PREZENTARE DE

CAZ Conf. Dr. Vacăraș Vitalie – medic îndrumător

Avram Liviu – medic rezident neurologie an 1
Date pacient Vârsta Sex Alergii Mediu de proveniență Lateralitate

43 ani Masculin Fără Urban Dreaptă

Motivele internării

Hemipareză dreaptă frustă, cefalee occipitală – 20.10.2022

Antecedente heredo-colaterale

Tatăl – AVC ischemice în repetiție cu debut de la 45 ani (Dg: Sindrom

Binswanger, demență vasculară).
Antecedente personale patologice

Nesemnificative
 Condiții de viață și de muncă
Salariat – inginer proiectant in cadrul primariei
2 copii
Fumatul- neagă
Alcool- ocazional
Medicație administrată anterior internării

Istoricul bolii actuale

Pacientul s-a prezentat la spitalul din teritoriu în data de 20.09.2022 pentru

deficit motor proximal și distal pe partea dreaptă debutat in mod brusc în
cursul dimineții prezentării. Asociat a acuzat cefalee occipitală de
intensitate crescută (8/10). Ulterior a fost redirectionat in UPU CLUJ pentru
efectuarea CT craniu nativ.
Pacientul a prezentat cefalee occipitală de intensitate medie (5/10) de
aprox. 3 luni anterior internării dar fiind suportabilă nu s-a adresat unui
serviciu medical.
• EOG: reținem modificarile
Obezitate grad II ( IMC=38)
TA= 160/107 mmHg, AV= 98 bpm

• EON: retinem modificarile

 Hemianopsie omonima stanga
 elemente de afazie motorie si
senzoriala
 dispraxie
dezorientare T-S
DIAGNOSTIC CLINIC

Hemipareză dreaptă frustă cu dominanță crurală

Afazie expresivă

Sindrom cefalalgic recurent

Investigații paraclinice
imagistice (1)
Angio-CT cerebral și de trunchiuri supraaortice cu substanță de contrast

ASPECTS = 9
Axial - nativ
Investigații paraclinice
imagistice (1)și de trunchiuri supraaortice cu substanță de contrast
Angio-CT cerebral

- secvență angio -
Investigații paraclinice
imagistice (1)
Angio-CT cerebral și de trunchiuri supraaortice cu substanță de contrast

Reconstrucție 3D
 Diagnostic de etapă:

AVC ischemic acut în teritoriul ACM superficial stâng

Ocluzie ACI stângă

Disecție ACI stângă ?

- Lipsa contraindicațiilor absolute

- Consimțământ informat

ACTILYSE
Doza totală 57mg Hematom mamar drept
5,7mg bolus
51,3mg PEV 1h

Scor NIHSS = 2p Fără indicație

chirurgicală.
-comprese reci
-unguent cu
heparină
(Allegel 2x1
aplicații/zi)
Investigații paraclinice
imagistice
CT cerebral(2)
nativ (control post-tromboliză)
Examen Obiectiv General pe secție

- Stare generală relativ bună

- Pacientă conștientă și cooperantă
- Normoponderală
- Tegumente si mucoase normal colorate și hidratate, ușor deshidratate
- Hematom mamar drept, plăgi postoperatorii mamar și axilar bilateral, cicatrice
cheloidă mamară stângă
- Facies ușor asimetric cu ștergerea șanțului nazo-genian și coborârea comisurii
bucale pe dreapta
- Sistem osteoarticular aparent integru, mobil
- Sistem ganglionar superficial nepalpabil
- Torace normal conformat, MV fiziologic bilateral, fără raluri supraadăugate,
SpO2=99% în aa
- Zgomote cardiace ritmice, sincrone cu pulsurile periferice, fără sufluri decelabile
stetacustic, fără semne de stază, TA=120/80mmHg, AV=67b/min
- Abdomen suplu, mobil cu respirația, fără sensibilitate la palparea superficială sau profundă,
zgomote hidro-aerice prezente, tranzit intestinal prezent
- Loje renale libere, Giordano absent, micțiuni fiziologice
Examen Obiectiv Neurologic pe secție
- Pacientă conștientă, orientată temporal și spațial
- Fără semne de iritație meningeană sau de HIC
- Fără atitudini particulare
- Fără mișcări involuntare
- Oculomotricitate păstrată, pupile simetrice, reactive la stimul luminos direct și consensual
- Fără semne de afectare în sfera nervului trigemen
- Persista ștergerea șanțului nazo-genian și coborârea ușoară a comisurii bucale pe
partea dreaptă
- Fără nistagmus, Romberg negativ, normoacuzie
- Val palatin și luetă pe linia mediană, RFG prezente
- Limbă cu motilitate și troficitate păstrate
- Ortostațiune și mers posibile independent
- Probe de pareză negative, FMS/MAS=4+/5 la MSD (atât proximal cât și distal)
- ROT simetrice, prezente global, RCP in flexie
- Fără tulburări obiective ale sensibilității
- Bradilalie
- Elemente de anxietate și depresie
- Sfinctere continente

Scor NIHSS = 1p
EK
G

RS, AV=75bpm, ax intermediar, fără tulburări de fază terminală

 Analize de laborator
(1)
Hemoleucograma cu formula leucocitară: anemie
normocromă normocitară ușoară (Hb=10,3g/dl)
Coagulograma (Trombocite, APTT,TQ/INR) - normala Funcție
hepatică (AST, ALT, FA, GGT, Bilirubina, albumina,
colinesteraza) – normală
Funcție renală (uree, creatinină, eRGF) – normală
Ionogramă (Na, K, Ca, Cl, Mg) – normal
Metabolic (Glicemie, Colesterol, LDL, HDL, Trigliceride) –
normal
Funcție tiroidiană (fT4, TSH) – normală
Imunologic: ELFO cu alpha-2 globuline crescute, complement
C4 crescut, PCR reacționat (1,22mg/dl)
Urocultură: sub 1000UFC. Absent Enterobacteriaceae,
Pseudomonas, Enterococcus, Stafilococcus, Acinetobacter,
Candida
Sumar și sediment urinar: normal
Hiposideremie (39mcg/dl)
Hipovitaminoză D (24,3 ng/ml)
 Analize de laborator
(2)
• Screening hepatite B și C (AgHBs, Ac.HCV) – negativ
• Screening sifilis (VDRL, TPHA) – negativ
• Screening HIV (test HIV combinat) – negativ
• Screening Borrelia ( Ac. Anti-Borrelia tip IgM și IgG) – negativ
• Screening CMV (IgM negativ, IgG pozitivi), EBV (IgM negativ),
Toxoplasma gondii (IgM și IgG negativi), VZV (IgM negativ),
Herpes simplex tip 1 și 2 (IgM și IgG negativi)

• Screening colagenoze și vasculite: Ac. anti-LKM, anti- muschi

neted, pANCA, cANCA, anti-Ro, anti-Scl70, anti-RNP negativ

• Screening sindrom antifosfolipidic (anticoagulant lupic,

anticardiolipină și anti-beta2-glicoproteina1) – negativ

• Homocisteina - valori normale

 Analize de laborator
(3)
• Profil trombofilic

Factor V Leiden mutație

absentă
Factor V H1299R (Haplotip R2) mutant
heterozigot
MTHFR A1298C mutație
absentă

M
T
H
F
R

C
6
7
7

m
u
t
a
n
t
Investigații paraclinice
imagistice
Angio-IRM de (3)
trunchiuri supraaortice cu substanță de contrast

T2-FLAIR DWI
Investigații paraclinice
imagistice
Angio-IRM de (3)
trunchiuri supraaortice cu substanță de contrast

T2-FLAIR
Investigații paraclinice
imagistice
Angio-IRM de (3)
trunchiuri supraaortice cu substanță de contrast

T1-FS

Reconstrucție
Angio
Investigații paraclinice
imagistice
Angio-IRM de (3)
trunchiuri supraaortice cu substanță de contrast
 Diagnostic de etapă:

AVC ischemic acut în teritoriul carotidian stâng (parietal superior,

temporal și insular posterior) trombolizat – 29.09.2022

Disecție proximală a ACI stângi

Ocluzia ACI stângi C1-C2

Trombofilie (factor V haplotip R2 heterozigot, MTHFR C677
heterozigot, PAI-1 homozigot)
Microangiopatie cerebrală

Chist arahnoidian de fosă posterioară stângă

Carcinom mamar cadran supero-extern bilateral operat -

16.09.2022

Hematom mamar drept în resorbție

 Plan terapeutic pe secție

- Monitorizare parametrii vitali: TA, AV, SpO2, diureză,

scaun, temperatură
- Toaletarea și pansarea plăgilor post-chirurgicale
- Aplicare locală Allegel 2x1 aplicări/zi

PEV:
• NaCl 0,9% 500ml + B1 f II + B6 f I+
Quamatel fl I + Vitamina C f II

• NaCl 0,9% 250ml + Cerebrolysin f II

Aspenter 100mg 0-1-0 cpr/zi

Rosuvastatină 20mg 0-0-1 cpr/zi

Magnerot 500mg 1-1-0 cpr/zi

Lorazepam (Anxiar) 1mg 0-0- ½ /zi

+ Paracetamol ½ fl sau Algocalmin ½ fiolă la nevoie

Evoluți
e Biologi Cultură
Hemocultu
Clini c ri
secreție
c
plagă

Negative
Stare generală ușor Sindrom inflamator Pozitiv
alterată, cu febră în creștere: PCR pentru
38,4, (1,64 mg/dl), Pseudomonas
+ Fistulă fibrinogen aeruginosa
periareolară și (496mg/dl), VSH
axilară dreaptă (41mm/h) Sensibil la Meropenem,
Amikacina, Tobramycina,
Imipenem+Relebactam
 Plan terapeutic pe secție

- Monitorizare parametrii vitali: TA, AV, SpO2, diureză,

scaun, temperatură
- Toaletarea și pansarea plăgilor post-chirurgicale
- Aplicare locală Allegel 2x1 aplicări/zi

PEV:
• NaCl 0,9% 500ml + B1 f II + B6 f I+
+
Quamatel fl I + Vitamina C f II
Meropenem 3x 1000mg/zi
iv. lent, dizolvat în 100ml NaCl 0,9%
• NaCl 0,9% 250ml + Cerebrolysin f II
Enterol 250mg 3x1cps/zi
Aspenter 100mg 0-1-0 cpr/zi

Rosuvastatină 20mg 0-0-1 cpr/zi

Magnerot 500mg 1-1-0 cpr/zi

Lorazepam (Anxiar) 1mg 0-0- ½ /zi

+ Paracetamol ½ fl sau Algocalmin ½ fiolă la nevoie

Examen
Histopatologic
P1. Carcinom mamar invaziv lobular, cu grad histologic Nottingham G2, cu
localizare cadran supero-extern drept.
P2. Ganglion-santinelă 1 axilă dreapta fără elemente tumorale. P3.
Ganglion-santinelă 2 axilă dreaptă fără elemente tumorale. P4. Ganglion-
santinelă 3 axilă dreaptă fără elemente tumorale.
P5. Ganglion-santinelă 4 axilă dreaptă fără elemente tumorale. Incluzii de
celule nevice.
Clasificare TNM: pT1cN(sn)0L0V0Pn0R0 (cadran supero-extern
drept).

P6. Carcinom mamar invaziv lobular, cu grad histologic Nottingham G2, cu

localizare cadran supero-extern stâng.
P7. Ganglion-santinelă 1 axilă cu metastaza de carcinom mamar lobular.
P8. Ganglion-santinelă 2 axilă stângă fără elemente tumorale.
P9. Ganglion-santinelă 3 axilă stângă fără elemente tumorale.
P10. Recupă sector cadran supero-extern stâng liberă de elemente tumorale. Clasificare
TNM: pT2N(sn)1L0V0Pn0R0 (cadran supero-extern stang).
Alte consulturi de
specialitate
Consult oncologic: Carcinom lobular invaziv T1N0M0 drept și T2N1M0 stâng operat
conservator. Mutație CHECK2 prezentă.
Recomandări: chimioterapie adjuvantă secvențială, radioterapie bilaterală, hormonoterapie

Consult cardiologic: Ecografie cardiacă în limite normale. Ocluzia ACI stângă la 2cm de la origine,
cu ACE permeabilă.
Recomandări: Fără indicație de revascularizare.

Consult reumatologic: Fără elemente care să susțină diagnosticul de vasculită de vase mari (arterită
Takayasu), de altă boală reumatică sau de boli de țesut conjunctiv de tip Ehlers-Danlos. Sindrom de
hiperlaxitate ligamentară.

Ecografie Doppler artere renale: Nu pot fi identificate semne de fibrodisplazie arterială.

Consult psihiatric - evaluare psihologică: Tulburare de adaptare cu reacție anxios-

depresivă.
Recomandări: Cipralex 10mg ½-0-0cp/zi 5 zile, ulterior 1-0-0cp/zi, Alprazolam 0,5mg 0-0-½ cp/zi la
nevoie
 Disecție proximală a ACI stângă
Ocluzia ACI stângă C1-C2

Diagnostic pozitiv: AVC ischemic în teritoriul carotidian stâng (parietal superior, temporal și insular
posterior) trombolizat – 29.09.2022
Trombofilie (factor V haplotip R2 heterozigot, MTHFR C677 heterozigot,
PAI-1 homozigot)
Microangiopatie cerebrală
Chist arahnoidian de fosă posterioară stângă
Carcinom mamar lobular invaziv cadran supero-extern bilateral
(T2N1M0 stâng și T1N0M0 drept) operat -16.09.2022
Hematom mamar drept în resorbție. Fistulă mamară și axilară dreaptă
Infecție plagă chirurgicală axilară dreaptă cu Pseudomonas aeruginosa
Tulburare de adaptare cu reacție mixtă anxios-depresivă
Sindrom de hiperlaxitate ligamentară
Fibroadenom mamar stâng operat (2000)
Leiomiom uterin embolizat (2020)
Anemie normocromă normocitară minoră. Hiposideremie
Hipovitaminoză D
Examen Obiectiv Neurologic la externare
- Pacientă conștientă, orientată temporal și spațial
- Fără semne de iritație meningeană sau de HIC
- Fără atitudini particulare
- Fără mișcări involuntare
- Oculomotricitate păstrată, pupile simetrice, reactive la stimul luminos direct și consensual
- Fără semne de afectare în sfera nervului trigemen
- Facies simetric
- Fără nistagmus, Romberg negativ, normoacuzie
- Val palatin și luetă pe linia mediană, RFG prezente
- Limbă cu motilitate și troficitate păstrate
- Ortostațiune și mers posibile independent
- Probe de pareză negative, FMS/MAS=5/5 global
- ROT simetrice, prezente global, RCP in flexie
- Fără tulburări obiective ale sensibilității
- Eulalie
- Elemente de anxietate și depresie
- Sfinctere continente
Antiagregant
Tratament
?
Anticoagulan
Neurochirurg t

Anticoagulant
Hematolo
g
Chirurg
vascular
Neurolog

Cardiolog

Antiagregant
 Recomandări
- Continuarea tratamentului cu Meropenem 3 x 1g/zi dizolvat în 100ml NaCl 0,9%
și Enterol 250mg 3x1cps/zi

- ENOXAPARINĂ (Clexane) 6000UI/0,6ml 1-0-1, sc., cu supravegherea

hematomului și control neurologic la două săptămâni
- MAGNEROT 1-0-0 cp/zi
- TARDYFERON 80mg 1-0-0 cp/zi
- B COMPLEX + VITAMINA C 1-0-0 cp/zi

La indicația medicului psihiatru,

- ESCITALOPRAM (Cipralex) 10mg ½-0-0cp/zi, 5 zile, ulterior 1-0-0cp/zi
- ALPRAZOLAM (Xanax) 0,5mg 0-0- ½ cp la nevoie

! Reevaluare neurologică de urgență, dacă apar semne/simptome suplimentare

 Evoluți
● eLa 5 zile de la instituirea tratamentului anticoagulant, în urma unui minim
traumatism local
Hematom mamar drept: sân dur, cu echimoză
violacee extinsă, minimă exteriorizare de secreții sero-
hematice la nivelul plăgii axilare drepte, pacientă
afebrilă

Internare Chirurgie I
- Screening MDR (MRSA, CRE, ESBL, VRE) – negativ
- Cultură secreție plagă mamară și axilară dreaptă – negativ
- Biologic: hepatocitoliză ușoară, anemie normocromă
normocitară ușoară
 Se reia consultul hematologic:

Evoluți
- e doza de Clexane la 0,4ml doză unică/zi +
Se reduce
comprese locale cu gheață, antialgic minor și anxiolitic
- După 5 zile - evoluție ușor favorabilă (reducerea în
dimensiuni a sânului, scăderea tensiunii locale,
afebrilitate) Se crește doza de Clexane la 0,6ml doză unică/zi

Se impune administrarea tratamentului

anticoagulant pe termen lung cu
anticoagulant oral (NOAC/AVK). Se
va menține Clexane 0,6ml/zi până la
resorbția hematomului, ulterior se va
trece pe ACO, în funcție de atitudinea
terapeutică din punct de vedere
oncologic.
RISC/BENEFICIU
TRATAMENT
ANTICOAGULAN
T
Trombofilie
Neoplasm mamar
Status inflamator-infecțios confirmat
Antecedent recent trombotic (AVC
ischemic, ocluzie carotidiană)

Hematom mamar

Anticoagulant Anticoagulant
 Disecția arterială
- decada a 5-a cervicală/cerebrală
- disecție subintimală – stenoză/ocluzie
ischemiesubadventițială – anevrism disecant
- disecție embolie, fenomene de compresie
La 2cm de la bifurcația carotidiana
Extracraniană
Segment V2 și V3
Disecție
Intracraniană – supraclinoidian

2,3-3 cazuri / 100.000/ an – disecție ACI simptomatică

25% din AVC ischemice la populația tânără și de vârstă medie
 Disecția arterială
ETIOLOGIE cervicală/cerebrală
- Traumă minoră și factori declanșatori mecanici (tuse, strănut, manipulare cervicală, ridicare
greutăți, gimnastică, yoga, leziuni sportive)
- Spontan
• Displazia fibromusculară (15-40% din totalul disecțiilor)
Boli de țesut conjunctiv • Ehlers-Danlos tip IV (vascular) (sub 2%)
• Sindrom Marfan
• Osteogenesis imperfecta

Factori de risc Tulburări vasculare Homocistinuria, deficit de alpha-1-AT, boala renala polichistica, tortuozitatea
și condiții arterelor cervicale, anevrisme cerebrale, diametrul aortei>34mm
predispozante
• Infecții recente
• HTA
• Migrena
• Hiperhomocisteinemia
• Uz contraceptive orale
Genetic – gena PHACTR1 • Fumat
• Obezitate/Subponderea
• Sarcina și postpartum
 Disecția arterială
cervicală/cerebrală
SIMPTOME LOCALE
• Cefalee/durere facială/
cervicală ipsilaterală
• Sindrom Horner parțial AVC ischemic / AIT
• Afectarea nervilor • Carotidian
cranieni (XII, IX) sau a • Vertebro-bazilar
radacinilor cervicale MANIFESTĂRI CLINICE
• Tinnitus pulsatil

Hemoragie
subarahnoidiană
-EAD – intradural
-IAD
 Disecția arterială
CONFIRMARE
cervicală/cerebrală
DIAGNOSTIC ANGIO-CT CEREBRAL+ CERVICAL

IRM CEREBRAL + CERVICAL

T1 fat sat – semnul semilunii
Stenoză/ocluzie arterială
DWI – ischemie cerebrală
 Disecția arterială
CONFIRMARE
cervicală/cerebrală
DIAGNOSTIC ANGIOGRAFIE

US Doppler carotido-vertebrală

Semnul sforii
Semnul flacără
 Disecția arterială
cervicală/cerebrală
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Cefalee/ durere cervicală

• MIGRENA
• CEFALEEA CLUSTER
• NEVRALGIA TRIGEMINALĂ Hemoragia
• SDR. RAEDER Subarahnoidiană
• Ruptură anevrism sacular
• Ruptură MAV
• Post-traumatic

• Meningită
AVC ischemic/AIT • Tromboză venoasă cerebrală
• Cardioembolism
• Ateromatoza cerebrală
• Hipoperfuzie sistemică

• AVC HEMORAGIC
• TUMORI
• ABCES CEREBRAL
• SCLEROZA MULTIPLĂ
 Disecția arterială
cervicală/cerebrală
MANAGEMENT

AVC ischemic/AIT :
General: reglarea TA, a glicemiei, ionogramei, hidratare
Eligibilitate tromboliză iv. / trombectomie mecanică

Tratament antiagregant/anticoagulant?
 Disecția arterială
cervicală/cerebrală
MANAGEMENT
Tratament antiagregant/anticoagulant?

Disecție extracraniană (EAD) Disecție intracraniană (IAD)

Antiagregant Antiagregant Anticoagulant
Anticoagulant – risc HSA

- CADISS – risc de 2% de AVC sub tratament - Fără RCT

antiagregant, 1% sub tratament anticoagulant, la 12 luni
follow-up: rata recurenței AVC de 2,5% în ambele
grupuri

- TREAT-CAD – risc de 8% de AVC sub

antiagregant, 0% sub anticoagulant AVK dar cu risc
hemoragic sub anticoagulant (un caz de HDS)
ANTIAGREGANT
- După 24h post-tromboliză/ Imediat – fără tromboliză

- AIT cu risc scăzut (ABCD2 sub 4) sau AVC ischemic

moderat-major (NIHSS > 5) – Aspirina
160-325mg/zi

- AIT cu risc ridicat (ABCD2 peste 4) sau AVC ischemic

minor (NIHSS ≤ 5) – DUAL 21zile cu Aspirina 160-
325mg/zi + Clopidogrel 300-600mg încărcare, apoi
75mg/zi.

- Pe termen lung,
Aspirina/Clopidogrel/Dipiridamol/Cilostazol
ANTICOAGU
LANT
- Stabili, AVC minor-moderat - După 24h post-tromboliză/ în primele 24h – fără
tromboliză: Heparina sau LMWH cu tranziție la AVK în perioada subacută //
în primele 48h de la debut: NOAC.

- Instabili, AVC major, transformare hemoragică, HTA necontrolată – abținere

de la ACO pentru 1-2 săptămâni, doar antiagregant (aspirină).

- Pe termen lung – fără recurență/leziune arterială vindecată – stop AVK după 6

luni, continuă cu antiagregant
 Disecția arterială
cervicală/cerebrală
MANAGEMENT

Hemoragia Subarahnoidiană:
General: reglarea TA, a glicemiei, ionogramei, hidratare,
managementul căilor aeriene
Tratament endovascular
• Ocluzia proximală a arterei
• Trapping/Wrapping anevrismal
• By-pass
• Embolizare
• Stentare
Prognostic
• În EAD, rezoluția stenozei și recanalizarea apar în 33–90% dintre cazuri la 6
luni.

• Anevrismele disecante se pot rezolva sau pot scădea în dimensiuni în procent

de până la 40–50% dintre pacienți, dar pot și să crească în dimensiuni sau să
apară de novo pe o disecție anterior constituită.

• Rata de recurență a unui AVC post-disecție variază între 0-13%, cel mai mare
risc fiind în primele două săptămâni.

• EAD și disecțiile fără anevrism au un prognostic mult mai bun

• Recurența unei EAD (studiu CADISP) – 2-16% anual.
• Recurența poate avea loc pentru mai multe vase simultan.
 ● Disecție arterială de etiologie
neprecizată
Particularitățile ● Minime modificări ale examenului
cazului obiectiv, complet remise la momentul
externării
● Dificultatea stabilirii unui tratament
antitrombotic adecvat (antiagregant
vs. anticoagulant) și a posologiei
acestuia
● Necesitatea unei echipe multidisciplinare
pentru abordarea cazului (neurolog-
chirurg- hematolog-oncolog)
 Vă
mulțumes
c pentru
atenție!