ANATOMIA SÂNULUI

Conf. dr. Horaţiu Varlam

ERECHTHEION, ATENA, CARIATIDELE
Venus din
Milo
CORREGGIO, DANAE
 BOUGEREAU, CHASSERIAU, LA TOILETTE
NAȘTEREA LUI VENUS D’ESTHERE
ANDREA DEL SARTO, LA CHARITE
Botticelli, Nasterea lui Venus
MICHELANGELO, BASILICA SAN LORENZO
 DEZVOLTAREA GLANDEI MAMARE

PERIOADA EMBRIO-FETALĂ

Glanda mamară este o glandă sudoripară apocrină* modificată

ce se dezvoltă din stratul ectodermic al embrionului.

✔ Reprezintă rezultatul acțiunii inductoare a mezenchimului

asupra ectodermului suprajacent

✔ Dezvoltarea prenatală este similară la ambele sexe

* mod de secreție în care polul apical al celulelor glandulare se desprinde și se elimină împreună cu
produsul de secreție
PERIOADA EMBRIO-FETALĂ
✔ În săptămâna 4 de viață
intrauterină apare primordiul
glandei mamare sub forma unor
îngroșări ectodermice numite
creste mamare;
✔ La om, cea mai mare parte a
crestelor mamare regresează în
viața embrionară, cu excepția
segmentului situat pe peretele
anterior al toracelui, înaintea
mare pectoral
mușchiului din
care se va forma glanda mamară
normală;
✔ Persistența primordiilor
supranumerare: glande mamare
adevărate, glande mamare
accesorii sau doar mameloane
supranumerare.

Creste
mamare
 PERIOADA EMBRIO-FETALĂ

✔ Săptămâna a-4-a: ectodermul

corespunzător viitoarei glande
mamare începe să prolifereze
formând o îngroșare de celule
epiteliale: mugure mamar primar;
✔ Săptămâna a-10-a: mugurii primari
încep să se ramifice și în spt. a-12-
a sunt constituiți mugurii secundari;
✔ Prin canalizarea ramurilor
mugurilor secundari, începând cu
ziua 84 se formează precursoarele
ductelor galactofore;
✔ Prin proliferare, alungire,
ramificare se formează alveolele și
astfel se edifică sistemul ductal
definitiv.
Dezvoltarea sistemului
ductal
PERIOADA EMBRIO-FETALĂ

✔ Din ziua 150 epidermul de la locul inițial de dezvoltare a glandei se

înfundă și formează fosa mamară în care se deschid ductele galactofore;

✔ Perinatal, la nivelul fosei mamare se formează mamelonul prin proliferare

mezenchimală;

✔ Pielea din jurul mamelonului proliferează și formează areola. Celulele

musculare areolare și mamelonare se formează din mezenchimul
subjacent, în jurul deschiderii ductelor galactofore;

✔ Începând din luna a-6-a, structurile glandulare și cele derivate din

mezenchim asociate lor, suferă influența hormonilor steroizi placentari;

✔ Sistemul ducto-alveolar conține: - celule cilindrice;

- celule stem bazale; -
celule mioepiteliale.
GLANDA MAMARĂ LA NAȘTERE ȘI PÂNĂ LA PUBERTATE

✔ La naștere, glanda mamară are un aspect rudimentar și se găsește în

același stadiu de dezvoltare la ambele sexe: 15-25 ducte galactofore
ce se deschid la nivelul fosei mamare;

✔ Procesul de proliferare glandulară poate înregistra la nou născut, o

activitate secretorie tranzitorie, datorată probabil prolactinei din
sângele matern;

✔ Glanda mamară intră într-o perioadă de liniște în care creșterea este

izometrică. Canalele cresc proporțional cu restul corpului;

✔ Nu există diferențe histologice și funcționale între cele două sexe;

✔ Această perioadă de stagnare este controlată printr-un mecanism de

retrocontrol negativ predominant la nivelul axei hipotalamo-hipofizo-
ovariene.
GLANDA MAMARĂ LA PUBERTATE

✔ Debutul dezvoltării pubertare se face sub influența hormonilor

hipotalamici gonadotropin-releasing deversați în sistemul venos portal
hipotalamo-hipofizar;

✔ Dezvoltarea sânilor la pubertate (telarcha) se află sub influența

hormonilor: E, PRL și a IGF-I;

✔ E și P produc dezvoltarea completă, canaliculară, lobulară, alveolară, a

țesutului mamar;

✔ Deși există o mare variație individuală în privința modificărilor fizice la

pubertate, TANNER a descris 5 stadii de dezvoltare ale glandei mamare,
desfășurate pe o perioadă medie de 5 ani.
GLANDA MAMARĂ LA PUBERTATE
✔ Stadiul I: areolă nepigmentată, ușoară proeminență a mamelonului;

✔ Stadiul II: apariția mugurelui mamar, sânul și areola proemină;

✔ Stadiul III: creșterea în continuare a sânului și areolei, fără ca acesta să aibă un

contur bine delimitat;

✔ Stadiul IV: areola și mamelonul devin elemente distincte;

✔ Stadiul V: sânul are aspect hemisferic, adult; areola se confundă cu suprafața sânului,
mamelonul este reliefat.

Dezvoltarea sânului în copilărie și la pubertate

Forma: aplatizat (discoidal), conic, piriform, pediculat
GLANDA MAMARĂ LA PUBERTATE

• Sub aspect histologic :

✔ Glanda mamară rudimentară începe să prezinte o activitate atât la nivelul

țesutului glandular cât și a celui conjunctiv;
✔ Sânul peripubertar nu are o organizare lobulară atât timp cât ciclurile
menstruale sunt anovulatorii;
✔ În jurul ductelor, care se canalizează la fel ca în viața fetală, se formează
muguri epiteliali solizi. Canalele mici astfel formate se organizează în
grupe înconjurate de țesut conjunctiv lax, pentru a forma în final, lobuli
tipici;
✔ Concomitent cu creșterea glandulară, țesutul fibros și grăsos sporesc
astfel încât 4/5 din volumul sânului sunt reprezentate de țesut conjunctiv;
✔ Fenomenul histologic majoritar este deținut de expansiunea
mezenchimului, complet dezvoltat la pubertate;
✔ Țesutul glandular atinge maximum de devoltare, prin proliferare și
diferențiere, în al doilea trimestru al primei sarcini;
✔ În timpul ciclurilor ovulatorii, sânul e supus modificărilor induse de
secrețiille hormonale și de factorii de creștere.
 ANOMALII DE DEZVOLTARE ALE SÂNULUI

✔ Amastia : - absența congenitală, uni- sau bilaterală a sânului. Se

datorează lipsei de formare a crestelor mamare sau regresiei lor
excesive;
- asocierea cu alte anomalii, ca expresie a unor defecte
generalizate ce interesează țesutul ectodermic, este cunoscută sub
denumirea de sdr. Poland;
✔ : - mai frecventă ca amastia
Amazia - hipoplazia sau
absența țesutului mamar, mamelonul fiind prezent.
✔ Atelia : - absența mamelonului, în condițiile existenței unui țesut
glandular aproape normal dezvoltat.
✔Polimastia : - prezența de glande mamare supranumerare; -
se numesc accesorii dacă se formează pe linia crestelor mamare și
ectopice, dacă apar în afara acestora, - pot fi sediul unor
tumori maligne!
✔Politelia : - cea mai frecventă dintre anomaliile sânului - constă
în prezența mai multor mameloane
✔ Asimetria mamară : - nu are o explicație embriologică sau
endocrinologică
 CONTROLUL HORMONAL ȘI BIOCHIMIC AL
DEZVOLTĂRII GLANDEI
REGLAREA ENDOCRINĂ A DEZVOLTĂRII GLANDEI MAMARE

✔ Două mecanisme mediate de : - hipofiza anterioară

- hormonii steroizi: E și P

✔ Modificările structurilor mamare în timpul ciclului menstrual evidențiază

influențele hormonale, mai pronunțate în timpul fazei luteale tardive

✔ E: - creștere celulară prin accelerarea sintezei ADN

- înmulțirea celulelor conjunctive
- alungirea și ramificarea canalelor galactofore
- creșterea vascularizației și permeabilității capilare
- induce formarea PR, stimulează eliberarea factorilor de creștere
- controlează distribuția țesutului adipos mamar
REGLAREA ENDOCRINĂ A DEZVOLTĂRII GLANDEI MAMARE

✔ P- determină diferențierea secretorie a glandei;

- Scade numărul ER;
- Stimulează 17 β- estradiol dehidrogenaza și activează sulfokinaza
estrogenică reducând concentrația și disponibilitatea E;
- Reduce cu 60% cantitatea serică de androgeni;

✔ PROLACTINA – variațiile minime din timpul ciclului menstrual mențin

eutrofia glandei impusă de steroizii ovarieni;
- necesară dezvoltării glandei: creștere ductală și lobulo-
alveolară, inducția lactogenezei, menținerea lactației;
- reglare periferică: E, P, Hormoni tiroidieni.
 REGLAREA ENDOCRINĂ A FUNCȚIEI SECRETORII
Axa hipotalamo-hipofizo-ovariană este esențială pentru inițierea
și
menținerea lactației.
• HIPOFIZĂ OVAR LACTAȚIE
•
Estrogeni 1. alungirea canalelor glandulare
• tulburările Progesteron 2. creșterea alveolelor (dezvoltarea)
• emoționale pot
• inhiba eliberarea Lobul anterior
• de prolactină Prolactină 3. sinteza lactată
• Lobul posterior Ocitocină 4.
eliberarea lactată (milk let down)
• CORTICOSUPRARENALĂ 5. echilibru hidro-electrolitic

Controlul hormonal al
lactației
Inițierea și menținerea producerii laptelui depinde de o serie de
procese,
controlate de hormoni specifici:
✔ mamogeneza: HPL,GH, EGF, IGF, HCG
✔ Lactogeneza: PRL, I, GH, glucocorticoizi, H.Tiroidieni
✔ Galactopoeza: PRL
✔ Galactokineza: OXT
 REGLAREA AUTOCRIN-PARACRINĂ A DEZVOLTĂRII GLANDEI
MAMARE

Acest proces depinde de concentrația de hormoni steroizi și de efectul lor de

modelare a concentrației factorilor de creștere și receptorilor lor.

Factori de creștere paracrini:

✔ TGFβ (transforming growth factor- β) – reprezintă un subgrup al unei
superfamilii de proteine implicate în proliferare, diferențiere, funcție.
Factorii de creștere de tip insulinic:
✔ IGF-I (insulin-like growth factor)– intervin în stimularea creșterii
țesutului mamar și producerea secreției lactate
Factori de creștere de tip epidermic: EGF (epidermal growth factor)
✔ Pare indispensabil dezvoltării lobulo-alveolare
✔ Inhibă diferențierea secretorie
✔ Stimularea sau supraexprimarea EGFR a fost imlicata într-o varietate de
cancere
✔ Prezența EGFR reduce răspunsul la tamoxifen și semnifică un prognostic
rezervat
PDGF (platelet-derived growth factor) :
✔ Reacția stromală intensă la nivelul tumorii primare
 IMPLICAȚII
MODIFICĂRI FIZIOLOGICE ȘI PRACTICE
STRUCTURALE ÎN SÂNUL
NORMAL

Perioada reproductivă precoce

FIBROADENOMUL MAMAR
✔ Frecvent întâlnit între 15-25 ani
✔ Ackerman: hiperplazie nodulară
glandulară și stromală localizată
✔ H-sensibile: cresc în sarcină și
involuează după menopauză;
✔ Majoritatea sânilor normali
conțin frecvent modificări de
mărime ale lobulilor până la
lobuli giganți și constituirea FA, FIBROADENOM
uneori inaparent clinic. MAMAR

HIPERTROFIA JUVENILĂ – se asociază cu hiperplazie stromală

excesivă în timpul dezvoltării glandei.
 IMPLICAȚII PRACTICE

MODIFICĂRI FIZIOLOGICE ȘI STRUCTURALE ÎN SÂNUL NORMAL

Perioada reproductivă matură: 24-45 ani

✔ Caracteristic: - modificări ciclice menstruale marcate de dureri,

creșterea tensiunii mamare și nodularității sânului;
- premenstrual: modificări ale consistenței sânului, în special în CSE,
disconfort; - uneori scurgere mamelonară:
alb-verzui, galben, sero-citrin, pluriorificial, bilateral.

✔ Aceste modificări regresează odată cu instalarea menstruației.

 IMPLICAȚII PRACTICE

INFLUENȚA MODIFICĂRILOR FIZIOLOGICE ȘI STRUCTURALE ASUPRA

EXAMENULUI CLINIC ȘI IMAGISTIC

✔ Examenul fizic al sânilor se face în jurul zilei a 7-a a ciclului menstrual când
densitatea glandulară și congestia mamară regresează în unele cazuri după un
tratament progestativ sau de reducere a congestiei;
✔ Adevăratele zone palpabilesunt în general asimetrice, distincte și caracteristice prin
contur, margini, densitate, mobilitate, sensibilitate;
✔ Procesele benigne (MFK, FA) întâlnite în special la femeile tinere se pot însoți
premenstrual de adenopatii axilare;
✔ Femei sub 30 ani: glanda are structură densă: ecografie;
✔ Femei peste 30 ani: predomină țesutul adipos: mamografie;
✔ CT - neoplasme în sâni denși - mamografie negativă și
ganglioni axilari examinați histologic pozitivi,
✔ RMN - sâni denși, - evaluare preoperatorie;
- tumori mai mici de 2 cm.
 ANATOMIA SÂNULUI LA FEMEIA ADULTĂ
FORMĂ, POZIȚIE,
VOLUM

✔ Forma și dimensiunile sânului

sunt variabile în funcție de
factorii genetici, vârstă, rasă,
alimentație, paritate: hemisferic,
conic, piriform, aplatizat.
✔ Greutatea medie: 200-500 mg.
✔ Consistență: ferm-elastică
flască;
✔ Limite: superior: coasta aII-a și a
III-a;
- inferior: coasta a IV-a
- lateral două linii verticale:
parasternală medial și linia
axilară ant. sau mijlocie.
✔ Volum: - sânii aceleași femei sunt
egali în volum,
- sînul drept poate fi mai mare. Sânul se prezintă ca o proeminență rotunjită
în partea anterosuperioară a toracelui
 ANATOMIA SÂNULUI LA FEMEIA ADULTĂ
MAMELONU
L

Diferite forme ale mamelonului: A.- normal, B.- scurt, C.- invaginat, D.- Ombilicat, E-retractat.

✔ Proeminență situată dedesubtul și înafara centrului sânului; frecvent la nivelul celui

de al patrulea spațiu intercostal;
✔ Formă conică, cilindrică, sau turtită în funcție de factorii genetici, nervoși, hormonali;
✔ Uneori, chiar la maturitate, mamelonul poate să-și mențină aspectul înfundat din
perioadele timpurii ale ontogenezei, făcând dificilă alăptarea;
✔ Culoarea: roz la nulipare spre nuanțe de maron roșcat în funcție de melanizarea
generală a corpului.
 MAMELONUL

✔ Pielea – lipsită de fire de păr, puternic

cutată;
✔ Epiderma – membrană bazală
ondulată sub care se găsesc
numeroase papile dermice
- la suprafață: numeroase
orificii (15-20) ale ductelor
galactofore ce formează în lactație
sinus galactofor;
✔ Fibre de colagen și elastice;
✔ Fibrele musculare netede majoritatea
circulare determină erecția
mamelonului și comprimarea
canalelor galactofore;
✔ Fibre musculare radiare ce se
prelungesc spre spre areolă ce
determină retracția mamelonului;
✔ Inervație bogată; receptorii din derm
reprezintă suportul anatomic al
reflexelor ce se dezvoltă în timpul
suptului determinând eliberarea
secreției lactate și stimularea celei
Structura mamelonului
hormonale: PRL
 ANATOMIA SÂNULUI LA FEMEIA ADULTĂ
AREOLA MAMARĂ

✔ Zonă de formă circulară, aprox. 5

cm. diametru, pigmentată, în jurul
mamelonului;
✔ Pielea areolei - peri mari izolați la
periferie și alții mai subțiri spre
centru;
✔ Derm, hipoderm - glande
sudoripare, gl. sebacee (tuberculii
Montgomery) și gl. mamare
accesorii;
✔ Gl sebacee - își măresc volumul în
sarcină. Secreția lor uleioasă are
rol protector în lactație;
✔ În sarcină tuberculii Montgomery
se hipertrofiază; sunt evidenți
tuberculii Morgagni
Areola mamară la nulipară și în sarcină
✔ Sub pielea areolei: mușchiul
subareolar cu fibre circulare
dense la baza mamelonului și
fibre radiare în prelungirea celor
din structura mamelonului
 ANATOMIA SÂNULUI LA FEMEIA ADULTĂ

STRUCTURA SÂNULUI

În structura sânului se deosebesc 3 categorii tisulare:

✔ Glanda mamară - de tip tubulo-alveolar;

✔ Țesutul conjunctiv fibros care reprezintă stroma și este situat în jurul celui
glandular;

✔ Țesutul adipos interlobar.

 STRUCTURA SÂNULUI

GLANDA MAMARĂ
✔ Situată în fascia superficială a
peretelui anterior al toracelui;
✔ Contur circular neregulat, mai
proeminent central;
✔ Clasic - 2 fețe – ant., superficială
- post., profundă -
circumferință
✔ Fața superficială – convexă,
neregulată -
proeminențe lamelare, numite creste
glandulare; -- din vârful
crestelor glandulare până în dermul
pielii se întind septuri fibroase ce
formează ligam. Suspensoare Cooper;
✔ Septurile fibroase și crestele
glandulare delimitează cu fața
profundă a pielii o serie de lojete –
Duret
✔ Fața profundă – plană sau ușor
concavă; în raport cu lama profundă a
Gl. mamară situată în grosimea
fasciei superficiale.
fasciei superficiale
 STRUCTURA SÂNULUI

GLANDA MAMARĂ

Circumferința gl. mamare este

neregulată și prezintă mai multe
prelungiri:

✔ Superolateral: prelungirea axilară

Spence (James Spence, 1812-1882)

✔ Superioară: claviculară;

✔ Inferolaterală: hipocondru;

✔ Inferomedială: epigastrică;

✔ Medială: sternală
Prelungirile glandei mamare

Cunoașterea acestor prelungiri este importantă pt. examinarea corectă a sânului

evitând confundarea cu un eventual proces tumoral; d.p.d.v. chirurgical trebuie
reținut posibilul contact al țes. glandular cu pielea în anumite zone.
 STRUCTURA SÂNULUI

Glanda
mamară

✔ Gl. Mamară de tip tubulo-acinos este

formată din ducte ramificate și lobuli Deschiderile ductelor
terminali secretori; galactofore și
✔ Mai mulți lobuli împreună cu țesutul glandelor
conjunctiv din jur, formează un lob mamar; sebacee pe suprafața
mamelonului și areolei
✔ Lobii mamari (15-20) sunt separați de
septuri fibroase, fiecare deschizându-se la
suprafața mamelonului printr-un duct
galactofor propriu - nr. lobulilor este
același cu nr. ductelor galactofore;
✔ Ductul galactofor este înconjurat de vase și
mușchi netezi ce conferă mamelonului un
caracter erectil;
✔ Canalele galactofore se ramifică
dichotomic chiar la baza mamelonului și
Mamelon și ducte galactofore
aproape de terminarea lor prezintă sinusuri
galactofore.
 STRUCTURA SÂNULUI

GLANDA MAMARĂ – STRUCTURA LOBULARĂ

✔ Lobulii sunt unități secretorii ale glandei. Structura lor variază în

funcție de statusul funcțional;

✔ La femeia adultă, fiecare lobul este format din alveole (acini) ce

converg spre un duct alveolar;

✔ Un lobul conține 10-100 alveole;

✔ Alveolele reprezintă unitatea de bază a sistemului secretor, locul

secreției laptelui.
 STRUCTURA SÂNULUI
GLANDA MAMARĂ – STRUCTURĂ LOBULARĂ

Dezvoltarea și diferențierea țesutului glandular mamar

 STRUCTURA SÂNULUI
GLANDA MAMARĂ – STRUCTURĂ LOBULARĂ

NULIPARE MULTIPAR
E

Raportare procentuală a diferitelor tipuri de lobuli

 STRUCTURA SÂNULUI

GLANDA MAMARĂ – UNITATEA TERMINALĂ DUCTO-LOBULARĂ

D.p.d.v. Anatomo-patologic, gl. Mamară poate fi împărțită în două

compartimente:
✔ UTDL – unitatea funcțională a sânului
✔ STROMA

UTDL :
✔ Reprezentată de lobuli, ducte intra și extralobulare și ducte galactofore;
✔ Sistemul ducto-lobular este organizat pe 2 straturi: - intern:
celule epiteliale - extern: celule mio-epiteliale
✔ Stratul intern: epiteliul ducto-alveolar este format din 2 tipuri de celule
specializate A și B diferite microscopic, ultrastructural, imunohistochimic
cât și ca funcții
 STRUCTURA SÂNULUI

GLANDA MAMARĂ -
UTDL

Duct interlobular conducând

Unitatea terminală ducto-lobulară
spre
UTDL
 STRUCTURA SÂNULUI
GLANDA MAMARĂ -
UTDL

✔ Celulă cilindrică, situată spre

lumen, cu citoplasmă bazofilă,
bogată în ribozomi;

✔ Funcție secretorie

Celulă A a epiteliului ducto-alveolar

 STRUCTURA SÂNULUI
ALVEOLEL
E

Ducte alveolare în repaus și

în lactație

✔ Peretele alveolar este format dintr-un epiteliu situat pe o membrană

bazală ale cărei celule au aspect diferit, în funcție de starea fiziologică;
✔ În repaus – epiteliul devine cilindric;
- ulterior, datorită distensiei alveolare de către lapte și a
întinderii epiteliului, celulele redevin cuboidale
✔ Celulele mioepiteliale au forma stelată cu numeroase prelungiri.
Anastomozele acestor prelungiri dau un aspect reticular, basket-like.
✔ Celulele mioepiteliale contribuie la eliminarea produsului de secreție din
alveole. Activitatea acestor celule este controlată neuro-umoral.
 STRUCTURA SÂNULUI

STROM
A
✔ Conține țesut adipos, fibre de colagen, fibroblaști, vase;
✔ Țesutul conjunctiv lax pătrunde printre lobuli dând posibilitatea acestora
să se mărească în timpul sarcinii;
✔ În jurul structurilor epiteliale ale UTDL există un țesut conjunctiv mixoid
hormono-dependent ce își modifică proprietățile de-a lungul ciclului
menstrual,

ȚESUTUL ADIPOS
✔ Cantitate variabilă ;
✔ Situat printre fibrele stromei, niciodată printre lobuli
✔ RAPORTURI. MIJLOACE DE FIXARE
Glanda mamară este situată între
două lame tisulare ale fasciei
superficiale
✔ Posterior de gl. Mamară se găsește
lama profundă a fasciei superficiale,
spațiul retromamar și fascia profundă
✔ Tracturi de țesut fibros conectează
dermul pielii cu această fascie,
formând ligamentele suspensoare ale
sânului (acolează pielea, areola și
mamelonul la elementele subiacente
inclusiv parenchimul mamar; mai
dezvoltate în partea superioară a
sânului
Între lama profundă a fasciei
superficiale și planul muscular se află
bursa retromamară Chaissaignac
✔ Fascia marelui pectoral se continuă
caudal cu fascia profundă a peretelui
ant. al abdomenului
✔ Posterior marelui pectoral: spațiul
interpectoral, fascia clavipectorală
✔ Micul pectoral este învelit de fascia
clavi-pectorală
✔ Sub marginea mic. pectoral această
fascie întâlnește marele pectoral și
formează ligam. suspensor al axilei
Raporturile gl. mamare
✔ Fascia de la baza spațiului axilar
piramidal reprezintă o extensie a
fasciei MP ce se continuă cu fascia M
dorsal
 VASCULARIZAȚIA GLANDEI MAMARE

ARTER
E
✔ Surse: - ramuri perforante din A.
toracică internă pentru partea
centrală și medială a sânului
- ramuri din A. axilară, în
special A. toracică laterală pentru
CSE - ramuri
perforante mici din A.
intercostale abordează fața
profundă a sânului, fără a se
anastomoza -
ramuri pectorale din A. toraco-
acromială vascularizează partea
superioară a sânului, abordând
glanda pe fața profundă Vascularizația arterială a sânului
✔ Ramurile implicate în vascularizația sânului alimentează două rețele anastomotice:
- superficială – cutanată – stabilește anastomoze cu regiunile învecinate
- profundă – glandulară – ramuri glandulare sfârșesc într-o rețea capilară
periacinoasă
✔ Areola și mamelonul – vascularizate de ramuri ale A toracică internă și A. toracică
laterală ce formează o rețea anastomotică periareolară din care pornesc vase drepte
radiare.
 VASCULARIZAȚIA GLANDEI MAMARE

VEN
E

✔ Importanța drenajului venos: - marchează traectul căilor limfatice

- căi de metastazere carcinomatoasă

✔ Două rețele – superficială, subcutanată – în sarcină și alăptare realizează

un desen circular periareolar: rețeaua Haller
- drenează prin ramuri perforante în vena toracică internă,
venele subcutanate abdominale, vena jugulară externă
- unele vene superficiale se
anastomozează cu cele de partea opusă (McMinn) -
profundă - drenează prin ramuri perforante ce urmează traiectul arterelor
și sunt tributare V. Toracică internă, V. Axilară, V. intercostale
 VASCULARIZAȚIA GLANDEI MAMARE

LIMFATIC
E
✔ Importanță: diseminare tumorală:
¾ din limfaticele
sânuluidrenează spre axilă;
✔ Limfa din CSE și CIE drenează
spre nodulii axilari și
infraclaviculari
✔ Limfa din CSI și CII drenează
spre spațiile intercostale în
nodulii parasternali;
✔ Limfaticele pielii sânului, cu
excepția mamelonului și areolei
drenează în nodulii: axilari,
cervicali profunzi, delto-pectorali,
mamari interni
✔ Limfaticele areolei și
mamelonului: căi de drenaj Limfaticele
similare cu parenchimul. sânului
Limfaticele parenchimului : - origine: plexurile perilobulare și subareolare (SAPPEY)
- trunchiurile colectoare străbat fascia axilară, terminându-se în
nodulii axilari;
Nodulii axilari - filtre între sân și circulația venoasă
 NODULII LIMFATICI AXILARI

✔ Anatomic: 6 grupe Grupul lateral, humeral:

posterior venei axilare Grupul anterior, pectoral: pe
peretele medial al axilei, de-a lungul A. toracice laterale
Grupul posterior, subscapular: de-a lungul V.
Subscapulare, pe marginea laterală a scapulei
Grupul central : în țesutul grăsos al axilei Grupul
apical: la vârful axilei, medial de vena axilară, subclavicular Grupul
interpectoral ROTTER

✔ Chirurgical : 3 nivele Nivelul I - ganglioni

extern marginii laterale a micului pectoral Nivelul II - ganglioni
posterior micului pectoral Nivelul III – ganglioni intern
micului pectoral
 INERVAȚIA SÂNULUI

✔ Pielea - fibre somatice aparținând ramurilor perforante ale nervilor

intercostali T4-T6;

✔ Mamelonul - inervație bogată;

- receptori pentru stimuli tactili, termici(rece), emoționali

✔ Muschii netezi - ai canalelor galactofore și vaselor sanguine conțin fibre

autonome simpatice postganglionare ce urmează calea acelorași ramuri
perforante ale nervilor intercostali.
 ANATOMIA SÂNULUI LA FEMEIA ADULTĂ

IMPLICAȚII
PRACTICE
✔ Prelungirea axilară poate forma o masă palpabilă, vârful ei ajungând până
la grupul pectoral ganglionilor axilari - probleme de diagnostic diferențial;
✔ Cea mai mare parte a țesutului mamar se află în CSE; Sediul a 60% din
carcinoamele mamare;
✔ Sarcina ,alăptarea, vârsta modifică aspectul sânilor: tendință la ptoză,
scăderea unghiului parieto-mamar;
✔ Ligamentele suspensoare ale sânului conferă fermitate acestuia la femeia
adultă. Înaintarea în vârstă determină atrofia acestora, sânul devenind
flasc;
✔ Retracția ligamentelor suspensoare COOPER prin infiltrare
carcinomatoasă determină deformarea caracteristică a pielii;
✔ Stroma interlobulară conține noduli limfatici sub 5 mm. diametru ce pot fi
invadați carcinomatos - sunt clasifcați TNM ca și MTS axilare.
✔ Bursa retromamară CHASSAIGNAC reprezintă un spațiu de clivaj util în
disecția profundă din cursul mastectomiei simple. Dispare în cancerele
invazive ce fixează glanda la nivelul marelui pectoral.
 ANATOMIA SÂNULUI LA FEMEIA ADULTĂ

IMPLICAȚII
PRACTICE
LOBUL TIP
1 (TDLU)

DUCT LOBUL LOBUL LOBUL

DUCTULE
TERMINALE TIP 2 TIP 3 TIP 4
RFG
TDLU CU LOBULI CU
MODIFICARI ASPECT ADENOMULUI DE
ATIPICE ATIPIC LACTATIE

DCIS CLIS
*HIPERPLAZIE
LOBULARA
CDI CLI
*FIBROADENOM
*ADENOM
METASTAZE SCLEROZANT
*MODIFICARI
CHISTICE

Etapele dezvoltării glandei mamare în cadrul căreia sarcina și stimulii hormonali

induc diferențierea structurilor ducto-lobulare, determină susceptibilitatea la
carcinogeneză
 ANATOMIA SÂNULUI LA FEMEIA ADULTĂ
IMPLICAȚII
PRACTICE

✔ Arterele destinate glandei mamare urmează traiecte oblice superomedian

și superolateral. Inciziile radiale în jumătatea superioară a sânului
afectează mai puțin vascularizația decât cele transversale;Inciziile de la
nivelu jumătății inferioare sunt la distanță de sursele arteriale primare ;
✔ Prepararea lambourilor cutanate necesită o bună vascularizație. Sistemul
arterial mamar involuează după menopauză- reducerea intervențiilor
plastice.
✔ Sursele sângerărilor în cursul mastectomiei: - A. și V.
Perforante; - V. Axilară și tributarele ei;
- A. axilară și ramurile sale.
✔ Drenajul venos este important în progresia tumorală și metastazare: -
V. Axilare sau intercostale metastaze pulmonare - Anastomozele
arterelor intercostale posterioare – plex vertebral: metastaze în : corpi
vertebrali, pelvis, plămân, ficat.
 ANATOMIA SÂNULUI LA FEMEIA ADULTĂ
IMPLICAȚII
PRACTICE
✔ La nivelul sânului diseminarea
are loc : multicentric, limfatic,
vascular, în lungul canalelor;
✔ Metastazarea limfatică : sedii
frecvente ganglioni axilari
(frecvent centrali), mamari
interni, supraclaviculari
(prognostic foarte sever),
✔ Anastomoze limfatice
controlaterale : metastaze în
axila opusă;
✔ Limfaticele mamare stabilesc
anastomoze cu limfaticele
intercostale homolaterale și Ganglion axilar cu macrometastaze
controlaterale;
✔ Tumorile cetrale și interne - invadarea ganglionilor mamari interni
✔ Diseminarea sanguină - preponderentă în stadiile avansate
✔ Invazia canalelor ductale se extinde progresiv până la mamelon
 SARCINA ȘI LACTAȚIA

✔ Definitivarea structurii glandei prin continuarea dezvoltării țesuturilor și

maturare alveolară;
✔ Influențele hormonale modificări histologice și arhitecturale;
✔ UTDL componentă majoră a țesutului mamar;
✔ Stroma intra și interlobulară aproape inaparentă;
✔ Țesutul adipos se reduce;
✔ Alveolele secretorii apar numai în sarcină;
✔ Lehuzie: creștere rapidă a volumului celular și a numărului organitelor
celulare;
✔ Regresia postlactație gradată și neuniformă ;
jenă a fluxului sanguin, stimularea proceselor necrotice și
autofage; Reducerea elementelor glandulare este
urmată de reapariția țesutului conjunctiv intra și extra lobular, depuneri
de material adipos.
 SARCINA ȘI LACTAȚIA
IMPLICAȚII PRACTICE – ABORDAREA CLINICĂ ȘI PARACLINICĂ
✔ Angorjarea mamară și creșterea nodularității țesutului mamar: diagnostic
eronat al formațiunilor palpabile;
✔ Creștera volumului țesutului mamar face ca o tumoră de dimensiuni mici,
profundă, sa devină nepalpabilă;
✔ Mamografia : limitată datorită creșterii densității parenchimului;
✔ Ecografia : de elecție;
✔ Puncția aspirație cu ac fin : hiperproliferarea celulară poate duce la
creșterea rezultatelor fals pozitive;
✔ Biopsia excizională este marcată de riscul hematoamelor datorită creșterii
vascularizației sânului, riscul infecțiilor, riscul fistulelor;
✔ Abordarea terapeutică a formațiunilor palpabile nu trebuie amânată;
✔ Dacă pacienta dorește alăptarea diagnosticul trebuie stabilit cât mai
devreme, preferabil înaintea nașterii. Astfel se evită riscul expunerii
îndelungate la un nivel crescut de estrogeni, îmbunătățind prognosticul
într-un stadiu incipient și scăzând riscul complicațiilor postoperatorii;
✔ Proces tumoral evidențiat în trim.I : decizia terapeutică poate fi amânată
până în trimestrul II;
✔ Proces tumoral evidențiat în trimestrul III : abordare terapeutică
postnatal.
 INVOLUȚIA POSTMENOPAUZALĂ

✔ Încetarea dezvoltării foliculare și producției ciclice hormonale ;

✔ Modificarea nivelurilor hormonale globale, producției hormonale și

rolurilor acestora. Cei mai afectați hormoni sunt cei ovarieni;

✔ Involuția gradată a glandei mamare: - involuția

lobulară normală: pierderea epiteliului lobular și stromei duce la dispariția
întregului lobul sau la menținerea doar a unui schelet hialin fibros
- ductele galactofore și cele interlobulare
persistă dar stroma interlobulară se reduce cantitativ -
țesutul paralobular și intralobular : hialinizare progresivă, celularizare
scăzută. - țesutul adipos se dezvoltă

✔ Sânul descrește în mărime și devine mai puțin dens .

 INVOLUȚIA POSTMENOPAUZALĂ
IMPLICAȚII
PRACTICE

✔ Raportul țesut adipos / elemente glandulare crește : palparea ca și

mamografia sunt fiabile ;

✔ 10% din neoplasmele dezvoltate în această perioadă pot fi detectate prin

palpare fără a putea fi evidențiate mamografic;

✔ Modificări arhitecturale importante: - unii lobuli

involuează într-o manieră chistică - modificări inflamatorii
periductale scleroza și micșorarea peretelui ductal : ectazie ductală și
scurgere mamelonară seroasă. - țesutul fibros excesiv poate
determina retractia mamelonului, - hiperplazia epitelială simplă este
frecventă în premenopauză și tinde să involueze în postmenopauză
 INVOLUȚIA POSTMENOPAUZALĂ
IMPLICAȚII
PRACTICE

Adenoză sclerozantă: tubi hiperplaziați Lobuli mamari cu aspect involutiv:

și comprimați în centrul leziunii și dilatați ectazia ductelor extralobulare
la periferia acesteia.

Ectazie Hiperplazie epitelială

ductală simplă
 CONCLUZII
✔ Glanda mamarǎ este o glandǎ sudoriparǎ apocrinǎ modificatǎ, care se dezvoltǎ din stratul
ectodermic al embrionului.

✔ Inițial, dezvoltarea este independentǎ de influența hormonalǎ, pentru ca ulterior,

hormonii steroizi placentari sǎ inducǎ un process de canalizare a ramificațiilor de țesut
epithelial.

✔ La pubertate, sub influența steroizilor ovarieni, corticosteroizilor, prolactinei, hormonului

de creștere, rețeaua canalicularǎ se ramificǎ, la extremitatea distalǎ apǎrând muguri
formați din cellule epiteliale. Dezvoltarea pubertarǎ se face sub influența hormonilor
eliberați de axul hipotalamo-hipofizo-ovarian.

✔ Glanda mamarǎ va cunoaște o dezvoltare mai accentuatǎ pe parcursul perioadei fertile a

femeii sub influența modificǎrilor hormonale ale ciclului menstrual și atinge un maxim în
sarcinǎ și lactație.

✔ Modificǎrile hormonale caracteristice ciclului menstrual normal se regǎsesc în anatomia și

fiziolgia sânului.

✔ La femeia adultǎ, glanda mamarǎ este situatǎ în fascia superficialǎ a peretelui anterior al
toracelui.
 CONCLUZII
✔ Unitatea funcționalǎ a sânului este reprezentatǎ de unitatea terminalǎ ducto-lobularǎ.

✔ Sursele arteriale ale sânului sunt multiple și reprezentate de ramuri perforante din
arterele toracică internă, axilară și intercostale.

✔ Drenajul venos reprezintă o cale importantă în progresia tumorală și metastazare.

✔ Limfaticele mamare stabilesc anastomoze cu limfaticele intercostale homolaterale și

controlaterale.

✔ La nivelul sânului, diseminarea are loc multicentric, limfatic, venos, în lungul canalelor.

✔ Ca urmare a modificărilor hormonale din menopauză, structurile glandulare regresează,

procesul reprezentând reversul transformărilor pubertare. Involuția perimenopauzală
poate fi evitată printr-o terapie hormonală substitutivă adecvată.

✔ Unele modificări structurale și fiziologice ale glandei mamare specifice fiecărei perioade
evolutive sunt considerate, prin frecvență și incidență, mai mult “aberații” ale structurii
normale decât boli.