Prezentare de caz

Dr. Alexandru Hordila

Medic rezident
Oncologie Medicala
 F. M., sex feminin, 52 ani, din mediul urban

 M.I. in : -astenie fizica marcata; dureri la nivelul regiunii scapulo-

humerale drepte;
-paraplegie;
-evaluare clinico-biologica si tratament chimioterapic;
■ A.H.C.:-mama-D.75 ani-HTA;
-tata-D.60 ani- Neoplasm bronho-pulmonar;
-1 frate, 55 ani-HTA;
-1 sora, fibrom uterin;
 A.F.: PM= 13; UM= august 2014; S=5; C= 2; Av= 3
A.P.P.: - 2 accidente de munca minore- traumatisme la nivelul
membrelor superioare ;
-la 18 ani: apendicectomie;
- 3 chiuretaje- Intreruperi de sarcina la cerere;

C.V.M.: Pensionara pe caz de boala;

 A lucrat in tesatorie (mediu toxic, scame, praf) aprox. 25 ani;
 A locuit in mediul rural pana in martie 2014, cu animale de
companie;
Comportamente fata de mediu: Nefumatoare; Nu consuma alcool;
 Istoricul bolii:

Pacienta in varsta de 52 ani, fara antecedente personale

patologice
semnificative pana in ianuarie 2014 cand declara debutul
simptomatic al bolii prin dureri la nivelul regiunii scapulo
humerale drepte si abdomino-pelvin ce s-au instalat progresiv cu
instalarea deficitului motor cvasitotal.
In 04.08.2014 pacienta efectueaza un Ex. RMN de coloana
vertebrala care evidentiaza un proces expansiv la niveul corpului
D8 cu importanta extindere posteriorara interesand ambii
pediculi vertebrali , cu importanta compresie in ambele parti ale
cordonului medular, cu extensie la nivelul pleurei posterioare
drepte-obs. MTS L2 cu tasare.
 Istoricul bolii:

Pe data de 06.08.2014 s-a intervenit chirurgical in Clinica de

Neurochirurgie a Spitalului Clinic de Urgenta “ Prof. Dr. N. Oblu”,
Iasi practicandu-se laminectomie D8 si partial D7 cu biopsia
leziunii premedulare cu BAP: tesut conjunctiv fibros ce prezinta rare
grupuri de celule epiteliale anaplazice cu nuclei mici care ar putea
orienta diagnosticul spre o metastaza de carcinom cu celule mici,
posibil cu punct de plecare un carcinom bronho-pulmonar sau
genital ce necesita studiu IHC pentru dignostivul de certitudine.
Pacienta a fost directionata apoi catre IRO Iasi pentru initierea
tratamentului chimioteapic asociat cu Radioterapia in scop antalgic.
 Istoricul bolii:

In cadrul IRO Iasi cazul a fost prezentat si discutat in cadrul

comisiei oncologice pentru tratamentul Neoplasmului bronho-
pulmonar si s-a decis efectuarea initial a RTE paliative antalgice
pe coloana dorsala urmata apoi de chimioterapia paliativa in
scopul ameliorarii simptomatologiei si prelungirii
supravietiurii.
In perioada 25.08.-11.09.2014 s-a administrat RTE paliativa la
ACC Clinac iX cu fotoni, DT= 30 Gy/fr/3Gy/fr/MTS colona
vertebrala dorsala si lombara,urmata de ameliorarea
simptomatologiei algice;
 Examen obiectiv la prima internare in Clinica de
Oncologie:

STARE GENERALA: Influentata, ECOG= 3, paraplegie, sindrom

algic intens la nivelul coloanei vertebrale in intregime; astenie
fizica marcata;
T=1,58m; G=63kg; IMC=25.2 kg/m²; BSA=1.64 mr²;
Tegumente si mucoase normal colorate;
Sistem muscular: deficit motor complet la nivelul membrelor
inferioare; hipoton, atrofie musculara la nivelul musculaturii
membrelor inferioare;
Sistem osteoarticular: dureri intense spontan si la palparea
apofizelor spinoase indeosevi la nivelul coloanei dorsale;
 Examen obiectiv la prima internare in Clinica de
Oncologie:

Respirator:
- torace usor cifotic, excursii costale diminuate
bilateral, MV fiziologic, sonoritate normala la percutie; fara raluri
supraadaugate; FR=14/min;
Aparat cardio-vascular:
- arie precordiala normal conformata, soc apexian palpabil in sp. V
i.c. la stanga l.m.c.,zgomote cardiace ritmice, bine batute,
tahicardice , aparent fara sufluri, TA=110/60mmHg, FC=98/min,
artere periferice pulsatile, fara edeme la membrele inferioare;
 Examen obiectiv la prima internare in Clinica de
Oncologie:

Aparat digestiv: abdomen discret marit de volum datorita

meteorismului abdominal, mobil cu miscarile respiratorii, dureros
spontan in epigastru, hipogastru si intens dureros la plaparea
intregului abdomen, T.I, incetinit, cu tendinta la constipatie; Ficat cu
limita inferioara la nivelul rebordului costal, Splina- nedureroasa,
nepalpabila;
Aparat urinar: loje renale nedureroase; urini normocrome;
mictiuni fiziologice; G(-) bilateral;
Sistem nervos: O.T.S., reflexele osteotendinoase: rotulian,
ahilian, medioplantar si cel cutatat platar diminuate bilateral;
 Explorari paraclinice la prima internare in Clinica de
Oncologie:

Eritrocite 4,46 mil/mmc GPT 16.84 U.I.

Hemoglobina 12,9g/dl GOT 16.69 U.I.
Hematocrit 38.3% FAL 191.7 U.I.
Leucocite 6500/mmc GGT 51.44U/L
Trombocite 282000/mmc Glicemie 0.86 g/dl;
Limfocite 930/mmc Creatinina 0,62 mg/dl

Neutrofile 4910/mmc Uree 39.44mg/dl

Sumar urina-normal
 Explorari paraclinice la prima internare in Clinica de
Oncologie:

ECG: RS, AV=94/MIN, aQRS=+15 , morfologie normala;

ECOCARDIOGRAFIE:- FE= 60 %; Ao. Asc= 31 mm; Ao. Crosa=
30; AS= 35/41/38mm; VI nedilatata cu functia sistolica globala si
segmentara pastrata; calcificare de inel mitral; VAo tricuspa; fara
imagini sugestive de vegetatie; Contractilitate VS normala;
Testare IHC (bloc tumoral – MTS vertebrala) din 22.08.2014:
aspectele morfologice corespund unei metastze vertebrale, profilul
IHC fiind compatibil cu un adenocarcinom bronho-pulmonar.
 Examen CT TORACO-ABDOMINO-PELVIN:

TORACE: Focar de consolidare de tip parenchimatos cu contur net, avand o

forma trunghiulara cu bronhograma aerica in zona acestuia, cu diametrul
maxim de 5 cm la nivelul segmentului apical stang foarte aporape de silueta
arcului aortic; absenta revarsatului pleural; morfologia si dimensiunea structurilor
cardio-vasculare in zona mediatinului –in limita normala; ganglioni limfatici mici cu
morfologie normala in zonele examinate;
ABDOMEN+PELVIS: Ficat cu dimensiuni normale, structura omogena; Pancreas,
splina- structura omogena; Rinichi: configuratie normala, structura normala; Glande
suprarenale- in limite normale CT; fara revarsate peritoneale sau adenopatii in zona
subdiafragmatica; uter cu dimensiuni putin crescute cu structura neomogena cu
aparenta ingrosare a endometrului care trebuie analizata facandu-se o ecografie
endocavitara;
 Diagnostic pozitiv oncologic:

1. NEOPLASM CU PUNCT DE PLECARE NEPRECIZAT (ADK)

STD. IV – posibil adk bronho-pulmonar.

2.METASTAZA VERTEBRALA D8 OPERATA

3.PARAPLEGIE
 Evolutie:

In urma testarii IHC compatibile cu un Adenocarcinom bronho

pulmonar s-a decis initierea CHT paliative protocol Cisplatin 75
mg/m2 z1 si Gemcitabina 1000mg/m2 z1,8 si terapie cu
bifosfonati pentru MTS osoasa- Ac zoledronic(Zometa) 4mg-6
cicluri la 3 saptamani, urmata de evaluare imagistica CT.
Intre 15 septembrie 2014-14.01.2015 pacienta a urmat 6 cicluri
CHT paliativa cu Cisplatin 120 mg si Gemcitabina 1800mg, cu
toleranta dificila;
 Evolutie:

La fiecare ciclu de CHT administrat s-a efectuat profilaxia emezei

cu Osetron, Metoclopramid, Dexametazona si protectie gastrica
cu Controloc 40 mg/2 fiole la fiecare ciclu de CHT.
CHT a fost foarte greu tolerata de catre pacienta, cu toxicitate
digestiva grad IV (varsaturi aproximativ 2 saptamani dupa fiecare
ciclu de CHT, insotite de diaree timp de 5-7 zile) incepand cu al
treilea ciclu de CHT, motiv pentru care sa decis adaugarea la
schema terapeutica de antiemetice de generatie a III:-
Palonosetron (Aloxi – 1 flacon la fiecare ciclu).
 Evolutie:

Evolutia postCHT a fost marcata si de un episod de neutropenie

febrila, dupa al treilea ciclu de CHT manifestat prin:- stare
generala influentata; ECOG=4; inapetenta; imposibilitate de a se
alimenta de 5 zile; febra 38.6; profilul hematologic la internare a
relevat o anemie grad IV (Hb=6,7 g/dl) cu neutropenie febrila
grad IV (PMN=430 mmc) si leucopenie (GA=1960 mmc).
S-a decis temporizarea administrarii CHT si s-a administrat
tratament antibiotic in dubla asociere cu Ciprofloxacin si Cefort
timp de 10 zile, antimicotic Fluconazol timp de 5 zile;
Dexametazona 8 mg/1fiola/zi si factori de crestere granulocitari
Filgastrim 3 fiole.
 Evolutie:

Incepand cu ciclul IV de CHT pacienta prezinta varsaturi

matinale,bilioase, de aproximativ 1 luna, astenie fizica marcata,
vertij, ridicandu-se suspiciunea unor determinari secundare
cerebrale sau digestive.
 Examinari complementare:

CT craniu cu substanta de contrast (06/11/2014):- fara determinari secundare

cerebrale.
Tranzit baritat eso-gastro-duodenal (07/11/2014):- esofag cu calibru normal cu
contractii tertiare;- stomac cu pliuri hipertrofice, peristaltica normala, pilor
permeabil, bulb cu umplere omogena, cadru duodenal normal, absenta RGE in
Trendeleburg, absenta nivelelor hidroaerice, absenta semnelor de ocluzie
intestinala inalta.
Consult ginecologic (06/11/2014):- col uterin de aspect normal,nedureros,mobil;-
EDV normal.
Ecografie abdominala (07/11/2014):- ficat cu structura si dimensiuni normale;-
colecist destins, cu pereti ingrosati 5 mm, aspect colesterolotic; pancreas si
splina dimensiuni si structura normale;
RS/RS:- dimensiuni si structura normale; Uter si anexe dimensiuni si structura
normale; Absenta adenopatiilor lomboaortice si iliace bilateral.
Absenta lichidului liber intraperitoneal.
 Examinari complementare:

Endoscopie digestiva superioara (18/12/2014):

- esofagoscopie – candidozaesofagiana;
- gastroscopie – minim reflux biliar, minim gastrita
chimicasubdiacenta.
- duodenoscopie:- pilor permeabil, compresiune extrinsecabulbara,
la nivel D3, in primii 20-30 cm din jejun fara modificari.
Recomandari tratament cu antiemetice 10 zile.
 Evolutie:

Examinarea CT toraco-abdomino-pelvina (23/02/2015):

- absenta adenopatiilor abdominale, formatiune osteocondensanta
la nivelul marginii antero-laterale drepte a corpului vertebral L1
de 5 mm. O alta formatiune osteocondensanta la nivelul jumatatii
drepte a corpului vertebral L2.
- ingrosare neomogenade 40/20 mm la nivelul aripei iliace stangi
cu reactie periostala prezenta.
- masa solida de 21/24/55 mm cu caracter retractil intinsa de la
nivelul hilului stang pana la apex cu arborele bronsic perfect
permeabil vizibil la interior.
- formatiune osteocondensanta la nivelul corpului si vertebrei D8
cu tasare.
 Evolutie:

Examinarea CT din februarie indica progresia tumorala la nivelul

metastazelor osoase, motiv pentru care s-a hotarat reinceperea
CHT de linia a II-a cu Docetaxel in monoterapie 75mg si
continuarea tratamentului cu bifosfonati (Zometa 4 mg).
S-a efectuat fibro-bronhoscopie cu prelevare de biopsii cu BAP:-
biopsia contine un fragment de cartilaj hialin bronsic si un
fragment de mucoasa cu focare de inflamatie limfocitara.
 Particularitatea cazului:

In ciuda testarii IHC compatibila cu adk bronho-pulmonar si a

examenului CT torace care au ridicat suspiciunea unui punct de
plecare bronho-pulmonar, biopsia de la nivelul formatiunii
tumorale pulmonare infirma acest lucru.
Toxicitatea digestiva de grad mare asociata CHT si toxicitatea
hematologica importanta cu episodul de neutropenie.
In ciuda scaderii volumului tumoral post-CHT si a RTE paliative,
a prezentat cresterea in intensitate a sdr. algic necesitand asocierea
la schema terapeutica de opiozi, derivati de morfina, clorhidrat de
morfina (Vendal 30 mg 2cp/zi).
Va Multumesc!