CURSURI CARDIOLOGIE

&
MEDICINA INTERN

Pentru
STUDENTI & MEDICI
2012-2013

Conf. Dr. Ioan Bostaca
Universitatea de Medicin Gr.T.Popa IASI
CURS IAJNUARIE 2013 SERIA A anul IV MG
anemii
Defini]ia anemiei (sunt trei defini]ii valabile):

1. Anemie nseamn\ sc\derea Hb circulante totale.

2. Anemia reprezint\ sc\derea masei eritrocitare sau a
con]inutului n Hb a sngelui sub necesit\]ile fiziologice
asigur\rii cererii de O
2
a ]esuturilor.

3. Anemia este definit\ ca o pierdere prea rapid\ sau o
produc]ie prea sc\zut\ a hematiilor.
Analizarea [i investiga]iile preconizate n cazul unui pacient cu
anemie trebuie s\ r\spund\ la cele 3 obiective ale unui
diagnostic complet:

ncadrare nosologic\;

cauz\;

mecanismul producerii [i ntre]inerii anemiei.
(VG= 0,8-1,2; HEM= 27-32 pg sau ),
HIPOCROME (VG < 0,8; HEM < 27 pg; CHEM < 30%) [i
HIPERCROME (VG > 1,2; HEM > 32 pg);
pg= picograme, = gama gama;
c) cunoa[terea VEM (volum eritrocitar mediu) = Ht 10/nr.
hematii (normal 83-92
3
sau fl, unde fl = femtolitri, unitate de
m\sur\ actual\ n sistemul interna]ional).

NORMOCITARE (83-92 fl), MICROCITARE (VEM < 80 fl) sau

MACROCITARE (VEM > 93 fl).
Diagnosticul n anemii
Diagnosticul clinic porne[te de la analiza sindromului anemic.
Simptome (care sunt nespecifice, de mprumut de la celelalte aparate [i sisteme) [i

semne fizice (nespecifice [i/sau specifice unor tipuri de anemii).

Simptome: oboseal\, cefalee, sl\biciune, dispnee de efort, angin\ de efort (angor
func]ional), palpita]ii;

Semne nespecifice: paloare, tahicardie, puls amplu, suflu sistolic apical, parasternal
2-3/6, manifest\ri de insuficien]\ cardiac\ (cord anemic);

Semne specifice:
platonichia sau koilonichia semnific\ o deficien]\ cronic\ de fier;
icterul semnific\ o anemie hemolitic\;
anomalii ale scheletului semnific\ o anemie hemolitic\ congenital\
(talasemia);
ulcere ale gambei semnific\ o anemie cu celule falciforme.
Diagnosticul de laborator al unei anemii
~ncepe cu dozarea Hb [i a num\rului de reticulocite (pasul 1),

Pasul 2 nseamn\ calcularea indicilor eritrocitari (VG, VEM, HEM, CHEM) cere]i
nr. hematii [i Ht.

Pasul 3 evaluarea Hb sc\zute n rela]ie cu nr. reticulocitelor [i cu nr.
leucocitelor/trombocitelor (completarea hemogramei sau ob]inerea unei hemograme
complete).

Pasul 4 solicita]i informa]ii privind aspectul morfologic al frotiului de snge periferic:
forma hematiilor (poikilocitoz\, cu diverse forme patognomonice: sferocitoz\,
eliptocitoz\, n secer\, n p\l\rie mexican\, acantocitoz\), m\rimea hematiilor
(macrocitoz\, microcitoz\), culoarea (anizocromie, hipocromie, hipercromie), prezen]a
unor incluzii intraeritrocitare (corpi Heinz).

Pasul 5 examenul m\duvei osoase (tabloul hematologic central) aduce informa]ii
utile n toate tipurile de anemii [i astfel devine un examen aproape obligatoriu.
Diagnosticul de laborator al unei anemii
~ncepe cu dozarea Hb [i a num\rului de reticulocite (pasul 1),

Pasul 2 nseamn\ calcularea indicilor eritrocitari (VG, VEM, HEM, CHEM) cere]i
nr. hematii [i Ht.

Pasul 3 evaluarea Hb sc\zute n rela]ie cu nr. reticulocitelor [i cu nr.
leucocitelor/trombocitelor (completarea hemogramei sau ob]inerea unei hemograme
complete).

Pasul 4 solicita]i informa]ii privind aspectul morfologic al frotiului de snge periferic:
forma hematiilor (poikilocitoz\, cu diverse forme patognomonice: sferocitoz\,
eliptocitoz\, n secer\, n p\l\rie mexican\, acantocitoz\), m\rimea hematiilor
(macrocitoz\, microcitoz\), culoarea (anizocromie, hipocromie, hipercromie), prezen]a
unor incluzii intraeritrocitare (corpi Heinz).

Pasul 5 examenul m\duvei osoase (tabloul hematologic central) aduce informa]ii
utile n toate tipurile de anemii [i astfel devine un examen aproape obligatoriu.
Diagnosticul de laborator al unei anemii
~ncepe cu dozarea Hb [i a num\rului de reticulocite (pasul 1),

Pasul 2 nseamn\ calcularea indicilor eritrocitari (VG, VEM, HEM, CHEM) cere]i
nr. hematii [i Ht.

Pasul 3 evaluarea Hb sc\zute n rela]ie cu nr. reticulocitelor [i cu nr.
leucocitelor/trombocitelor (completarea hemogramei sau ob]inerea unei hemograme
complete).

Pasul 4 solicita]i informa]ii privind aspectul morfologic al frotiului de snge periferic:
forma hematiilor (poikilocitoz\, cu diverse forme patognomonice: sferocitoz\,
eliptocitoz\, n secer\, n p\l\rie mexican\, acantocitoz\), m\rimea hematiilor
(macrocitoz\, microcitoz\), culoarea (anizocromie, hipocromie, hipercromie), prezen]a
unor incluzii intraeritrocitare (corpi Heinz).

Pasul 5 examenul m\duvei osoase (tabloul hematologic central) aduce informa]ii
utile n toate tipurile de anemii [i astfel devine un examen aproape obligatoriu.
Alte investiga]ii [i consulturi interdisciplinare (vizeaz\ cauza [i mecanismele unei
anemii):

1. Examenul scaunului: macroscopic se poate eviden]ia o melen\ sau
rectoragie; biochimic se pot determina hemoragiile oculte, cre[terea
stercobilinogenului (n anemiile hemolitice); ex. coproparazitologic;

2. Examenul urinei: prezen]a hematuriei drept cauz\ a anemiei;

3. Tubajul gastric Kay (extrem de util n diagnosticul anemiilor
megaloblastice);

4. Examenul radiologic al tubului digestiv: esofag (neoplazie),
stomac (hernie hiatal\, ulcer, neoplazie), duoden, colon (neoplazie,
rectocolit\ ulcero-hemoragic\, diverticuli);

5. Examenul endoscopic al tubului digestiv biopsii de mucoas\
(gastric\);

6. Examenul ginecologic (metroragii func]ionale, tumori genitale).

ANEMII HIPOCROME
FERIPRIVE
total de 4000 mg fier n organism, reparti]ia acestuia o reg\sim astfel:
n Hb: 2400-2600 mg (aproximativ 2/3 din fierul total,
cu un turnover de 20 mg/zi);

n feritin\ [i hemosiderin\: 1000-1500 mg;

n mioglobin\: 140-400 mg;

n enzime: 20 mg;

n transferin\: 4 mg.
Economia Fe (reparti]ia Fe )
Necesar de fier: 1-1,5 mg/zi;
17 mg Fe la un ciclu menstrual normal;
700 mg Fe la o sarcin\;
Absorb]ie: 1-2 mg/zi (reprezint\ 10-20% din
Fe alimentar); restul de fier necesar se ob]ine din reciclarea Fe
rezultat din distruc]ia hematiilor n sistemul reticulo-endotelial;

Pierderi fiziologice: 0,6-1 mg/zi (2 mg/zi, la
menstre);


Depozitul de fier: 1500 mg (n ficat, splin\,
m\duva osoas\).
Calculul necesarului de fier in
tratament
Fe elemental
Administrare oral\: 150-200 mg Fe
elemental pe zi (80-100 mg/zi, mai bine,
fenomene digestive mai reduse)
Obiective: normalizarea Hb
+ 2-4 (6-12) luni pentru a
asigura un depozit de 500-1000 mg Fe
(normalizarea sideremiei)
Preparate orale
Prezentare chimic\ Preparat Fe elemental Posologie
Glutamat feros Glubifer 22 mg 6-8 dg/zi
Sulfat feros Sorbifer 320

Ferro-
gradumet-325

Tardyferon
100 mg

105 mg

80 mg
1-2dg/zi



1-2 dg/zi
Fumarat feros Ferronat
1 lg (5ml)=150
mg

= 50 mg
1 lg x 2 ori pe zi
2007
1 lg=linguri = 5ml
Preparate orale
Prezentare chimic\ Preparat Fe elemental Posologie
FERRETAB Fumarat feros
152,1 mg
50,7 mg 2-3 cps elib.
prelungit
Ferro Folgamma Sulfat feros
112,6 mg
37 mg
2 cp pe zi
FERGLUROM 50 mg/5 ml
(flacon 100 ml)


Gluconat feros
Complex de fier
(III) polimaltozat 50
mg/5 ml

Gluconat feros
300 mg
1ml=10 mg



35 mg
100-300 mg/zi



2-3 dg/zi

Formula de calcul forma injectabil\
Fe (mg) injectat i.m. sau iv. =
(15-Hb bolnavului) x G corporal\ x 3
+ 1000 mg pt depozite

Harrison 2005
G pacient x 2,3 x (15-Hb pacient) +
500-1000 mg pt. depozite
Preparate injectabile
Prezentare
chimic\
Preparat Con]inut `n fier Posologie
Hidroxid de fier
Sucroz
VENOFER

Sol Inj perfuzie
flacoane 5 ml =100 mg
(20 mg/ml)
1 fiol\ pe zi
Numai i.v.,
20 mg/min
Ferri
carboxymaltosum
FERINJECT

Sol Inj perfuzie
flacoane 2 ml =100 mg
(50 mg/ml)
1 fiol/zi
Cauzele anemiilor feriprive le clasific\ n:

1. anemii feriprive prin aport insuficient (rare);

2. anemii feriprive prin absorb]ie sc\zut\ (nso]esc alte boli ale
intestinului);

3. anemii feriprive prin cereri crescute (la copii n cre[tere, la
femei cu sarcin\);

4. anemii feriprive prin pierderi de snge (cele mai frecvente la
adult).
Anemii feriprive prin aport insuficient sunt:


copii la na[tere (aport redus oferit de laptele matern sau
trecerea la alimenta]ia cu lapte de vac\, s\rac n fier);


caren]e alimentare, cu alimenta]ie insuficient\ cantitativ (n
special la femei care urmeaz\ o cur\ de sl\bire).
2. Anemii feriprive prin absorb]ie sc\zut\ sunt
cele secundare:


aclorhidriei;

gastrectomiilor;

bolii celiace [i sindroamelor de malabsorb]ie
(boala Crohn);

cloranemia akilic\ (boala KNUD FABER): este o
anemie hipocrom\ esen]ial\ ntlnit\ la femei peste vrsta de 45 ani, cu
anaclorhidrie.
3. Exemple de anemii prin cereri crescute de fier
sunt: cloroza tinerelor fete (14-17 ani)

o anemie ap\rut\ n perioada prepubertal\ [i la
pubertate,

cu cereri crescute de fier dup\ apari]ia menstrelor,
anemie care d\ o culoare palid\-verzuie (clorotic\)
persoanelor afectate de aceast\ boal\,

denumit\ [i morbus virginum.
4. Anemii feriprive prin pierderi de snge (acute sau cronice,
oculte) sunt cele mai frecvente [i trebuie c\utate cel mai
asiduu la adult. ~n mod formal [i statistic, de[i se pot
constata [i situa]ii exceptate de la regul\, cauzele trebuie
c\utate:

la b\rba]i snger\ri (pierderi de snge) pe tubul
digestiv, iar

la femei cauza genital\ (pierderi de snge evidente
sau neglijate pe cale genital\).
Pierderi de snge gastro-intestinale
(cauze obi[nuite de anemii hipocrome
feriprive la b\rba]i)
Pierderi de snge genitale
(cauze obi[nuite de anemii hipocrome
feriprive la femei)
ulcerul gastric sau duodenal;
tumorile maligne: stomac, colon;
hemoroizii;
hernia hiatal\;
administrarea de aspirin\;
rectocolita ulcero-hemoragic\;
diverticuloza;
boala Rendu-Osler;
parazitozele intestinale.
dismenoreea;
metroragiile func]ionale;
tumorile uterine benigne: fibromul;
tumorile uterine maligne.
Perioada de stare. Apar manifest\ri ntlnite la forma
moderat\ de anemie hipocrom\ feripriv\ sau, mai ales,
la cea sever\, ambele cu evolu]ie ndelungat\ (cronice):

a) manifest\ri digestive:
fisuri (ragade) la comisuri;
stomatit\ cu ulcera]ii bucale;
glosit\, cu atrofia mucoasei linguale
(neted\, ro[ie [i lucioas\);
disfagie (sindrom Plummer-Vinson);
comportament alimentar anormal (pica):
persoana afectat\ se preteaz\ la a mnca var,
p\mnt, ghea]\, c\r\mid\, f\in\ etc.
b) manifest\ri cutanate [i din partea fanerelor:
piele uscat\, cu fisuri;
unghiile fragile, friabile, cu stria]ii; platonichie sau
koilonichie;
p\rul cade u[or, cre[te greu.

c) splenomegalie pu]in exprimat\.
Determin\ri biochimice:
Fe seric sc\zut (sub 50-60 g sau gama/100 ml snge);

CSS (capacitatea de saturare a siderofilinei) crescut\ (N=
350 g %);

indicele de saturare a siderofilinei (= Fe seric 100/CSS )
sc\zut sub 16%;

dozarea feritinei (normal: 15-250 g/l) sc\zut\ n anemii
feriprive (sub 10 g/l sau sub 10 ng/ml);

protoporfirina eritrocitar\ liber\: crescut\.
M\duva osoas\ (tabloul hematologic central)

u[oar\ hiperplazie;

eritrobla[ti n num\r mai mare (policromatofili [i
oxifili); sunt de dimensiuni mai mici, zdren]ui]i;

colora]ia Perls siderobla[ti < 10% (obi[nuit 0%).
Pentru diagnosticul etiologic (precizarea cauzei) se vor
practica urm\toarele examene:

hemoragii oculte n scaun;
examenul urinei (sediment, test Addis);
radioscopie eso-gastro-duodenal\, endoscopie, clism\
baritat\.
Diagnostic diferen]ial
se face cu
alte anemii care se prezint\ cu hipocromie [i microcitoz\.

1.Talasemia (forma de -talasemie minor
poikilocitoza este marcat\;

hipocromia este excesiv\ la valori (discordante)
ale Hb 10 g%;

reticulocitele sunt crescute;

prezen]a de puncta]ii bazofile;

rezisten]a osmotic\ este crescut\;

Fe seric este normal sau crescut.

2. Anemia din infec]ii cronice sau neoplazii: CSS este
sc\zut\.
3. Anemii prin defect de sintez\ a hemului

(3.1 intoxica]ia cu plumb;
3.2 administrarea ndelungat\ a tuberculostaticelor):
3.1 anamneza profesional\ a expunerii la plumb sau
expunere neprofesional\ (consumul de b\uturi din vase de
plumb); prezen]a granula]iilor bazofile n eritrocite;
3.2 anamneza: administrarea de cure terapeutice cu
HIN, pirazinamid\.

4. Anemiile sideroblastice (sideroacrestice sau anemii
refractare) primare sau secundare:

cre[terea num\rului de siderobla[ti la examenul
m\duvei osoase; dispunerea caracteristic\ a depozitelor de
fier n siderobla[ti, n inel (ringed sideroblast).
Anemii megaloblastice
Cobalamina este vitamina din carne (lipse[te la
vegetarieni). Nu poate fi sintetizat\ n organism.

Dieta aduce un minimum necesar zilnic de 2,5 g.
Necesit\ cuplarea cu factorul intrinsec Castle din
stomac, pentru a fi absorbit\ la nivelul ileonului.

Depozitul total de cobalamin\ este de 2000-5000 mg, din
care principalul rezervor este
ficatul, cu un total de 1000 mg.

Cobalamina ac]ioneaz\ sub 2 forme metabolic active:
metilcobalamina [i adenozilcobalamina, iar
forma terapeutic activ\ este ciancobalamina
(comercializat\ sub forma fiolelor de vit. B12).
Principalele func]ii biologice ale metilcobalaminei, de
care sunt legate secven]ele-cheie ale sintezei ADN, sunt:
1. transformarea N5 - metiltetrahidrofolatului la acid
tetrahidrofolic;
2. conversia homocisteinei la metionin\.
Principala func]ie a adenozilcobalaminei este
participarea la transformarea malonil CoA n succinil CoA.
Acidul folic (ac. pteroilglutamic) se g\se[te n plante
(folii) [i lipse[te n alimentele de origine animal\ (carne).
Necesarul este de 50 g pe zi.

Depozitul principal este ficatul, unde se g\se[te aproape
toat\ cantitatea de 5-20 mg.
2
Tetra
H
2
H
2
Necesit\]i sporite de ac. folic sarcin\
copil\rie
boli maligne
anemii hemolitice cronice
Malabsorb]ie sprue
medicamente: fenitoin, barbiturice
ALCOOL
Afectarea metabolismului ac. folic inhibitori metabolici: metothrexat, pirimetamina
ALCOOL
1. leag\ atomi de C sub form\ de radicali
metil- (lua]i de la serin\) sau
formimino- (lua]i de la ac. formiminoglutamic FIGlu ,
intermediar al transform\rii histidinei n acid glutamic);

2. cedeaz\ radicalii prelua]i pentru
sinteza purinelor, a
dTMP (din dUMP),
sinteza metioninei (necesar\ metabolismului tecilor de
mielin\ neuronale), ac]iune realizat\ datorit\ facilit\rii
transferului grup\rii metil- de pe N5 metiltetrahidrofolat pe
homocistein\.
Acid folic - func]ii:
Radicali cu 1 singur atom de C
CH3 _ METIL
CHOH FORMIL
_CH_ METHENIL

= CH METILEN

N
5,10
methenyl THF
sau
N
5
formyl THF
N
5,10
methylen THF
THF
methyl THF
Homocistein\
Metionin\
Serin\
Glicin\

PURINE
DHF
Dihidrofolat
reductaza
Timidilat
sintetaza
dUMP
dTMP
dTTP
Cbl
(dup\ Babior BM, Bunn FH)
Deficitul de acid folic drept cauz\ a tabloului
clinic/hematologic de anemie megaloblastic\ va fi evocat
cnd se constat\:
a) abateri dietetice: alimenta]ie monoton\ f\r\ vegetale
(regimul cu pine pr\jit\ [i ceai al vrstnicilor);

b) persoane alcoolice (alcoolul are un efect toxic pe
mucoasa intestinal\ [i interfer\ cu utilizarea fola]ilor de
c\tre m\duva osoas\);

c) necesit\]i sporite de fola]i, necompensate de diet\:
sarcin\ (necesarul cre[te de 5-10 ori), lacta]ie, dezvoltarea
[i cre[terea rapid\ a copiilor, dup\ crizele hemolitice n
anemiile hemolitice;
d) administrarea de medicamente care inhib\ dihidrofolat
reductaza (metothrexat);
e) test FIGlu patologic (eliminare urinar\ peste valoarea
normal\ de pn\ la
100 g/ml FiGlu, ajungnd la valori de cteva sute de g
pn\ la peste
3000 g/ml n anemiile megaloblastice prin deficit de acid
folic, dar [i prin caren]\ de cobalamin\).
Consecin]ele acestor caren]e determin\ urm\toarele
anomalii:

a.1. perturbarea sintezei bazelor purinice [i dTMP, necesare sintezei ADN
din celulele sanguine tinere;

a.2. homocisteina nu se mai transform\ n metionin\; rezult\ apari]ia
complica]iilor neurologice din anemia megaloblastic\ (ntruct metionina
este necesar\ pentru sinteza colinei, ce intr\ n compozi]ia unor
fosfolipide de structur\ membranar\ [i a acetilcolinei, indispensabile tecii
de mielin\ a nervilor [i transmiterii influxului nervos); de asemenea,
transformarea malonil CoA n succinil CoA este blocat\, avnd ca rezultat
acumularea acizilor gra[i cu num\r impar de atomi de C, care contribuie
[i ace[tia la instalarea complica]iilor neurologice;

a.3. lipsa cobalaminei duce la perturbarea metabolismului fola]ilor cu
acumularea N
5
metiltetrahidrofolatului (N
5
metil FH4), nemaifiind posibil
transferul radicalului metil pe cobalamin\ [i regenerarea FH4 din metil
FH4, aceasta fiind o explica]ie a megaloblastozei din deficien]a de
cobalamin\ (conform cu teoria capcanei fola]ilor).


1. Sindromul hematologic;

2. Sindromul digestiv;

3. Sindromul neurologic.
3. Sindromul neurologic
Se instaleaz\ consecutiv demieliniz\rii [i degener\rii
axonale, anomalii care duc, n stadiul final ireversibil, la
moartea neuronilor.

Nervii afecta]i sunt: nervii periferici, m\duva spin\rii
(cordoanele posterioare [i laterale), encefalul.

Simptomele [i semnele fizice sunt neuropsihice: ame]eli,
parestezii ale extremit\]ilor, sl\biciune, ataxie, incoordonarea
mi[c\rilor fine ale degetelor, ROT diminuate sau exagerate,
semnele Romberg [i Babinski pozitive, sim]ul vibrator (proba
diapazonului) diminuat.

Progresiv, starea neuro-psihic\ se poate agrava, genernd
tulbur\ri sfincteriene, iritabilitate [i tulbur\ri de memorie,
care pot evolua c\tre demen]\ [i psihoz\ sever\.
Diagnosticul pozitiv al anemiilor megaloblastice se bazeaz\
pe caracterele generale ale unei anemii macrocitare:

VG , VEM , HEM ;

aspectul frotiului cu megalocite;

m\duva osoas\: megaloblastoz\;

tubajul gastric: anaclorhidrie histamino-refractar\;

dozarea vit. B12, a fola]ilor, testul Schilling;

dozarea factorului intrinsec, a ac. antifactor intrinsec.
MEGALOBLASTI
A N E M I E M E G A L O B L A S T I C A
Diagnosticul diferen]ial se face cu

alte anemii macrocitare din ciroza hepatic\

sau

alte alcoolanemii,
Diagnosticul diferen]ial se face cu

alte anemii macrocitare din ciroza hepatic\

sau

alte alcoolanemii,
Tratament
Schema 1: 1000 g/ s\pt\m^n\ - 8 s\pt\m.
+
100 g/lun\ pt tot restul vie]ii

Schema 2: 100 g/zi 14 zile
100 de 2 ori/s\pt\m---urm\toarele 4 s\pt\m.
+
100 g/lun\
Schema 3 (cu neuropatie): 1000 g/zi de 2-3 ori/s\pt\m c^teva
s\pt\m^ni, 100 g de 2 ori/s\pt\m 6-12 luni

Acid folic 1 mg/zi (>>>>5 mg/zi) cp 0,4 mg [i 5 mg (Sicomed)