Caz clinic

Durere toracică și încă ceva...

Dr. Nicoleta Popa-Fotea
 Introducere caz
• Pacient de sex masculin, 68 ani, fostă mare fumător 40 PA, sevrată de
aproximativ 5 ani, mediu urban, Î=1.70 m, G=90 kg
• APP și AHC nesemnificative
• Se prezintă la camera de gardă întrucât a prezintă durere toracică
retrosternală, fără iradiere, intensitate 6/10 pe scala analog vizuală, fără a
putea preciza dacă are legătură cu efortul, și fără a fi însoțită de
fenomene vegetative. Afirmă o scădere a capacității de efort în ultimele
luni
• În momentul evaluării este fără durere toracică, ultimă durere toracică
apărând în urmă 2 zile
Examen clinic
• Stare generală bună, pacientă conștientă și cooperantă
• Tegumente și mucoase normal colorate
• Zgomote cardiace ritmice, fără sufluri, TA=155/93 mmHg, AV=80 bpm,
fără edeme gambiere
• MV prezent bilateral, fără raluri, spO2=94% aer ambiental
• În rest examen clinic în limite normale
 I aVR V1 V4
I aVL V2 V5
Electrocardiogramă în UPU

II aVF V3 V6
I
ECG Wave-Maven / Beth Israel Deaconess Medical Center 25 mm/sec, 10 mm/mV
Întrebare nr. 1: Care dintre următoarele este cel mai probabil
diagnostic/interpretare a EKG-ului?

a) Modificări nespecifice de undă T de tip T negativ ( DI, aVL), V4-V6 care

pot sugera ischemie
b) Aceste modificări nu sunt caracteristice pentru un SCA
c) Aceste modificări indică angină Prinzmetal
d) Aceste modificări sunt caracteristice pentru intoxicația digitalică
e) Pe electrocardiogramă este prezent un hemibloc posterior
 Răspuns întrebarea 1: Care dintre următoarele este cel
mai probabil diagnostic/interpretare a EKG-ului?
A) Modificări nespecifice de undă T de tip T negativ ( DI, aVL), V4-V6 care pot fi semn de ischemie

Pe ECG sunt prezente modificări nespecifice ST-T cu o ușoară inversare a undei T în derivațiile laterale.
Pe ECG prezintă, de asemenea, unde Q non-diagnostice în DIII și aVF și o undă R relativ înaltă în V2, dar nu și
V1, ridicând posibilitatea unei IM infero-posterior. Cu toate acestea, aceste descoperiri nu sunt diagnostice.

O gamă largă de factori poate provoca modificări nespecifice ST-T. Cu toate acestea, digitala nu provoacă acest
tip de modificări ale undei T. Mai degrabă, produce, de obicei, scurtarea repolarizării ventriculare prin
subdenivelări în covată.
Angina Prinzmetal este definită prin apariția supradenivelărilor ST cu ischemie fără IM. Hemiblocul posterior
duce la devierea axei la dreapta (> = 120 grade) în absența altor cauze. Axa QRS este normală pe ECG-ul arătat.

Trebuie avut grijă a nu se interpreta excesiv modificările nespecifice ST-T, în special la pacienții cu probabilitate
prealabilă scăzută de boală cardiacă ischemică. Cu toate acestea, așa cum este ilustrat de acest caz,
modificările subtile de repolarizare (în special depresii ușoare ST sau inversiuni ale undei T) pot fi markeri
importanți ai sindroamelor coronare cronice (Daviglus ML, și colab. JAMA 1991: 281: 530-536). Desigur, chiar și
un ECG normal nu exclude ischemia acută.
 Modificări ECG induse de digitală
• Caracteristici clinice ale toxicității digitalei:
• greață, vărsături, anorexie, diaree
• vedere încețoșată, decolorare galbenă / verde,
• Palpitații, sincope, dispnee
• confuzie, amețeli, delir, oboseală
• Modificări ECG ale toxicității digitalei:
• creșterea automatismului (creșterea calciului intracelular)
• scăderea conducției AV (efect vagal crescut la nivelul nodul AV)
• Intoxicația cu digitală combină:
• tahicardii supraventriculare (datorită creșterii automatismului)
• răspuns ventricular lent (din cauza scăderii conducerii AV)
• Alte aritmii comune asociate cu toxicitatea digoxinei:
• extrasistole ventriculare frecvente (cea mai frecventă anomalie), inclusiv bigeminism ventricular și trigeminism
• Bradicardie sinusală
• Fibrilația atrială cu AV lentă
• Orice tip de bloc AV (gradul I, gradul II și gradul III)
• FA regulată = FA cu bloc atrioventricular complet și un ritm de scăpare joncțional sau ventricular
• Tahicardie ventriculară, inclusiv TV polimorf și bidirecțională
Modificări ECG induse de digitală
Biologic
• Leucocite: 7800/mm3 cu formulă leucocitară normală
• CK-MB-8 U/L(0-16 U/L)
• CK-total-76 U/L (0-150 U/L)
• Troponină I- 0.02 ng/ml (<0.1 ng/ml)
• AST-25 U/L (0-32)
• ALT- 24 U/L (0-35)
• Colesterol total: 240 mg/dl (20-200 mg/dl)
• LDL-C: 110 mg/dl
• HDL-C: 30 mg/dl
• Trigliceride: 200 mg/dl (<150 mg/dl)
• Glicemie: 109 mg/dl
 Evoluția cazului

• Având investigațiile de mai sus, ce decizie luați în continuare cu pacientul?

Întrebarea nr. 2:
a) pacientul are sindrom coronarian acut și necesită internare de urgență
b) sunați echipa de cardiologie intervențională pentru a realiza coronarografie
de urgență
c) pacientul nu are durere toracică în momentul examinării, enzimele de
necroză miocardică sunt negative la peste 4-6 h de la durere, prin urmare se
recomandă ecografie cardiacă
d) pacientul nu are durere toracică în momentul examinării, enzimele de
necroză miocardică sunt negative la peste 4-6 h de la durere, prin urmare se
recomandă test non-invaziv de ischemie miocardică
e) pacientul are durere de cauză non-cardiacă, este trimis acasă, fără nicio altă
investigație
Răspuns întrebarea 2
c) și d)
Comentarii: Durerea toracică a pacientului nu are toate caracteristicile
durerii tipic anginoasă, dar pacientul are factori de risc cardiovasculari
și BRS pe EKG.
Pe baza vârstei, sexului și caracteristicilor simptomelor se determină o
probabilitate pre-test (PTP) de boală obstructivă coronariană, iar
ulterior în funcție de această probabilitate pre-test, dar și de
probabilitatea clinică se vor indica sau nu anumite teste suplimentare.
Găsiți pe slide-ul următor probabilitatea pre-test în funcție de vârstă,
sex și caracteristicele simptomelor
 Probabilitatea pre-test (PTP) de boală
obstructivă coronariană- ESC 2019

• La cei cu PTP <15%, incidența bolii coronariene este atât de mică încât trebuie să existe motive importante
pentru a face teste suplimentare
• La cei cu probabilitate >15% se recomandă teste suplimentare pentru a identifica exact fie ischemia miocardică,
fie anatomia coronariană. Dacă probabilitatea clinică este redusă se preferă angio-CT-ul coronarian, dar se
poate efectua și testare non-invazivă a ischemiei miocardice. La cei probabilitate clinică înaltă și simptome
refractare la tratament, angină pectorală la prag redus de efort sau disfuncție ventriculară stângă se preferă
direct angiografia coronariană
Probabilitatea clinică de boală ischemică coronariană

European Heart Journal, Volume 41, Issue 3, 14 January 2020, Pages 407–477, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz425
The content of this slide may be subject to copyright: please see the slide notes for details.
Răspuns întrebarea 2

Comentarii: Pacientul are o probabilitate pre-test de 26% și o probabilitate

clinică înaltă de boală cardiacă ischemică întrucât prezintă deși subtile
modificări ECG, factori de risc coronarieni (sexul masculin, vârsta, fost mare
fumător, dislipidemia, hipertensiune arterială netratată).
În aceste condiții se decide efectuarea unui test non-invaziv de ischemiei
miocardice, mai exact test de stres pe bicicletă supină.
Se putea apela și la alte tipuri de testări non-invazive precum ecografia de
stres cu dobutamină sau scintigrafia miocardică. Testul de efort EKG nu are în
acest caz aceeași utilitate întrucât EKG-ul de bază este modificat.
Se efectuează și ecocardiografie de repaus pentru a vedea funcția VS.
Ecocardiografia de la prezentare
Întrebarea nr. 3: Ce identificați la nivelul
ecocardiografiei?
a) Nu sunt modificări de cinetică segmentară
b) Sunt tulburări de cinetică segmentară în teritoriul IVA
c) Sunt tulburări de cinetică segmentară în teritoriul ACD
d) Fracția de ejecție a ventriculului stâng este deprimată
e) Fracția de ejecție a ventricului stâng este conservată
 Răspuns la întrebarea nr. 3:
a) și e)

Comentarii: În cele 3 incidențe, apical 3-, 2- și 4- se observă un VS cu o cinetică

corectă la nivelul tuturor pereților și cu o funcție de pompă a VS conservată
(FEVS=60%).
Efectuarea unei ecografii cardiace înaintea fiecărui test de efort sau de stres este
foarte importantă, pentru că la cei cu depresie importantă a FEVS se poate decide
uneori direct efectuarea coronarografiei sau se pot identifica tulburări de cinetică
segmentară care de asemenea să indice de primă intenție coronarografia; o altă
utilitate a ecocardiografiei de repaus înaintea testelor non-invazive de ischemie
miocardică este evaluarea fezabilității, unii pacienții având sau mai bine zis,
neavând ferestră ecografică favorabilă efectuării testului. Din fericire în cazul
pacientului fereastra ecografică a fost favorabilă.
Ecocardiografie pe bicicletă supină
 Ecocardiografie de stres pe bicicletă supină
• Imaginile din timpul efortului maximal identifică
hipokinezie severă la nivelul apexului și 1/3 apicale a
următorilor pereți: anterior, antero-sept și antero-
lateral sugerând ischemie în teritoriul arterei
descendente anterioare
Evoluția după SPECT
• Având în vedere că la nivelul apexului și 1/3 apicale ale pereților
anterior, antero-sept și antero-lateral s-au identificat hipokinezie
importantă la efort s-a decis să se efectueaze coronarografie.
• Întrebarea nr. 4: Ce identificați la angiografie?
a) Stenoza importantă la nivelul IVA
b) Artere coronare fără leziuni semnificative angiografic
c) Stenoza semnificativă la nivelul ACD
d) Stenoza semnificativă la nivelul ACx
e) Leziuni trivasculare severe
Coronarografie
Răspuns la întrebarea nr. 4: Ce identificați la angiografie?

Răspunsuri: a)
• Comentarii: Pacientul prezintă stenoză semnificativă la nivelul IVA
segmentul III
• Se poate observa că testul de efort pe bicicletă supină a arătat cu
exactitate leziunea culprit în cazul acestui pacient, IVA medie/distală
La externare-Recomandări
• Indicații legate de regimul igieno-dietetic:
➢Stop fumat!!
➢Scade în greutate minim 5-10 kg
➢Regim hipoglucidic, hipolipidic, hiposodat
• Indicații legate de tratamentul medicamentos:
➢Statină în doză medie: Atorvastatină 40 mg
➢Pentru tratamentul HTA se recomandă încă de la debut dublă-terapie, care
a fost în cazul pacientului nostru IEC (Ramipril 10 mg, 1cp/zi, D) și beta-
blocant (Metoprolol 100 mg, 1cp/zi, D)
➢Urmărirea atingerii țintelor TA (<140/90 mmHg) și LDL-colesterol (<70
mg/dl) se va face prin medicul de familie
Resurse online de utilizat:
• https://ecg.bidmc.harvard.edu/maven/mavenmain.asp
• https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/3/407/5556137
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448062/