ANEMIA

DEFINITIA ANEMIEI
Anemia este imposibilitatea functionala a sangelui de a asigura O2 necesar tesuturilor pentru metabolismul celular.
Anemia este de obicei asociata cu scaderea nivelului de hemoglobina si/sau scaderea volumului ertrocitar total (hematocrit) si/scaderea numarului de globule rosii. Anemia nu este o boala ci mai degraba expresia unei alte afectiuni subjacente.

DIAGNOSTICUL ANEMIEI

Anamneza

Examen clinic

Explorari de laborator

Anemia
Cauze Scaderea productiei Hemoragie Hemoliza

ANEMIA ASPECTE CLINICE

Semnele si simptomele anemiei variaza de la oboseala usoara pana la manifestari clinice severe cu impact vital ce depind de:
Rapiditatea instalarii Severitate Posibilitatea de adaptare a organismului.

RITMUL INSTALARII
Hemoragie instalata rapid:
Mai mult de 20% din volumul circulator fara semne clinice in repaus, dar la eforturi moderate poate apare tahicardia (palpitatii). Pierdere mai mult de 30-40% duce la colaps circulator si soc. Pierderea de 50% risc de deces.

RITMUL INSTALARII (cont)

La anemiile instalate lent, scaderea foarte severa a hemoglobinei chiar peste 50% fata de valoarea normala poate sa nu se complice cu soc sau deces.
Apar mecanismele adaptative sau compensatorii ce premit functionarea organelor la valori ale hemoglobinei scazute cu 50% fata de normal.

MECANISMELE ADAPTATIVE SI COMPENSATORII

Cresterea frecventei cardiace, crestere vitezei circulatorii, cresterea debitului cardiac.

Irigarea sanguina preferentiala a organelor vitale.

Cresterea productiei de 2,3 DPG, ce are ca rezultat devierea la dreapta a curbei de disociere O2, ceea ce permite o extractie mai intensa a O2. Scaderea O2 in tesuturi determina activarea glicolizei anaerobe ce creste productia de acid lactic, cu scaderea pH si devierea la dreapta a curbei de disociere a O2. Astfel globulele rosii ofera mai mult O2 .

DIAGNOSTICUL IN ANEMIE
Cum se poate pune diagnosticul clinic de anemie?
Anamneza
Obiceiuri alimentare Medicatie Expunerea la substante chimice si/sau toxine. Descrierea si durata simptomelor.

DIAGNOSTICUL DE ANEMIE
Astenie Oboseala musculara si slabiciune Cefalee si vertij (ameteli) Dispnee (dificultatea de a respira) Tulburari G I Semne de hemoragie exteriorizata cum ar fi hematuria (sange in urina) sau scaune negre.

DIAGNOSTICUL DE ANEMIE
Examen clinic
Semne generale
Hepato sau splenomegalie Anomalii cardiace Paloare tegumentara

Semne specifice ce pot orienta diagnosticul catre afectiune ce reprezinta cauza anemiei:
In deficitul de vitamina B12 pot apare semne de malnutritie si afectare neurologica In deficitul de fier poate apare paloare importanta, limba depapilata, pseudomembrane esofagiene In anemiile hemolitice apare icter datorat nivelului crescut de bilirubina datorat distructiei hematiilor.

Evaluarea pacientului
REEVALUAREA SIMPTOMELOR Scaderea oxigenarii tesuturilor:
Dispneea de efort Dispneea de repaus Fatigabilitate Semnele si simpromele statusului hiperdinamic
Puls amplu Palpitatii

Cu risc vital: insuficienta cardiaca, angina, infarct miocardic

Hipovolemia
Fatigabilitate, ameteli posturale, letargie, hipotensiune, soc si deces

Evaluarea pacientului
EXAMENUL CLINIC Stabil sau Instabil? -Semne vitale Paloare Icter -hemoliza Adenopatii Hepatosplenomegalie Dureri osoase Petesii Sangerare rectala-?Pierderi oculte de sange

Evaluarea de laborator de anemiei -Testele Initiale

Hemograma si formula de leucocitara (include indicii eritrocitari) Numarul de reticulocite Frotiul de sange periferic

Cauz Periferic

Anemie

Cauz Central

Cauz Periferic

Anemie

Cauz Central

Hb

Haptoglobin

LDH;
Hb; Bilirubina indirect; Haptoglobina; Test Coombs; FSP. Puncia medular; BOM; Dozare B12, folai, Fe. Reticulocite; LDH; Acid uric.

 Hemoragia

Evaluarea de laborator de anemiei Teste suplimentare

Repetarea Ht si Hb

Deficitul de Fe
Teste de metabolism al Fe

Hemoliza
LDH seric, bilirubina indirecta, haptoglobina, testul Coombs, teste de coagulare

Examinarea maduvei osoase hematogene Altele in functie de indicatia clinica

Electroforeza hemoglobinei Nivelul de B12/folati

Important:
Indicatiile mielogramei : Toate anemiile macrocitare, Toate anemiile refractare , Toate anemiile cu trombocitopenie Toate anemiile cu leucopenie, hiperleucocitoza sau forme imature circulante.

Diagnosticul
Investigatii de laborator. Hemograma completa include:
Numarul de eritrocite:
La nastere valorile normale sunt 3.9-5.9 x 106/ul Valorile normale la barbati sunt 4.5-5.9 x 106/ul Valorile normale la femei sunt 3.8-5.2 x 106/ul Valorile normale pot sa varieze usor in diferite populatii. La nastere valorile normale sunt 42-60% (.42-.60) Valorile normale la barbati sunt 41-53% (.41-.53) Valorile normale la femei sunt 38-46% (.38-.46) Valorile normale pot sa varieze usor in diferite populatii

Hematocrit (Ht) sau volumul eritrocitar total in % (L/L)

Diagnosticul
Concentratia hemoglobinei in grame/decilitri- se efectueaza liza eritrocitara si hemoglobina este masurata spectrofotometric
La nastere valorile normale sunt 13.5-20 g/dl Valorile normale la barbati sunt 13.5-17.5 g/dl Valorile normale la femei sunt 12-16 g/dl Valorile normale pot sa varieze usor in diferite populatii.

Indicii eritrocitari utilizeaza rezultatele numaratorii GR, hematocritului si hemoglobinei - 4 parametri:

Volumul eritrocitar mediu (VEM) reprezinta volumul mediu al GR in femtolitri (10-15 L) Ht (in %)/GR (x 1012/L) x 10 La nastere valoarile normale sunt 98-123 La adulti valorile normale sunt intr 80-100

Diagnosticul
Volumul eritrocitar mediu este folosit pentru clasificarea globulelelor rosii ca: Normocitara (80-100) Microcitara (<80) Macrocitara (>100)

Concentratie medie a hemoglobinei eritrocitare (CHEM) reprezinta contratia media a hemoglobinei in g/dl (or %)
Hb (in g/dl)/Hct (in %)x 100 La nastere valoarea normala este 30-36 La adulti valoarea normala este 31-37 CHEM este utilizat pentru clasificarea globulelor rosii ca : Normocroma (31-37) Hipocroma (<31) Unele eritrocite sunt denumite hipercrome, dar nu au cu adevarat o concentratie crescuta a Hb.

Diagnosticul
Numarul de reticulocite indica nivelul activitatii medulare:
Se efectueaza prin coloratia frotiului de sange periferic cu albatru de metilen pentru a vizualiza ribozomii si reticulul endoplasmic. Numarul de reticulocite/1000 GR este raportata ca %.
La nastere valorile normale sunt 1.8-8% Valorile normale l adult (la indivizii fara anemie) sunt 0.51.5%.

Numarul de reticulocite
Valoarea relativa a reticulocitelor
% din toate GR (normal 0.8-1.5%)

Valoarea absoluta a reticulocitelor

Valoarea relativa a reticulocitelor x Nr de GR Normal 50,000-75,000/l Exemplu: 6
1.1% x 4.96 x10 = 55,000/ml 12.2% x 2.05 x106 = 250,000/ml

Diagnosticul
Variatia dimensiunilor eritrocitare trebuie remarcata (anizocitoza) si celule vor fi clasificate ca: Normocitara Microcitara Macrocitara O variatie in concentratia hemoglobinei (culoare) va clasifica eritrocitele ca: Normocroma Hipocroma Policromasia (coloratia roz- albastra datorata unui procent crescut de reticulocite). Variatia formei eritrocitelor se numeste poikilocitoza. Se vor descrie diferitele forme. Variatia distributia eritrocitara (aglutinarea sau formarea fisicurilor)

MORFOLOGIA ERITROCITARA FROTIUL DE SANGE PERIFERIC

CLASIFICAREA ANEMIILOR
Anemiile pot fi clasificate morfologic pe baza dimensiunilor medii ale eritrocitelor si pe concentratia hemoglobinei:
Macrocitara Normocroma, normocitara Hipocroma, microcitara

CLASIFICAREA ANEMIIILOR
Anemiile pot clasificate functional in:
Hipoproliferative ( cand exista un deficit al proliferarii celulare) Inefective (cand exista o tulburare a maturarii) Hemolitice (cand exista o tulburare a supravietuirii)

CLASIFICAREA FUNCTIONALA A ANEMIILOR

Schema
Anemii
Microcitare

VGM<80fl *
Feritinemie, CST, sideremie

VGM=80-100fl

VGM>100fl

, PCR Electroforeza Hb

Anemii microcitare
De ce sint microcitare ? Sinteza Hb=> pH creste => Acidofilie intracelulara => inhibitia diviziunii celulare. Sinteza scazuta de Hb => diviziunile continua => microcitoza.

Anemii microcitare
Etiologii : Anemii feriprive si anemii inflamatorii : Doua situatii foarte frecvente

Cauze rare: Hemoglobinopatii Saturnism

Anemia feripriva
Afectiune foarte raspandita
3% din copiii 1-2 ani 2-5% femeile la varsta reproductiva

Metabolismul fierului Depozitele de fier Modificri de laborator ce atesta deficitul de fier Cauzele deficitului de fier Tratamentul

DISTRIBUTIA FIERULUI SI DEPOZITELE

Utilization Duodenum (average, 1 - 2 mg per day) Dietary iron Utilization

Plasma transferrin (3 mg) Muscle (myoglobin) (300 mg) Circulating erythrocytes (hemoglobin) (1,800 mg)

Bone marrow (300 mg)

Storage iron

Liver (1,000 mg)

Sloughed mucosal cells Desquamation/Menstruation Other blood loss (average, 1 - 2 mg per day) Iron loss

Reticuloendothelial macrophages (600 mg)

Distributia fierului
Metabolic
Hemoglobina 1800-2500 mg Mioglobina 300-500 mg

Depozite
Fe depozitat 0-1000 mg

Tranzit
Fier seric 3 mg
3000-4000 mg

Total

Anemia feripriva - Etiologie

Lipsa Fe din dieta - este acum rara deorece fierul este prezent in multe alimente deficienta apare atunci cand crealele reprezinta mare parte din dieta. Absobtie scazuta a fierului boala celiaca, functie gastrica ineficienta, aclorhidria, dupa gastractomie. Deficit de distributie rar deficienta congenitala a tranferinei. Cresterea necesarului sarcina, nou- nascut sau adolescenta. Pierdere crescuta de sange
cea mai frecventa cauza la femeile ce au menstruatie. Apare si in pierderile gastrointestinale de sange: ulcer peptic, diverticuloza, boala inflamatorie intestinala, hemoroizi, infectii parazitare, unele malignitati.

Hemoliza cronica intravasculara.

Manifestari sistemice
Simptomele includ : fatigabiliate, ameteli, astenie Semnele includ :
paloarea membranelor mucoase, puls amplu, suflu sistolic, limba depapilata (glosita), stomatita angulara koilonichia (unghii in forma de lingura), si pseudomembrane esofagiene (manifestate ca prelungiri ale tesutului ce se extind in esofag manifestandu-se prin disfagie dificultatea de a inghiti)

tulburari de comportatment si neuropsihice pica (pagofagia)

Manifestari sistemice ale deficitului de fier

Glosita

Koilonichia

Cheilita angulara

Teste de laborator
Hb, Ht, GR scazute Indicii eritrocitari hipocroma, microcitara atunci anemia este severa, moderata Frotiul de sange periferic poikilocitoza, microcitoza, hipocromia, anulocite Numarul de reticulocite este scazut in raport cu severiatea anemiei Scaderea fierului seric si a feritinei Sideroblastii medulari sunt absenti sau scazuti, hiperplazie eritroida moderata fara crestere a reticulocitelor.

Normal

Hipocrom Microcitar

Hipocromie severa: Anemia feripriva

Tratamentul oral cu Fe: principii generale

Tratamentul bolii subjacente ( de ex corectarea cauzei hemoragiei) Sarurile feroase sunt mai bine absorbite decat cele ferice. Toate sarurile feroase sunt absorbite in aceeasi masura Acidul ascorbic creste absorbtia si toxicitatea

Fierul este cel mai bine absobit pe stomacul gol

Fierul nu poate fi administrat in asociere cu antiacide

Fierul parenteral
Preparate
Fier dextran (administare intreaga doza; 1/300 anafilaxie) Fier polizaharide (125 mg/zi maxim; ~1/1000 anafilaxie)

Indicatii
Malabsorptia Raspuns insuficient la eritropoietina datorita deficitului de fier Toxicitate/noncomplianta la Fe oral

Raspuns
Crestere maximala a sintezei de Hb Crestere rapida a depozitelor de Fe

Raspunsul la tratament
Raspunsul apare in 3 stadii: 3-5 zile o imbunatatire a starii generale 7-10 zile creste numarul de reiculocite, iar in 6-10 saptamani nivelul hemoglobinei ajunge la normal Refacerea depozitelor de fier in cateva luni.

Schema
Anemii
Normocitare si macrocitare
VGM<80fl VGM=80-100fl VGM>100fl

Reticulocite
Crescute (>120G/l) Scazute (<80G/l)

Bilant hemoliza
* Limfopatii maligne ** invazie medulara, aplazie, fibroza, dismielopoieza.

Mielograma (+/-BOM) Vitamine, TSH Hemopatii maligne**

Anemii hemolitice*

Anemiile macrocitare
Anemiile macrocitare sunt caracterizate de eitrocite de dimensiuni mari cu un continut normal de hemoglobina. Anemiile macrocitare sunt fie megaloblastice sau non-megaloblastice. Anemiile megaloblastice sunt asociate cu o sinteza defectuoasa a ADN si cu o diferentiere anormala a eritrocitelor in maduva (un fect de maturare nucleara).
In anemiile megaloblastice, este afectata si maturatia seriei granulocitare si megakariocitare ceea ce duce la pancitopenie.

Anemiile megaloblastice
Defectul principal in replicarea ADN apare datorita depletiei thimidine trifosfat ce duce la mitoza intarziata si in consecinta blocaj in maturarea nucleara.
Depletia timidin trifosfatului apare in deficitul de vitamina B12 sau de acid folic. Deficienta de vitamina B12 apare de obicei in deficienta unui factor necesar absorbtiei vitaminei B12, iar deficitul de acid folic apare in dietele defectuoase.

Vitamina B12
Vitamina B12 (ciancobalamina)
Se gaseste in carne, oua, produse lactate si ficat. Este absorbita prin legarea de o proteina numita factor intrinsec (FI) Vitamina B12 si FI se lega de celulele mucoasei din ileus si vitamina B12 este absorbita. Cand B12 este eliberata din celula mucoasa, se leaga de proteinele transportoare si intra in fluxul sanguin (transcobalamine IIII). Tipul II este proteina principala de transport. Exista o deficienta congenitala a tipului II ce duce la anemie megaloblastica. B12 este transportata in maduva pentru a fi utilizata sau in ficat pentru depozitare.

Deficitul de vitamina B12

85% apare datorita lipsei factorului intrinsec (FI) secunadar atrofiei gastrice este denumita anemie pernicioasa (AP) Apare mai frecvent la adulti peste 40 de ani, mai frecvent la indivizii descendenti din nordul Europei si mai frecvent la femei. La aceste persoane se depisteaza anticorpi anti celule parietale din tractul gastrointestinal si anticorpi anti factor intrinsec. Dupa gastrectomie Sindromul de malabsorptie Dieta deficitara (rara) Proteine de transport absente sau ineficiente (transcobalamine)

Acidul folic
Acid folic (acid pteroyl glutamic)
Este prezent in oua, lapte, drojdie, ficat. Cantitate mare in verdeturi. Sintetizat de diferite microorganisme. Este distrus de caldura Absorbit in intestinul subtire.

Deficitul de acid folic

Dieta neadecvata este cauza majora si apare la populatia saraca, batrani si alcoolici. Atunci exista necesitati crescute ca in sarcina, anemie hemolitica, leucemie etc. Malabsorptia datorata afectiunilor intestinului subtire ca ileita, sprue tropical si enteropatia gluten sensitiva. Atunci cand apare o pierdere crescuta cum ar fi la pacientii dializati. Substante inhibitorii example contraceptive orale, medicamente anticoagulante, alcool si isoniazida.

Clinica
Manifestarile clinice pot fi grupate in doua categorii cele prezente atat in deficitul de acid foliC cat si de vitamina B12 si intalnite in principal in deficitul de vitamina B12
In ambele tipuri de deficienta simptomele sunt:
paloare, slabiciune Cefalee usoara, Limba depapilata, dureroasa, si diaree alternand cu constipatie

In deficitul de vitamina B12 si ocazional in deficitul de acid folic apar manifestari neurologice:
Parestezii la nivelul extremitatilor Tulburari de mers si Tulburari mentale.

Teste de laborator
Anemie macrocitara, normocroma (VEM=100-140, CHEM este normal) HEM este crescut (datorita dimensiunii celulare crescute ) Hemoglobina si numarul de GR sunt scazute GA si plachetele sunt scazute Pe frotiul de sange periferic se identifica o triada ce sugereaza diagnosticul: macrocite ovale, corpi Howell Jolly (fragmente de ADN nuclear), si neutrofile hipersegmentate (cu 5 sau mai multi lobi). In plus:
Anisocitoza este moderata Poikilocitoza este marcata cu GR nucleate, policromatofilia, si inele cabot (resturi ale fusului nuclear). Dismorfismul GR . Numarul reticulocitelor este scazut eritropoieza ineficienta.

Anemia megaloblastica
Macro-Ovalocite Neutrofile hipersegmentate

Frotiul de sange periferic

Neutrofil hipersegmentat

Anemiile megaloblastice
Frotiul medular evidentiaza hipercelularitate cu toate ca in sangele periferic apar citopenii hematopoieza ineficienta cu hemoliza intramedulara a precursorilor. In deficitul de acid folic exista o scadere a folatilor serici si eritrocitari. In deficitul de B12 scade nivelul seric al vitaminei B12 Teste specifice in anemia Biermer
Teste gastrice nu exista HCl dupa stimularea cu histamina indica prezenta acestei anemii celulele ce secreta HCl ssecreta si FI Anticorpi anti FI.

Anemiile megaloblastice
Testul Schilling este testul definitoriu pentru diagnosticul de AP. Testul masoara cantitatea de vit B12 marcata radioactiv ce este absorbita in intestin si excretata in urina. Este urmata de o injectie cu vit B12 nemarcata pentru a satura receptorii vit B12 din tesuturi si plasma. Astfel orice cantitate absorbita in intestin este excretata in urina. In AP nu se detecteaza radioactivitate in urina. Testul se repeta prin ingerarea atat a vit B12 cat si FI. Daca absorbtia este normala pacientul are AP .

Tratamentul deficitului de vitamina B12

Cobalamina parenterala
100 mg/zi x 7 zile 100 mg/saptamana x 4 luni 100 mg/luna toata viata

Schema
Anemii
Normocitare si macrocitare
VGM<80fl VGM=80-100fl VGM>100fl

Reticulocite Crescute Haptoglobinemie, LDH, Bili T/C SCHIZOCITE+++

Hemoliza +++

Ce este anemia hemolitica?

Anemia hemolitica este o afectiune in care globulele rosii sunt distruse prematur. GR sunt distruse in exces fata de productia medulara. Exista 2 tipuri de anemie hemolitica: Extrinseca si Intrinseca

Anemii hemolitice
corpusculare : defect intrinsec al eritrocitelor Congenitale Membranare, Hemoglobinopatii, Enzimatice . Dobandite : hemoglobinuria paroxistica nocturna (HPN)
Extra-corpusculare: agresiune externa Imunologica, Mecanica, Infectioase, Toxica.

Care sunt simptomele?

Cele mai frecvente simptome sunt:

paloare anormala icter, culoarea galbena a pielii, ochilor sau gurii culoare inchisa a urinei febra slabiciune ameteli confuzie intoleranta la activitate fizica

Semnele anemiei includ:

Paloarea tegumentelor si a unghiilor Icter sclero-tegumentar Puls rapid Suflu cardiac Hepatosplenomegalie

Anemii hemolitice
Bilant diagnostic si etiologic :
Examen clinic . LDH crescut Haptoglobina prabusita, Bilirubina indirecta crescuta, Cautare schizocite, Coombs direct , Alte teste in functie de suspiciune, Imagistica.

Anemii hemolitice
Examenul medular nu este diagnostic Poate ajuta in cautarea unei etiologii posibile. Anemiile hemolitice sunt urgente medicale diagnostice si terapeutice.

Anemii hemolitice : mecanice

Schizocite prezente (+) altfel diagnosticul e dificil

URGENTA terapeutice, prognostic sever.

Leziuni endoteliale microangiopatii trombotice (MAT) MAT secundare la hemopatii maligne, tumori solide, boli autoimune, vasculite, transplant HTA maligne, Toxemie gravidica, Medicamente : ciclosporina, altele Proteze valvulare Hemodializa .

Anemii hemolitice : imunologice

Anemii hemolitice auto-imune (AHAI) : idiopatice sau secundare
Incompatibilitate transfuzionala: Imediata : accident transfusional Intarziata : cautare aglutinine neregulate (RAI)

Allo-imunizare feto-materna,
Imuno-alergica - medicamentoasa.

Anemii hemolitice autoimune (AHAI)

AHAI secundare: Infectioase: Pneumopatie atipica MNI, VIH, alte viroze Hemopatii limfoide: LLC LMNH LED, Poliartrita reumatoida. altele : L-dopa, tumora ovar, ciroza hepatica.

Anemii hemolitice : tratament

Tratament etiologic al formelor secundare Imunosupresoare, chimioterapie Tratament AHAI Corticoterapie Recaderi frecvente Posibilitate de splenectomie. Alte medicamente.

ANEMIA HEMOLITICA
Anemia prin cresterea distructiei
Anemie normocroma, normocitara Scaderea duratei de viata a GR. Reticulocitoza raspuns la cresterea distructiei Cresterea bilirubinei indirecte Cresterea LDH