Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Pentru
STUDENTI & MEDICI
2012-2013
Conf. Dr. Ioan Bostaca
Universitatea de Medicin Gr.T.Popa IASI
CURS 9/29 X 2012
Strategii
1. Strategia general include dou etape importante n tratamentul i
supravieuirea pacientului cu IMA:
etapa prespital
spitalizarea n unitatea de terapie intensiv pentru coronarieni.
2. Obiectivele tratamentului i mijloacele de care dispunem vizeaz
prevenirea i tratarea celor dou clase de complicaii fatale:
aritmice (electrice);
mecanice (manifestrile insuficienei de pomp).
3. Terapia de reperefuzie- (farmacologic) se impune ca o indicaie
absolut n toate cazurile de IMA n care exist o supradenivelare ST 2 mm
n derivaiile precordiale (alturate, dar nu numai n V
1
-V
2
) sau 1 mm n
derivaiile standard.
Tratament farmacologic
Tratament farmacologic
5. Atropina 1-3 mg i.v. (fiole de 1ml=1mg): cnd ritmul cardiac este rar
(sub 50/min);
Tratament farmacologic
Tratament intervenional
oc electric extern
Strategii
Strategii
Strategii
Strategii
aritmice (electrice);
Strategii
Strategii
Strategii
Strategii
Strategii
Strategii
Strategii
Strategii
aspirina 162-325 mg la toi pacienii;
oxigenoterapie;
Zg III
2 2,5 > 15
Diuretice, Nitrai,Inhibitori
ECA doze mici de beta
blocant
IC stng
(sever)
raluri + Zg III
Pres.J
edeme
< 2 > 20
Diuretice, Nitrai, IECA
(doze mici), Tonicardiace,
evit BB !
Indicaie urgent de
revascularizare !
Subset
hemodinamic
TA Semne
fizice
DC (IC)
(l/min/m
2
)
PCP
(mm Hg)
Msuri
terapeutice
Normal Normal Zg 4
> 2,5
12
Convenionale
Hiperdinamic Normal sau
crescut ()
anxietate
> 3 <12
Controlul durerii,
anxietii,
Betablocante;
Antihipertensive
Hipovolemic (sczut) teg. uscate
2,7
9
Seruri i.v. (pentru a
menine TA normal);
atenie la EPA dac nu
este recunoscut IVS
acut
Tratament igieno-dietetic
internare n spital;
repaus la pat ntr-o unitate de terapie intensiv coronarieni, ntr-o
camer linitit (de preferin cu un singur pat), dar nzestrat cu
toate facilitile de monitorizare i supraveghere clinic, fr
influene externe, dar cu fereastr spre exterior, pentru a preveni
senzaia de izolare i depresia care se instaleaz la aproape toi
pacienii cu infarct; repausul la pat este absolut pentru primele
12 ore; n absena complicaiilor, activitatea independent de
satisfacere a necesitilor fiziologice i autongrijire poate s
nceap dup 24 ore; dup 3 zile activitatea fizic minimal
(inclusiv ridicarea la marginea patului) i civa pai n jurul
patului pot fi recomandate pacientului stabilizat;
vizitatorii nu au acces n primele zile de boal;
Tratament igieno-dietetic
anxietatea se combate cu un tranchilizant uor;
riscul vrsturilor (consecina medicaiei) i/sau a aspiraiei
coninutului vrsturilor, ct i perspectiva angiografiei sau a altor
investigaii invazive determin abstinen la orice alimentaie sau
aport lichidian pe cale oral n primele 4-12 ore;
- regimul alimentar va cuprinde cantiti mici de alimente, care s
asigure 1500-1800 kcal/zi, cu reducerea aportului de sodiu (mai
ales la cei cu semne de insuficien cardiac:2-3 g/zi);
se va asigura tranzitul intestinal, printr-o diet adecvat (vezi mai
jos); laxative uoare i o comod pentru promovarea emisiei
scaunului fr efort sunt recomandate la toi bolnavii;
Tratament igieno-dietetic
retenia urinar favorizat de
afeciune prostatic la vrstnici i
de eventuala administrare a
atropinei necesit cateter vezical
temporar;
se interzice n mod absolut
fumatul;
Tratament igieno-dietetic
pe lng morfin sau alte analgetice folosite n
combaterea durerii se recomand utilizarea unor
sedative/anxiolitice (cel mai frecvent din clasa
benzodiazepinelor) n funcie de starea psihic a fiecrui
pacient, dar aceast practic nu trebuie s fie de rutin;
sedativele nu trebuie substituite educaiei i suportului
psihologic adecvat sporirii ncrederii n sperana de
via, asigurate de o conversaie tonic ce nltur
disconfortul emoional, dar care amelioreaz
comportamentul bolnavului cu infarct.
Tratament farmacologic
a. controlul durerii
1. Nitroglicerina: 1 tb de 0,5 (0,4) mg sublingual la 5 minute
interval x 3;
Atunci cnd nitraii au indicaie n IMA (persistena durerii dup
marea criz anginoas HTA insuficien ventricular stng)
nitroglicerina intravenos poate fi administrat iniial n bolus 12,5-25
g, urmat de o perfuzie cu 10-20 g/minut pn la 200 g/minut
(modul de administrare a nitroglicerinei parenteral poate fi preluat de
la capitolul edemul pulmonar acut).cu monitorizare hemodinamic
pn ce se obine controlul simptomelor sau reducerile TA ating
valorile-int (scdere cu 10% la normotensivi i 30% la hipertensivi,
dar nu mai jos de 90 mm Hg sistolica sau mai jos de 80 mm Hg TA
medie);
Tratament farmacologic
a. controlul durerii
2. Morfina (se dilueaz 1 fiol de 20 mg pn la
10 ml cu ser glucozat, 1 ml diluie=2 mg morfin):
2-4 mg (1-2 ml) i.v., doz repetat la 5 minute
interval pn la dispariia durerii; se poate nlocui cu
petidina (Mialgin, fiole de 2 ml=100 mg),
50-100 mg i.v. lent dup ce fiola a fost diluat pn la
10 ml cu ser fiziologic.
Tratament
farmacologic
Tromboliza
Principalele medicamente fibrinolitice* utilizate n repermeabilizarea coronarian
G pacient
(kg)
Tenecteplaz
(U)
Tenecteplaz
(mg)
Volumul corespunztor de
soluie reconstituit (ml)
< 60 6000 30 6
60 la < 70 7000 35 7
70 la < 80 8000 40 8
80 la < 90 9000 45 9
90 10000 50 10
Tenecteplaza
DCI:tenecteplazum sau TNK-t-PA (derivat din tissue-type plasminogen activator nativ); Preparate farmaceutice : Metalyse 6000 U,
Metalyse 8000 U, Metalyse 10000 U cu 5 mg tenecteplaz/ml echivalentul a 1000 U tenecteplaz/ml;
Prezentare: cutia conine 1 flacon cu pulbere (30 mg= 6000 U, 40 mg=8000 U i respectiv 50 mg=10000 U) plus 1 sering preumplut
cu solvent plus 1 dispozitiv de transvazare aseptic.
Dozaj: individualizat n funcie de greutatea corporal, dup tabelul de mai jos:
c. Heparina
c
1
. Heparinoterapia cu heparin nefracionat
: heparina i.v.: bolus iniial 60 ui/kg,
maximum 4000 ui, apoi 12 ui/kg, maximum
1000 ui/h (la pacieni >70 kg), doz ajustat
pentru a menine APTT la valori de 1,5-2 ori
mai mari dect valoarea de control);
sau
c. Heparina
c
2
. Heparinoterapia cu preparate de heparin cu greutate
molecular mic ex. Enoxaparina (Clexane) 30 mg n
bolus i.v., apoi 1 mg/kg subcutanat de dou ori pe zi
(pentru pacieni cu vrsta < 75 ani); pacienii cu vrste de
75 ani doza subcutan se reduce la 0,75 mg/kg de dou
ori pe zi, fr bolusul iniial.
Heparinoterapia este recomandat pacienlor care vor
efectua angioplastie coronarian percutan i ca terapie
adjuvant la pacienii care vor primi fibrinolitice (alteplaz,
reteplaz sau tenecteplaz).
c. Heparina
c
2
. Heparinoterapia cu preparate de heparin cu greutate
molecular mic ex. Enoxaparina (Clexane) 30 mg n bolus i.v.,
apoi 1 mg/kg subcutanat de dou ori pe zi (pentru pacieni cu vrsta
< 75 ani);
De asemenea se recomand n regimurile de
tromboliz cu streptokinaz (mai rar folosit
astzi) sau anistreplaz, la pacienii cu risc
nalt de embolii sistemice (IMA anterior extins
+ trombus intraventricular stng).
c. Heparina
Durata heparinoterapiei adjuvante trombolizei: 48
ore.
Alt heparin cu greutate molecular mic utilizat
n IMA: Fondaparinux- 2,5 mg odat pe zi, pn
la 8 zile de tratament.
d. Betablocantele: metoprolol 5 mg (Betaloc f 5 ml
cu 1mg/ml) la fiecare 2-5 minute x 3 (dar fr
a scdea frecvena cardiac sub 60/min, TA
sistolic sub 100 mm Hg i fr a depi
PR - 0,24 s, iar ralurile subcrepitante fr s
fie audibile la peste 10 cm deasupra
diafragmului). Se poate utiliza:
atenolol 2,5 -5 mg n 2 minute pn la o doz total
de 10 mg n 10-15 minute.
d. Betablocantele
Dup aceste doze pareterale, toi pacienii cu IMA
(fr contraindicaii la betablocante) trebuie s fie
trecui pe tratament oral
- conform cu tolerana individual i titrarea
dozelor: 25-100 mg metoprolol x 2 ori pe zi sau
atenolol 50-100 mg/zi sau carvedilol 6,25-25 mg x
2 ori pe zi. Aceeai schem oral va fi meninut
n schema terapeutic de la externarea bolnavului
cu IMA, pe termen lung.
e. Clopidogrel. Clopidogrel se poate aduga la aspirin (300 mg/zi sau
chiar 600 mg/zi ca prim doz, urmat de o doz de 75 mg/zi) pentru
a reduce riscurile generate de complicaiile ischemice miocardice
(inclusiv mortalitatea) pn la 30 zile de la instalarea IMA. De
asemenea, clopidogrel+ aspirin a redus riscul evenimentelor
vasculare dup angioplastie la interval de 3-12 luni, comparativ cu
aspirina singur. Pentru pacienii alergici la aspirin, clopidogrel a
devenit alternativa de elecie. Dac este planificat un bypass
aorto-coronarian, clopidogrel ar trebui ntrerupt perioperator pentru
5-7 zile (favorizeaz sngerrile), ntrerupere care nu mai este luat n
considerare dac intervenia chirurgical de urgen se impune i
beneficiul antiischemic depete riscul unei hemoragii.
f. Inhibitorii receptorilor de membran GPIIb/IIIa. Se
administreaz n faza prespital sau n serviciul de primire a
urgenelor, ca medicaie precateterism pentru a facilita
permeabilizarea coronarelor la pacienii cu IMA care sunt
cateterizai pentru angioplastie i implantare de stent.
Inhibitorii GP IIb/IIIa sunt mai puin eficace direct pentru
IMA cu supradenivelare ST; ei se preteaz mai ales pentru
sindroamele coronariene acute fr supradenivelare ST i
beneficiul este pentru facilitarea implantrii stentului, care
face facultativ utilizarea acestor medicamente, beneficiul
fiind incomensurabil mai mare dup implantarea stenturilor.
h. Antiaritmice
Fr a fi administrate de rutin,
antiaritmicele vor fi recomandate n tratamentul
preventiv al recidivelor dup survenirea (la debut
sau n cursul evoluiei IMA) a aritmiilor
simptomatice sau a celor amenintoare pentru
via.
i. Agenii inotropi
Dei inacceptabile din multe puncte de vedere (creterea consumului
de O
2
miocardic, promovarea aritmiilor pe un cord cu ischemie
sever, riscul extinderii infarctului), cazuri selecionate de IMA vor
primi digital (Digoxin) n urmtoarele circumstane: tahiaritmii
supraventriculare sau/i insuficien cardiac refractar la tratamentul
numai cu inhibitori ECA diuretice.
Drogurile inotrope intravenoase (dobutamin, dopamin, milrinon i
norepinefrin) se vor administra la cazurile cu insuficien cardiac i
hipotensiune arterial, mai ales dac hipotensiunea nu se corecteaz la
simpla administrare de fluide.
g. Inhibitorii ECA
Medicamentele din aceast clas pot fi administrate nc din primele
24 ore de la instalarea IMA.
Indicaii:
IMA anterior;
staz pulmonar;
FE < 40%;
pacieni cu HTA, diabet zaharat, nefropatie diabetic (insuficien
renal moderat) n antecedentele instalrii IMA;
Dozaj: captopril 6,25 mg cu cretere progresiv (la 1-2 zile) pn la
50 mg x 2 ori pe zi; acelai mod de administrare pentru ramipril 2,5
mg
40% la o lun (cel mai devreme) dup instalarea IMA;
pacieni care nu dovedesc tahicardie ventricular sau fibrilaie
ventricular spontan sau indus de studii electrofiziologice, dar care
au o FE