Sunteți pe pagina 1din 59

LUZIA PATOLOGIC

INFECIA PUERPERAL BACTERIAN


1. DEFINIIE
Infecia tractului genital care apare dup natere,
n perioada luziei
2. ETIOLOGIE
Germeni aerobi: Streptococ, Enterococ, E.Coli,
Proteus, Stafilococ, Kllebsiella
Germeni anaerobi: Peptococ, Bacteroides,
Clostridium, Fusobacterium
Ali germeni: Chlamydia, Mycoplasma

A. INFECIA PUERPERAL BACTERIAN


3. FACTORI DE RISC
Examinri vaginale multiple n timpul travaliului
Membrane rupte > 12 h
duratei travaliului
Soluii de continuitate
Operaie cezarian
Femei cu nivel socio-economic , anemie, nutriie
deficitar (imunitate )
4. FORME ANATOMO CLINICE
Endometrita - infecie limitat la endometru
Endomiometrita - infecia se propag la miometru
Endoparametrita - propagare n parametre

A. INFECIA PUERPERAL BACTERIAN


5. PATOGENIE
Cavitatea uterin - steril dac membranele sunt
intacte (exist forme de corioamniotit care apar
pe membrane intacte - traversarea de ctre
germeni a membranei corioamniotice)
La ruperea membranelor cavitatea uterin se
contamineaz cu germeni existeni n vagin i col
Este afectat patul de inserie placentar, urmat
de decidu, miometru, parametru
Afectarea parametrelor - datorit transmiterii
limfatice a germenilor provenii de la o tran de
histerotomie (operaia cezarian) / de la o soluie
de continuitate infectat de la nivelul colului
(comisuri) dup naterea pe cale vaginal

A. INFECIA PUERPERAL BACTERIAN


6. DIAGNOSTIC
a. Endometrita puerperal
Simptome
febr 38-38,5C
frisoane
cefalee
tahicardie
Tueu vaginal:
uter subinvoluat, moale, sensibil la
palpare / mobilizare (n special la palparea
coarnelor uterine)
lohii maronii, modificate

A. INFECIA PUERPERAL BACTERIAN


6. DIAGNOSTIC
b. Metrita infecia ajunge la miometru
Semne i simptome

stare general modificat


astenie
febr
frisoane

Tueu vaginal
lohii modificate, mirositoare
uter subinvoluat, sensibil
Paraclinic

hiperleucocitoz
lohiocultur pozitiv
hemocultur

A. INFECIA PUERPERAL BACTERIAN


6. DIAGNOSTIC
b. Metrita
Diagnostic diferenial
apendicita acut - clinic i laborator
infecii urinare, pielonefrit - clinic,
laborator, eco
ulcer perforat - clinic, paraclinic, Rx
pneumoperitoneu
ocluzie intestinal - clinic, paraclinic, Rx
imagini hidroaerice
pneumonie - clinic, paraclinic, Rx
7. EVOLUIE
Favorabil sub tratament

COMPLICAII
FLEGMONUL PARAMETRIAL (AL LIGAMENTULUI
LARG)
Clinic
febr persistent
induraie i durere la palparea fundului de sac
lateral, uni- / bilateral
uter dureros, fixat i mpins:
de partea opus formaiunii
posterior, spre spaiul rectovaginal
spre peretele abdominal anterior i spaiul
Retzius

COMPLICAII
ANEXITE
Infeciile anexelor (anexite) - rar ntlnite n
sarcin
n postpartum - abcesul tubo-ovarian (uni sau
bilateral)
Semne:
Apare la 7-10 zile dup natere
Tueu vaginal:
uter subinvoluat
palparea formaiunii laterouterine,
mpstat, sensibil, dureroas
Complicaii:
ruptura abcesului cu peritonit (pelviperitonit /
peritonit generalizat)

COMPLICAII
PERITONITA ACUT PELVIPERITONITA / PERITONITA
GENERALIZAT
Semne i simptome
debut insidios
stare general modificat
astenie, adinamie
febr / subfebrilitate
tahicardie
hipotensiune
vrsturi
diaree
Examen local
dureri abdominale (etajul inferior i superior)
fr semne de contractur abdominal
generalizat, (relaxarea musculaturii abdominale
prin secreie de progesteron n timpul sarcinii)

COMPLICAII
PERITONITA ACUT PELVIPERITONITA / PERITONITA
GENERALIZAT
Tueu vaginal
uter subinvoluat
lohii modificate, mirositoare
bombarea i sensibilitatea fundului de sac Douglas
Paraclinic
hiperleucocitoz: >20.000/mm
uree i creatinin
oligurie
Rx abdominal pe gol - imagini hidroaerice
ecografie - lichid la nivelul fundului de sac Douglas

COMPLICAII
SEPTICEMIA PUERPERAL
Semne i simptome
febr 39C
frisoane
tenesme rectale
limb prjit
oligurie
Paraclinic
hemocultur pozitiv

CONDUIT
1. PROFILAXIE
asistena la natere n servicii specializate
respectarea asepsiei /antisepsiei la natere
evitarea travaliului prelungit cu membrane rupte de
> 12 h, a examinrilor repetate i a complicaiilor
hemoragice
2. TRATAMENT
a. Antibioticoterapie selectiv n funcie de rezultatul
antibiogramei:
asocieri de antibiotice n doze mari pentru
acoperirea florei aerobe i anaerobe
Scheme de tratament: Penicilin 10-20 milioane i.v. /
Clindamicin fiole 150 mg/ml 2f/6h i.v. / efalosporine
(Ceftriaxon 1g/8h) + Gentamicin 80 mg 1f/8h +
Metronidazol 500 mg i.v.lent la 8h

CONDUIT
2. TRATAMENT
b. Medicaie uteroton
Ergometrin fiole 0,2mg/ml 2f/8h
c. Medicaie antiinflamatorie
Fenilbutazon, Diclofenac, Ibuprofen
d. Antialgice
Algocalmin, Piafen

CONDUIT
2. TRATAMENT
e. Tratamente specifice funcie de forma clinic:
Abcesul ligamentului larg
antibioterapie
tratament inflamator
drenaj (dup abcedare spontan)
colpotomie (spaiul rectovaginal)
incizia pereilor vaginali (fundul de sac vaginal
lateral)
incizia paralel cu ligamentul inghinal / incizie
suprasimfizar

CONDUIT
2. TRATAMENT
e. Tratamente specifice funcie de forma clinic:
Pelviperitonit
antibioterapie
tratament inflamator
pung cu ghea pe abdomen
colpotomie (n cazurile abcedate n Douglas)
laparatomie i drenaj

CONDUIT
2. TRATAMENT
e. Tratamente specifice funcie de forma clinic:
Peritonit generalizat
antibioterapie
reechilibrare hidroelectrolitic i volemic cu soluii
hidrosaline sau glucozate / soluii macromoleculare sau
snge
tratamentul acidozei metabolice: bicarbonat de Na 8,4%
terapie de susinere a funciei cardiace/renale/respiratorii
intervenie chirurgical histerectomie cu / fr
anexectomie n funcie de situaie + lavajul cavitii
abdominale + drenaj multiplu / etajat
tratament postoperator: corectarea tulburrilor
metabolice i volemice; antibioterapie; continuarea
aspiraiei gastrice pn la reluarea tranzitului intestinal;
antialgice
depistarea abceselor / diseminrilor septice
reintervenie la nevoie

TROMBOFLEBITA SEPTIC PELVIN


1. DIAGNOSTIC
a. Semne i simptome
durere n hipogastru
febr septic
puls tahicardic cartor Mahler
b. Tact vaginal
sensibilitatea unuia din fundurile de sac laterale
excepional - cordon indurat, sensibil, parauterin
sau pe peretele excavaiei
c. Paraclinic
VSH , leucocitoz
hipercoagubilitate marcat
hemoculturi n frison pozitive

TROMBOFLEBITA SEPTIC PELVIN


2. EVOLUIE
insidioas, dificil chiar dup instituirea
tratamentului
supraacut deces prin embolie pulmonar
3. COMPLICAII
embolie pulmonar
pneumonie sau pleurezie septic
abcese sau infarcte renale
septicemie

TROMBOFLEBITA SEPTIC PELVIN


4. TRATAMENT
antibioterapie
antiinflamatorii
tratament anticoagulant:
Heparin (fiole 5.000 UI) 20.000 40.000
UI/zi i.v. la 4-6 ore, 5 zile
15.000-30.000 UI/zi subcutanat, 2-3
sptmni
Trombostop pn la cel puin 6 luni
tratament chirurgical n cazul eecului
medical:
Histerectomie total
Ligatura venelor pelviene sau cavei
inferioare

INFECIILE VAGINULUI I ALE PLGII


DE EPIZIORAFIE
apar la 3 zile dup natere
durere i tumefacie local
exsudat seros serosanguinolent / purulent
plag cu false membrane i difterizaii
TRATAMENT
desfacerea plgii
toalet local, pansament
refacere spontan sau sutur per secundam

FISTULELE RECTO-/VEZICO-VAGINALE
complicaii tardive pn la 2 luni de la natere

fistulele vezico-vaginale sunt apanajul operaiei


cezariene

fistulele recto-vaginale - dup naterea pe cale


vaginal cu epiziotomie/epiziorafie

tratamentul se efectueaz la 2-3 luni dup


apariia traiectului fistulos

FASCIITA NECROZANT
Complicaie rar dar redutabil care implic
muchii i fasciile

Factori favorizani:
diabet zaharat
boli cu imunosupresie
tratamente cortizonice

Tratament:
chirurgical agresiv, cu debridarea larg a
esuturilor devitalizate, pn n esut sntos

INFECIILE SNULUI
1. ETIOLOGIE
Stafilococ auriu
Streptococ -hemolitic
E. Colli
Klebsiella
2. FORME CLINICE
a. Limfangita
apare n zilele 5-7 de la natere
placard rou, sensibil la palpare
ganglioni axilari palpabili
stare febril
trenuri de limfangit

INFECIILE SNULUI
2. FORME CLINICE
b. Mastita acut
Se dezvolt n zilele 10-15 dup
limfangit sau galactoforit
Stadii:
presupurativ:
febr, frisoane, alterarea strii generale,
tahicardie, cefalee
sn mare, hiperemic cu zone indurate i
suprafa neregulat
supurativ (abcesul mamar):
stare febril, durere cu caracter pulsatil
sn mrit, cu tegumente lucioase, infiltrate,
cu zone de fluctuen bine delimitate

INFECIILE SNULUI
2. FORME CLINICE
b. Mastita acut
Diagnostic diferenial:
furia laptelui - 2 zile, sni angorjai
galactocel (acumularea laptelui n canalele
galactofore) - formaiune chistic bine delimitat,
nedureroas, fr aderene la planurile
superficiale / profunde
mastita carcinomatoas - sni mrii bilateral,
ating dimensiuni impresionante, fr zone de
fluctuen
c. Mastita cronic
apare dup tratarea medical / chirurgical a
formelor acute
abcese mici formate din esut scleros nedureros care
se reactiveaz la intervale variabile
tratament excizie

INFECIILE SNULUI
3. CONDUIT
Profilaxie:
igiena tegumentelor
splarea minilor
tratarea ragadelor (oprirea alptrii)
Tratament curativ:
limfangita: comprese reci, tratament antialgic,
antiinflamator
tratament medical: antibiotice (oxacilin,
eritromicin, cefalosporine), antialgice,
antiinflamatoare, pung cu ghea
tratament chirurgical (abcesul mamar): incizie
radiar cu debridare digital, mastita acut
lavaj, drenaj i meaj

ALTE COMPLICAII
1. PSIHOZA PUEPERAL
Form rar i tranzitorie care
apare n prima sptmn de
luzie

Manifestri clinice:
stare de depresie uoar stare psihotic cu
tendin de suicid i/sau agresiune pentru nounscut
delir

Necesit consult psihiatric cu / fr


tratament de specialitate

ALTE COMPLICAII
2. RELAXAREA SIMFIZEI PUBIENE
Apare prin relaxarea ligamentelor care afecteaz
simfiza i articulaiile sacro-iliace
Clinic:
dureri simfizare din T3 de sarcin care
continu i n perioada luziei
luxaii / rupturi (foarte rar)
Tratament:
repaus la pat
imobilizarea bazinului cu fei elastice /
tratament ortopedic de specialitate n rupturile
simfizare

ALTE COMPLICAII
3. SINDROMUL SIMMONS-SHEEHAN

hipopituitarism prin necroz postpartum

HEMORAGIILE N
POSTPARTUM

HEMORAGIA N POSTPARTUM
1. DEFINIIE
sngerarea > 500 ml la o natere pe cale vaginal
a unui singur ft sau > 1000 ml n operaia
cezarian / sarcina gemelar
2. INCIDENA
10% din nateri
3. ETIOLOGIE
Atonie uterin
Laceraiile vaginului i colului
Epiziotomie larg
Ruptura uterin
Inversiune uterin
Retenie de esut placentar
Defecte de coagulare

HEMORAGIA N POSTPARTUM
4. EVOLUIE / COMPLICAII
Hemoragie masiv cu oc hemoragic
Insuficien renal acut
Sindrom Sheehan
Anemie secundar sever
Deces matern

HEMORAGIA N POSTPARTUM
5. DIAGNOSTIC
a. Tablou clinic
Hemoragie indolor
Identificarea lipsurior placentare la examinarea
placentei dup delivren
Extracia de resturi placentare la controlul
cavitii uterine
Glob de siguran absent, uter de consisten ,
cu fundul depind ombilicul
Lezarea prilor moi ale canalului de natere
Alterarea echilibrului hemodinamic(tensiune,
puls), paloare

b. Paraclinic:

Hemogram complet
Grup sanguin i Rh
Timpi de sngerare i de coagulare
Fibrinogen

HEMORAGIA N POSTPARTUM
5. DIAGNOSTIC
c. Diagnostic etiologic
Atonia uterin - uter flasc, sngerare continu,
sever, cu snge rou
Laceraia tractului genital - uter bine retractat,
ferm, hemoragie persistent, identificarea
leziunilor
Retenia de placent - sngerare discontinu, n
valuri, la apsarea pe fundul uterin sau n
contracie, controlul cavitii uterine
Traumatismele tractului genital
Tulburri de coagulare - uter bine retractat, snge
necoagulabil, teste hematologice modificate
Inversiunea uterin

HEMORAGIA N POSTPARTUM
6. CONDUITA
a. Msuri generale
Evaluarea echilibrului hemodinamic: tensiune,
puls, coloraia tegumentelor
Dup delivren, verificarea integritii
placentei i a prezenei globului de siguran
Controlul prilor moi ale canalului de natere
identificarea soluiilor de continuitate
Controlul cavitii uterine pentru a fi siguri c
este goal
Masaj uterin
Reeechilibrare hidroelectrolitic, transfuzie cu
snge sau derivai

HEMORAGIA N POSTPARTUM
6. CONDUITA
b. Msuri n situaii particulare
Atonie: ocitocin iv. i/sau metilergometrin im. /
local n col, analogi de prostaglandine F 2
Placent nedelivrat i sngerare : extracie
manual a placentei, apoi controlul manual al
cavitii uterine (+examinarea placentei)
Retenie de fragmente placentare : controlul
manual/ instrumental al cavitii uterine
Soluii de continuitate: sutur imediat
Hemoragie persistent: fire hemostatice n X pe
comisuri
Inversiune uterin: corectarea acesteia
Discrazii sanguine: tratament specific cu snge i
derivai (mas trombocitar, crioprecipitat,
plasm)

HEMORAGIA N POSTPARTUM
7. PROGNOSTIC
50% din mortalitatea matern prin risc obstetrical
direct

ANOMALII DE ADEREN PLACENTAR


1. DEFINIIE
Placenta accreta - orice implantare placentar n
care exist aderena anormal a placentei dat
de penetrarea vilozitilor placentare n poriunea
superficial a miometrului
Placenta increta - invadarea miometrului n toat
grosimea sa
Placenta percreta - invadarea miometrului i
depirea lui, ajungnd pn la seroas
2. ETIOLOGIE
Placent jos inserat
Cicatrici uterine
Curetaj abraziv al cavitii uterine
Endometrite

ANOMALII DE ADEREN PLACENTAR


3. EVOLUTIE / COMPLICATII
oc hemoragic
inversiune uterin
ruptur uterin
4. DIAGNOSTIC
Sngerarea reprezint simptomul dominant,
gravitatea ei depinznd de:
locul de implantare al placentei
profunzimea penetrrii miometrului
numrul de cotiledoane implicate
Ecografia diminuarea grosimii complexului
retroplacentar (normal 1-2 cm) / dispariia sa

ANOMALII DE ADEREN PLACENTAR


5. CONDUITA
Placent accreta focal / parial:
tratament conservator: extracia manual,
eventual control instrumental, urmat de
tamponarea cavitii
Placent accreta total, increta sau percreta:
histerectomie total cu pastrarea anexelor
6. PROGNOSTIC
Histerectomia mpieteaz funcia de procreere

INVERSIUNEA UTERIN
1. DEFINITIE
Exteriorizarea uterului n perioada a III-a a naterii
2. INCIDEN
1/2000 nateri
3. ETIOLOGIE
Factori favorizani:
Traciune puternic asupra cordonului ombilical
Relaxarea fundului uterin
Traciunea pe fundul uterin prin greutatea
placentei
Manevre de apsare pe fundul uterin
Placenta acreta

INVERSIUNEA UTERIN
4. EVOLUTIE / COMPLICATII
Soc hemoragic
Soc neurogen
Deces matern
5. DIAGNOSTIC (CLINIC)
Durere violent
Stare de oc
Sngerare vaginal
Examenul obiectiv apreciaz gradul inversiunii
uterine
depresiunea fundului uterin (inversiune incomplet) mna transabdominal palpeaz o depresiune la nivelul
fundului uterin, iar degetele vaginale fundul uterin la
nivelul segmentului inferior
invaginarea total a corpului uterin - istmul i colul
rmn ca un inel
inversiunea total, inclusiv a colului (in gradele 2 i 3 se
observ uterul inversat n afara vulvei)

INVERSIUNEA UTERIN
6. CONDUITA
Necesit terapie imediat:
Reducerea imediat a inversiunii pariale cu
placenta dezlipit, sub anestezie
Corectarea hipovolemiei
Dac placenta nu se dezlipete i anestezia nu este
instituit - medicaie tocolitic i repoziionarea
uterului
Ocitocina / derivaii prostaglandinici nu se
administreaz dect dup repunerea uterului n poziie
normal
Dup ce uterul este bine contractat monitorizarea
obligatorie (observarea unei eventuale recidive)
Dac nu poate fi repoziionat intervenie chirurgical
7. PROGNOSTIC
Bun n condiiile conduitei corecte
Accidentul se poate repeta la naterile viitoare

LEZIUNILE TRAUMATICE ALE


CANALULUI DE NASTERE
Leziuni ale parilor moi materne care se produc n
timpul naterii i manevrelor obstetricale
Ele sunt hematoame / soluii de continuitate ale:
perineului
vulvei
vaginului
uterului
organelor nvecinate (vezica
urinar, uretr, sfincer anal, rect)

RUPTURILE VULVO-PERINEALE
1. DEFINITIE
Soluii de continuitate care apar pe durata
expulziei la nivelul vulvei i perineului obstetrical
Rupturile vulvo-perineale pot fi, dup extinderea
leziunilor, de:
gradul I soluii de continuitate la nivelul
comisurii vulvare posterioare i tegumentului
perineal
gradul II leziunile extinse la
nivelul planului muscular i
fascial perineal
gradul III interesarea sfincerului
anal extern
gradul IV lezarea rectului

RUPTURILE VULVO-PERINEALE
2. ETIOLOGIE
Expulzii laborioase
Degajarea craniului n occipito-sacrat
Naterea precipitat
Fei voluminoi
Perineu cicatricial
Asistena incorect a expulziei
Manevre obstetricale

RUPTURILE VULVO-PERINEALE
3. EVOLUTIE / COMPLICATII
Sngerare abundenta
Infectarea esuturilor
Incontinen urinar i
de materii fecale
Dispareunie
Cistocel
Rectocel

RUPTURILE VULVO-PERINEALE
4. DIAGNOSTIC
Examinarea cu atenie dup natere a parilor moi
materne identific i apreciaz gravitatea
leziunilor vulvo-perineale
5. CONDUITA
Profilactic asistena corect a nasterii i
epiziotomie profilactic
Curativ identificarea soluiilor de continuitate
vulvo-perineale impune sutura lor imediat dup
delivren
Igiena riguroas a regiunii perineale dup sutura
soluiilor de continuitate
Laxative pentru reluarea tranzitului intestinal

SOLUIILE DE CONTINUITATE
VAGINALE
1. DEFINIIE
Leziunile izolate ale mucoasei vaginale sunt mai
rar ntlnite, ele asociindu-se cu soluiile de
continuitate vulvare i cervicale
2. ETIOLOGIE
Comun cu rupturile perineale
Leziunile sunt agravate de prezena septurilor
vaginale i colpitele netratate n cursul gestaiei
3. EVOLUIE / COMPLICAII
Sngerare abundent
Propagarea soluiei de continuitate la domurile
vaginale, chiar spre segmentul inferior
Extensia leziunilor spre vezica urinar / rect
Incontinen urinar i de materii fecale
Dispareunie

SOLUIILE DE CONTINUITATE
VAGINALE
4. DIAGNOSTIC
Inspecia cu valvele dup expulzia ftului
evideniaz leziunile vaginale
5. CONDUIT
Sutura chirurgical a tuturor plagilor vaginale
Reechilibrare hemodinamic
Uneori este necesar meajul strns al vaginului,
n cazul leziunilor delabrante

RUPTURILE COLULUI UTERIN


1. DEFINIIE
Soluii de continuitate la nivelul colului uterin, cel
mai frecvent comisurale
Locul 2, dup leziunile vulvo-perineale
2. ETIOLOGIE
Naterea precipitat
Hiperkinezii uterine
Cicatrici cervicale de la naterile precedente
Ft voluminos
Dilatare digitala
Aplicaia de forceps

RUPTURILE COLULUI UTERIN


3. EVOLUTIE / COMPLICATII
Sngerare abundent cu oc hemoragic
Propagarea soluiei de continuitate la segmentul
inferior ruptur uterin propagat
Extensia leziunilor spre vezica urinar / rect
Hematomul de ligament larg
4. DIAGNOSTIC
Inspecia atenta cu valvele dup naterea ftului
evideniaz leziunile cervicale, mai frecvent n
dreptul orelor 3 si 9
Colul se etaleaz cu atenie utiliznd pense
Museaux

RUPTURILE COLULUI UTERIN


5. CONDUITA
Sutura chirurgical a soluiilor de continuitate
cervicale cu fire resorbabile, pn in esut
sanatos
Dac se constat leziuni propagate la segmentul
inferior sutura soluiilor de continuitate prin
laparotomie
Gravitatea leziunilor propagate poate impune
histerectomie de necesitate n scop hemostatic
Reechilibrare hemodinamic

HEMATOAME VULVARE, PERINEALE I


PARAVAGINALE
Complicaii destul de rar ntlnite n postpartum
80% dintre hematoame - evidente clinic imediat
dup natere
20% apar la 24-48 h dup natere
1. ETIOLOGIE
Natere precipitat
Ft voluminos
Aplicaia de forceps
Primiparitate
Hemostaz defectuoas a plgii de epiziotomie
Sutura incorect a soluiilor de continuitate
vulvo-vaginale

HEMATOAME VULVARE, PERINEALE I


PARAVAGINALE
2. EVOLUTIE / COMPLICATII
Soc hemoragic
Fuzarea hematoamelor paravaginale
n spaiul retroperitoneal
Deschiderea hematoamelor
paravaginale n cavitatea
abdominal hemoperitoneu masiv
Suprainfectare

HEMATOAME VULVARE, PERINEALE I


PARAVAGINALE
3. DIAGNOSTIC
a. Semne i simptome
Edem i tumefacie local
Durere intens, n special in hematoamele
perineale
Tegumente vulvare destinse, echimotice
Palpare - mas tumoral localizat perineal,
vulvar sau paravaginal, de dimensiuni variabile
Forme severe - sechestrarea de snge la nivelul
hematomului > 1 litru
Hematoamele peretelui vaginal anterior
retenie de urin
Suprainfectarea - semnalat de instalarea febrei
b. Paraclinic
Ecografia pelvin, CT i RMN colecia hematic

HEMATOAME VULVARE, PERINEALE I


PARAVAGINALE
4. CONDUITA
Hematoamele perineale, vulvare i vaginale de
dimensiuni mici, fr tendin la cretere, se
urmresc / se administreaz analgezice,
antibiotice
Hematoamele voluminoase depistate imediat
dup natere se evacueaz, se spal abundent cu
ser fiziologic si ap oxigenat, se controleaz cu
atenie hemostaza i se sutureaza per secundam
Hematoamele depistate tardiv vor fi drenate /
meate, iar plaga se va cicatriza per secundam