Endocardita

Generalitati
Endocardita este o infectie a valvelor inimii sau a stratului sau intern (endocardul). Apare cel mai frecvent la pacientii care au deja o afectiune valvulara preexistenta sau o valva artificiala. Cauze Endocardita e cauzata de bacterii (rareori fungi) care intra in circulatia sangvina si colonizeaza interiorul inimii, de obicei valvele cardiace. Bacteriile patrund in circulatia sangvina pe mai multe cai, inclusiv in timpul unor interventii in sfera stomatologica sau operatii chirurgicale. Spalatul pe dinti sau chiar curatarea dintilor cauzeaza patrunderea bacteriilor in torentul sangvin, daca pacientul nu are grija de dintii sai.

Factori de risc
Daca inima e normala, exista un risc mai mic de a dezvolta endocardita. Totusi, daca exista o problema cardiaca care cauzeaza o curgere anormala a sangelui, aceasta creste probabilitatea ca bacteriile sau fungii sa se ataseze de tesutul cardiac, crescand astfel foarte mult riscul de endocardita. Unele conditii clinice care prezinta un risc crescut sunt: defecte cardiace, defecte valvulare cardiace, cardiomiopatia hipertrofica si valvele cardiace artificiale. Alti factori de risc includ: - endocardita infectioasa in antecedente - hemodializa, care e o purificare mecanica a sangelui - injectarea de droguri: riscul e dat de acele murdare sau infectate - SIDA (sindromul de imunodeficienta umana dobandita): scade capacitatea de a lupta impotriva infectiei.

Simptome
Majoritatea pacientilor cu endocardita au simptome care incep la doua saptamani dupa infectare. Primele apar simptomele nespecifice, asemanatoare celor din gripa, cum ar fi fatigabilitatea (oboseala) sau febra joasa. Infectiile cu o tulpina bacteriana mai agresiva, produc simptome ce pot fi mai severe (cum ar fi febra inalta) si apar cu mai multa repeziciune, in decurs de cateva zile. Daca simptomele persista, mai ales daca exista conditii clinice cu risc crescut pentru endocardita, ar trebui consultat medicul. Simptomele includ: - febra si frisoane - fatigabilitate - pierdere in greutate - transpiratii nocturne - dureri articulare - tuse persistenta si dispnee (respiratie cu dificultate) - sangerari sub unghii - petesii (mici pete violacee sau rosii sub piele). Medicul poate comunica pacientului, daca acesta are un risc crescut de a face endocardita

inainte de a face orice investigatie sau interventie medicala, chirurgicala sau stomatologica. Medicul curant poate da pacientului un card pe care sa fie scris ca acesta are nevoie de profilaxie cu antibiotice inainte de a se supune unor diferite proceduri medicale. Simptome de insuficienta cardiaca pot apare daca valva cardiaca e afectata sever.

Investigatii
Primul pas in diagnosticarea unei endocardite este anamneza (istoricul medical) si un examen clinic. Poate fi nevoie de mult mai multe teste pentru a diagnostica endocardita. Acestea includ: - hemoculturi (culturi din sange): sunt recomandate trei hemoculturi pentru a identifica bacteriile sau fungii din torentul sangvin; totusi, trei hemoculturi nu reusesc uneori sa detecteze garmenii care au cauzat endocardita si e nevoie de alte teste - ecocardiografia, inclusiv ecocardiograma transtoracica si ecocardiograma trensesofagiana; aceste teste se folosesc de sunete cu frecventa inalta pentru a va putea reda o imagine a inimii; pot depista zone infectate, defecte valvulare cardiace si alte defecte - electrocardiograma (EKG, ECG): un EKG poate descoperi daca ritmul inimii este regulat (endocardita poate cauza anomalii de ritm). Este posibil sa fie nevoie si de alte teste pentru a identifica complicatiile endocarditei. Aceste teste pot include: - radiografia toracica, care poate arata daca inima este marita sau daca exista semne de insuficienta cardiaca - analiza urinei, care poate arata daca exista sange si proteine in urina - computer tomograf sau IRM: aceste teste pot arata daca cheagul de sange cauzat de endocardita a determinat aparitia unui atac vascular cerebral si pot fi folositoare in luarea unei decizii de tratament - cateterizarea cardiaca: acest test poate fi util daca e nevoie de o operatie de schimbare de valva datorata endocarditei, fiind folosit inainte de operatia de inlocuire de valva pentru a determina riscul de boala coronariana ischemica.

Tratament
Exista trei scopuri principale la tratarea endocarditei: distrugerea rapida a infectiei, reparatia sau inlocuirea valvei (daca e nevoie) si tratamentul complicatiilor. Tratament medicamentos Daca pacientul sufera de endocardita este nevoie de mai multe saptamani de tratament cu unul sau mai multe antibiotice. Initial, tratamentul va fi efectuat in spital, pentru ca antibioticele sunt administrate intravenos (in perfuzie) si pot fi necesare si alte teste in timpul tratamentului. In momentul in care febra a disparut si pacientul este stabil tratamentul antibiotic intravenos se poate continua acasa, cu ajutorul unei asistente medicale. Antibioticele sunt de obicei administrate pentru 4-8 saptamani, dar unii pacienti au nevoie de doar 2-4 saptamani de tratament. E nevoie ca antibioticele sa fie administrate in cantitati suficient de mari si pe o perioada de timp destul de indelungata pentru a distruge bacteriile. Dupa dozele initiale de antibiotice intravenoase, medicul poate recomada antibiotice cu administrare orala (pe gura).

Este important sa se urmeze tratamentul cu rigurozitate, pana la ultima doza de antibiotic. Daca simptomele revin, trebuie anuntat medicul imediat. Probabil e nevoie de doze suplimentare de antibiotic daca testele arata ca bacteriile nu au fost indepartate in totalitate. Daca endocardita e cauzata de o ciuperca, e nevoie de un antifungic intravenos. Totusi, de obicei la endocardita fungica pacientii au nevoie de operatie pentru inlocuirea valvei cardiace. Tratament chirurgical Daca valvele cardiace sunt afectate sever datorita endocarditei sau daca o infectie se dezvolta pe suprafata valvei artificiale, se poate sa fie nevoie de interventii chirurgicale pentru repararea sau inlocuirea valvei. Tratamentul complicatiilor Daca apar complicatii datorate endocarditei, cum ar fi insuficienta cardiaca sau atacul vascular cerebral, se poate sa fie nevoie de tratament suplimentar pentru acestea. Tratamentul pentru endocardita este in general ghidat de un medic specialist in boli infectioase. Un cardiolog poate fi de asemenea implicat in tratament daca musculatura cardiaca sau valvele cardiace sunt afectate. Este nevoie de un chirurg cardiovasular pentru a efectua operatia de inlocuire de valva. Tratament ambulator (la domiciliu) In momentul in care starea clinica a pacientului se stabilizeaza, acesta poate merge acasa, unde e posibil sa continue tratamentul antibiotic intravenos. O asistenta medicala poate arata pacientului cum sa-si administreze antibioticele si cum sa aiba grija de cateter (tubul de perfuzie intravenoasa). Pacientul trabuie sa fie atent si sa informeze medicul despre aparitia unor simptome ca febra, frisoanele si sa ceara un consult la aparitia acestora sau a altor simptome noi.

Profilaxie
Daca pacientul are factori de risc pentru dezvoltarea unei endocardite, va fi nevoie de administrarea de antibiotice preventiv, inaintea unor interventii medicale, stomatologice sau chirurgicale, care pot cauza patrunderea bacteriilor in torentul sangvin. O inima si structuri valvulare normale scad riscul de a face endocardita. Totusi, daca exista o problema cardiaca care cauzeaza o curgere anormala a sangelui, aceasta creste probabilitatea ca bacteriile sau fungii sa se ataseze de tesutul cardiac. Aceasta creste riscul de a face endocardita. Unele conditii clinice care prezinta un risc crescut sunt: defecte cardiace, defecte valvulare cardiace, cardiomiopatie hipertrofica si valvele cardiace artificiale. De asemenea, endocardita in antecedente sau SIDA sau orice stare de imunosupresie (capacitate scazuta a organismului de a lupta cu infectia) cresc mult riscul de a dezvolta endocardita. Pacienul trebuie sa informeze toti medicii care il trateaza, despre conditia sa inainte sa faca orice interventie medicala, stomatologica sau chirurgicala care sa-l expuna riscului de a face endocardita. Va fi probabil nevoie sa se faca antibioterapie profilactica inainte de interventii stomatologice, interventii chirugicale in sfera stomacului, cavitatii bucale, intestinului, prostatei sau a vezicii biliare. Aceste interventii cresc riscul de a face endocardita. Medicul curant poate da pacientului un card pe care sa fie scris ca acesta are nevoie de profilaxie cu antibiotice inainte de a se supune unor diferite proceduri medicale.

Daca pacientul are un risc crescut de a face endocardita, este necesara o igiena orala foarte buna. Spalatul pe dinti si folosirea atei dentare trebuie efectuate zilnic, iar controalele de rutina la stomatolog trebuie facute de 2 ori pe an. ENDOCARDITE NEBACTERIENE ENDOCARDITA REUMATISMALA Definitie: endocardita reumatismala este o endocardita nebacteriana, principala manifestare a reumatismului articular acut (R.A.A), caruia ii confera nota de gravitate. R.A.A. se defineste ca fiind o boala urmare a infectiei cu streptococi din grupa A, in care se observa una sau mai multe dintre urmatoarele manifestari majore: poliartrita acuta mobila, cardita, coree, noduli subcutanati, eritem marginal. Bolnavul este expus la recaderi si aceste recaderi pot agrava leziunea cardiaca" (Comitetul de experti O.M.S., 1966). Leziunile endocardice coexista frecvent cu cele miocardice si pericardice, constituind pancardita. Importanta carditei reumatismale rezulta din faptul ca peste 40% din totalul bolilor cronice de inima sunt de origine reumatica, iar inainte de varsta de 30 de ani - 90%. R.A.A. (febra reumatica, reumatism infectios, reumatism Bouillaud) apare la orice varsta, dar cu incidenta maxima intre 5 si 15 ani. Este o boala poststreptococica, cu patogenie alergica. Rolul streptococului hemolitic din grupul A este dovedit de angina streptococica ce preceda boala (evidenta clinic in 40% dintre cazuri si bacteriologic, in 100%) si de eficacitatea profilaxiei de lunga durata cu penicilina, care reduce mult frecventa recidivelor. Patogenia alergica se explica prin sensibilizarea organismului prin atacul exercitat de streptococii b-hemolitici din grupa A. Intervalul liber dintre angina sau faringita initiala si puseul acut reumatismal - interval in care se produc anticorpii - pledeaza pentru rolul alergiei. Se pare ca un rol important il detine existenta unei coincidente antigenice intre streptococ si muschiul cardiac. in acest mod, anticorpii produsi de streptococ ar hipersensibiliza inima si vasele, cu aparitia autoanticorpilor anti-miocard. Anatomie patologica: initial apar leziuni conjunctive subendocardice, urmate de depuneri succesive de fibrina pe marginea valvelor; leziunile usoare se pot vindeca, dar cele severe si repetate duc la fuziunea comisurilor, cicatrice, fibrozarea valvelor si aparitia de stenoze sau insuficiente valvulare. La nivelul miocardului apare leziunea specifica - granulomul reumatic. Miocardul este afectat cel mai frecvent, urmat fiind de endocard si mai rar de pericard. Simptomatologie: R.A.A. este precedat de o angina sau faringita, insotita de febra, leucocitoza si prezenta streptococului hemolitic in exsudatul faringian, urmata, dupa 1-3 saptamani, de atacul reumatismal. Diagnosticul bolii se face pe baza criteriilor stabilite de Jones: prezenta a doua semne majore (cardita, poliartrita, coree, eritem, marginat, noduli subcutanati) sau a unui a major si a doua minore (antecedente de R.A.A., artralgii, febra, prelungirea intervalului P - Q pe electrocardiograma, semne umorale: V.S.H. accelerata, leucocitoza, proteina C-reactiva + evidenta unei infectii streptococice in antecedente - angina + cresterea titrului ASLO sau cultura din exsudat faringian cu streptococ prezent). Febra si poliartrita domina simptomatologia. Poliartrita este mobila si are caracter inflamator leziunea cardiaca apare insidios la 8 - 10 zile de la debutul puseului, afectand endocardul, miocardul si pericardul, izolat sau impreuna. Afectarea cordului este mai frecventa la copil si adolescent. Cand R.A.A. se manifesta cu poliartrita, diagnosticul este facil. Cand apar numai semne de cardita sau forme fruste de poliartrita, boala poate sa nu fie identificata, cardita fiind diagnosticata ulterior, in stadiul de valvulopatie cronica. Semnele majore ale carditei sunt: sufluri semnificative, tahicardie, tulburari de ritm, marirea volumului inimii, decompensare cardiaca, frecatura pericardica. Ele traduc suferinta celor trei tunici ale inimii. Leziunile endocardului sunt localizate in special la val vlele mitrala (50%) si aortica (20%), izolat sau impreuna (30%) si rar la celelalte. Endocardita reumatismala se exteriorizeaza prin asurzirea

zgomotului I, aparitia de sufluri (in ordine: suflu holosistolic la apex, suflu mezodiastolic apical, suflu diastolic pe marginea stanga a sternului) si schimbarea caracterului suflurilor preexistente. Pericardita, a carei frecventa este redusa (10%), este in mod curent ignorata. Atingerea miocardului, intotdeauna prezenta in cazurile severe, realizeaza sindromul miocardic: marirea inimii, ritm de galop, insuficienta cardiaca, tulburari de ritm (tahicardie, extrasistole, fibrilatie atriala) si de conducere (prelungirea intervalului/*/?), suflurile caracteristice leziunilor valvulare constituite apar dupa un anumit interval: suflu sistolic de insuficienta mitrala, dupa 2 - 3 saptamani; cel diastolic de insuficienta aortica, dupa 1 - 3 luni; iar cel de stenoza mitrala, dupa luni si chiar ani de zile. Suflurile sistolice functionale regreseaza dupa cedarea febrei; cele organice se mentin. Tabloul clinic este completat de cresterea intensa a V.S.H., de hiperleucocitoza, de cresterea fibri-nogenului, de prezenta streptococului hemolitic in faringe in timpul anginei si de cresterea titrului ASLO in timpul puseului acut. Formele clinice cele mai frecvente sunt: reumatismul cardiac malign (pancardi-ta, cu stare generala grava), reumatismul cardiac evolutiv, cu evolutie trenanta, continua si prognostic sever, si forma abarticulara, caracterizata prin absenta unor nete manifestari articulare. Evolutie si prognostic: la copil predomina localizarea cardiaca, iar la adult fenomenele articulare. in general, ceea ce caracterizeaza reumatismul articular acut este evolutia cronica, intretaiata de numeroase puseuri acute. Recidivele sunt mai frecvente la copiii mici si indeosebi in primii 5 ani de la debut. Cu fiecare recidiva creste riscul de prindere a cordului sau de agravare a leziunilor preexistente. Endocardita reumatismala poate evolua spre vindecare completa, dar deseori evolueaza spre constituirea unei valvulopatii. Prognosticul depinde de starea miocardului, de importanta leziunilor valvulare, de atingerea polivalvulara, de instalarea unei endocardite lente. In general, la copil, este mai grav decat la adult. Diagnosticul este relativ usor in prezenta semnelor caracteristice de reumatism articular acut: poliartrita acuta febrila, mobila, cu semnele biologice prezente, in contextul carora apare o atingere cardiaca. Diagnosticul este mai facil la copii si adolescenti. Se observa in prezent, in special la adult, cresterea formelor clinice atipice, inselatoare. La adult caracteristicile R. A. A. constau in absenta coreei si a manifestarilor cutanate, frecventa formelor monoarticulare, numarul redus al recaderilor, atingerea redusa a inimii. Profilaxia R.A.A. consta in Tratamentul continuu cu penicilina (Moldamin) (benzatinpenicilina) (1 200 000 u.i., la 14 zile), 5 ani de la episodul acut sau pana la 20 de ani. Cand suntem absolut siguri de cooperarea bolnavului, se recurge la penicilina V (2 comprimate/zi). Se practica amigdalectomia si se asaneaza infectiile de focar dentare, sub protectie de penicilina (1-2 milioane u.i./zi, i.m., la 6 ore). Toate infectiile acute streptococice se trateaza cu doze bactericide de penicilina. Tratament: repausul absolut la pat este obligatoriu. Activitatea se reia dupa 6 saptamani, cand nu a aparut cardita, dupa 2 - 3 luni in caz de cardita minima si dupa 3-6 luni (urmate de alte 6-12 luni de activitate redusa), in cazul carditei severe. Antibioterapia cu penicilina G (2 milioane u.i./zi, i.m. la 6 ore, timp de 10 zile) (ampicilina, amoxicilina sau eritromicina in caz de rezistenta) este obligatorie. In absenta carditei, se instituie Tratamentul antiinflamator cu acid acetilsalicilic (6 g/ zi), sub protectie de antiacide, timp de 2 - 3 luni. Aminofenazona are efecte similare, dar pericolul agranulocitozei ii restrange utilizarea. Corticoterapia ramane Tratamentul de electie, mai ales in cazurile in care coexista cardita, la primul puseu si in cazurile severe. Se administreaza prednison (1 - 1,5 mg/kilocorp/zi), doza reducandu-se saptamanal din a doua saptamana, iar durata Tratamentului fiind de 8 - 12 saptamani. Regimul hiposodat, antiacidele si clorura de potasiu (2 g/zi) sunt mijloace de protectie.