INFARCTUL

MIOCARDIC ACUT

CURS
 IMA
DEFINITIE
Necroza zonala a muschiului cardiac datorata ischemiei acute a teritoriului
respectiv
Placa ASC rupta, fisurata +
Trombus ocluziv alb: plachete
rosu: fibrina + eritrocite

DIAGNOSTIC
 Durere toracica sugestiva pentru ischemia miocardica, cu o durata de peste
20 min.in absenta raspunsului la nitroglicerina;

 Modificarile ECG – supradenivelarea segmentului ST  cu 1 mm in derivatiile

periferice si  2 mm in cel putin 2 derivatii precordiale alaturate;

 Modificari enzimatice.
 IMA
DG. SUSPICIUNE IMA
(Durere, ECG, Fact. risc)

Durere +
Suspect de IMA la examenul ECG

NU DA

Suspect ischemie Risc inalt de IMA

pe ECG

NU DA

NU 1 FR  2 FR NU sau 1 FR  2 FR

Risc Risc Risc

Foarte scazut scazut moderat
 CRITERIILE PENTRU IMA ACUT
Diagnosticul IM acut evolutiv sau recent se stabileste cand este prezent cel putin
unul din urmatoarele criterii:

1. Cresterea tipica a nivelelor serice ale markerilor biochimici de necroza

miocardica (troponina cu crestere si scadere gradata, sau CK-MB cu crestere si
scadere mai rapida) asociata cu cel putin una din urmatoarele caracteristici:
a) simptome de ischemie;
b) aparitia undelor Q patologice pe ECG;
c) modificari ECG indicative de ishemie (supradenivelare sau
subdenivelare de segment ST),
sau
d) Interventie pe coronare (de exemplu, angioplastie coronariana)

2. Caracteristici morfopatologice de infarct miocardic acut

 ELEMENTELE UTILIZATE IN CLASIFICAREA IMA
I.SIMPTOMELE
Tipice – durere tipica cu o durata de peste 20 minute;
Atipice – durere atipica, insuficienta acuta a VS, soc, sincopa.

II.MODIFICARILE ECG
Definitie – aparitia undelor Q patologice, evolutia unui curent de leziune
supradenivelarea segmentului ST;
Probabile – modificari de repolarizare in evolutie.

III. MODIFICARILE ENZIMATICE (TGO, CK, LDH) MASURATE TIMP DE 72 DE ORE

Anormale – valori mai mari de peste doua ori fata de cele normale maxime;
Echivoce – valori mai mici decat valoarea dubla a nivelurilor normale superioare;
Nespecifice – valori de peste doua ori mai mari decat cele normale, dar datorate
altei cauze decat IM.

IV. DATE CORONAROGRAFICE

V. DATE HEMODINAMICE
 CLASIFICAREA OMS - MONICA
I. IM definit
 Modificari ECG;
 Simptome tipice; atipice sau inadecvate cu modificari ischemice, necodabile sau
nedisponibile;
 Caz fatal cu aspectul morfologic al IMA si/sau al ocluziei coronariene recente.

II. IM posibil
 Simptome tipice, modificari echivoce ECG sau enzimatice;
 Infarct fatal sau deces fara existenta unei evidente bune pentru o alta cauza clinica sau
necroptica a mortii;
 Simptome tipice, atipice sau inadecvat descrise;
 Absenta simptomelor tipice, atipice sau inadecvate descrise si evidenta ocluziei coronariene
cronice, a stenozei coronariene sau a cicatricei unui IM vechi la necropsie;
 Existenta unui istoric anterior al bolii ischemice cronice

III. IM fatal neclasificabil

 Cazuri fara necropsie;
 Absenta unui istoric cu simptome tipice, atipice sau inadecvat descrise;
 Absenta unui istoric al CI cronice;
 Absenta unui alt diagnostic.
 CAUZE IMA
I. ATEROSCLEROZA 94%
II. CAUZE NONATEROSCLEROTICE 6%
A. BOALA CORONARIANA OBSTRUCTIVA
a. Arterita coronara (de regula pe coronare mari)
1. Lues 2. Alte infectii (tbc, lepra, salomella, etc.)
3. Periarterita nodoasa 4. Granulomatoza Wegener
5. Boala Takayasu (boala fara puls) 6. Boala Kawasaki (sd.muco-cutaneolimfatic)
7. Lupus sistemic, poliartrita reumatoida 8. Spondiloza anchilopoietica

b. Ingrosare parietala sau proliferare intimala (de regula pe coronare mici)

1.Sindromul X (boala coronarelor mici) 2. Amiloidoza
3.Mucopolizaharidoze si alte anomalii metabolice de depozitare (oxaloza, homocistinurie etc.)
4.Asociata cu boli neurologice
(ataxie Friedereich) 5. Asociata cu contraceptive
6. Asociata cu transplant cardiac 7. Fibroza coronariana dupa iradiere

c. Compresie extrinseca
1.Tumori (metastaze) subepicardice, rar 2.Anevrism de sinus Valsalva
intramurale
 CAUZE IMA
B. EMBOLII PE ARTERELE CORONARE
1. Endocardita bacteriana 2. Prolaps de valva mitrala
3. Tromb mural din atriul sau ventr.stg. 4. Mixom atrial
5. Embolii intraoperatorii sau coronarografice 6. Embolii paradoxale
7. Fibroelastom papilar al sigmoidei aortice (“embolux fix”)

C. TRAUMATISME SI ALTE AGRESIUNI MECANICE

1. Disectie coronara postangioplastie sau coronarografie
2. Disectie de aorta
3. Contuzii sau traumatisme penetrante

D. ANOMALII CORONARIENE CONGENITALE

a. Origine anormala din aorta
1. Din sinusul Valsalva controlateral 2. Artera coronara unica
3. Atrezia de ostium 4. Alte anomalii
b. Origine coronara din artera pulmonara
c. Fistule coronariene arteriovenoase si arteriocamerale
d. Anevrisme coronariene
e. Punti musculare
 CAUZE IMA
E. TROMBOZA CORONARIANA
1. Policitemia Vera 2. Trombocitoza
3. Purpura trombotica trombocitopenica 4. Coagulare intravasculara diseminata etc.

F. SPASM PE CORONARE LIBERE

1. “Idiopatic” 2. Dupa intreruperea admin.prelungite de nitriti

G. DISPROPORTIE CERERE - OFERTA

a. Modificari cardiace si circulatorii generale
1. Stenoza aortica 2. Cordul hipertensiva
3. Cardiomiopatia hipertrofica obstructiva 4. Insuficienta aortica
5. Hipotensiunea prelungita

b. Cresterea metabolismului miocardic

1. Tireotoxicoza 2. Feocromocitom

c. Hipoxie generala
1. De origine pulmonara 2. Anemii
3. Anomalii de disociere a oxihemoglobinei, intoxicatie cu cianura
4. Alterarea aerului inhalat (ex.CO) etc.
 CLASIFICAREA IMA
- bazata pe modificarile EKG la internare cu corelatii angiografice -
~ Bazat pe Gusto – 1; ~ E.Topol 1997
Mortalitate %
ANATOMIA EKG
CATEGORIE
OCLUZIEI (Clinica) 30 zile 1 an

1. A. descendenta ant. - Proximal primei  ST  D1, AVL, V1-V6 19,6 25,6

Proximal perforante septale - Bloc fascicular, ramura
(IC ,  soc)
2. A. descendenta ant. - Distal de prima  ST  D1, AVL, V1-V6 9,2 12,4
Mediu perforanta septala (soc , IC ? anevrism apex cu
proximal de marea tromb)
diagonala
3. A.desc.ant.distal sau  Distal de A.  ST  V1-V4 6,8 10,2
A.diagonala diagonala sau sau
 A.diagonala  ST  D1, AVL, V5-V6
4. I.M. inferior moderat –  A.Coronara dr. sau - ST  D2, D3, AVF si oricare sau 6,4 8,4
intins (posterior,  A.circumflexa toate din:
lateral, V.dr.) (dominanta)  a. V1, V3R, V4R sau
 b. V5, V6
 c. R>S in V1, V2 (heterogen)
5. I.M. inferior mic  A.C.dr. distal sau - ST  D2, D3, AVF (necomplicat, 4,5 6,7
 A.circumflexa, rar IC, aritmii)
 HxCV

Disease (0,4%)

HTN (0,6%)

Previous CABG (0,8%)

Accel.t-PA (0,8%)

Smoking (0,8%) Weight (0,8%)

Time-to-Treatment (1,0%)

Height (1,1%) Diabetes (1,0%)

Age by Killip Class Interaction (1,3%)

Previous MI (2,8%)

MI Location (6,2%)

Killip Class (15,3%) Heart Rate (12%)

Systolic Blood Pressure (24%)

Age (31,2%)

A multivariate model of mortality at 30 day in the GUSTO-I trial. The factors in the pyramid
provide the relative importance an affecting mortality among the 41, 021 patients studied.
Data adapted from Lee KL, et. Al. Circulation 1995; 91: 1659-1668.
 CLASIFICAREA IMA
CRITERIUL EKG
A. I.M. CU SUPRADENIVELARE ST
(5 categorii)
B. I.M. FARA SUPRADENIVELARE ST
= subendocardic
= non Q

* Unde T gigante inversate

* Subdenivelare ST
(reinfarctarea si mortalitatea  )
* Ischemia “globala” (doar ST  in AVR)
= afectarea de trunchi C.stg. sau echivalent

CRITERIUL HEMODINAMIC
- CLASELE KILLIP (KIMBALL)
- CLASELE FORRESTER
 CLASELE FUNCTIONALE IN IMA
(KILLIP, KIMBALL, 1976)

Clasa functionala Semne clinice Mortalitatea acuta

Clasa I Fara semne de 5 – 7%

insuficienta cardiaca
(IM necomplicat)
Clasa II  Raluri 1/3 inferioara ambele baze 10 – 15%
 si / sau galop proto-diastolic + tahicardie
(insuficienta
cardiaca usoara,
moderata)
Clasa III  Raluri mai sus de varful scapulei 20-50%
sau
(insuficienta
 Edem pulmonar acut
cardiaca congestiva
severa – edem
pulmonar acut)
Clasa IV  Hipoperfuzie periferica (oligurie, piele 60 – 80%
rece, umeda, confuzie, agitatie) (incluzand cazuri cu
(soc cardiogen)  Hipotensiune (de obicei sub 90 mmHg defecte mecanice
maxima) operate)
 Tahicardie
INDEX CARDIAC
l/m2/min 18 mmHg
I. B.hiperdinamic
4
II. Congestie pulmonara
I. A.compensat
3

2,2
2 l/m2/min

III. Hipoperfuzie sistemica IV. Soc cardiogen

1
izolata

10 20 30 mmHg
Presiunea capilara
pulmonara “blocata”

CLASELE HEMODINAMICE IMA

(FORRESTER, 1976)
CLASIFICAREA HEMODINAMICA A IMA
BAZAT PE EX. CLINIC
CLASA DEFINITIE
FARA EVIDENTE DE IC (FARA
I ZG.3, FARA RALURI)
- ZG.3
II - RALURI LA BAZA (< 50%
PLAMAN)
- EDEM PULMONAR (RALURI >
50% CAMP PULMONAR)
III
- SOC CARDIOGEN
IV
(KILLIP, KIMBALL, 1976)
BAZAT PE MONITORIZAREA
INVAZIVA
SUBSET DEFINITIE
HEMODINAMICA IN
I PRES.CAPIL < 18 (PCWP)
INDEX CARD. > 2,2
- CONGESTIE PULMONARA
II PC> 18; IC > 2,2
- HIPOPERFUZIE PERIFERICA
PC < 18; IC < 2,2
III
- CONGESTIE PULMONARA SI
IV - HIPOPERFUZIE PERIFERICA
PC > 18; IC < 2,2
(FORRESTER, 1976)
 CLASIFICAREA CLINICA (KILLIP)
- nu individualizeaza b. cu HIPOPERFUZIE PERIFERICA FARA CONGESTIE PULMONARA
- Nu diferentiaza suficient MECAN.FIZIOPATOLOGICE CU IMPLICATII TERAPEUTICE
+ e simpla

CLASIFICAREA HEMODINAMICA
Limita n a pres. Capilare in IMA 18 si nu 10 – 12 mmHg (complianta  in IMA
fara disfunctie sistolica)

CLASIFICAREA CLINICA
+Evaluare buna
Pres. Capil. – prin congestie pulmonara
Debit card. – prin TA,
Semne de hipoperf. periferica

DISCORDANTE CL. CLINICA / HEMODINAMICA

- faza de latenta (zeci de minute)
 P.C. – aparitia raluri
- I.C. cong.preexistenta prod.vasoconstrictie TA < pres.sist.reala
- B.pulmonara  raluri
(rare 1/5 b)
 ENZIME DE CITOLIZA MIOCARDICA
Valori Debut Maxim Disparitia Afectiuni necardiace in
Enzima
normale (ore) (ore) (zile) care creste
Boli hepatobiliare, ICC boli
TGO 0 - 35 u 8 - 12 18 - 36 3-4 musculare TEP, AVC, infarct
renal
Boli hepatobiliare, ICC boli
25 - 100 u musculare, TEP anemii
LDH (Harrison)
24 72-96 7 - 14 hemolitice, leucemii, cancere, boli
renale
15 - 25% Boli hematologice si renale
LDH1 8-2 72-96 7 - 14
din LDH
25 - 90 I Boli musculare, TEP, boli renale,
CK (Harrison)
4-8 24 1-5 intestinale, AVC

< 5% din Boli intestin, uter, diafragm, limba

CK-MB CK
3-6 12 - 24 1-3
AVC=accident vascular cerebral; ICC=insuficienta cardiaca congestiva; TEP=trombembolism pulmonar
MICROALBUMINURIA TROPONINA - alte modificari biologice - coagularea   
- glicemia - lipide HDL  C 
- HL -  catecolamine,  renina
-VSH
- fibrinogen
- proteina C reactiva
 COMPLICATII IMA
Complicatii importante
— TULBURARI DE RITM CARDIAC — TULBURARI DE CONDUCERE ALE INIMII
- ventriculare - atrio-ventriculare
- atriale - intraventriculare

 DISFUNCTIE DE POMPA
- insuficienta ventriculara stanga
- edem pulmonar acut
- Sindrom de debit mic
- Soc cardiogen
~ COMPLICATII TROMBEMBOLICE
- sistemice
- pulmonare

COMPLICATII
COMPLICATII MECANICE
- ruptura de perete liber
- ruptura de sept
- Ruptura/disfunctie de aparat mitral
(tricuspidian)
- Anevrism ventricular
 ISCHEMIA POST INFARCT
- angina precoce si tardiva
- Ischemia silentioasa, spontana si provocata
- Extensie si recidiva de infarct

Alte complicatii
~ Pericardita postinfarct ~ Umar dureros postinfarct
- precoce Pneumopatii acute
- tardiva Retentie de urina, infectii urinare
Astenie fizica, vertij la mobilizare
Depresie, psihoza