CAZ CLINIC NR.

Pacientul V.A., 49 ani, prezintă dureri epigastrice ,,în bară”, permanente, exacerbate de
alimente, semne de malnutriţie cu o scădere ponderală importantă în ultimele 3 luni – 15 kg.
Starea generală relativ satisfăcătoare, FMR = 24/min; FCC = 80 b/min, PS=80 b/min, TA =
110/70 mm Hg. Abdomenul simetric, uşor dureros la palpare în regiunea epigastrică. Hb – 168
g/l, Er. – 4,4 x 10-12, L – 6,6 x 10-9 , VSH – 18 mm/ora, bilirubina totală – 12,1 mkmol/l,
bilirubina directă – 2,0 mkmol/l, AST – 0,3l mkmol/l, ureea – 6,1 mlmol/l, ind. protromb. – 88%.
Ecografia - pancreas cu aspect neomogen, la nivelul corpului şi a cozii neregularităţi de contur,
la nivelul cefalopancreasului o formaţiune hipoecogenă - 8,6x7,0cm., cu grosimea peretelui 0,3-
0,4cm, bine diferenţiată de parenchimul din jur, care apare cu microcalcificări. IRM – pancreas
ratatinat cu diminuarea intensităţii semnalului din cauza dezvoltării tesutului conjunctiv. În
regiunea cefalopancreatică se manifestă o formaţiune lichidiană cu diametrul de 5 cm., care
comunică cu ductul Wirsung. De asemenea în această porţiune se manifestă o stenoză a ductului
Wirsung, ce împiedică evacuarea sucului pancreatic. Suprastenotic se atestă o dilatare a ductului
Wirsung şi a sistemului canalicular pancreatic.
1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv.
Pancreatita cronica. Pseudochist cefalopancreatic format.
2. Argumentaţi diagnosticul prezumtiv în baza datelor prezentate.
Este prezent sdr algic: prezintă dureri epigastrice ,,în bară”, permanente,
exacerbate de alimente, Sdr dereglarilor digestive din cauza insuficientei
pancreasului exocrin :semne de malnutriţie cu o scădere ponderală importantă
în ultimele 3 luni – 15 kg. Durerile se vor accentua la consumul alcoolului,
alimentelor grase, picante. Factorii care provoacă sindromul algic sunt: mărirea
presiunii în sistemul ductelor pancreatice, apariţia pseudochistului şi inflamaţia
perifocală, inflamaţia în parenchimul pancreatic, compresiunea trunchiurilor
nervoase.
3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial.
Diagnosticul diferenţial se face cu maladii ale colecistului şi ale căilor biliare,
ulcerele gastroduodenale, boli inflamatorii ale intestinului subţire, colita
cronică, sindromul ischemic visceral, tumorile pancreatice, boli metabolice
(porfirie acută intermitentă).
4. Ce precizări anamnestice, manevre (semne clinice) suplimentare sunt necesare?
Creatoreea şi steatoreea se manifesta în stadiile când secreţia lipazei şi tripsinei
este de 10% de la nivelul normal.) consumul de alcool, tutun, alimente picante?
Pancreatite acute, cistite, gastrite, ulcere, insuficienta sfincterului Oddi
interventii chirurgicale in antecedente. Palparea punctelor dureroase Mayo-
Robson, Caci, Mallet-Guy
5. Enumeraţi testele de laborator suplimentare de care aveţi nevoie pentru
confirmarea diagnosticului.

Testele functionale pentru studierea functiei exocrine a pancreasului.

a. Cercetarea secretuluilui. Testul cu secreein- pancreozimina. Se determina
concentratia bicarbonatilor, lipazei, amilazei, tripsinei.
b. Tipurile testului in PC:
Insuficienta secretorie totala: cantitatea, concentratia biarbonatilor, alfa
amilaza, lipaza, tripsina scazute. Este caracteristic pentru obturarea ductului
pancreatic in regiunea cefalica, tumorile cefalice, formele grave de PC
Scaderea cantitativa a: volumului secretului si fermentilor. Este caracteristic pentru
bloc incomplec a ducturilor pancreatice

Scaderea calitativa : scaderea volumui bicarbonatilor si fermentilor, este

caracteristic pentru PC latenta.
Insuficienta fermentativa izolata: apare pe fond de dereglari de alimentare, in
special cind alimentele sunt sla calorice cu continut mic de proteine.
Studierea activitatii ferentative a sucului pancreatic: Examenul coporlogic-
steatoree, creatoree, PAB-Test. Este bazata pe posibilitatea himotripsinei de a
scinda peptidele in intestinul subtire. Acid benziltirozil paraaminobenzoic 1 g.
Hiotripsina PABA 340 mg. Norma 51-78% PABA CU URINA/8 ORE
Aprecierea fermentilor pancreatici in singe, urina si mase fecale: amilaza,
tripsina, chimiotripsina fecala, elastaza.

Determinarea glicemiei si efectuarea testului oral de toleranta la glucoza.

6. Ce investigaţii paraclinice instrumentale confirmă diagnosticul?

Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică este apreciată ca „gold
standard” în diagnosticul PC şi permite elucidarea stării d. Wirsung; prezenţa
stenozelor, deformaţiilor, dilatărilor fusiforme sau cistiforme, anomaliilor de
dezvoltare; calculilor în lumenul ductului pancreatic. CT pentru vizualizarea
mai calitativa a ariilor fibrozante.
7. Formulaţi diagnosticul definitiv.
Pancreatita cronica doloroasa. Pseudochist cefalopancreatic format(stadiul III)
8. Care este tactica curativă? Specificaţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical
necesar.
Stadiu III – derivare internă sau chistectomie sau duodenopancreatectomia cefalică. Se
poate recurge la drenarea chistului si plasarea stentului in canalul Wirsung.
Medicamentos:Analgezicele. Iniţial se pot administra salicilaţi şi antiinflamatoare
nesteroidiene. Pentru durerile intense, se poate recurge la asocierea analgezicelor cu
narcotice. Somatostatina este un hormon cu efect inhibitor asupra secreţiei pancreatice.
Diverse studii clinice şi experimentale au demonstrat proprietăţile antinociceptive ale
somatostatinei, sugerând că poate fi utilizată în controlul durerii din PC. Octreotidul este
un analog sintetic al somatostatinei, cu acţiune prelungită, cu rol în inhibarea CCK şi
reducerea stimulării secreţiei pancreatice bazale, dar şi a aceleia din timpul prânzului

9. Prescrieţi reţeta unui medicament - Sol. Ketoprofen.

Rp.: Sol. Ketoprofen 50 mg-2 ml
D.t.d. N. 10
S. Intramuscular. Cite 2 fiole de 2 ori pe zi.

10. Specificaţi strategia de recuperare a pacientei

Abtinerea de tutun, alcool, alimete picante. Dietă bogată în glucide şi protein.
Șeful Catedrei 2 Chirurgie
dr. hab. şt. med., prof.iniv. Adrian Hotineanu
Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Facultatea Medicină

CAZ CLINIC NR. 2

Pacientul A.V., 42 ani acuză: dureri intense în hipocondrul drept, care cresc progresiv în
intensitate cu o durata până la 2-3 zile. Starea generală relativ satisfăcătoare. Se atestă prurit
cutanat, tegumente și sclere icterice de aproximativ 3 zile. FMR = 20/min; PS = 95 b/min, TA =
110/90 mm/Hg; limba saburată, abdomenul dureros la palpare în regiunea epigastrică. Semnul
Courvuasier pozitiv. Hb-143g/l; Er. -4,1x1012; L7,4x109, VSH 25mm /oră; bilirubina totală
163,2 mkmol/l, bilirubina directă 133,2 mkmol/l, ALT 0,38 mkol/l, AST 0,26 mkmol/l, ureea 3,0
mkmol/l. Ecografia – Ficatul cu lobul drept de 12,0 cm., cel stâng de 5,0 cm. Contur regulat,
parenchimul cu ecogenitate difuz crescută. Colecistul: 14,0 x 5,0 cm., pereţii 0,2 cm. CBP – 1,1
cm. Pancreasul: cap 5,4 cm, corpul 3,5 cm, coadă 2,7 cm, contur clar, parenchimul cu
ecogenitate neomogenă cu focare mici, nodulare, reflectogene. Ductul pancreatic cu diametrul de
15 mm, dilatat neuniform pe tot parcursul. Radiografia simplă abdominală: Concluzie – în
proiecţia pancreasului se vizualizează multiple formaţiuni calcare repartizate preponderent liniar
în aria de proiecţie a ductului Wirsung. IRM: Concluzie – hipertrofia cozii pancreasului, în rest
cu diminuarea intensităţii semnalului din cauza dezvoltării ţesutului conjunctiv pe imagini T 1.
Dilatarea ductului Wirsung pe tot parcursul şi a sistemului canalar pancreatic. Fibroză
periductală. Strictura porţiunii intramurale a CBP. CBP suprastenotic dilatată. Dereglări de
evacuare a bilei şi a sucului pancreatic. Formaţiune lichidiană a cefalopanreasului necomunicantă
cu ductul Wirsung. Hipertensiune Wirsungiană.
1. Formulaţi diagnosticul prezumtiv.
Pancreatita cronica

2. Argumentaţi diagnosticul prezumtiv în baza datelor prezentate.

Dureri intense în hipocondrul drept, care cresc progresiv în intensitate cu o durata până la
2-3 zile. Se atestă prurit cutanat, tegumente și sclere icterice de aproximativ 3 zile. Limba
saburată, abdomenul dureros la palpare în regiunea epigastrică. Semnul Courvuasier pozitiv
3. Efectuaţi diagnosticul diferenţial.

Diagnosticul diferenţial se face cu maladii ale colecistului şi ale căilor biliare, ulcerele
gastroduodenale, boli inflamatorii ale intestinului subţire, colita cronică, sindromul
ischemic visceral, tumorile pancreatice, boli metabolice (porfirie acută intermitentă).

4. Ce precizări anamnestice, manevre (semne clinice) suplimentare sunt necesare?

Creatoreea şi steatoreea se manifesta în stadiile când secreţia lipazei şi tripsinei este de

10% de la nivelul normal.) consumul de alcool, tutun, alimente picante? Pancreatite
 acute, cistite, gastrite, ulcere, insuficienta sfincterului Oddi interventii chirurgicale in
antecedente. Palparea punctelor dureroase Mayo- Robson, Caci, Mallet-Guy

5. Enumeraţi testele de laborator suplimentare de care aveţi nevoie pentru

confirmarea diagnosticului.

Testul Lundth- dozarea enzimelor pancreatice in sucul pancreatic obtinht prin tubaj
duodenal(lipaza, tripsina si amilaza) dupa stimulare alimentara.
Testul cu secretina- stimularea secretiei pzncreatice cu secretina. In norma creste volumul
secretor si secretiei de bicarbonat, in PC ambele sunt scazute.
Testul PABA- administrarea unui polipeptid atasat la PABA (acid paraaminobenzoic) sub
influenta chemotripsinei peptidul se desface de PABA care se reabsoarbe si se elimina prin urina.
Testul pancreolauril- substrat lipidic, marcat cu fluoresceina. Sub efectul esterazelor pancreatice,
fluoresceina e desfacuta si se elimina unde poate fi dozata.
Testul elastazei 1 fecale- test functional pancreatic modern, pune in evidenta insuficienta
pancreatica precoce.
Cresterea amilazemiei, amilazuriei, lipazei serice. Steatoree, creatoree.
Determinarea glicemiei si efectuarea testului oral de toleranta la glucoza.
6. Ce investigaţii paraclinice instrumentale confirmă diagnosticul?
Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică este apreciată ca „gold standard” în
diagnosticul PC şi permite elucidarea stării d. Wirsung; prezenţa stenozelor,
deformaţiilor, dilatărilor fusiforme sau cistiforme, anomaliilor de dezvoltare; calculilor în
lumenul ductului pancreatic.
7. Formulaţi diagnosticul definitiv.
Pancreatita cronica calculoasa. Pseudochist cefalopancreatic format. Hipertensiune biliara
si wirsungiana. Icter mecanic.
8 Care este tactica curativă? Specificaţi tratamentul medicamentos şi/sau chirurgical necesar.
Operaţia Puestow II (pancreatojejunoanastomoză longitudinală latero-laterală cu ansă
defuncţionalizată în Y à la Roux) se practică curent astăzi şi uneori metoda concurează cu
rezecţiile pancreatice. Pentru a fi practicabilă, derivaţia ductojejunală, ductul pancreatic
principal trebuie să posede un diametru de cel puţin 5 mm, metoda este indicată şi în situaţii în
care ductul este dilatat şi prezintă multiple stenoze sub formă de „lanţ de lacuri”, uneori este
observată prezenţa calculilor de diferite dimensiuni. Tehnica recomandă ca ductul pancreatic să
fie deschis longitudinal de la nivelul cozii pancreasului şi până în dreapta arterei mezenterice
superioare. Evacuarea calculilor din canalul principal este obligatorie. Operaţia finalizează cu
pancreaticojejunoastomie latero-laterală pe ansă intestinală în Y à la Roux.

9Prescrieţi reţeta unui medicament - Sol. Plathyphyllini hydrocloridi.

Rp.: Sol Plathyphyllini hydrocloridi 2 mg- 1 ml
D.t.d. N10
S. Intravenos cite o fiola de 2 ori in zi.
11. Specificaţi strategia de recuperare a pacientei
12. Abtinerea de tutun, alcool, alimete picante. Dietă bogată în glucide şi protein.