VASCULITE.

ERITEM POLIMORF
REACII POSTMEDICAMENTOASE

cursul 6

VASCULITE

1. Definiie
vasculitele sunt un grup heterogen
de afeciuni caracterizate prin
inflamaia vaselor sanguine.
manifestrile cutanate sunt asociate
cu
afectarea strii generale
manifetri sistemice

2. Histopatologic
infiltrat inflamator caracteristic
dispus perivascular
alterri ale pereilor vasculari
tumefacia celulelor endoteliale
(endotelita balonizant)
degenerescena fibrinoid i necroz a
pereilor vasculari
hemoragii perivasculare
hialinizarea pereilor vasculari, fibroz

2.1) vasculite leucocitoclazice

(neutrofilice)
infiltrat cu neutrofile (unele au nuclei
picnotici sau "praf nuclear", sau fenomen
de leucocitoclazie)
mecanism: complexe imune depozitate pe
pereii vasculari atrag complementul i apoi
PMN neutrofile (hipersensibilitate de tip III)
clinic: papule, noduli i ulcere
exemple:
purpura Henoch-Schonlein
urticaria vasculitic
lupus eritematos sistemic

2.2) vasculite limfocitare

infiltratul perivascular este format

preponderent din limfocite i macrofage
exist i neutrofile, mai ales n fazele iniiale
ale procesului
mecanism: alterarea celulei endoteliale atrage
limfocitele T care vor activa macrofagele
.
exemple
eritemul polimorf
pitiriazisul lichenoid varioliform acut (HuchaHaberman)
neptura de insecte
sifilis

2.3) vasculite granulomatoase

infiltratul perivascular formeaz
granuloame (necroz central i histiotice
mpreun cu celule multinucleate n
periferie)
mecanismul este incert (posibil ca limfocite
T activate s transforme monocitele n
macrofage i celule celule gigante)
exemple
granulomatoza Wegener
arterita temporal
sifilis secundar

2.4) vasculite obliterative

afectarea vascular este ocluziv,

componenta infiltrativ avnd rol minim
mecanism: ocluzia vasului duce la
alterarea endoteliului i secundar apare
infiltratul perivascular
exemple

crioglobulinemia
purpura trombotic trombocitopenic
trombembolismul
vasculita livedoid

neutrofile limfocite

n general infiltratul inflamator iniial este

predominat de infiltratul cu PMN neutrofile
pentru ca n stadiile ulterioare s soseasc
i limfocitele care vor ajunge s fie
preponderent reprezentate perivascular.

3. Clasificare
Prof. Dr. Aurel Conu a fost printre
primii care a susinut o clasificare n
funcie de calibrul vasului sanguin
afectat.

3.1) vasculite ce afecteaz vasele mici

infiltrat neutrofilic
vasculita alergic
eritema elevatum et
diutinum
purpura anafilactoid
(Henoch-Schonlein)
dermatita acut febril
neutrofilic (Sweet)
eritemul nodos (iniial)
pyoderma
gangrenosum
boala Behcet
urticaria vasculitic

infiltrat limfocitic
erupii postmed
eritemul polimorf
eritemul nodos (tardiv)
pitiriais lichenoid acut

infiltrat granulomatos
granulomatoza Wegener
granulomatoza alergic
(sindrom Churg-Strauss)
postinfecios (lepr,
tuberculoz, sifilis)
eritem indurat Bazin

3.2) vasculite ce afecteaz vasele mari

infiltrat neutrofilic
poliarterita nodoas

infiltrat limfocitic
lupus eritematos

infiltrat granulomatos
arterita cu celule gigante

4. Clinic
manifestri polimorfe
predomin macule sau papule eritematopurpurice (culoarea nu dispare la vitropresiune)
alte leziuni: urticariene, noduli, bule, ulceraii,
necroze
se vindec cu hiperpigmentare rezidual lent
rezolutiv sau cu cicatrici atrofice
frecvent distribuite pe membre acral
leziuni prezente timp de 1-4 sptmni apoi
valuri succesive la intervale variabile (luni, ani)
simptomatic: local: nepturi, durere, arsur
dar i artralgii i mialgii

5.1 Vasculita alergic (boala GougerotRuiter)

afeciune frecvent
afectarea vaselor mici cutanate, infiltrat neutrofilic
mecanism alergic (hipersensibilitate de tip III)
factori declanatori: virus hepatitic C, medicamente,
autoanticorpi (lupus eritematos)
clinic

afectare acral
febr
artralgii
cefalee
acuze digestive

5.1 Vasculita alergic (boala GougerotRuiter)

forme clinice
form acut: macule purpurice centrate de
vezicule hemoragice apoi necrotice
form subacut: maculo-papule purpurice
sau noduli cu centru necrotic
form cronic: "trisimptom" (purpur +
papule + noduli)

evoluie ndelungat
tratament: Prednison, Colchicin,
Dapson, antihistaminice

5.2 Eritema elevatum et diutinum

afeciune rar
clinic
plci purpurice sau noduli
dispui simetric pe dosul minilor sau
articulaiilor
iniial catifelate leziunile devin n timp fibroase

tratament: Dapson

5.3 Purpura anafilactoid (HenochSchonlein)

afeciune frecvent, mai ales la copii
vasculit caracterizat prin manifestri

cutanate
articulare
digestive
renale

posibil etiologie infecioas (streptococic,

viral)
histopatologic se constat la IFD depuneri de
IgA

5.3 Henoch-Schonlein: aspecte clinice

prodrom cu cefalee, anorexie, febr, artralgii,

dureri abdominale
erupie dispus pe extremiti, fese eventual
fa i alctuit din macule eritematoase apoi
purpurice i sub form de papule-plci cu
aspect urticarian
digestiv (mai ales la copii): colici, vom, diaree
(uneori: hematemez i melen)
renal (30% din cazuri, mai ales la aduli):
hematurie, proteinurie eventual nefrit cronic.
Este necesar supraveghere timp de 5 ani

5.3 Henoch-Schonlein: tratament

repaus
eliminarea factorului
declanator (ex. infecie
straptococic prin
penicilin),
cortizonice - ex.
Prednison - (nu rezolv
purpura ci doar
simptomatologia)

5.4 Dermatita acut febril neutrofilic

(Sweet)

afeciune rar
erupie exploziv de plci eritematoviolacee (coloarea "prunelor"), dureroase
dispuse pe membre i asociate de febr
laboratorul identific VSH crescut i
neutrofilie
tratament: Prednison (ameliorare
fulminant)

5.4 Dermatita acut febril neutrofilic

(Sweet)

edem n dermul
superior
infiltrat neutrofilic
endotelit
balonizant
leucocitoclazie

5.5 Eritemul nodos

afeciune frecvent
erupie eritemato-nodular a zonelor de extensie
(frecvent gambe i rar coapse sau antebrae)
patogenie: depunere de complexe imune n
venulele dermului profund i hipodermului
etiologie
infecii cu: streptococ, bacil Koch, Chlamydia ("boala
ghearelor de pisic"), yersinia, Trichophiton
sarcoidoz (sdr. Lofgren = EN + febr + adenopatie
hil)
medicamente (sulfone, contraceptive, sruri de aur)
colit ulcerativ, boal Crohn
limfoame

5.5 Eritemul nodos

clinic
prodrom cu ICARS, oboseal, artralgii
febr
noduli dureroi, simetrici, 2 - 50, dispui pe
zonele de extensie (anterior gambe)
eritem purpuric ("dermatit contuziform")
valuri succesive cu leziuni de vrste diferite

tratament
repaus la pat, NSAID (aspirin, indometacin,
iodur de potasiu, hidroxiclorochin)
se evit Prednisonul

5.6 Pyoderma gangrenosum

afeciune rar
evolueaz cu leziuni
cutanate destructive,
necrotizante
debutate iniial ca
furunculi
etiologie neinfecioas
asociat cu leucemii,
colit ulcerativ,
boal Crohn, sindrom
Sweet

5.7 Boala Behcet

vasculit
cronic
recidiva
nt
asociaz
aftoz
bipolar
i leziuni
oculare

5.9 Erupii postmedicamentoase

- studiate n acest curs

5.11 Pitiriais lichenoid acut (varioliform)

Mucha-Haberman
afeciune rar
erupie diseminat alctuit din
leziuni papulo-necrotice care se
vindec cu cicatrici

5.12 Granulomatoza Wegener

afeciune rar
manifestri ale cilor respiratorii superioare,
plmnilor, rinichilor
cutanat: noduli inflamatori cu evoluie spre
necroz
mucoase: ulceraii
laborator: autoanticorpi anti-citoplasm
neutrofilic (c-ANCA i p-ANCA)
tratament: Prednison, Ciclofosfamid,
plasmaferez

5.12 Granulomatoza Wegener

celule gigante
angeit destructiv
afectare artere i vene
straturi elastice
distruse

5.13 Granulomatoza alergic

sindrom Churg-Strauss
afeciune rar
vasculit cutanat recurent asociat
bolilor respiratorii cronice (astm bronic)
leziuni papuloase sau nodulare cu
evoluie spre necroz i ulcerare central
infiltrat perivascular cu numeroase
eozinofile
tratament: Prednison

5.13 Postinfecios

lepr
tuberculoz
sifilis

studiate cursul 3 i ulterior n cursul

12

5.14 Eritem indurat (Bazin)

vasculit nodular hipodermic ce

afecteaz faa posterioar a gambei
frecvent la femei
descris n cadrul infeciei cu bacil Koch
(tuberculide)
clinic
gambe mrite de volum
tegumente ngroate
noduli ce pot ulcera

5.15 Poliarterita nodoas

periarterita nodoas, PAN
afeciune rar
afectare inflamatorie necrotizant a ntregului
perete arterial (artere mici i medii) vizibile ca
succesiuni de microanevrisme i stenoze la
angiografie
clinic: febr, pierdere n greutate, dureri
abdominale, dureri articulare
cutanat: noduli dureroi dispui grupat n lungul
arterelor superficiale ce evolueaz spre formare
de anevrisme sau hematoame. Embolii trombotici
ajuni periferic pot determina infarctizri cutanate

5.15 Poliarterita nodoas

livedo reticularis (desen vascular reticulat asociat cu

noduli ce pot ulcera)
afectare cardiovascular (tromboze coronare,
pericardit), renal (glomeruloscleroz cu HTA),
tromboze mezenterice (dureri abdominale), pancreatit
acut, polinevrit asimetric, etc.
PAN la copii se poate manifesta ca boal Kawasaki fiind
generat de super-antigene streptococice sau
stafilococice. Se manifest cu febr, rash
scarlatiniform, adenopatie
tratament: corticoterapie; aspirin pentru boala
Kawasaki

5.15 Poliarterita nodoas

5.16 Lupus eritematos

studiat la reumatologie i n cursul 8

5.17 Arterita cu celule gigante

arterit granulomatoas generalizat a arterelor
de calibru mediu sau mare
frecvent afecteaz artera temporal (boal
Horton)
80% din cazuri la vrstnici
clinic
stare general de ru, cefalee (uni-bilateral)
macule eritematoase i noduli dureroi palpabili /
artera temporal, occipital
afectare arter ocular (cecitate unilateral brusc)
arterite ocluzive pe teritoriul carotidei, coronarelor,
mezentericelor etc.

tratament: Prednison

ERITEMUL POLIMORF

I. Definiie
modalitate de reacie a vaselor sanguine
dermice care determin modificri
epidermice secundare
clinic: erupie eritemato-papuloveziculoas caracteristic, n int cu
localizare tipic la extremiti (mai ales
palmar i plantar) i pe mucoase
este un sindrom cu manifestri clinice i
histologice specifice

II. Etiopatogenie
factori declanatori - multipli
infecii virale (HS, mycoplasma, vaccinia, VHB,
HIV)
histolplasmoz
infecii bacteriene un spectru foarte larg
RX-terapia
colagenoze i alte vasculite sistemice
carcinoame, limfoame, leucemii
sarcin, premenstrual
reacii postmedicamentoase
sarcoidoza

mecanismul fiziopatologic este necunoscut

(HSB IV)

III. Manifestri clinice

toate formele bolii pot apare la orice
vrst, chiar i la copii foarte mici
forma buloas sever este mai
frecvent la copii i tineri i la sexul
masculin
erupia se dezvolt n cteva zile i
dureaz 2-3 sptmni
recurenele sunt frecvente

1. Eritem polimorf
minor

1.1 Forma simpl sau papuloas

80% dintre cazuri.

leziunile sunt maculopapuloase, rou
nchis, rotunde cu diametrul ce variaz
de la 1 la 3 cm n 48 de ore
leziune tipic n int: are 3 zone
central prezint eritem intens sau purpur
zon mai deschis la culoare i edemaiat
periferie cu inel eritematos precis delimitat

Leziunile atipice pot prezenta 2 din cele 3

zone

1.1 Forma simpl sau papuloas

leziunile apar n valuri succesive pe durata
ctorva zile i dispar n 1-2 sptmni, putnd
lsa o zon de hipopigmentare.
numeric, leziunile pot fi puine sau foarte multe
localizarea cea mai frecvent este acral
(dosul minilor, palmar, ncheietura pumnului,
picioare, zonele de extensie ale coatelor i
genunchilor, foarte rar faa)
erupia prezint simetrie
Fenomenul Kobner poate fi prezent.
Pot apare ocazional eroziuni sau bule pe
mucoase.

1.2 Forma localizat veziculo-buloas

are o severitate intermediar

leziunile sunt macule sau plci
eritematoase ce prezint central o bul
i marginal un inel de vezicule (herpes
iris Bateman)
mucoasele sunt adesea afectate
distribuia leziunilor este acral dar
leziunile sunt mai puin numeroase

2. Eritem polimorf
major
(forma sever buloas; sindrom
Stevens-Johnson)

2. Eritem polimorf major

debut brusc dei pot exista simptome

prodromale cu 1-14 zile nainte de apariia
erupiei
afecteaz numeroase organe:
cavitatea bucal: prezint bule urmate de eroziuni
acoperite de cruste hemoragice
ochii: catar, conjunctivit purulent, ulceraii
conjunctivale, uveit anterioar, panoftalmie
tegumentul: leziunile pot fi tipice sau buloase sau
pustuloase; se nsoesc de febr. Apar n valuri pe
durat a 10 zile, uneori chiar 3-4 sptmni
mucoasele genitale, anal: foarte frecvent lezate

2. Eritem polimorf major

aparat respirator: bronit, penumonit

aparat renal: hematurie, necroz tubular
renal

netratat mortalitate 5-15%.

V. Tratatment
pentru primele dou forme simptomatic
pentru forma major se prefer unitile de
terapie intensiv dermatologic sau seciile
de ari
valoarea corticoterapiei este subiect de
controvers
antibioterapia se face pentru prevenirea/
tratarea infeciilor bacteriene
pentru formele consecutive infeciilor cu
herpes simplex aciclovir curativ i
profilactic

REACII POSTMEDICAMENTOASE

I. Generaliti
Medicament substan chimic sau combinaie
de substane administrat n scop investigaional,
profilactic sau curativ pentru tratarea bolilor sau
simptomelor, reale sau imaginare.
Reacia advers este o manifestare clinic
nedorit ce rezult din administrarea unui anume
medicament i include reaciile determinate de
supradozare, reaciile previzibile sau pe cele
neanticipabile.
Clasele de medicamente cel mai frecvent
incriminate sunt antibioticele, antitumoralele i
anticoagulantele.

II. Clasificarea i mecanismele

reaciilor postmedicamentoase

1. Non-imunologice

Previzibile

supradozarea, efectul cumulativ

efecte colaterale/adverse
interaciunile cu alte medicamente
alterarea metabolismului
exacerbarea bolii
teratogenicitate

imprevizibile
intolerana
idiosincrazia

2. Imunologice (imprevizibile)
Ig E dependente: urticaria i anafilaxia
prin complexe imune: urticaria, anafilaxia,
boala serului, vasculite, reacia Arthus (form
localizat a vasculitei cu complexe imune)
reacii citotoxice: mediate de anticorpi;
citoliza celular are loc prin activarea
complementului
reacii mediate celular : Stevens-Johnson,
TEN, erupii lichenoide, sindrom lupus
eritematos-like, pemfigus medicamentos,
eritemul fix postmedicamentos

3. Diverse

reacia Jarisch Herxheimer

reacia la ampicilin ce apare n
mononucleoza infecioas

Maculopapuloas (exantematic)

Este cea mai frecevent

poate s apar dup orice medicament
Apare la max. 2 sptmni dup administrarea
medicamnetului
Se nsoete de febr, prurit, eozinofilie
Medicamentul incriminat nu poate fi identificat dup
aspectul erupiei
Erupia este simetric, poate avea aspect scarlatiniform,
rujeoliform sau morbiliform sau cu macule mari, policiclice
Este important diagnosticul diferenial cu exantemele virale
Poate evolua ctre dermatite exfoliative

Maculopapuloas (exantematic)

Ampiciline
Peniciline
fenilbutazon
Sulfonamide
Fenitoin
Carbamazepin
Sruri de aur
Gentamicin

Purpuric

Mecanisme alergice i nonalergice

Aspirina
Anticoagulante
Cefalosporine
Citotoxice
AINS
Diuretice

Pitiriasis rozat like

Sruri de aur
Barbiturice
- blocante
Clonidin
Captopril
Isotretinoin
Omeprazol

Psoriaziform

Antimalarice
- blocante
Sruri de litiu
AINS
Captopril
Interferon
Penicilin

Reacii anafilactice

Reacii anfilactoide

Penicilina
Substanele de contrast
Manitol
Substane de contrast
AINS

Urticaria

Seruri obinute de la animale

Vaccinuri
Ageni desensibilizani
Antibiotice
Antimicotice
Derivate de snge
AINS
Substane de contrast
Analgezice
Anestezice
Enzime
Hormoni
Aditivi alimentari i medicali

Alterarea pigmentrii

contraceptive orale
Minociclina
Antimalaricele

Eritem polimorf /sindrom

Stevens-Johnson

TEN

Antibiotice
Antimicotice
AINS
Anticonvulsivante
Antihipertensoare

Antibiotice
Antimicotice
AINS
Anticonvulsivante
Antihipertensoare

Eritem fix postmedicamentos

Antibiotice
Acneiform
Barbiturice i alte tranchilizante
AINS
ACTH
Corticoterapia
Steroizi anabolizani
Androgeni
Barbiturice

Boala serului
Apare la 3 20 zile dup expunearea
iniial
Asociaz urticarie,angioedem, artralgii,
adenopatii, nefrit, endocardit,
eozinofilie
Seruri heterologe
Imunoglobuline
Antibiotice
Aspirina

Lichenoid
Afecteaz suprafee mari
Poate apare la sptmni/luni de la
introducerea medicamentului
Poate evolua spre o dermatit exfoliativ

Srurile de aur
Antimalarice
Peniciliamina
Diuretice
Antihipertensoare
Hipoglicemiante
Antituberculoase
Citostatice

Eczematoas Aminofilin
Cimetidin
Penicilin
Nitroglicerin
Buloas
Barbiturice
sulfamide
Furosemid
AINS
Vasculitic
AINS
Antidiabetice orale
Diuretice
Hipotensoare
Dermatomiozi Penicilinamina
t-like
AINS
Sclerodermifo Penicilamin
rme
Bromocriptin
Afectarea
Alopecie anagenic sau telogenic: antimitotice
pilozitii
Alopecie telogenic: anticoagulante
Alopecie prin alterarea keratinizrii: retinoizii
Hirsutism: corticoizi, androgeni, progestative, zidovudin
Lupus
Procainamid
eritematosHidralazin
like
Anticonvulsivante

III. Tratament
1. Suspendarea medicamentului
suspectat
2. Tratamentul urticariei, ocului
anafilactic, TEN, etc.
3. AntiH1, ANti H, dermatocorticoizi
topic, emoliente
4. Desensibilizarea

Necroliza toxic epidermic (TEN)

sindrom Lyell
- Detaarea extensiv a epidermului (n toat grosimea lui) cel mai adesea ca o reacie
postmedicamantoas. Se asociaz cu mortalitate crescut (25-30% pn la 50%).

- Factori cauzali:
1. Medicamentoi: sulfonamide. anticonvulsivante, AINS, antibiotice, antipiretice, analgezice.
2. Ali factori: virali, neoplazii, postvaccinare, radioterapie, reacia gref-contra-gazd

- Fiziopatologie: mecanismul este necunoscut,dar exist dou direcii principale de studiu:

1. anomalii ale matabolismului medicamentului incriminat
2. reacie citotoxic mediat celular i ndreptat mpotriva keratinocitelor

- Manifestri clinice:
nainate de apariia erupiilor pot apare edem palpebral, conjunctival, genital, lingual;
tegumentul devine sensibil, dureros i apar febra i anorexia. Tegumentul
devine
eritematos, morbiliform sau cu numeroase macule discre care se unesc. Pe tegumentul
eritematos semnul Nikolsky este prezent; se detaeaz largi zone de epiderm necrotic,
mai ales de pe zonele de friciune. Bulele nu sunt caracteristice dar pot fi prezente.
Aceste fenomemne se pot desfura pe zone restrnse sau pot afecta tot tegumentul,
lsnd arii largi denudate i dureroase.
Mucoasele sunt afectat pe zone mari.
- Vindecarea apare n 14 zile i se poate face cu cicatrice i cu pierderea unghiilor i a prului.
Apariia cicatricilor poate avea loc i la nivel ocular rezultnd opacifiere cornean i
cecitate.

- Tratament
Preferabil, n ATI sau seciile de ari
# meninerea echilibrului hidroelectrolitic
# meninerea temperaturii corpului
# asigurarea nutiiei i a igienei
# consult oftalmologic: picturi antiseptice, antibiotice, ruperea sinechiilor
# limitarea infeciilor
# toaleta plgilor: antiseptice, antibiotice; ndeprtarea detritusurilor necrotice, emoliente,

pansamente biologice (xenogrefe, alogrefe, substituieni tegumentari)