Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Pacienta O.P., 44 ani acuză: dureri epigastrice şi în hipocondrul stâng cu iradiere în regiunea
lombară, slăbiciune generală, grețuri, cu răspuns la terapia cu antispastice şi antalgice. Pacienta a
suportat un puşeu de pancreatită acută cu 2 luni în urmă. Date clinice: starea generală de
gravitate medie, FMR = 18/min; PS=88 b/min, TA = 130/90 mm Hg; la nivelul aparatului
digestiv se constată: limba umedă, abdomenul asimetric, uşor dureros la palpare în regiunea
epigastrică, unde se palpează o formaţiune tumorală de 10x10cm., relativ fixă la planurile
adiacente. Simptomele peritoneale absente. Indicii de laborator: Hb – 140 g/l, Er – 4,2x1012, I/c –
1,1 , L – 7,64x109, nes. – 10 %, seg. – 69%, limf. – 14%, mon. – 6%, eoz. – 1%, VSH – 18
mm/ora, bilirubina totală – 18,5 mkmol/l, bilirubina directă – 2.0 mkmol/l, bilirubina indirectă –
16,5 mkmol/l, AST – 0,76 mkmol/l, ureea–5,6 mlmol/l, ind.protromb.–80%, Na+ -135 mkmol/l,
AGU – Urina transparentă, densitatea 1,020, Leuc. 8-10 c/v., amilaza urinară de – 688,0 g.o.l.
Investigaţiile imagistice: ecografia - pancreas de dimensiuni normale,la nivelul corporocaudală
prezintă o formaţiune hipoecogenă cu diametrul de 9,8 cm, cu peretele nediferenţiat de
parenchimul din jur, care apare cu microcalcificări. Radiografia simplă abdominală: Calcificări
în aria de proiecție a pancreasului. Radiografia cu masa baritată a duodenului – deformarea
moderată a bulbului duodenal cu mărirea cadrului duodenal şi a spaţiului retrogastric. CT- În
regiunea corpului şi cozii pancreasului se apreciază o formaţiune lichidiană cu diametrul de 10,0
cm. Peretele formaținii lichidiene nu este format.
Tratament Medicamentos
Se vor folosi preparate cu conţinut mare de lipază: Creon, Mezym forte, Panzytrat,
Festal, Cotazym, Nutryzym, Digestal forte etc. Se preferă preparatele gastroprotejate
(enterosolubile), din cauza neutralizării lipazei prin acţiunea sucului gastric acid. În
prezenţa maldigestiei, cu malabsorbţie, doza de fermenţi de substituţie trebuie să fie
ridicată, de cel puţin 20.000 U lipază/masă. Dacă preparatul nu este gastroprotejat, se
va administra înainte de masă cu 30 min. un antisecretor (Ranitidina, Cimetidina). Dacă
maldigestia nu poate fi combătută în acest fel, se pot adăuga trigliceride cu lanţ mediu,
în doză de 40 g/zi (ulei de cocos care se absoarbe mai uşor, prevenind parţial
malabsorbţia).
Terapia alternativă
Poate fi:
Papilotomie.
Protezare biliară sau de duct Wirsung, în caz de stricturi benigne (care sunt
datorate inflamaţiei sau necrozei din jurul ductului Wirsung). Din punct de vedere
tehnic, se efectuează sfincterotomia folosind abordul papilar, iar apoi stenturile
se plasează folosind un fir ghid montat pâna deasupra stenozei respective
(uneori în cazul stenozelor strănse acestea necesită dilatări). Evoluţia după
plasarea stenturilor este favorabilă în 85-100% din cazuri.
Extracţie de calculi din ductul Wirsung: prezenţa calculilor creşte presiunea
intraductală accentuând în acest mod durerea şi determinând ischemie
pancreatică. Înainte de extracţia propriu-zisă se efectuează sfincterotomia pentru
a se permite accesul papilar. Pentru extragerea calculilor se folosesc dispozitive
de tipul „balonaşelor” de extracţie sau a basketurilor. În cazul calculilor mari se
poate încerca litotripsia pentru a se permite extragerea fragmentelor de calculi.
Litotripsia (ESWL) reprezintă tehnica adjuvantă cea mai frecvent utilizată în acest
sens, deoarece permite fragmentarea calculilor mai mari şi apoi extragerea
fragmentelor mai mici.
Drenajul echoendoscopic al pseudochistelor pancreatice. Acestea apar ca şi
complicaţie a pancreatite cronice în 20-40% din cazuri. Folosirea drenajului
ghidatecoendoscopic al pseudochistelor reprezintă o alternativă nechirurgicală la
aceşti bolnavi. Scopul drenajului transmural este crearea unei comunicări între
cavitatea pseudochistului şi lumenul digestiv (chisto-gastrostomie sau chisto-
duodenostomie), permiţând drenajul conţinutului chistului în lumenul intestinal.
Chirurgicală : în formele hiperalgice, se pot face blocarea plexului celiac (ce se poate
realiza şi echoendoscopic), pancreatectomie subtotală sau totală, se recurge la diverse
tehnici de derivaţie sau decomprimare (pancreatojejunostomie laterală).
Raspuns 9:
Rp.: Drotaverini 0, 04
D. t. d. № 30 in tab.
S.Un comprimat de 3 ori pe zi.
***
Rp.: Sol. Drotaverini 2% – 2ml.
D. t. d. № 5 in ampull.
S. Intramuscular ,2 ori pe zi.
Pacientul A.V., 58 ani acuză dureri epigastrice ,,în bară”, permanente, exacerbate de alimente,
semne de malnutriţie cu o scădere ponderală importantă în ultimele 6 luni – 16 kg., cu răspuns
minim la terapia antalgică, puşee dese de acutizări în ultimii ani. Date clinice: starea generală
relativ satisfăcătoare, FMR = 18/min; PS=78 b/min, TA = 110/70 mm Hg; la nivelul aparatului
digestiv se constată: limba uscată, saburată, abdomenul dureros la palpare în regiunea
epigastrică, scaun – 2 ori în 24 ore. Indici de laborator: Hb – 168 g/l, Er. – 4,4 x 10 -12, I/c – 1,1 ,
L – 6,6 x 10-9, nes. – 8%, seg. – 63%, limf. – 14%, mon. – 13%, eoz. – 2%, VSH – 28 mm/ora,
bilirubina totală – 12,1 mkmol/l, bilirubina directă – 2,0 mkmol/l, bilirubina indirectă – 10,1
mkmol/l, AST – 0,3l mkmol/l, ureea – 5,1 mlmol/l, ind. protromb. – 78%, Na+ - 132 mkmol/l,
amilaza urinară – 166,0 g.o.l. Investigaţiile imagistice: USG - pancreas cu aspect neomogen şi
neregularităţi de contur la nivelul corpului şi a cozii, Corpul pancreatic de 3,5 cm. Ductul
Wirsung 1,7 cm în diametru, conţine zone cu ecogenitate crescută 0,3 – 0,6 cm în diametru.
Radiografia abdominală simplă: multipli calculi în aria de proiecţie a ductului Wirsung. IRM în
regim colangiografic: pancreas ratatinat cu diminuarea intensităţii semnalului din cauza
dezvoltării ţesutului conjunctiv. În regiunea cefalopancreatică se apreciază o stenoză a ductului
Wirsung, ce împiedică evacuarea sucului pancreatic. Suprastenotic se apreciază dilatarea
ductului Wirsung pînă la 2,1 cm şi a sistemului canalicular pancreatic.
Raspuns 6:
Printre investigatiile imagistice care pot ajuta la diagnosticare pancreatitei se
numara:
Tratament Medicamentos
Se vor folosi preparate cu conţinut mare de lipază: Creon, Mezym forte, Panzytrat,
Festal, Cotazym, Nutryzym, Digestal forte etc. Se preferă preparatele gastroprotejate
(enterosolubile), din cauza neutralizării lipazei prin acţiunea sucului gastric acid. În
prezenţa maldigestiei, cu malabsorbţie, doza de fermenţi de substituţie trebuie să fie
ridicată, de cel puţin 20.000 U lipază/masă. Dacă preparatul nu este gastroprotejat, se
va administra înainte de masă cu 30 min. un antisecretor (Ranitidina, Cimetidina). Dacă
maldigestia nu poate fi combătută în acest fel, se pot adăuga trigliceride cu lanţ mediu,
în doză de 40 g/zi (ulei de cocos care se absoarbe mai uşor, prevenind parţial
malabsorbţia).
Terapia alternativă
Poate fi:
Papilotomie.
Protezare biliară sau de duct Wirsung, în caz de stricturi benigne (care sunt
datorate inflamaţiei sau necrozei din jurul ductului Wirsung). Din punct de vedere
tehnic, se efectuează sfincterotomia folosind abordul papilar, iar apoi stenturile
se plasează folosind un fir ghid montat pâna deasupra stenozei respective
(uneori în cazul stenozelor strănse acestea necesită dilatări). Evoluţia după
plasarea stenturilor este favorabilă în 85-100% din cazuri.
Extracţie de calculi din ductul Wirsung: prezenţa calculilor creşte presiunea
intraductală accentuând în acest mod durerea şi determinând ischemie
pancreatică. Înainte de extracţia propriu-zisă se efectuează sfincterotomia pentru
a se permite accesul papilar. Pentru extragerea calculilor se folosesc dispozitive
de tipul „balonaşelor” de extracţie sau a basketurilor. În cazul calculilor mari se
poate încerca litotripsia pentru a se permite extragerea fragmentelor de calculi.
Litotripsia (ESWL) reprezintă tehnica adjuvantă cea mai frecvent utilizată în acest
sens, deoarece permite fragmentarea calculilor mai mari şi apoi extragerea
fragmentelor mai mici.
Drenajul echoendoscopic al pseudochistelor pancreatice. Acestea apar ca şi
complicaţie a pancreatite cronice în 20-40% din cazuri. Folosirea drenajului
ghidatecoendoscopic al pseudochistelor reprezintă o alternativă nechirurgicală la
aceşti bolnavi. Scopul drenajului transmural este crearea unei comunicări între
cavitatea pseudochistului şi lumenul digestiv (chisto-gastrostomie sau chisto-
duodenostomie), permiţând drenajul conţinutului chistului în lumenul intestinal.
Chirurgicală : în formele hiperalgice, se pot face blocarea plexului celiac (ce se poate
realiza şi echoendoscopic), pancreatectomie subtotală sau totală, se recurge la diverse
tehnici de derivaţie sau decomprimare (pancreatojejunostomie laterală)
Pacientul P.R., în varstă de 52 ani, acuză dureri epigastrice ,,în bară”, permanente, febră
390C, slăbiciune generală. Starea generală – gravitate medie, FMR = 26/min; PS=96 b/min, TA =
115/80 mm Hg; limba uscată saburată, abdomen dureros la palpare în hipocondrul stăng. Hb –
158 g/l, Er. – 4,6 x 1012, L – 16,6 x 10-9, nes. – 28%, seg. – 43%, limf. – 14%, mon. – 13%, eoz.
– 2%, VSH – 28 mm/oră, bilirubina totală – 20,1 mkmol/l, bilirubina directă – 2,0 mkmol/l, ALT
– 0,8l mkmol/l, AST – 0,3l mkmol/l, ureea – 8,1 mlmol/l, ind. protromb. – 70%, amilaza urinară
– 488,0 g.o.l.
USG- concluzie: pancreas cu aspect neomogen şi neregularităţi de contur la nivelul corpului
şi a cozii, la nivelul cozii pancreasului o formaţiune hipoecogenă 9,6x9,0 cm., nediferenţiat de
parenchimul din jur. CT- pancreas ratatinat cu diminuarea intensităţii semnalului din cauza
dezvoltării ţesutului conjunctiv. În regiunea cozii pancreasului o formaţiune hipoecogenă
10,6x9,0 cm., cu grosimea peretelui 0,3-0,4 cm, nediferenţiat de parenchimul din jur, care apare
cu microcalcificări. În lumen: formațiuni multiple hiperecogene cu diametrul 0,5-0,8 cm
(sechestre).
Facultatea Medicină
Boala Krohn
2. Argumentaţi diagnosticul prezumtiv în baza datelor prezentate.
Argumente: slăbiciune generală și fatigabilitate, amețeli, diaree 5-6 ore pe zi, periodic
cu sânge de culoare vișinie, dureri permanente sub formă de colici în regiunea inghinală
dreaptă. Vechimea acestor manifestări clinice constituie 8 ani. Se apreciază pastozitate a
țesuturilor moi a ambelor gambe, helită, gingivită. TA-90/60 mm col.Hg, FCC- 110 bătăi
la minut, ritmice. La palpația abdomenului se determină dureri pronunțate și rigiditate a
mușchilor peretelui abdominal anterior în regiunea inghinală dreaptă.
3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial.
Dureri acute pe partea dreaptă a abdomenului, asociate cu febră până la +390C, grețuri,
fatigabilitate pronunțată. Peste jumătate de an după operație durerile susmenționate au
reapărut. Pe parcursul următorilor 2 ani bolnava a urmat tratamente periodice în staționar
cu diagnosticul de «enterocolită cronică» cu efect clinic alternant. În cadrul spitalizării
recente la palpația abdomenului în fosa iliacă dreaptă un infiltrat dureros, de consistență
dură-elastică. La percuție se apreciază semne de clopotaj în regiunea mezogastrică spre
dreapta. Semnul Șcietkin-Blumberg negativ.
3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial.
Stabilirea diagnosticului de boala Crohn este destul de simplu, odata luat in consideratie.
Totusi un mare numar de afectiuni trebuie luat in considerare in diversele etape de diagnostic.
Erorile diagnostice pot fi atribuite simptomatologiei fruste, distributiei anatomice a leziunii,
diferitelor grade de inflamatie, diversitatii complicatiilor.
Sunt cateva situatii clinice in care trebuie facut diagnosticul diferential. Aceste sunt
reprezentate de durerile abdominale, mai ales cand sunt localizate in cadranul inferior drept al
abdomenului, diareea, prezenta semnelor de inflamatie intestinala la colonocopie, evidentierea de
stenoze sau semne de fistula, prezenta inflamtiei nespecifice sau a granuloamelor la examenul histologic.
Boli infectioase bacteriene,Tuberculoza intestinala,Mycobacterium
Clostridium dificile,Yersinia enterocolitica,Yersinia pseudotuberculosis,Escherichia coli,Salmonella
Shigella,Campylobacter jejuni,Chlamydia trachomatisColite acute auto-limitate
Virale
Cytomegalovirus
Herpes simplex virus
helmintiaze
Infectii fungale
histoplasmoza
actinomycoza
cryptococoza
amoebioza
giardia lamblia
schistosoma
Neoplasmul
carcinomul primar
metastaze
limfoame
disfunctii functionale/ psihiatrice
sindromul intestinului iritabil
anorexia
cauze vasculare
ischemia enteromezenterica de diverse cauze
tromboza de vena mezenterica superioara
boli de colagen
ulcerul rectal solitart
enterita radica
antiinflamatorii nesteroidiene
contraceptive orale
sindroame de imunodeficienta mediate sau congenitale
HIV
poliarterita nodoasa
lupusul sistemic eritematos
artrita reumatoida
purpura Henoch-Schonlein
colita ulcerativa
sprue celiac
boala diverticulara
boala ulceroasa
sindroamle aderentiale
endometrioza
boala inflamatorie pelvina
sarcina extrauterina
apendicita acuta
mucocelul
diverticulul Meckel
fitobezoar
sindromul Zollinger- Ellison
4. Ce precizări anamnestice, manevre (semne clinice) suplimentare sunt necesare?
ca la cazul 7
9. Prescrieţi reţeta unui medicament- Azatioprină
La fel ca 7.
Bolnavul în vârstă de 25 de ani a fost internat în secţia de urgenţă după 20 min. de la un accident
rutier cu plângeri de dureri în abdomen, slăbiciune, greţuri, ameţeli. La inspecţie: tegumentele
sunt palide, TA nu se determină, pulsul – 130 de bătăi pe minut. Sub rebordul costal stâng se văd
pete roșii de la lovitură. Semne de traumă craniocerebrală lipsesc. Respiraţia se aude din ambele
părţi.
Pacientul, în vârsta de 68 de ani, este internat în secţia chirurgie pentru dureri permanente în
etajul superior abdominal,exacerbate la 15-30 min după ingestia de alimente, însoțite de
inapetenţă, astenie fizică şi scădere în greutate (aproximativ 12 kg în ultimele 4 luni). În secţia de
gastroenterologie s-au efectuat o serie de investigații: CT abdominal, endoscopie digestivă
superioară, ecografii abdominale repetate şi rectocolonoscopie. Acestea nu au evidenţiat
modificări la nivelul organelor abdominale. S-a efectuat aortografia în urgenţă şi s-au evidenţiat:
stenoza 60% la originea trunchiului celiac; subocluzie pe lungime de 3 cm de la originea arterei
mezenterice superioare, stenoza 70% la originea arterei renale drepte, artera renală stânga
permeabilă, de calibru normal, iar artera mezenterică inferioară nu se vizualizează. Ocluzia
arterei iliace drepte de la origine, cu reîncărcarea arterei femurale comune drepte. Artera iliacă
comună şi artera hipogastrică stângă permeabile. Angio-RMN-ul evidențiază aorta cu contur
neregulat şi tromboza parietală, stenoza trunchiului celiac la origine este de aprox. 70%, iar
stenoza arterei mezenterice superioare la origine este de 75%. Nu se evidenţiază artera iliacă
comună dreaptă. Arterele renale sunt permeabile.
Facultatea Medicină
Pacientul V.A., 49 ani, prezintă dureri epigastrice ,,în bară”, permanente, exacerbate de
alimente, semne de malnutriţie cu o scădere ponderală importantă în ultimele 3 luni – 15
kg.Starea generală relativ satisfăcătoare, FMR = 24/min; FCC = 80 b/min, PS=80 b/min, TA =
110/70 mm Hg.Abdomenul simetric, uşor dureros la palpare în regiunea epigastrică. Hb – 168
g/l, Er. – 4,4 x 10-12, L – 6,6 x 10-9, VSH – 18 mm/ora, bilirubina totală – 12,1 mkmol/l,
bilirubina directă – 2,0 mkmol/l, AST – 0,3l mkmol/l, ureea – 6,1 mlmol/l, ind. protromb. – 88%.
Ecografia - pancreas cu aspect neomogen, la nivelul corpului şi a cozii neregularităţi de contur,
la nivelul cefalopancreasului o formaţiune hipoecogenă - 8,6x7,0cm., cu grosimea peretelui 0,3-
0,4cm, bine diferenţiată de parenchimul din jur, care apare cu microcalcificări. IRM – pancreas
ratatinat cu diminuarea intensităţii semnalului din cauza dezvoltării tesutului conjunctiv. În
regiunea cefalopancreatică se manifestă o formaţiune lichidiană cu diametrul de 5 cm., care
comunică cu ductul Wirsung. De asemenea în această porţiune se manifestă o stenoză a ductului
Wirsung, ce împiedică evacuarea sucului pancreatic. Suprastenotic se atestă o dilatare a ductului
Wirsung şi a sistemului canalicular pancreatic.
11. Formulaţi diagnosticul prezumtiv.
Pancreatita cronica. Pseudochist cefalopancreatic format.
12. Argumentaţi diagnosticul prezumtiv în baza datelor prezentate.
Este prezent sdr algic: prezintă dureri epigastrice ,,în bară”, permanente,
exacerbate de alimente, Sdr dereglarilor digestive din cauza insuficientei
pancreasului exocrin :semne de malnutriţie cu o scădere ponderală importantă
în ultimele 3 luni – 15 kg. Durerile se vor accentua la consumul alcoolului,
alimentelor grase, picante. Factorii care provoacă sindromul algic sunt: mărirea
presiunii în sistemul ductelor pancreatice, apariţia pseudochistului şi inflamaţia
perifocală, inflamaţia în parenchimul pancreatic, compresiunea trunchiurilor
nervoase.
13. Efectuaţi diagnosticul diferenţial.
Diagnosticul diferenţial se face cu maladii ale colecistului şi ale căilor biliare,
ulcerele gastroduodenale, boli inflamatorii ale intestinului subţire, colita
cronică, sindromul ischemic visceral, tumorile pancreatice, boli metabolice
(porfirie acută intermitentă).
14. Ce precizări anamnestice, manevre (semne clinice) suplimentare sunt necesare?
Creatoreea şi steatoreea se manifesta în stadiile când secreţia lipazei şi tripsinei
este de 10% de la nivelul normal.) consumul de alcool, tutun, alimente picante?
Pancreatite acute, cistite, gastrite, ulcere, insuficienta sfincterului Oddi
interventii chirurgicale in antecedente. Palparea punctelor dureroase Mayo-
Robson, Caci, Mallet-Guy
15. Enumeraţi testele de laborator suplimentare de care aveţi nevoie pentru
confirmarea diagnosticului.
Testele functionale pentru studierea functiei exocrine a pancreasului.
a. Cercetarea secretuluilui. Testul cu secreein- pancreozimina. Se determina
concentratia bicarbonatilor, lipazei, amilazei, tripsinei.
b. Tipurile testului in PC:
Insuficienta secretorie totala: cantitatea, concentratia biarbonatilor, alfa
amilaza, lipaza, tripsina scazute. Este caracteristic pentru obturarea ductului
pancreatic in regiunea cefalica, tumorile cefalice, formele grave de PC
Pacientul A.V., 42 ani acuză: dureri intense în hipocondrul drept, care cresc progresiv în
intensitate cu o durata până la 2-3zile. Starea generală relativ satisfăcătoare. Se atestă prurit
cutanat, tegumente și sclere icterice de aproximativ 3 zile. FMR = 20/min; PS = 95 b/min, TA =
110/90 mm/Hg; limba saburată, abdomenul dureros la palpare în regiunea epigastrică. Semnul
Courvuasier pozitiv. Hb-143g/l; Er. -4,1x1012; L7,4x109, VSH 25mm /oră; bilirubina totală
163,2 mkmol/l, bilirubina directă 133,2 mkmol/l, ALT 0,38 mkol/l, AST 0,26 mkmol/l, ureea 3,0
mkmol/l. Ecografia – Ficatul cu lobul drept de 12,0 cm., cel stâng de 5,0 cm. Contur regulat,
parenchimul cu ecogenitate difuz crescută. Colecistul: 14,0 x 5,0 cm., pereţii 0,2 cm. CBP – 1,1
cm. Pancreasul: cap 5,4 cm, corpul 3,5 cm, coadă 2,7 cm, contur clar, parenchimul cu
ecogenitate neomogenă cu focare mici, nodulare, reflectogene. Ductul pancreatic cu diametrul de
15 mm, dilatat neuniform pe tot parcursul. Radiografia simplă abdominală: Concluzie – în
proiecţia pancreasului se vizualizează multiple formaţiuni calcare repartizate preponderent liniar
în aria de proiecţie a ductului Wirsung. IRM: Concluzie – hipertrofia cozii pancreasului, în rest
cu diminuarea intensităţii semnalului din cauza dezvoltării ţesutului conjunctiv pe imagini T 1.
Dilatarea ductului Wirsung pe tot parcursul şi a sistemului canalar pancreatic. Fibroză
periductală. Strictura porţiunii intramurale a CBP. CBP suprastenotic dilatată. Dereglări de
evacuare a bilei şi a sucului pancreatic. Formaţiune lichidiană a cefalopanreasului necomunicantă
cu ductul Wirsung. Hipertensiune Wirsungiană.
1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv.
Pancreatita cronica
Diagnosticul diferenţialse face cu maladii ale colecistului şi ale căilor biliare, ulcerele
gastroduodenale, boli inflamatorii ale intestinului subţire, colita cronică, sindromul
ischemic visceral, tumorile pancreatice, boli metabolice (porfirie acută intermitentă).
Testul Lundth- dozarea enzimelor pancreatice in sucul pancreatic obtinht prin tubaj
duodenal(lipaza, tripsina si amilaza) dupa stimulare alimentara.
Testul cu secretina- stimularea secretiei pzncreatice cu secretina. In norma creste volumul
secretor si secretiei de bicarbonat, in PC ambele sunt scazute.
Testul PABA- administrarea unui polipeptid atasat la PABA (acid paraaminobenzoic) sub
influenta chemotripsinei peptidul se desface de PABA care se reabsoarbe si se elimina prin urina.
Testul pancreolauril- substrat lipidic, marcat cu fluoresceina. Sub efectul esterazelor pancreatice,
fluoresceina e desfacuta si se elimina unde poate fi dozata.
Testul elastazei 1 fecale- test functional pancreatic modern, pune in evidenta insuficienta
pancreatica precoce.
Cresterea amilazemiei, amilazuriei, lipazei serice. Steatoree, creatoree.
Determinarea glicemiei si efectuarea testului oral de toleranta la glucoza.
6. Ce investigaţii paraclinice instrumentale confirmă diagnosticul?
Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică este apreciată ca „gold standard” în
diagnosticul PC şi permite elucidarea stării d. Wirsung; prezenţa stenozelor,
deformaţiilor, dilatărilor fusiforme sau cistiforme, anomaliilor de dezvoltare; calculilor în
lumenul ductului pancreatic.
7. Formulaţi diagnosticul definitiv.
Pancreatita cronica calculoasa. Pseudochist cefalopancreatic format. Hipertensiune biliara
si wirsungiana. Icter mecanic.
8 Care este tactica curativă? Specificaţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical
necesar.
Operaţia Puestow II (pancreatojejunoanastomoză longitudinală latero-laterală cu ansă
defuncţionalizată în Y à la Roux) se practică curent astăzi şi uneori metoda concurează cu
rezecţiile pancreatice. Pentru a fi practicabilă, derivaţia ductojejunală, ductul pancreatic
principal trebuie să posede un diametru de cel puţin 5 mm, metoda este indicată şi în
situaţii în care ductul este dilatat şi prezintă multiple stenoze sub formă de „lanţ de
lacuri”, uneori este observată prezenţa calculilor de diferite dimensiuni. Tehnica
recomandă ca ductul pancreatic să fie deschis longitudinal de la nivelul cozii
pancreasului şi până în dreapta arterei mezenterice superioare.Evacuarea calculilor din
canalul principal este obligatorie. Operaţia finalizează cu pancreaticojejunoastomie
latero-laterală pe ansă intestinală în Y à la Roux.
9Prescrieţi reţeta unui medicament - Sol. Plathyphyllini hydrocloridi.
Rp.: Sol Plathyphyllini hydrocloridi 2 mg- 1 ml
D.t.d. N10
S. Intravenos cite o fiola de 2 ori in zi.
21. Specificaţi strategia de recuperare a pacientei
22. Abtinerea de tutun, alcool, alimete picante. Dietă bogată în glucide şi protein.
Pacienta O.P., 44 ani acuză: dureri epigastrice şi în hipocondrul stâng cu iradiere în regiunea
lombară, slăbiciune generală, grețuri, cu răspuns la terapia cu antispastice şi antalgice. Pacienta a
suportat un puşeu de pancreatită acută cu 2 luni în urmă. Date clinice: starea generală de
gravitate medie, FMR = 18/min; PS=88 b/min, TA = 130/90 mm Hg; la nivelul aparatului
digestiv se constată: limba umedă, abdomenul asimetric, uşor dureros la palpare în regiunea
epigastrică, unde se palpează o formaţiune tumorală de 10x10cm., relativ fixă la planurile
adiacente. Simptomele peritoneale absente. Indicii de laborator: Hb – 140 g/l, Er – 4,2x1012, I/c –
1,1 , L – 7,64x109, nes. – 10 %, seg. – 69%, limf. – 14%, mon. – 6%, eoz. – 1%, VSH – 18
mm/ora, bilirubina totală – 18,5 mkmol/l, bilirubina directă – 2.0 mkmol/l, bilirubina indirectă –
16,5 mkmol/l, AST – 0,76 mkmol/l, ureea–5,6 mlmol/l, ind.protromb.–80%, Na+ -135 mkmol/l,
AGU – Urina transparentă, densitatea 1,020, Leuc. 8-10 c/v., amilaza urinară de – 688,0 g.o.l.
Investigaţiile imagistice: ecografia - pancreas de dimensiuni normale,la nivelul corporocaudală
prezintă o formaţiune hipoecogenă cu diametrul de 9,8 cm, cu peretele nediferenţiat de
parenchimul din jur, care apare cu microcalcificări. Radiografia simplă abdominală: Calcificări
în aria de proiecție a pancreasului. Radiografia cu masa baritată a duodenului – deformarea
moderată a bulbului duodenal cu mărirea cadrului duodenal şi a spaţiului retrogastric. CT- În
regiunea corpului şi cozii pancreasului se apreciază o formaţiune lichidiană cu diametrul de 10,0
cm. Peretele formaținii lichidiene nu este format.
18. Care este tactica curativă? Specificaţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical
necesar.
O pacientă, a.n. 1986, a fost internată în mod urgent. Acuză dureri în regiunea
hipocondrului drept, febra (38-390C), frisoane, transpirații reci, inapetență, prurit cutanat.
A fost operată în spitalul de circumscripție 2 ani în urmă pentru colecistita cronică calculoasă. S-
a efectuat colecistectomie clasică. Postoperatoriu episodic avea accese de colică biliară. Ultimul
acces a evaluat cu ictericitatea tegumentelor.
La examenul fizic s-a constatat: tahicardie, hipotonie (TA 100/60 mm Hg), ictericitatea
tegumentelor, hepatomegalie. Investigațiile biologice: leucocitoză (14.000); bilirubina totală –
260 mmoli/l, din care 190 mmoli/l directă şi 70 mmoli/l indirectă; Protrombina 76%, indicii
fosfatazei alcaline și a ureei în sânge crescuți moderat.
1.Formulaţi diagnosticul prezumtiv. Coledocolitiază complicată cu icter mecanic și angiocolită
acută.
Pancreatita acută. Manifestările clinice iniţiale ale colecistitei acute şi pancreatitei acute
uneori sunt foarte similare: anamneza litiazei biliare, debut acut după încălcare dietetică,
sediul durerii în abdomenul superior, vome repetate. Caracteristicile distinctive ale
pancreatitei acute sunt: starea generală gravă a bolnavului deseori asociată cu disfuncţie
organică, durerea abdominală „în centură”, semnele Grey-Turner şi Cullen, nivelul crescut al
amilazei şi lipazei în sânge şi urină.
Ocluzia intestinală. Voma repetată, pareza intestinală cu balonarea abdomenului şi retenţia
de scaun, deseori existente în colecistita acută, pot fi confundate cu ocluzia intestinală.
Aceasta din urmă se va distinge prin caracterul colicativ al durerilor, cu localizare
neobişnuită pentru colecistita, hiperperistaltism, „clapotaj“, simptomul Wahl pozitiv şi alte
semne specifice. Oricum,pentru concretizarea diagnosticului este necesară radiografia
abdominală panoramică.
Antecedente eredocolaterale
Termometria
Semnul Blumberg, Coher- pentru diagnosticul diferential cu apendicita.
USG- care poate evidentia calculii, ca si sensibilitatea focala subiacenta veziculei (semnul
Murphy ecografic). Lichidul pericolecistic sau ingrosarea peretelui veziculei biliare indica o
inflamatie acuta.
CT abdominală-permite diagnosticul formelor complicate ale CA (colecistita
gangrenoasă, perforativă,emfizematoasă; abces perivezical) şi diagnosticul diferenţial cu
alte patologii intraabdominale. Facilitează stabilirea diagnosticului la pacienţii obezi sau
cu distensia abdominală gazoasă, când utilizareaUSG este limitată sau investigaţie este
neinformativă.
Radiografia panoramică a cavităţii abdominale- se efectuează doar cu scop de
diagnosticdiferenţial cu alte cauze ale abdomenului acut
Duodenoscopia -este indicată în cazurile icterului mecanic pentru evaluarea stării
papilei duodenale mari (Vater) cu un eventual calcul biliar inclavat,prezenţei şi
caracterului fluxului bilei în duoden.
Laparoscopia diagnostică. -permite diferenţierea formelor patomorfologice ale
colecistitei şi gradului de răspândire a peritonitei.
NB!!Insa daca blocul subhepatic creste, febra ia caracter septic (ascensiuni vesperale 39-
40 C, dimineata afebril sau subfebril) si leucocitoza creste – inseamna ca s-a produs
abcedarea blocului . In acest caz se impune de urgenta interventia chirurgicala –
colecistectomie si drenarea spatiului subhepatic.
în hipocondrul drept, icter tegumentar. Debutul icterului a fost după un episod de colică
biliară. Concomitent cu instalarea icterului a evoluat febra cu episoade de 37,80C.
In baza examenul clinic care relevă: prezența icterului sclerotegumentar. Abdomenul
dureros la palpare preponderent în epigastru şi hipocondrul drept hepatomegalie. Febră –
39,2°C.
In baza examenului de laborator: eritrocite – 2 800 000 mm³, hemoglobina – 10g%, l
leucocite 8 000 mm³, devierea la stânga a formulei leucocitare -40%. Bilirubinemia
directă
300 de mlmol/l, Protrombina serică 50% şi transaminazele moderat crescute de 2 ori față
de normă.
pe fond de compresie, dar nu este din cauza obstructiei. Bolnavii acuza episoade repetate
(calculi, tumori)
Metode intraoperatorii de diagnostic
Dupa felul de restabilire a fluxului biliar in tracul digestiv toate operatiile sunt
divizate in 2 grupe:
1) Operatii cu pastrarea fluxului biliar prin PDM sau prin ampula PDM- coledocolitotomia
prin laparotomie.
2) Operatii reconstructive (anastomozele biliodigestive). Acest grup de operatii include
anastomozele cailor biliare intra si extra hepatice cu duodenul si jejunul pe ansa „omega”
sau Roux.
Bolnavul M., 38 ani, pe fundalul unei stări generale satisfăcătoare, a observat apariția
sângelui în masele fecale. Nu s-a adresat la medic. Starea generală s-a înrăutățit brusc la 2-3
săptămîni după un efort fizic semnificativ – inapetență, apariția fatigabilității și slăbiciunii
generale, artralgiilor și nodozităților roz-cianotice dureroase pe ambele gambe, proieminente
peste suprafața pielii. Frecvența scaunelor diareice cu sânge și mucozități a crescut la 10-15 ori
pe zi, asociindu-se cu tenezme dureroase.
Examenul obiectiv.Paliditate a tegumentelor, pe gambe elemente patognomonice pentru
eritem nodos. Temperatura corporală +37,80 С. La palpație s-a constatat senzații de durere pe tot
traseul colonului; colonul sigmoid dureros, spasmat, sub forma «tubului de sticlă». Semnul
Scietkin-Blumberg negativ. Zgomotele cardiace clare, ritmice, Puls- 98bătăi la minut. TA-
90/60 mm col.Hg. FR-18 la minut.
Explorări paraclinice. Laborator: hemoglobina - 108 g/l; eritrocite - 2,5х1012/l;
trombocite - 200х103/l; VSH -36 mm/oră; proteina totală - 70 g/l; albumina - 60%; gama-
globulinele - 30%. Examenul microscopic a fecaliilor: prezența mucusului, leucocitelor,
eritrocitelor și celulelor de epiteliu intestinal. Rectoromanoscopia: mucoasa rectală edemată,
inflamată, hiperemiată, cu depuneri purulente-hemoragice, hemoragie de contact pronunțată a
mucoasei, erozii și ulcerații confluente multiple. Irigografia: mucoasa rectului și colonului cu
relief șters, dedublat, lipsa haustrațiilor, multiple depozite mici de masă baritată în grosimea
mucoasei.
Sarcini:
1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv.
Colita ulceroasa nespecifica,de gravitate severa,cu afectarea rectului si partilor stingi a
colonului,complicata cu eritem nodos si anemie feripriva.
2. Argumentaţi diagnosticul prezumtiv în baza datelor prezentate.
Pacientul prezinta singe in masele fecale, inapetență, apariția fatigabilității și slăbiciunii
generale, artralgiilor și nodozităților roz-cianotice dureroase pe ambele gambe, proieminente
peste suprafața pielii. Frecvența scaunelor diareice cu sânge și mucozități a crescut la 10-15 ori
pe zi, asociindu-se cu tenezme dureroase. Paliditate a tegumentelor, pe gambe elemente
patognomonice pentru eritem nodos. Temperatura corporală +37,80 С. La palpație s-a constatat
senzații de durere pe tot traseul colonului; colonul sigmoid dureros, spasmat, sub forma «tubului
de sticlă». Puls- 98bătăi la minut. TA- 90/60 mm col.Hg. hemoglobina - 108 g/l; eritrocite -
2,5х1012/l; VSH -36 mm/oră; Examenul microscopic a fecaliilor: prezența mucusului,
leucocitelor, eritrocitelor și celulelor de epiteliu intestinal. Rectoromanoscopia: mucoasa rectală
edemată, inflamată, hiperemiată, cu depuneri purulente-hemoragice, hemoragie de contact
pronunțată a mucoasei, erozii și ulcerații confluente multiple. Irigografia: mucoasa rectului și
colonului cu relief șters, dedublat, lipsa haustrațiilor, multiple depozite mici de masă baritată în
grosimea mucoasei.
Bolnavul М., 46 ani, s-a adresat la medic cu acuze la dureri periodice în partea stîngă a
abdomenului. În masele fecale au apărut mucozită ți, striuri de sânge modificat. Marchează
pierderi ponderale neînsemnate pe parcursul ultimilor 6 luni (aproximativ 2 kg).
Examenul obiectiv.Limba umedă, cu saburație albicioasă. Burta moale, sensibilă la
palpare pe flancul abdominal stâng, unde se palpează colonul sigmoid spazmat. Din partea
sistemului cardio-vascular, respirator și urinar devieri patologice nu se determină.
Explorări paraclinice.Laborator: hemoglobina - 102 g/l; eritrocite - 2,5х1012/l;
trombocite - 242х103/l; VSH - 46 mm/oră; proteina generală - 58 g/l; albumine - 46%; gama-
globuline - 30%. Rectoromanoscopia – patologie vizibilă absentă. Irigografia – la umplerea
retrogradă a lumenului colonului cu masă baritată în por țiunea proximală a colonului sigmoid s-
au evidențiat multiple defecte de umplere rotunde, cu contururi clare.
Sarcini:
1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv.
Polipi multipli a colonului sigmoid. Anemie feripriva.
2. Argumentaţi diagnosticul prezumtiv în baza datelor prezentate.
Dureri periodice în partea stîngă a abdomenului. În masele fecale au apărut mucozită ți,
striuri de sânge modificat. Marchează pierderi ponderale neînsemnate pe parcursul ultimilor 6
luni (aproximativ 2 kg). Limba umedă, cu saburație albicioasă. Burta moale, sensibilă la palpare
pe flancul abdominal stâng, unde se palpează colonul sigmoid spazmat. Laborator: hemoglobina
- 102 g/l; eritrocite - 2,5х1012/l; VSH - 46 mm/oră; Irigografia – la umplerea retrogradă a
lumenului colonului cu masă baritată în porțiunea proximală a colonului sigmoid s-au evidențiat
multiple defecte de umplere rotunde, cu contururi clare.
Pacientul V.A., 49 ani, prezintă dureri epigastrice ,,în bară”, permanente, exacerbate de
alimente, semne de malnutriţie cu o scădere ponderală importantă în ultimele 3 luni – 15 kg.
Starea generală relativ satisfăcătoare, FMR = 24/min; FCC = 80 b/min, PS=80 b/min, TA =
110/70 mm Hg. Abdomenul simetric, uşor dureros la palpare în regiunea epigastrică. Hb – 168
g/l, Er. – 4,4 x 10-12, L – 6,6 x 10-9 , VSH – 18 mm/ora, bilirubina totală – 12,1 mkmol/l,
bilirubina directă – 2,0 mkmol/l, AST – 0,3l mkmol/l, ureea – 6,1 mlmol/l, ind. protromb. – 88%.
Ecografia - pancreas cu aspect neomogen, la nivelul corpului şi a cozii neregularităţi de contur,
la nivelul cefalopancreasului o formaţiune hipoecogenă - 8,6x7,0cm., cu grosimea peretelui 0,3-
0,4cm, bine diferenţiată de parenchimul din jur, care apare cu microcalcificări. IRM – pancreas
ratatinat cu diminuarea intensităţii semnalului din cauza dezvoltării tesutului conjunctiv. În
regiunea cefalopancreatică se manifestă o formaţiune lichidiană cu diametrul de 5 cm., care
comunică cu ductul Wirsung. De asemenea în această porţiune se manifestă o stenoză a ductului
Wirsung, ce împiedică evacuarea sucului pancreatic. Suprastenotic se atestă o dilatare a ductului
Wirsung şi a sistemului canalicular pancreatic.
25. Formulaţi diagnosticul prezumtiv.
Pancreatita cronica. Pseudochist cefalopancreatic format.
26. Argumentaţi diagnosticul prezumtiv în baza datelor prezentate.
Este prezent sdr algic: prezintă dureri epigastrice ,,în bară”, permanente,
exacerbate de alimente, Sdr dereglarilor digestive din cauza insuficientei
pancreasului exocrin :semne de malnutriţie cu o scădere ponderală importantă
în ultimele 3 luni – 15 kg. Durerile se vor accentua la consumul alcoolului,
alimentelor grase, picante. Factorii care provoacă sindromul algic sunt: mărirea
presiunii în sistemul ductelor pancreatice, apariţia pseudochistului şi inflamaţia
perifocală, inflamaţia în parenchimul pancreatic, compresiunea trunchiurilor
nervoase.
27. Efectuaţi diagnosticul diferenţial.
Diagnosticul diferenţial se face cu maladii ale colecistului şi ale căilor biliare,
ulcerele gastroduodenale, boli inflamatorii ale intestinului subţire, colita
cronică, sindromul ischemic visceral, tumorile pancreatice, boli metabolice
(porfirie acută intermitentă).
28. Ce precizări anamnestice, manevre (semne clinice) suplimentare sunt necesare?
Creatoreea şi steatoreea se manifesta în stadiile când secreţia lipazei şi tripsinei
este de 10% de la nivelul normal.) consumul de alcool, tutun, alimente picante?
Pancreatite acute, cistite, gastrite, ulcere, insuficienta sfincterului Oddi
interventii chirurgicale in antecedente. Palparea punctelor dureroase Mayo-
Robson, Caci, Mallet-Guy
29. Enumeraţi testele de laborator suplimentare de care aveţi nevoie pentru
confirmarea diagnosticului.
Testele functionale pentru studierea functiei exocrine a pancreasului.
a. Cercetarea secretuluilui. Testul cu secreein- pancreozimina. Se determina
concentratia bicarbonatilor, lipazei, amilazei, tripsinei.
b. Tipurile testului in PC:
Insuficienta secretorie totala: cantitatea, concentratia biarbonatilor, alfa
amilaza, lipaza, tripsina scazute. Este caracteristic pentru obturarea ductului
pancreatic in regiunea cefalica, tumorile cefalice, formele grave de PC
Facultatea Medicină
Pacientul A.V., 42 ani acuză: dureri intense în hipocondrul drept, care cresc progresiv în
intensitate cu o durata până la 2-3 zile. Starea generală relativ satisfăcătoare. Se atestă prurit
cutanat, tegumente și sclere icterice de aproximativ 3 zile. FMR = 20/min; PS = 95 b/min, TA =
110/90 mm/Hg; limba saburată, abdomenul dureros la palpare în regiunea epigastrică. Semnul
Courvuasier pozitiv. Hb-143g/l; Er. -4,1x1012; L7,4x109, VSH 25mm /oră; bilirubina totală
163,2 mkmol/l, bilirubina directă 133,2 mkmol/l, ALT 0,38 mkol/l, AST 0,26 mkmol/l, ureea 3,0
mkmol/l. Ecografia – Ficatul cu lobul drept de 12,0 cm., cel stâng de 5,0 cm. Contur regulat,
parenchimul cu ecogenitate difuz crescută. Colecistul: 14,0 x 5,0 cm., pereţii 0,2 cm. CBP – 1,1
cm. Pancreasul: cap 5,4 cm, corpul 3,5 cm, coadă 2,7 cm, contur clar, parenchimul cu
ecogenitate neomogenă cu focare mici, nodulare, reflectogene. Ductul pancreatic cu diametrul de
15 mm, dilatat neuniform pe tot parcursul. Radiografia simplă abdominală: Concluzie – în
proiecţia pancreasului se vizualizează multiple formaţiuni calcare repartizate preponderent liniar
în aria de proiecţie a ductului Wirsung. IRM: Concluzie – hipertrofia cozii pancreasului, în rest
cu diminuarea intensităţii semnalului din cauza dezvoltării ţesutului conjunctiv pe imagini T 1.
Dilatarea ductului Wirsung pe tot parcursul şi a sistemului canalar pancreatic. Fibroză
periductală. Strictura porţiunii intramurale a CBP. CBP suprastenotic dilatată. Dereglări de
evacuare a bilei şi a sucului pancreatic. Formaţiune lichidiană a cefalopanreasului necomunicantă
cu ductul Wirsung. Hipertensiune Wirsungiană.
8. Formulaţi diagnosticul prezumtiv.
Pancreatita cronica
Diagnosticul diferenţial se face cu maladii ale colecistului şi ale căilor biliare, ulcerele
gastroduodenale, boli inflamatorii ale intestinului subţire, colita cronică, sindromul
ischemic visceral, tumorile pancreatice, boli metabolice (porfirie acută intermitentă).
Testul Lundth- dozarea enzimelor pancreatice in sucul pancreatic obtinht prin tubaj
duodenal(lipaza, tripsina si amilaza) dupa stimulare alimentara.
Testul cu secretina- stimularea secretiei pzncreatice cu secretina. In norma creste volumul
secretor si secretiei de bicarbonat, in PC ambele sunt scazute.
Testul PABA- administrarea unui polipeptid atasat la PABA (acid paraaminobenzoic) sub
influenta chemotripsinei peptidul se desface de PABA care se reabsoarbe si se elimina prin urina.
Testul pancreolauril- substrat lipidic, marcat cu fluoresceina. Sub efectul esterazelor pancreatice,
fluoresceina e desfacuta si se elimina unde poate fi dozata.
Testul elastazei 1 fecale- test functional pancreatic modern, pune in evidenta insuficienta
pancreatica precoce.
Cresterea amilazemiei, amilazuriei, lipazei serice. Steatoree, creatoree.
Determinarea glicemiei si efectuarea testului oral de toleranta la glucoza.
13. Ce investigaţii paraclinice instrumentale confirmă diagnosticul?
Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică este apreciată ca „gold standard” în
diagnosticul PC şi permite elucidarea stării d. Wirsung; prezenţa stenozelor,
deformaţiilor, dilatărilor fusiforme sau cistiforme, anomaliilor de dezvoltare; calculilor în
lumenul ductului pancreatic.
14. Formulaţi diagnosticul definitiv.
Pancreatita cronica calculoasa. Pseudochist cefalopancreatic format. Hipertensiune biliara
si wirsungiana. Icter mecanic.
9 Care este tactica curativă? Specificaţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical necesar.
Operaţia Puestow II (pancreatojejunoanastomoză longitudinală latero-laterală cu ansă
defuncţionalizată în Y à la Roux) se practică curent astăzi şi uneori metoda concurează cu
rezecţiile pancreatice. Pentru a fi practicabilă, derivaţia ductojejunală, ductul pancreatic
principal trebuie să posede un diametru de cel puţin 5 mm, metoda este indicată şi în situaţii în
care ductul este dilatat şi prezintă multiple stenoze sub formă de „lanţ de lacuri”, uneori este
observată prezenţa calculilor de diferite dimensiuni. Tehnica recomandă ca ductul pancreatic să
fie deschis longitudinal de la nivelul cozii pancreasului şi până în dreapta arterei mezenterice
superioare. Evacuarea calculilor din canalul principal este obligatorie. Operaţia finalizează cu
pancreaticojejunoastomie latero-laterală pe ansă intestinală în Y à la Roux.
9Prescrieţi reţeta unui medicament - Sol. Plathyphyllini hydrocloridi.
Rp.: Sol Plathyphyllini hydrocloridi 2 mg- 1 ml
D.t.d. N10
S. Intravenos cite o fiola de 2 ori in zi.
35. Specificaţi strategia de recuperare a pacientei
36. Abtinerea de tutun, alcool, alimete picante. Dietă bogată în glucide şi protein.