DRENAJUL VENTRICULO-ATRIAL

INTRODUCERE:
Drenajul ventriculo-atrial este interventia neurochirurgicala folosita în tratamentul
hidrocefaliei, prin care se stabileste o comunicare intre sistemul ventricular cerebral si aparatul
circulator, care permite trecerea excesului de LCR din ventriculul lateral catre atriul drept, astfel
scazand presiunea exercitata de acest lichid în exces asupra substantei cerebrale.

ISTORIC:
 In anul 1825 Magendie a denumit LCR si a evidentiat circulatia sa.
 In anul 1938 Dandy + Rhaclan au definit hidrocefalia si au avut primul succes terapeutic
in aceasta patologie prin reducerea productiei LCR – coagularea plexurilor coroide în
hidrocefalia comunicanta şi ventriculostomie prin abord subfrontal în hidrocefalia
obstructivă (1945).
 Suntul ventriculoatrial a fost introdus ca metoda de tratament pentru hidrocefalie in anul
1950 de catre Holter.

CLASIFICAREA HIDROCEFALIEI:
1.In functie de cauza:
 hidrocefalie congenitala:-apare in perioada neonatala
 malformatia Chiari( tip 2)-se asociaza cu mielomeningocel
 malformatia Dandy-Walker-atrezie de foramen Luscka si Magendie si
atrezie de vermis cerebelos
 hidrocefalia X linkata-datorata stenozei congenitale de apeduct Sylvius.
-Fenotipul clinic poate fi :
1.sever-caracterizat prin hidrocefalie, police in adductie la nou nascutii de
sex masculin
2.mediu- prin retardare mintala si paraplegie spastica.sexul feminin este
mai afectat.
 Hidrocefalie dobandita:
 Hemoragie
 Infectii-hidrocefalia post meningita apare in cazul meningitelor
tuberculoase sau infectioase.
 Tumori-poate aparea o hidrocefalie obstructiva.
-in cazul tumorilor de fosa posterioara, deseori hidrocefalia este primul semn clinic secundar
cresterii presiunii intracraniene.
 Hidrocefalia cu presiune normala(Sindromul Hakim-Adams)
 triada Hakim (dementa, ataxie si incontinenta urinara)
 afectiune a pacientilor varstnici
 determina ventriculomegalie

1
  se poate produce intinderea tracturilor periventriculare de substanta alba si
ischemie microvasculara subependimar.

5.Clasificarea hidrocefaliei la copii:

1.Stadiul I:
-craniul este de marime normala, desi sistemul ventricular este dilatat
-presiune LCR crescuta, fara aparitia atrofiei cerebrale
-hidrocefalia poate stagna la acest nivel sau poate merge catre stadiile urmatoare
-pacientul este urmarit clinic si prin CT
2.Stadiul II si III
-apare o dilatatie a cutiei craniene drept compensare a cresterii presiunii LCR.
-diminuare a substantei cerebrale prin prresiune
-se practica drenaj LCR
3.Stadiul IV
-din cauza cresterii progresive a presiunii LCR si a acumularii sale in cantitate mare, se produce
o oprire in crestere a tesutului nervos, iar cel existent este distrus
-pacientul prezinta o hipertonie generalizata
-se indica drenajul LCR in functie de starea clinica, neurologica, oftalmologica si modificarile
prezente pe CT.
-sunt cazuri in care montajul unui sunt LCR este deja prea tarziu .

ANATOMIE:
 Anatomia ventriculilor laterali- vezi subiectul “Drenajul ventriculo-peritoneal”
 Vena jugulara interna:
-Originea:
 Vena jugulară internă ia naştere la nivelul găurii jugulare, continuând sinusul
sigmoid al durei mater.
 Inferior de baza craniului se dilată şi formează bulbul superior al venei jugulare
(Bulbus superior venae jugularis) adăpostit de fosa jugulară de pe faţa inferioară a
porţiunii pietroase a temporalului.
-Traiect:
 Vena jugulară internă coboară la nivelul regiunii gatului, fiind situată lateral de
artera carotidă internă şi mai apoi, de artera carotidă comună.
 La baza regiunii cervicale se dilată din nou, formând bulbul inferior al venei
jugulare (Bulbus inferior venae jugularis), unindu-se apoi cu vena subclaviculară
şi dând naştere venei brahiocefalice.

2
Fig.1-Anatomia gatului-vena jugulara.

Fig. 2-Anatomia capului-Venele gatului

 Atriul drept-prezinta presiune negativa in el-in consecinta lichidul cefalo-rahidian

este aspirat din drenaj.

3
 Fig 3-Anatomia cordului.

OBIECTIVE SI PRINCIPII:
OBIECTIVE
 Scaderea presiunii exercitate de LCR acumulat asupra substantei cerebrale prin crearea
unei cai de comunicare intre cavitatile ventriculare si o alta cavitate a organismului din
care LCR sa se poata absorbi
 Remisiunea deficitelor neurologice, prin buna functionare a substantei cerebrale
 Sezvoltare neuropsihica cvasinormala la copiii cu hidrocefalie
 Diminuarea deformitatii craniene la copiii cu hidrocefalie.
PRINCIPII:
 Patrunderea în creier printr-o zona neelocventa printr-o zonana ventriculilor laterali
lipsita de plexuri coroide.
 Se aplica o valva adecvata presiunii intracraniene sau fara valva in unele cazuri(tipurile
de valve au fost descries la subiectul “Drenajul ventriculo-peritoneal”)
 Daca hidrocefalia obstructive e de cauza tumorala:
 La adult se rezeca tumora si apoi se trateaza hidrocefalia, daca aceasta nu
se remite
 La copii se face intai drenajul lichidului cefalo-rahidian si apoi rezectia
tumorala.

INDICATII SI CONTRAINDICATII:
INDICATII:
 Clinic-la copii:-crestere perimentru cranian
-privire in apus de soare
-turgescenta venelor de la nivelul capului
-oprirea din dezvoltare neuropsihica
-pe radiografii de craniu-se observa dehiscenta suturilor

4
  Hidrocefalie diagnosticata cu CT/RMN cu semne de HIC: cefalee, varsaturi, edem
papilar –indiferent de cauza
 Cand nu se poate aplica un drenaj ventriculo-peritoneal datorita unei patologii
abdominale asociate (peritonita, multiple operatii abdominale), cavitate peritoneala mica
la copii care nu face fata cantitatii de lichid
CONTRAINDICATII:
 De ordin general: bolnavi tarati cu afectiuni decompensate
 Infectii acute: tegumentare, respiratorii, urinare, septicemie, ventriculita
 Anomalii sau tromboze ale vaselor mari ale gâtului detectate la Doppler (v. jugulara,
v.subclavie)
 Hemoragie intraventriculară acută-se practica drenaj ventricular extern
 Hidrocefalie de cauză obstructivă tratabilă la adult
 Patologie cerebrală foarte gravă (hidrancefalie) – intervenţia inutilă
 Hidrocefalie neprogresivă, asimptomatică ("oprită în evoluţie")
 Ventriculomegalie fără HIC
 La copii in caz de:
 Malformaţii congenitale ale SNC concomitente cu prognostic
nefavorabil
 Albumina LCR > 1g%
 Mantia cerebrală sub 1 cm grosime (stadiu IV, prea avansat)
 distrofie accentuata/stare generala alterata
 perimetrul cranian > 50 cm sub 6 luni
 atrofie papilara

AVANTAJE SI DEZAVANTAJE:
AVANTAJE:
 Tehnica relativ simpla
 Permite scaderea presiunii intracraniene prin drenarea LCR acumulat fara a produce
dezechilibru hidro-electrolitic
 Durata de spitalizare redusa
 Toleranta buna
 Se poate controla radiologic
DEZAVANTAJE:
 Necesita monitorizari periodice clinice şi paraclinice
 Corp strain = risc infectie, risc de fenomene de respingere imunitara

INTERVENTIA CHIRURGICALA:
1.PREGATIREA PREOPERATORIE:
 Stabilire corecta a diagnosticului CT/RMN
 Analize uzuale
 probe coagulare
 grup sangvin
 comandă sange
 Rg pulmonara
 EKG

5
  Alte investigatii –in functie de antecedentele pacientului
 Psihologica –se explica scopul operatie, complicatiile posibile, alternativele terapeutice
 Pregatire locală – baie generala, raderea parului de pe cap, gat, torace, aplicare betadina
cu o seara inainte
 Daca exista varsaturi, dezechilibre hidroelectrolitice – corectarea acestora
 Nu se alimenteaza minim 6 ore inaintea interventiei
 Antibioprofilaxie la sala operatie
2.ANESTEZIE:
 Generala cu intubatie oro-traheala
 2 linii venoase periferice
 Sonda urinara
3.INSTRUMENTAR:
 Bisturiu
 Aspiraţie
 coagulare bipolara si monopolara
 razuse mica
 pense
 tunelizator
 manometru
 kit de drenaj
 rezervor subcutanat
 portace + ace
 foarfeci
 departator Jansen
4.DISPOZITIVUL OPERATOR
 Pacientul în decubit dorsal, capul rotit complet spre stanga şi uşoara extensie, bratele pe
langa corp, perne la zonele de sprijin ale corpului pe masa, masa transparenta înIE zona
toracelui
 Operatorul – in dreapta pacientului, ajutorul în stanga operatorului (la capul pacientului)
5.TEHNICA OPERATORIE
1.Se pregateste tegumentul cu betadina la nivelul capului, regiunii cervicale anterioare şi laterale,
toracelui anterior si se aplica campurile
2. Incizie curba la scalp parieto-occipitala dreapta cu baza antero-inferior-deasupra si posterior
de pavilionul urechi astfel incat tubulatura sa nu fie sub incizie -hemostază la scalp cu
electrocoagularea bipolară
3. Incizia pericraniului cu electrocoagularea monopolara si decolarea sa de pe craniu cu o mica
razusa; dacă apare hemoragie se opreste cu ceara de os
4. Se aplica un departator autostatic mic (Jansen)
5. Gaura de trepan la 4 cm lateral de linia mediana şi 6 cm superior de inion
6. Cu un pean curb se practica un mic "buzunar" subgaleal pentru valve si apoi se aplica usoara
presiune digitala pentru a reduce hemoragia de la acest nivel
7. Se coaguleaza si secţioneaa cruciform dura pe o mica zona 2-3 mm.
8. Se introduce cateterul ventricular cu mandren directionand varful acestuia spre glabela pe o
distanţa de 5-6 cm pentru adult si 4-4,5 cm pentru copii în ventriculul lateral (în cornul frontal).
Se extrage mandrenul si se racordeaza la manometru masurandu-se PIC.

6
  dacă PIC este:
 > 20 cm H2O- se alege o valva de presiune mare
 10-20 cm H2O -valva de presiune medie
 < 10 cm H2O -valva de presiune mica
 la copii cu fontanele deschise – verificam ultrasonografic pozitia varfului cateterului
 cateterul poate fi introdus si sub control endoscopic
 se clampeaza capatul exteriorizat al cateterului ventricular
9. Incizie cutanata cervicala transversala, paralela cu ramul mandibulei, la un lat de deget sub
acesta, medial de marginea mediala a muschiului srternocleidomastoidian, sub unghiul
mandibulei
10. Incizia muschiului platisma in lungul fibrelor

Fig. 4-Plasarea cateterului la nivelul venei jugulare

11. Localizarea venei faciale comune si urmarirea acesteia pana la varsarea in vena jugulara
interna -ligatura proximală a venei faciale comune (distal de incizie)
12. Se fac 2 anse din fire care se strang în jurul venei jugulare interne proximal şi distal de
jonctiunea cu vena faciala comuna- asigura un bun control al venei în caz de ruptura
13. Incizie unica longitudinala in vena faciala comuna
14. Se introduce cateterul distal (clampat la un capat) in vena faciala comuna – dupa ce a fost
heparinizat in prealabil – si trecut in vena jugulara interna si sub control fluoroscopic in vena
cava superioara, pana in atriul drept (jumatatea distantei dintre jonctiunea v. cava – atriu si valva
tricuspida)
 se controleaza pozitia varfului cateterului prin injectare de Angiografin/Ultravist-
joncţiunea cavoatriala este la T4
 se mai poate controla cu EKG pe cateter sau ecografie transesofagiana.

7
 Fig. 5-EKG-Unda de presiune in functie de localizarea varfului cateterului cardiac
 varful cateterului trebuie sa fie in dreptul vertebrei T6-T8 la adult si T10 la copii
15. Se fixeaza cateterul la nivelul venei faciale cu un fir si se elibereaza ansele de pe jugulara
16. Se tunelizeaza subcutanat intre scalp si gat si se trece prin tunelizator cateterul distal
17. Se conecteaza cateterul ventricular la o valva cu presiune adecvata si apoi valva se
conecteaza la cateterul distal. Se ancoreaza valva sau cateterul distal la tesuturile moi
18.Se acorda atentie sensului de curgere a lichidului cefalo-rahidian marcat pe valve.
19.Sutura plagilor in planuri anatomice.

Fig.6- Sunt ventriculo-atrial

8
VARIANTE CHIRURGICALE:
 Incizia scalpului – poate fi liniară
 Abordul cornului frontal al ventriculului lateral se poate face şi anterior: - gaura de
trepan frontal dreapta la 2-3 cm lateral de linia mediana şi 1 cm anterior de sutura
coronala (punctul Kocher). Cateterul ventricular se directioneaza paralel cu planul
coronar, dar medial spre nasion; se introduce pe o distanţa egala cu ½ distanţa bregmă –
meat auditiv extern
 La unii copii vena faciala comuna este mica – cateterul atrial introdus direct în vena
jugulara interna
 Cateterizarea v. jugulare interne percutanat, la 4-6 cm superior de clavicula, de-a lungul
marginii posterioare a muschiului sternocleidomastoidian, varful acului fiind
orientat spre furculita sternala
 Dacă vena jugulară internă este trombozată sau prezintă anumite anomalii se poate
cateteriza vena subclavie – tehnica Seldinger necesiita conector in unghi drept-acul se
introduce imediat subclavicula (la intersectia 1/3medii -1/3 interna), orientat catre
furculita sternala
 Se poate introduce intai cateterul atrial si dupa aceea cel ventricular

Fig 7.Puncte de insertie a cateterului ventricular -1-linia mediana; 2-planul sagital care trece
printr-un punct notat cu numarul 4 situat la 2,5-3 cm de linia mediana si la 11-12 cm de nasion
(1/7 distanta dintre sutura coronara –nasion) si unghiul intern al ochiului ipsilateral; 3- planul
coronal ce trece prin acest punct notat cu numarul 4 si un punct situat la 1 cm anterior de tragus.
Foramenul Monro se afla pe linia formata de aceste 2 planuri.
 Drenaj lombo-peritoneal:
 La adulti se efectueaza sub anestezie spinala
 Se foloseste un cateter de 0,9mm diametru interior si 1,5 mm diametrul
exterior
 Se utilizeaza un sistem de sunt cu valva, iar presiunea de deschidere a
suntului este in general medie sau mare.

9
  Plasarea acestui tip de sunt se face percutanat, intr-un timp mediu de 30 de
minute.
 Dezobstructia ventriculilor prin endoscopie:
 Interventia chirurgicala se realizeaza sub anestezie generala
 Capul este plasat intr-un suport tip potcoava
 Se utilizeaza neuronavigatia cu fixare in 3 pini
 Nu se administreaza de prima intentie antibioterapie
 Se selecteaza punctul de intrare ca fiind cel mai aproape punct raportat la
zona de interes.
 Daca e posibil, punctul de intrare ar treui situat de partea opusa
emisferului dominant.
 Se efectueaza o incizie a scalpului de 3 cm, si de realizeaza o gaura de
trepan.
 In cazul in care ventriculii sunt mariti in dimensiuni, se introduce teaca
endoscopului cu mana libera pentru ventriculostomia de ventricul III.
 Se deschide dura mater, apoi se introduce trocarul cu sau fara indrumarea
neuronavigatiei.
 Ulterior trocarul se indeparteaza si se introduce endoscopul si se
examineaza cu meticulozitate ventriculii, plexul coroid, fornixul, comisura
posterioara sau venele pentru a descoperi zona de obstructie a lichidului
cefalo-rahidiam.
 Se practica fenestrarea caii obstruate.
 In caz de hemoragie, se utilizeaza o seringa de 20ml de ser fiziologic
pentru irigarea ventriculului.
 Rareori este necesara utilizarea pensei bipolare.
 Nu se plaseaza drenaj ventricular extern.
 Se inchide etans dura mater pentru a preveni acumularea de lichid cefalo-
rahidian si fistulizarea.
 Pielea se inchide cu sutura atraumatica.
 Cauterizarea plexului coroid
 Ventriculostomia de ventricul III
 Este o manevra extrem de utila in cazul pacientilor cu hidrocefalie obstructiva.
 Pacientul este pozitionat in pozitie supina cu partea dreapta in sus, nerotat si usor
flectat.
 Utilizarea stereotaxiei poate fi utila pentru o ventriculostomie mult mai usoara
procedural.
 Stereotaxia este foarte utila in momentul in care exista o denaturare a formei
ventriculilor intr-un proces inflamatos sau neoplazic.

10
  Cea mai buna traiectorie presupune punctionarea tuber cinereum inainte de
trecerea corpilor mamilari de foramen Monro.
 Gaura de trepan se efectueaza la 1 cm anterior de sutura coronala si 3 cm lateral
de linia mediana.
 In general ,se observa Foramenul Monro in tensiune alaturi de fornix.
 La trecerea prin foramen Monro este important ca fornixul sa ramana integru

INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII:

 Hemoragia scalpului se opreste cu ajutorul electrocoagularii
 Hemoragia din ventricul- se spala cu ser fiziologic pana se limpezeste,
 daca nu se limpezeste se lasa drenaj ventricular extern – ex CT postoperator – daca este
necesar evacuarea chirurgicala a unui hematom intracerebral + hemostaza
 Cateterul nu exteriorizeaza LCR –se practica spalare cu putin ser fiziologic, eventual se
extrage cateterul şi se repozitioneaza.
 Hemoragie pe traiectul tunelizarii subcutanate- se aplica presiune digitala
 Aritmii-se retrage putin cateterul din atriul drept

INGRIJIRI POSTOPERATORII:
 pansament, urmarirea functiilor vitale, temperatura, stare neurologica
 repaus la pat 24 ore
 antibioprofilaxie 24 ore
 monitorizare EKG 24 h
 Rg craniu, torace pentru documentarea pozitionarii corecte a cateterelor.
 CT cerebral- daca se suspicioneaza complicatii intracraniene
 se extrag firele la 7 zile
 evaluari periodice la 1, 3, 6 luni şi apoi anuale – clinic, Rg craniu + torace, CT cerebral,
ecografie cardiac

COMPLICATII:
 Mecanice:
 blocajul tubulaturii şi al valvei dezobstructie/inlocuire
 tubulatura devine prea scurta prin cresterea copilului, varful cateterului mai sus
devertebra T4-inlocuire cu unul mai lung sau transpunerea drenajului ventriculo-atrial
in drenaj ventriculo-peritoneal.
 deconectarea tubulaturii –reconexiune
 supradrenaj-se inlocuieste valve existent cu o valve cu presiune mai inalta.
 hematom subdural- evacuare
 inchiderea prematura a suturilor
 sindrom de hipotensiune intracraniana -dispozitiv antisifon, valvă cu presiune
pozitiva
 drenaj prea putin fara obstructii pe tubulatura-se înlocuieste valva cu una de
presiune mai mica
 "slit ventricle syndrome" cu HIC -revizia porţiunii proximale (cateter ventricular),

11
  Hematom intracerebral pe traiectul cateterului ventricular- evacuare
 Infecţii:
 la nivelul plagilor-evacuare, antibioterapie
 meningita, ventriculita, septicemia- antibioterapie, se trece la drenaj ventricular
extern şi ulterior repunerea drenajului pe partea opusa
 Tromboza portiunii distale a cateterului atrial- revizie, dezobstrucţie, înlocuire

REZULTATE SI PROGNOSTIC:
 in functie de timpul scurs de la aparitia hidrocefaliei pana la diagnosticare si tratament
 în functie de gradul afectarii substantei cerebrale evidentiat prin tulburarile neurologice
 la copiii operati în stadiile II si III de hidrocefalie, drenajul ventriculo-atrial are rezultate
favorabile cu o dezvoltare neuropsihica cvasinormala

12