Anexele fetale

Sunt structuri temporare cu rolul de

a proteja, hrăni şi oxigena
embrionul şi, ulterior, fătul, pe
parcursul vieții intrauterine.
Anexele fetale sunt: placenta,
membranele, lichidul amniotic și
cordonul ombilical.
 Placenta

• Dimensiunile placentei reflecta deseori starea fatului

• Dimensiuni normale:
• 15-20 cm diametru
• 400-600 ml volum
• Grosimea placentei GP=varsta in saptamani a sarcinii in mm
• GP la termen≤45 mm
 Funcțiile placentei
1. Funcţie respiratorie - asigurarea schimbului de oxigen 5.Funcţie metabolică – sintetizează o serie
şi CO2
2. Funcţia de transfer - se referă la pasajul
transplacentar al apei, electroliţilor, fierului,
substanţelor nutritive, hormonilor, medicamentelor
3. Functia enzimatică – constă în sintetizarea
ocitocinazei care inhibă efectul ocitocinei
4. Funcţie de apărare - sintetizarea unor enzime care
participă la distrugerea şi metabolizarea unor factori
nocivi fătului (germeni) şi prin traversarea anticorpilor
materni la făt.
de produse şi substanţe energetice
necesare dezvoltării produsului de
concepţie.
6. Funcţie endocrină – secreţia de hormoni
placentari proteici şi steroizi secretaţi de
sincitiotrofoblast:
- gonadotrofina corionică (HCG)
- somatotrofina corionică
- hormonul lactogen placentar
- hormoni peptidici hipotalamici si
hipofizari
- progesteronul
- estrogeni – necesari dezvoltării uterului şi
evoluţiei sarcinii
Formă și dimensiuni placentă

• Greutate plantă mica→un grad de RCIU

• Polihidramniosul → GP redusa
• Diabetul gestational
• Anemia
• Hidropsul fetal
• Infectiile
• Aneuploidiile →GP crescuta
 Formă și dimensiuni placentă -
modificări
 Calcificările premature de placentă se întâlnesc în
• HTAIS, preeclampsie
• IUGR, consumul de nicotina
 Chisturile de placentă
• Chistul de placă coriala - vizualizat în T2, în sarcina mica → este necesar
diagnosticul diferențial cu o mola partial embrionata, nu prezintă răsunet
clinic
 Modificări vasculare
 Hematomul de placentă
 Lacuri angiomatoase, lacune placentare
 Placenta praevia
• Inserția anormală, totală sau partiala a placentei, la nivelul
segmentului inferior al uterului gravid. Este cea mai
frecventă cauză a sângerării în ultimul trimestru de sarcină.
 CLASIFICAREA PLACENTEI
PRAEVIA
Placenta
praevia • Acoperă în totalitate OI cervical
centrală

Placenta
praevia • Inserția ajunge la limita ariei OI
marginală
Placenta
praevia • Inserție la distanță de 2 cm de
OI
laterală

Placenta • Inserție la distanță de sub 10 cm de OI

praevia
anatomică
 Etiologie – Factori favorizanți
• Materni: • Fetali:
• Endometrita corpului uterin • Gemelaritate (suprafata
• Adenomioza crescuta a placentei acopera
• Polipi, fibrom segmentul inferior)
• Malformatii uterine, hipoplazii • Sex masculin
• Avorturi provocate, chiuretaje repetate • Intarzierea cronologica a
• Manevre endouterine: decolare manuala de procesului de embriogeneza
placenta, control manual uterin, versiune, cu atingerea stadiului de
extractie
•
blastocist cind oul se afla in
Cicatrici post cezariana, miomectomie
regiunea istmica
• Cura sinechiilor
• Multiparitate
• Varsta mamei>35 ani
• fumat
 Diagnosticul paraclinic
• Ecografia transabdominală
• In conditiile plenitudinii vezicale, evidentiaza insertia
placentei la nivelul segmentului inferior si precizeaza
varietatea anatomica
• Ecografia transvaginala:
• oferă o calitate superioara diagnosticului, neamplificand
hemoragia (sonda nu depaseste orificiul extern al colului
uterin)
 Diagnosticul paraclinic
Nu se efectuează examinare vaginală la pacientele care au placenta praevia.
• Obiectivele ecografiei
• Stabileste diagnosticul etiologic al hemoragiei (insertia joasa a placentei)
• Precizeaza tipul de placenta praevia : centrala, marginala, laterala, anatomica
• Evidentiaza vase praevia in caz de placenta praevia marginala/laterala
• Evidentiaza un posibil procubitus de cordon (prezentatii inalte, mobile, vicioase)
• Evalueaza starea fatului ( RCIU frecvent, in general la percentila 10%), prin : biometrie,
doppler,
• Verifica prezentatia fetala
• Cauta o eventuala decolare de placenta
 Placenta accreta
• Placenta accreta este
definită de o anormalitate a
fixarii placentei in uter,
vilozitatile acesteia
pătrunzând până în
miometru sau chiar mai
adanc.
Placenta accreta
• 1 caz la 2500 de nasteri
• 10% din cazurile cu praevia si/sau uter cicatriceal
• In caz de placenta praevia anterioara, riscul creste de la 24% la pacientele cu 1 CST in
antecedente la 67% la pacientele cu 3 sau 4 CST in antecedente
• Semne ecografice
• Subtierea miometrului la nivelul insertiei placentei
• Disparitia zonei hipoecogene retroplacentare
• Protruzia placentei la nivel vezical
• Aparitia de spatii vasculare de forma neregulata cu ecou Doppler turbulent- cel mai
important semn- sensibilitate de 93% in intervalul 15-40 de saptamani
 Chorioangiom
• Cea mai frecventă tumoră placentară benignă nontrofoblastica
• Tumorile mari (>5 cm) se pot asocia cu
• Polihidramnios
• hidrops
• cardiomegalie fetală
• trombocitopenie
• IUGR
• nastere prematură
• preeclampsie
 Cordonul ombilical

- apare în săpt a cincea a dezvoltării fetale înlocuind sacul vitelin şi

asigură permanent legătura dintre făt şi mamă, prin intermediul
placentei.
- rolul său principal este acela de trasportare a nutrienţilor de la mamă
către embrion sau făt.
- creşte odată cu sarcina, conţine 2 artere şi o venă, protejate de o
substanţă gelatinoasă, gelatina Wharton (protejează vasele
împiedicând compresia şi întreruperea curgerii sângelui). Vena
ombilicală dreaptă dispare, de obicei destul de devreme în cursul
dezvoltării fetale.
- la sfârşitul sarcinii măsoară 50-60cm
 Circulară de
cordon

Inserție Nod
adevărat/fals
velamentoasă
de cordon

Anomalii
cordon
ombilical

Hematom Anomalii
cordon fetale

Stricturi
cordon
 Procidenţa de cordon
- mare urgenţă obstetricală -
• Cauze :
• – prezentaţie pelvină/transversă
• - polihidramnios
• - disproporţii făt-bazin ce nu permit acomodarea capului fetal
• - existenţ unor fibroame uterine sau chisturi ovariene care blochează mecanismul de naştere
• - cordon ombilical lung
• Diferenţiere de:
• - laterocidenţă
• - procubitus
 Membranele

• Membranele sunt alcătuite din

- deciduă (de origine
maternă)
- corion (de origine fetala)
- amnios (de origine fetala)

• Decidua sau caduca este endometrul uterului gravid. A

primit această denumire deoarece însoţeşte parturiţia.

• La nivelul implantării se numeşte deciduă bazală,

segmentul care acoperă oul se numeşte deciduă capsulară,
iar restul endometrului se numeşte deciduă parietală.
 Membranele
• Decidua bazală va lua parte la formarea placentei, constituind
placa bazală prin care pătrund arterele şi venele uterine.

• Decidua capsulară se va uni cu decidua parietală, se subţiază şi

din ea nu mai rămâne decât o dublă foiţă conjunctivă.

• Decidua parietala la începutul sarcinii are o grosime de 10 mm şi

se reduce la sfârşitul ei la 1-2 mm. Din aceasta se va forma după
naştere endometrul.
 Patologie preponderent morfologică:

● aderenţe amniotice;

● bride amniotice;

● chisturi amniotice;

● sarcină extraamniotică;

● amniotită şi corioamniotită;

● ruptura membranelor ovulare.

 Ruptura prematura de membrane
• Ruperea prematura a membranelor are loc înainte de
declansarea nasterii.

• In timpul nasterii,înainte de dilatatia completa a colului

uterin, ruperea membranelor este precoce.
• Înainte de vârsta sarcinii de 37 SA ruperea membranelor
este prematură
• Cauzele cele mai frecvente ale RPM sunt:
-polihidramniosul
-sarcina multipla
-infectiile vaginale
• După 6 ore, orice caz se consideră infectat și se instituie
tratamentul cu antibiotic. Trebuie evitat examenul
vaginal pentru a evita contaminarea.

Factori de risc RPM

- Antecedente de RPM
- Incontinență cervico-istmică
- Infecții vaginale
 Corioamniotita
• Infectia cavităţii amniotice (CA)
• influenteaza prognosticul vital materno-fetal.
• Factorii determinanti
• pre-existenta infectiei
• Factori favorizanti
• examinarea digitala repetata, chiar în conditiile respectarii
regulilor de asepsie si antisepsie
• Este suficienta examinarea cu valvele ,pentru excluderea
procidentei de cordon şi recoltarea de LA pentru amniocultura
 Conduita în RPM
• Depinde de:
-vârsta sarcinii si maturitatea pulmonară fetală
-starea generală a gravidei si prezenţa corioamniotitei
-decizia gravidei pentru o eventuala intrerupere a tocolizei

Instituirea tratamentului cu betametazona/dexametazonă se

face înainte de 34 de saptamani de sarcina
 24-28 28-36 36 +
săptămâni săptămâni săptămâni

Declanșarea
tocoliză tocoliză
nașterii

+/- maturare
Antibioterapie Antibioterapie
pulmonară

Monitorizarea Monitorizarea
gravidei gravidei

Evaluarea Evaluarea
stării fătului stării fătului
 Lichidul amniotic
• Rolul lichidului amniotic în dezvoltarea fătului

● protecţia fătului,placentei,cordonului ombilical de traumatisme externe

● menţine temperatura constantă;
● permite acomodarea fătului în uter şi mişcările lui;
● protecţia fătului de infecţie – mediu aseptic;
● funcţionează ca rezervor şi sursă a lichidului şi substanţelor nutritive pentru
● intervine
făt; la dezvoltarea normală a sistemului musculo-scheletic, gastro-intestinal şi
a pulmonilor;
● amortizează mişcările fetale,fiind suportabile pentru mamă;
● contribuie la deschiderea colului uterin, previne compresia cordonului ombilical;
● modificările calitative şi cantitative ale LA reflectă starea intrauterină a fătului
permite
şi monitorizarea evoluţia dezvoltării lui (centru informaţional).
 Formarea lichidului amniotic
• În primul trimestru
• Ultrafiltrarea plasmei materne prin vasele deciduei uterine –
• difuzia plasmei embrionare prin piele embrionului şi cordon ombilical
• sistemul excretor embrionar

• În trimestrul II
• secreţia renală
• secreţia pulmonară
• secreţia amniotică fetală a suprafeţelor placentare şi maternă prin transudarea la nivelul membranelor.

• Căile de resorbţie a LA
• deglutiţia
• transmembranar
• intramembranar
 Metodele de investigare a LA
• clinic
● înălţimii fundului uterin;
● circumferinţei abdomenului la nivelul ombilicului;
● balotării fetale;

• paraclinic
1. Ultrasonografia (aprecierea volum LA)
2. Amniocenteza
3. Amnioscopia
4. Fetoscopia.
 Oligoamnios
• Reducere anormală a cantitatii de lichid amniotic (sub
250ml), index lichid amniotic <5 cm, <2 cm de lichid amniotic
in orice pozitie, în condiţiile integrităţii membranelor ovulare
• Consecinţă:
• dezvoltarea deficitară pulmonară fetală
• deces fetal prin displazie bronhopulmonară şi hipoplazie pulmonară
Etiopatogenia

• scăderea diurezei fetale.

 Factori etiologici
1.Malformaţiile fetale la nivelul tractului urinar
2.Retard în dezvoltarea intrauterină a fătului
3. Cauze materno-fetale:
hipertensiunea,insuficienţă uteroplacentară,
hipotiroidism,tabagism,postmaturitate;
4. Utilizarea inhibitorilor prostoglandin-
sintetazei
5.Sindrom transfuzat-transfuzor
6.Amniocenteza în scop diagnostic sau curativ
7.Ruperea precoce a pungii amniotice( nu se defineşte ca OA, dar are
aceleaşi consecinţe ca şi OA).
8. idiopatic
 Polihidramnio
Manifestări clinice ale PH s
• I.Polihidramnios acut
• - dureri abdominale pronunţate;
• - creştere înălţime fund uterin şi majorarea circumferinţei abdomenului;
• - apariţia colateralelor venoase pe abdomen, edeme;
• - uter dureros la palpare cu hipertonie şi palpare dificilă a părţilor fetale;
• - BCF surde;
• - dereglări cardio-respiratorii la mamă (dispnee,puls frecvent,TA scăzută,cianoză).

• II.Polihidramnios cronic
• - o acumulare mai treptată de LA;
• - simptome identice PH-ului acut, însă mai şterse.
• Diagnostic diferenţial
făt macrosom
sarcina multiplă
apoplexia
uteroplacentară
• paraclinic
- pungă cea mai mare peste 8cm (peste 2000ml lichid)
- AFI > 25cm
- alertează medicul asupra existenţei unor posibile anomalii fetale,
- 40-60% este idiopatic
 Cauze
Genetice
40% anomalii gastrointestinale
26% anomalii SNC
22% anomalii sistem cardiovascular
13% anomalii genitourinare
Non-genetice
anomalii congenitale de ritm cardiac asociate
cu hidrops
hemoragii fetomaterne
infecţie cu parvovirus
diabet matern 5-19% din PH
sarcina multiplă 7-9% din PH
hidrops fetal (insuficienţă cardiacă congestivă,
anemie severă sau hipoproteinemie)