CONDUITA IN URGENTE MEDICO-CHIRURGICALE

URGENTE CARDIOVASCULARE
1 SINDROAME CORONARIENE ACUTE(SCA)
Definitie : SCA apar in urma obstructiei unui ram coronarian , consecintele
fiind direct proportionale cu locul si gradul obstructiei si avriza de la angina
instabila (AI) , infarct miocardic fara supradenivelare de segmant ST (NSTEMI) ,
infarct de miocard cu supradenivelare de segment ST(STEMI) sau chiar moarte
subita.Simptomele sunt similare in primele trei situatii , diagnosticul diferential
facandu-l EKG si prezenta sau absenta enzimelor de necroza miocardica(
CK,CK-MB,Troponina).
Etiopatogenie:
La peste 90% din pacientii cu SCA, cauza interuperii fluxului sanguin pe
una din ramurile arterelor coronare este prezenta unui tromb acut care provine cel
mai frecvent din rupture unei placi ateromatoase prexistente in ramul coronarian
implicat. Este evident faptul ca prezenta unei placi ateromatoase intr-un teritoriu
coronarian se va manifesta cu o perioada de timp inainte de producerea
evenimentului acut prin simptomatologia anginei pectorale , severitatea
simptomelor depinzand de gradul obstructiei.
Extrem de rar cauza SCA o constituie un embol provenit de la o stenoza
valvulara sau in urma unei endocardite. Alte cauze de SCA includ : vasospasmul
coronarian,administrare de droguri(cocaina).
Teritoriul afectat cel mai frecvent de necroza miocardica este cel al
ventriculului stang(VS) , dar nu este rara si afectarea ventriculului drept (VD) sau
chiar a atriilor.
Necroza unei portiuni din miocard , indiferent de teritoriu se va traduce
macroscopic prin afectarea functiei de pompa a cordului , gradul disfunctiei fiind
direct proportional cu marimea teritoriului necrozat. Pacientii care decedeaza prin
soc cardiogen au de obicei o necroza a masei miocardice a VS de peste 50%.
Celulele miocardice ischemice sau necrotice sunt incapabile de activitate
electrica normala , ceea ce conduce la anomalii de tipul : tulburari ale segmentului

1
ST, tulburari de ritm sau conducere aceste modificari putand fi tranzitorii ( in cazul
in care se restabileste fluxul sanguin) sau permanente.
Clasificare
Clasificarea SCA se bazeaza pe modificarile EKG si prezenta sau absenta
enzimelor de necroza miocardica. Diagnosticul diferentia al STEMI de NSTEMI
este esentiala deoarece tratamentul celor doua forme de SCA este diferit.
a) Angina instabila este definita ca :
i. Angina de repaos cu durata mai mare de 20 minute;
ii. Angina de novo incadrata in clasa 3 de severitate a Clasificarii
canadiene;
iii. Angina crescendo caracterizata prin cresterea clasei de severitate , a
numarului de crize sau a factorilor declansatori;
b) Infarctul de miocard fara supradenivelare de segment ST(NSTEMI): este
acea necroza miocardica neinsotita de supradenivelarea ST sau unda Q dar insotita
de cresterea enzimelor de necroza miocardica. Modificarile EKG includ :
subdenivelarea segmentului ST sau inversarea undelor T.
c) Infarctul de miocard cu supradenivelare de segment ST(STEMI) : este
acea necroza miocardica insotita de unda Q si supradenivelarea segmentului ST la
cre se adauga obligatoriu cresterea enzimelor de necroza miocardica . Modificarile
EKG sau simptomatologia nu cedeaza la administrarea ( repetata ) de
nitroglicerina.
DIAGNOSTIC CLINIC
Simptomatologia SCA depinde de localizarea obstructiei, de marimea arterei
coronare obstruate si pot fi inselatoare. Cu exceptia infarctului masiv,extins
diagnosticul SCA doar pe baza simptomatologiei este foarte dificil.
Peste 70% din pacientii cu SCA prezinta simptomatologie prodromala cu
cateva zile sau chiar saptamani inainte de producerea evenimentului acut.
Simptomul cardinal in SCA este DUREREA TORACICA
RETROSTERNALA insotita de dispnee descrisa ca o senzatie de apasare ,
presiune la nivelul toracelui anterior ce iradiza frecvent interscapulovertebral , in
2
maxilar sau membrul superior stang. Mai ales in SCA cu localizare la apexul
cordului durerea poate debuta in epigastru mimand o criza de ulcer gastric.
Durerea este asemanatoare cu cea din angina pectorala dar dureaza mai
mult,este mai intensa si nu cedeaza la administrarea de nitroglicerina(NTG). Totusi
20% din SCA sunt silentioase , adica nu au o simptomatologie specifica sau chiar
durerea toracica lipsind , diabeticii si persoanele varstnice fiind predispuse mai
frecvent la acest tip de evenimente.
Debutul SCA poate se poate manifesta prin simptomatologie digestiva nespicifica :
durere in epigastru , senzatie de grata insotita de varsatura,etc.
In episoadele severe , la simptomatologia descrisa mai sus se adauga:
anxietate,senzatie de moarte iminenta,transpiratii reci sau chiar semne de soc.
La examenul fizic , pacientul prezinta durere cu intensitate
mare,agitatie,neliniste,tegumente palide si transpirate,cianoza periferica,puls
filiform,TA variabila.
Diagnostic paraclinic
Abordarea paraclinica se face dupa urmatorul algoritm : EKG seriate si apoi
dozari seriate ale enzimelor de necroza ce pot face diferenta intre STEMI si
NSTEMI.
Electrocardiograma 12 derivatii. EKG este cea mai importanta metoda
diagnostica la pacientul cu suspiciune de IMA si trebuie efectuata in cel mult 10
minute de la primul contact medical al pacientului ce acuza durere toracica
anteriara. IMA trebuie avut in vedere la barbatii > 35 ani si la femeile > 50 ani a
acror acuza majora este durerea toracica anterioara.
In caz de STEMI , EKG-ul va avea modificari ca : supradenivelarea
segmentului ST in derivatiile concordante , la care se adauga prezenta undei Q
patologice (optional) sau aparitia unui bloc de ramura stanga nou.
STEMI SUPRAACUT cu supradenivelare in DI,aVL,V4,V6
STEMI ACUT cu supradenivelare in DI,aVL,V4,V si unda Q patologica in
DI,aVL,V4,V6
Un EKG normal la un pacient ce acuza durere toracica anterioara nu exclude
prezenta unui SCA.
3
Markerii biologici. Examinarea de laborator de rutina evidentiaza de obicei
modificari ca:
-cresterea VSH-ului insotit de leucocitoza ceea ce smnifica un raspuns inflamator
din partea organismului.
-Enzimele de necroza miocardica sunt standardul de aur in explorarea markerilor
biologici in cazul SCA. Se dozeaza CK-MB (creatinkinaza- fractia mioglobinica)
si troponina cu subunitatile sale. In functie de dinamica concentratiilor enzimelor ,
se poate stabili „varsta” SCA. Valorile normale ale enzimelor de necroza timp de
24 ore exclud posibilitatea existentei unui SCA.
Imagistica miocardica . Ecocardiografia poate fi utila in evaluarea : motilitatii
peretilor cavitatilor ventriculare,prezentei trombilor intraventricular,rupturilor de
sept sau pereti.
COMPLICATII
a) Aritmii cardiace: apar la peste 90% din pacientii cu IMA si variaza de la
bradicardii,tahiaritmii , extrasistole ventriculare,tulburari de conducere pana la
fibrilatie ventriculara;
b) Insuficienta cardiaca: se datoreaza disfuctiei de pompa a VS si se manifesta prin
:dispnee,raluri de staza si hipoxemie. Rata mortalitatii depinde proportinal cu
severitatea insuficientei VS;
c) Socul cardiogen: se caracterizeaza prin : hipotensiune,tahicardie,reducerea
debitului cardiac,alterarea starii de constienta,extremitati reci si transpirate si are o
mortalitate de >65%;
d) Ruptura muschilor papilari si miocardica: apare la pana la 30% din pacienti;
e) Anevrismul ventricular: se asociaza cu infarctele extinse si se pot dezvolta si la
saptamani de la evenimentul acut;
f) Pericardita;
STEMI ACUT cu supradenivelaresi unda Q patologica in DII,DIII si aVF
Tratament

4
Tratamentul SCA are ca scop ameliorarea discomfortului,abolirea
ischemiei,limitrea dimnesiunilor infarctului,reducerea travalului miocardic si
prevenirea si tratarea complicatiilor.
Peste 50% din decesele prin SCA se produc la domiciliul pacientului in
primele 3 ore de la debutul simptomatologiei , de accea tratamentul precoce al
SCA este veriga esentiala a supravietuirii. Din aceste motive Serviciile Medicale
de Urgenta Prespitalicesti trebuie instruite sa recunoasca SCA , sa acorde ingrijirile
necesare , sa fie pregatite sa efectueze RCP si sa transporte pacientul cu STEMI
confirmat catre o unitate ce efectueaza angioplastie percutana in maxim 2 ore de la
primul contact medical.
Tratamentul in prespital : incepe cu evaluarea generala a pacientului. In faza
prespital formula memotehnica MONA sintetizeaza optiunile terpeutice:
M – morfina – analgezie care cupeaza durerea si are si efect anxiolitic;se
administreaza doar de echipele medicale conduse de medic;
O – oxigen – reduce hipoxemia avand un oarecare efect analgezic;nu se recomanda
administrarea de oxigen la pacientii cu saturatii periferice peste 95%;
N - nitriti – NTG sub forma de tableta , spray,sau fiola – au efect vasodilatator mai
ales la nivelul venelor si limiteaza extinderea infarctului. Nu se administreaza NTG
la TA<90mmHg;
A - Aspirina- are rol de antiagregant plachetar;preparatele masticabile instaleaza
effect mai rapid decat cele cu absorbtie intestinala;doza recomandata este de 150-
325 mg;Administrarea de Aspirina este una din primele masuri teraputice in cazul
pacientilor cu STEMI;
Tot in faza prespital echipa medicala de urgenta trebuie sa :
- asigure stabilitatea hemodinamica a pacientului cu SCA prin obtinerea unui acces
venos sigur si administrarea in caz de nevoie de solutii izotone;
- asigura tratarea si prevenirea tulburarilor de ritm (administrare de
Xilina,betablocante);
- controlul Hipertensiunii arteriale( inhibitori de enzima de conversie: Enap);

5
Tratamentul in spital
In spital ,pacientul cu SCA este admis in Unitatile de Terapie Intensiva
Coronarieni cu sisteme de monitorizare 24/24. In caz de nevoie pacientul va fi
sedat in scopul cuparii anxietatii si agitatiei si in primele 48 ore va fi limitat
efortul fizic la minim. Fumatul se interzice cu desavarsire.
SCA tip NSTEMI vor beneficia de terapie trombolitica cu medicamente
fibrinolitice dupa regimuri adaptate la antecedentele si greutatea pacientului (
Streptokinaza,Alteplaza,Tenecteplaza). D tratament fibrinolitic vor beneficia si
pacientii cu STEMI care nu au acces la Angioplastie percutana.
SCA tip STEMI vor trebui sa beneficieze de Angioplastie Percutana Transluminala
cu plasare de stent in primele 2 ore de la primul contact medical. Aceasta manevra
trebuie efectuata in centre cu experienta si echipa disponibila 24/24.
Vor continua masurile de stabilizare hemodinamica , de prevenire a
aritmiilor fatale(betablocante) , de prevenire a remodelarii miocardice(IECA).

2 EDEMUL PULMONAR ACUT(EPA)

DEFINITIE : reprezinta forma de insuficienta ventriculara stanga (IVS) severa

insotita de hipertensiune pulmonara venoas si inundatie alveolara.
ETIOPATOGENIE:
Ca si in insuficienta cardiaca, in momentul in cordul nu indeplineste la
parametri functia de pompa , presiunea in capilarele pulmonare incepe sa cresca
ceea ce conduce la inundarea alveolelor pulmonare cu plasma ce traverseaza rapid
membrana alveolocapilara. Desi cauzele precipitante sunt diverse , in 50% din
cazuri este implicata ischemia miocardica , iar in multe din cazurile ramase
cresterea semnificativa a valorilor tensiunii arteriale.
CLASIFICARE:
a) edemul pulmonar acut cardiogen: SCA , criza HTA , tulburari severe de ritm ,
insuficienta ventriculara stanga;
b) edemul pulmonar acut necardiogen : avand ca si cauze –gaze toxice,infectii
6
severe,inecul,IRA;
DIAGNOSTIC CLINIC
Pacientul va prezenta:
o dispnee severa cu ortopnee;
o senzatie de anxietate;
o tuse productiva cu sputa de culoare roz ,spumoasa,aerata;
o cianoza;
o jugulare turgescente;
o tegumente palide transpirate;
La ascultatia toracelui se vor decela raluri subcrepitantela nivelul ambelor
arii pulmonare , dar care debuteaza initial la nivelul hemitoracelui drept. Poate fi
prezent si wheezingul.
DIAGNOSTICUL PARACLINIC : include radiografie toracica,cuantificarea
enzimelor de necroza miocardica , dozarea peptidului natriuretic
atrial ,investigatii ce nu trebuie sa intarzie
tratamentul de urgenta al EPA.
TRATAMENT
Tratamentul EPA include urmatoarele manevre la care se adauga tratamentul
cauzeietiologice:
1. Asezarea pacientului in sezut in vederea ameliorarii dispneei;
2. Administrare de oxigen 100% , de preferinte pe masca cu rezervor;
3. Nitroglicerina : 1tb sau 1 puf la 3-5 minute de maxim 2-3 ori (atentie la TA) ,
apoi sub forma de perfuzie incepand cu 10 µg/min – doar sub supravegherea
medicului;
4. Furosemid : 0.5-1 mg/kgc i.m. sau i.v. sub supraveghreea medicului;
5. Opioid (Morfina) : 1-5 mg i.v. doar sub supravegherea medicului;

7
6. Ventilatie asistata ; presupune ventilatie noninvaziva pe masca , sau intubatie
orotraheala si ventilatie mecanica in cazuri selectionate;
7. Tratamentul cauzei: - tromboliza sau angioplastie in caz de SCA;
- vasodilatatoare in caz de HTA;
- cardioversie electrica sau chimica in caz de tahiaritmii;

CONDUITA DE URGENȚĂ ÎN HEMOPTIZIE

HEMOPTIZIA:

Hemoptizia se caracterizeaza pintr-o expectoratie care conține o cantitate variabilă

de sânge provenind din căile respiratorii.

Hemoptizia reprezintă o URGENȚĂ MEDICALĂ, care impune un diagnostic

etiologic rapid învederea elaborării unei conduite terapeutice adecvate!

MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ:

- Hemoragia este precedata de senzatie de caldura retrosternala si galgaitura

laringiana, - - Se insoteste de tuse iritativa, iar sangele expulzat este rosu, deschis,
are aspect spumos-aerat si este amestecat, de regula, cu sputa mucoasa sau
purulenta.- Dispneea, cianoza, ralurile, sindromul pleural, sindromul de condensare
pulmonara, disfonia, uruitura diastolica mitrala;
- Hemoptizia poate fi fulgeratoare, cu exanguinare si asfixie consecutiva.
- Hemoptiziile mari si mijlocii determina paloare, anxietate, transpiratii, tahipnee,
tahicardie, scaderea tensiunii arteriale.Socul hipovolemic este rar.- De regula,
inaintea aparitiei hemoptiziei bolnavul are niste fenomene prodromale ca de
exemplu senzatie de caldura, cefalee, ameteala, jena respiratorie, tensiune toracica
dureroasa, senzatie de iritatie in regiunea laringiana (senzatie care duce la
declansarea reflexului de tuse si aparitia hemoptiziei).
- Din punct de vedere clinic bolnavul prezinta paloare, anxietate, transpiratii reci,
dispnee, tahipnee, lipotimie (uneori), tahicardie, hipotensiune. Febra precede,
coexista sau urmeaza hemoptiziei.

Diagnostic diferential: hematemeza, epistaxisul, hemoragia de origine faringiana.

8
CONDUITA DE URGENȚĂ:
- Stabilirea nivelului de conștiență;
- Asigurarea confortului fizic și pihic, explicarea necesității tehnicilor ce urmează a
fi efectuate, obținerea consimțământului pacientului asupra aplicării măsurilor de
prim ajutor;
- Repaus în pozitie de usoara ortopnee;
- Se interzice vorbitul cu voce tare;
- Monitorizarea FV,calitatea și frecvența pespirațiilor, pulsului, observăm culoarea
tegumentelor, temperatura, comportamentul;
- Oxigen administrat pe canulă nazală;
- Abord venos și instituirea unei perfuzii cu soluții cristaloide (ser fiziologic,
soluție Ringer) ținând cont de valorile tensionale și patologie;
- Oprirea hemoragiei si evitarea recidivelor se realizeaza prin măsuri generale ,
administrarea hemostaticelor: fitomenadion, etamsilat;calmante ale
tusei (imobilizare, dieta hidrica); Ingerare de lichide reci, în cantitati mici si
repetate, punga cu gheata aplicată pe regiunea sternală sau asupra zonei presupus
sângerânde.
- La pacienții cu hipotensiune arterială se aplică conduita de urgență din starea de
șoc;
- In hemoptiziile mari este necesara transfuzia de sange sau de substituenti
macromoleculari .
- Tratamentul general si cel hemostatic se completeaza cu tratament etiologic.
- Tratamentul chirurgical este indicat uneori de urgență: traumatisme
toracopulmonare , eroziuni arteriale, varice bronsice, chist hidatic, tuberculoza
pulmonara, cancer bronsic.
- Terapia hemoptiziilor din sindroamele hemoragipare se face prin transfuzii de
sange si mijloace terapeutice etiopatogenetice.
- Spitalizarea este necesara în toate cazurile de hemoptizii medii si mari precum si
în acelea în care diagnosticul etiologic nu este precizat.
- In cazurile extreme este necesara toracotomia de urgenta pentru ligatura sau
sutura vasului lezat.
- Supravegherea permanentă a pacientului, continuarea măsurilor instituite

9
STARILE COMATOASE
-este o suferinta grava a creierului caracterizata prin alterarea pana la pierderea
totala a fct de relatie cu conservarea partiala a fct vegetative.
Etiologia
-comelor este foarte variata. Dpdv etiologic se deosebesc:
1. come de origine cerebrala
-agentul cauzal actioneaza direct asupra creierului*
-lez vasculare
Tromboza embolie hemoragie cerebrala HC hemoragie meningeala inundatie
ventriculara*
-edem cerebral difuz
Eclampsie encefalopatia hipertensiva nefropatii acute*
- procese expansive intracraniene
Tumori abcese chist*
-inflamatii
Encefalita meningita meningo-encefalita*
-traumatisme
Comotii contuzii hematoame fractura de baza de craniu*
- factori fizici
Insolatie degerare electrocutare*
-tulb nervoase predominant functionale
Epilepsia isteria
2. come de origine extracerebrala
- agentul cauzal act indirect asupra creierului in tulb metabolice pecare le
genereaza*

10
intoxicatii acute exogene
cianuri barbiturice alcool CO2 ciuperci insecto-fungicide*
come metabolice
-diabetica , hipoglicemica, uremica, hepatica*
come endocrine
b. Basedow (c. tireotoxica sau basedowiana)b. Addison (c.
suprarenala)mixedematoasa*
tulb hidroelectrolitice si acido-bazice
deshidratare,,Hiperhidratare,,hipercapnie cu acidoza metabolica.
In fct de gravitatea ei
Coma poate fi de 4 grade:
I coma superficiala
-cunostinta nu este complet pierduta; reflexele, circulatia si respiratiasunt normale;
II coma de profunzime medie
-pierderea completa a cunostintei, bolnavul nu raspunde la intrebari,reflexele
osteotendinoase si reflexul corneean pastrate, functiilevegetative (circulatie,
respiratie) sunt pastrate.Este important ca pacientului in coma de profunzime
medie sa-i fie supravegheate atent respiratia, mictiuneasi deglutitia deoarece
acestea se pot altera pe masura ce coma evol spre coma profunda.
III coma profunda
-pierderea completa a constientei, reflexele osteotendinoase, pupilare si de
deglutitiese pierd treptat, apar tulb circulatorii (soc), tulb respiratorii (polipnee,
bradipnee,resp Cheyne-Stokes sau Kussmaul), tulb metabolice (deshidratare,
acidoza)
IV coma ireversibila
(depasita)-tulburarile circulatorii si respiratorii sunt grave, boln fiind mentinut in
viata numai prin respiratie mecanica.
Diagnosticul diferential:
11
se face cu alte stari in care survin tulb ale fct de relatie si/sau vegetative:-
-obnubilarea
-boln isi pastreaza partial cunostinta, sesizeaza partial actiunile din jurul lui(usor
sensibil la mediul inconjurator)-
-starea de sopor
-hipersomnie profunda, boln poate fi trezit numai cu excitanti foarte puternici-
-letargia
-somn anormal profund si prelungit, din care poate fi trezit prin excitatii foarte
puternice-
apatia
-stare de dezinteres fata de mediul inconjurator si persoana proprie-
-stupoarea
-boln sta in stare de imobilitate si insensibilitate, poate fi trezit dar nu raspunde la
intrebari-
-lipotimia
-scurta perioada de pierdere a cunostintei care se termina prin revenirea completa-
-socul
-se caract prin prabusirea TA si accelerarea paralela a P. Cunostinta este pastrata.
MASURI DE URGENTA
Incepute imediat acolo unde se afla bolnavul si privesc restabilirea functiilor vitale.
1)PREVENIREA SI COMBATEREA INSUFICIENTEI RESP.ACUTE:
-pozitia decubit lateral-dezobstruarea cailor resp.superioare-hiperextensia capului-
introd.canulei orofaringiene –pipa Guedel-resp artificiala –resuscitarea
2)CREAREA ACCESULUI LA O VENA SI MONTAREA UNEI PERFUZII:
-punctia venoasa sau denodarea venei-recolatarea unor esantioane de sange pt
analize de laborator -montarea unei perfuzii-glucoza 5%

12
3)OPRIREA HEMORAGIEI(daca bolnavul pierde sange)
-hemostaza-reechilibrarea masei sanguine
4)APRECIEREA FUNCTIEI VITALE SI VEGETATIVE
-monitorizarea T.A,pulsului,resp,temp-apreciem
deglutitia ,pupilele,comportamentul bolnavului
5)CULEGEREA DE DATE:
-interogatoriul –rudelor -anturajului-marotilor
EMBOLIA PULMONARA
-obstructia arterei pulmonare ,sau a unor ramuri ale acesteia si dezvolta rapid o
inuf.cardiaca dr,numitacord-pulmon acut-obstructia e data in 90%din cazuri de
mobilizarea unor trombi ,care au ca punct de plecare o tromboza venoasa
profunda a membrelor inferioare si numai intr-un nr redus de cazuri,venele pelvine.
Cauze
:-insuf cardiaca-IMA-interventii chirurgicale-embolia gazoasa prin
injectii,perfuzii,catetere in vena subclaviculara sau vena cava superioara-in
insuflatiile de aer -int chirurgicale in zona gatului-embolie gazoasa in cazul
fracturilor osoase mari(femur,tibie)
Simptome
:-durere intensa sub forma de junghi-iradiaza catre gat si si membrele
superioare+anxietate-dispnee,polipnee superficiala-cianoza-stari de soc(extremitati
reci,cianotice)-tahicardie 100-160/min-hepatomegalie-turgescenta jugularelor -stari
febrile-tahicarhie-hT.A
Atitudinea de urgenta
:-repaos absolut-combaterea durerii(Mialgin,Fortral)-O2 pe sonda sau masca-trat
medicamentos-med.vasoactive-anticoagulante-trombolitice-trat chirurgical
IN ATENTIA AS.MEDICALI
!-in embolia gazoasa a inimii drepte ,primul gest e asezarea pacientului in d.lateral
st.cu capul mai jos deca tcorpul-evitarea emboliei gazoase in timpul executarii
injectiilor,recoltarilor,transfuziil

13
 CONDUITA DE URGENŢĂ ÎN ŞOCUL ANAFILACTIC
Definiţie:
Precizări semiotice:
Alergia - răspuns anormal la un anumit antigen.
Hipersensibilitatea - exagerare a răspunsului fiziologic la orice substanţă cu
caracter antigenic.
Reprezintă o urgenţă medicală!!!!
Pacientul poate deceda în câteva minute dacă nu se intervine de urgenţă.
Reacţie generalizată de hipersensibilitate de tip I (anafilaxie) cu vasodilataţie
importantă, colaps vascular (+/- edem glotic)
Alergeni incriminaţi: polenul, veninul de insecte, penicilina, serurile
antibacteriene şi antitoxice.
Observaţie: Şocul anafilactic este mai sever decât alte forme de şoc datorită
reacţiei de hipersensibilitate de tip I, cu elibarearea de mediatori în compartimentul
intravascular şi multiple consecinţe fiziopatologice defavorabile.
Anafilaxia – reacţia acută de hipersensibilitate imediata antigen – anticorp
manifestata clinic sub diferite forme de la forma usoara la severa si cu potential
letal.
Şocul anafilactic – reacţie de hipersensibilitate imediată brutala, dramatica,
cu prabusire hemodinamica si insuficienta respiratorie dupa intrarea in organism a
oricarei substante, mai ales proteice,care provoaca eliberarea de mediatori chimici.
Socul anafilactic este deci o anafilaxie severa cu prabusire cardio-circulatorie si
respiratorie.
Tablou clinic:
Debut rapid după contactul cu un alergen cunoscut/potenţial
Tegumente: calde, transpirate, prurit, urticarie

Aparat respirator: Constricţie toracică, Dispnee cu polipnee,

Tuse, StrIdor laringian, Edem glotic,Wheezing cu bronhospasm

Aparat cardiovascular:Tahicardie sinusală, cu puls periferic filiform,

↓ TA, până la şoc, aritmii

Semne clinice de gravitate:

- Edem laringian
- Bronhospasm
- ŞoC
14
 Alergeni cauzali frecvent implicaţi în şocul anafilactic:
Antibiotice (Penicilină, Cefalosporine, Vancomicină ş.a.);
Substanaţe iodate pentru contrast radioopac;
Coloizi (Dextran 70), anestezice locale (Xilină, Procaină), narcotice
(Meperidina), miorelaxante (D-tubocurarina), protamina;

Analgezice şi antiinflamatorii nesteroidiene.

Tratamentul specific al şocului anafilactic:

- Întreruperea administrării alergenului suspectat; îndepărtarea alergenului;

- Menţinerea libertăţii căilor aeriene superioare şi oxigenoterapie
- Linie venoasă sigură;
- Dacă este nevoie IOT cu ventilaţie asistată mecanic;
- Administrarea de adrenalină (epinefrină) cu efect vasoconstrictor şi
bronhodilatator. Adrenalină 0,05 –0,1 mg i.v/ pe sonda de IOT., repetat la 1-5 min,
până la 1-2 mg în 60 min;
- Umplere rapidă a patului vascular (1000-2000 ml ser fiziologic, Ringer
lactat ± coloizi 500 ml pentru expandare volemică);
- Corticosteroizi parenteral: HHC 2000 mg i.v., Metilprednisolon 1000 mg
i.v.(corticoterapie cu efect antiinflamator), antihistaminic;
- Lipsa redresării TA impune administrarea catecolaminelor perfuzabil:
isoprenalină/izoproterenol – piv continuă, cu debit de 0,5 – 1 μg/min.
Măsuri adiţionale:
- Antihistaminice;
- Combaterea bronhospasmului: Miofilin 5-9 mg/kg în 30 min, apoi 0,5
mg/kg/h;
- Edemul laringian care împiedecă instituirea IOT impune traheostomia în
urgenţă.

Primul ajutor in cazul arsurilor

Generalitati
Arsura este o leziune provocata de actiunea caldurii asupra tesuturilor; o
temperatura care depaseste 46 grade celsius este nociva pentru tesuturi.
Arsurile pot fi de diferite tipuri:
- arsuri termice: provocate de caldura sub forma de corpuri solide supraincalzite
(fierul de calcat), lichide sau vapori fierbinti, flacari
- arsuri chimice: provocate de acizi sau baze
15
- arsuri electrice: prin electrocutare
- arsuri prin radiatii: radiatii solare, UV
Pacientul cu arsura trebuie tratat ca un politraumatizat, deoarece o arsura majora nu
cauzeaza numai leziuni ale pielii ci se poate insoti si de disfunctii grave organice.
Masuri de siguranta
Pentru ca salvatorul sa nu devina el insusi o victima trebuie sa aiba in vedere
cateva masuri de siguranta:
- se va intrerupe sursa agresiunii: curentul electric, gazul
- se va indeparta victima din mediu (incendiu) sau din apropierea sursei de caldura
- daca este vorba de arsuri electrice, salvatorul trebuie sa-si ia masuri de siguranta
suplimentare: sa nu atinga victima cu mainile goale ci sa folosesca materiale
electroizolante
- se va indeparta victima dintr-o zona cu risc de explozie
- in cazul unui incendiu se va incerca evitarea inhalarii fumului, fie prin folosirea
unor masti speciale fie prin aplecarea capului la intrarea in cladire
- focul se stinge cu apa, stingator CO2 sau, de la caz la caz, cu paturi, zapada,
pamant etc.
- in cazul unei victime ale carei haine au luat foc, aceasta va fi oprita sa alerge
(desi aceasta este de obicei reactia victimelor), se va culca la sol si eventual se va
acoperi cu o patura.
Evaluarea arsurilor
In functie de profunzimea leziunilor provocate, sunt 4 grade de arsuri:
- gradul I: cand este afectat doar stratul superficial al tegumentului (epidermul);
pielea este rosie, inflamata si dureroasa; exemplu de arsura de gradul I este
eritemul solar
- gradul II: cand este afectat si dermul (stratul mijlociu al pielii); pielea este rosie,
inflamata, foarte dureroasa si acoperita de flictene cu continut clar (basicute cu
lichid galbui); exemplu de arsura de gradul II sunt arsurile provocate de lichidele
fierbinti sau metale supraincalzite
- gradul III: pielea alba cu flictenele au continut sangvinolent si durerea este mai
putin intensa, datorita distrugerii terminatiilor nervoase
- gradul IV: cand sunt distruse toate straturile pielii, aparand necroza, cruste negre,
tesuturile fiind complet carbonizate,
Aprecierea gravitatii starii victimei se face in functie de gradul arsurii si de
suprafata corporala arsa. Aprecierea suprafetei corporale afectate se poate face cu
„regula lui 9", astfel:
- membrul superior = 9%,
- membrul inferior = 18% (la copil 14%)
- trunchiul anterior sau trunchiul posterior = 18%
16
- capul si gatul = 9% (la copil 18%)
- organele genitale = 1%
sau considerand aria palmei victimei ca reprezentand 1% din suprafata corporala.
De retinut!
In fata unei victimei cu arsuri, trebuie actionat ca si in fata unui politraumatizat,
deoarece de multe ori aceasta poate prezenta leziuni organice mult mai grave decat
leziunea de la suprafata pielii. De exemplu in cazul unui incendiu victimele pot
prezenta pe langa arsuri cutanate si intoxicatii cu CO sau leziuni determinate de
inhalarea fumului.
De aceea, primul gest va fi evaluarea functiilor vitale (ABC) si daca e nevoie
resuscitarea cardio-respiratorie si abia apoi se vor evalua arsurile.
Gravitatea arsurilor
Aprecierea prognosticului arsurilor se face tinand cont de gradul arsurii, suprafata
corporala afectata, leziunile asociate, varsta si starea de sanatate a victimei inainte
de acest incident.
Arsuri grave, cu un prognostic rezervat, sunt arsurile:
- de gradul III-IV cu afectarea a peste 10% din suprafata corporala
- de gradul I-II, cu afectarea a peste 25% din suprafata corporala sau peste 20% din
suprafata corporala daca survine la varste sub 10 sau peste 50 de ani
- arsurile care afecteaza: palmele, plantele, fata, organele genitale
- arsurile asociate cu leziuni de inhalare a fumului si altor substante toxice
- arsurile asociate cu alte leziuni: traumatisme, fracturi, plagi
- arsurile survenite la nou-nascuti, la varstnici sau persoane tarate (cu afectiuni
cronice cardiace, pulmonare, diabet etc.)
- arsurile electrice.
Arsuri medii sunt arsurile:
- de gradul III-IV cu afectarea a sub 10% din suprafata corporala
- de gradul I-II, cu afectarea a 15-25 % din suprafata corporala sau 10-20% din
suprafata corporala daca survine la varste sub 10 sau peste 50 de ani
Arsurile usoare sunt arsurile:
- de gradul III-IV cu afectarea a sub 2% din suprafata corporala
- de gradul I-II, cu afectarea a sub 15% din suprafata corporala sau sub 10% daca
survine la varste sub 10 sau peste 50 de ani
In cazul leziunilor electrice gravitatea depinde de tipul, intensitatea si tensiunea
curentului electric, rezistenta la punctul de contact si de iesire, durata contactului,
traseul curentului prin corp si factori de mediu asociati.
Primul ajutor in arsurile termice
Arsura de gradul I si II

17
In cazul arsurilor usoare (gradul I si II) primul ajutor se limiteaza la expunerea
zonei afectate sub un jet de apa rece (20 minute) dupa care se panseaza cu
comprese sterile. Se pot aplica eventual spray-uri speciale pentru arsuri.

Arsura de gradul III si IV

In cazul arsurilor grave (gradul III si IV):
- in cazul arsurii cu flacara se va stinge cat mai rapid flacara, de preferat prin
culcarea victimei la pamant si acoperirea cu o patura sau o haina; se va impiedica
victima sa alerge (aceasta fiind reactia fireasca a unui om cuprins de flacari)
deoarece curentii de aer intretin focul
- nu se va dezbraca victima daca hainele sunt lipide de pielea arsa
- se va stropi cu apa rece (sau cu zapada) si se vor aplica comprese cu apa rece pe
zonele lezate
- se va transporta victima la spital cat mai rapid
- nu se vor sparge flictenele si nu se vor aplica creme sau alte substante pe leziuni.
Primul ajutor in arsurile chimice
In cazul arsurilor determinate de substante chimice primul ajutor consta in
limitarea contactului substantei chimice cu tesuturile si diminuarea concentratiei
substantei. In acest scop:
- se indepartea rapid hainele imbibate in substanta nociva
- se spala suprafata afectata cu jet de apa timp de 20-30 minute
- exceptie face arsura cu varul nestins, in care nu se toarna niciodata apa, deoarece
varul se activeaza in prezenta apei. In acest caz se tamponeaza doar cu un tampon
uscat si abia dupa ce varul a fost indepartat se poate spala cu apa.
De retinut!
Nu este indicat sa se incerce neutralizarea substantei chimice deoarece in urma
reactiei de neutralizare se elimina o mare cantitate de caldura care poate agrava
leziunile. Abia dupa spalarea cu apa se poate eventual incerca aplicarea
antidotului: apa bicarbonatata in cazul arsurilor cu acizi sau otet in cazul arsurilor
cu baze.

Arsuri electric
Arsurile electrice produc leziuni la locul de intrare si la cel de iesire (marca
electrica) dar provoaca si leziuni profunde ale organelor (tulburari de ritm, leziuni
neurologice, vasculare, musculare) chiar si stop cardiac.
In caz de electrocutare:
- se va indeparta sau opri sursa de curent electric inainte de a atinge victima, fie de
la intrerupator fie indepartand cablul electric cu un obiect nemetalic, din lemn,
plastic, cauciuc sau folosind manusi de cauciuc pentru autoprotectie
18
- nu se va atinge victima sau sursa de curent cu mainile neprotejate
- daca victima este in stop cardio-respirator se va face masaj cardiac si respiratie
artificiala.
Orice victima care a suferit o electrotrauma trebuie transportata si internata in
spital pentru cateva zile, indiferent de starea victimei.

Primul ajutor in cazul expunerii la frig: degeraturile si hipotermia

Degeraturile
Degeraturile sunt leziuni tisulare consecutive expunerii la temperaturi scazute
(frig) intalnite de obicei in sezonul rece sau in cazul unor incidente turistice pe
munte. De obicei afecteaza extremitatile: degetele de la maini sau picioare, nasul si
urechile.
In functie de profunzimea leziunilor provocate de inghet, degeraturile se pot
clasifica in patru grade:
- gradul I: leziuni superficiale, cand pielea este rosie, inflamata si poate apare o
descuamare
- gradul II: cand afectarea e profunda, pielea fiind rosie, inflamata si acoperita de
flictene cu continut clar
- gradul III: edem important, pielea avand o culoare gri-albastruie, flictenele au
continut hemoragic si poate apare necroza si gangrena in cateva zile
- gradul IV: cand sunt afectati inclusiv muschii, tendoanele, oasele si apare necroza
si gangrena in cateva ore.
Primul ajutor
- se introduce victima intr-un mediu incalzit: daca este afara se aduce in casa
- se infasura zonele degerate in haine groase sau paturi
- se poate introduce extremitatea degerata in apa cu o temperatura de 34-37 grade
celsius
- daca victima e constienta si nu varsa, i se pot oferi lichide calde (nu fierbinti)
- se transporta victima la spital.
De retinut!
NU este recomandat:
- sa se maseze zonele degerate
- sa se expuna la temperaturi crescute: calorifere, sobe, apa fierbinte etc.
- sa se dea bauturi alcoolice victimei.

19
Hipotermia
Valoarea normala a temperaturii corpului uman este cuprinsa in intervalul 36-37
grade celsius. Hipotermia reprezinta scaderea temperaturii centrale corpului sub 35
grade celsius. In functie de temperatura, hipotermia se poate clasifica in:
- usoara: temperatura corpului intre 35-32 grade celsius
- medie: temperatura corpului intre 32-28 grade celsius
- grava: temperatura corpului sub 28 grade celsius
Persoanele care au un risc mai mare de a face hipotermie sunt: varstnicii si copiii
mici - la care termoreglarea se face cu dificultate, traumatizatii, alcoolicii, drogatii
si persoanele innecate - deoarece caldura se pierde mai usor in apa decat in aer.
Primul ajutor
In cazul hipotermiei primul ajutor incepe cu evaluarea functiilor vitale (ABC
- libertatea cailor respiratorii, respiratie, circulatie) si resuscitarea
cardiorespiratorie daca este nevoie; toracele victimelor aflate in hipotermie
este mai rigid ceea ce face mai dificil masajul cardiac.
Restabilirea temperaturii normale a corpului se face lent, nu brusc (cu
aproximativ 1 grad pe ora) si consta in:
- incalzire pasiva: aducerea victimei intr-un mediu cald, inlocuirea
imbracamintei ude cu una uscata si invelirea cu paturi; aceste masuri pot fi
suficiente in hipotermiile usoare si medii cu temperaturi peste 31 grade
celsius
- incalzire externa activa: imersie in apa calda (40 grade celsius), acoperirea
cu paturi electrice, infasurarea in haine sau paturi calde, pungi sau sticle cu
apa calda
- incalzire interna activa: care se face dupa transportul victimei la spital
(ventilatie cu O2 cald, fluide calde etc.).
De retinut!
Nu se vor da bauturi alcoolice victimei (exista unele conceptii gresite
conform careia alcoolul incalzeste); in cazul in care victima este constienta si nu
prezinta varsaturi, se pot oferi bauturi calde (ceai, supa).
Hipotermicul nu poate fi declarat decedat pana ce nu este reincalzit; de aceea,
resuscitarea se va continua pana la restabilirea temperaturii normale a corpului.

20
Intoxicatii - prim ajutor

Intoxicatiile cu CO
Monoxidul de carbon este un gaz incolor, inodor, fara gust, degajat de toate
combustiile incomplete. Este o intoxicatie de cele mai multe ori colectiva si de
obicei accidentala.
Acuzele prezentate de pacienti sunt: astenie, cefalee, ameteli, greturi, varsaturi,
pierderea constientei, aspe 222i819c ct visiniu al pielii.
Conduita de urmat: siguranta salvatorului. Nu este permisa intrarea în zona cu
emanari de gaze fara echipament de protectie.
În toate cazurile pacientul trebuie scos imediat din mediul toxic, transportat cât mai
rapid la o unitate spitaliceasca. Daca este posibil administram oxigen cât mai
precoce în concentratii mari.
Intoxicatiile cu medicamente
Apar în doua circumstante: accidental mai ales la vârstele extreme si voluntar cel
mai frecvent fiind intoxicatii polimedicamentoase.
Semne generale prezentate: agitatie sau somnolenta, tulbari de constienta, poate
exista o halena specifica, dureri abdominale, varsaturi, diaree.
Conduita de urmat: Protocolul de evaluare al nivelului de constienta si al
functiilor vitale (ABC) ale pacientului se respecta. Totdeauna se cauta cutiile de
medicamente, flacoane, folii din jurul pacientului si ele vor fi transportate
împreuna cu pacientul la spital. Daca pacientul este constient se poate tenta
provocarea de varsatura, iar în cazul victimei inconstiente se va transporta în
pozitia laterala de siguranta.

Intoxicatia cu substante caustice

În grupul substantelor caustice sunt cuprinse o serie de acizi (azotic, clorhidric,
sulfuric, etc.) sau baze puternice (amoniac), sau mai slabe (amoniu), care pot
produce în raport cu natura lor si gradul de toxicitate leziuni ale mucoaselor de la
simplul eritem la necroza.
Manifestari clinice (dupa ingestie): constau din senzatia de arsura a mucoasei
bucale, dureri la înghitire, varsaturi mucoase apoi sangvinolente, colici
abdominale, dureri retrosternale. Starea de soc se poate instala foarte rapid, chiar la
câteva ore dupa ingestie.
Conduita de urmat:
Protectia personala este deosebit de importanta. Evaluarea nivelului de constienta
si a functiilor vitale (ABC). În cazul stopului cardio respirator la efectuarea
21
ventilatiilor gura la gura se evita contactul direct dintre gura salvatorului si gura
pacientului. Se poate folosi o bucata de tifon sau batista salvatorului. Este interisa
provocarea de varsaturi si neutralizarea substantei corozive. Exemplu: în cazul
intoxicatiei cu acizi nu se administreaza lapte sau uleiuri.

Intoxicatia cu ciuperci
Apare cel mai frecvent în mod accidental.
Manifestari clinice: colici abdominale, greturi, varsaturi, stare generala alterata.
Conduita de urmat: Prezentare cât mai rapid la medic. Cu cât se întârzie
începerea tratamentului adecvat situatiei, cu atât urmarile pot fi mai grave. Se
tenteaza provocarea de varsaturi, se administreaza substante purgative (sare
amara).

Intoxicatia cu fum
Deseori integrate într-un tablou asociat cu arsuri si traumatisme, intoxicatia cu fum
de incendiu este cauza cea mai frecventa de mortalitate si morbiditate a victimelor
de incendiu.
Manifestari clinice: cefalee, agitatie, tulburari de constienta, depozite de
funingine la nivelul orificiilor nazale, a gurii si a faringelui, tuse, dispnee, voce
ragusita.
Conduita de urmat: Protectia personala este deosebit de importanta. Evaluarea
nivelului de constienta si a functiilor vitale (ABC), dupa ce victima a fost scoasa
din mediul toxic. Transportul cât mai urgent la spital cu administrare de
oxigen ,precoce, in concentratii crescute. Pacientii inconstienti se transporta în
pozitia laterala de siguranta.

22
 CONDUITA DE URGENŢĂ ÎN ŞOC
ŞOCUL
Definiţii:
Ø Insuficienţa circulatorie acută = stare hemodinamică patologică, caracterizată prin
scăderea perfuziei tisulare şi suferinţă ischemică tisulară, rezultată din
dezechilibrul dintre aportul şi necesarul tisular de oxigen, cauzat de insuficienţa
pompei cardiace şi/sau a circulaţiei periferice.
Ø Şocul = insuficienţă circulatorie acută cu scăderea TAsist < 90 mmHg.

Mecanismele patogenice şi circumstanţele etiologice ale şocului:

Insuficienţa de pompă a inimii
ü Primitivă: Şocul cardiogen
ü Secundară:
Embolia pulmonară masivă
Pneumotoraxul sufocant
Tamponada cardiacă
Insuficienţa circulatorie periferică
ü Şocul hipovolemic:
Posttraumatic (hemoragic): traumatisme, ruptura unui anevrism de aortă, sarcină
ectopică ruptă
Pierderi de lichide: vărsături abundente, diaree gravă, arsuri, boli soldate cu
constituirea “celui de al treilea secto”r lichidian (pancreatită, ocluzii), hipertermie
cu deshidratare
ü Şocul anafilactic
ü Şocul septic
ü Şocul neurogenic
ü Şosul de cauză endocrină: hipotiroidia şi boala Addison
ü Şocul iatrogen: anestezice, antihipertensive etc.

Tabloul clinic:
Condiţia declanşatoare (semne evocatoare ale bolii/condiţiei determinante)
Semnele clinice ale şocului:
ü Scăderea TA (sistolice < 90 mmHg şi TA medii < 50-60 mmHg);
ü Tahicardie;
ü Tahipnee;
ü Scăderea debitului urinar cu oligurie;
ü Alterarea stării de conştienţă, până la comă.

23
Conduita de urmat in fata unei stari de soc

Starea de soc rezulta dintr-o inegalitate intre nevoile tisulare si aportul de oxigen

n Semne clinice:

- puls tahicardic, filiform

- TA initial normala ulterior hipotensiune

- timpul de reumplere capilara > de 3 sec

- polipnee cu dispnee

- cianoza, tegumente marmorate

- agitatie sau somnolenta

- extremitati reci, palide sau calde, rosii

n Tipuri de soc:

- soc septic

- soc cardiogen

- soc hipovolemic

- soc anafilactic

- soc traumatic

Socul septic

Este complicatia aparuta ca urmare a patrunderii in organism si in sistemul

circulator a bacteriilor si toxinelor acestora ca urmare a infectiilor cu diferite
localizari

Semne clinice in socul septic:

- tegumente calde
24
 - febra si frisoane

- stare generala alterata

- dispnee cu polipnee

- cianoza

- tahicardie si hipotensiune arteriala

Conduita de urgenta:

n oxigenoterapie pe masca

n monitorizare si supraveghere

n transportul la cea mai apropiata unitate sanitara

Socul cardiogen

Presupune scaderea importanta a debitului cardiac datorita insuficientei

ventriculare stangi insotita de hipotensiune arteriala, vasoconstrictie periferica si
acidoza metabolica

Semne clinice in socul cardiogen:

- transpiratii reci

- tahicardie cu puls filiform

- hipotensiune arteriala

- dispnee

- durere retrosternala

Conduita de urgenta:

n repaus absolut, pozitie semisezanda

n oxigenoterapie pe masca
25
 n monitorizarea functiilor vitale

n supravegherea continua

n transportul la cea mai apropiata unitate sanitara

Socul hipovolemic

Apare in urma pierderilor masive de sange (in hemoragii), de plasma (in arsuri), de
lichide prin varsaturi si diaree.

Semne clinice in socul hipovolemic:

- tegumente palide cu transpiratii reci

- timpul de reumplere capilara > de 2 sec.

- TA initial normala, ulterior hipotensiune

- puls tahicardic si filiform

- senzatie de sete

Conduita de urgenta:

n oxigenoterapie pe masca

n monitorizare si supraveghere

n hemostaza in cazul sangerarii

26