HIPERTENSIUNEA INTRACRANIANA/ EDEMUL CEREBRAL

Prof. Dr. Florea Iordachescu Clinica Pediatrie SCUC M. S. Curie UMF Carol Davila, Bucuresti
Chisinau, 2009
1

Introducere

Presiunea inconjuratoare pentru perfuzia sangvina in corpul uman: in majoritatea organelor este scazuta cuplata cu presiunea atmosferica la nivel cerebral creierul este inconjurat si protejat de craniu (rigid)

cresterea presiunii inconjuratoare cresterea presiunii intracerebrale (HIC) consecinte asupra fluxului sangvin cerebral ischemie
2

Introducere

HIC complicatie potential severa (devastatoare) a unor leziuni neurologice/SNC traumatism, tumori, infectii, hidrocefalie encefalopatie metabolica alterarea/obstructia fluxului venos cerebral Tratament HIC recunoastere prompta folosire corecta monitorizare invaziva scaderea PIC inlaturarea cauzei (etiologie)
3

Introducere

In urgentele pediatrice HIC poate avea o semnificatie/prezentare acuta - traumatism cerebral, meningita bacteriana

Intelegerea si abordarea tratamentului

bazate pe intelegerea fiziopatologiei PIC + datele privind variate optiuni terapeutice

cel mai bine studiate - in leziunile traumatice cerebrale

aplicabile si in leziuni globale ale SNC - hipoxie, tulburari metabolice

Presiunea intracraniana (PIC)

Creierul este o structura extensibila se extinde/contracta la fiecare bataie cardiaca Absenta (N) unor valve in sistemul venos de drenaj din creier orice schimbare a presiunii intratoracice se transmite la PIC - se observa/palpeaza prin examenul FA la sugar
- se cuantifica prin inregistrarea presiunii LCR
5

Modelul hemodinamic al PIC

PIC este o functie a circulatiei sangelui cerebral si a LCR componenta vasculara (PIC / vasculara) componenta LCR (PIC / LCR) Componenta vasculara a PIC (fluxul sangvin cerebral volumul de sange intracranian) dificil de exprimat cantitativ factori care contribuie presiunea sangelui arterial autoreglarea fluxul (drenajul) venos cerebral
6

Modelul hemodinamic al PIC

Componenta LCR a PIC presiunea LCR controlata de: - productie - drenaj/rezistenta la fluxul LCR productia LCR - 80% prin secretie activa/plexuri coroide (ventriculi laterali, III, IV) - miscarea lichidului interstitial catre/in ventriculi si in spatiul subarahnoidian Rata 20 ml/h, total 500 ml/zi
7

Modelul hemodinamic al PIC

PIC / LCR controlata de productie/drenaj LCR

drenajul LCR aceeasi rata cu cea de producere ! - in majoritate prin vilozitatile/granulatiile arahnoide (Pacchioni) - sinusul sagital superior - drenajul venos al tecii radacinilor nervilor spinali - prin bulbul olfactiv/mucoasa olfactiva (putin) - limfaticele cervicale profunde Vilozitatile arahnoide functioneaza ca valve cu sens unic (one way); se deschid la presiuni de 5 mm Hg Volumul total/stabil al LCR 130 mL; se reinnoieste la interval de 5 7 ore (productie = resorbtie)

Modelul hemodinamic al PIC

PIC / LCR controlata de productia/drenajul LCR

Ecuatia Davson, Hollingsworth si Segal PICLCR = (rezistenta la scurgerea LCR) x (productia LCR) + (presiunea in sinusul sagital)
9

Modelul hemodinamic al PIC

Probleme legate de reglarea LCR in general (frecvent): alterarea secundara a mecanismelor N de drenaj obstructie ventriculara congestie venoasa: tromboze de sinusuri venoase (sagital, altele) mai rar: productie crescuta papilom de plexuri coroide
10

PIC normala

Nu se poate stabili o valoare normala universala

PIC depinde de varsta, postura, boala/situatia clinica, durata masurarii

dupa pozitie/adult si copii mari orizontala = 7 15 mm Hg (< 20 mm Hg) verticala = valori negative: - 10 mm Hg, nu depaseste 15 mm Hg dupa pozitie/sugar/copil: probabil intre 5 10 mm Hg (la PL neg) la nou-nascut = presiuni subatmosferice

creste mult, > 15 mm Hg tuse, stranut, dispnee / efort, aspirare secretii, manevra Valsalva revine spontan < 15 mm Hg

11

Masurarea PIC

Pacient in pozitie orizontala, nemiscat Echipament de monitorizare/categorii dupa sediul anatomic de plasare dupa maniera de inregistrare/transmitere a presiunii - invaziva/non-invaziva

Exemple tonometrie de suprafata (FA la sugar) senzori epidurali US Doppler transcraniana manometrie/catetere plasate in SNC (ventriculi, creier, subdural) presiunea LCR la nivel lombar (hidrocefalie)
12

Masurarea PIC

Componentele necesare pentru monitorizarea PIC componenta intracraniana (cateter)

interfata cu aceasta componenta

mijloc de inregistrare a presiunii

monitor care afiseaza unda PIC

sistem de alarma pentru modificari bruste ale PIC
13

Masurarea PIC

Standardul de aur pentru masurarea PIC dren intraventricular conectat la un transductor extern de presiune Dificultati/complicatii insertia intraventriculara dificila/imposibila tumefactie cerebrala avansata alternative: mici transductori moderni cu cateter: intraventriculari, subdurali, intraparenchimatosi
14

Masurarea PIC

Complicatii ale masurarii PIC infectie, hemoragie, supradrenaj LCR, malfunctia monitorizarii risc crescut de infectie dupa 5 zile de monitorizare

supradrenajul LCR hematom subdural pneumocefalie

15

Cresterea PIC (HIC)

Definitia HIC depinde de boala hidrocefalie = PIC > 15 mm Hg traumatism cranian = PIC > 20 mm Hg (tratament agresiv cand > 25 mm Hg)

Se masoara/calculeaza media timp de minim 30 minute

16

Factorii care guverneaza dinamica PIC

SNC (axul neural) este continut/legat de un invelis osos rigid

craniul (volum fix la adult 1400 1700 ml)

coloana vertebrala - nu permit modificari importante de volum fara modificarea PIC

Chiar si la sugar/copil (FA deschisa, suturi neosificate) rapiditatea modificarilor de volum modificari PIC
17

Factorii care guverneaza dinamica PIC

Doctrina Monro-Kellie bazata pe principiile enuntate, afirma: continatorul axului neural este o cutie rigida continutul (volumele craniospinale intradurale) este aproape constant componentele / volumele axului neural creier (parenchim cerebral) 80% LCR 10% sange 10% PIC = functie a volumului si compliantei fiecarei componente a continutului intracranian
18

Factorii care guverneaza dinamica PIC

Componentele axului neural (creier, LCR, sange) esentialmente necompresibile orice schimbare a uneia dintre componente modificare reciproca a celorlalte/PIC ramane constanta
marirea/cresterea acestor componente si/sau o leziune inlocuitoare de spatiu (tumora, hematom, abces) scaderea marimii/deplasarea celorlalte compartimente/HIC/ambele 19

Factorii care guverneaza dinamica PIC

Creierul cel mai mare constituent al axului neural (80% din volumul intracranian total), relativ constant raspunde la modificarile de volum, suferind: compresiune dislocatie deplasare cresterea compartimentului cerebral prin edem cerebral (frecvent) prin tumori solide (rar)
20

Factorii care guverneaza dinamica PIC

Creierul/edemul cerebral 3 forme vasogenic hidrostatic (interstitial) citotoxic

21

Factorii care guverneaza dinamica PIC

Creierul edemul cerebral vasogen apare in zonele de inflamatie sau hiperpermeabilitate capilara tipic: in jurul tumorilor, abceselor, infarctelor raspunde (cel putin partial) la corticoterapie
22

Factorii care guverneaza dinamica PIC

Creierul edemul cerebralhidrostatic/interstitial

consecinta cresterii presiunii hidrostatice LCR

leziuni obstructive/flux cerebral tipic: distributie periventriculara tratament de electie drenajul LCR
23

Factorii care guverneaza dinamica PIC

Creierul edemul cerebral citotoxic cel mai frecvent

cel mai greu de tratat

consecinta unor lezuni directe ale creierului - adesea: umflarea ireversibila a celulelor/moarte

tipic:
- leziuni traumatice cerebrale - leziuni hipoxic-ischemice - boli metabolice
24

Factorii care guverneaza dinamica PIC

LCR (volum) ocupa 10% din spatiul intracranian (volumul axului neural)

capacitatea de absorbtie a LCR poate fi mult crescuta - intre 30 70% din rezerva compensatorie totala (pentru modificarile de volum intracraniene) - prin dislocarea LCR din ventriculii comprimati si fortarea lui pe calea de circulatie a LCR

25

Factorii care guverneaza dinamica PIC

Volumul LCR cand spatiile LCR sunt comprimate inceteaza rolul de tampon pentru masele intracraniene HIC prin cresterea volumului LCR (mai rara) in hidrocefalie (primara/secundara) diagnostic prin CT scan tratament: drenaj/shunt
26

Factorii care guverneaza dinamica PIC

Volumul sangvin cerebral (intracranian)

Ocupa 10% din spatiul intracranian majoritatea sangelui in portiunea venoasa raspunde mai rapid la modificarile volumului intracranian modificarile volumului sangvin cerebral prin modificari de diametru vascular/proces autoreglare autoreglare (raspunsuri/mecanisme fiziologice prin care SNV regleaza si mentine un flux sangvin cerebral adecvat, cand TA medie este 50 100 mm Hg) metabolica (raspuns la nevoile metabolice locale) vasculara (raspuns la presiunile vasculare locale)
27

Factorii care guverneaza dinamica PIC

Factori care controleaza volumul sangvin cerebral (via autoreglare) 1. Rata metabolismului cerebral crescuta: - vasodilatatie + volum sangvin scazuta: - vasoconstrictie + flux/volum sangvin

2. Presiunea partiala CO2 (pCO2) crescuta vasodilatatie cerebrala ( creste PIC) scazuta (+ hipoxie) vasoconstrictie ( scade PIC)

28

Factorii care guverneaza dinamica PIC

Factori care controleaza volumul sangvin cerebral

3. Autoreglarea de presiune (mentine un flux constant in regim de presiuni variate, 50 100 mm Hg)

presiuni sistolice joase dilatatie maxima a vaselor cerebrale fluxul sangvin creste prin cresterea TA
29

Factorii care guverneaza dinamica PIC

Factori care controleaza volumul sangvin cerebral 3. Autoreglarea de presiune presiuni crescute (HTA cronica, usoara/moderata) - vasoconstrictie arteriala si arteriolara, scaderea fluxului sangvin cerebral, dar perfuzie cerebrala constanta - HTA importanta/continua ruperea autoreglarii, volumul sangvin cerebral creste (desi vasoconstrictie maxima) =encefalopatie hipertensiva, edem cerebral ! Scadea rapida a TA (in HTA cronica) simptome ischemice !
30

Factorii care guverneaza dinamica PIC

Importanta volumului sangvin cerebral pentru controlul PIC:

dificultati in tratamentul eficace al edemului citotoxic raritatea obstructiei necomplicate a LCR

majoritatea metodelor terapeutice pentru HIC bazate pe modificarea volumului sangvin cerebral
31

Factorii care guverneaza dinamica PIC

Complianta intracraniana inter-relatie intre modificarile volumului continutului intracranian si modificarile PIC

relatie non-liniara complianta scade cand volumul intracranian creste

mecanisme compensatorii permit cresterea volumului cu cresterea minima a PIC deplasarea LCR in sacii tecali scadere volum sangvin venos cerebral (drenaj extracranian, venoconstrictie) mecanisme compensatorii epuizate cresteri mici de volum cresteri mari ale PIC (HIC)

32

Factorii care guverneaza dinamica PIC

Complianta intracraniana volumul intracranian determina efectul asupra PIC prin: magnitudinea si rata modificarilor rata modificarilor volumului intracranian lenta efect < decat cea rapida (meningioame mari si PIC normala/usor hematoame mici care se dezvolta rapid HIC !) in final, si leziunile lent progresive determina: epuizarea mecanismelor compensatorii HIC
33

Consecintele HIC

Tesutul nervos
rezistenta remarcabila la efectele directe ale presiunii afectat de HIC prin scaderea fluxului sangvin cerebral

Conceptul de presiune perfuzie cerebrala (PPC) diferenta dintre TA sistemica medie si PIC medie PPC = TA medie PIC medie
34

Consecintele HIC

Conceptul PPC
PPC eficienta la sugar/copil putin cunoscuta nu se cunoaste PPC minima necesara la nivel local (pentru perfuzarea adecvata a creierului lezat) cand PPC < 40 50 mm Hg (HIC din hidrocefalie, tumori) flux sangvin cerebral /ischemie globala sau focala mentinerea unei PPC normale (50 70 mm Hg) sau supranormale prognostic mai bun in traumatismul cranian PPC crescuta excesiv (> 120 mm Hg) encefalopatie hipertensiva + edem cerebral
35

Cauze HIC

Procese difuze traumatism hipoxie ischemie inec, stop cardio-respirator infectioase encefalite, meningite metabolice insuficienta hepatica, sdr. Reye boli ereditare metabolism toxice Pb, vitamina A

Procese localizate (focale) traumatism hipoxie-ischemie traumatism, stroke

infectioase abces
mase intracraniene tumori hematoame

36

Semne si simptome HIC la copil

Recunoasterea si tratamentul precoce al HIC cauza majora de morbiditate si mortalitate

HIC este complicatie a unor boli/procese patologice

Simptomele clinice sunt legate de timp/perioada de
dezvoltare HIC

Semne/simptome precoce
- subtile/nespecifice - evaluarea clinica precoce limitata !
37

Semne si simptome HIC la copil

Pe masura ce HIC progreseaza modificari ale semnelor vitale - hipertensiune arteriala - modificari puls/AV ( sau ) - ritm respirator neregulat episoade de rigiditate decerebrata deprimarea constientei mase/presiune pe formatiunea reticulata din mezencefal triada clasica Cushing bradicardie, HTA, apnee tardiva, incompleta (la copil) indica compresiune pe trunchiul cerebral
38

Semne si simptome HIC la copil

CefaleA

mediata probabil de fibrele sensibilitatii dureroase ale nervului V (trigemen) din dura mater, vase sangvine

cand procesul se dezvolta in cateva zile/saptamani

intermitenta 15 20 minute severa = tipat, agitatie, plans asociata cu episoade de: pierderea vederii alterarea constientei paloare
39

Semne si simptome HIC la copil

Date clinice confirmatorii ale HIC HIC difuza paralizie n. cranieni/perechea VI (abducens) hernie transtentoriala paralizie perechea III (oculomotor)

Sindroame clinice produse de deplasari ale tesutului cerebral (herniere) semne/simptome focale prin comprimarea directa a structurilor herniate prin angularea nervilor (cranieni) sau a arterelor fata de structurile normale din zona
40

Semne si simptome HIC la copil

Semne precoce
alimentatie , varsaturi iritabilitate/letargie convulsii HTA

Semne tardive
coma, postura decerebrata paralizie nervi cranieni respiratie anormala bradicardie, HTA, apnee (triada Cushing)
41

Semne si simptome HIC la copil

Sindroame de herniere se produc cand se dezvolta gradiente de presiune intre 2 regiuni ale cutiei craniene

sediile anatomice - subfalcin (sub coasa cerebrala) - transtentorial (central, uncal) - cerebelos - ascendent orificiul tentorial - descendent foramen magnum - transcalvarian
42

Semne si simptome HIC la copil

Hernierea cerebeloasa cand HIC este maxima in fosa cerebeloasa de obicei, descendenta prin foramen magnum implica amigdala/amigdalele cerebeloase comprima maduva redoare ceafa inclinarea/aplecarea capului paralizii nervi cranieni inf. tulburari ritm respirator/stop cardio-respirator (brusc)

43

Semne si simptome HIC la copil

Hernierea cerebeloasa
mai rar ascendenta prin orificiul tentorial compresiune mezencefal paralizia privirii (catre sus) midriaza fixa tulburari respiratorii
44

Semne si simptome HIC la copil

Hernierea transtentoriala unilaterala cand HIC este > in compartimentul supratentorial (hematom intracerebral acut) lobul temporal ipsilateral deplasat in orificiul tentorial hernierea poate fi mai importanta anterior (uncala) posterior (hipocampica) se insoteste de hernierea cingulei clinic paralizie nerv III ipsilateral hemipareza controlaterala coma/postura decerebrata tulburari respiratorii, stop cardio-respirator

45

Semne si simptome HIC la copil

Hernierea transtentoriala centrala

cand HIC este bilaterala/generalizata in compartimentul supratentorial (edem cerebral difuz) clinic afectarea privirii miozis hipertonie, postura decerebrata tulburari termoreglare/temperatura neregulata diabet insipid stop cardio-respirator
46

Diagnosticul HIC

Anamneza / Simptomatologie clinica valoare limitata, uneori inconsistenta semne focale semn de HIC severa impune tratament de urgenta
Masurarea directa a PIC metoda diagnostica cea mai buna Alte metode de diagnostic CT scan (craniu) sisteme metabolice si non-invazive analiza undelor PIC
47

Diagnosticul HIC

Masurarea /monitorizarea PIC

scop: ameliorarea posibilitatilor de mentinere PPC si oxigenare adecvata

pacientul cu HIC in PICU monitor PIC + linie arteriala (monitorizare continua PIC + TA) PPC mentinuta
> 50 mm Hg ideal > 70 mm Hg chiar si la > 110 mm Hg, PIC nu creste agenti vasopresori pot fi folositi in HIC pentru a creste PPC
48

Diagnosticul HIC

Masurarea/monitorizarea PIC
problema/scenariu intalnit in pediatrie PIC = valori fiziologice (< 15 20 mm Hg) TA normala pentru varsta PPC < 50 mm Hg (necorespunzatoare) Intrebare: se creste TA artificial (farmacologic) pentru cresterea PPC ? Raspuns: PIC si TA medie fiziologice nu se administreaza medicatie pentru cresterea PPC > 50 mm Hg
49

Diagnosticul HIC

Masurarea/monitorizarea HIC Indicatii

in general suspiciune risc HIC coma (scor Glasgow < 8) diagnostic proces ce necesita tratament agresiv risc de complicatii severe limitarea folosirii la cei cu cel mai mare risc de HIC
50

Diagnosticul HIC

Masurarea/monitorizarea PIC Indicatii

traumatism cranian inchis cea mai frecventa/bine stabilita indicatie - pacient comatos, scor Glasgow 3 8, CT craniu anormala alte: stroke/hemoragie intracerebrala hidrocefalie hemoragie subarahnoidiana encefalopatie hepatica, sindrom Reye tromboza sinus venos sagital

51

Diagnosticul HIC

Masurarea/monitorizarea PIC nu este indicata (contraindicata) - constienta pastrata, raspuns prezent la comenzi Exceptie: - constienta pastrata, risc HIC (traumatism, modificari CT craniu) - necesita anestezie generala/chirurgie non-neurologica (ex. ortopedica) - pacientul nu poate fi evaluat clinic in timpul anesteziei

52

Diagnosticul HIC

Masurarea/monitorizarea PIC optiunile pentru monitorizare PIC, dupa: - procese fiziopatologice subjacente - posibilitati - protocoale neuro-chirurgie/institutii locale
53

Diagnosticul HIC

Rolul CT craniu
sugereaza HIC in prezenta - mase/tumori - deplasarea liniei mediane - stergerea/colabarea cisternelor bazilare absenta acestora la CT initiala nu exclude HIC pacientii cu traumatism cranian inchis/CT initiala normala - 10 15 % dezvolta HIC - pana la 33% dezvolta anomalii CT dupa 54 cateva zile

Diagnosticul HIC

Rolul CT craniu Concluzii PIC poate fi crescuta/creste, chiar cu CT initiala normala important: - monitorizare invaziva a PIC la cei cu risc crescut - repetarea imageriei (CT) la cei ce dezvolta semne clinice de HIC (in evolutie)
55

Diagnosticul HIC

Sisteme/metode non-invazive de masurare/monitorizare PIC

analiza rezonantei tisulare (TRA tissue resonance analysis) - metoda ultrasonica

- se coreleaza bine cu monitorizarea invaziva concomitenta a PIC Doppler transcranian - masoara velocitatea fluxului sangvin in circulatia cerebrala proximala - modificari caracteristice ale undelor ca raspuns la cresterea rezistentei fata de fluxul sangvin cerebral

56

Diagnosticul HIC

Estimarea/monitorizarea non-invaziva PIC deplasarea membranei timpanice - ipoteza: HIC presiune la perilimfa timpane - masurarea modificarilor timpanice cu audiometru cu impedanta

57

Diagnosticul HIC

Estimarea non-invaziva a PIC

Starea metabolica a creierului

monitorizarea sat. O2 a sangelui venos jugular - cuantifica consumul regional de O2 - catetere + monitorizare O2 in bulbul jugular - cuantifica continutul de O2 in sangele care dreneaza din SNC / creier - gradul desaturarii in O2 sugereaza starea de ischemie cerebrala (prin HIC)
58

Diagnosticul HIC

Estimarea non-invaziva a PIC Markeri proteici (neurochimici) ai leziunilor cerebrale: enolaza neuron-specifica si proteina S-100 B

enolaza - enzima implicata in glicoliza, localizata in neuroni (axoni) - in leziunile cerebrale (hipoxie-ischemie) intra in sange si LCR
proteina S-100 B (astroglie, leaga Ca2+) - eliberata in leziunile cerebrale - creste in primele ore dupa traumatism/scade dupa 6 ore - nivele > in cazurile grave

59

Diagnosticul HIC

Estimarea non-invaziva a PIC

Raspunsul acut neuroendocrin (de stress) si inflamator sistemic (reactanti de faza acuta) cresterea cortizolului plasmatic proportional cu gradul de disfunctie neurologica (din prima zi dupa leziune/traumatism) cresterea IL-6 si CRP se coreleaza cu severitatea leziunii (concentratie mai mare la cei cu scor Glasgow mic) 60

Diagnosticul HIC

Analiza formei undelor PIC

undele PIC au 3 componente - se suprapun in timp (min) - se pot separa in domenii de frecventa (Hz)
prezinta variatii ciclice legate de AV/contractii cardiace, respiratie, complianta intracraniana normal - amplitutine mica - undele B (respiratorii): frecventa respiratorie (8 20 cicluri/min) - undele C (cardiace): frecventa cardiaca patologic - undele A in platou
61

Diagnosticul HIC

Analiza formei undelor PIC Undele A in platou - reflecta cresteri marcate, abrupte ale PIC, de 50 100 mm Hg - dureaza minute ore - semnifica pierderea compliantei intracraniene

- anunta decompensarea iminenta a mecanismelor de autoreglare

- nevoia de interventie urgenta pentru controlul PIC
62

Diagnosticul HIC
Fig 2 Autoreglarea presiunii in vascularizatia cerebrala

63

Diagnosticul HIC
Fig.3
Curba compleantei cutiei craniene la modificarile de volum ale continutului intracranian

64

Diagnosticul HIC
Fig. 4 Undele A (in platou) ale HIC

65

Tratamentul HIC

Tratament cauzal (etiologic, definitiv)

rezolvarea cauzei HIC - evacuare hematom, abces - rezectie tumora - drenaj LCR (hidrocefalie)
- tratament infectii SNC (meningita)

sau tulburari metabolice

66

Tratamentul HIC

Tratament medical de urgenta

tinta: volumul sangvin cerebral/PIC indiferent de cauza se incepe cat mai repede posibil manevre/tehnici/medicatie pentru scaderea acuta HIC - masuri aplicabile la toti pacientii cu suspiciune HIC (generale) - masuri specifice pentru cauze specifice
67

Tratamentul HIC

Tratamentul medical scop - prevenirea/reducerea leziunilor cerebrale secundare - edem cerebral citotoxic/HIC/limitarea fluxului sangvin cerebral extinderea leziunii initiale (= leziuni secundare) prioritate 1 - optimizarea perfuziei zonelor cerebrale care sunt salvabile prin: - scadere PIC - asigurare perfuzie adecvata
68

Tratamentul HIC
Masuri generale resuscitare/situatii de urgenta monitorizare/decizie de tratament terapie lichidiana sedare control TA pozitionare scadere nevoi metabolice (febra, convulsii)

69

Tratamentul HIC

Terapii specifice drenaj LCR/decompresie osmoterapie corticoterapie barbiturice hiperventilatie hipotermie craniectomie decompresiva
70

Tratamentul HIC

Resuscitarea minimalizarea cresterii suplimentare a PIC in timpul manevrelor de TI/intubare ET pozitionare corecta sedare/pre-tratament cu lidocaina alegerea corespunzatoare a medicatei paralitice (la nevoie)
71

Tratamentul HIC

Resuscitarea
minimalizarea variatiilor mari ale TA/evitarea hipotensiunii arteriale - hipoTA nu determina scaderea PIC - hipoTA + hipoxemie vasodilatatie reactiva si HIC - de folosit agenti vasopresori - pentru mentinerea PPC > 70 mm Hg - la majoritatea pacientilor
72

Tratamentul HIC

Situatii de urgenta
pacientii cu istoric si examen fizic sugestiv pentru HIC masuri life-saving inainte de investigatii detaliate pentru diagnostic (imagistica, monitorizarea PIC) - ridicarea capului (30) - hiperventilatie pana la pCO2 25 30 mm Hg - Manitol iv, 0,5 1,5 g/kg concomitent/dupa - evaluare diagnostica agresiva (anamneza, examen fizic/neurologic, neuroimagistica)

NB: Hiperventilatia: contraindicata frecvent in leziuni cerebrale traumatice si stroke acut

73

Tratamentul HIC

Monitorizarea si decizia de tratament monitorizarea PIC trebuie instituita - la suspiciunea HIC - cand nu este prezenta o cauza imediata tratabila scop - mentinerea (prin tratament) PIC < 20 mm Hg si PPC > 70 mm Hg se intervine cand PIC > 20 mm Hg pentru 5 10 minute exista o crestere de scurta durata a PIC - fiziologica: tuse, stranut, miscari, aspiratie - asincronie cu ventilatorul
74

Tratamentul HIC

Terapia lichidiana restrictie de lichide (in general) - nu prea severa - 2/3 din nevoile de intretinere pacientii mentinuti euvolemici, normo/hiperosmolari - peste 280 mOsm/L (295 305 mOsm/L) - se administreaza lichide izotone (SF), cristaloide/coloide - monitorizarea PVC, diureza (cateter vezical), ionograma (sangvina, urinara)

NB: Hiponatremia este frecventa in HIC (trauma si hemoragia subarahnoidiana)

75

Tratamentul HIC

Sedarea Efecte (sedare corespunzatoare)

scadere: nevoi metabolice, asincronie cu ventilatorul, congestie venoasa, raspunsuri simpatice (HTA, tahicardie) promoveaza intoarcerea cerebrovenoasa prin scaderea presiunii intracraniene stabilire cale aeriana sigura + monitorizare TA identificare/tratament (rapid) apnee, hipoTA
76

Tratamentul HIC

Sedarea Propofol de electie usor de dozat

semiviata scurta/reevaluare neurologica frecventa

atentie la hipoTA, acidoza metabolica (copil, uz prelungit) se foloseste in blocul operator/TI intrerupere protocol/monitorizare PIC

77

Tratamentul HIC

Controlul TA
debit cardiac/TA si aport de O2 adecvate esentiale - un singur episod de hipoTA sau hipoxemie mortalitate crescuta (adulti, copii) obiective - mentinere volum circulant adecvat (euvolemie) - mentinere TA in limite normale pentru varsta - PaO2 minim 60 mm Hg tratament agresiv al hipoTA/hipoxemie (in conditii de sedare !)
78

Tratamentul HIC

Controlul TA

TA suficienta pentru: mentinerea PPC > 70 mm Hg (sa nu scada < 40 mm Hg / prognostic sever !)
folosirea agentilor presori: sigura, fara cresterea PIC tratament HTA cand: PIC este fiziologica PPC > 40 50 mm Hg Important: de evitat scaderea rapida a TA in HTA severa: risc ischemie !

79

Tratamentul HIC

Pozitionarea scop: maximizare fluxului venos de la cap metode cap ridicat deasupra inimii (30) evitarea flexiei sau rotatiei excesive a gatului evitare pansamente/benzi restrictive la gat minimalizare manevre/stimuli care induc raspunsuri Valsalva (aspirare endotraheala)
80

Tratamentul HIC

Scaderea cerintelor metabolice nevoi crescute = flux sangvin cerebral volum sangvin HIC reducere nevoi efect invers! febra creste metabolismul cerebral (agravare leziuni cerebrale (experimental) tratament agresiv: medicatie, racire (mecanica/fizica) convulsiile complica/contribuie la HIC anticonvulsivante (uneori profilactic) barbiturice/hipotermie in HIC refractara

81

Tratamentul HIC

Rezumatul strategiilor de ingrijire generala

aderarea la principiile de baza ale resuscitarii (ABC) in situatii neurologice critice relatii intre PPC, PIC, concentratia O2 si CO2, TA medie importanta autoreglarii cerebrale - autoreglare intacta, dar hipoxemie + hipercarbie creste fluxul sangvin cerebral agravare HIC/herniere (obstructie aerica, apnee, hipoventilatie)
82

Tratamentul HIC

Ingrijiri generale rezumat importanta mentinerii TA in limite normale - HIC si hipoTA scaderea fluxului sangvin cerebral ischemie/hipoxie

- HTA crestere flux sangvin cerebral HIC

prevenire/corectare - hipoxemie, hipercarbie, hipoglicemie tratamentul hipertermiei - boli cu potential HIC

83

Tratamentul HIC

Terapii specifice
tratament cauzal abordarea cea mai buna masuri de reducere a PIC actiune asupra: - LCR - volum sangvin cerebral - volum cerebral
84

Tratamentul HIC

Terapii specifice (pe langa tratamentul cauzal) LCR drenaj/ventriculostomie (hidrocefalie)

extragere LCR (inclusiv prin punctie lombara, daca exista comunicare !) - lenta (hemoragie subarahnoidiana anevrismala) - 3 -5 mL (scadere graduala a PIC, evitare resangerare)
85

Tratamentul HIC

Terapii specifice LCR scaderea productiei mai putin folosita corticoterapie (dexametazona) indicatie edem cerebral acetazolamida, furosemid efecte tranzitorii ineficiente pentru scaderea rapida a PIC utile pentru modificari cronice ale PIC (timp !)

86

Tratamentul HIC

Terapii specifice - Volumul sangvin cerebral

scaderea volumului sangvin cerebral PIC

metode - pozitionare cap - sedare/paralizie (pentru ventilatie controlata) - influentarea tonusului vasomotor cerebral: modificari pH, PaCO2, PaO2 (hiperventilatie)

87

Tratamentul HIC

Terapii specifice - Volumul sangvin cerebral

Hiperventilatia terapeutica - arteriolele cerebrale precapilare sunt foarte sensibile la modificarile pH, PaCO2, PaO2
- hipocarbie (+ oxigenare adecvata) vasoconstrictie + volum sangvin cerebral reducere PIC 1 mm Hg reducere PaCO2 = 3% modificare volum sangvin cerebral

- reducere PaCO2 (ventilatie mecanica) la 25 30 mm Hg: scadere rapida PIC alcaloza respiratorie, cu tamponare acidoza

88

Tratamentul HIC

Terapii specifice Volumul sangvin cerebral Hiperventilatia durata efectului - 24 ore (chiar zile ?) revenire la frecventa normala progresiv/cateva ore valoare - controversata - scade mai mult fluxul sangvin cerebral decat volumul sangvin cerebral - poate compromite perfuzia SNC si agrava leziunile secundare
89

Tratamentul HIC

Terapii specifice Volumul sangvin cerebral

Hiperventilatia ghiduri actuale

hiperventilatie moderata ( PaCO2 30 35 mm Hg) HIC usoara/moderata

hiperventilatie extrema (PaCO2 < 25 - 30 mm Hg) HIC refractara (la sedare/paralizie, drenaj ventricular, diureza osmotica) monitorizarea perfuziei cerebrale (saturatie O2 la nivel jugular)

90

Tratamentul HIC

Terapii specifice Volumul sangvin cerebral Hiperventilatia terapeutica interventie de urgenta in HIC din: - edemul cerebal - hemoragia intracraniana - tumori contraindicata in: - traumatism cerebral - stroke (agravare leziuni neurologice) nu se foloseste in mod cronic (indiferent de cauza HIC)

91

Tratamentul HIC

Terapii specifice Volumul creierului

Terapia osmotica scade volumul creierului prin atragerea apei din tesut in circulatie eliminare prin rinichi scade vascozitatea sangvina, creste fluxul sangvin cerebral si vasoconstrictia de autoreglare agenti folositi: - manitol, sol 10% sau 20% - clorura de sodiu hipertona 3% indicatie - cand PIC nu scade la sedare/pozitionare
92

Tratamentul HIC

Terapii specifice Volumul creierului Osmoterapia manitol bolus 0,5 1 g/kg, PEV rapida doze repetate 0,25 0,5 g/kg/doza - in general la 6 8 ore si la 4 6 ore sau 8 10 ore efect - incepe in cateva minute - maxim la 1 ora - durata 4 24 ore
93

Tratamentul HIC

Terapii specifice Volumul creierului Terapia osmotica manitol fenomen de rebound (crestere PIC sub tratament, dupa o scadere initiala) - dupa doze repetate - manitolul intra in creier (bariera hemato-encefalica lezata), inversare gradient osmotic hipoTA sistemica scaderea PPC asociere cu hipernatremie ( > 150 mEq/L), hiperosmolaritate (> 320 mOsm/L), necroza tubulara acuta
94

Tratamentul HIC

Terapii specifice Volumul creierului Terapia osmotica manitol de urmarit: - Na+ seric, osmolaritate serica, functia renala, diureza, PVC asociere cu furosemid - sinergica - poate exacerba deshidratarea - hipopotasemie
95

Tratamentul HIC

Terapii specifice Volumul creierului

Terapia osmotica NaCl 3% (hiperosmolara) doze 0,25 1 ml/kg toleranta mai buna (osmolaritate 350 360 mOsm/L fata de 320 mOsm/L pentru manitol)

96

Tratamentul HIC

Terapii specifice Volumul creierului Corticosteroizii

pentru scaderea si stabilizarea producerii edemului cerebral (doze mari !) in unele tumori cerebrale in infectii/inflamatii ale SNC actiune si asupra producerii LCR () nu sunt utili in: traumatism, hemoragie, infarct (cu HIC)
97

Tratamentul HIC

Terapii specifice Volumul creierului

Corticosteroizi se prefera dexametazona IV bolus (doza de incarcare) copil 1,5 mg/kg, adult 10 mg doza de intretinere - copil 1- 1,5 mg/kg/24 h, la 4-6 ore x 5 zile, apoi scadere timp de 5 zile STOP ! (mxm = 16 mg/zi) - adult 4 mg la 6 ore (16 mg/zi) (chiar 10 mg la 6 ore)
98

Tratamentul HIC

Terapii specifice Reducerea metabolismului cerebral Barbiturice scad/suprima metabolismul cerebral si fluxul sangvin cerebral + efectele autoreglarii metabolice asupra volumului sangvin cerebral scad PIC/efect neuroprotector indicate in HIC refractara la terapia standard de electie pentobarbital (Tiopental, Nembutal) - bolus 5 20 mg/kg iv (medie 10 mg/kg)/30 minute - 5 mg/kg/h x 3 ore - 1 mg/kg/h pentru nivel seric 3 4 mg/dL
99

Tratamentul HIC

Terapii specifice Reducerea metabolismului cerebral

Barbiturice
evaluarea terapiei - monitorizare PIC, PPC, EEG - prezenta de efecte adverse inacceptabile complicatii/efecte adverse - depresie cardiaca, hipoTA - necesitatea administrarii de vasopresoare - imposiblitatea examenului neurologic/necesitatea monitorizarii

100

Tratamentul HIC

Terapii specifice Reducerea metabolismului cerebral Barbituricele durata tratament pana cand PIC < 15 -20 mm Hg/min 48 h scadere treptata/cateva zile rebound HIC reincarcare cu barbiturice

concomitent si terapie osmotica, hiperventilatie

PIC stabila la intreruperea barbituricelor scadere/stop manitol (lent !) (PIC !) scadere/stop hiperventilatie (PIC !)
101

Tratamentul HIC

Terapii specifice Reducerea metabolismului cerebral

Barbituricele reprezinta o ultima optiune controleaza/scad PIC nu influenteaza prognosticul

102

Tratamentul HIC

Terapii specifice Reducerea metabolismului cerebral

Hipotermia in uz din anii 1950 controversata scade metabolismul cerebral/fluxul sangvin cerebral/PIC scade PIC, amelioreaza prognosticul (la 6 luni) - esec al altor terapii metodele si tinta (temperatura centrala) incerte - racire locala/sistemica (lavaj, paturi reci) - tinta 32 C 34 C (temperatura centrala) efecte colaterale - disritmii cardiace, coagulopatii
103

Tratamentul HIC

Terapii specifice Craniectomie decompresiva

creste volumul potential al continutului intracranian indicatii: traumatism, altele

104

Tratamentul HIC

Algoritm de tratament (tratament secvential) Fundamentul abordarii HIC este produsa de o combinatie de factori (la acelasi pacient) este necesara o abordare in etape a tratamentuluui HIC tratamentul poate fi aplicat corect numai cand PIC este cunoscuta/monitorizata esec al primului nivel de tratament pasaj la urmatorul nivel de intensitate terapeutica informatiile rezulta din experienta cu leziuni traumatice cerebrale

105

Tratamentul HIC

Algoritm de tratament
leziunile craniene/cerebrale non-chirurgicale scor Glasgow < 8 monitor PIC ventriculostomie concomitenta PIC ramane crescuta pasaj la urmatoarele etape (pana la raspuns pozitiv)
106

Tratamentul HIC

Algoritm de tratament Primul nivel 1. Sedare, analgezie, pozitionare/ridicare cap 2. Drenaj LCR/ventriculostomie 3. Blocaj neuromuscular 4. Manitol 20% sau NaCl 3% (osmolaritate > 320 mOsm/L) 5. Hiperventilatie PaCO2 = 30 35 mm Hg
107

Tratamentul HIC

Algoritm de tratament
Al II-lea nivel (PIC ramane crescuta) ordine nespecificata terapie cu barbiturice craniectomie decompresiva hipotermie moderata ( 32 34 C) drenaj lombar LCR hiperventilatie pentru PaCO2 < 30 mm Hg
108

Concluzii
1. Tratamentul cel mai bun pentru HIC cel cauzal
2. Indiferent de cauza, tratamentul trebuie facut cat mai urgent posibil si se bazeaza pe: principiile resuscitarii (ABC) scaderea volumului continutului intracranian reevaluare/monitorizare

109

Concluzii
3. Masurarea continua a PIC modalitatea esentiala de monitorizare a creierului robusta, moderat invaziva poate fi facuta in majoritatea unitatilor TI
4. Pacientii raspund diferit la terapii diferite interventiile se bazeaza pe evaluarea atenta a tabloului clinic individual/mai putin pe protocoale stricte
110

Concluzii
5. Abordarea HIC in maniera aratata (pasi/etape)
cel putin 80% din pacienti pot fi ingrijiti cu succes prognosticul depinde in primul rand de cauza HIC boli fara leziune directa a tesutului cerebral prognostic mai bun infectii difuze ale creierului prognostic mai rezervat
111

Bibliografie
1. Carpenter TC et al, Critical Care/Brain Injury Cerebral Edema, Chap. 13, Current Diagnosis & Treatment, 17th Edition, William Hay Myron J Levin Judith M Sondheimer, Robin R Deterding (Eds), Lange Medical Books/Mc Graw-Hill, 397 401, 2005 2. Kimbeblerg HK Water homeostasis in the brain: basic concepts, Neuroscience, 129, 851 860, 2004
112

Bibliografie
3. Kosniewska E, Romaniuk K Vasopressin in vascular regulation and water homeostasis in the brain, Journal of Physiology and Pharmacology, Suppl 8, 109 116, 2008

4. Shapiro K, Giller CA Increased Intracranial Pressure, Chap. 7, Essential of Pediatric Intensive Care, Daniel L. Levin and Frances C. Morris (Eds), QMP, 49 53, 1990
113

Bibliografie
5. Smith ER,Madsen JR Cerebral Pathophysiology and Critical Care Neurology: Basic Hemodynamic Principles, Cerebral Perfusion and Intracranial Pressure, Seminars in Pediatric Neurology, vol 11, no. 2 (June), 89 104, 2004 6. Tasker RC, Czosnyka M Intracranial Hypertension and Brain Monitoring, Chap. 52, Pediatric Critical Care, 3rd ed, Bradley P, Fuhrman and Jerry Zimmerman (Eds), MosbyElsevier, 828 845, 2006
114