U.M.F. Gr. T.

Popa Iai

Medicin de urgen

Medicin de urgen

1992 - nfiinarea MU ca specialitate rezideniat 3 ani 1999 - rezideniat 5 ani - curricul modificat Sisteme medicale de urgen:integrat i elemente separate Curs de medicin de urgen: Craiova, Oradea Europa: 10 ani - Marea Britanie, Belgia - ESEM SUA: 30 ani - American Academy of EM

Medicina de urgen scop

Diagnosticul i tratamentul precoce al situaiilor care amenin vital viaa, organele sau membrele unui pacient Reducerea mortalitii, morbiditii, disabilitilor i afeciunilor asociate oricrei situaii care pune n pericol viaa; Sistem integrat prespital, spital, intra i interspitalicesc; Triaj, resuscitare, diagnostic imediat i tratament precoce Intervenii la dezastre i accidente n mas

Manifesto of ESEM-EJEM 1998; 5(4); 1-2

Medicin de Urgen Resuscitare cardiorespiratorie

Cardiologie Terapie intensiva

Resuscitare cardiorespiratorie
Pediatrie Chirurgie

Medicina De urgenta

Neurologie

Resuscitarea Cardiorespiratorie

Lanul supravieuirii Resuscitarea de baz - BLS adult i copil Resuscitarea avansat - ACLS, ATLS, PALS Terapia postresuscitare

Lanul supravieuirii

Accesul la EMS (112,961,911) BLS Defibrilarea precoce ACLS Lanul supravieuirii pediatric:prevenie, BLS, apel EMS, PALS

Cauzele stopului cardio-respirator

Cauzele de obstrucie a cilor aeriene superioare i inferioare sunt: Sngele Lichidul de vrstur Corpii strini (ex. bolul alimentar) Traumatisme maxilo-faciale i ale regiunii cervicale Starea de com (prin cderea bazei limbii) Epiglotita Laringospasmul Bronhospasmul Secreiile bronice Lichidul de edem pulmonar

Cauzele stopului cardio-respirator

Circulaia poate fi ea nsi cauza primar a stopului

cardio-respirator n situaiile urmtoare: Ischemia miocardic Sindromul coronarian acut Hipertensiunea arterial Valvulopatiile Toxicitatea cardiac a unor medicamente (antiaritmice, antidepresive triciclice, digoxin) Acidoza Tulburrile electrolitice ale K, Mg, Ca Hipotermia Electrocuia

Suportul vital de baz (BLS) la adult

SUPORTUL VITAL DE BAZ (Basic Life Support)

sau resuscitarea de baz cuprinde principalele cunotiine teoretice i aptitudini practice de care are nevoie orice persoan pentru a putea interveni ntr-o situaie amenintoare de via, n special n stopul cardio-respirator.

A: AIRWAY - libertatea cilor aeriene B: BREATHING - asigurarea ventilaiei care s suplineasc mecanica repiratorie i s permit realizarea schimburilor alveolocapilare. C: CIRCULATION - meninerea funciei de pomp a inimii astfel nct s se realizeze o circulaie eficient i oxigenarea esuturilor, n special a creierului.

Verificarea strii de contien

Eliberarea cilor aeriene Evaluarea respiraiei

Efectuarea ventilaiei artificiale

Circulaia
Verificarea pulsului la carotid

Efectuarea compresiilor toracice

Efectuarea compresiilor toracice i a ventilaiilor artificiale

Manevra Heimlich

Poziia lateral de siguran

BLS pediatric

A- Capul n poziie neutr; manevra de dezobstrucie a cilor aeriene diferit B- 2 din 5 respiraii gur la gur i nas C- puls la brahial 5-10 sec compresii toracice 5/1 ventilaii adncimea compresiilor- 1,5-2,5 cm -resuscitare ambulan dup 1 min call fast-call first

Stop cardiorespirator
Resuscitare de baza

Lovitura precordiala

Conectare defibrilator/monitor

Resuscitarea Cardiorespiratorie Avansat

Verificarea ritmului cardiac Verificarea pulsului +/-

In timpul resuscitarii:
FV/TV
Verificare pozitie corecta a electrozilor Verificare pozitie corecta a sondei IOT Verificare acces venos FV/TV care nu raspunde la primele SEE: Adrenalina 1 mg i.v. la fiecare 3 5 min sau Vasopresina 40 U i.v., doza unica Non FV/TV : adrenalina 1 mg la fiecare 3 5 min Administrare bicarbonat, antiaritmice, pacing
Resuscitare 3 min

Non FV/TV

Defibrilare 3 Resuscitare 1 min

Cauze reversibile de stop cardiorespirator Hipovolemie Toxice Hipoxie Tamponada pericardica H+ - Acidoza Torace (Pneumotorax) cu supapa Hiper/hipopotasemie Tromboz coronarian (IMA) Hipotermie Tromboembolism pulmonar

Fibrilaia Ventricular/ Tahicardia ventricular fr puls

FV / TV fr puls
Resuscitare de baz i defibrilare automat/semiautomat: Verificarea strii de contien Apelarea serviciului de urgen (112, 961) Apel pentru defibrilator semiautomat/automat Ci aeriene: deschiderea cilor aeriene Respiraie: asigurarea ventilaiei artificiale Circulaie: compresii toracice Defibrilare: evaluarea ritmului i defibrilarea cu 200, 200, 360J Evaluarea ritmului dup 3 ocuri electrice FV / TV persistent Suport vital avansat i tratament A.Ci aeriene: intubaie orotraheal (IOT) B.Respiraie: verificarea IOT sau eficien ei adjuvanilor cilor aeriene securizarea dispozitivelor de protezare a cilor aeriene ventilaie artificial cu O2 100 % C.Circulaie: acces i.v. verificarea ritmului pe monitor administrarea medicaiei in functie de ritm D.Diagnostic diferenial: cutarea i tratarea cauzelor reversibile Adrenalina 1 mg i.v. repetat la fiecare 3-5 minute sau Vasopresina 40 U i.v., doza unic Defibrilare repetat 3 x 360 J la fiecare 1 minut Administrare de antiaritmice: amiodarona, xilina, magneziu, procainamida Administrare de bicarbonat de sodiu Repetarea defibrilrii

Protocol FV/TV fr puls

Antiaritmice
Amiodarona - indicaie de clas IIb - se administreaz dup prima doz de adrenalin, n doz de 300 mg i.v. direct n bolus diluat n 20 ml soluie de glucoz 5 %. Primul bolus poate fi urmat de un al doilea de 150 mg amiodaron i apoi de o perfuzie cu 1 mg/min timp de 6 ore, apoi 0,5 mg/min, pn la doza maxim cumulat n 24 h de 2,2 g. Xilina - indicaie de clas nedeterminat - datorit efectelor sale adverse se administreaz n bolus de 1mg/kgc, ce se poate repeta dup 3-5 minute, urmat apoi de o perfuzie cu 1-2 mg/min pn la doza maxim cumulat n 24 h de 3 mg/kgc. Xilina nu se va administra niciodat mpreun sau dup amiodaron, indicaia fiind de administrare a unui singur antiaritmic. Procainamida - n doz de 30 mg/min i.v, pn la doza maxim total de 17 mg/kgc.

Asistola
Resuscitare de baz i defibrilare automat/semiautomat (dup caz): Verificarea strii de contien Apelarea serviciului de urgen (112, 961) Apel pentru defibrilator semiautomat/automat Ci aeriene: deschiderea cilor aeriene Respiraie: asigurarea ventilaiei artificiale Circulaie: compresii toracice Defibrilare: evaluarea ritmului i defibrilarea dac exist dubii Evaluarea rapida a situatiei: exista indicatii de neresuscitare ?
FV / TV fr puls
Resuscitare de baz i defibrilare automat/semiautomat: Verificarea strii de contien Apelarea serviciului de urgen (112, 961) A.Ci aeriene: intubaie orotraheal Apel pentru defibrilator semiautomat/automat Ci aeriene: cilor aeriene B.Respiraie: verificarea IOT deschiderea sau eficienei adjuvanilor cilor aeriene Respiraie: asigurarea ventilaiei artificiale securizarea Circulaie: dispozitivelor compresii toracice de protezare a cilor aeriene ventilaie artificial oxigen 100 % Defibrilare: evaluareacu ritmului i defibrilarea cu 200, 200, 360J

Suport vital avansat si tratament

Protocolul de resuscitare n asistol

C.Circulaie: acces i.v. Evaluarea ritmului dup 3 ocuri electrice verificarea ritmului pe monitor administrarea medicaiei n funcie de ritm FVtratarea / TV persistent D.Diagnostic diferenial: cutarea i cauzelor reversibile de stop
Suport vital avansat i tratament A.Ci aeriene: intubaie orotraheal (IOT) B.Respiraie: verificarea IOT sau eficien ei adjuvanilor cilor aeriene securizarea dispozitivelor de protezare a cilor aeriene ventilaie artificial cu O2 100 % C.Circulaie: acces i.v. Pacing transcutanat verificarea ritmului pe monitor administrarea medicaiei in functie de ritm D.Diagnostic diferenial: cutarea i tratarea cauzelor reversibile

Adrenalina 1 mg i.v. repetat la 3-5 fiecare 3-5 minute Adrenalina 1 mg i.v. repetat la fiecare minute sau
Vasopresina 40 U i.v., doza unic Defibrilare repetat 3 x 360 J la fiecare 1 minut

Atropina 3 mg de i.v. doz unic (sau 0,04 mg/kgc) Administrare antiaritmice:

amiodarona, xilina, magneziu, procainamida Administrare de bicarbonat de sodiu Repetarea defibril rii Persistena asistolei Resuscitarea a fost efectuat corect? Exista semne clinice de inec, hipotermie sau intoxicaii? Este indicat oprirea resuscitrii?

Asistola

Ritm sinusal (care poate exist n DEM)

Asistola
Resuscitare de baz i defibrilare automat/semiautomat (dup caz): Verificarea strii de contien Apelarea serviciului de urgen (112, 961) Apel pentru defibrilator semiautomat/automat Ci aeriene: deschiderea cilor aeriene Respiraie: asigurarea ventilaiei artificiale Circulaie: compresii toracice Defibrilare: evaluarea ritmului i defibrilarea dac exist dubii Evaluarea rapida a situatiei: exista indicatii de neresuscitare ?

Disociaia electro -mecanic

A.Ci aeriene: intubaie orotraheal B.Respiraie: verificarea IOT sau eficienei adjuvanilor cilor aeriene securizarea dispozitivelor de protezare a cilor aeriene ventilaie artificial cu oxigen 100 % C.Circulaie: acces i.v. verificarea ritmului pe monitor administrarea medicaiei n funcie de ritm D.Diagnostic diferenial: cutarea i tratarea cauzelor reversibile de stop

Resuscitare de baz i defibrilare automat/semiautomat: Verificarea strii de contient Apelarea serviciului de urgen (112, 961) Apel pentru defibrilator semiautomat/automat Ci aeriene: deschiderea cilor aeriene Respiraie: asigurarea ventilaiei artificiale Circulaie: compresii toracice Defibrilare: evaluarea ritmului i defibrilarea daca este necesar
Suport vital avansat si tratament
Pacing transcutanat Adrenalina 1 mg i.v. repetat la fiecare 3-5 minute Atropina 3 mg i.v. doz unic (sau 0,04 mg/kgc)

Persistena asistolei Resuscitarea a fost efectuat corect? Exista semne clinice de inec, hipotermie sau intoxicaii? Este indicat oprirea resuscitrii?

FV / TV fr puls

Resuscitare de baz i defibrilare automat/semiautomat: Verificarea strii de contien Apelarea serviciului de urgen (112, 961) A.Ci aeriene: intubaie orotraheal Apel pentru defibrilator semiautomat/automat B.Respiraie: verificarea sau eficienei adjuvanilor cilor aeriene Ci aeriene: IOT deschiderea cilor aeriene Respiraie: asigurarea ventilaiei artificiale securizarea dispozitivelor de protezare a cilor aeriene Circulaie: compresii toracice ventilaie artificial cu oxigen 100 Defibrilare: evaluarea ritmului i defibrilarea cu% 200, 200, 360J

Suport vital avansat i tratament

Protocolul de resuscitare n DEM

C.Circulatie: acces i.v. verificarea ritmului pe monitor Evaluarea ritmului dup 3 ocuri electrice administrarea medicaiei n funcie de ritm TV persistent Diagnostic diferenial: cutareaFV i / tratarea cauzelor reversibile

Suport vital avansat i tratament A.Ci aeriene: intubaie orotraheal (IOT) B.Respiraie: verificarea IOT sau eficien ei adjuvanilor cilor aeriene securizarea dispozitivelor de protezare a cilor aeriene ventilaie artificial cu O2 100 % C.Circulaie: acces i.v. verificarea ritmului pe monitor hipovolemie toxice (medicamente, droguri) administrarea medicaiei in functie de ritm hipoxie tamponada cardiac D.Diagnostic diferenial: cutarea i tratarea cauzelor reversibile

Cauze potenial reversibile

H*-acidoz hiper/hipopotasemie hipotermie

torace (pneumotorax) sub tensiune tromboz coronarian Adrenalina 1 mg i.v. repetat (sindrom la fiecare 3-5 minute sau acut) Vasopresina 40 U i.v., doza pulmonar unic tromboembolism
Defibrilare repetat 3 x 360 J la fiecare 1 minut

Administrare de antiaritmice: xilina, magneziu, procainamida Adrenalina amiodarona, 1 mg i.v. repetat la fiecare 3-5 minute Administrare de bicarbonat de sodiu

Atropina 1 mg i.v. (dac frecvena < 60/min) repetat la fiecare 3-5 minute pn la doz total de 0,04 mg/kgc

Repetarea defibrilrii

Cauze potenial reversibile

*hipovolemie *intoxicatii (droguri)

*hipoxie
* H-acidoza *hiper/hipopotasemie *hipotermie

*tamponada cardiaca
*pneumotorax sub tensiune *sindrom coronarian acut *trombembolism pulmonar

Protocol bradicardie

Broad complex Tachycardia

If not already done, give oxygen and establish iv access Pulse ?
Yes Adverse signs ? No

Use VF protocol

No
If potassium known to be low, see panel

Systolic BP < 90 mmHg Chest pain Rate > 150 beats/min Heart failure

Yes Seek expert help

Synchronised DC shock 100 J: 200 J: 360 J or appropriate biphasic energy If potassium known to be low, see panel Amiodarone 150 mg iv over 10 mins Further cardioversion as necessary For refractory cases consider additional pharmacological agents: amiodarone, lidocaine, procainamide or sotatol; or overdrive pacing

Amiodarone 150 mg iv over 10 mins Lidocaine iv 50 mg over 2 mins repeated every 5 min to a max dose of 200 mg

Give potassium chloride up to 60 mmol, maximum rate 30 mmol/h Give magnesium sulphate iv 5 ml 50 % in 30 min

Seek expert help

Synchronised DC shock 100 J: 200 J: 360 J or appropriate biphasic energy If necessary, further amiodarone 150 mg iv over 10 min, then 300 mg over 1 h and repeat shock

Narrow complex Tachycardia

Presumed supraventricular tachicardia Pulse ?
Yes Vagal maoeuvres Adenosine 6 mg-rapid bolus injection up to 3 doses each of12 mg every 1-2 min
No

Use VF protocol

Seek expert help

Adverse signs ?

No
Esmolol 40 mg over 1min+ infusion 4
mg/min

Systolic BP < 90 mmHg

Yes
Synchronised DC shock 100 J: 200 J: 360 J or appropriate biphasic energy

Chest pain
Rate > 200 beats/min Heart failure

Verapamil 5-10 mg

Amiodarone 150 mg iv over 10 mins then 300mg over 1 h

Amiodarone 300 mg iv over 1h repeat shock or Digoxin

Further cardioversion as necessary

Sindromul postresuscitare

Succesul resuscitrii = rentoarcerea la circulaia spontan (ROSC) Tulburri de reperfuzie Leziuni de reperfuzie Toxicitate cerebral a produilor de metabolism secundari ischemiei i hipoxiei (radicali liberi, enzime etc) Coagulopatie

Terapia postresuscitare

Suport cardiorespirator pentru optimizarea perfuziei tisulare-cerebrale Transport n departamentul de urgen i terapie intensiv Identificarea i tratarea cauzei SCR Terapie antiaritmic pentru prvenirea recurenei Hipotermie uoar (34 C) - reducerea ratei metabolismului cerebral, efect benefic asupra ischemiei cerebrale Prevenirea MSOF i a ocului septic

ocul clasificare

Hipovolemic-scderea volumului circulant Cardiogenic- disfuncie de pomp Distributiv maldistribuie a fluxului sanguin-septic,anafilactic, neurogen Obstructiv obstrucia fluxului sanguin de cauze extracardiace (embolia pulmonar)

ocul -adordare n urgen-partea-I-a

ocul-definiie, epidemiologie

Insuficien circulatorie care determin un dezechilibru ntre necesarul i oferta de oxigen SUA- 1 milion cazuri n ED /an Intervenie precoce i la pacientul netraumatic- ora de aur

ocul hipovolemic: cauze

ocul hemoragic Hipovolemie absolut: diaree, vrsturi, febr, poliurie,arsuri,etc. Hipovolemie relativ:pierderi n spaiul III-ocluzie intestinal, pancreatit, infarct enteromezenteric, edeme ocul traumatic( oc spinal, oc obstructiv)

ocul hemoragic:cauze

ocul hemoragic fiziopatologie

Mecanisme compensatorii:hiperactivitate simpatic Vasoconstricie, centralizarea circulaiei Modificarea forelor Starling:crete pres.hidrostatic interstiial, deshidratare celular- reumplere transcapilar Crete extracia tisular de O2