Nașterea prematură - diagnostic

• Nașterea prematură = se
produce 24 și 37 săpt.
• De obicei <34 săpt. gestaționale =
risc neonatal crescut
• Avort = terminarea sarcinii
înainte de 24 săpt. complete
• Supraviețuirea fetală este rară sub
23 săpt.
• Supraviețuirea fetală
• 80% la 25 săpt.
• 55% la 24 săpt. -
• 15% la 23 săpt.
• 1% la <23 săpt.
 Nașterea prematură
• Spontană
• Cu membrane intacte: 40-45%
• Cu ruperea spontană prematură a membranelor: 25-30%
• Indicată = intervenții deliberate (20-30%) pentru
• complicații materne: preeclampsie, eclampsie, cancer
• complicații obstetricale: retard de creștere intrauterine, infecții
• de vârstă gestațională
• < 28 săptămâni – 5%-prematuritate extremă
• 28-31 săptămâni – 15%-prematuritate severă
• 32-33 săptămâni – 20%-prematuritate moderată
• 34-36 săptămâni – 60-70%-prematuritate tardivă
Naștere prematură - cauze

Contracții uterine

Agresiune
Dilatații cervicale

Ruptura membranelor
Naștere prematură – un sindrom, mai multe cauze

• Nașterea prematură -
consecința finală a mai
multor procese patogene
• Un singur test nu poate
prezice toate nașterile
premature
• Un singur tratament nu va
preveni toate nașteri
premature

Romero et all, 2014

Căi patogene principale
• Nașterea prematură rezultă prin activarea unor procese
patologice care activează (precoce) una sau mai multe
componente ale căii obișnuite de declanșare a nașterii la
termen
1. Activarea axei materne hipotalamo-hipofizo-adrenală
(activare endocrină precoce)
2. Inflamație: corio-amniotică-deciduală sau sistemică
3. Hemoragie deciduală
4. Distensie uterină patologică
Activarea axei materne hipotalamo-hipofizo-adrenală
• Prin stresul matern sau fetal
• Prin inițierea prematură a activatorilor fiziologici
•  CRP (corticotropin releasing hormone) hormonul de eliberare a
corticotropinei
• Descărcată din hipotalamusul fetal, placenta / maternă
• Stimulează secreția hipofizară de ACTH
• Sinteza de cortizol și dehidroepiandrosteron sulfat (DHEAS) în suprarenala fetală
• În cultură, producția CRP din trofoblast este inhibată de progesteron
• Cortizol
• Stimulează eliberarea prostaglandinelor (PGE2) din membranele amniotice. De
asemenea inhibă enzima de degradare a prostaglandinei (PG dehydrogenase) din
corion
• DHEAS – crește sinteza de estradiol a placentei
• Estradiolul activează receptorii oxitocinei și eliberează PGF2α din deciduă
• Toate au un efect stimulator asupra activității uterine
 Inflamație
• Infecție locală deciduală-corioamniotică
• Sau infecție sistemică
• Micro-organisme frecvent implicate
• Streptococ grup B, Mycoplasma, Ureaplasma, E
Coli, flora vaginală
• Identificate în spațiul corio-amniotic
• Stimulează infiltrarea tisulară cu PMN și
corioamniotita
• Ureaplasma, mycoplasma
• Atașate de membrane, migrează în lichidul
amniotic
• E Coli, streptococ grup B
• Creșterea nivelului citokinelor: IL-1β, IL-6,
IL-8, TNF
• Stimulează eliberarea prostaglandinelor (PGE2,
PGF2α) în membranele amniotice și deciduă
• Toate cresc activitatea uterină
 Supra-distensie uterină

• Sarcini multiple, polihidramnios, anomalii uterine

• Stress uterin mecanic
• Crește expresia connexin-43 (canale Ca++) în celulele miometriale
• Crește sinteza receptorilor oxitocinei
• Stimulează expresia citokinelor și chemokinelor (cu acțiune pro-
inflamatorie)
Hemoragie deciduală
• Trombina locală – activează receptorul trombinei
• Creșe concentrația intracelulară de Ca++ (similar oxtocinei)
• Crește contractilitatea uterină
• Inflamația locală ( IL-1, IL-6) în deciduă determină leziuni
vasculare. Accesul la factori de coagulare și generare de
trombină
Factori de risc pentru nașterea prematură
• Antecedente obstetricale /
ginecologice
• Naștere prematură în Hx
• Chirurgie cervicală
(conizație,
excizie cu ansa, etc.)
• Întreruperi multiple de
sarcină
• Anomalii uterine
• Demografici / sociali
materni
• <17, >35 ani
• African american
• Educație redusă (<12 clase)
• Paciente singure,
necăsătorite
• Status socio-economic
• Status nutrițional / activitate fizică
• BMI<19, sau greutate înainte de sarcină
<50kg
• Status nutrițional precar
• Muncă cu program prelungit (>80/săpt.)
• Muncă fizică intensă (în schimburi, în
ortostatism >8 ore)
• Traumatisme
• Infecții
• Vaginoză bacteriană
• Trichomonas
• Chlamidia
• Gonorrhea
• Syphilis
• Infecții tract urinar
• Infecții virale severe
• Infecții intra-uterine
Factori de risc pentru nașterea prematură (cont.)
• Tehnologii de reproducere
asistată (FIV)
• Sarcină multiplă
• Afecțiuni fetale (anomalii
cromozomale, anomalii
structurale, restricție de
creștere)
• Sângerare vaginală
(primul și al
doilea trimestru, placenta
previa, abruptio placentae)
• Poli sau oligoamnios
• Afecțiuni medicale
materna
(HTA, diabet, afecțiuni
tiroidiene, astm, afecțiuni
• Chirurgie abdominală
maternă
• Psihologic (stress,
depresie)
• Vicii
• Fumat
• Consum intens de
alcool
• Cocaină, heroină
• Lungime redusă a
canalului
cervical matern
• Fibronectina fetală
Factori de risc asociați cu nașterea prematură
• În majoritatea cazurilor nu poate fi identificat un factor de
risc
• Cei mai buni predictori ai NP sunt:
• Sarcină multifetală curentă
• Antecedente de naștere prematură
• Riscul crește cu cât pierderea este mai precoce
• Sângerare vaginală în al 2-lea trimestru (repetată)
• Unele anomalii uterine, cervicale și placentare
• Infecția intra-amniotică subclinică, în special la vârste reduse de
sarcină
• Intervențiile modifică numai un număr redus de factori
Predicția nașterii premature
• Gravide asimptomatice
• Istoric obstetrical & caracteristici materne
• Modificări cervicale (lungime, dilatație)
• Au fost studiate alte modalități de screening la gravidele
asimptomatice ca: fibronectina fetală, diagnosticul vaginozei
bacteriene, monitorizarea la domiciliu a activității uterine
• Intervențiile ce au la bază rezultatele acestor teste nu au determinat
îmbunătățirea rezultatelor perinatale
• Nu sunt recomandate ca teste de screening
• Gravide simptomatice (amenințare de naștere
prematură)
• Recunoașterea semnelor și simptomelor ce sugerează nașterea
prematură
• Pacientele trebuie să solicite rapid o evaluare medicală
Simptome și semne ale
nașterii premature
• Dureri colicative similare cu cele menstruale
• Durere surdă lombară
• Senzație de presiune abdominală
• Presiune pelvină
• Durere abdominală / crampe (fără diaree)
• Creșterea sau modificarea scurgerii vaginale (abundentă,
mucoasă, apoasă, sângerândă)
• Contracții uterine, adesea nedureroase
(>=4/h)
• Deoarece aceste simptome sunt nespecifice, majoritatea (70-
80%) din pacientele ce prezintă semne și simptome de
naștere prematură vor naște la termen
 Modificări cervicale

• Lungimea canalului cervical

• Risc NP ~ 1/lungimea colului
• Cel mai puternic predictor
al NP
• Măsurată prin eco TV,
sigură, reproductibilă
• La 23 săpt., o lungime
cervicală <15 mm la eco
• Cca 50% risc de NP spontană
precoce
• Hassan SS et all. Am J Obstet
Gynecol. 2000
• Prezice 85% din nașterile
spontane înainte de 28 săpt.
• Rată fals pozitivă de 1.5%
 Tehnica de măsură – eco TV
• Vezica urinară golită, pacientă în decubit
dorsal
• Sondă vaginal de 5-7 MHz
• Imagine sagitală a colului, simetrică
• Colul ocupă cel puțin 2/3 din ecran
• Retragerea ușoară a sondei,
reintroducere. Se evită o presiune
excesivă
• 3 măsurători
• Presiune fundică cel puțin 15
secunde
• Durata medie a examenului: 5
minute
Berghella. BJOG 2009
 Fibronectina fetală
• Proteină produsă la interfața dintre sacul
amniotic și deciduă
• În mare parte reținută la această interfață
și se crede că ajută ”lipirea” sau
menținerea integrității limitei dintre sacul
amniotic și deciduă
• Dacă nașterea prematură este probabilă,
fibronectina ”scapă” în vagin Garite TJ, Lockwood CJ. Contemp
Obstet Gynecol 1996;41:77-93
• Secreție vaginală – tampon
• Înainte de examenul vaginal digital, în ainte de
contact sexual
• 22-25 săpt, dilatație <3 cm
• 50 mg/ml valoare prag, considerată
pozitivă
Fibronectina fetală
• Gravide cu risc redus / screening
• Predicția NP ≤34 săpt.: sensibilitate 50%, VPP 25%, VPN 97%
• Un test pozitiv este mai puțin specific pentru NP spontană
• Nu se recomandă în screening la paciente asimptomatice
• Realizat la gravide ce relatează semne și simptome de NP
• fFN pozitivă – asociată cu un risc crescut de NP cu complicații neonatale
• sensibilitate 85%, VPP 55%, VPN 80%
• Sugerează necesitatea monitorizării mai atente a pacientei
simptomatice
• Un test fFN negativ = șansă <1% de a avea o naștere prematură în
următoarele 2 săptămâni
• fFN poate reduce internările inutile și tratamentele
corespunzătoare
Prevenirea NP Predicție
• NP –consecința finală a mai multe afecțiuni
• Un singur test nu poate prezice toate NP
• Un singur tratament nu poate preveni toate
NP Prevenție
• În prezent nu există intervenții uniform
eficiente care să prezică NP, indiferent de
factorii de risc
• Progesteron vaginal
• Cerclaj cervical
 Prevenirea NP
• Următoarele intervenții
profilactice nu sunt eficiente
la gravidele asimptomatice cu
risc crescut de NP
• Modificarea stilului de viață
• Odihnă la pat
• Medicamente tocolitice
• Hidratarea, sedare
 Strategii actuale eficiente pentru prevenirea NP
• Canal cervical scurtat <=25 mm
• Progesteron vaginal micronizat cel puțin 200 mg/zi la
toate gravidele +/- antecedente de naștere prematură
• PLUS antecedente de NP
• Progesteron micronizat vaginal 200 mg/zi PLUS / SAU cerclaj
• Tratamentul optim depinde de alți factori adverși, costuri, preferința
medicului / pacientei
• Gravide asimptomatice cu sarcină gemelară și LC <=25 mm
• Progesteron vaginal reduce NP la 30-37 săpt și morbiditatea / mortalitatea
perinatală
 Cerclaj al colului
• Electiv – la 12-14 săpt
• Col foarte scurt – cerclaj abdominal
• Antecedente semnificative de
incompetență cervicală
• Indicat ecografic – mai târziu în sarcină
• la gravide cu Col <25 mm ȘI
antecedente de NP + progesteron
vaginal
• Once a cerclage, NOT always a cerclage
• Ecografii cervical repetate – scurtare
semnificativă <10 mm + tocolitic +
antibioterapie
• Indicat clinic – col dilatat
• Cerclaj de salvare – în urgență, ultima
soluție
• Ocazional, previne nașterea chiar la
un
Prevenire
• Infecţia
• Constatare comună
• Unele bacterii sunt benefice
• Tratamentul cu metronidazol crește riscul de NP
• Screening-ul și tratamentul
• BTS
• Infecții ale tractului urinar
• Vaginoza bacteriană - este benefic
• Tratamentul bolii parodontale este eficace, dar contestat
 Prevenire

• Embrioreducție
• La 10-14wk
• Reducerea sarcinilor multiple cu >2 feți
• Tratamentul polihidramnios-ului
• Aspirarea lichidului amniotic, cu acul, prin amniocenteză
• AINS
• Reduc producția urinară fetală
• Determină închiderea prematură a ductului arterial fetal
•
Auto-îngrijire
• Nutriție adecvată
• Evitați stresul
• Îngrijirea prenatală adecvată
• Evitați infecțiile
• Controlul factorilor de risc: munca
prelungită, expunerea la monoxid de
carbon, abuzul domestic
• Menținerea unei florei vaginale
normale
• Vaccin gripal la gravide
Evaluarea gravidei suspecte de naștere prematură
• În cazul în care pacienta descrie simptome și semne sugestive de
NP
• Evaluare promptă
• Evaluarea semnelor vitale, a statusului fetal
• ? Febră
• CTG externă – ajutor pentru a cuantifica frecvența și durata contracțiilor
uterine
• Se evaluează starea de colului uterin
• Se urmărește existența sângerării vaginale
• Placenta previa, decolarea de placentă sunt frecvent asociate cu NP
Nașterea prematură – caracteristici
• Prezența contracțiilor uterine regulate
• Înainte de 37 săt. gestaționale
• Asociate cu modificări cervicale (dilatație >2 cm)
• Datorită absenței unor măsurători definitive – diagnostic
dificil
• Lipsa criteriilor ferme de diagnostic
• Tratamentul pare să fie mai eficient atunci când este inițiat
la debutul nașterii premature
Diagnosticul clinic de NP
• Criterii clinice
• Contracții uterine persistente: 4 timp de 20 min sau 8 timp de 60
min
• Modificări cervicale ștergere 80%, dilatare >2 cm
• Unul dintre cele mai frecvente diagnostice de internare
• Amenințare / iminență de naștere prematură
• Diagnostice inexacte
• Travaliul prematur nu este prezent întotdeauna
• 30% din iminența de NP se rezolvă spontan
• 50% din pacientele internate pentru NP vor naște la termen
Cum se evaluează colul

• Vizualizare cu un specul / valve sterile – permite evaluarea

dilatației cervicale
• Examinare blândă digitală – evaluarea modificărilor cervicale
specifice travaliului
• Numai dacă nu sunt membranele rupte
• Modificarea consistenței și a dilatației cervicale la
următoarele examinări permite susținerea diagnosticului de NP
și evaluarea eficienței tratamentului
• Modificări subtile la examinări repetate – optim același
examinator
 Teste de laborator
• Evaluează posibilele etiologii infecțioase
• Sumar de urină și urocultură
• Cultură vaginală / rectală pentru streptococ grup B
• Indică profilaxia la momentul nașterii
• Culturi pentru Chlamidia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae,
trichomonas, vaginoză bacteriană
• Indicate de istoric, examen clinic
• Dovezi insuficiente pentru a recomanda un screening de rutină
• Teste adecvate / imagistice pentru alte diagnostice
• Ex. eco renală dacă este suspect litiaza renală
 Ecografia
• Evaluează vârsta gestațională, creșterea fetală, greutatea fetală
estimată
• Evaluarea volumului lichidului amniotic
• Prezentația fetală / localizarea placentei
• Prezența anomaliilor fetale congenitale majore
• Lungimea canalului cervical
• Ecografie transvaginală
• Rezultate utile în special <26 săpt.
 Amniocenteza
• Poate fi realizată pentru a evalua • Bacteriile în LA sunt
infecția intra-uterină corelate cu
• Nașterea prematură și infecții
• Infecția clinică sau subclinică a neonatale consecutive
cavității uterine (corioamniotita) • Dacă există o suspiciune
este asociată cu NP ridicată de infecție
• Evaluarea lichidului amniotic intrauterină
• Nașterea se
pentru realizează
• Bacterii (+) indiferent de
• Leucocite (++) vârsta
gestațională
• LDH, lactat dehidrogenaza () • Nu se recomandă
• glucoza () tocoliza
• Evaluarea
maturării
pulmonare fetale
 Tratamentul NP spontane
1. Confirmare / stabilire Dg de NP
2. Evaluare dacă prelungirea sarcinii nu va afecta fătul sau
mama
3. Întârzierea nașterii, dacă este posibil, până ce se obține
maturarea pulmonară
4. Două țeluri majore
1. Depistarea și tratamentul afecțiunilor asociate NP
2. Tratamentul NP propriu-zise
5. !! >50% din pacientele cu contracții uterine premature au o
dispariție spontană a activității contractile uterine anormale
Opțiuni de tratament medical
• Repaus la pat, hidratare, sedare
• NU sunt date care să le susțină în literatură
• Corticosteroizi antenatali
• Realizează / completează maturarea pulmonară fetală
• Tocolitice
• Permit suficient timp pentru administrarea de corticosteroizi
• Permit transferul utero la o unitate cu terapie intensivă neonatală
• Profilaxia infecției cu streptococ grup B cu antibiotice
• Dacă nașterea este iminentă
• Sulfat de magneziu
• Neuroprotecție
•
Corticosteroizi antenatali
• Recomandați în: • Femeile care sunt expuse
• Naștere prematură 24-34 săpt. riscului de NP în următoarele 7
• RSPM 24-32 săpt.
zile
• Doza:
• Dexametazonă 6 mg la 12 h, x4 • Reduc frecvența și severitatea
• Betametazonă 12.5 mg la 24 sindromului de detresă
h, x2 respiratorie
• Îmbunătățesc maturarea • Reduc alte sechele de
pulmonară fetală prematuritate: hemoragie
• NU se repetă doza intra-ventriculară,
• Efect: enterocolită necrozantă și
• În câteva ore mortalitatea neonatală la
• Maxim @ 48 ore sugari și nn prematuri
• Maxim dacă terapia a fost
administrată în 7 zile înainte de
Tocolitice
• Diferite terapii tocolitice
• Abordează mecanismele specifice implicate în inițierea contracțiilor
uterine
• De obicei, o formă de terapie tocolitică
• plus/substituție în cazul în care tratamentul inițial este considerat
ineficient
• Nu s-a demonstrat că tocoliza îmbunătățește mortalitatea perinatală
• Nu trebuie utilizată tocoliza pe termen lung (de întreținere)
• Nu există dovezi că aceasta previne NP sau morbiditatea/mortalitatea
perinatală
• Dovezile privind eficacitatea tocoliticelor dincolo de câteva zile sunt slabe
• Urmărirea terapiei funcție de vârsta gestațională
• Riscurile materne pot fi mai acceptabile în cazul unui făt de 26 săpt în
comparație cu o sarcină de 32 săpt.
 Tocolitice – contraindicații
• Situații în care efectele lor • Complicații obstetricale
adverse sunt semnificative • Decolare de placentă
• Travaliu avansat • Dilatație cervicală avansată
• Făt matur • Dovezi ale compromiterii
• Făt cu anomalii severe statusului fetal / insuficiență
• Infecție intra-uterină placentară
• Sângerare vaginală
semnificativă
• Preeclampsie
severă
Tocolitice
• Blocante de calciu (nifedipina)
• Intens utilizate
• Sulfat de magneziu
• Date din practică arată că nu este eficient pentru tocoliză
• Agoniști ai receptorilor beta-adrenergici
• terbutalina, ritodrina, gynipral, salbutamol
• Anti-inflamatoare non-steroidiene (AINS)
• indometacine
• Antagoniști ai receptorilor oxitocinei
• Atosiban, foarte activi
 Tratamentul cu MgSO4

• Neuroprotecție fetală
• De asemenea are efect tocolitic - ?? Ineficient
• Administrat la 24-31 6/7 săpt. Când nașterea este considerată
iminentă
• MgSO4 intravenos
• Doză de încărcare 6g, în perfuzie în 20-30 min, urmată de o doză de
menținere de 2g/oră
• Asociat cu o reducere semnificativă a incidenței paraliziei
cerebrale moderată / severă
Nașterea
• Modul de naștere
• Vaginal – reduce incidența detresei respiratorii
• Cezariană – pentru indicații obstetricale
• Prezentația pelviană
• Făt prematur cu greutate foarte mică la naștere
• Managementul nașterii
• Se evită ruperea artificială a membranelor
• Travaliul trebuie să fie relativ lent, pentru a da timp de acțiune
corticosteroizilor
• Aplicație de forceps doar pt indicații obstetricale
• Nu se utilizează vacuum extractor
• Antibiotice în travaliu
• Recomandate datorită riscului crescut de morbiditate (streptococ hemolitic
grup B)