RECAPITULARE –

“ SURVIVAL KIT ”
pt. anul VI MG,

2020
Damien Hirst, The Incomplete Truth, 2006
 Clasificarea nivelelor de
dovezi
Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi
controlate
Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat,
bine conceput
Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat, fără
randomizare, bine concepute
Nivel IIb Dovezi obţinute cel puţin un studiu quasi-experimental bine
conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de
cercetare
Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute

Nivel IV Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă

clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu
 Clasificarea puterii ştiinţifice a
gradelor de recomandare
A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei
liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări
(nivele de dovezi Ia sau Ib).

B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu

randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de
dovezi IIa, IIb sau III).

C Necesită dovezi obţinunte din rapoarte sau opinii ale unor comitete
de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca
autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii
clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări

GBP Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a

grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.
 Estimarea Vîrstei Gestaţionale (VG)
UMN şi Ecografia:

Femeia gravidă trebuie să

efectueze o ecografie precoce
pentru stabilirea VG şi pentru
detectarea sarcinilor multiple

A
 Ecografia de trim.I
1. Ameliorează performanţele screening-ului de
trim.II pentru detectarea sindromului Down
2. Generează cea mai bună estimare a VG,
3. Reduce necesitatea inducţiei travaliului după
săptămîna 41de sarcină .

A
 Acidul Folic
Suplimentarea dietei cu Acid folic,
înainte de concepţie şi pînă la
12 SG, reduce riscul apariţiei
defectelor de tub neural
(anencefalia & spina bifida).
Doza recomandată este de
400 micrograme pe zi.
A
 Fierul
Suplimentarea cu fier nu trebuie
oferită de rutină tuturor gravidelor.
Suplimentarea de rutină cu fier nu
aduce beneficii sănătăţii mamei
sau nou-născutului, în schimb
poate genera efecte secundare
materne neplăcute.

A
 Vitamina D
Exista insuficiente dovezi privind
eficienţa administrării vitaminei D
în sarcină.
În absenţa acestor dovezi
suplimentarea cu vitamina D nu
trebuie efectuată de rutină la
gravide.
(Din pacate in cartea Dvs de A
“Rezi” NU E ASA !)
 Medicamentele în
sarcină
“Utilizarea acestui medicament pe
perioada sarcinii nu este
recomandată decît dacă
potenţialele beneficii depăşesc
potenţialul risc de afectare fetală”
 Exerciţiile fizice în sarcină

Începerea sau continuarea

exerciţiilor fizice moderate
pe durata sarcinii nu se
asociază cu efecte adverse

A
Fumatul în sarcină
Fumatul în timpul sarcinii se asociază cu
riscuri specifice ( riscul de a naşte un copil
prematur sau cu greutate mică la naştere)
Trebuie astfel sublimiate beneficiile
renunţatului la fumat în orice stadiu al
sarcinii. A
Pacientele care nu pot renunţa la fumat
trebuie convinse de beneficiile reducerii
numărului de ţigări.

B
 Greaţa şi vomismentele
în sarcina incipientă
Majoritatea cazurilor de greaţă
şi vomă vor regresa şi
dispărea spontan după 16 - 20
SG.
Greaţa şi voma nu se
asociază de obicei cu rezultate
reproductive nefavorabile.
A
 Greaţa şi vomismentele
în sarcina incipientă
În condiţiile în care pacienta solicită
tratament s-au dovedit eficace în
reducerea simptomelor următoarele
metode:
non-farmacologice
– ghimbirul
– presopunctura
farmacologice
– antihistaminicele
A
 Constipaţia
• Informaţii privind
modificarea dietei şi
suplimentarea alimentaţiei
bogate în fibre.

A
Varicozităţile venoase
Varicozităţile venoase sunt
comune în sarcină şi nu sunt
asociate cu efecte adverse
Ciorapii compresivi pot
ameliora simptomele dar nu
pot preveni apariţia
varicozităţilor venoase.
 Conţinutul Vaginal
Tratamentul de
1săptămînă cu imidazol
vaginal este eficient în
candidoza vaginală care
apare la gravide
A
Durerile de spate
Gravidele trebuie
informate că exerciţiile
fizice în bazine de apă şi
masajele pot ajuta la
diminuarea durerilor de
spate
A
 Măsurare greutăţii şi a Indicelui
Masei Corporale (IMC)
Măsurarea greutăţii şi înălţimii
gravidei trebuie efectuată cu
ocazia primului consult
antenatal,permiţînd calcularea
IMC =(greutatea [kg]/înălţimea[m] 2).

A
Examinarea sînilor
Examinarea de rutină a
sînilor cu ocazia urmăririi
antenatale spre a estima
şansa alăptării după
naştere nu se recomandă .
A
Examinarea vaginală
Examinarea vaginală antenatală de rutină
nu evaluează cu acurateţe vîsta sarcinii,
nu prezice o naştere prematură
nu prezice o disproporţie cefalopelvină la
naştere astfel că nu este recomandată.

B
 Anemia
Nivelul anormal al Hemoglobinei la gravide
( 11 g/dl la prima vizită,respectiv 10.5 g/dl
la 28 SG) trebuie investigat iar
suplimentarea cu fier luată în considerare

A
 Grupa sangvină şi Rh-ul

La consultul
antenatal iniţial se
determină grupa
sangvină şi Rh-ul
B
Screening-ul anomaliilor fetale
structurale
Pacientei gravide se oferă o
examinare ecografică pentru
detectarea anomaliilor structurale,
ideal între 18-20 SG, examinare
efectuată de un sonografist
corespunzător antrenat, dotat cu
aparatură corespunzătoare

A
 Bacteriuria
asimptomatică
La femeia gravidă se recomandă
de rutină screening pentru
bacteriuria asimptomatică, prin
analiza bacteriologică a jetului
mijlociu de urină.
Identificarea şi tratamentul
bacteriuriei asimptomatice reduce
riscul de naştere prematură.
A
 Vaginoza bacteriană
asimptomatică
Identificarea şi tratamentul
vaginozelor asimptomatice
bacteriene nu reduce riscul de
naştere prematură sau alte
efecte adverse reproductive

A
 Hepatita B
Screening-ul serologic al
hepatitei B trebuie efectuat la
gravide
În acest fel se pot lua acele
măsuri care să scadă riscul de
transmitere de la mamă la făt.

A
Naşterea Prematură
Examinarea vaginală de
rutină pentru a detecta
modificările de col nu este o
metodă eficace de predicţie
a naşterii premature şi nu
trebuie efectuată.
A
 Monitorizarea de rutină a
mişcărilor active fetale
Nu se recomandă de rutină
estimarea bunăstării fetale
prin urmărirea mişcărilor
active fetale

A
 Cardiotocografia
Dovezile existente nu susţin
utilizarea de rutină, antenatală,a
monitorizării electronice a RCF
(cardiotocografia) în scopul
monitorizării bunăstării fetale
intrauterine la pacientele cu
sarcini necomplicate

A
 Examinarea Doppler a
A.uterine
Examinarea Doppler a
A.uterine în scopul predicţiei
retardului de creştere
intrauterină nu trebuie
efectuată de rutină.
A
Sarcina după 41 SG
La pacientele la care
sarcina a ajuns la 41 SG
trebuie efectuată inducţia
travaliului.

A
 AVORTUL

Terminarea sarcinii, prin orice modalitate

(spontan sau indus) înainte de viabilitatea fetală.
La noi sub 26 SG
10% din totalul sarcinilor;
30 % nu sunt identificate (recunoscute !!)
1 din 7 sarcini identificate clinic este avortată,
80% în primele 14 SG cu 50% din produsele de
concepţie cu anomalii cromozomiale.
 AVORTUL IMINENT CONDUITĂ:

- Expectativă
- Evacuarea cavităţii uterine cînd
fragmentele ovulare încep să se elimine
prin col
- Completarea medicală a avortului cu
misoprostol (200-600 micrograme)
- Consiliere şi suport
 SCREENIN-UL ANOMALIILOR
CROMOZOMIALE - CE ŞI CÂND ?

ECOGRAFIA între 10-13 S.G. (la CRL 45-84 mm)

şi între 18-22 S.G.

Markeri biochimici la 10-13 S.G. sau 15-22 S.G.

Amniocenteza sau Biopsia de vilozităţi coriale
Markeri serici (materni) în
aneuploidii
Trim I – Dublul test
◼ PAPP-A - scăzută,
◼ hCG - crescut
Trim II – Triplu test
◼ AFP – scăzută (cu 30% în Sd.D.),
◼ hCG – crescut,
◼ E3 -scăzut
Valori în afara normalului NU înseamnă
OBLIGATORIU prezenţa unei anomalii
Analiza nu are efecte secundare asupra fătului sau
mamei (afară de nelinişte?)
Translucenţa Nuchală

- Ecografie: Sarcină de 12
SG cu sd.Down, cu TN
crescută
-Rata de detecţie: aprox.
80%
- Optim măsurarea se face la
feţi cu CRL între 45 mm (1.2
and 2.1 mm) şi max. 84 mm
(1.9 and 2.7 mm)
-La TN peste 3 mm între
10-14 SG riscul aneuploidiilor
şi defectelor cardiace este de
45-65%
 SEU şi fertilitatea ulterioară
Rata ulterioară a sarcinii va fi de 60%
(adică 40% vor deveni infertile)
1/3 din sarcinile ulterioare vor fi tot SEU
1/6 din sarcinile următoare se vor avorta
spontan
Doar 33% din paciente vor naşte ulterior
unei SEU

41
 SEU
3 simptome:
- Amenoree
- Dureri pelviene
- Metroragii
3 examene paraclinice:
- βHCG (se dubleaza la 48 de ore !)
- Progesteron (scazut)
- Ecografie
3 tratamente:
- MTX
- Chirurgical conservator
- Chirurgical radical
42
 S E U …dar …
Formele « clasice » sunt rare
A nu se confunda cu un Ab. incomplet !!! (esti
total nashpa !)
Atenţie la pacientele cu factori de risc
Atenţie la relaţia dintre βHCG şi durerea pelvină la
pacientele tinere
Tratamentul medical este frecvent posibil, DAR
urmărirea este ESENŢIALĂ

43
 SEU
Laparoscopia – standard
Conservarea sau ablaţia trompei –
dezbaterea continuă !
În caz de nouă sarcină – ecografie
precoce (5-6 SA) pentru a depista o
eventuală recidivă
În caz de recidivă pe aceeaşi trompă -
salpingectomie

44
Modificările colului uterin în timpul
travaliului

Nulipare Multipare
◼ Tubular ◼ Piramidal
◼ Închis la ambele ◼ Orif.ext.beant
orificii ◼ Orif.int.închis
Nulipare Multipare

Ştergerea şi dilatarea
colului
 CELE 3 PERIOADE ALE
TRAVALIULUI

PERIOADA A I-a
◼ Răspunzătoare pentru 80-90% din durata travaliului
◼ De la debutul travaliului pînă la dilataţia completă a colului
PERIOADA A II-a
◼ De la dilataţia completă a colului pînă la expulzia fătului
◼ 60 min. la primipare vs. 30 min. la multipare

PERIOADA A III-a
◼ Expulzia placentei
◼ în medie 30 de min.
 MĂSURI PREVENTIVE GENERALE DE
CONTROL AL HEMORAGIEI LA NASTERE
(SNVP = Subiect Nasol – Va Pic )

CONDUITA ACTIVĂ ÎN PERIOADA A III-a:

1. Administrarea unui uterotonic imediat

după naşterea fătului

2. Tracţiunea controlată a cordonului

ombilical
3. Masajul uterului
 CAUZELE DE EVOLUŢIE NEFAVORABILĂ ÎN
HPP

1. Lipsa recunoaşterii anticipate a pacientelor cu

risc de HPP
2. Transfuzia insuficientă de sânge (utilizarea în
exces a soluţiilor cristaloide)
3. Eşecul diagnosticării precoce a CID
4. Neutilizarea monitorizării PVC
5. Cantitate de sânge disponibilă insuficientă
6. Neanunţarea la timp a evenimentului – lipsa
solicitării ajutorului
7. Recurgerea tardivă la hemostaza chirurgicală
8. Subestimarea cantităţii de sânge pierdut
Prezentatiile craniene deflectate
Prezentaţiile cefalice la strîmtoarea
superioară:
1. Facială – deflexie 3/3
2. Frontală – deflexie 2/3
3. Bregmatică – deflexie 1/3

62
 Pe scurt !
Prezentaţia Eutoc. Distocică NV Op.cez. Reper Diametre

Craniană ++ + Fm DSoBg
9.5 cm
Bregmat ± + FM DOF
12 cm
Frontală ++ + Nas DSM
13.5 cm
Facială + Ant + Post + Menton DMBg
9.5 cm

63
 Tipuri de prez.pelviană
Completă Decompletă

64
Derularea naşterii 1

65
Derularea naşterii 2

66
Manevra Bracht

67
Manevra Bracht

68
 Pacientele trebuie informate că operaţia
cezariană reduce mortalitatea şi morbiditatea
neonatală precoce comparativ cu naşterea
pe cale vaginală la feţii la termen în
prezentaţie pelviană. ( A)
Pacientele trebuie informate că nu există
dovezi care să ateste că pe termen lung
sănătatea copiilor născuţi în prezentaţie
pelviană la termen este dependentă de calea
de naştere.( A)

69
 MANAGEMENTUL H.O.
(SNVP =subiect nasol – Vă pic )

Anticiparea H.O. ! ! !
2 căi de acces i.v.pentru sînge şi electoliţi
Comunicare:
- bloc operator
- anestezie
- banca de sînge
MANAGEMENTUL H.O.(SNVP)
Estimarea vizuală a cantităţii de sînge pierdut
= subevaluare
Pulsul şi TA: - trebuie interpretate cu atenţie, în
context clinic – valorile lor normale nu exclud o
hipovolemie iminentă periculoasă.(mai ales în
prima etapă a hemoragiei şi la pacientele cu
HTA)
Debitul urinar: se montează o sondă urinară !
 DEZLIPIREA PREMATURĂ DE
PLACENTĂ NORMAL INSERATĂ
(SNVP)
DIAGNOSTIC

NU SE CORELEAZĂ GRAVITATEA CU
SIMPTOMATOLOGIA !
Ecografic: făt viu sau mort ?
NEVIZUALIZAREA HEMATATOMULUI
NU EXCLUDE DGIAGNOSTICUL
 DEZLIPIREA PREMATURĂ DE
PLACENTĂ NORMAL INSERATĂ

ŞOCUL: mai accentuat decît amploarea hemoragiei, prin

apariţia CID
SÎNGERARE VAGINALĂ (sînge negricios) -78%
UTER SENSIBIL, DUREROS- 66%
SUFERINŢĂ FETALĂ- 60%
HIPERTONIE UTERINĂ, CUD FRECVENTE – 34%
TRAVALIU PREMATUR – 22%
FĂT MORT – 15%
 DEZLIPIREA PREMATURĂ DE
PLACENTĂ NORMAL INSERATĂ
(SNVP)
C.I.D.
cea mai frecventă cauză în obstetrică : 30%
din cazurile în care dezlipirea este atît de
mare încît fătul e mort (peste 50% din
suprafaţa placentei)
CID apare excepţional dacă fătul este viu
hipofibrinogenemie: sub 150 mg/dl de plasmă
IRA prin necroză tubulară acută dată de
hipoperfuzia renală – reversibilă în caz de
tratament prompt cu sînge şi electroliţi
 DEZLIPIREA PREMATURĂ DE
PLACENTĂ NORMAL INSERATĂ
MANAGEMENT

Depinde de starea fătului apoi de

amploarea hemoragiei:
- în caz de făt mort = gravitate mare:
evacuarea uterului CONCOMITENT cu
reanimarea volemică
PLACENTA PREVIA
 PLACENTA PREVIA (SNVP)
DIAGNOSTIC

HEMORAGIE FĂRĂ DURERI ÎN TRIM.III

Nu se însoţeşte de semne premonitorii
Uneori apare în timpul somnului
Primul episod hemoragic este rareori de mare amploare
CID apare rar
TV ESTE CONTRAINDICAT ÎN HEMORAGIA FĂRĂ
DURERI ÎN TRIM.III !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Ex.eco: după 30 SG (migraţia placentară)
 NASTEREA PREMATURA
DIAGNOSTIC
3 criterii pentru diagnosticarea travaliului
prematur (între 25-37 S.G.):
1. Contracţii uterine regulate în ritm de 4/20 min
sau 8/60 min, cu modificări progresive ale colului
2. Colul scurtat 80%.
3. Dilataţie peste 1 cm.
 Majoritarea eforturilor de
prevenire a travaliului prematur
NU au succes
Până la găsirea unor strategii eficace eforturile
trebuie direcţionate spre prevenirea
complicaţiilor la NN :

Administrarea de corticoizi
Antibiotice împotriva Streptococului de grup B
Evitarea traumatismului la naştere
Naşterea într-un centru specializat în îngrijirea
prematurului (transport in utero, apoi resuscitare
şi terapie intensivă)
TOCOLIZA: PRO SAU CONTRA ?
Tocoliticul de prima intentie – ATOSIBAN
( scump ! – Money for nothing, Dire Straits,
Vertigo, 1985)
Tocoliza va influenţa <5% din naşterile
premature
Tocoliticele vor fi administrate cu scopul
câştigării de timp pentru terminarea curei de
corticoizi sau pentru transferul in utero ( A )
 Corticosteroizii
(SNVP)
Administrarea antenatală a
corticosteroizilor este asociată
cu o reducere semnificativă
(60-70%) a ratelor SDR, morţii
neonatale şi a hemoragiilor
intraventriculare la NN
prematur. ( A)
CREŞTERE ÎN CAZ DE Operatie Cezariana
(comparativ cu NV)

durerile abdominale
leziunile de vezică urinară şi ureter
necesitatea unei alte intervenţii chirurgicale
histerectomia
transfer la ATI
boală tromboembolică
durata internării
reinternarea
placenta previa (la sarcinile următoare)
ruptura uterină (la sarcinile următoare)
moartea maternă
moarte fetală in utero (la sarcinile următoare)
sterilitate
patologie respiratorie la NN
NU APAR DIFERENŢE ÎN CAZ DE
Operatie Cezariana
(comparativ cu NV)

Hemoragia (+/-)
Infecţia (+/-)
leziuni ale tractului genital
incontinenţă de fecale
durere de spate
dispareunie
depresie post-partum
mortaliate neonatală (cu excepţia pelvienelor)
hemoragie intracraniană (NN)
leziuni de plex brahial (NN)
paralizie cerebrală (NN)
 REDUCERE DUPĂ
OperatieCezariana
(comparativ cu NV)
durerile perineale
incontinenţa de urină
prolapsul genital
 Avantajele NVUC
• Rate mai scăzute ale morbidităţii materne:
▪ Febră puerperală
▪ Infecţii de plagă
▪ Transfuzii de sânge
▪ Histerectomie
▪ Discomfort matern
▪ Durata spitalizării
• Mai puţine cazuri de detresă respiratorie la NN
 Dezavantajele tentativei de NVUC

• Rate mai mari ale rupturii uterine :

- 0.2% pentru OC electivă vs 0.4% pentru
PDT
• Rate mai mari ale mortalităţii perinatale:
- 0.3% pentru OC electivă vs 0.6% pentru
PDT
• Inducerea travaliului cu prostaglandine –
contraindicată !
 Factori de risc pentru ruptura uterină
în timpul PDT (SNVP)

• OC iniţială pentru distocie

• Tipul inciziei
• Incizie corporeală ( risc 4 - 9%)
• Incizie în T ( risc 4 - 9%)
• Incizie verticală segmentară ( risc 1 - 7%)
• Incizie segmento-transversală ( risc 0.2 - 1.5%)
Damien Hirst, The Impossibility of Death in the Mind of
Someone Living, 1991
 'We're here for a good time,
not a long time‘ (Damien Hirst)
 Intra-murale

Subseroase
 Fibromul uterin
- Menstruaţii abundente şi neregulate
- Compresia organelor abdominale/Distensia
abdomenului
- Infertilitate
- Impact negativ asupra
- Calităţii vieţii
- Productivităţii şi locului de muncă
- Bugetului
 Histerectomia
- FU este cea mai frecventă indicaţie de
histerectomie
- Histerectomia NU este însă acceptabilă pentru
toate pacientele cu FU
- Vîrsta maternă tot mai avansată şi tendinţa
actuală de a amîna prima sarcină va duce
inerent la creşterea numărului de paciente care
se vor prezenta cu FU şi dorinţă de sarcină
Suvenir de la (pen?)ultimul curs
de Gine – Tg-Mures iunie 2020
 Istoria Naturală a Cancerului de Col

Col normal

Aprox. 60% Infecţie cu HPV

regresie în
2-3 ani Modificări induse de HPV

Low-Grade SIL (Atipii, CIN I)

Co-factori
Aprox. 15% progresie în 3-4 ani HPV
(Tipurile 16, 18, etc.)
High-Grade SIL (CIN II, III/CIS)

30% - 70% progresie în 10 ani

Cancer invaziv de col După PATH 1997.

102
 Prevenţia Secundară
Screening-ul leziunilor Pre maligne

Cui se adresează SCREENING-UL?

◼ Cel mai tîrziu la 3 ani de la debutul vieţii
sexuale/ de la 21 ani – pînă la 65 de ani dacă
ultimele 3 teste au fost negative ( şi dacă între
timp uterul şi colul nu s-au extirpat pentru o
patologie necanceroasă)
CU CE FRECVENŢĂ ?
◼ ANUAL pînă la 30 de ani
◼ DACĂ 2- 3 FROTIURI SUNT NEGATIVE
ATUNCI SE REPETĂ LA 3 - 5 ANI
103
 Prevenţia Secundară
Opţiuni de tratament în NIC

CINI C I N II C I N III

Ablaţie locală / Excizie locală Histerectomie

Proceduri distructive
locale

104
 CANCERUL DE COL
Simptomatologie:
◼ Asimptomatic în stadiile precoce/ preclinice
◼ Hemoragie- Metroragie / Sângerare post
coitală
Sângerarea poate fi severă în tumorile exofitice
conopidiforme.
◼ Conţinut vaginal apos, mirositor, cu striuri
sangvinolente
◼ Caşexie în stadiile avansate.
◼ STADIALIZARE - CLINIC

105
 CANCERUL DE COL UTERIN
Histopatologie

Carcinom scuamos (>90%)

Adenocarcinom (5%)
Carcinom cu celule clare
Carcinom mezonefric

106
 CANCERUL DE OVAR
Ovarul este locul de origine al mai multor tipuri de
cancer.
Carcinomul epitelial al ovarului este unul din cele mai
frecvente cancere ale sferei genitale.
Aproximativ 1 din 70 de femei dezvoltă cancer ovarian şi
1% din decesele la femeie au drept cauză cancerul
ovarian.
ATENTIE LA CARACTERUL FAMILIAL: 5-10% -CEL
MAI IMPORTANT FACTOR DE RISC (BRCA 1& 2)
ROLUL PROTECTOR AL CONTRACEPTIEI
STADIALIZARE - CHIRURGICAL