Sunteți pe pagina 1din 0

CURSURI CARDIOLOGIE

Pentru
STUDENTI & MEDICI
2012-2013

Conf. Dr. Ioan Bostaca
Universitatea de Medicin Gr.T.Popa IASI
CURS 9/29 X 2012






Strategii
1. Strategia general include dou etape importante n tratamentul i
supravieuirea pacientului cu IMA:
etapa prespital
spitalizarea n unitatea de terapie intensiv pentru coronarieni.
2. Obiectivele tratamentului i mijloacele de care dispunem vizeaz
prevenirea i tratarea celor dou clase de complicaii fatale:
aritmice (electrice);
mecanice (manifestrile insuficienei de pomp).
3. Terapia de reperefuzie- (farmacologic) se impune ca o indicaie
absolut n toate cazurile de IMA n care exist o supradenivelare ST 2 mm
n derivaiile precordiale (alturate, dar nu numai n V
1
-V
2
) sau 1 mm n
derivaiile standard.

Tratament farmacologic

1. Nitroglicerina: 1 tb de 0,5 (0,4) mg sublingual la 5 minute interval x 3;


2. Morfina (se dilueaz 1 fiol de 20 mg pn la 10 ml cu ser glucozat, 1 ml


diluie=2 mg morfin): 2-4 mg (1-2 ml) i.v., doz repetat la 5 minute
interval pn la dispariia durerii; se poate nlocui cu petidina (mialgin, fiole
de 2 ml=100 mg), 50-100 mg i.v. lent dup ce fiola a fost diluat pn la 10
ml cu ser fiziologic;

3. Betablocante: metoprolol 5 mg (Betaloc f. 5 ml cu 1 mg/ml) la fiecare


2-5 minute x 3 (dar fr a scdea frecvena cardiac sub 60/min, TA sistolic
sub 100 mm Hg i fr a depi PR - 0,24 s, iar ralurile subcrepitante s fie
audibile numai pn la maximum 10 cm deasupra diafragmului);

Tratament farmacologic

4. Xilina i.v. 1 mg/kg n bolus, urmat de perfuzia continu cu un debit


de 2-4 mg/minut. Pentru prepararea perfuziei cu xilin, se dilueaz 500 mg
xilin n 250 ml ser glucozat 5% (1 ml = 2 mg; 1 pictur=0,1 mg);injec-
ie intramuscular (n deltoid), 300 mg pentru profilaxia aritmiilor
ventriculare n tratamentul prespital al infarctului miocardic acut.

Schema de administrare a xilinei cu pompa de perfuzie: se dilueaz 300 mg


Xilin (3 fiole de 10 ml=100 mg) pn la 50 ml cu SG 5%; 1 ml=6 mg
xilin

5. Atropina 1-3 mg i.v. (fiole de 1ml=1mg): cnd ritmul cardiac este rar
(sub 50/min);

Tratament farmacologic

6. Tromboliza prespital (?):indicat n primele 3 ore de la debutul


IMA, fr a dep[i 6 ore; medicamentul recomandat:

Anistreplaza (numai o singur injecie n bolus, precedat de heparin


5000 u.i. n bolus i.v. i aspirin 175-325 mg per os, naintea trombolizei);

DCI: anistreplasum (anisolayted plasminogen-streptokinase-activator


complex - APSAC);DC:Eminase, Multilase;

Prezentare:flacoane cu pulbere 30 mg i fiole cu 5 ml solvent;

Dozaj:30 mg n bolus intravenos n timp de 3-5 minute;

7. Tratamentul complicaiilor legate de instabilitatea electric i insuficiena


de pomp (vezi tratamentul IMA complicat) n funcie de dotarea ambulanei
i de gradul de pregtire/antrenament a medicilor care intervin n urgen.

Tratament intervenional

oc electric extern

Manevre de resuscitare cardio-respiratorie

Strategii

~n complexitatea tratamentului infarctului miocardic acut


(IMA) urmtoarele constatri/direcii strategice necesit a fi
luate n considerare:

mai mult de jumtate din decesele legate de instalarea


IMA se produc n prima or de la apariia simptomelor i
nainte ca pacientul s ajung n unitatea de primire a
urgenelor; aceste decese se datoreaz n majoritatea
cazurilor fibrilaiei ventriculare induse de ischemie,
aritmie care poate fi nlturat prin aplicarea prompt a
defibrilrii (defibrilator extern automat sau de ctre un
resuscitator avnd n dotare un defibrilator convenional);

Strategii

~n complexitatea tratamentului infarctului miocardic acut (IMA)


urmtoarele constatri/direcii strategice necesit a fi luate n considerare:

aceeai perioad de timp (1 h de la instalarea simptomelor) se apreciaz


ca fiind limita optim pentru salvarea miocardului i recanalizarea arterei
coronare obstruate (terapia de revascularizare farmacologic sau
intervenional/chirurgical); se pare c depirea acestui interval de 1 h de
la debutul simptomelor (cu pierderea a numeroase viei) pn la aplicarea
terapiei de revascularizare (n zonele cu asisten medical avansat i etape
sigure, bine codificate pentru intervenii optime !!) se datoreaz ntrzierii
de solicitare a ajutorului medical (interveniei) din partea pacientului ctre
personalul specializat. Eforturile de educare a publicului n depirea acestui
handicap de timp reprezint un obiectiv prioritar, iar iniierea de noi
programe educative se impune cu prioritate n practica cardiologic de
urgen;

Strategii

sunt trei obiective - considerate eseniale n terapia prespital - care


trebuie ndeplinite ca atare:

1) recunoaterea prompt a simptomelor de IMA i a demnitii lor;

2) desfurarea n teren a unei echipe de urgen capabile s execute


monitorizarea cardiac, tehnica defibrilrii i a resuscitrii cardiopulmonare, s
cunoasc aplicarea selectiv a terapiei medicale de urgen (nitroglicerin, xilin,
atropin);

3) transportul rapid al pacientului spre uniti specializate n terapie


intensiv coronarian/cardiologie intervenional/chirurgie cardiac, care s
ofere o asisten coronarian-expert, inclusiv posibilitatea terapiei de
recanalizare (angioplastie sau fibrinoliz bypass).

Strategii

Dei strategia general include dou etape importante (etapa prespital i


spitalizarea n unitatea de terapie intensiv pentru coronarieni), n
tratamentul i supravieuirea pacientului cu IMA trebuie avute la dispoziie
mijloacele care vizeaz prevenirea i tratarea celor dou clase de complicaii
fatale:

aritmice (electrice);

mecanice (manifestrile insuficienei de pomp).

Strategii

Odat ajuns n unitatea de urgen pentru coronarieni


(dup aplicarea msurilor terapeutice prespital i a eventualelor
proceduri de resuscitare cardiopulmonar), identificarea selectiv a
bolnavului cu IMA cu ST supradenivelat, fa de alte forme de sindrom
coronarian acut (criterii clinice/ECG neechivoce), impune o metod de
recanalizare/revascularizare care trebuie aplicat de urgen:

- intervenie coronarian primar percutan cu transferul direct al


pacientului n laboratorul de cateterism (avnd un randament
door-to-balloon de pn la 90 minute, n care trebuie aplicat
angioplastia cu stent) sau

- fibrinoliz (nceput imediat cu un interval optim door-to-needle mai


mic de 30 minute).

Strategii

Terapia de reperfuzie-farmacologic sau intervenional


(procentele de eligibilitate sunt de 45% versus 31% n SUA i rile
occidentale) se impune ca o indicaie absolut n toate cazurile de IMA n
care exist o supradenivelare ST 2 mm n derivaiile precordiale (alturate,
dar nu numai n V
1
-V
2
) sau 1 mm n derivaiile standard i care sunt
pacieni eligibili pentru recanalizare (70-75% din pacienii cu IMA "eligibili"
sunt considerai drept candidai optimi).

~n ceea ce privete terapia farmacologic de reperfuzie (vezi mai jos !),


selecia agentului fibrinolitic ia n considerare riscul hemoragiei cerebrale
(mai nalt sau mai redus) i costurile acestei terapii (de asemenea, foarte
diferite). Din aceste considerente, din cele 4 medicamente fibrinolitice
menionate mai jos, reteplaza i tenecteplaza sunt cele mai preferate, fr ca
alte servicii- cu un buget mai redus- s renune complet la streptokinaz.

Strategii

O alt constatare strategic, rezultat din experien pe loturi


mari de pacieni, arat c tenecteplaza asociat cu heparin cu greutate
molecular mic (enoxaparin) este mult mai eficace n tromboliz dect
asocierea tenecteplaz+heparin nefracionat.

Pe de alt parte, terapia de revascularizare intervenional cu


angioplastie i implantare de stent ncepe prin administrarea unui inhibitor al
GP IIb/IIIa + aspirin + heparin n unitatea de primire urgene dac
pacientul va suferi cu siguran aceast intervenie, atitudine strategic care
se spune (dar mai suscit nc discuii) c amelioreaz n mod cert succesul
intervenional i determin o evoluie favorabil (fr complicaii i
compromiterea ulterioar a strii bolnavului). Mai mult, reperfuzia
intervenional primar cu stent i abciximab asociat se poate practica la
pacienii care se prezint la mai mult de 12 ore (dar sub 48 ore) de la debutul
simptomelor, cu ansa reducerii dimensiunilor zonei de infarct i a
complicaiilor IMA.

Strategii

Dup efectuarea unei intervenii de angioplastie stent, administrarea de


clopidogrel este obligatorie i va continua la externarea bolnavului pentru cel
puin 1 an.

Strategii

~n final, pentru selectarea regimului de


revascularizare - farmacologic versus intervenional - mai intr n discuie
un factor decisiv (experiena centrului specializat n metode intervenionale,
numrul de intervenii/operator/an, capacitatea de a recurge imediat la
chirurgie cardiac, viteza de reacie a personalului operator i capacitatea
serviciului de cardiologie de a recruta operatori calificai n timp util pentru
24 ore/24 ore i 7 zile din sptmn, la orice or !!!).

Pentru situaii conjuncturale de asisten de urgen a IMA n care


secvena msurilor terapeutice este subminat de deficiene de organizare,
transport ntrziat (peste 60-90 minute) i/sau incapacitate profesional,
terapia de revascularizare farmacologic devine - volens nolens - strategia
primordial (chiar n faza prespital), cnd timpul scurs ntre debutul
simtopmelor i prezentarea bolnavului este de pn la 3 ore, iar diferena de
timp ntre indicaia de angioplastie i momentul aplicrii (n cele din urm
ca unic soluie) a reperfuziei farmacologice depete 1 or.

Strategii

O strategie farmaco-invaziv necesit nc validare,


pe loturi mai mari de pacieni care sufer o tentativ de revascularizare cu
agent fibrilolitic administrat prespital i angioplastie cu implantare de stent n
urmtoarele 2 ore (sau chiar mai trziu), dei angioplastia primar este nc
considerat standardul de aur al reperfuziei intervenionale.

Strategii

Dac identificarea IMA cu supradenivelare ST s-a


fcut n etapa prespital (ECG la domiciliu) i mai ales dac resursele
terapeutice existente (n aria de asisten sanitar unde apeleaz bolnavul cu
IMA) nu pot acoperi toate obiectivele i metodele actuale de tratament,
urmtoarea secven terapeutic medical necesit a fi ndeplinit/completat
n unitatea de primire a urgenelor:

Strategii


aspirina 162-325 mg la toi pacienii;

heparina i.v.: bolus iniial 60 ui/kg, maximum 4000 ui, apoi


12 ui/kg, maximum 1000 ui/h (la pacieni >70 kg), doz ajustat
pentru a menine APTT la valori de 1,5-2 ori mai mari dect valoarea
de control) sau heparin cu greutate molecular mic (enoxaparin 30
g bolus i.v., apoi 1 mg/kg s.c. de dou ori/zi)-alternativ de
heparinoterapie preferat, mai ales la persoane cu vrsta <75 ani;

nitroglicerina sublingual (1 tb de 0,5 mg la fiecare 5 minute


x 3), apoi nitroglicerin i.v.(mai ales la cei cu HTA);

morfina 2-4 mg i.v. la fiecare 5-15 minute pn la


nlturarea durerii;

iniierea tratamentului cu betablocante i.v. (mai ales la cei


cu HTA);

oxigenoterapie;

seruri la cei cu hipovolemie i hipoTA;

atropina 0,5-1,5 mg (bradicardia simptomatic).




Scorul TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction)

ANAMNEZ
Vrsta 65 ani
Prezena a mai mult de 3 factori de risc cardiovascular
Stenoz coronarian 50%
Utilizarea aspirinei n ultimele 7 zile

LA PREZENTARE
Angin sever 24 h
Markeri cardiaci (Tn)
Anomalii ale segmentului ST 0,5 mm

http://www.mdcalc.com/timi-risk-score-for-uanstemi/
Subset
hemodinamic
TA Semne fizice DC (IC)
(l/min/m
2
)

PCP
(mm Hg)

Msuri
terapeutice
Normal

Normal

Zg 4
> 2,5 12
Convenionale

Hiperdinamic

Normal sau
crescut ()

anxietate
> 3 <12
Controlul durerii,
anxietii, Betablocante;
Antihipertensive

Hipovolemic
(sczut)

teg. uscate

2,7 9
Seruri i.v. (pentru a menine
TA normal); atenie la EPA
dac nu este recunoscut IVS
acut

IC stng

(uoar)



raluri


Zg III

2 2,5 > 15
Diuretice, Nitrai,Inhibitori
ECA doze mici de beta
blocant

IC stng

(sever)


raluri + Zg III
Pres.J

edeme

< 2 > 20
Diuretice, Nitrai, IECA
(doze mici), Tonicardiace,
evit BB !

Indicaie urgent de
revascularizare !


Subset
hemodinamic
TA Semne
fizice
DC (IC)
(l/min/m
2
)
PCP
(mm Hg)
Msuri
terapeutice
Normal Normal Zg 4
> 2,5
12
Convenionale
Hiperdinamic Normal sau
crescut ()
anxietate
> 3 <12
Controlul durerii,
anxietii,
Betablocante;
Antihipertensive
Hipovolemic (sczut) teg. uscate

2,7
9
Seruri i.v. (pentru a
menine TA normal);
atenie la EPA dac nu
este recunoscut IVS
acut
Tratament igieno-dietetic
internare n spital;
repaus la pat ntr-o unitate de terapie intensiv coronarieni, ntr-o
camer linitit (de preferin cu un singur pat), dar nzestrat cu
toate facilitile de monitorizare i supraveghere clinic, fr
influene externe, dar cu fereastr spre exterior, pentru a preveni
senzaia de izolare i depresia care se instaleaz la aproape toi
pacienii cu infarct; repausul la pat este absolut pentru primele
12 ore; n absena complicaiilor, activitatea independent de
satisfacere a necesitilor fiziologice i autongrijire poate s
nceap dup 24 ore; dup 3 zile activitatea fizic minimal
(inclusiv ridicarea la marginea patului) i civa pai n jurul
patului pot fi recomandate pacientului stabilizat;
vizitatorii nu au acces n primele zile de boal;
Tratament igieno-dietetic

anxietatea se combate cu un tranchilizant uor;
riscul vrsturilor (consecina medicaiei) i/sau a aspiraiei
coninutului vrsturilor, ct i perspectiva angiografiei sau a altor
investigaii invazive determin abstinen la orice alimentaie sau
aport lichidian pe cale oral n primele 4-12 ore;
- regimul alimentar va cuprinde cantiti mici de alimente, care s
asigure 1500-1800 kcal/zi, cu reducerea aportului de sodiu (mai
ales la cei cu semne de insuficien cardiac:2-3 g/zi);
se va asigura tranzitul intestinal, printr-o diet adecvat (vezi mai
jos); laxative uoare i o comod pentru promovarea emisiei
scaunului fr efort sunt recomandate la toi bolnavii;
Tratament igieno-dietetic
retenia urinar favorizat de
afeciune prostatic la vrstnici i
de eventuala administrare a
atropinei necesit cateter vezical
temporar;
se interzice n mod absolut
fumatul;
Tratament igieno-dietetic
pe lng morfin sau alte analgetice folosite n
combaterea durerii se recomand utilizarea unor
sedative/anxiolitice (cel mai frecvent din clasa
benzodiazepinelor) n funcie de starea psihic a fiecrui
pacient, dar aceast practic nu trebuie s fie de rutin;
sedativele nu trebuie substituite educaiei i suportului
psihologic adecvat sporirii ncrederii n sperana de
via, asigurate de o conversaie tonic ce nltur
disconfortul emoional, dar care amelioreaz
comportamentul bolnavului cu infarct.
Tratament farmacologic
a. controlul durerii
1. Nitroglicerina: 1 tb de 0,5 (0,4) mg sublingual la 5 minute
interval x 3;
Atunci cnd nitraii au indicaie n IMA (persistena durerii dup
marea criz anginoas HTA insuficien ventricular stng)
nitroglicerina intravenos poate fi administrat iniial n bolus 12,5-25
g, urmat de o perfuzie cu 10-20 g/minut pn la 200 g/minut
(modul de administrare a nitroglicerinei parenteral poate fi preluat de
la capitolul edemul pulmonar acut).cu monitorizare hemodinamic
pn ce se obine controlul simptomelor sau reducerile TA ating
valorile-int (scdere cu 10% la normotensivi i 30% la hipertensivi,
dar nu mai jos de 90 mm Hg sistolica sau mai jos de 80 mm Hg TA
medie);
Tratament farmacologic
a. controlul durerii
2. Morfina (se dilueaz 1 fiol de 20 mg pn la
10 ml cu ser glucozat, 1 ml diluie=2 mg morfin):
2-4 mg (1-2 ml) i.v., doz repetat la 5 minute
interval pn la dispariia durerii; se poate nlocui cu
petidina (Mialgin, fiole de 2 ml=100 mg),
50-100 mg i.v. lent dup ce fiola a fost diluat pn la
10 ml cu ser fiziologic.
Tratament
farmacologic
Tromboliza

Principalele medicamente fibrinolitice* utilizate n repermeabilizarea coronarian

G pacient
(kg)
Tenecteplaz
(U)
Tenecteplaz
(mg)
Volumul corespunztor de
soluie reconstituit (ml)
< 60 6000 30 6
60 la < 70 7000 35 7
70 la < 80 8000 40 8
80 la < 90 9000 45 9
90 10000 50 10
Tenecteplaza
DCI:tenecteplazum sau TNK-t-PA (derivat din tissue-type plasminogen activator nativ); Preparate farmaceutice : Metalyse 6000 U,
Metalyse 8000 U, Metalyse 10000 U cu 5 mg tenecteplaz/ml echivalentul a 1000 U tenecteplaz/ml;
Prezentare: cutia conine 1 flacon cu pulbere (30 mg= 6000 U, 40 mg=8000 U i respectiv 50 mg=10000 U) plus 1 sering preumplut
cu solvent plus 1 dispozitiv de transvazare aseptic.
Dozaj: individualizat n funcie de greutatea corporal, dup tabelul de mai jos:
c. Heparina
c
1
. Heparinoterapia cu heparin nefracionat
: heparina i.v.: bolus iniial 60 ui/kg,
maximum 4000 ui, apoi 12 ui/kg, maximum
1000 ui/h (la pacieni >70 kg), doz ajustat
pentru a menine APTT la valori de 1,5-2 ori
mai mari dect valoarea de control);
sau
c. Heparina
c
2
. Heparinoterapia cu preparate de heparin cu greutate
molecular mic ex. Enoxaparina (Clexane) 30 mg n
bolus i.v., apoi 1 mg/kg subcutanat de dou ori pe zi
(pentru pacieni cu vrsta < 75 ani); pacienii cu vrste de
75 ani doza subcutan se reduce la 0,75 mg/kg de dou
ori pe zi, fr bolusul iniial.
Heparinoterapia este recomandat pacienlor care vor
efectua angioplastie coronarian percutan i ca terapie
adjuvant la pacienii care vor primi fibrinolitice (alteplaz,
reteplaz sau tenecteplaz).
c. Heparina
c
2
. Heparinoterapia cu preparate de heparin cu greutate
molecular mic ex. Enoxaparina (Clexane) 30 mg n bolus i.v.,
apoi 1 mg/kg subcutanat de dou ori pe zi (pentru pacieni cu vrsta
< 75 ani);


De asemenea se recomand n regimurile de
tromboliz cu streptokinaz (mai rar folosit
astzi) sau anistreplaz, la pacienii cu risc
nalt de embolii sistemice (IMA anterior extins
+ trombus intraventricular stng).
c. Heparina

Durata heparinoterapiei adjuvante trombolizei: 48
ore.
Alt heparin cu greutate molecular mic utilizat
n IMA: Fondaparinux- 2,5 mg odat pe zi, pn
la 8 zile de tratament.
d. Betablocantele: metoprolol 5 mg (Betaloc f 5 ml
cu 1mg/ml) la fiecare 2-5 minute x 3 (dar fr
a scdea frecvena cardiac sub 60/min, TA
sistolic sub 100 mm Hg i fr a depi
PR - 0,24 s, iar ralurile subcrepitante fr s
fie audibile la peste 10 cm deasupra
diafragmului). Se poate utiliza:

atenolol 2,5 -5 mg n 2 minute pn la o doz total
de 10 mg n 10-15 minute.
d. Betablocantele
Dup aceste doze pareterale, toi pacienii cu IMA
(fr contraindicaii la betablocante) trebuie s fie
trecui pe tratament oral
- conform cu tolerana individual i titrarea
dozelor: 25-100 mg metoprolol x 2 ori pe zi sau
atenolol 50-100 mg/zi sau carvedilol 6,25-25 mg x
2 ori pe zi. Aceeai schem oral va fi meninut
n schema terapeutic de la externarea bolnavului
cu IMA, pe termen lung.
e. Clopidogrel. Clopidogrel se poate aduga la aspirin (300 mg/zi sau
chiar 600 mg/zi ca prim doz, urmat de o doz de 75 mg/zi) pentru
a reduce riscurile generate de complicaiile ischemice miocardice
(inclusiv mortalitatea) pn la 30 zile de la instalarea IMA. De
asemenea, clopidogrel+ aspirin a redus riscul evenimentelor
vasculare dup angioplastie la interval de 3-12 luni, comparativ cu
aspirina singur. Pentru pacienii alergici la aspirin, clopidogrel a
devenit alternativa de elecie. Dac este planificat un bypass
aorto-coronarian, clopidogrel ar trebui ntrerupt perioperator pentru
5-7 zile (favorizeaz sngerrile), ntrerupere care nu mai este luat n
considerare dac intervenia chirurgical de urgen se impune i
beneficiul antiischemic depete riscul unei hemoragii.



f. Inhibitorii receptorilor de membran GPIIb/IIIa. Se
administreaz n faza prespital sau n serviciul de primire a
urgenelor, ca medicaie precateterism pentru a facilita
permeabilizarea coronarelor la pacienii cu IMA care sunt
cateterizai pentru angioplastie i implantare de stent.
Inhibitorii GP IIb/IIIa sunt mai puin eficace direct pentru
IMA cu supradenivelare ST; ei se preteaz mai ales pentru
sindroamele coronariene acute fr supradenivelare ST i
beneficiul este pentru facilitarea implantrii stentului, care
face facultativ utilizarea acestor medicamente, beneficiul
fiind incomensurabil mai mare dup implantarea stenturilor.

h. Antiaritmice
Fr a fi administrate de rutin,
antiaritmicele vor fi recomandate n tratamentul
preventiv al recidivelor dup survenirea (la debut
sau n cursul evoluiei IMA) a aritmiilor
simptomatice sau a celor amenintoare pentru
via.
i. Agenii inotropi
Dei inacceptabile din multe puncte de vedere (creterea consumului
de O
2
miocardic, promovarea aritmiilor pe un cord cu ischemie
sever, riscul extinderii infarctului), cazuri selecionate de IMA vor
primi digital (Digoxin) n urmtoarele circumstane: tahiaritmii
supraventriculare sau/i insuficien cardiac refractar la tratamentul
numai cu inhibitori ECA diuretice.
Drogurile inotrope intravenoase (dobutamin, dopamin, milrinon i
norepinefrin) se vor administra la cazurile cu insuficien cardiac i
hipotensiune arterial, mai ales dac hipotensiunea nu se corecteaz la
simpla administrare de fluide.
g. Inhibitorii ECA
Medicamentele din aceast clas pot fi administrate nc din primele
24 ore de la instalarea IMA.
Indicaii:
IMA anterior;
staz pulmonar;
FE < 40%;
pacieni cu HTA, diabet zaharat, nefropatie diabetic (insuficien
renal moderat) n antecedentele instalrii IMA;
Dozaj: captopril 6,25 mg cu cretere progresiv (la 1-2 zile) pn la
50 mg x 2 ori pe zi; acelai mod de administrare pentru ramipril 2,5
mg

10 mg/zi sau lisinopril 2,5 5 10 mg/zi sau enalapril 2,5


20 mg x 2 ori/zi. La pacienii care nu pot tolera inhibitori ai ECA
(tuse) se poate administra valsartan 80-160 mg x 2 ori pe zi sau
losartan 50-100 mg/zi.

j. Blocanii canalului de calciu
Verapamil sau Diltiazem se pot administra la pacienii
cu IMA la care beta blocantele sunt ineficace sau
contraindicate. Obiectivul terapeutic: controlul
frecvenei ventriculare n caz de fibrilaie atrial cu
ritm rapid sau a ischemiei evolutive n absena
insuficienei cardiace, disfunciei ventriculare stngi
sau a blocului atrioventricular.

k. Hipolipemiantele
Statine - pentru a reduce colesterolul la nivelul-int de 70
mg% pentru LDL-colesterol.
l. Spironolactona i Eplerenona
Spironolatona (50-100 mg/zi) este recomandat la pacienii cu
IMA i insuficien cardiac;
Eplerenona (25-50 mg/zi) - considerat un drog eficace n
reducerea mortalitii n IMA - se administreaz n sperana
reducerii numrului de spitalizri post-IMA, mai ales la
pacienii cu insuficien cardiac (FE 40%) i diabet zaharat
care primesc deja un tratament optimal (inclusiv inhibitori
ECA).
Ambele medicamente necesit o monitorizare biochimic
strict dat fiind pericolul inducerii hiperkaliemiei.
Tratament intervenional
Angioplastie coronarian cu/fr implantare de stent
Indicaii:
IMA cu supradenivelare ST n primele 90 de minute;
bloc de ramur nou instalat;
contraindicaii la tromboliz;
oc cardiogen n primele 36 ore dup constatarea apariiei
supradenivelrii ST (reperfuzie n mai puin de 18 ore de la
debutul ocului).
Tratament intervenional
Oxigenoterapia
Se practic oxigenoterapie n doze suficiente i necesare
pentru a evita hipoxemia sub monitorizarea saturaiei n O
2
,
iniial la o doz doz 4 l/min pe canul nazal.
Tratament intervenional
Cardioverterul automat implantabil
Indicaii
-
pacieni cu fibrilaie ventricular sau tahicardie ventricular susinut
care se manifest n primele dou zile de la instalarea IMA;
pacieni cu IMA care efectueaz studii electrofiziologice n care se
induce tahicardie sau fibrilaie ventricular i au o fracie de ejecie


40% la o lun (cel mai devreme) dup instalarea IMA;
pacieni care nu dovedesc tahicardie ventricular sau fibrilaie
ventricular spontan sau indus de studii electrofiziologice, dar care
au o FE

30% celmai devreme de 1 lun de la survenirea IMA i la 3


luni dup bypass aortocoronarian practicat n faza acut a infarctului
miocardic la pacientul n cauz.


Tratamentul chirurgical
Indicaii de revascularizare chirurgical de urgen
(bypass):
insuccesul metodelor intervenionale de revascularizare
(angioplastie cu/fr implantare de stent) cu
persistena simptomelor sau instabilitate hemo-
dinamic;