Naterea prematur

Nemescu Dragos
2013
Cauzele deceselor nonatale
Definiie
Natere prematur ntre 24-37 sptmni
gestaionale
n prezent <34 sptmni gestaionale risc
neonatal crescut
<24 sptmni avort
Supravieuire fetal rar sub 23 sptmni
Epidemiologie
Nateri premature 5-8% din totalul naterilor
Alte 6% sarcini ajung la termen dar prezint
contracii nainte de 37 sptmni
Supravieuirea i frecvena naterilor
Epidemiologie
Natere prematur
spontan
Iatrogenice
Riscuri materne sau
fetale crescute n
situaia continurii
cursului sarcinii
Ex. Pre-eclampsia

Problem obstetrical major
Deficiene organice i funcionale neonatale
1A
80% din mortalitatea perinatal global
sechele psiho-motorii (10x)
costuri ridicate pentru ngrijire
NP - complicaii
Aparat respirator
deficit de surfactant
complian redus
Detres respiratorie

imaturitatea mecanismelor de control
Apnee

Alte cauze : dezvoltarea insuficient
a reelei alveolo-capilare, fora sczut
a musculaturii toracice, atelectazia
secundar, analgezice, anestezice

Oxigenare deficitar ntrziere n
dezvoltarea psiho-motorie
Hemoragii (subarahnoidiene, intraventriculare)
precedate frecvent de hipoxie
semne de oc circulator + tulburri neurologice

hTA
hipovolemie (pierderi exagerate de lichide)
disfuncii cardiace
PCA insuficien cardiac congestiv
Imaturitate retinian retinopatie
fibroplazie retrolental
Deficit al rspunsurilor celular i umoral risc crescut de
infecie
Factori adugai : explorri multiple, cateterizri i perfuzii
prelungite
Hipo / hipertermie
afectarea producerii i a conservrii cldurii
imaturitatea sistemului de termoreglare
Imaturitate renal
Filtrare glomerular redus
Instabilitate n economisirea apei
Dificulti n meninerea echilibrului acido-bazic
ncrcare cu radicali acizi (alterarea eliminrilor de uree, cloruri,
fosfai)
Alterare acidogenez i amoniogenez
Enterocolit necrozant
Afectare metabolisme calcic i glucidic (hipotrofici, SF acut sau
cronic)
Hiperbilirubinemie
Diminuarea / absena reflexului de supt, capacitate gastric
redus
Complicaii NP
Complicaii
Neonatale
80% internare terapie intensiv nou nscui
80% mortalitate perinatal
~50% paralizie cerebral
Morbiditate pe termen lung
Afectare retinian - vizual
Afeciuni pulmonare cronice
Handicap minor
Cel mai important dar i mai puin cunoscut
aspect al sarcinii
Complicaii
Materne
Infecii, frecvent asociate cu prematuritarea
Determin afeciuni materne severe
Frecvent endometrite
Frecvent natere prin cezarian
Natere spontan prematur - etiologie
Factori de risc multipli
Natere prematur n
antecedente
Status socio-economic
sczut
Vrste extreme materne
Interval redus ntre sarcini
Afeciuni materne
diabet
Complicaii ale sarcinii
Pre-eclampsie
Intrziere de cretere intra-
uterin
Ft de sex masculin
BTS
Vaginite (vaginoze)
Chirurgie cervical n
antecedente
Anomalii uterine
Fibroame
malformaii
Infecii urinare
Anomalii congenitale
fetale
Polihidramnios
Hemoragie antepartum
Sindromul naterii premature
Patogenia naterii premature
Patogenia naterii premature
Distensie uterin
Sarcina multipl
<34 spt. 20% gemeni
Exces linid amniotic polihidramnios
Mediat prin ntinderea excesiv a uterului
Mecanism de supravieuire fetal
Mai frecvent la fetui cu risc de deces intrauterin
Pre-eclampsie, ICU, infecie
Decolare prematur de placent urmat de
declanarea travaliului
Patogenia naterii premature
Uter cu structur anormal
Congenitale
Fibroame uterine
Incompeten cervical
Dilatare nedureroas a canalului cervical
Precede unele nateri premature
Dobndit dup chirurgie cervical (pt. CIN,
cancer col)
Numeroase avorturi la cerere (vrst avansat)

Patogenia naterii premature
Infecii genitale
Implicate n peste 60% din NP
Adesea sub-clinice
Manifestate clinic ca:
Chorioamniotite
Sepsis neonatal
Endometrit dup natere
Vaginoz bacterian, streptococ grup B, trichomonas,
chlamidia
Infecii non-genitale
Infecii urinare
Igien dentar bucal deficitar
3A
Patogenie
IL 6 n RSPM sinteza PG
(marker biochimic n NP)
TNF
Membrane AA
Corioamniotita sinteza PG
Citokine stimul pt. sinteza PG
Insuficiena cervical
Factori asociai
Fibronectine (secreie cervical) INP
PG/Tx
Leucotriene
Predicia NP
Antecedente + Istoric gravide cu risc crescut
Antecedente de avort n luna mare sau natere prematur
24-32 spt. risc X 3.7
33-36 spt. risc x 2.7
Natere la termen anterioara risc x 0.7
Primipara risc x1
Chirurgie cervical n antecedente: risc x 1.3
Etnicitate: rasa neagr, asiatic risc x1.2
BMI
<20 risc x 1.2
>30 risc x 1.1
Vrsta <20 ani sau >35 risc x 1.1
Necesit investigaii ulterioare
Majoritatea nu au factori de risc semnificativi
Rat de detecie de 30% (pentru o rat fals pozitiv de 5%)
Predicia NP - investigaii
Msurarea lungimii canalului
cervical prin ecografie trans-
vaginal
Sensibilitate i specificitate bun
La 23 spt. Un canal cervical <15
mm prezice:
85% din naterile premature nainte
de 28 sptmni
Rat fals pozitiv de 1.5%
Markeri biochimici
Fibronectina fetal din secreia
vaginal
IGF BP2

Canal cervical normal - eco
Canal cervical scurtat - eco
Fibronectina fetal
Diagnostic clinic
Simptome
Tipic contracii uterine dureroase
>50% se vor opri spontan i dispar pn la termen
Durere supra-pubian, lombar
Caracteristic dilataiei colului
Totui, dilataia colului nedureroas apare n
incompetena cervical
Hemoragia antepartum
Pierdere de lichid amniotic antepartum
membrane rupte
Clinical findings
Examen clinic
Febra poate fi prezent
Se verific poziia i prezentaia fetal
Palpare abdominal, dac este posibil
Examen digital vaginal cu excepia membraneo
rupte
Colul este ters sau dilatat >2 cm
Investigaii
Evaluarea statusului fetal
cardiotocografie
ecografie
Evaluarea probabilitii de natere
Fibronectin fetal (vaginal)
Col nemodificat, fr sngerare
Rezultat negativ naterea prematur este puin probabil
Msurare lungime canal cervical prin ecografie
transvaginal
Natere n urmtoarele 7 zile extrem de puin probabil dac
colul este >15 mm lungime
Investigaii
Evaluarea infeciei locale
FCB + AB
Proteina C reactiv seric matern
Crete n corioamniotite
Leucocite frecvent inutile
Profilaxie
De obicei limitat la pacientele cu risc crescut
NP este de obicei rezultatul unor evenimente
declanate cu sptmni n urm
Cerclajul colului
ntrirea canalului cervical i meninerea sa nchis
Frecvent utilizat
Eficiena sa ca metod unic este contestat
Inserie pe cale vaginal
Metode McDonald, Shirkodar
Cerclajul colului
Cerclajul colului
Electiv la 12-14 spt.
Col foarte scurt
Istoric semnificativ de insuficien cervico-istimic
Cu indicaie n trimestrul 2 de sarcin
ecografii cervicale repetate scurtare semnificativ a
colului
Cerclaj de salvare eroic ultima soluie n
urgen
Uneori eficient, previne naterea chiar n condiiile
unui col dilatat
Profilaxie
Tratamentul infeciilor
Infeciile vaginale, amniotice frecvente in NP
Profilactic, de rutin - controversat
Unele bacterii vaginele sunt benefice
Tratamentul cu metronidazol crete riscul de NP
Screening-ul i tratamentul
BTS
Infeciilor tractului urinar
Vaginoza bacterian - benefic
Tratamentul afeciunilor periodontale este eficient dar
controversat
Profilaxie
Sarcini multiple
Reducia sarcinilor multiple cu peste 3 embrioni
La 10+14 spt.
Tratamenul polihidramniosului
Eliminarea LA prin amniocenteza
AINS
Reduc producia de urin fetal
Duc la nchiderea prematur a ductului arterial
Profilaxie
Suplimentare cu progesteron
Administrat de la o vrst precoce de sarcin, reduce
riscul de NP la pacientele cu risc crescut
Tratament cu eficien nedovedit
Repaus la pat
Tocoliz oral prelungit
Conduit
Inducerea maturrii pulmonare fetale
steroizi ntre 24-34 spt.
Reduce mortalitatea i morbiditatea perinatal
Nu crete riscul de infecie
De verificat glicemia la pacientele diabetice
Necesita 24 de ore pentru a aciona
Protocoale cu o singur cur sau cure repetate de
corticosteroizi
Tocoliz

Conduit - tocoliz
Beta-mimetice
Ritodrine
gynipral
Salbutamol
Important side effects
Inhibitori ai canalelor de calciu Nifedipine
Antagoniti ai receptorului de oxitocin
atosiban
AINS
Furnizeaz timpul necesar steroizilor s acioneze
Permit transferul in utero la o unitate cu terapie
intensiv neonatal
Depistarea, prevenirea infeciilor
Infecia uterin
Risc matern vital
Agraveaz semnificativ prognosticul nou-
nscutului
Chiar cu membrane amniotice rupte sau nu
Chorioamniotit
Antibiotice inravenos
Natere imediat
Natere
Mod de natere
Vaginal
Reduce incidena detresei respiratorii
Cezerian numai pentru indicaii obstetricale
Prezentaia pelvin
Prematur cu greutate foarte mic
Conduita n travaliu
Evitarea ruperii artificiale a membranelor
Travaliul trebuie s fie relativ lent, acord timp steroizilor s acioneze
Aplicare de forceps numai pentru indicaii obstetricale
Vacuum extracia contraindicat
Antibiotice n travaliu
Recomandate, datorit riscului crescut de morbiditate (streptococ
grup B hemolitic)
Ruperea prematur spontan a
membranelor
Ruperea membranelor amniotice <37
sptmni gestaionale
Etiologie
Toate cauzele naterii premature pot fi implicate
Frecvent necunoscut
n 1-3 din NP apare nainte de travaliu
Complicaii
Naterea prematur
Urmeaz n 48 de ore de la RSPM la 50% din cazuri
Infecii
Ft sau placent corioamniotit
Frecvent
Iniial reprezint cauz rupturii
Urmeaz rupturii membranelor
Procidena de cordon ombilical rar
Hipoplazie pulmonar sau poziii vicioase fetale
Absena LA pe o perioad lung de timp
Ruptura membranelor <24 spt.
Clinica
Simptomatologie
Pierdere spontan, brusc de lichid, pe cale vaginal
Lichid clar, incolor
Examen clinic
Se verific poziia i prezentaia ftului
Ex valve: se observ lichidul amniotic n fundul de sac
vaginal posterior
Se recomand evitarea examenului digital
Exclude procidena de cordon n cazul prezentaiei pelvine
humerale
n condiii sterile
Clinica 2
Corioamniotit
Contracii uterine dureroase
Febr, tahicardie
Sensibilitate uterin
LA colorat, mirositor
Frecvent semnele clinice lipsesc i apar trziu
Investigaii
Confirmare diagnostic
pH lichid vaginal alcalin pt LA
Teste specifice IGF BP1 Actim PROM
Test Zeiwang celule fetale orange
Ecografie reducerea cantitii de LA
Teste infecie fetal
Amniocultur
Hemoleucogram
Proteina C reactiv
Amniocentez (cultur, coloraie Gramm)
Evaluare stare fetal
CTG tahicardie fetal persistent sugestiv pt infecie
RSPM - conduit
Evaluare
Risc natere prematur
Risc infecie intrauterin
Crete mult mortalitatea neonatal i morbiditatea pe
termen lung
Internare
Tratament cu corticosteroizi
Dexametazon
Betametazon
Monitorizare fetal i matern (semne infecie)
pn la 36 sptmni
Inducere natere ulterior
Identificarea + tratamentul infeciilor
Corioamniotita precoce fr semne clinice
Semne clinice prezente
Antibioterapie iv.
Natere imediat indiferent de vrsta gestaional
Antibioticele nu elimin infecia
Prevenire
Eritromicin paciente fr semne clinice de infecie
Contraindicat: co-amoxiclav, predispune la
enterocolit necrozant la nou-nscut
V mulumesc !