Nașterea prematură

(NP)
Definiție:
• Sarcina se termină înaintea săptămâni a 37. ,
(sarcină peste 24 s-UE, peste 20 s-USA)
• Făt/nou-născut sub 2500 gr (cu excepția
SGA/retard de creștere intrauterină)
Epidemio:
• 15 milioane/an
• Cauza principală de mortalitate sub 5 ani,
• ¾ din mortalitate poate fi prevenit cu tratament
• Incidența 5-18%
Fiziopatologia NP
Factori de risc pt NP - înainte de sarcină:

• NP în antecedente
• Avorturi spontane/induse în antecedente
• Malformați uterine, hipoplasie uterină, fibrom, plastie
uterină
• Insuficiență de col uterin (Cerclage după primul trimestru
de sarcină)
• Tabagism, alcool, droguri
• Stres, femeile foarte slabe
• Boli cronice (cardiac, HTA, b. renale, anemie, diabet, b
autoimune...)
• Vaginoză bacteriană (Gardnerella etc), infecție de tract
urinar (chiar și bacteriuria asimptomatică).
Factori de risc pt NP – în timpul sarcinii:

• Rupere prematură de membrane, chorioamnionită

• Anomali fetale
• Anomali placentare (anatomie, insertie)
• Uter destins (polyhidramnion, gemeni)
• Moarte fetală intrauterină
• Reproducție asistată (FIV)
• Perioade scurte între sarcinii, multipare mari (sub 1 an
între copii)
Mecanismul NP
Semne de prevestire a NP:

• la 24. săpt lungimea colului uterin LC sub 3 cm,

col uterin cu OCI întredeschis (LC măsurat prin
Eco/ clinic)
• Monitorizare ambulantă de contracți uterine
(aparat special de monitorizare Home uterin
monitoring sistems HUMS)
• Scăderea MAF
• Creșterea nivelului Fibronektinei în secreția
cervico-vaginală
• Creșterea GM-CSF, AFP, Zn – sânge matern
• Creșterea nivelului de estrogen în salivă
 NP iminentă
• CU nedureroase, rare,
neregulate, discomfort
suprapubian, sensibilitate în
hipogastru la palpare
• Col uterin păstrat, colul nu este
scurtat, col închis
• Membrane intacte
NP incipientă
• CU dureroase, regulate
• Col uterin întredeschis
(dilatatie>2cm), +/-sângerare
minimă
• +/- rupere/fisurarea
membranelor
 Tratamentul NP iminente:
• Repaos la pat
• Tocoliză: beta-mimetice(hexoprenalina, salbutamol), MgSO4,
benzodiazepine, Atosiban (Tractocile), NSAID, metilxantine
• Perfuzie de hidratare (ADH-OXIT)
• Prophylaxie cu steroizi (înainte de 34 s)
• Căutarea cauzei: vaginite bacteriene, infecți de tract urinar – tratamente
specifice cu antibiotice

1. Tocoliza este ineficientă la dilatație mare (peste 4 cm, Index de tocoliză

>7),
2. Tocoliza este contraindicat în chorioamnionită,
3. Tocoliza trebuie oprit dacă apar complicați severe materne sau
fetale(balanță risc/beneficiu).
4. Tocoliza se face cu medicamentul cel mai sigur și cel mai eficient pe o
perioadă căt mai scurtă posibil
NP – cale vaginală:

• Spital adecvat din punct de vedere al neonatologiei

– sub 32 săpt – Spital de nivel III,
– sub 36 săpt - Spital de nivel II,
– peste 36 săpt – Spital de nivel I
• Decubit lateral stg- crește circulația uteroplacentară
• CTG, oxigen disponibil
• Perfuzie cu ocitocină – frecvent hipodinamie uterină
• RAM tardiv – SNC friabil
• Episiotomia obligatorie, deajarea lentă a capului (apărarea fină a
perineului),
• Analgezie epidurală de poate
• Contraindicat aplicația de forceps (eventual forceps Shute special
conceput pt prematuri), Contraindicat manevra Kristeller
• Pensarea tardivă a cordonului ombilical
• Control uterin Bumm în perioada a IV-a (?) mai ales dacă este HTA
indusă de sarcină
 NP - operație cezariană:

• Adaptarea fetală este mai bună dacă gravida a avut contracți uterine
2-3 ore înainte de OC.
• Sub 1500 g rezultatele neonatologice sunt un pic mai bune cu OC
după unele studii
• Deobicei OC segmento transversală (cea obișnuită)
• OC corporală longitudinală dacă preconizăm o extracție dificilă
IOP:
– Membrane rupte/ oligoamnios (uter retractat pe făt) + G < 1500g (<32
hét) + așezare transversală/prezentație pelviană
– Nu avem segment inferior format
Prematurul = adaptare deficitară
 Prematurul
• Respirație deficitară (apnoe, lipsă de surfactant, IRDS)
– => ventilație/respirație asistată (CPAP, PEEP), surfactant, corticoterapie
• Termoreglare scăzută (metabolism scăzut, suprafață corporeală mare
raportat la greutate, țesut adipos redus-izolare redusă, hipotalam slab
funcțional-reactivitate scăzută)
– incubator
• Circulația intrauterină cu shunturi persistă mai frecvent (Botallo,
Foramen ovale)
– Ex eco cardiac, NSAID
• Tract gastrointestinal nematurat (nu tolerează laptele, reflex de supt
slab, reflex de deglutiție slabă - risc de aspirație de lapte)
– Suport parenteral (gavaj), monitorizarea glicemiei
• Friabilitate vasculară (hemoragii intracraniene-periventricular,
subarachnoidal)
– Monitorizare neurologică
• Imunitate scăzută (infecți: pneumonie, meningită, sepsis)
– Însămânțare-antibiotice
Membrane rupte prematur
• Cel mai important factor de prognostic:
• Acut: chorioamniotita (pneumonie și meningită fetală, sepsis fetal și matern)
• Cronic: cantitatea de LA (Sy Potter)
• La DN trebuie pus în balanță:
1. Maturația fetală și starea fetală
2. Cantitatea de LA și posibilitatea de CHA
 MRP: Declanșare vs monitorizare
MRP
(Zeiwang+)

Tocoliză
(Atosiban,
B mimetic,
Maturație sedative) Ex ECO
fetală? Cantitate LA? AMNIOINFUZIE?
(34săpt)
Steroizi
(DXM)
1.Ex clinic (t, CUD, miros
LA)
Stare fetală? CHA? 2.Ex laborator (L, PCR,
(ECO, CTG) DN elastază, coagulare)
(PG,OXIT) 3.Însămânțare-Antibiotice

OC