Am examinat pacienta H.M., 56 de ani, sex F, g=75 kg, h=1.

65m, grup sanguin , din mediul rural, fara

istoric de alergii, internata pe TI in data de 17.10.

Scurt istoric:

Boala curenta a debutat afirmativ in urma cu aprox. 6 luni cu o criza comitiala inaugurala pentru care s-a
istituit tratament cronic anticonvulsivant (Carbamazepina) asociat cu tulburari de comportament, de
vorbire si acutizata in data de 11.10 cu deficit motor pe hemicorpul drept, afazie mixta, agitatie
psihomotorie (GCS = 11, o=4, v=2, m=5).

CT cerebral cu sdc iv si RMN cerebral nativ care deceleaza o zona f-t stg neomogena cu captare de sdc
(5.3/4.3/4.4 cm) si edem perilezional, aspect sugestiv pentru proces expansiv intracranial supratentorial
f-t stg (posibil glioblastom) si se decide interventia chirurgicala in data de 17.10.2017 pentru ablatia
partiala a tumorii descrise sub AG-IOT Sevoflurane + O2.

Preoperator pacienta cu coma grad I (GCS = 8), postoperator se decide internarea pe TI, cu sedare si
curarizare reziduala, VM (param....), la auscultatie se deceleaza raluri bronho-alv subcrepitante, bazal
bilateral iar pe sonda IOT se exteriorizeaza secretii muco-purulente vascoase motiv pentru care se
efectueaza screening infectios si cultura de aspirat bronsic care au fost invalidate de laborator din
motive tehnice. Evolutia postoperatorie este favorabila cu weaning de pe ventilator in ziua 2
postoperator GCS = 8-9 pcte. Pacienta ramane stabila pana in ziua 5 cand datorita unei decompensari
respiratorii pacienta este IOT si repusa pe VM. Starea se degradeaza neurologic in ziua 11 de la
internare, pupile midriaza fixa, GCS= 4.

Examen obiectiv

Am examinat pacienta in data de .......in ziua .... de TI.

Stare generala:

- comatoasa (GCS = 4)
- curba ponderala descendenta (78kg la internare, 75kg la mom exam)
- temperatura: oscilanta cu pusee febrile (38,7 max), febrila (38,1) la mom exam

Tegumente si mucoase:
- normal colorate, calde
- plaga scalp cu pansament tip capelina curat
Tesut celular subcutanat:
- bine reprezentat
Tesut muscular si osteotendinos: normotrof, normoton, aparent integru morfofunctional
Neurologic:
- pacienta comatoasa (GCS = 4), ar fi fost util efectuarea CT cerebral in momentul degradarii neurologice.
- pupile midriaza fixa la mom examinarii
Respirator:
- pacienta IOT, VM (SIMV.....), MV prezent bilateral cu raluri brono-alveolare subcrepitante bazal
bilateral, secretii mcopurulente in cantitate mica
- param ASTRUP: oximetria sanguina in limite normale, PCO2 = limite normale cu FiO2 = 40%.
- Rx torace la internare fara modificari de parenchim pulmonar
- Rx la examinare: ....... ( )

Cardiovascular:
- zgomote cardiace ritmice, bine batute, soc apexian proiectat normal
- TA = 127/65 mmHg, cu curba stationara
- puls = 70-75 bpm, cu curba stationara, ritm sinusal
- puls periferic bine batut, timp de recolorare capilara normal (2 secunde)
- abord vascular: CVC subclavie dreapta... (z1)

Aparat digestiv:
- partial edentata
- SNG cu nutritie enterala, fara aspirat semnificativ
- abdomen moale, suplu, mobil cu respiratia, TI prezent auscultatoric si pentru materii fecale
ALAT, ASAT, in limite normale
amilaza, lipaza in limite normale
BT in limite normale

Renal:
- diureza prezenta pe sonda Folley, urina normocroma, 1.7 ml/kg/h
- bilant hidric: -400 m/24h
Creatinina = in limite normale, curba constanta
Uree = in limite normale, curba constanta
Na seric = valori crescute, hipersodemie de la internare (163) cu maxim 165 mmol/l, sumar de urina cu
densitate urinara normala
K seric - limite normale, curba constanta
Lactat seric = in limite normale, curba constanta
Cl seric = usor crescut, trend descendent, maxim 127 mmol/l la internare
pH = in limite normale, trend constant
HCO3 = in limite normale, trend constant

Hematologic si fluidocoagulant:
L = 16.000/ml la internare, cu trend descendent 12.000/ml in ziua exam
Hb = 14,1 la internare, cu trend descendent, 9,8 g/dl acum
Tr = normale, curba constanta
Fibrinogen = 546 mg/dl cu trend ascendent, maxim 702 mg/dl in ziua exam
INR, APTT cu trend ascendent
Microbiologic:
Ar fi fost utila repetarea culturii aspirat bronsic la momentul degradarii respiratorii.
Hemocultura :24.10 + Enterococ - sensibil la Vancomicina si Targocid
Ar fi fost utila monitorizarea markerilor inflamatori (CRP, PCT, Presepsin, IL6) in dinamica. Mentionez o
valoare a PCT de 0,3 ng/ml la internare.
Scoruri de severitate:
APACHE II = 9 la internare
CPIS = 4
GCS = 8 postop, 10, 6, apoi 8...GCS= 4 examinare
SOFA = 6 int....8 examinare

Diagnostice pozitive:
1. Tumora cerebrala F-T stanga partial evacuata (17.10)
2. Coma grad I (GCS = 8)
3. Insuficienta respiratorie acuta protezata mecanic
4. Bronhopneumonie nosocomiala cu debut tardiv
5. Sepsis cu punct de plecare pulmonar si sistemic
6. Anemie secundara forma usoara normocroma normocitara
7. Hipernatremie forma moderata

1. Tumora cerebrala F-T stanga partial evacuata (17.10):

- pe aspectul imagistic si pe istoricul chirurgical
2. Coma grad III (GCS = 4; 1+1+2)
- pe examenul obiectiv,
3. Insuficienta respiratorie acuta protezata mecanic
- necesarul VM pentru a mentine patenta caii aeriene si a mentine o buna oxigenare cerebrala si
normocapnie
4. Bronhopneumonie nosocomiala cu debut tardiv
- clinic, pe baza ex. obiectiv, secretii, leucocitoza
- la mai mult de 5 zile de la internare
5. Sepsis cu punct de plecare sistemic si pulmonar
- scor SOFA la internare = 6, la mom exam =8,
- punct de plecare pulmonar (BP)
- hemocultura cu Enterococ
6. Anemie secundara forma usoara normocroma normocitara
- pe baza valorilor paraclinice
7. Hipernatremie forma moderata
- pe valori paraclinice

Diagnostice diferentiale:
1. Tumora cerebrala F-T stanga partial evacuata (17.10):
- cu alte procese expansive intracraniene (hematom, MAV, AVC, anevrism)
- se exclud pe baza imagisticii si a aspectului intraoperator
2. Coma grad I (GCS = 4; 1+1+2)
- cu coma de cauza structurala: vasculara, infectioasa, trauma, efect de masa cu herniere
- cu coma de cauza nonstructurala: dezechilibre hidroelectrolitice, endocrine, vasculite autoimune,
toxice, deficit de B1 = Wernicke, poststatus epilepticus
3. Insuficienta respiratorie acuta protezata mecanic
- cu tip 1 hipoxica
- cu tip 2 hipercapnica
4. Bronhopneumonie nosocomiala cu debut tardiv
- cu cea cu debut precoce
- cu BP comunitara
- cu VAP (scor CPIS = 4)
5. Sepsis cu punct de plecare pulmonar
- cu SIRS, pe baza aspectului secretiilor, ex. obiectiv care deceleaza o infectie pulmonara si pe scorul
SOFA, hemocultura
- cu socul septic pe absenta hipoperfuziei periferice (nu necesita vasopresor, lactat in limite normale)
6. Anemie secundara forma usoara normocroma normocitara
- cu anemia carentiala prin deficit de fier (ar fi fost hipocroma microcitara)
- cu anemia carentiala prin deficit de B12 si acid folic (ar fi fost macrocitara)
7. Hipernatremie forma moderata
- cu diabetul insipid pe baza diurezei normale, a statusului normovlemic
- ar fi fost util Na urinar

Obiectivele tratamentului
1. Mentinerea functiilor vitale
a) Respirator: VM cu parametrii care sa mentina o buna oxigenare si normocapnie, cu
monitorizare ASTRUP, SpO2, EtCo2, presiune in balonas, monitorizare Pplatou pentru a evita
volu/barotrauma; Trialuri zilnice de sevraj de VM prin moduri asistate de presiune (PSV/CPAP) si tub T,
daca statusul neurologic o pormite
b) Hemodinamic: mentinerea TAM > 65 mmHg pentru a asigura perfuzia cerebrala necesara
evitarii leziunilor secundare neurologice
c) mentinerea normotermiei, tratarea episoadelor febrile
d) corectarea diselectrolitemiilor si mentinerea echilibrului glicemic (sub 180 mg/dl) si evitarea
hipoglicemiilor

2. Nutritie (nimic deosebit, enteral total, vitamine B1 si B6)

3. Tratament etiopatogenic:
- antibioterapie cu spectru larg, empirica, cu penetrare pulmonara buna
- am optat pentru Piperacilina/Tazobactam 4,5g/8h iv, Vancomicina 1g/12hpe baza culturi
- monitorizarea in dinamica a probelor inflamatorii pentru a orienta asupra duratei tratamentului
- ar fi utila reevaluarea CT cerebral si consult neurochirurgical
- tratament anticonvulsivant profilactic cu Carbamazepina 200mg/12h, cu monitorizare EEG continua
pentru detectarea evenimentelor convulsive subclinice
- profilaxia ulcerului de stres cu Ranitidina 40mg/12h
- profilaxia TVP cu mansete de compresie mecanica pana la reevaluare CT cerebral
4. Nursing (...nimic deosebit)

Complicatii
Ale bolii de baza:
Imediate: deteriorare neurologica, AVC ischemic/hemoragic, convulsii, HIC, Diabet insipid
La distanta: sechele neurologice, progresia tumorii, evolutie spre stare vegetativa
Ale tratamentului: dezechilibre hidroelectrolitice, hipo/hiperglicemii, afectare hepatica si renala
Ale stationarii pe TI: infectii, escare, ulcere, atrofii, deficit cognitiv

Particularitatea cazului:
- evaluarea imagistica intarziata in ciuda crizei comitiale de acum 6 luni