Curs 7 Neurologie

- Sindroame de trunchi cerebral

Date anatomo-funcionale: Bulb (medula oblongata) Protuberan (pons, punte) Mezencefal (pedunculi cerebrali) Asigur legtura ntre emisfere, cerebel i mduv Delimitare: - superior: plan ce trece posterior de tuberculii mamilari i anterior de tuberculii quadrigemeni anteriori - inferior: plan orizontal prin decusaia piramidal - legat de cerebel prin pedunculii cerebeloi Raporturi: - marea gaur occipital (prin care se poate produce hernia lobilor amigdalieni ai cerebelului) - cile de drenaj ale LCR (ventriculul IV,apeductul Sylvius) - unghiul ponto-cerebelos - fanta Bichat (posibilitatea compresiunii trunchiului prin angajarea lobului temporal prin fant) - epifiza Ci de legtur: - ascendente->panglica Reil (fasciculul spinotalamic i spinocerebelos) - descendente->calea piramidal,fasciculul bulbo-spinal,fasciculul central al calotei - de asociaie->bandeleta longitudinal posterioar,fasciculul Schultz Nuclei - motori->nucleul ambiguu (IX,X,XI),nucleul XI,nucleul VII,nucleul abducens + oculomotor -nucleul motor V;nucleul nervului patetic - senzitivi->nucleu solitar (bulb)->se termin VII,IX,X -nucleul vestibular i cohlear,nucleul Rolando - vegetativi->nucleul dorsal al vagului,nucleii salivari inferior i superior -nucleul lacrimo-muco-nazal,nucleul Edinger-Westphal Formaiuni cenuii proprii - bulb->nucleii Goll,Burdach,von Monakow,olive,paraolive bulbare - protuberan->oliva protuberanial,corpul trapezoid,nucleii punii interpui pe calea corticoponto-cerebeloas - pedunculi->locus niger,nucleul rou Stilling Celule i fibre reticulare->fasciculul reticular ascendent/descendent Etiopatogenie: - 75% afeciuni vasculare (malformaii, hemoragii, ischemii), prin aciune direct sau compresiuni - afeciuni inflamatorii (infecioase sau demielinizante) - leziuni tumorale (directe sau compresiuni) - angajri herniare - leziuni traumatice - leziuni toxice Manifestri clinice: I) Sindroame bulbare: A. Sdr. decusaiei piramidale: hemiplegie (hemiparez) cruciat. -se produce prin apariia unei leziuni mici,unilaterale,paramediene a poriunii inferioare a bulbului la nivelul decusaiei -intereseaz fibrele destinate m.s.dup ncruciare i fibrele destinate m.i.nainte de ncruciare -homolateral->monoplegia m.s. -heterolateral->monoplegia m.i. B. Sdr. interolivar->leziune paramedian a fasciculului piramidal,panglicii lui Reil i a n.hipoglos

II) A)

B)

C)

III) A)

B)

C)

1. Paralizie de hipoglos homolateral 2. Hemiplegie heterolateral cu respectarea feei 3. Hemianestezie profund heterolateral cu respectarea feei C. Sdr. lateral (retroolivar, Wallenberg)->lezarea regiunii retroolivare a bulbului (usu.tromboza feei laterale bulbare) Homolateral: 1. paralizie palato-faringo-laringian 2. hemianestezia feei, mai ales pe ramura oftalmic a trigemenului 3. hemisindrom paleocerebelos 4. sindrom vestibular 5. sindrom Claude Bernard-Horner Heterolateral: hemihipoestezie termoalgezic D. Sdr. bulbar posterior->lezarea pedunculilor cerebeloi inferiori i a nucleilor vestibulari Homolateral: sdr. paleocerebelos, sdr. vestibular E. Sdr. de hemibulb (Babinski-Nageotte): Homolateral: 1. hemisindrom cerebelos 2. sdr. Claude Bernard-Horner Heterolateral: 1. hemiplegie 2. hemianestezie de tip siringomielic F. Sdr. Avellis (sdr.nucleului ambiguu) Homolateral: paralizia vlului palatin i a corzilor vocale (X,ramura intern XI) Heterolateral: hemiplegie G. Sdr. Schmidt: Sdr. Aveliss + paralizie homolateral de trapez i sternocleidomastoidian (ramur extern XI) H. Sdr. Jackson: Sdr. Schmidt + paralizia i atrofia jumtii homolaterale a limbii (XII) { F), G) i H) apar rareori independent, distinct} Sindroame protuberaniale: Sdr. Millard-Gubler: Homolateral: 1. paralizie de facial de tip periferic 2. paralizie de abducens Heterolateral: hemiplegie care respect faa Sdr. Foville protuberanial superior->leziune deasupra nucleului facial 1. hemiplegie contralateral cu paralizie de facial de tip central 2. paralizia micrilor de lateralitate ale globilor oculari spre partea sntoas->bolnavul privete hemiplegia Sdr. Foville (-Millard-Gubler) protuberanial inferior->leziune la nivelul nucleului facial 1. hemiplegie contralateral cu respectarea feei 2. paralizie homolateral de facial de tip periferic 3. paralizia micrilor de lateralitate a globilor oculari spre partea sntoas Sindroame mezencefalice: Sdr. Weber (peduncular paramedian central): 1. paralizie homolateral de oculomotor comun (III) 2. hemiplegie contralateral 3. paralizie contralateral de facial de tip central Sdr. Foville peduncular->leziune deasupra decusaiei pontine Homolateral: paralizia micrilor de conjugare ale globilor oculari (bolnavul se uit la leziune nu la hemiplegie). Heterolateral: 1. hemiplegie 2. paralizie facial tip central Sdr. inferior de nucleu rou->leziunea intereseaz cele 2/3 inferioare ale nucleului rou,fibrele nervului III i partea medial a piciorului peduncular

Homolateral: paralizie de oculomotor comun Heterolateral: sdr. neocerebelos, deficit motor (hemiparez) D) Sdr. superior de nucleu rou (sdr.rspntiei hipotalamice) ->leziunea intereseaz 1/3 superioar a nucleului rou i zona subtalamic Heterolateral: hemisindrom neocerebelos, hemianestezie, hemiparez, micri involuntare coreoatetozice. E) Sdr. Parinaud->leziunea intereseaz regiunea anterioar a tuberculilor quadrigemeni anteriori - paralizia micrilor de verticalitate ale globilor oculari.

- Semiologia leziunilor nervilor cranieni

Consideraii generale: - nervii cranieni asigur legturile SN cu organele receptoare i efectoare de la nivelul extremitii cefalice - fibrele protoneuronului senzitiv asigur aferenele senzitivo-senzoriale de la teritoriile cutaneo-mucoase ale capului - neuronii motori asigur motilitatea musculaturii striate a extremitii cefalice,a faringelui i a laringelui - perechile I i II: sunt nervi senzoriali, veritabile expansiuni cerebrale, fiind formai din axonii deutoneuronilor cii respective; sunt analoagele cerebrale ale cilor senzitive medulare. - perechile III-XII: nuclei de origine a fibrelor motorii i nuclei de terminaie pentru fibrele senzitive, n etajele bulbopontopedunculare;iniial sunt scldai n LCR->strbat nveliurile meningeene prin diferite zone unde sunt expui lezrii - Perechea I (nervii olfactivi) Date anatomo-funcionale: Recepia excitaiilor olfactive: celulele senzoriale bipolare din mucoasa bolii foselor nazale. Axonii trec prin lama ciuruit a etmoidului, ajung n bulbul olfactiv, unde fac sinapse cu dendritele neuronilor mitrali, ai cror axoni formeaz bandeletele olfactive, care dau natere trigonului olfactiv. Proiecia se face n ariile olfactive rhinencefalice cerebrale: - cornul lui Amon - circumvoluia i uncusul hipocampic - circumvoluia corpului calos - o parte a feei orbitare a lobului frontal - nucleii i ci de asociaie subcorticale Explorarea funcional a nervilor I se face prin olfactometrie (care ine cont i de fenomenul de acomodare): - Subiectiv: calitativ/cantitativ - Obiectiv: se apreciaz intensitatea senzaiei olfactive dup modificrile survenite asupra reflexelor psihogalvanice,psihomotorii,EEG n timp ce pacientul inhaleaz o substan odorant -fenomenul de acomodare->dup expunere ndelungat la mirosuri puternice individul nu le mai percepe n timp Manifestri clinice: I) Anosmia = pierderea simului mirosului;apare n leziuni ale mucoasei sau cilor olfactive; are o mare semnificaie neurologic dac este unilateral. II) Hipoosmia = cantitativ a simului mirosului;poate preceda anosmia. III) Hiperosmia = exagerarea simului olfactiv;poate apare fiziologic (primele luni de sarcin, menstruaie etc.); apare patologic n stri alergice, migrene etc. IV) Parosmia = perceperea greit a unui miros sub forma altuia,de regul dezagreabil (iluzie olfactiv) Cacosmia este percepia ca neplcut a oricrui miros. V) Halucinaiile olfactive = percepii olfactive fr cauz obiectiv generatoare. Apar n boli psihice, n epilepsie (ca aur sau criz propriu-zis, senzorial; criza uncinat: halucinaii

olfactive neplcute,halucinaii vizuale i gustative, nsoite de senzaie de irealitate; apare n leziunile uncusului hipocampic). - Perechea II (nervii optici) Date anatomo-funcionale: Captul periferic (la nivelul retinei): - Stratul 2: celule senzoriale (cu conuri i bastonae), coninnd substane ce se descompun la lumin i se refac la ntuneric. Descompunerea acestor substane se face cu eliberare de energie, care produce influxul nervos vizual, propagat spre dendritele stratului 6. - Stratul 6: celule bipolare (protoneuronul cii vizuale); dendritele lor fac sinaps cu axonii celulelor din stratul 2, iar axonii cu dendritele celor din stratul 8. - Stratul 8: celule multipolare (deutoneuronul cii optice); axonii lor converg spre papila optic, dnd natere nervului optic. n nervul optic, fibrele maculare sunt dispersate printre cele nazale i temporale. Ele se ncrucieaz parial la nivelul chiasmei optice i se vor proiecta la nivelul polului occipital. La nivelul papilei nervului optic retina e oarb. n centrul papilei se face emergena pachetului vascular retinian. Ci: nervii optici prsesc globii oculari la nivelul polului posterior. Se orienteaz nspre napoi i nuntru. Ies din orbit prin gurile optice. Anterior de aua turceasc se ntlnesc formnd chiasma optic, unde se produce un schimb parial de fibre: fibrele hemiretinei nazale trec contralateral, cele din hemiretina temporal i continu traiectul homolateral. Apoi traiectul continu cu bandeletele optice, corpii geniculai laterali (al treilea neuron al cii vizuale), radiaiile Gratiolet (calea geniculo-calcarin) n substana alb a lobilor temporali, apoi pe feele mediale ale lobilor occipitali, spre buzele scizurii calcarine. Fibrele din cadranele retiniene superioare se proiecteaz pe buzele superioare, iar cele din cadranele inferioare, pe buzele inferioare. -pe traiect exist colaterale spre nucleul pretectal (Edinger-Westphall) i spre tuberculii quadrigemeni posteriori Captul central: constituit de neuronii celor dou buze ale scizurii calcarine, descriindu-se trei arii: - Aria striata: - cmp 17 Brodman - impulsurile nervoase se transform n senzaie de vz, binocular i tridimensional - Aria parastriata: cmp 18 Brodman->arie vizuognozic - Aria peristriata: cmp 19 Brodman->arie vizuopsihic Explorare clinic: I) Acuitatea vizual (AV): A) Ambliopie: scderea acuitii vizuale. B) Amauroz: pierderea vederii, prin lezarea poriunii periferice a analizatorului. C) Nictalopie: scderea acuitii vizuale ziua D) Hemeralopie: scderea acuitii vizuale seara,pe lumin sczut II) Cmpul vizual: este spaiul perceput de un ochi meninut n poziie intermediar (privire nainte); se msoar exact cu campimetrul. Tulburri : A) ngustarea concentric-> CV de la periferie spre centru n toate direciile B) Vederea tubular: ngustarea concentric a cmpului vizual, caracteristic arahnoiditelor bazale care afecteaz chiasma. C) Scotoame: zone mici, insulare, unde vzul lipsete. Exist scotomul fiziologic corespunztor papilei optice, care e mic i nu interfer cu vederea. D) Hemianopsii: modificri de cmp vizual care constau n pierderea a din cmpul vizual (sau a , n hemianopsiile n cadran): -hemiretin temporal->stimuli din hemicmpul nazal -hemiretin nazal->stimuli din hemicmpul temporal -denumirea hemianopsiei se face dup hemicmpul n care pacientul nu vede 1. Omonime: pierderea vederii din stngi sau drepte ale ambelor cmpuri vizuale. - leziuni ale cii optice napoia chiasmei->bandeleta optic,corp geniculat lateral,radiaii Gratiolet,scizura calcarin

- apar de partea opus leziunii 2. Heteronime: pierderea vederii n ambele hemicmpuri temporale sau n ambele hemicmpuri nazale;apar n leziuni ale chiasmei optice. - bitemporale: leziune pe poriunea median a chiasmei ( pe unde trec fibrele din jumtile nazale ale retinei, care rspund de vederea n cmpurile temporale) - binazale: leziuni n poriunile laterale ale chiasmei, bilateral 3. n cadran: leziuni occipitale,leziuni la nivelul radiaiilor optice,corpilor geniculai,chiar la nivelul chiasmei E) Crize focale de epilepsie: fosfene sau halucinaii complexe, scotoame, hemianopsii paroxistice. Au mare valoare localizatoare pentru scoara cerebral. F) Metamorfopsii: tulburri ale percepiei spaiale. G) Discromatopsia: tulburri n percepia culorilor. H) Agnozie vizual->perturbarea integrrii senzaiilor vizuale n percepii -alexia->agnozia semnelor grafice ale scrisului -agnozia spaial->imposibilitatea recunoaterii obiectelor n spaiu n raport cu corpul I) Cecitatea cortical: numai dac sunt lezate ambele scizuri calcarine i ambii poli occipitali. Bolnavul are anosognozia orbirii sale (nu vede, dar susine c vede). III) Examenul fundului de ochi (FO): - Se face cu oftalmoscopul, cercetndu-se centrul i periferia retinei. - Elemente care se pot observa : 1. papila nervului optic: rotund-ovalar, net delimitat, roz,suprafa uniform 2. pata galben (macula lutea) 3. vase sanguine->artere subiri,vene groase - FO oglindete fidel fenomenele din circulaia sanguin i a LCR la nivelul extremitii cefalice Modificri: A) Edemul i staza papilar: denot prezena hipertensiunii intracraniene - papil tumefiat, proeminent, cu margini terse - posibile hemoragii, care pot fi i peripapilare - vederea este iniial conservat, dar dac staza persist se produce atrofie optic ireversibil B) Papilita: inflamaii acute ale poriunii anterioare a nervului optic; se prezint cu mari tulburri de vedere de la nceput ce se pot accentua->amauroz C) Atrofia optic primitiv: papila apare alb-strlucitoare,cu margini net delimitate, cu vase subiri, atrofice. Apar tulburri grave de vedere. -apare n leziunile poriunii posterioare a nervului optic