Locul ecografiei in explorarea imagistica a sanului

Protocolul de examinare a glandei mamare presupune: - Examenul clinic; - Termografia; - Mamografia; - Echografia/explorarea Doppler (duplex si color); - C.T.; - R.M.N.; - Punctia biopsie si examenul citologic; In ultimii 10-20 ani, ecografia si-a castigat un loc important in diagnosticul si urmarirea patologiei mamare. La aceasta au contribuit noile tehnici: - Elastografia; - Ecografia 3D; - Ecografia cu agenti de contrast;

Echipament

Exista 2 modalitati tehnice pentru explorarea ultrasonografica a sanului: scanare automata si scanare manuala in timp real, cu aparatura caracteristica. Scanare automata transductorul in interiorul unei bai de apa realizeaza sectiuni ale sanului la 1-2 mm. Exista posibilitatea de a selecta frecventa adecvata (intre 4 7,5 MHz), in functie de localizarea si adancimea leziunilor din interiorul sanului; Permite comparatia cu examinarile anterioare si cu sanul contralateral, putand evidentia leziuni multiple pe o singura imagine; Este relativ independenta de operator; Este dificil de corelat rezultatul ecografic cu leziunea depistata palpator; Leziunile mici (sub 1cm) sunt greu evidentiabile; Scanare manuala in timp-real frecventa transductorilor este cuprinsa intre 5 si 10 MHz. Cu cat frecventa este mai mare, cu atat rezolutia este mai buna si astfel: - se permite diferentierea maselor chistice de cele solide; - se permite analiza caracteristicilor unei mase solide (ex. marginile); pentru a imbunatati rezolutia campurilor superficiale se interpune o punga cu lichid care joaca rol de fereastra acustica; permite examinarea mai rapida in comparatie cu dispozitivele automate; permite o mai buna caracterizare a unei leziuni, aprecierea mobilitatii, localizarii exacte; permite examinarea in ortostatism; ofera informatii suplimentare in legatura cu anumite caracteristici: haloul peritumoral (10 MHz); ecoghidaj pentru procedurile interventionale; 1

echo Doppler ofera informatii legate de tipul de vascularizatie al leziunii, ajutand la diferentierea unei leziuni maligne de una benigna; microcalcificarile sunt inconstant depistate;

Tehnica de examinare
Examinarea sanului incepe cu examenul clinic pentru depistarea leziunilor palpabile. Examenul ecografic al sanului poate fi realizat: - radial (de la regiunea areolara catre cadranele externe); - circumferential (de la cadranele interne catre cele externe); Este obligatorie examinarea ecografica a axilelor si a ambelor fose supraclaviculare. Examenul ecografic se efectueaza cu bolnava in decubit dorsal, umarul si torsul de partea examinata sunt ridicate pentru o mai buna etalare a glandei mamare si pentru a permite explorarea regiunii axilare. Pentru aceasta, bratul ipsilateral este flectat, cu mana sub cap, iar cel contralateral intins de-a lungul corpului. Sunt necesare sectiuni transversale, oblice si longitudinale la nivelul sanului. Daca este detectata o leziune, aceasta va fi examinata in mai multe sectiuni (ex. un lobul grasos poate fi confundat cu un fibradenom ovalar; in sectiune ortogonala lobulul grasos apare elongat, pe cand fibradenomul isi pastreaza forma rotund-ovalara). Miscarea transductorului trebuie sa fie usoara si sa evite apasarea pe regiunea examinata, pentru a nu o deforma. Transductorul trebuie sa fie permanent perpendicular pe regiunea examinata. Examinarea regiunii retroareolare prin plasarea transductorului langa mamelon si angularea transductorului. Se poate aplica un marker radioopac pe piele, deasupra unei leziuni depistate palpator, pentru a corela caracteristicile clinice-palpatorii cu aspectul mamografic si ecografic al formatiunii. Se exercita presiuni gradate cu transductorul asupra sanului pentru a indeparta imaginile artefactuale care pot preta la confuzii: - la o presiune usoara a transductorului aplicat deasupra unei leziuni suspecte a sanului, poate apare artefact de atenuare posterioara (suspiciune de malignitate). Acest artefact poate fi indepartat prin crestera presiunii asupra zonei examinate (se infirma astfel suspiciunea de malignitate); - la examinarea Doppler, presiunea crescuta pe regiunea respectiva poate duce la obliterarea fluxului sangvin, pretand la orientarea gresita a diagnosticului.

Anatomie ecografica
Exista diferente in aspectul ecografic al sanului normal de cauza: - anatomica (functie de varsta); - perioada ciclului menstrual; - sarcina/lactatie; 2

Aspectul ecografic mai poate varia in functie de: - dimensiunile glandei mamare; - grosimii lamei grasoase periglandulare. Aspectul ecografic normal pune in evidenta: Pielea doua linii hiperecogene separate printr-o banda hipoecogena (dermul), care masoara 2 mm, mai groasa in portiunile inferioare ale sanului. Stratul grasos preglandular (lama adipoasa anterioara) apare ca o lama hipoecogena. Dispare in procesele tumorale maligne. Tesutul glandular propriu-zis are margini anterioare neregulate, cu prelungiri in stratul grasos preglandular; ecostructura omogena, ecogena, cu zone hipoecogene (tesut grasos); pot fi vizibile deuctele mamare sub forma unor mici zone hipoecogene; tesutul fibro-glandular are aspect ecogen, ceea ce permite evidentierea structurilor patologice cu aspect hipoecogen sau transsonic; sanii densi au aspect ecografic omogen, ecogen, impiedicand identificarea mamografica a leziunilor de mici dimensiuni; Lobulii grasosi - au forme rotund-ovalare sau alungite, in functie de planul de sectiune; - ecostructura hipoecogena, comparativ cu tesutul glandular inconjurator, cu centrul ecogen care reprezinta tesut conjunctiv; Ductele mamare - au dispozitie radiala convergand catre mamelon; - structuri tubulare 0,1-0,8 cm, scazand in diametru si arborizandu-se in portiunile periferice ale sanului; Mamelonul - prezinta ecogenitate medie, cu umbra posterioara, care face dificila identificarea structurilor normale sau patologice retromamelonare; - uneori poate avea aspect hipoecogen ovalar, bine delimitat, pretand la confuzii cu adenoamele superficiale; Tesutul mamar este invelit intr-o fascie compusa din 2 straturi subtiri (aspect liniar, hiperecogen): superficial si profund. Stratul superficial vizibil sub derm; stratul profund vizibil anterior de grasimea retromamara si muschiul pectoral. Lama adipoasa posterioara (tesutul grasos retroglandular) are grosime variabila si aspect hipoecogen. Stratul musculo-aponevrotic (muschii pectorali) este identificat profund sub forma unor arii hipoecogene cu structuri hiperecogene fibrilare in interior. Coastele sunt vizualizate posterior de muschii pectorali ca structuri ovale, periodice ce produc atenuare posterioara. Pleura are aspect hiperecogen, liniar, fiind mobila cu miscarile respiratorii. 3

Axila contine tesut fibro-grasos care ii confera ecogenitate mixta. Pot fi identificate urmatoarele structuri: - muschiul pectoral si capul humeral; - ganglioni cu aspect alungit si hil ecogen (aspect normal); - vasele axilare (structuri tubulare, transsonice). ASPECTE ECOGRAFICE PARTICULARE ALE SANULUI NORMAL Sanul de fata - predomina tesutul fibroglandular cu structuri grasoase slab reprezentate; - cu varsta si nr. de sarcini, straturile grasoase subcutanate si retromamar cresc in grosime; Sarcina si lactatia - predomina tesutul glandular, aspectul sanului fiind hiperecogen, compact; - pot fi vizibile numeroase ducte lactifere dilatate (7-8 mm), pline cu material hiperecogen, dificil de identificat separat; - galactocelele sunt vizibile ocazional, ca mase bine circumscrise, hipoecogene, continand material hiperecogen; - tesuturile grasoase subcutanat / retromamar au grosime mica, fiind comprimate de tesutul mamar dezvoltat. Modificarile ciclice ale sanului - in cele mai multe cazuri nu sunt modificari semnificative; - pot apare dilatari usoare ale ductelor lactifere in a doua jumatate a ciclu;lui menstrual. Sanul la menopauza - odata cu crestera in varsta se produce regresia tesutului glandular (micsorarea lobulilor) fiind inlocuit de grasime; - ductele lactifere greu vizibile;

LEZIUNI MALIGNE A. CARCINOMUL MAMAR Principalele caracteristici ultrasonografice ale carcinomului mamar sunt: - formatiune hipoecogena, in general, in comparatie cu tesutul fibroglandular inconjurator, cu contururi imprecis delimitate, neregulate. Daca masa tumorala are dimensiuni mici (sub 1 cm), ecostructura poate fi omogena, daca dimensiunile depasesc 2 cm, atunci ecostructura poate aparea neomogena, uneori cu arii de necroza in interior vizualizate sub forma unor zone transsonice de diverse marimi; - halou peritumoral ecogen; - atenuare posterioara a ecourilor sub forma de con de umbra posterioara ale carui margini se estompeaza (aspect de reverberatie); - disparitia sau ingustarea importanta a lamei adipoase anterioare; - aspectul taller than wider (axul lung al formatiunii orientat perpendicular pe axul tesutului glandular mamar); - aparitia de prelungiri ca niste microspiculi spre lama adipoasa anterioara si posterioara. Chiar daca nu exista modificari de grosime ale lamei adipoase, in fata unei leziuni de acest tip se exploreaza obligatoriu regiunile axilare, regiunile mamare interne omo si contralaterale, organele in care neo de san metastazeaza; - aparitia calcificarilor / microcalcificarilor; - distorsiuni trabeculare; - disruptie a tesutului glandular; - ingrosarea tesutului subcutanat. Aceste caracteristici pot fi grupate in diferite combinatii: - nidus halou atenuare posterioara (40% din cazuri); - nidus singur; - nidus halou; - nidus atenuare posterioara; - atenuare posterioara (20% din cazuri); Diagnosticul diferential cu fibradenomul sau cu o formatiune chistica cu ecouri in interior se face in cazul maselor tumorale maligne bine delimitate: - carcinomul medular; - carcinomul ductal (uneori); - carcinomul coloid (uneori); Diagnosticul se stabileste prin: - punctie aspiratie cu ac fin (sub ghidaj ecografic ) - biopsie 5

1. -

Atenuarea posterioara se intalneste in 75% din cancerele de san; daca leziunea este > 2 cm, se evidentiaza in 83% din cazuri; poate sa nu fie vizibila pe oricare plan de scanare; este maxima in zona corespunzatoare centrului formatiunii; mecanisme de producere ale atenuarii posterioare: - reflexia puternica a untrasunetelor datorita zonelor cu impedanta acustica diferita din interiorul tumorii; - absorbtia; - imprastierea; - poate fi legata de continutul in tesut conjunctiv al formatiunii tumorale; Haloul reflectogen peritumoral identificat in 70% din carcinoame, mai bine vizibil cu transductor de 10 MHz; mecanisme de producere a haloului peritumoral combinatii intre mai multe caracteristici ale leziunii: - margini tumorale neregulate; - interfete multiple datorita tesutului grasos tumoral; - neovascularizatia tumorii; Microcalcificarile ecografic se evidentiaza inconstant ca ecouri intense, de mici dimensiuni, care nu produc atenuare posterioara; pot fi identificate in interiorul formatiunii peritumorale, avand dimensiuni mici 0,1-0,5 mm; in general nu sunt vizibile in tesutul glandular inconjurator; microcalcificarile detectate mamografic, acompaniate de o leziune depistata ultrasonografic, orienteaza diagnosticul cu mare probabilitate spre cancerul de san; ecografia detecteaza inconstant microcalcificarile, de aceea nu reprezinta o metoda optima de screening pentru cancerul mamar.

2.

3.

Forma difuza a cancerului de san poate genera 2 tipuri de imagini ecografice: 1. inlocuirea tesutului glandular mamar pe o anumita portiune de tesut hipoecogen care nu produce atenuare posterioara: - aceasta forma este greu de diferentiat de modificarile benigne; pentru stabilirea diagnosticului se realizeaza punctia-aspiratie cu ac fin sau biopsia; 2. edem al sanului modificare difuza, se produce cand exista invazie limfatica neoplazica sau secundar disectiei axilare). Ecografic se pune in evidenta ingrosarea tesutului subcutanat, cu dilatarea limfaticelor. 6

Examinarea ultrasonografica a axilei 1. vizualizeaza eventualele adenopatii 2. sunt posibile rezultate fals pozitive, uneori neputandu-se face diferenta cu adenopatiile inflamatorii 3. examenul ecografic depisteaza mai frecvent adenopatiile comparativ cu examenul clinic 4. se recomanda examinarea periodica pentru monitorizarea tratamentului dupa disectii incomplete si dupa radioterapie B. METASTAZE LA NIVELUL SANULUI - foarte rar - caracteristici: -multiplicitatea leziunilor -cresterea in dimensiuni mai rapida decat ar fi fost de asteptat in cazul unei formatiuni tumorale primare -in general nu produc reactii tisulare inconjuratoare, astfel incat sunt relativ bine delimitate, cu margini nete -in general ecostructura hipoecogena, dar pot fi si hiperecogene

LIMFOMUL CU LOCALIZARE LA NIVELUL SANULUI

- rar (~ 0,5% din toate leziunile maligne ale sanului) - se descriu 2 tipuri de aspecte: - formatiuni ganglionare (similar cu afectarea limfomatoasa a oricarui teritoriu) mase hipoecogene, rotund-ovalare - ecostructura hipoecogena, difuza a tesutului mamar

LEZIUNI BENIGNE
FIBRADENOMUL Aspect ecografic: - formatiune solida, bine delimitata, rotunda sau lobulata, cu ecostructura omogena, hipoecogena in 90% din cazuri (asemanatoare tesutului grasaos). In 10-20% din cazuri sunt fibradenoame multiple. Apare mai frecvent la femei tinere, pot ajunge la dimensiuni mari, ecostructura este in schimb omogena si raman bine delimitate. - daca fascicolul de ultrasunete este focalizat corespunzator, formatiunea poate prezenta ecogenitate crescuta; - nu modifica lama adipoasa anterioara; - la examinarea in timp real, la palparea cu transductorul - masa hipoecogena, relativ necompresabila (diagnostic diferential cu un lobul grasos cu care poate fi confundata); - margini bine definite, in special posterior; poate avea aspect de formatiune incapsulata datorita compresiei tesuturilor adjacente; - de obicei nu exista fenomene acustice de insotire. Inconstant pot aparea: - umbra posterioara (este implicata hialinizarea); - accentuarea posterioara; - pot exista calcificari in interiorul masei sub forma de imagini hiperecogene destul de mari pentru a genera fenomenul de umbra posterioara; Suspiciune de malignitate: - ecostructura neomogena; - contur neregulat, prost delimitate; Caractere de benignitate: forma ovala; mobilitatea masei; compresibilitatea masei; axul lung al formatiunii orientat paralel cu axul tesutului mamar; limite nete; absenta conturului ecogen peritumoral; lipsa atenuarii posterioare;

ALTE LEZIUNI BENIGNE Papilomul dilatat formatiune ecogena in interiorul unui duct care apare

Adenomul tendinta de a se dezvolta in regiunile adjacente mamelonului, poate fi inconjurat de o bordura transsonica (structura lichidiana), indicand localizarea intraductala; 8

Hamartomul heterogena;

formatiune

bine

delimitata,

cu

ecostructura

Fibradenolipomul masa bine delimitata, dar cu ecostructura neomogena datorita prezentei de tesut adipos si elemente glandulare; Lipomul masa bine delimitata, ecostructura omogena, hipoecogena; Tumora phyllodes masa tumorala de dimensiuni crescute, apare la femeile mai in varsta, bine delimitata, ecostructura relativ omogena, pot exista calcificari si zone lichidiene.

Chistele mamare
dintre formatiunile tumorale circumscrise ale sanilor, aproape jumatate sunt chisturi; se identifica la ~ 25% dintre pacientele cu varsta cuprinsa intre 30 si 35 ani; apar mai frecvent la femeile dupa menopauza, probabil in legatura cu terapia de substitutie hormonala. De obicei multiple si bilaterale. pot fi unice sau multiple; exista 4 criterii de diagnostic, indiferent de localizarea chistului: - anecogenitatea; - forma rotund-ovalara; - contur precis, mai ales la peretii din profunzime; - amplificarea acustica posterioara; aspectul echografic al chistului unic este imagine transsonica cu contur net, cu intarire posterioara, poate diminua lama adipoasa anterioara (fara a dispare). Cand se gasesc formatiuni chistice, se exploreaza toate cadranele sanului si zona axilara, cautandu-se eventualele semne de malignitate. Exista chiste cu continut semisolid sau neomogen: - prin infectarea chistului; - chist cu continut hemoragic; Se face diagnosticul diferential cu carcinomul medular care are ecostructura hipoecogena si poate fi bine delimitat. Se practica punctia-aspiratie sub ghidaj ecografic. Pentru chistul infectat se adauga un factor secundar de diagnostic pierderea netitatii conturului si a tonicitatii, devenind flasc; Se cauta obligatoriu vegetatiile endochistice, prezenta lor avand semnificatia unor criterii de malignitate: - Carcinomul intrachistic rar, dar este recunoscuta dezvoltarea sincrona a formatiunii chistice si carcinomului. Caracterul malign este confirmat de reaparitia formatiunii in scurt timp dupa aspirarea continutului, precum si de caracterul sangvino-lent al lichidului aspirat. Papilomul intrachistic relativ frecvent (spre deosebire de carcinomul intrachistic), ultrasonografic apare ca o masa polipoida in interiorul chistului; Diagnosticul diferential se face cu: 9

Adenofibromul (slab ecogen); Abcesele (prezinta ceouri neregulate); Hematoamele; Galactocelele; Carcinoamele;

interne

si

margini

Hematomul
are aspect variabil in functie de vechimea sa; in stadiunl de colectie recenta are aspect transsonic, cu forma neregulata. In antecedente exista cel mult leziuni tegumentare sau traumatice.

Abcesul mamar
aspectul ecografic este de mase multichistice, cu margini neregulate, ovalare, bine circumscrise, cu ecouri interne de intensitate scazuta (produse de detritus), cu amplificare posterioara. Poate fi: - difuz: sub forma de imagini hipoecogene, localizate intr-un sector unde marginea anterioara a tesutului fibroglandular este estompata; - colectat: ca o zona hipoecogena sau heterogena, uneori cu intarire posterioara, ce denota aspectul transsonic (lichid sau semisolid). Cand e vechi, apare un inel periferic hiperecogen.

Necroza grasoasa
poate determina mari dificultati de diagnostic exista 2 caracteristici principale: 1. atenuarea marcata si intinsa pe o portiune importanta; 2. formatiuni focale, hipoecogene, care pot contine zone lichidiene; diagnostic diferential cu: 1. Carcinomul (fenomenul de atenuare poate face diagnosticul diferential dificil) frecvent necroza grasoasa se fibrozeaza, astfel incat punctia aspiratie cu ac fin nu furnizeaza detalii suficiente, de aceea e necesara uneori excizia masei si biopsia. 2. Hematomul (mai ales daca aspectul este cel al unei mase focale cu continut partial lichidian). De fapt hematomul poate precede necroza grasoasa. Diagnosticul se stabileste prin punctie-aspiratie. 3. Abcesul mamar (arii hipoecogene in interiorul unei mase cu ecostructura neomogena, +/- fenomenul de atenuare variabil, corespunzator portiunilor de tesut mamar inflamat. Diagnosticul se stabileste coreland manifestarile clinice cu aspectul echografic. Punctiaaspiratie pune in evidenta puroi extras din regiunile lichefiate.

10

Ectazii ductale
pot fi diagnosticate ecografic daca calibrul ductului este mai mare de 3 mm. apar secundar dezvoltarii papilomului / carcinomului intraductal, dar nu intotdeauna masa tumorala este vizibila, dilatarea ductala putand fi singurul semn.

PROTEZELE sunt vizibile ca structuri hipoecogene, cu partea convexa superficial si in interiorul careia pot exista artefacte de reverberatie; pot fi vizibile leziuni chistice adjacente protezei; diagnosticul diferential destul de greu intre un carcinom in stadiile incipiente si cicatricea secundara interventiei chirurgicale ptr. implantarea protezei;

ANOMALII VASCULARE Aspect ecografic: - mase solide: hemangiom (formatiune hiperceogena, cu delimitare mai putin precisa); - formatiuni chistice: malformatii venoase (structuri tubulare hipo/ anecoice de calibru diferit);

11

INDICATII SI LIMITE Exista doua situatii in care se face evaluarea ecografica a sanulului: - Screening pentru carcinom la subiectele asimptomatice; - Diagnosticul si urmarirea ecografica a leziunilor maligne si benigne Screening pentru carcinom la subiectele asimptomatice Beneficii: - In sanii densi, ecografia are aceeasi valoare in depistarea cancerului comparabila cu mamografia; - Folosind metode combinate ecografie mamografie cu raze X, sensibilitatea pentrudepistarea cancerului creste la 97%; Limite: - Ecografia nu are aceeasi rezolutie spatiala ca mamografia. Face exceptieultrasonografia 3-D, care aduce informatii despre marimea, volumul si structurile adiacente leziunii; - Identificarea dificila a leziunilor maligne foarte mici; - Sensibilitate scazuta in identificarea microcalcificarilor, care sunt deseori primele semne ale carcinomului de san; - Unele leziuni (mase) nu pot fi usor diferentiate de lobulii izoecogeni inconjuratori; - Poate da imagini fals pozitive sau fals negative; - Examinarea ecografica este dependenta de operator si de tehnica folosita. Concluzie: Examinarea ecografica a sanului nu este indicata pentru screeningul cancerului de san. Examinarea ecografica are valoare cand este folosita dupa examenul clinic care a evidentiat o leziune a sanului, impreuna cu mamografia cu raze X. Diagnosticul si urmarurea evolutiei leziunilor maligne si benigne Indicatii: - Pentru a identifica natura chistica sau solida a maselor depistate mamografic sau la examenul clinic palpator; - Pentru a evalua masele palpabile la femeile tinere (sub 30 ani), cu sarcina, in lactatie; - Pentru evaluarea leziunilor nepalpabile al caror diagnostic mamografic este neclar; - Pentru a exclude o leziune solida in zona unei asimetrii de densitate la mamografie; - Pentru a confirma sau pentru a vizualiza mai bine o leziune vizibila incomplet la mamografie; - Ca investigatie initiala in evaluarea implantelor mamare; - Pentru diferentierea mastitei de abces in leziunile inflamatorii; - Pentru dirijarea aspiratiei chistelor, aspiratiei bioptice cu ac fin; - Pentru urmarirea evolutiei pacientelor cu boala fibrochistica (la interval de 3-6 luni) sau postchirurgicala; Limite: - Nu este indicata pentru depistarea unei leziuni solide la femeile sanii densi (erori mari de diagnostic); 12

13