Universitatea Ovidius , Facultatea de Educatie fizica si Sport

Master / Kinetoterapie

Stenoza Aortica

Strajan Andreea-Cristina
Anul I Master/Kinetoterapie

STENOZA AORTICA
Stenoza aortica reprezinta obstructia fluxului sanguin prin valvele aortice.
Atunci cand valvele aortice devin stenotice apare rezistenta la ejectia sistolica si se
dezvolta un gradient de presiune sistolica intre ventriculul sting si aorta. Acest fapt
conduce la incarcarea presionala a ventriculului sting care in timp determina cresterea
grosimii peretelui ventricular (hipertrofia concentrica) . In acest stadiu camarele nu sunt
dilatate iar functia ventriculara este pastrata, desi complianta diastolica poate fi afectata.
In timp ventriculul sting se va dilata. Acest fenomen cuplat cu scaderea
compliantei asociaza cresterea presiunii telediastolice ventriculare stingi care va creste si
mai mult presiunea atriala sistolica si va conduce la decompensarea cardiaca. In final se
va dezvolta insuficienta cardiaca congestiva.
Stenoza aortica de obicei are o perioada asimptomatica de latenta de 10-20 de
ani. Simptomele se dezvolta gradat. In final pacientii experimenteaza triada clasica de
angina pectorala, insuficienta cardiaca si sincopa. Simptomele tipice includ palpitatiile,
oboseala, tulburarile vizuale, scaderea gradata a activitatii fizice cu progresia
fatigabilitatii si a dispneei la efort.
Pacientul care se prezinta cu insuficienta cardiaca acuta necontrolata necesita
tratament suportiv cu oxigen, monitorizare cardiaca si oximetrie, acces intravenos,
diuretice de ansa, nitrati, morfina si daca este indicat terapie noninvaziva sau inaziva de
suport ventilator. Pentru tratamentul de durata se opteaza pentru valvuloplastia aortica cu
balon, chirurgia de inlocuire a valvelor aortice. Terapia medicala indicata pe perioade
lungi este profilaxia endocarditei bacteriene. Diureticele pot determina decongestia
pulmonara. Nitratii trebuie folositi cu atentie in angina pectorala.
Prezenta sau absenta simptomelor clasice ale stenozei aortice, incluzind

angina, sincopa si simptomele insuficientei cardiace sunt cheia pentru recunosterea

istoricului natural al bolii. Inainte de aparitia simptomelor rata de supravietuire este
similara cu populatia sanatoasa iar decesul subit este rar. Totusi dupa ce se dezvolta
simptomele clasice rata de supravietuire declina rapid.

Patogenie
Orificiul normal a valvelor aortice este de 3-4 cm2. Tulburarile hemodinamice
apar cind orificiul este redus cu o treime din dimensiunile sale normale, cand se dezvolta
un gradient presional sistolic intre ventriculul sting si aorta. Presiunile ventriculului sting
si ale aortei normale sunt aproximativ egale in timpul sistolei. La pacientii cu stenoza
aortica presiunea intracavitara a ventriculului sting creste peste cea aortica pentru a
produce impingerea singelui prin valvele aortice stenotice.
Raspunsul compensator la presiunea ventriculara stinga crescuta este dezvoltarea
hipertrofiei ventriculare stingi.

Hipertrofia ventriculara stinga.

Desi hipertrofia ajuta la compensarea functiei ventriculare are si un rol patologic si este
responsabila de simptomele clasice ale stenozei aortice. Aceasta creste presiunea
intracavitara ventriculara stinga pentru a ajuta la umplerea ventriculara. Astfel functia
diastolica ventriculara este anormala, cu presiuni de umplere ventriculara crescute care
determina consecinte in circulatia pulmonara. Disfunctia diastolica este consecinta
relaxarii inadecvate a ventriculului sting si a scaderii compliantei acestuia prin cresterea
postsarcinii, hipertrofie si ischemia miocardica.

Alte efecte asupra inimii.

Stenoza aortica intensifica regurgitatia mitrala existenta prin cresterea
gradientului presional ventricular responsabil de conducerea singelui din ventriculul
sting in atriul sting. In plus regurgitatia mitrala functionala poate determina modificari
hemodinamice asociate cu cele produse de stenoza aortica.
Fluxul sanguin coronar in repaus este crescut. Totusi rezerva de singe miocardica
este scazuta. Masa ventriculara stinga crescuta creste presiunea sistolica ventriculara
stinga si prelungirea fractiei de ejectie prin necesitatea de oxigen miocardica. Perfuzia
miocardica este de asemeni compromisa de declinul relativ in densitatea capilara
miocardica si prin scaderea gradientului de persfuzie diastolic. De aceea miocardul si
subendocardul sunt supuse ischemiei.

Cauze si factori de risc

Cauzele stenozei aortice pot fi congenitale sau cistigate si cuprind:
-valvele aortice unicuspide, bicuspide, tricuspide sau cvadricuspide congenitale
-boala cardiaca reumatica si calcificarea senila degenerativa
-calcificarea coronariana arteriala coexistenta
-vegetatiile obstructive, hipercolesterolemia
- iradierea.

Semne si simptome
Stenoza aortica nu este de obicei detectata pana persoanele nu ating varsta scolara.
In stenoza aortica la adulti exista o lunga perioada intre obstructia curgerii sangelui din
ventriculul sting si supraincarcarea presionala in miocard care creste gradat in timp ce
pacientul ramine asimptomatic. Triada simptomatica clasica a stenozei aortice cuprinde
angina pectirala, sincopa si insuficienta cardiaca care se manifesta cel mai adesea dupa
decada a sasea de viata. La pacientii la care obstructia atrioventriculara ramine
nedescoperita, debutul acestor simptome prezice un prognostic negativ. Intervalul de
timp de la debutul simptomelor pina la deces este de 2 ani pentru insuficienta cardiaca, 3
ani pentru sincopa si 5 ani pentru angina.
Dispneea de efort este cel mai intilnit simptom initial, chiar cind fractia de ejectie
ventriculara stinga este normala, corelindu-se cu functia diastolica ventriculara stinga
anormala.
Angina pectorala apare la doua treimi dintre pacientii cu stenoza aortica severa,
dintre care 50% au boala coronariana arteriala semnificativa. Deoarece angina este
precipitata de efort si ameliorata de repaus, adesea simuleaza simptomele bolii
coronariene. Angina rezulta prin cresterea concomitenta a cererii de oxigen prin
miocardul hipertrofic si aportul diminuat de oxigen secundar compresiei excesive a
vaselor coronariene si ischemia subendocardica relativa. Desigur angina poate rezulta
prin coexistenta bolii arteriale coronariene.
Sincopa are o etiologie multifactoriala. Apare adesea dupa efort fizic cind
presiunea sistolica arteriala scade brusc prin vasodilatatia sistemica in prezenta uni
volum bataie fix. Hipotensiunea de efort se poate manifesta ca sincope, vedere colorata
in negru, cefalee usoara sau ameteli dupa efort. Mai poate fi determinata de tahiaritmiile
ventriculare, frecvent cu simptome premonitorii.

Sincopa in repaus poate fi determinata de tahicardia ventriculara tranzitorie

---dupa care pacientul se recupereaza spontan,.episoadele de fibrilatie atriala , bloc
atrioventricular tranzitoriu.
Dispneea paroxistica nocturna, ortopneea si edemul pulmonar sunt de obicei
simptome tardive ale insuficientei cardiace.
Hemoragiile gastrointestinale, idiopatice sau prin angiodisplazia intestinala
sau alte malformatii vasculare este prezenta la o frecventa crescuta la pacientii cu
stenoza aortica calcificata, se rezolva de obicei dupa interventia chirurgicala.
Riscul de endocardita infectioasa este crescut la pacientii tineri cu deformare
valvulara usoara fata de pacientii in virsta cu stenoza calcificata. Poate apare la orice
virsta cu bacteriemie cistigata in spital cu Staphylococcus aureus., care determina
reinlocuirea valvei. Stenoza calcificata poate determina emboli de calciu in diverse
organe, incluzind inima, rinichii si creierul.
Fatigabilitatea marcata, hipoperfuzia periferica si alte manifestari ale sunt
prezente decit tirziu in evolutia bolii.
Fibrilatia atriala, hipertensiunea pulmonara si hipertensiunea venoasa sistemica
sunt elemente preterminale. Decesul subit este rar si apare la pacientii simptomatici.
Examenul fizic. In cazurile severe pulsul arterial carotidian este mic si creste
lent, totusi la persoanele in virsta acest element poate sa nu fie prezent in ciuda stenozei
severe prin aorta rigida si vasele carotide. Hipertensiunea sistolica poate coexista cu
stenoza, dar o presiune sistolica peste 200 mm Hg este rara la pacientii cu stenoza
critica. In boala avansata presiunea sistolica si presiunea pulsului sunt scazute.

Examinari pareaclinice

1. Radiografia toracica poate arata cardiomegalia.

2. Echocardiografia transtoracica bidimensionala poate confirma diagnosticul
clinic al stenozei aortice si permite acumularea de date specifice despre functia
ventriculara stinga. Poate arata structura si functia altor valve de asemeni.
Elementele semnificative care ajuta la definirea severitatii bolii si descriu semnificatia
hemodinamica cuprind:
-valva aortica echodensa fara miscare a cuspelor este indicatorul stenozei aortice severe
-scaderea in separarea maxima a cuspelor aortice este indicativa pentru stenoza severa
-prezenta hipertrofiei ventriculare stingi inexplicabile implica stenoza aortica
semnificativa.
Stenoza aortica poate fi clasificata dupa dimensiunea orificiului aortic-normal este
3-4 cm2: -stenoza usoara, orificiu >1. 5 cm2
-stenoza moderata, orificiu 1-1. 5 cm2
-stenoza severa, orificiu <1 cm2.
3. Electrocardiografia arata hipertrofia ventriculara stinga, inversarea undei T si
depresia segmentului ST..
4. Tomografia computerizata si rezonanta magnetica cardiaca pot cuantifica
volumul de calcificare.
5. Testul la efort nu este de obicei necesar la pacientii cu stenoza svera. Poate
precipita tahiaritmia ventriculara, incluzind fibrilatia ventriculara. Totusi poate fi de
ajutor pentru a evalua toleranta la efort la pacientii asimptomatici.
6. Cateterizarea cardiaca si coronarografia permit masurarea mai atenta a stenozei
aortice. Cateterizarea cardiaca si coronarografia se efectueaza mai ales la pacientii care
vor fi supusi chirurgiei si sunt suspectati de boala coronariana arteriala sau au peste 40
de ani. Acesti pacienti au incidenta de 50% a bolilor coronariene.
Tratamentul stenozei aortice depinde, de obicei, de prezenta sau nu a simptomelor.
Daca simptomele sunt prezente, se indica protezarea valvei aortice (interventia

chirurgicala de inlocuire a valvei aortice cu o proteza). In luarea deciziei privind tipul de

tratament, anumiti factori au un rol important:
- varsta (varstnicii au un risc mai mare decat media pentru complicatii aparute in urma
tratamentului)
- riscuri asociate cu tratamentul chirurgical
- prezenta obstructiei arterelor coronare
- experienta chirurgului specialist
- dotarea spitalului in realizarea acestor interventii.
In cele mai multe cazuri, daca simptomele sunt prezente, riscul de aparitie a
complicatiilor este mai mare daca stenoza aortica nu este tratata, decat daca se practica
interventia chirurgicala. Majoritate persoanelor (75-85%) care au simptome de stenoza
aortica si refuza interventia chirurgicala mor in mai putin de 3 pana la 5 ani. In
comparatie, aproximativ 2-5% dintre persoanele care au proteza de valva aortica, dar nu
au insuficienta ventriculului stang vor deceda in urma interventiei chirurgicale si doar
aproximativ 1% dintre persoanele cu varsta mai mica de 70 de ani care nu au
insuficienta ventriculara stanga mor in urma tratamentului chirurgical.
Valvuloplastia aortica percutanata cu balon este o alternativa a chirurgiei la
adolescenti sau adultii tineri si la acele persoane pentru care tratamentul chirurgical al
stenozei aortice are un risc prea mare. Acest procedeu implica introducerea unui balon
de dimensiuni mici (diametrul maxim de 18-23 mm) pana la nivelul orificiului ingustat
al valvei aortice si umflarea acestuia pentru a dilata orificiul valvular. In timp ce acest
procedeu implica un risc mai scazut decat tratamentul chirurgical al valvei aortice, de
obicei, efectul este de largire temporara a inelului aortic pentru orice pacient, cu exceptia
tinerilor.
Pentru cele mai multe persoane, tratamentul chirurgical de inlocuire a valvei aortice
este singurul tratament eficient. Pacientul va decide impreuna cu medicul curant

momentul interventiei chirurgicale de inlocuire a valvei aortice, care poate fi la

momentul diagnosticarii stenozei aortice sau poate fi amanata o perioada de timp.
In functie de rezultatul investigatiilor, pacientul poate necesita si un tratament
chirurgical suplimentar in timpul interventiei chirurgicale de inlocuire a valvei aortice,
ca de exemplu grefa pentru bypass-ul arterelor coronariene.
Tratamentul medicamentos este necesar pentru prevenirea sau tratarea infectiilor
cardiace (endocardita infectioasa) sau complicatiilor aparute in urma insuficientei
cardiace. Daca se efectueaza tratamentul chirurgical de inlocuire a valvei aortice cu o
valva artificiala este necesar tratamentul anticoagulant pentru a preveni formarea
trombozelor (formarea de cheaguri) vaselor de sange.
Tratament medicamentos
Sunt necesare medicamente care sa previna si sa trateze complicatiile stenozei de
valva aortica. Daca a fost inlocuita valva aortica chirurgical cu o valva mecanica, este
nevoie de tratament anticoagulant (cum ar fi Heparina sau Warfarina) pentru tot restul
vietii cu scopul prevenirii formarii de cheaguri de sange in jurul valvei. Unii medici
recomanda administrarea de doze mici de Aspirina, concomitent cu Warfarina. Daca
valva mecanica a fost inlocuita cu o valva provenita de la porc, de la inceput se va
administra numai Aspirina pe o perioada de 3 luni de la operatie.
Medicii specialisti prescriu adesea antibiotice pentru a preveni endocardita infectioasa,
cauza de distrugere a valvei artificiale. Multi medici recomanda tratament cu antibiotice
inaintea oricarui act medical sau procedura stomatologic.
Daca apare endocardita infectioasa, medicul va prescrie tratament cu antibiotice in
doze mari, pe o perioada mai lunga de timp, daca nu s-a efectuat tratament pentru
prevenirea infectiei.
Daca stenoza aortica determina puls aritmii, este necesara administrarea de
medicamente pentru regularizarea ritmului cardiac inainte de interventia chirurgicala.
Atunci cand apare insuficienta cardiaca, trebuie sa se administreze cu precautie

medicamente precum diuretice, Digitala sau betablocante pentru a imbunatati efectiv

functia inimii de pompare a sangelui. Insa, aceste medicamente pot cateodata sa
accentueze simptomele la cei cu disfunctie a ventriculului stang.
Tratament chirurgical
Medicul specialist recomanda inlocuirea chirurgicala a valvei aortice daca sunt
simptome si nu sunt prezente alte conditii care cresc riscul interventiei chirurgicale.
Simptome, precum durerea toracica (angina), sincopa (lesin), jena respiratorie (dispnee)
indica o ingustare severa a valvei aotice, care fara inlocuire va scurta speranta de viata.
In unele cazuri poate surveni moartea subita.
In majoritatea cazurilor, inlocuirea chirurgicala a valvei este o interventie sigura cu un
mare procentaj de succes si o rata mica de complicatii.
Inlocuirea valvei aortice
Este o operatie pe cord deschis care consta in indepartarea valvei alterate si
amplasarea unei valve artificiale (mecanica sau de porcine).
Sunt disponibile o mare varietate de proteze valvulare. Unele sunt fabricate din
substante artificiale. Altele sunt recoltate de la animale, cel mai adesea de la porc. In
cazuri rare, sunt folosite alte valve de la inima (de obicei valva pulmonara care este
situata intre ventriculul drept si artera pulmonara care merge la plamani). Atunci o valva
artificiala inlocuieste valva pulmonara. Acest tip de valva se foloseste la tinerii sub 25 de
ani, care au cel mai mare beneficiu in urma aceastei interventii chirurgicale dificile,
valva pulmonara fiind mult mai durabila, creste odata cu persoana si are cel mai scazut
risc de infectie. Inlocuirea chirurgicala a valvei are mare risc la persoanele cu
insuficienta a ventriculului stang sau care au avut infarct miocardic.

Medicii specialisti dezbat la ora actuala daca inlocuirea chirurgicala a valvei

aortice stenozate ar trebui efectuata cand stenoza aortica nu are inca simptome. Desi
aceasta abordare nu este sustinuta, unii medici specialisti cred ca inlocuirea chirurgicala

trebui efectuata cat mai curand posibil dupa identificarea stenozei aortice severe,
scazand astfel riscul mortii subite. Alti medici nu considera necesara interventia pana nu
se dezvolta simptomatologia. Acesti medici cred ca riscul mortii subite este mai mic
decat cel al interventiei chirurgicale. Daca interventia chirurgicala este amanata,
trebuiesc efectuate examene medicale periodice (inclusiv electrocardiograma), fiind
necesara monitorizarea modificarilor de structura ale valvei si a functiei inimii pentru a
putea stabili cand este nevoie de interventia chirurgicala.
In majoritatea cazurilor cand exista simptomatologie riscul neinlocuirii valvei
este mai mare decat cel al inlocuirii. In 75% din cazurile cu simptome de stenoza aortica
severa, moartea survine in 3 ani daca nu se efectueaza inlocuirea chirurgicala a valvei. In
comparatie, 2-5% din cei la care s-a inlocuit chirurgical valva si nu au insuficienta
ventriculara stanga, mor ca rezultat la interventiei. Aproximativ 1% din persoanele sub
70 de ani si fara insuficienta ventriculara stanga mor ca rezultat al interventiei.
Riscul chirurgical este mai mare decat media la persoanele care au stenoza aortica
severa, insuficienta ventriculara stanga, scaderea fractiei de ejectie. Oricum, in urma
unui studiu, s-a ajuns la concluzia ca inclusiv persoanele cu risc crescut au beneficii in
urma inlocuirii valvei aortice. Riscul chirurgical poate fi prea mare la persoanele care au
avut anterior infarct.
Alte interventii chirurgicale
Valvuloplastia percutanata cu balon poate fi o optiune la persoanele care au stenoza
de valva aortica. Desi valva inimii nu este inlocuita, orificiul aortic este largit prin acest
procedeu.