II.

Angina pectoral
Cardiopatia ischemic reprezint suferinta cardiaca de origine ischemic,
cauzat de un dezechilibru ntre aportul de oxigen la nivel miocardic i necesitile
metabolice.
Aceasta poate fi cauzat fie de o reducere primar a aportului de oxigen,
consecin fie a unei reduceri a fluxului coronarian (stenoze, spasme coronariene
sau hipotensiune sever) fie a unei reduceri a gradului de oxigenare a sngelui (ex.
n anemie sau intoxicaii cu monoxid de carbon)
Prevalena acestei afeciuni este n cretere, fiind n jur de 2-5% la categoria
de vrst de 45-55 ani respectiv de 10-20% la categoria de vrst de 65-75 ani.
Clasificare
n literatur sunt menionate mai multe clasificri ale cardiopatiei ischemice,
una din cele mai rspndite mprind afeciunea n urmtoarele categorii:
1. Cardiopatia ischemic dureroas
a. Angina pectoral stabil
b. Angina pectoral instabil
c. Infarctul miocardic acut
2. Cardiopatia ischemic nedureroas
a. Tulburri de ritm i conducere
b. Morate subit de origine coronarian
c. Insuficien cardiac de etiologie ischemic
Etiologia cardiopatiei ischemice
Cea mai frecvent cauz a cardiopatiei ischemice este reprezentat de
ateroscleroza coronarian, prin formarea de plci ateromatoase stenozante
intracoronariene, care realizeaz o obstrucie a fluxului sangvin ducnd astfel la
apariia dezechilibrului ntre aportul i necesarul de oxigen.
Mai rar, ntre factorii etiologici ai cardiopatiei ischemice pot fi ntlnite
anomaliile congenitale ale arterelor coronare, anevrismele coronare sau emboliie
coronariene.
Spasmul coronarian este o form particular de afeciune coronarian care
const n ntr-o vasoconstricie paroxistic i intens a unui segment coronarian de
obicei epicardic, ducnd la ischemie miocardic transmural. Spasmul coronarian
apare ca urmare a hiperreactivitii celulelor musculare netede din peretele arterei
coronare la stimuli simpatici. Acesta trebuie difereniat de stenoza coronarian
dinamic, cauzatp de disfuncia endotelial care faciliteaz vasoconstricia la
nivelul stenozei critice ca rspuns la stimuli simpatici.

n etiopatogenia cardiopatiei ischemice un rol foarte important le revine

factorilor de risc coronarieni, care favorizeaz i accdelereaz devoltarea
procesului ateromatos la nivel coronarian:
-fumatul
-dislipidemiile
-hipertensiunea arteriala
-diabetul zaharat
Placa ateromatoas
Plcile intracoronariene devin manifeste doar atunci cnd realizeaz o
stenoz semnificativ hemodinamic, de peste 75% din lumen. n acest stadiu, o
plac ateromatoas stenozant poate fi asimptomatic pentru mult timp, i s
cauzeze simptome anginoase doar la efort, cnd este necesar un aport sangvin
coronarian crescut care nu se poate realiza din cauza stenozei semnificative. Aceste
plci sunt plci stabile, cauznd angin stabil.
Pe parcursul evoluiei sale, o plac stabil se poate transforma ntr-o plac
instabil, predispus rupturii i dezvoltrii unui sindrom coronarian acut.
Elementul definitoriu pentru sindromul coronariana acut l reprezint ruptura
plcii intracoronariene. Placa ateromatoas este acoperit de un cap firbos care o
protejeaz, cu ct acesta este mai subire cu att riscul de ruptur fiind mai mare.
Printre alte componente ale plcii care se coreleaz cu un grad mai mare de
vulnerabilitate i risc de ruptur se numr prezena unui miez necrotic sau
coninutul crescut de aterom de densitate joas. O dat rupt capul fibros care
acoper placa, coninutul plcii, care este trombogen, este expus contactului cu
factorii protrombogeni sangvini i n timp scurt are loc formarea trombului
intraluminal care se extinde i realizeaz rapid ocluzia total a vasului, producnd
infarct miocardic acut.
Angina pectoral stabil
Angina pectoral este cea mai tipic form de manifestare a ischemiei
miocardice, fiind n mod clasic definit ca o durere precordial care are
urmtoarele caractere specifice:
1)
localizare n zona precordial, retrosternal, sau n spate,
umeri, brae
2)
iradiere n mna stng, spate, gt, dini, etc
3)
caracter ghear, arsur, strngere, apsare
4)
durat 1-5 minute. Dac durata anginei este de 20-30 minute
vorbim de angin instabil, iar dac durerea persist peste 30 minute, fr a ceda la
antialgice, este mai probabil infarct miocardic acut.
5)
circumstane de apariie la efort, expunere la frig

6)
circumstane de dispariie la oprirea efortului, adiministrarea
de nitroglicerin sublingual
7)
fenomene de nsoire palpitaii, transpiraii frontale,
fenomene vegetative, dispnee
Pe baza gradului de efort la care apare angina, s-a elaborat clasificarea
canadian a anginei pectorale, care mparte formele de angin stabil n
urmtoarele clase de severitate.
Clasa I activitatea obinuit, cum ar fi plimbatul sau urcatul scrilor,
nu produce angin, care poate apare la efort intens, rapid i prelungit
Clasa II angina apare la eforturi medii (urcat scri, mers rapid)
Clasa III angina apare la eforturi mici: de mers obinuit sau la urcat
scri n condiii normale
Clasa IV asngin prezent i n repaus
Echivalentele de angin
La unii pacieni angina pectoral nu apare sub forma tipic ci sub forma aanumitelor echivalente de angin, care pot fi: dispneea, aritmiile sau sincopa.
Dispneea este expresia unei ischemii miocartdice care implic o mas
miocardic larg, rezultnd n insuficien ventricular stng sever i congestie
pulmonar. De asemenea, poate apare atunci cnd ischemia miocardic intereseaz
un muchi papilar rezultnd n insuficien mitral ischemic prin disfuncie de
muchi papilar.
Aritmiile pot fi de asemenea expresia unui proces ischemic, iar formele
severe de tahi sau bradiaritmii pot duce la presincop sau sincop ca urmare a
reducerii debitului cardiac.
Ischemia silenioas
Unii pacieni pot prezenta episoade de ischemie fr corespondent anginos,
cunoscute sub numele de ischemie silenioas, fiind diagnosticate numai cu ocazia
investigaiilor paraclinice. Aceste episoade apar ca urmare a unei tulburri de
percepie a stimulilor dureroi, fiind mai frecvente la diabetici, fr ca acest lucru
s demonstrat prin studii largi.
Explorri paraclinice n angina pectoral
1. Electrocardiograma (EKG) este cel mai utilizat test pentru
diagnosticul ischemiei miocardice.

Modificrile EKG patognomonice pentru ischemia miocardic sunt

modificrile fazei terminale, ale segmentului ST i a undei T, constnd n:
a.
Subdenivelare ST orizontal sau uor descendent
b.
Unde T negative
c.
Tulburri de conducere (blocuri de ramur)
n peste 50% din cazuri traseul EKG este normal n ciuda existenei
ischemiei miocardice.

Fig. 1 - Diferite tipuri de subdenivelare ST n angina pectoral. A - orizontal, B descendent, C - ascendent

2. EKG de efort se poate efectua pe biciclet (test de efort
cicloergometric sau pe covor rulant
Proba const n creterea gradat i controlat a efortului i
determinarea pragului de efort la care apare angina i modificrile pe EKG. O
prob de efort se consider pozitiv dac la efort apare angin, modificri EKG
(subdenivelare ST de 2 mms) sau aritmii.

Fig. 2 - Aparitia subdenivelarii ST la efort n derivatiile EKG

anterolaterale
Valoarea predictiv pozitiv a testrii de stress pentru diagnosticul
coronaropatiei ajunge la 90% dac apare angin la efort, dac apare la grade mici

de efort sau persist la peste 5 minute n etapa de recuperare, sau dac

amplitudinea subdenivelrii este de peste 2 mm.
3. Monitorizarea Holter EKG ambulatorie este util n special n caz
de vasospasm coronarian tranzitor, reuind s surprind episoadele de vasospasm
manifeste EKG prin supradenmivelare de segment ST reversibil.
4. Ecocardiografia este util n principal pentru evaluarea cineticii
pereilor ventriculari, avnd n vedere c existena unei stenoze severe duce la
diminuarea contractilitii miocardice n segmentul irigat de acea arter.
n mod clasic, se definesc urmtoarele tipuri de cinetic ventricular
regional:
a. Normokinezie contractilitate normal a tuturor
segmentelor miocardice
b. Hipokinezie contractilitate redus la nivelul unuia sau mai
multor segmente
c. Akinezie contractilitate absent la nivelul unui segment
(postinfarct)
d. Diskinezie micare n sens invers a unui segment
ventricular (se apropie n diastol, se deprteaz n sistol).
Indic prezena unui anevrsim ventricular (postinfarct)
e. Hiperkinezie contractilitate exagerat, de regul
compensatorie, a unui segment opus celui ischemic
Evaluarea cineticii ventriculare este azi posibil prin tehnici
ecocardiografice obiective, unele tridimensionale, care cuantific amplitudinea
contraciei pereilor ventriculari cum ar fi speckle tracking, ecocardiografia 3D
computerizat, Dopplerul tisular, etc.
5. Ecocardiografia de stress cu dobutamin
Avnd n vedere faptul c n multe cazuri o stenoz sever nu duce la
diminuarea contractilitii regionale n segmentul irigat dect n condiii de efort,
cnd crete necesarul de oxigen, simpla ecocardiografie de repaus nu poate
identifica existena sau extinderea segmentelor cu deficit de contractilitate.
De aceea, n aceste cazuri se recurge la stimularea contractilitii miocardice
prin injectare de dobutamin i urmrirea rspunsului n ceea ce privete cinetica
segmentelor ventriculare. Dac exist o stenoz coronarian sever, teritoriul irigat
de acea arter va deveni ischemic la stimularea prin dobutamin iar cinetica acelui
segment va diminua, ceea ce este uor evideniabil ecocardiografic. n mod opus, la

un pacient cu infarct miocardic i miocard viabil, segmenmtul miocardic viabil

akinetic n repaus i va recupera contractilitatea la stimularea cu dobutamin, fapt
evideniabil ecocardiografic.
Tehnica const n administrarea de dobutamin n doze crescnde de 10, 20,
30 respectiv 40 micrograme/kgc/min la intervale de cte 3 minute i efectuarea
ecocardiografiilor seriate n diferite incidene n scopul evalurii cineticii pereilor
ventriculari la stimularea cu dobutrex.
6. Ecocardiografia de contrast const n administrarea de substane de
contrast cu capacitatea de a traversa microcirculaia pulmonar i a se regsi n
circulaia stng, perfuznd miocardul viabil. Se poate utiliza n ascociere cu
ecocardiografia 3D sau cu Dobutrex n scopul evalurii complexe a cineticii
miocardice.
7. Rezonana magnetic nuclear (RMN) este tehnica de elecie pentru
evaluarea viabilitii miocardice, a gradului de transmuralitate a infarctului i
vizualizarea cicatricii postinfarct

8. Tehnici imagistice nucleare:

-SPECT (Myocardial perfusion single photon emission computed
tomography) este o tehnic de medicin nuclear care utilizeaz un tracer
radioactiv de perfuzie pentru detectarea ischemiei, localiaznd i cuantificnd
miocardul ischemic.
-PET (positron emission tomography) este o tehnologie mai nou de
imagistic nuclear, oferind numeroase avantaje comparative cu SPECT pentru
evaluarea complex a ischemiei miocardice.
Aceste tehnici se pot asocia cu testare de stress n diferite scheme i cu
diferite substane care realizeaz stress farmacologic, fiind n special utilizate
pentru evaluarea viabilitii miocardice postinfarct, fiind n mod special preferate
la pacienii revascularizai, din cauza abilitii lor de detectare i localizare a
ischemiei miocardice. Testrile de stress imagistic pot fi considerate ca alternativ
a testtii de stress standard EKG, fiind mult mai costisitoare i mai complexe, de
aceea sunt indicate numai la pacieni la care celelalte explorri nu au furnizat date
concludente.
9. Coronarografia reprezint injectarea de contrast n arterele coronare,
servind la evidenierea leziunilor stenotice de la acest nivel.
Principalele indicaii ale coronarografiei sunt:

-angina cu simptome severe (clasa III sau IV)

-angina instabil
-angina postinfarct
-pacieni suspectai c au stenoz critic de trunchi coronarian sau
boal microvascular
-supravieuitorii unei opriri cardiace
-insuficien ventricular stg. de origine ischemic
-valvulari peste 50 ani
Principalele tipuri de circulaie coronarian evideniabile prin
coronarografie sunt:
-dominana drepat, n 80% din cazuri, n care peretele diafragmatic este
irigat de artera coronar dreapt
-dominana stng, ntlnit n 10-15% din cazuri, n care peretele
diafragmatic este irigat de ctre artera coronar stng
-codominan, ntlnit n 10% din cazuri,, n care peretele diafragmatic este
irigat de ambele artere coronariene
Cele mai frecvente complicaii ale coronarografiei sunt cele legate de calea
de acces (hematoame, formarea de pseudoanevrisme, hemoragia retroperitoneal).
De asemenea, pot apare infarct miocardic cauzat de leziunea produs de vrful
cateterului, accdinetul vascular cerebral, embolii periferice, alergii la substana de
contrast, reacii vasovagale la puncia arterial sau aritmii majore.
Coronarografia poate releva existena i extinderea leziunilor coronariene
stenozante, starea circulaiei colaterale, precum i complexitatea leziunilor care st
la baza formulrii indicaiei de tratament (chirurgical sau intervenional).
10. Angio Computer Tomografia Multislice este o tehnnic imagistic
neinvaziv care ofer posibilitatea vizualizrii arterelor coronariene cu
cuantificarea exact a gradului de stenoz, prezentnd avantajul obinerii de
informaii complexe referitoare la anatomia arterelor coronare i gradul de
semnificaie a plcilor coronariene existente pe cale neinvaziv. Practic aceast
metod tinde s nlocuiasc coronarografia n diagnosticul prezenei i severitii
stenozelor coronariene, informaiile obinute prin angio CT multislice fiind perfect
superpozabile cu cele obinute prin coronarografie.

A
B
Fig. 3 Stenoz subocluziv la nivel ADA A - aspect coronarografic. B
imaginea angio CT corespunztoare
Practic, angio CT multislice este un test diagnostic extrem de util si de fiabil,
prezentnd o sensibilitate i specificitate mult mai mare dect restul tehnicilor
diagnostice pentru diagnosticul afeciunii coronariene (tabel 1).
Sensibilitatea angio CT pentru detectarea stenozelor coronariene variaz
ntre 85% i 99% conform diferitelor studii multicentrice, n timp ce specificitatea
metodei variaz ntre 64% i 90%. Astfel, n studiul CORE efectuat pe 316 pacieni
care au beneficiat de angio CT, s-a nregistrat o sensibilitate de 85% i o
specificitate de 90% a metodei. Studiul ACCURACY, efectuat pe un numr de 245
pacieni, a artat o sensibilitate de 95% i o sensibilitate de 82% pentru detectarea
stenozelor coronariene de peste 50%, n timp ce studiul ROTTERDAM, care a
inclus 360 pacieni la care s-a efectuat angio CT, a artat o sensibilitate mult
superioar, de 99%, dar o sensibilitate mai mic, de 64%, pentru diagnosticarea
stenozelor coronariene de peste 50%.
Tabel 1 Sensitivitatea si specificitatea diferitelor teste diagnostice pentru
diagnosticul afeciunilor coronariene (conform: ACC/AHA 2002 Guideline
update for Exercise Testing, ACC/AHA/ASE 2003 Guideline Update for the
clinical Application of Echocardiography, ACC/AHA/ASNC Guidelines for the
clinical Use of cardiac Radionuclide Imaging, Accuracy Study)
Test
Test de efort EKG
Test de efort eco
Dobutamine eco
Test de efort + tehnici
nucleare
Test farmacologic +
tehnici nucleare
Angio CT

Senzitivitate
68%
86%
85%
87%

Specificitate
77%
81%
85%
73%

89%

75%

95%

83%

Analiza retrospectiv a 13 studii publicate n domeniul angio CT arat o

sensibilitate superioar pentru detectarea stenozelor coronariene cu localizare la
nivelul segmentelor proximale (sensibilitate de 93% fa de 80% pentru leziunile
cu localizare distal). Totodat s-a constatat c sensibilitatea angio CT este cel mai
mare pentru detectarea leziunilor cu localizare la nivelul trunchiului coronarian
(sensibilitate 95%), urmat de cele cu localizare la nivelul ADA (sensibilitate de
93%), a coronarei drepte (sensibilitate de 90%) iar cea mai mic sensibilitate se
nregistreaz pentru leziunile cu localizare la nivelul arterei circumflexe
(sensibilitate de 88%), probabil datorit particularitilor anatomice ale acesteia
care fac de multe ori dificil vizualizarea acestei artere mai ales n cazurile de
circumflex cu calibru redus.
Angio CT multslice poate oferi importante informaii legate de prognosticul
bolnavivol cu afeciuni coronariene. Astfel, studiul CONFIRM, care a inclus
24,775 pacieni la care s-a efectuat angio CT multislice pentru suspiciunea de
afeciune coronarin, cu o vrst medie de 57 +/-13 ani, urmrii pe o perioad de
2,3 +/- 1,1 ani, a artat o corelaie direct ntre numrul de vase afectate
identificabil pe baza examenului CT i supravieuirea bolnavilor, concluzionnd c
o examinare CT negativ confer o aa-zis perioad de garanie de 4 ani.
Diagnosticul diferenial al anginei pectorale
1. Disecia de aort determin o durere intens, asemntoare anginei, dar
care persist n ciuda tratamentului cu nitrai i este nsoit de de obicei
de prbuirea tensiunii arteriale
2. Angina microvascular este o form de angin nsoit de modificri
EKG dar cu coronare normale
3. Stenoza aortic strns poate determina angin la efort datorit
imposibilitii aprivizionrii suficiente cu snge a miocardului intens
hipertrofiat.
4. Pericardita acut determin de asemenea o durere toracic intens dar
care se amelioreaz n poziia de aplecare nainte (poziia rugii
mahomedane)
5. Tromebembolismul pulmonar poate determina dureri toracice nsoite de
simptomele tipice (tuse, dispnee, instalate brusc)
6. Afeciuni digestive (esofagite, colic biliar, pancreatit, ulcer gastric,
hernie hiatal)
7. Afeciuni respiratorii pleurezie, pneumotorax, mediastinite, tumori
8. Afeciuni musculoscheletale nevralgii, osteocondrite, etc
9. Condiii psihogene (anxietate, nevroze)
Stratificarea riscului n angina pectoral

Pe baza testelor neinvazive, s-au identificat urmtoarele semne ca fiind

indicatoare a unui risc crescut la bolnavii cu angin pectoral, prezena acestor
semne trebuind s orienteze spre o strategie de revascularizare:
-Subdenivelare ST de peste 1 mm la treapta 1 de efort n timpul
testrii de efort
-Persistena modificrilor segmentului ST la peste 5 minute de la
oprirea efortului
-Echivalent metabolic sub 4 MET
-Rspuns presor anormal la testarea de efort
-Defecte de perfuzie multiple reversibile sau largi la scintigrafia de
perfuzie miocardic
-Dilatare VS la stress
-Anomalii de cinetic regional multiple sau extensive la
ecocardiografie

Tratamentul anginei pectorale

1. Primele msuri trebuie s se adreseze modificrii stilului de via,
reducerii expunerii la factori de risc, tratamentului comorbiditilor (diabet,
hipertensiune, etc). Recomandrile de modificare a stilului de via includ:
-abandonarea fumatului i reducerea expunerii la fumat pasiv
-exerciii fizice minim 5 ori pe sptmn. S-a demonstrat c efortul fizic
regulat duce la ameliorarea funciei endoteliale, reducerea progresiei afeciunii
coronariene, dezvoltarea circulaiei colaterale i mbuntirea balanei autonome
simpatovagale.
-includerea n programe de reabilitare pentru pacienii cu risc nalt
-reducerea greutii corporale pn la un index de sub 25 kg/m2 i o
circumferin de sub 102 cm la brbai respectiv 88 cm la femei.
-diet bazat pe consumul de fructe, vegetale i pete i reducerea aportului
de sare i grsimi saturate
-consum moderat de alcool.
2. Tratamentul medicamentos n angina pectoral
Managementul dislipidemiilor se recomad a se face prin:
-administrarea de statine (atorvastatin, rosuvastatin, pravastatin,
simvastatin, etc) se recomand indiferent de nivelul colesterolului seric, n vederea
reducerii valorilor LDL colesterolului la sub 100 mg/dl sau sub 80 mg/dl la cei cu

risc nalt. Totodat, statinele au un efect extrem de pronunat de stabilizare a plcii

ateromatoase, reducmd riscul de porgresie a acesteia spre sindrom coronariana
acut.
-Administrarea de fibrai, acid nicotinic sau suplimentarea cu acizi
omega-3 trebuie recomandat la cei care nu tolereaz tratamentul cu statine, n
special dac nivelul trigliceridelor serice este peste 150 mg/dl
Tratamentul antianginos const n administrarea de:
a. Nitrati, care pot fi:
i.
Nitroglicerin sublingual, tb sau spray se administreaz n
criza anginoas i duce rapid la dispariia anginei. Administrarea este nsoit de
cefalee marcat ca urmare a efectului vasodilatator.
ii.
Nitrai retard: Cordil, Maycor, Olicard, Isosorbid mononitrat,
etc.
Cel mai frecvent efect secundar al tratamentului cu nitrai este cefaleea,
care duce frecvent la oprirea tratamentului.
b. Betablocantele Metoprolol, Lokren, Atenolol, etc, care acioneaz
prin scderea consumului miocardic de oxigen. Ca efecte secundare sunt
menionate efectul inotrop negativ, bradicardie.
c. Calciu blocante diltiazem, verapamil se administreaz mai ales n
angina vasospastic
d. Ivabradina, un medicament nou care acioneaz prin controlul
frecvenei cardiace, demonstrndu-se a avea un efect important n prevenirea
crizelor anginoase.
Tratamentul antiagregant const n administrarea de:
- aspirin n doz mic, de 75 mg/zi, cu precauii n caz de afeciune
gastroesofagian asociat
-clopidogrel n doz de 75 mg/zi, un antagonis al receptorilor de ADP
care are un efect asemntor aspirinei.
3. Tratamentul interventional n angina pectoral const n angioplastia si
stentarea leziunilor coronariene cauzatoare a procesului ischemic. Acesta
reprezint dilatarea stenozei coronariene cu ajutorul unui balonas introdus pe calea
cateterismului cardiac i amplasarea unui stent coronarian pentru prevenirea
restenozei.
Revascularizarea coronarian este indicat mai ales n caz de leziuni de
trunchi, leziuni trivasculare i arii largi ischemice la testele neinvazive, leziuni
bivasculare dar cu afectarea ADFA proximal si arii largi ischemice la explorrile

neinvazive, sau stenoze semnificative la pacieni cu insuficien ventricular i

teritorii ntinse de miocard viabil.
4. n caz de revascularizare pe cale chirurgical, aceasta va consta n
bypass aortocoronarian cu artera mamar intern sau cu ven safen, indicat mai
ales n caz de boal trivascular sau n leziune de trunchi.
Revascularizarea coronarian trebuie n mod obligatoriu urmat de
administrarea de antiagregante plachetare de tip clopidogrel, ticagrelor sau
prasugrel pe termen lung.