Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Activitatea electrică a celulelor cardiace: depolarizare = celulele devin încărcate (-) la exterior;
repolarizare = celulele revin la încărcare electrică (+).
Activitatea electrică sumată a mai multor celule miocardice poate fi detectată de electrozi de
suprafață.
Depolarizarea este inițiată de un pace-maker – la normal acesta este nodul sinusal (nodul sino-atrial
= NSA) – și ulterior transmisă la alte celule miocardice; stimulul electric e preluat și condus, de la caz la caz,
de celule miocardice de lucru sau celule specifice; deoarece în timpul perioadei de depolarizare (si de
asemenea în cursul repolarizării) există în același timp, simultan, celule încărcate (-) și celule încărcate (+),
între ele se creează diferențe de potențial electric.
Depolarizarea normală debutează din NSA, se depolarizează treptat atriile începând cu AD (AD =
atriul drept); stimulul ajunge apoi la NAV (nodul atrio-ventricular) – care la normal e singura cale de
comunicare electrică între atrii și ventricule, apoi în fasciculul His, ramuri, celule Purkinje, miocardiocite
ventriculare – întâi zona subendocardică ulterior spre zona subepicardică.
Observație: există repolarizare atrială dar este un proces lent și implică un număr relativ mic de celule –
astfel încât expresia electrică de suprafață e o undă foarte aplatizată, greu de evaluat.
Axelor de derivație utilizate în EKG li se atribuie prin convenție o parte pozitivă și o parte negativă.
Dacă proiecția vectorului se face pe partea pozitivă a axei de derivație, unda înregistrată de sistemul grafic
este pozitivă = deasupra liniei izoelectrice; când proiecția vectorului se face pe partea negativă a axei de
derivație, sistemul grafic înscrie o deflexiune negativă (= sub linia izoelectrică).
Pentru simplificarea explicației utilizăm descrierea unor vectori rezultanți standard, enumerați în
ordinea cronologică a apariției lor și orientarea lor uzuală normală:
a) O rezultantă vectorială a depolarizării atriale orientată de la dreapta la stânga și de sus în jos (și
vectori rezultanți pentru fiecare atriu)
2
Derivațiile standard folosite în EKG
O derivație măsoară diferența de voltaj între 2 electrozi.
Axa unei derivații reprezintă linia imaginară care unește cei 2 electrozi ai derivației respective.
Sunt 12 derivații standard : 6 frontale (= ale membrelor) și 6 ale planului orizontal (sau precordiale).
Derivațiile bipolare
= utilizează 2 electrozi exploratori (electrozi exploratori = electrozi care înregistrează variații de potențial),
situați la distanță egală de cord:
DI = înregistrează diferențele de potențial între MS (membrul superior) drept și MS stâng;
electrodul negativ este plasat pe MS drept, cel pozitiv pe MS stâng; axa derivației DI este linia imaginară
care unește cei 2 electrozi.
DII = înregistrează diferențele de potențial între MS drept și MI (membrul inferior) stâng; electrodul
(-) este plasat pe MS drept, cel (+) pe gamba stg.; axa derivației DII este linia imaginară care unește cei 2
electrozi.
DIII = înregistrează diferențele de potențial între MS stg. și MI stg.; electrodul (-) pe MS stâng, cel (+)
pe gamba stg.; axa derivației DIII este linia imaginară care unește cei 2 electrozi.
Sensul acestor axe (marcat cu o săgeată) este prin convenție spre electrodul pozitiv.
Orice derivație bipolară înregistrează conform polarității sale deflexiuni (+) și (-), iar aceste
derivații înregistrează proiecții în planul frontal ale vectorilor câmpului electric cardiac.
La mijlocul segmentului delimitat de cei 2 electrozi ai axei respective se găsește punctul zero
electric al acesteia.
De la punctul zero spre electrodul pozitiv este partea pozitivă a axei.
De la punctul zero spre electrodul negativ este partea negativă a axei.
Sistemul Wilson - creează un centru electric artificial (cu potențial zero) scurtcircuitând cei 3
electrozi utilizați în derivațiile bipolare (cu rezistențe de 5000 Ohmi; punctul de contact ale celor 3 cabluri =
borna centrală terminală (“central terminal”); acest sistem însă determină înregistrarea unor deflexiuni de
amplitudine mică; se notează VR, VL, VF
3
Sistemul Goldberger pornește de la sistemul Wilson dar scoate rezistența de 5 KOhmi de pe cablul
derivației în curs de înregistrare sau scoate din borna centrală terminală cablul care scurtcircuitează
derivația respectivă = > derivații unipolare amplificate a membrelor; se notează aVR, aVL, aVF.
Unipolara MS drept = aVR = plasarea electrodului explorator pe MS drept și cel indiferent în borna
centrală terminală; axa derivației aVR = linia imaginară care unește electrodul de pe MS drept cu centrul
electric cardiac.
Unipolara MS stâng = aVL = electrodul explorator pe MS stâng, electrodul indiferent în “central
terminal”; axa derivației aVL e reprezentată de linia imaginară care unește electrodul de pe MS stâng cu
centrul electric cardiac.
Unipolara MI stâng = aVF = electrodul explorator pe MI stâng și electrodul indiferent în “central
terminal”; axa derivației aVF e reprezentată de linia imaginară care unește electrodul de pe MI stg. cu
centrul electric cardiac.
Ultima literă din denumirea acestor derivații ne arată localizarea electrodului explorator: R = Right =
MS drept; L = Left = MS stâng; F = Foot = MI stâng. Litera ‘a’ de la început provine de la
amplificat/augmentat (vezi sistemele Wilson și Goldberger).
Segmentul pozitiv al unei axe unipolare este dinspre centrul câmpului electric (zero) spre
electrodul explorator; prelungirea în sens opus centrului electric reprezintă segmentul negativ al axei
respective.
Sensul axei unei derivații unipolare este prin convenție spre electrodul explorator.
Aceste 3 axe ale derivațiilor unipolare formează un sistem triaxial în care axele se intersectează în centrul
electric 0, formând între ele unghiuri de 60°.
Notarea cercului în care se încadrează axele planului frontal se face cu grade și se utilizează pentru
exprimarea orientării vectorilor în acest plan. Prin convenție, în jumătatea inferioară a cercului delimitat de
DI notarea se face crescător, în sens orar, cu (+), iar în partea superioară a cercului se face notare simetrică
față de cea inferioară, dar cu minus. Nu confundați notarea cercului cu sensul axelor de derivație!
Orientarea unui vector aproape de 0 grade se mai numește ”orizontalizare”, iar aproape de +90° se
numește ”verticalizare”.
Derivațiile DI și aVL sunt numite și derivații stângi sau laterale (ale planului frontal); DII, aVF și DIII
mai sunt numite și derivații inferioare.
4
Derivațiile planului orizontal = precordiale
Sunt derivații unipolare: electrodul explorator situat în anumite puncte de pe torace, iar cel
indiferent în borna centrală terminală.
Punctele de fixare ale electrozilor pe torace sunt desemnate prin convenție; standard sunt utilizate
6; se mai pot folosi adițional alți electrozi în anumite circumstanțe.
5
EKG – înregistrarea grafică:
Dacă între electrozi există diferență de potențial electric se înregistrează grafic o undă (= o
deflexiune). Dacă diferența de potențial = 0 se înregistrează un segment pe linie izoelectrică.
Înregistrarea se face pe o hârtie milimetrică; pe orizontal derularea hârtiei se face standard cu 25
mm/s => 1 mm orizontal = 0,04 s; iar voltajul este standard: 10 mm pe verticală = 1mV.
Ex. vectorul de rezultant depolarizare atrială este orientat la normal de la dreapta la stânga și de sus
în jos => va determina o proiecție pozitivă în toate axele de derivație standard cu excepția aVR unde se
proiectează pe partea negativă a axei și posibil în V1 și V2 unde cei 2 vectori rezultanți atriali se pot
proiecta individual: proiecție (+) a vectorului de depolarizare AD (atriu drept) și (-) a vectorului de
depolarizare AS (atriu stâng).
Grafic depolarizarea atrială se înregistrează sub forma unei unde care e denumită P. Unda P este (+)
la normal în majoritatea derivațiile standard cu excepția aVR unde este (-) și V1 și V2 unde frecvent este
bifazică (= cu 2 faze) prima fază (parte) pozitivă și a doua negativă.
Acest aspect al undei P este determinat de modul de proiecție a vectorilor atriali pe fiecare axă de
derivație.
Depolarizarea atrială:
→În plan frontal (exemplu):
6
→În plan orizontal (exemplu):
În V1 și V2 unda P normală este frecvent În V3, V4, V5, V6 unda P normală este (+) – acest
bifazică, cu o primă fază pozitivă (reprezentând proiecția lucru se datorează faptului că atât vectorii rezultanți
vectorului de depolarizare atrială dreaptă), și a doua pentru fiecare atriu, cât și rezultanta de depolarizare
parte negativă (reprezentând proiecția vectorului de atrială globală se proiectează pe partea pozitivă a axelor
depolarizare a AS). V3, V4, V5, V6.
Acest lucru se datorează asincronismului
fiziologic de depolarizare atrială (depolarizarea începe în
AD) și faptului că în planul orizontal cei 2 vectori
rezultanți de depolarizare pentru fiecare atriu au
orientare divergentă față de axele V1, V2
Depolarizarea ventriculară:
→ În plan frontal (exemplu):
aVF R
Apical depolarization R
vector
Lateral wall R
Basal depolarization S
7
Repolarizarea ventriculară: se face inițial în zona subepicardică; vectorul rezultant este orientat
dinspre sus+dreapta spre jos+stânga.
8
(RR) = interval RR – se măsoară de la începutul primei unde din complexul ventricular până la începutul
primei unde a următorului complex ventricular; dacă morfologia complexului ventricular este constantă e
mai ușor de măsurat acest interval între 2 vârfuri (similare) ale unor complexe ventriculare succesive.
Frecvența:
60 secunde
Dacă ritmul e regulat se calculează împărțind un minut la durata unui interval RR : =
( RR ) [secunde ]
60 secunde 1.500
=
0,04 secunde ×( RR)[mm] ( RR ) [mm ]
Pentru ritmul neregulat se număra bătăile pe un interval cât mai lung posibil: ex. dacă traseul EKG a
înregistrat 20’’‚ se număra intervalele RR de pe 20’’ și prin regula de trei-simplă se calculează frecvența.
Frecvența normală = între 60 – 100 bătăi/minut (adulți)
Unda P = Rezultă din suprapunerea celor 2 componente de depolarizare atrială (activare secvențială a
atriului drept și stâng).
Caracteristici normale generale:
Forma = rotunjită (undă ‘lentă’).
Amplitudinea se măsoară de la linia izoelectrică până la porțiunea cea mai înaltă a undei;
amplitudinea normală = 1 – 2,5 mm (0,1 – 0,25 mV); în DII se înregistrează de obicei cea mai
mare amplitudine
în V1, V2 amplitudinea nu depășește la normal 2 mm
Axa electrica a undei P = rezultanta tuturor vectorilor de depolarizare atrială
variază între 0° și +90°
de obicei între +45° și +60° (de obicei este cel mai bine vizibilă și/sau cea mai înaltă în DII)
Proiecția pe derivații este expresia poziției axei:
unda P e pozitivă în majoritatea derivațiilor planului frontal, în special DII, DI, cu excepția
aVR unde e negativă
pozitivă în derivațiile precordiale, cu excepția V1 și V2 unde poate fi difazică (bifazică) – cu
prima parte pozitivă și cea de-a doua fază negativă
Durata = 0,08 – 0,11 s = durata de depolarizare normală a atriilor. Se măsoară de la începutul undei
P, până la sfârșitul ei, pe orizontală (baza undei). Măsurarea se face în derivația în care unda P este cel mai
bine vizibilă (dacă există, cum se întâmplă la normal, un singur tip de undă P).
Segmentul PQ sau PR = Delimitat de sfârșitul undei P și începutul primei unde din complexul
ventricular care urmează acelei unde P; semnifică timpul de conducere a stimulului în nodul atrio-
ventricular (NAV) și în sistemul His-Purkinje, până la joncțiunea cu musculatura nediferențiată.
9
Se situează pe linia izoelectrică.
Chiar dacă există activitate electrică în fapt la nivelul celulelor specializate din NAV, sumarea
acesteia nu e suficient de semnificativă pentru a fi înregistrată de electrozii standard de suprafață (poate fi
înregistrată însă cu electrozi intracavitari).
Durata = între 0,04’’ – 0,10’’; durata segmentului PR e constanta pentru o frecvență dată; însă
variază discret cu frecvența cardiacă (durata scade cu creșterea frecvenței – prin stimulare simpatică;
durata crește prin dominanță vagală în cursul bradicardiei sinusale).
Patologic: poate fi supradenivelat în infarctul atrial, subdenivelat in pericardită.
Intervalul PQ sau PR = Delimitat de începutul undei P și începutul primei unde din complexul
ventricular care urmează acelei unde P (este format deci din unda P și segmentul PQ); reprezintă timpul
necesar conducerii stimulului de la pace-makerul atrial/supraventricular (normal NSA) până la joncțiunea
sistemului de conducere cu septul ventricular.
Durata = 0,12 – 0,20 s; e constantă pentru o frecvență cardiacă dată; însă, secundar variației
duratei segmentului PR cu frecvența cardiacă se va modifica și durata (PR); crește (fiziologic?) cu înaintarea
în vârstă.
TADI
s
Amplitudinea undelor
Amplitudinea unei unde se măsoară de la linia izoelectrica până la punctul cel mai înalt (vârful) al
undei respective.
Există variabilități funcție de derivații, vârsta; amplitudinea undelor e influențată de axa anatomică
a inimii.
Se consideră ca valori normale:
În plan frontal:
- unda R < 20mm
- în D3 R < 18mm
- în aVL R < 12mm
În plan orizontal:
- în V5 unda R cea mai amplă, fără a depăși 25 mm
- în V1 unda r cea mai mică, sub 5 mm
- în V2 unda S cea mai amplă, fără a depăși 25 mm
- raportul r/S < 1 în V1, raportul R/s > 1 în V5
Unda q poate fi considerată normală dacă: (a) are o durată < 0,04’’ și (b) are amplitudinea < 25% din
amplitudinea undei R din același complex ventricular + în precordialele stângi < 3 mm.
NOTĂ: chiar și o undă q de dimensiuni mici, care nu depășesc criteriile de mai sus, poate să
fie considerată patologică în anumite contexte (modificări ST- T și/sau context clinico-
biologic sugestive).
Axa electrică a complexului QRS se situează între 0° și + 90° (cel mai frecvent în poziție
intermediară).
Există situații în care axa electrică a complexului ventricular depășește acest interval, în absența
unei patologii – acest lucru se numește deviere axială pozițională, pentru că se datorează unei
modificări a poziției anatomice a cordului:
- Deviere axială pozițională stângă – între 0° și -30° → se datorează unei poziții mai
orizontalizate a cordului, poate apărea la gravide, persoane obeze.
- Deviere axială pozițională dreaptă – între +90° și +110° → se datorează unei poziții mai
verticalizate a cordului, poate apărea la persoane longiline.
Pentru a pune diagnosticul de deviere axială pozițională trebuie însă mai întâi să excludem
situațiile de patologie care pot determina deviere axială = dg. de deviere pozițională de axă e un
dg. de excludere.
NOTE:
- Complex ventricular (predominant) pozitiv înseamnă că suma undelor pozitive este mai mare decât
suma undelor negative => proiecția axei electrice a QRS se face pe partea pozitivă a axei de
derivație respective
- Complex ventricular (predominant) negativ înseamnă ca suma undelor negative este > suma
undelor pozitive => proiecția axei electrice a QRS se face pe partea negativă a axei de derivație
respective
11
- Complex ventricular echidifazic semnifică: suma undelor negative este = suma undelor pozitive =>
proiecția axei electrice a QRS se face într-un punct = axa electrică a QRS este perpendiculară pe axa
respectivă de derivație.
- Pentru acest calcul se ia în considerație suprafața undei și nu doar amplitudinea! La normal, când
undele sunt înguste și au bază similară putem să apreciem că suprafața e direct proporțională cu
amplitudinea, însă dacă bazele undelor sunt diferite atunci nu e corect să ne orientăm doar după
înălțimea undelor.
A. O metodă simplă : căutarea unui complex echidifazic (dacă există). Dacă există un complex
difazic într-o derivație => axa electrică a QRS este perpendiculară pe derivația respectivă.
Ex.:
Complex echidifazic în
DIII => axa electrică a QRS e
perpendiculară pe DIII = pe aVR.
În aVR complexul QRS
este predominant negativ => axa
electrică a complexului
ventricular se află pe partea
negativă a axei aVR, adică la
+30˚
Pasul 2: urmărim aspectul QRS în axele de derivație care nu intersectează cadranul delimitat la pasul 1
Exemplu:
12
Pasul 2: DIII și aVL nu intersectează
cadranul (0˚;+90˚) +30°
a. În DIII complexul QRS este
pozitiv
Pt. ca axa electrică a QRS să se
proiecteze pe partea pozitivă a lui
DIII și să fie în cadranul (0˚;+90˚),
axa electrică a QRS trebuie să fie
între (+30°;+90°)
b. În aVL complexul QRS este
negativ. -30°
Pt. ca axa electrică a QRS să se
proiecteze pe partea negativă a axei
aVL și să se găsească în cadranul
(0°;+90°), trebuie să fie în intervalul
(+60°;+90°)
Concluzie: intervalul care îndeplinește toate criteriile (adică: proiecția axei QRS se face pe partea pozitivă a
axelor de derivație DI, aVF, DIII și pe partea negativă a aVL) este (+60°;+90°) = aici se găsește axa electrică a
QRS în acest caz.
Segmentul ST = Delimitat de sfârșitul ultimei unde din complexul ventricular* și începutul undei T;
reprezintă un amestec de potențiale finale de depolarizare și inițiale de repolarizare; aceste forțe egale dar
de sens opus se anulează prin însumare => la normal segmentul ST este izoelectric.
Notă: de multe ori e unda S; nu obligatoriu însă, complexul putându-se termina cu o undă R;
convenția însă păstrează denumirea de segment ST și în acest caz.
Punctul j = începutul segmentului ST
La normal punctul J și segm. ST sunt situate pe linia izoelectrică sau sub aceasta cu maxim 0,5 mm; în
precordialele drepte supradenivelări ST de maxim 2 mm pot fi considerate normale (în lipsa altor
modificări EKG).
Unda T
Reprezintă repolarizarea ventriculară, proces care se desfășoară mai lent.
Unda T este pozitivă în majoritatea derivațiilor planului frontal, cu excepția derivației aVR unde este
(-). De asemenea, unda T poate fi, în mod normal, aplatizată sau chiar negativă în DIII.
Unda T este pozitivă în derivațiile planului orizontal. Excepție: la copil și adolescent unda T poate fi
(-) în V1, V2, V3.
Forma – rotunjită (undă ‘lentă’), cu panta inițială (de obicei ascendentă) mai lentă și cu cea terminală (de
obicei descendentă) mai rapidă (aspect asimetric)
Durata – 0,15 – 0,30 secunde.
Amplitudinea – Se măsoară de la linia izoelectrică până la punctul cel mai înalt al undei T respective. Valori
normale între 2 – 6 mm, dar poate ajunge și la 10 mm.
Axa undei T - între 0° și +90°, cel mai frecvent poziție intermediară.
Este orientată aproximativ în același sens cu axa complexului QRS, formând împreună un unghi care
variază între 15° și 40°. Din acest motiv, unda T este ”concordantă” cu complexul ventricular: în
general (există însă excepții normale) unda T e pozitivă in derivațiile în care QRS este dominant
pozitiv și negativă în derivațiile în care complexul ventricular este dominant negativ.
Unda U – apare uneori după unda T, la aprox. 0,04 secunde – o deflexiune pozitivă, lentă, de amplitudine
foarte redusă (<1/4 din amplitudinea undei T).
Apare mai frecvent în bradicardii.
13
Există mai multe teorii în ceea ce privește apariția undei ”u” în condiții nonpatologice: 1) ar
reprezenta o undă de repolarizare a celulelor Purkinje; 2) ar reprezenta o undă de repolarizare a pilierilor;
3) ar reprezenta o undă de depolarizare a unor miocite ventriculare, depolarizare determinată de o undă
mecanică din cursul umplerii ventriculare rapide.
Patologic asociată cu hipopotasemia; disputată însă: mulți consideră că în hipopotasemii nu apare o
undă U gigantă, separată, ci de fapt imaginea respectivă e o componentă a undei T.
Intervalul QT = Delimitat de începutul primei unde din complexul ventricular și sfârșitul undei T;
reprezintă sistola electrică ventriculară.
Durata – strâns legată de frecvența cardiacă și trebuie interpretată în raport cu aceasta. Se folosesc
formule de corecție, ex.:
QTc (Bazett)= QT/√2 RR
QTlc (Framingham) = QT + 0.154 (1-RR) (***lc = corecție lineara)
QTc (Friderica) = QT/√3 RR
N.B. – se folosește unitatea de timp (secunde) pentru aceste calcule
Valoare normală: <0.44’’ la persoane < 14 ani; <0.43’’ pt. bărbați și <0.45’’ pentru femei (adulți); poate fi
considerat anormal de scurt la valori <0.35’’
Analiza ECG:
Ritmul:
- Există ritm sinusal normal?
- Dacă nu, cel fel de ritm există?
Unda P:
- Este prezentă? Există? (= există fenomenul de depolarizare care se manifestă ca undă P =
depolarizare atrială care debutează într-un centru și se răspândește în întreaga suprafață atrială)
o Este vizibilă/ascunsă?
o Dacă nu există, este înlocuită de alt tip de depolarizare atrială (flutter, fibrilație)?
- Este pozitivă/negativă/bifazică? în ce derivații? Este o undă P sinusală/de alt tip?
- Aspectul general, forma
- Măsurați/calculați: durata undei P, amplitudinea, axa electrică.
- Există un singur tip de undă P sau mai multe? (ex. extrasistole supraventriculare suprapuse pe un
ritm sinusal)
- Este intervalul PP constant? (vezi ritmul sinusal)
Există relație între P și complexul ventricular? Este această relație constantă pe tot traseul?
Segmentul PQ:
- Este izoelectric?
- Măsurați durata.
- Are lungime constantă pe tot traseul?
Intervalul PQ:
- Măsurați durata. Este normală/nu?
- Are lungime (durată) constantă pe tot traseul?
Complexul QRS:
14
- Aspect general: morfologie normală/patologică
- Măsurați/calculați: durata QRS, TADI în V1, V2, V5, V6; amplitudinea complexului, indici de
amplitudine (ex. White-Block, Sokolow-Lyon)
- Calculați axa electrică a QRS
- Există unde Q patologice? În ce derivații? E asociată cu prezența de modificări sugestive de ST-T în
aceleași derivații sau în derivațiile vecine?
- Mai ales în context de interval PR scurt căutați unda delta
- Există un singur tip de complex ventricular sau mai multe tipuri? (ex. apariție de ESV – extrasistole
ventriculare)
Segmentul ST:
- Este izoelectric (sau cu variații de normal)?
- Este supradenivelat/subdenivelat patologic? Dacă da, în ce derivații?
- Aceleași întrebări pentru punctul ’j’
Unda T:
- Este pozitivă/negativă/aplatizată? - și în ce derivații
- Este asimetrică/simetrică?
- E rotunjită/ascuțită?
- Măsurați/calculați: durata, amplitudinea, axul electric.
- E ”concordantă” cu complexul ventricular?
- Dacă e anormală în ce derivații are aspect patologic?
Modificările ST-T
- Sunt primare/secundare/mixte?
- Apar grupate în mai multe derivații vecine?
- Dacă sunt primare de cauză ischemică: ce tip (subendocardic/subepicardic), stadiu, locație?
Unde u?
Nota:
- intervalele, duratele se măsoară și se exprimă în unități de timp (s = ’’, ms)
- amplitudinea (înălțimea) și sub/supradenivelarea segmentelor de la linia izoelectrică se pot
exprima în milimetri (mm) sau milivolți (mV).
15