Turos János L.

Declanșarea nașterii
 Maturarea placentară (fiziologic)

Stres fetal (CRH=>ACTH)

Maturare a gl suprarenale fetale

Oxitocináz

Creștere secreției de cortizol

Prostaglandine
Oxitocin
Creștere E/P placentar

1 RECEPTORI: creșterea sensibilității miometriale față de ocitocină

2 CONTRACȚIE: creșterea sintezei proteinelor (actină, miozină)
3 PROPAGAREA STIMULULUI: creșterea sintezei proteinelor GAP junction

Contracție uterină
Indicații pt DN:
• Depășire cronologică a termenului
• Membrane rupte prematur
• Insuficiență placentară (retard de creștere intrauterină)
• Isoimunizare
• Fetopatie diabetică
• Anomalie severă fetală, neviabil postnatal
• Anomalie fetală progresivă operabilă postnatal (hidrocefal progresiv)
• Făt mort antepartum
• Boală maternă severă
Contraindicații pt DN:
• Disproporție cefalo-pelvină absolută
• Uter cicatriceal
• Placentă praevia, DPPNI
• Așezare transversală, prezentație pelviană
Rezultatele DN depind de:
• Vârsta sarcinii – receptori de ocitocină pe uter
• Scor Bishop
• căt de jos este capul fetal în micul bazin,
• Col uterin:
• Poziție: posterior-intermediar-anterior
• Consistență: ferm-intermediar-ramolit
• Scurtat %
• Dilatație
Factori tocolitici: oxitocinaza sanguină, progesteronul, tonusul
simpatic (beta-adrenergic)
Factori uterostimulanți: prostaglandinele, ocitocina, estrogeni,
parasimpaticul, creștere tensiuni intrauterine
 Depășirea cronologică a termenului

Definiție
• Sarcina normală = 280 zile de la prima zi a UMN
• Depășire cronologică a termenului: >280 zile (40 săpt.)
• Suprapurtare cronologică: >294 zile (42 săpt.)
- real
- fals
 Factori asociați DCT:

• Anencephalie
• Hypoplasia sau aplasia gl hipofiză și gl suprarenale
• Deficit de sulfataza placentară
• Disproporție cefalo-pelvină
• Cicluri mai mari de 28 de zile
• Sportive, constituție atletică (înseamnă circulație uteroplacentară bună)
 Nou-născutul suprapurtat:

• Unghii mari, păr mare

• 1. funcție placentară bună:
• macrosomie – disproportie c-p, distocie de umeri, traume (matern și fetal)
• 2. funcție placentară deficitară:
• Oligoamnios (perfuzie renală deficitară)
• Meconiu în LA (hipoxia) – sy de aspirație de meconiu, piele și unghii verzi
• Piele uscat cu descuamați, mâini de spălătoreasă (clase Clifford)- hipoxie locală
• Fără vermis caseosa
• Dehidratie în spațiul extracelular – scade greutatea, aspect bătrân
 Asociere pozitivă

1. Depășirea cronologică
nereală!-
ovulație tardivă 2. Distrubuție
Gaussiană a
termenului
Imperativ:
• CALCULAREA DATEI PROBABILE A NAȘTERII DE LA ÎNCEPUTUL
SARCINII, INDIVIDUALIZAT, CONFORM PRIMEI ECOGRAFI DIN PRIMUL
TRIMESTRU (PREFERABIL 6-8 SA)
• “BIOMETRIA POATE DEPĂȘI CRONOLOGIA”
• SĂ NU DECLANȘĂM PE DEGEABA!
• INDICAȚIA DE DECLANȘARE SĂ FIE UNA OBIECTIVĂ ȘI NU UNA
SUBIECTIVĂ
Studiu
• Studiu case-control:
• 200 gravide (2010-2012, OGI):
1. Grup studiat depășire cronologică a termenului
2. Grup control
• Rezultate:
• Incidență: 5.7%
• Fără asociere cu sexul fetal (legendă urbană) sau cu vârsta maternă
• Mai frecvent la orașe
• DCT este mai frecvent la orase și la primipare. (este bine cunoscut că
nașterea prematură este mai frecventă la multipare și la sate)
• Asociere pozitivă semnificativă statistic între DCT și macrosomie
(28%>4000g, OR=2,39 p<0,05).
• Asociere pozitivă între DCT și OCST.(38% vs 27% OR=1,65 p>0,05).
• 10x mai mare timpul între înternare și naștere față de grupul control
(în medie 2.25 zile față de 0.25 zile).
=> MULTE FEMEI CARE STAU DEGEABA LA SN PT DECLANȘARE!
(epuizare fizică și psihică-nopți nedormite, celelalte femei din jur nasc numai eu
nu..., anxietatea familiei)
 Riscuri în suprapurtare
1. Mortinatalitate 3. Macrosomie
2. Oligoamnios
(Cordon?) (>4000g)

•Compresie de •Naștere
cordon ombilical prelungită
•Convulsi •Aplicație de
neonatale forceps
Creștere a •Creștere a OCST
morbidității și •Aspirație de
meconiu •Distocie de umeri
mortalității •………………….
perinatale •Notă Apgar mici
la 5 minute •Traumatisme
•Acidoză materne,
•NICU •Sângerare
postpartum
Discuții:
• Prevenția DCT și a suprapurtării (ACOG, CNGOF):
• DPN bine calculat în primul trimestru cu ajutorul ex ECO
• Decolare de pol inferior
• ACOG: după 41. săpt. Profil biofizic fetal 2x/săpt (ECO, CTG)
• ACOG: după 41. săpt este de luat în seamă DN, după 42 săpt trebuie efectuat DN
• CNGOF(Fr.): decolarea de pol inferior scade incidența necesității DN (cu 42% până la
41+0, cu 72% până la 42+0), totodată nu crește incidența OC
• Cochrane Database Syst Rev: după 41. săpt DN scade mortalitatea perinatală (RR=0.31,
95% CI: 0.12-0.88) și indexul de OC (RR=0.89, 95% CI: 0.81-0.97) față de conduita
expectativă
(American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice bulletin no. 146: Management of late-term and postterm pregnancies. Obstet Gynecol. 2014;124(2 Pt
1):390-6
Prolonged and post-term pregnancies: guidelines for clinical practice from the French College of Gynecologists and Obstetricians (CNGOF)
Gülmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P, Heatley E. Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. Cochrane Database Syst Rev.
2012 Jun 13;6:CD004945)
Discuții:
• Suprapurtarea reală este foarte rară (sub 1%)
• Riscul fetal crește semnificativ numai după 42 săptămâni împliniți.
• Este relativ frecvent nașterea prelungită în cazurile cu DN, mai ales la uterul nepregătit
(scor Bishop). Intervalul internare-naștere este de 10x ori mai mare (epuizarea gravidei).
• După 41 săpt unele școli obstetricale recomandă DN altele numai monitorizare atentă
până la 42 săpt și DN numai după aceasta
• Este important alegerea acelor cazuri care nu necesită DN după 41. săpt ci numai
monitorizare atentă. (ECO, CTG, clinic)
• Diagnosticul precoce al cazurilor cu bradimenoree cu ovulație probabil mai tardivă
(constituțional, lactație, SOPC etc.)
• La gravidele care fac sport, cu constituție atletică DCT este de cele mai multe ori
fiziologică, cu risc obstetrical scăzut (risc fetal scăzut, poate naște și un copil mai mare)
Aspect organizatoric
• Medicul de familie când începe concediul prenatal? (126 z =
70+14+42 z).
 41 s
împlinit

4500g
sub/peste

Stare fetală (Manning scor)

Col uterin (Bishop scor)

Declanșarea nașterii Monitorizare intensivă

(Decolare pol inf., (2x/s)
PG, oxit) (ECO, CTG, AS)

OC.
Naștere vaginală.
Membrane rupte prematur

• Cel mai important factor de prognostic:

• Acut: chorioamniotita (pneumonie și meningită fetală, sepsis fetal și matern)
• Cronic: cantitatea de LA (Sy Potter)
• La DN trebuie pus în balanță:
1. Maturația fetală și starea fetală
2. Cantitatea de LA și posibilitatea de CHA
 MRP: Declanșare vs monitorizare
MRP
(Zeiwang+)

Tocoliză
(Atosiban,
B mimetic,
Maturație sedative) Ex ECO
fetală? Cantitate LA? AMNIOINFUZIE?
(34săpt)
Steroizi
(DXM)

1.Ex clinic (t, CUD, miros LA)

Stare fetală? CHA? 2.Ex laborator (L, PCR,
(ECO, CTG) DN
elastază, coagulare)
3.Însămânțare-Antibiotice
(PG,OXIT)

OC