Extras din cartea “Medicina practica”

Prof. Dr. Maria Puschita 2002

UVVG

CAPITOLUL II

3. MODELE DE PREZENTARE AL UNUI CAZ CLINIC LA UN EXAMEN

DIN DISCIPLINELE MEDICALE

2.1.1 MODEL I de prezentare al unui caz clinic la disciplinele medicale

În cazul prezentării candidatului la un examen de Medicină Internă noi recomandăm folosirea uneia
din următoarele scheme de prezentare de caz.
I. Prima modalitate este următoarea:
1
„Onorată comisie, stimat auditoriu”,
Am avut de examinat:
Bolnavul X. Y.
În vârstă de ….. ani
De profesie……..( actuala sau fosta daca este cazul)
Din mediul (urban sau rural)
Care s-a internat în serviciul nostru:

- la data de…….;
- în condiţii de: - urgenţă;
- din ambulatoriu;
- prin transfer din (secţia, clinica, spitalul).
-pentru: motivele internării în ordinea importanţei ca semnificaţie: - vitală;
- diagnostică;
- terapeutică;
-prognostică .
Din antecedentele bolnavului reţinem:
Antecedente heredo-colaterale;
Antecedente personale: - fiziologice (menarha, ciclu menstrual, sarcini, menopauza);
- patologice:
- infecto-contagioase;
- parazitare;
- medicale;
- chirurgicale.
- tratamente cronice (diabet, cardiopatii, anemii, epilepsie);
- intoleranţe sau alergii.

IMPORTANT: Nu se vor reţine decât elementele care au semnificaţie pentru afecţiunea actuală.
Condiţii de viaţă, de muncă, de mediu care atrag atenţia asupra unor noxe; factori de mediu care
pot avea legătură cauzală cu afecţiunea actuală sau evoluţia biologică în general.
Din istoricul afecţiunii aflăm că afecţiunea actuală:
 Datează de ………;
 A debutat: - brusc;

- insidios;
- ca urmare a unui accident, afecţiuni, abuz alimentar, de efort
 Simptome şi semne de debut……
 În perioada următoare, semnele iniţiale au evoluat către:
- estompare;
- dispariţie: spontană sau sub influenţa tratamentului (care anume);
- agravare;
- apariţia unor noi semne ( care anume şi în ce măsură au contribuit la întregirea simptomatologiei); 21
 Consultul medical s-a efectuat:

- iniţial ( la ce nivel, ce diagnostic s-a stabilit );

- ulterior;
- internări în ce serviciu;
- tratamente urmate;
- rezultat.
2
Din examenul obiectiv pe aparate şi sisteme reţinem:
A) Prezentarea datelor normale sau patologice poate evolua conform semiologiei uzuale, aparat cu
aparat, în ordinea cunoscută:
Stare generală
Tegumente şi mucoase
Ţesut musculo-adipos
Sistem ganglio-limfatic
Aparat osteo-articular
Aparat respirator
Aparat digestiv
Aparat uro-genital
SNC şi sistem endocrin.

B) Examenul obiectiv poate folosi datele obţinute pe segmente (cap, torace, abdomen, membre) într-o
ordine firească şi utilă.
C) Se pot prezenta numai elementele patologice ce caracterizează afecţiunea principală,
modificându-i evoluţia posibilă.
Exemplu: din examenul obiectiv pe aparate şi sisteme reţinem....... sau nu reţinem decât..... sau nu
reţinem elemente cu semnificaţie particulară pentru boala actuală.
D) Examenul obiectiv trebuie să includă şi:
- temperatura sau curba termică;
- tensiunea arteriala şi pulsul;
- tuşeu rectal si vaginal.
După caz pot fi consemnate:
- respiraţia şi caracterele sale;
- diureza pe 24 de ore sau minutată;
- caracterul scaunelor şi cantitatea eliminărilor.
Pentru situaţii deosebite se consemnează:
- vărsăturile şi caracterul lor;
- sputa (calitativ si cxantitativ).
Din elementele de anamneză şi examen obiectiv pe aparate şi sisteme m-am orientat către:
- o suferinţă de tip: - digestiv;
- vascular;
- endocrin, etc.
- către un diagnostic de probabilitate de..……ce este susţinut de: 1 ........;
2 ........;
3 .......;
( se vor enunţa simptomele definitorii pentru afecţiunea pusă în discuţie).
Pentru precizarea diagnosticului şi stabilirea configuraţiei biologice actuale a bolnavului am
considerat necesară o explorare completă, ţintită reprezentată de:
explorări biologice ( sânge, urină, spută, fecale);
explorări radiologice (simple, cu substanţă de contrast);
explorare endoscopică;
explorare radioizotopică, tomografie computerizată;
explorări funcţionale;
alte explorări (ecografie, pletismografie, tomografie).

Se vor enunţa rezultatele pozitive sau negative ale explorărilor complexe, subliniind semnificaţia lor.

3
Se vor nominaliza şi eventualele explorări necesare dar neefectuate (mi-ar fi fost utilă şi ... care mi-ar
fi pus în evidenţă.... sau mi-ar fi infirmat suspiciunea de....).
Se va evita înşiruirea în bloc a tuturor examinărilor posibile dar fără legătură cu cazul prezent,
solicitând explorări ţintite, justificate de observaţia discutată.
Coroborând datele din:
- anamneză;
- examen obiectiv;
- explorări complementare
se poate contura un:
1. Diagnostic pozitiv de:
a) afecţiunea principală
b) afecţiunile însoţitoare în raport cu ponderea lor vitală, funcţională, etc.
2. În acelaşi timp putem contura şi:
a) diagnosticul de formă clinică sau etapă evolutivă;
b) diagnosticul etiologic;
c) diagnosticul fiziopatologic după caz.
3. Diagnostic diferenţial:
a) de semne, de simptome;
b) de organ;
c) de afecţiune;
d) de sindrom.
4. Faţă de cele expuse diagnosticul definitiv este:
a) diagnosticul afecţiunii principale cu forma clinică sau etapa evolutivă, cât mai concis şi mai
sugestiv;
b) afecţiunii însoţitoare.

Evoluţia cazului:
A) Fără tratament afecţiunea poate evolua spre:
a) vindecare spontană ( condiţii, risc, sechele);
b) ameliorare, cronicizare ( forme, risc, sechele);
c) complicaţii (acute, cronice, locale, generale, anatomice, funcţionale);
d) agravare (mecanisme, forme, manifestări);
e) deces.
B) Tratament:
a) medical:
 igieno-dietetic;
 medicamentos;
 fizioterapic;
 recuperator;
 al complicaţiilor.

b) indicaţie chirurgicală:
 absolută;
 relativă.

Externarea bolnavului şi indicaţii la externare:

4
a) regim alimentar şi de viaţă;
b) control: - ritm;

- dispensarizare;
c) tratament şi îngrijiri speciale;
d) reluarea activităţii, integrare socio-profesională.

Prognostic:
a) imediat;
b) îndepărtat:
 vital,
 anatomic,
 funcţional,
 sechele postoperatorii.

Particularitatea cazului şi concluziile.

2.1. 2 MODEL II de prezentare al unui caz clinic la disciplinele medicale

Prezentăm în continuare o altă schemă de prezentare de caz des uzitată:

Am examinat bolnavul X.Y., de sex…., în vârstă de …., de profesie…..,( dacă este pensionar se va
specifica de ce ? şi de când? ), din mediul social, intelectual.
Enunţarea diagnosticului
A) Boala principală (fie ca durată, fie ca gravitate, fie ca interes al comisiei de examen).
Componentele obligatorii ale diagnosticului pozitiv sunt:
entitate nosologică;
varianta etiologică sau patogenetică;
varianta morfopatologică;
forma clinică;
stadiul evolutiv;
stadiul funcţional.

Se vor menţiona şi complicaţiile bolii de bază.

B) Boli concomitente asociate (într-o ordine similară).

Susţinerea diagnosticului pozitiv se face pe:

A) Date anamnestice:
Istoricul bolii complet, detaliat.
Elemente semnificative din APF, APP (genetice, fiziologice, patologice, epidemiologice, mediul
de muncă şi viaţă: noxe fizice, toxice, psihice; abuzuri: alcool, tutun).

5
B) Date clinice. Se vor expune elementele examenului clinic selecţionate care susţin diagnosticul (nu
citirea foii de observaţie).
C) Datele furnizate de examenele paraclinice (selecţionarea în funcţie de semnificaţia lor pentru
diagnosticul de: entitate, de variante etiologice, patogenetice, morfopatologice, clinice; de stadiu
evolutiv, funcţional, etc.).
Examene radiologice.
Examene de laborator: biochimice, hematologice, bacteriologice, serologice, parazitologice.
Explorări funcţionale, cu radioizotopi.
Examinări specifice unui aparat sau organ: EKG, F.O., endoscopii.
Examene histopatologice ( PBR, PBH, etc.).

Argumentarea bolilor asociate se face în mod similar, dar mai succint.

Diagnostic diferenţial.

Particularizarea - individualizarea cazului.

Ce are particular, deosebit, neobişnuit cazul în speţă ( prin ce se deosebeşte de cazurile
“obişnuite”).
Ce dificultăţi de diagnostic prezintă?
Limitele, incertitudinile, impreciziile diagnosticului propriu (un fel de autocritică a
diagnosticului).
Motivarea acestora: cauze proprii cazului, cauze legate de clinica unde este internat (insuficient
investigat, examene lipsă, etc.), cântărirea importanţei practice a incertitudinii de diagnostic (are sau
nu importanţă pentru conduita terapeutică).

Evoluţia:
Pe scurt cea generală a bolii;
Concret, cea a cazului.

Complicaţii:
Enunţarea celor posibile în general la boala respectivă;
Reamintirea celor realizate deja enunţate;
Cele iminente sau probabile la cazul individual dat.

Prognostic:
Quo ad vitam;
Quo ad sanationem;
Quo ad functionem;
Quo ad laborem.

Tratament (în staţionar, în prezent, în etapa actuală).

6
Scopul urmărit de terapia propusă: ca primă urgenţă sau în continuare;
Posibilităţile şi limitele terapiei pentru afecţiunea respectivă.
 tratament etiologic;
 tratament patogenetic;
 tratament simptomatic.
Planul terapeutic propriu şi individualizat:
 pe etape;
 cu ce mijloace.

Tratament igieno - dietetic (strict individualizat la caz).

Repaus fizic, psihic cu precizarea duratei, severităţii şi etapizarea lui.
Condiţii de mediu, microclimat, conduita psihologică, îngrijire.
Regim alimentar:
 aport caloric (hiper, normo, hipo);
 compoziţia în principii alimentare (L, P, G);
 concret pe alimente: permise, interzise;
 aport de apă şi sare ( cât?);
 probleme particulare: K, Ca.;
 cafea, ceai, alcool, tutun, condimente;
 pregătirea culinară a alimentelor: modalităţi permise şi interzise;
 repartizarea pe mese ( frecvenţă, orar);
 etapele aplicării regimului: ca severitate, ca şi compoziţie, etc.

Tratament medicamentos.
Medicamente propuse concret pentru cazul dat cu precizarea, motivarea indicaţiei pentru fiecare
Administrarea lor: în ce doze, pe ce cale, pe ce durată
Riscurile inerente terapiei propuse ( complicaţii iatrogene posibile). Se va preciza modul de
urmărire a apariţiei lor precum şi modul de prevenire a apariţiei lor
Medicamente posibil de utilizat în boala respectivă dar neindicate în cazul de faţă. Se vor preciza
contraindicaţiile, dacă au fost ineficiente în trecut sau au dat complicaţii la bolnavul respectiv, sau
dacă sunt prea scumpe pentru pacient
Criterii de apreciere a eficienţei terapiei indicate. (clinice, paraclinice)
Durata previzibilă, probabilă, obişnuită a terapiei indicate ( şi eventuale particularităţi ale cazului
dat).

Tratamentul fizioterapic:
Proceduri
7
Motivarea indicaţiei
Tehnici de aplicare, etc.

Tratament chirurgical:
De urgenţă
De principiu
Temporizabile.

Conduita terapeutică de durată (la cronici).

În afară de punctele de mai sus se va insista asupra:
Problemelor de reabilitare (ex. coronarieni)
Problemelor de capacitate de muncă, pensionare, reprofilare profesională, etc.
Indicaţiilor de balneoterapie ( staţiuni, când?, pentru ce tratament?)

Privire sintetică asupra prognosticului previzibil la pacientul dat.

În cazul în care terapia prescrisă va fi respectată a la long
În cazul în care terapia nu va fi respectată (argumentăm de ce credem asta: prea scumpă, pacient
neglijent )
În cazul în care ar putea beneficia de mijloace mai moderne se vor preciza ( transplant, dializă).

Externarea:
Criteriul epidemiologic în bolile transmisibile
Criteriul clinic
Criterii de laborator (normalizarea probelor de laborator).

Ex: Un bolnav cu reumatism articular acut se externează când febra şi artralgiile se remit (criteriul
clinic), când VSH revine la valori normale (criteriul de laborator).
Un bolnav cu hepatita acuta virala se externează când se remite icterul şi hepatomegalia (criteriul
clinic) şi testele de disproteinemie revin la normal (criteriul paraclinic).

2.1. 3 MODEL III de prezentare al unui caz clinic la disciplinele medicale

(
Având în vedere faptul că în viaţa noastră ne confruntăm cu o serie de concursuri medicale reţinem că
prezentarea de caz clinic este o probă practică de examen în situaţie reală, compusă din trei etape de
câte 20 de minute:
Culegerea datelor
Timpul de gândire
Prezentarea propriu-zisă a cazului.

Înainte de începerea probei clinice candidatul se asigură cu hârtie, instrumente de scris, stetoscop,
ciocan şi ac pentru reflexe.
Culegerea datelor.
De obicei la culegerea datelor asistă un membru al comisiei de examinare.

8
Etapa de culegere a datelor cuprinde următoarele părţi:
Anamneza
Examenul fizic
Solicitarea datelor.

Anamneza:
Trebuie efectuată în 7-8 minute
Se ia din dreapta bolnavului, în picioare; dacă aşezarea patului nu permite această poziţie
pacientul va fi aşezat invers
Este de preferat tehnica întrebărilor dirijate, datorită limitei de timp
Întrebările sunt scurte (nu se solicită mai multe elemente odată) şi clare pentru pacient (nu se
folosesc termeni medicali). La copii sau la bolnavii inconştienţi anamneza se solicită aparţinătorilor
sau comisiei
Răspunsurile se ascultă cu atenţie şi elementele importante sunt notate, pe cât posibil ordonat
deoarece nu este timp pentru transcriere, iar căutarea printre hârtii în timpul prezentării durează şi nu
face impresie bună
Se foloseşte un ton respectuos, la persoana a doua plural, fără familiarism
Se solicită obligatoriu:
 date personale: nume, vârstă, profesie (actuală sau anterioară pensionării), domiciliu;
 motivele internării, pe cât posibil se sintetizează pe sindroame;
 istoricul bolii actuale care să cuprindă:

* împrejurările şi modul de debut al afecţiunii; * evoluţia simptomelor până la internare (cât timp a dus
boala pe picioare, cât timp a stat în pat, dacă a consultat medicul, ce analize a făcut până la internare,
ce medicamente a luat, ce la determinat să se interneze);
* starea la internare;
* evoluţia simptomelor până în momentul examinării de către candidat;
* antecedente heredo-colaterale şi personale patologice: se insistă pe internări anterioare, operaţii,
alergii, boli infecţioase şi dermato-venerice; * datele se solicită activ, pe segmente:
- cap, inclusiv ochi, gât, nas, urechi, afecţiuni stomatologice;
- aparat respirator;
- aparat cardio/vascular si vene periferice;
- aparat digestiv (se va specifica si frecventa, consistenta, aspectul si culoarea scaunului);
- aparat urogenital ( se va specifica si frecvenţa şi orarul micţiunilor, aspectul urinii
- sistemul nervos central si periferic;
- boli metabolice şi carenţiale;
- se insistă mai ales pe antecedentele care au legătură cu boala sau organul afectat
 antecedente personale fiziologice, la femei

- menarha ( la tinere);
- periodicitatea ciclului, durata şi cantitatea sângerării, fenomene de însoţire;
- ultima menstruaţie;
- climaxul;

9
- naşteri, greutatea copiilor la naştere, boli congenitale.
- avorturi spontane, terapeutice (pentru ce afecţiune), provocate
- evoluţia sarcinilor, disgravidii precoce sau tardive
 condiţii de viaţă şi muncă:

- venit lunar;
- profesie, muncă prestată;
- loc de muncă, noxe, toxice;
- număr de persoane în familie;
- locuinţă, condiţii de microclimat;
- alimentaţie, regimuri prescrise şi modul lor de prezentare;
- consumul şi abuzul de toxice: alcool ( produsul preferat, cantitatea zilnică aproximativă, de când
bea), tutun, cafea, alte toxice;
- medicamente folosite în mod curent, inclusiv anticoncepţionale;
- suprasolicitări psihice.
Examenul fizic
Trebuie efectuat în aproximativ 7-8 minute
Înainte şi după efectuare candidatul se spală pe mâini
Examinarea se face din dreapta bolnavului, în picioare
Indiferent de boală, pacientul este examinat complet dar se acordă o atenţie deosebită organului
bănuit a fi suferind
Examinarea se face cu fineţe, menajând pudoarea bolnavului, ţinându-l cât mai puţin timp
dezbrăcat
În timpul examenului obiectiv se pot pune întrebări suplimentare cu privire la simptomele
segmentului examinat
Se poate face pe feţe, la cazurile grave, sau pe segmente anatomice:

- cap (inclusiv ochii si reflexele pupilare);

- urechi (inclusiv testarea auzului);
- nas;
- gură, limbă, faringe;
- manevra Chwostek;
- ganglioni periferici;
- gât: mobilitatea coloanei cervicale, redoarea cefei, tiroidă, ganglioni loco-regionali;
- torace;
- coloană dorso-lombară;
- lombe şi manevra Giordano;
- membre superioare;
!!! Nu se omite auscultaţia axilelor, percuţia şi auscultaţia spaţiilor supraclaviculare.
- abdomen: ficat, splină, rinichi, puncte dureroase;
- membre inferioare (ca şi la membrele superioare se va urmări ţesutul celular subcutanat, edemele,
arterele, ganglionii, venele, muşchii şi tonusul muscular, reflexele, mobilitatea sistemului osteo-
articular). Dacă este posibil bolnavul va fi pus şi în ortostatism şi se urmăreşte mersul.
După examinarea unui aparat, candidatul va cere comisiei date legate de acesta.
Solicitarea investigaţiilor:
Necesită aprox. 5 minute
10
Datele se cer în evoluţie
Rezultatele se vor nota ordonat
Investigaţiile care cer o analizare mai lungă (ECG, radiografii, etc., ) se pot cere pentru o studiere
mai atentă în cursul timpului de gândire;

Se vor solicita:
Date generale ale bolnavului: înălţime, greutate şi curba greutăţii, temperatura şi curba febrilă,
frecvenţa cardiacă, puls şi curba pulsului, TA în evoluţie, diureză şi curba diurezei, tranzit intestinal
pentru fecale şi gaze, vărsături şi alte produse patologice
Investigaţii curente: număr de hematii, Hb, Ht, leucocite, formulă leucocitară, trombocite, VSH,
fibrinogen, proteine totale, electroforeză, glicemie, lipide, colesterol, probe de disproteinemie,
transaminaze, amilaze serice, uree, creatinină, acid uric, examen sumar de urină, examen ORL,
examen rectal, examen genital, examene serologice pentru lues, ECG, radiografie toracică, dacă se
impune tratament chirurgical: TS, TC, TQ
Examene specifice cazului, necesare precizării diagnosticului pozitiv, formei clinice, stadiului
funcţional, monitorizării pacientului.

Timpul de gândire:
Este de 20 de minute
Diagnosticul formulat poate să nu coincidă cu cel al comisiei
Diagnosticul corect nu este singurul element esenţial, contând mai mult modul cum este susţinut,
precum şi formularea unor probleme de diagnostic diferenţial, de inter-relaţii patologice şi terapeutice
Expunerea se începe în limitele de timp, toate capitolele prezentării trebuind atinse, dar ele vor fi
dezvoltate diferenţiat, în funcţie de elementele cazului şi cunoştinţele candidatului.

Prezentarea propriu-zisă
Această etapă începe prin înmânarea biletului pe care este scris diagnosticul complet al
bolnavului examinat
Trebuie să dureze 20 de minute, expunerile mai lungi fiind întrerupte de comisie, iar cele mai
scurte sunt considerate incomplete
Expunerea se face cu voce tare, clar, simplu, sistematizat
Candidatul se va referii la bolnav şi nu la boală şi va folosi un ton personal
Expunerea trebuie să cuprindă un număr de capitole obligatorii: date generale, date clinice,
concluzie clinică, diagnostic diferenţial, diagnostic pozitiv, evoluţie, complicaţii, prognostic,
tratament, probleme specifice cazului
Particularităţile cazului pot fi formulate fie după enunţarea diagnosticului pozitiv, fie la sfârşit.
Este preferabilă a doua modalitate deoarece se pot face şi consideraţii despre complicaţii, evoluţie,
prognostic, tratament. De asemenea, abordarea aspectelor particulare la sfârşitul expunerii permite o
mai bună încadrare în timp.

Cu privire la datele clinice care susţin diagnosticul facem următoarele referiri:.

Motivele internării ( se expun sistematizat, doar cele esenţiale pentru diagnostic)

11
Istoricul bolii (debut, evoluţia ulterioară până la episodul actual)
Antecedentele pacientului, dar numai cele care au legătură cu diagnosticul sau cu restul expunerii:
heredo-colaterale, genetice, congenitale, fiziologice la femei, patologice, epidemiologice
Mediul de viaţă şi muncă, expunerea la noxe şi toxice, abuzuri alimentare, de toxice (alcool,
cafea, tutun) şi medicamente.

!! In cadrul acestui capitol de date clinice se poate face, mai ales la cazurile complexe,
diagnosticul diferenţial al principalelor simptome sau semne
Examenul fizic obiectiv se prezintă pe aparate; la cazurile complexe care se pretează la o discuţie
ulterioară amplă se expun doar elementele care susţin diagnosticul, specificându-se aceasta; la cazurile
simple, prezentarea poate fi mai amănunţită, ocupând 8-10 minute.
Concluzia clinică.
Pe baza aspectelor arătate până aici se face o sinteză, se ajunge la o concluzie clinică care poate fi:
a) un simptom sau un semn (de ex. durere toracică, un suflu cardiac)
b) un sindrom (de ex. sindrom ascito-edematos)
c) o boală ( de ex. ciroză hepatică).
Ţinând seama de concluzia clinică se face o delimitare a principalelor probleme care vor fi
discutate, de exemplu: “ În concluzie am examinat un bolnav cu sindrom ascitic care pune problema
etiologiei sale” sau “ Am examinat un bolnav cu diagnosticul de ciroză hepatică ţinând seama de
prezenţa hepatomegaliei cu margine fermă şi a splenomegaliei. Trebuie stabilită etiologia, etapa
evolutivă şi starea funcţională a ficatului”.
Dacă pacientul are o patologie complexă trebuie făcută o sistematizare a elementelor clinice, de
exemplu: ”Am examinat un bolnav cu suferinţă cardiac veche, stenoză mitrală în fibrilaţie atrială, la
care de două săptămâni a apărut o stare febrilă a cărui cauză trebuie cercetată..

Diagnosticul diferenţial.
Obiectivul principal al primei părţi este de a stabili diagnosticul complet al cazului prin tehnica
diagnosticului diferenţial, folosind investigaţiile de laborator şi paraclinice
Tendinţa de a înşirui rezultatele investigaţiilor la sfârşitul expunerii elementelor clinice nu este
recomandată deoarece nu aduce nici o informaţie logică.
Prezentarea diagnosticului diferenţial după enunţarea celui pozitiv este livrească, creând impresia
reproducerii unui capitol de tratat şi nu corespunde logicii medicale elementare, în practică
diferenţierea fiind cea care duce la stabilirea concluziei
Pentru logica prezentării este recomandat să se pornească de la diagnosticele cele mai puţin
probabile şi să se sfârşească cu diagnosticul real şi deci cu investigaţia diagnostică
Diagnosticul diferenţial se face referitor la:
1. bolile pentru care subiectul prezintă manifestări clinice şi paraclinice, insistându-se pe bolile mai
frecvente; se vor prezenta datele care susţin sau infirmă diagnosticul, legate de caz, stadiul afecţiunii,
forma clinică.
2. bolile pentru care pacientul nu prezintă semne şi simptome ( “ în această afecţiune se mai poate face
teoretic diagnostic diferenţial cu…!).
3. complicaţiile şi afecţiunile asociate (facultativ).
12
Discuţiile prilejuite de diagnosticul diferenţial depind de tabloul clinic, probele paraclinice,
gândirea şi cunoştinţele candidatului, constituind o bună ocazie de etalare a cunoştinţelor, a
raţionamentului şi a maturităţii profesionale a celui care expune; discuţiile nu trebuie limitate la nişte
aspecte elementare, simpliste, ci trebuie să evidenţieze date moderne, inter-relaţii etiologice,
patogenetice, etc., să demonstreze puterea de analiză şi asociere a candidatului într-o situaţie reală,
capacitatea lui de a sesiza cât mai multe elemente legate de caz
Urmarea firească a acestei etape este formularea diagnosticului pozitiv.

Diagnosticul pozitiv.
Se va preda comisiei în scris
Se va folosi cea mai scurtă formulare completă, care va cuprinde obligatoriu:
1. diagnosticul afecţiunii principale (ca durată, gravitate, urgenţă, interes al comisiei, etc.) cu
următoarele elemente:
 entitate nosologică;
 formă anatomo-clinică;
 formă morfologică;
 localizare;
 stadiu evolutiv;
 formă etiologică;
 forma patogenetică;
 grad de evolutivitate/activitate;
 grad de severitate, gravitate (formă uşoară, medie, gravă);
 stadiu funcţional (compensat/decompensat);
 complicaţii.
Diagnosticul afecţiunilor asociate, se vor menţiona în ordinea importanţei lor, respectând
aceleaşi puncte.

De exemplu: “Bronşită cronică obstructivă, acutizată. Insuficienţă respiratorie cu disfuncţie

ventilatorie predominant obstructivă, forma severa”.
Toate afirmaţiile făcute în diagnostic se argumentează pe baza unor criterii specifice, eventual al
unor scoruri diagnostice.

În cazul în care unele din elementele necesare formulării complete nu pot fi stabilite din motive
obiective, se poate menţiona acest lucru, eventual precizându-se planul viitor de investigaţii.
Evoluţie, complicaţii, prognostic.
Evoluţia naturală probabilă a cazului examinat şi evoluţia bolii in general
Complicaţii:
 apărute

13
 probabile, ţinând seama de argumente statistice, de natura agentului etiologic, de particularităţile
bolnavului (vârsta, starea de nutriţie, boli asociate, etc.), precizând factorii predispozanţi, declanşaţi şi
semnele premonitorii.
 posibile (din punct de vedere teoretic).
Prognostic:
 vital (quo ad vitam): bun, rezervat, infaust.
 al stării de sănătate (quo ad sanationem), cu posibilitatea: vindecării, cronicizării, remisiunii,
recăderii, recidivei.
 funcţional (quo ad functionem) cu posibilitatea: compensării, decompensării.
 al capacităţii de muncă (quo ad laborem), cu posibilitatea: reluarea activităţii, activitate cu orar
redus, loc de muncă fără suprasolicitări fizice, schimbarea locului de muncă, reprofilare profesională,
etc.

Tratament.. Principiile tratamentului sunt:

 instituire precoce;
 eforturi susţinute;
 individualizare la caz în funcţie de : vârstă, sex, formă clinică, etapă evolutivă, complicaţii, afecţiuni
asociate, mijloace disponibile, cooperarea pacientului.
Tratamentul se face în scop:
 profilactic, de prevenire a bolii : primară, secundară (a recidivelor bolii), terţiară (a complicaţiilor)
 curativ: radical, paleativ.

Tratamentul curativ se face pe etape:

 la internare, ca primă urgenţă;
 în continuare, până la ieşirea din spital;
 după externare, până la vindecare/stabilizare.

Tratamentul curativ are următoarele obiective:

 etiologic;
 patogenic;
 substitutiv;
 simptomatic.

Mijloacele terapeutice sunt:

 igienice: evitarea eforturilor fizice mari, repaus relativ sau la pat, spitalizare; evitarea
suprasolicitărilor psiho-emoţionale; microclimat în spital, acasă, la locul de muncă (aerisire,
temperatură, luminozitate, etc.); îngrijirea bolnavului, nursing.

14
 dietetice: calorii, glucide, proteine, lipide, lichide, săruri minerale (Na/NaCl, K, Ca, Fe, etc),
vitamine, alimente indicate/contraindicate, numărul şi orarul meselor.
 medicamentoase:

- denumirea comună internaţională, eventual preparate comerciale;

- acţiunea terapeutică pentru care au fost alese;
- doza exprimată în grame sau în miligrame;
- ritmul şi orarul administrării;
- cale de administrare, de ce se prefera aceasta cale;
- durata obişnuită, previzibilă, probabilă, a administrării;
- reacţii adverse, criterii de depistare, criterii de supraveghere, modalităţi de prevenire;
- criterii clinice/paraclinice de apreciere a efectului terapeutic

 chirurgicale:

Indicaţii:
- de urgenţă;
- temporizare;
- urgenţă amânată;
- intervenţie “ la rece”.

Se va specifica:
- tipurile şi tehnicilor operatorii
- risc operator , anestezic, chirurgical;
- îngrijiri postoperatorii;
- complicaţii postoperatorii.

Alte mijloace terapeutice :

- acupunctură;
- imunoterapie;
- radioterapie;
- laserterapie;
- psihoterapie.

Mijloacele terapeutice vor fi prezentate mai mult sau mai puţin amănunţit în funcţie de specialitate.
La sfârşitul acestui capitol se vor prezenta:
1. Criterii de eliberare din spital:
- clinice: dispariţia febrei şi a artralgiilor în RAA;
15
- epidemiologice (contagiozitate în bolile infecţioase);
- convenţionale ( de ex. 3 săptămâni în IMA necomplicat).
2. Indicaţii la externare:
- igieno-dietetice;
- tratament medicamentos, chirurgical, balnear, etc.;
- reabilitare socio-profesională: reintegrare fără sau după concediu medical, reprofilare, pensionare.
3. modalităţi de dispensarizare:
- obiective: urmărirea parametrilor clinici şi paraclinici, supravegherea respectării schemei terapeutice,
reajustarea tratamentului;
- durată şi ritm.

16