Sunteți pe pagina 1din 15

Aspecte normale și generalită ți legate de electrocardiografie (EKG)

EKG = e o reprezentare grafi că a acti vității electrice a inimii înregistrată de electrozi de


suprafață.

Activitatea electrică a celulelor cardiace: depolarizare = celulele devin încărcate (-) la exterior;
repolarizare = celulele revin la încărcare electrică (+).
Activitatea electrică sumată a mai multor celule miocardice poate fi detectată de electrozi de
suprafață.
Depolarizarea este inițiată de un pace-maker – la normal acesta este nodul sinusal (nodul sino-atrial
= NSA) – și ulterior transmisă la alte celule miocardice; stimulul electric e preluat și condus, de la caz la caz,
de celule miocardice de lucru sau celule specifice; deoarece în timpul perioadei de depolarizare (si de
asemenea în cursul repolarizării) există în același timp, simultan, celule încărcate (-) și celule încărcate (+),
între ele se creează diferențe de potențial electric.

Aparatul folosit în electrocardiografie (electrocardiograf) folosește: electrozi externi (așezați în


locuri specifice, stabilite prin convenție), un galvanometru (măsoară potențialul), un sistem de transcriere
grafică a modificărilor electrice.
Când există diferențe de potențial electric, grafic se înregistrează o undă (= o deflexiune); când nu
există diferență de potențial se înregistrează un segment liniar pe linia izoelectrică.
Înregistrarea se face pe hârtie milimetrica cu o viteză standard de 25 mm/s → în acest caz, 1 mm pe
linia orizontală corespunde unei durate de 0,04’’.
Există varianta înregistrării cu viteza de 50 mm/s; se poate utiliza în cazul ritmurilor rapide.
Pe verticală se înscrie voltajul; aparatul e calibrat pentru standardul: 1 mm = 0,1 mV (10 mm = 1
mV).

Depolarizarea normală debutează din NSA, se depolarizează treptat atriile începând cu AD (AD =
atriul drept); stimulul ajunge apoi la NAV (nodul atrio-ventricular) – care la normal e singura cale de
comunicare electrică între atrii și ventricule, apoi în fasciculul His, ramuri, celule Purkinje, miocardiocite
ventriculare – întâi zona subendocardică ulterior spre zona subepicardică.

Primele se depolarizează miocitele Celulele subepicardice se depolarizează ultimele


subendocardice

Pace-makerul fiziologic este NSA – conține celule care au capacitate de autodepolarizare →


automatism; frecvența de autodepolarizare a celulelor nodului sinusal este la normal între 60 –
100/minut (= frecvența de ‘descărcare’); există și alte celule capabile de autodepolarizare (celulele
NAV, sistemului His-Purkinje) dar acestea au la normal frecvențe de descărcare mai mici decât NSA
și sunt depolarizate de stimulul care ajunge de la pace-makerul cu frecvență superioară.
În NAV viteza de transmitere este mică (0,2 m/s) – se întârzie transmiterea impulsului electric – rol
în decalarea sistolelor electrice ale atriilor și ventriculelor.
Datorită perioadei refactare un impuls electric se ”stinge”, astfel încât miocardiocitele se pot
ulterior relaxa și devin depolarizabile de către următorul stimul electric inițiat de pace-maker.

Repolarizarea ventriculară debutează la nivelul celulelor subepicardice, deoarece au canale de


potasiu care se deschid mai repede, permițând o intrare mai rapidă a K⁺ în aceste celule. Repolarizarea este
1
un proces mai lent (fiecare celulă se repolarizează individual) și consumator de energie – implică pompe
ionice.

Primele se repolarizează celulele Ultimele care devin electropozitive ( se


subepicardice repolarizează) sunt celulele din zona
subendocardică

Observație: există repolarizare atrială dar este un proces lent și implică un număr relativ mic de celule –
astfel încât expresia electrică de suprafață e o undă foarte aplatizată, greu de evaluat.

Vectori de câmp electric


Pentru explicarea apariției tipurilor specifice de modificări electrocardiografice se folosește uzual
teoria vectorială.
Vectorii de câmp electric sunt orientați prin convenție de la (-) la (+). Sensul vectorului, reprezentat
de o săgeată, este deci întotdeauna spre (+). Înregistrarea grafică a unui vector (de obicei o rezultantă
vectorială) se face în funcție de proiecția vectorului pe o axa de derivație sub formă de undă. Mărimea
vectorului depinde de numărul de celule participante la crearea diferenței de potențial electric. Mărimea
proiecției vectorului pe axa de derivație (și deci dimensiunile undei) = în funcție de mărimea vectorului și
de unghiul format de axa vectorului cu axa de derivație.

Axelor de derivație utilizate în EKG li se atribuie prin convenție o parte pozitivă și o parte negativă.
Dacă proiecția vectorului se face pe partea pozitivă a axei de derivație, unda înregistrată de sistemul grafic
este pozitivă = deasupra liniei izoelectrice; când proiecția vectorului se face pe partea negativă a axei de
derivație, sistemul grafic înscrie o deflexiune negativă (= sub linia izoelectrică).

Pentru simplificarea explicației utilizăm descrierea unor vectori rezultanți standard, enumerați în
ordinea cronologică a apariției lor și orientarea lor uzuală normală:
a) O rezultantă vectorială a depolarizării atriale orientată de la dreapta la stânga și de sus în jos (și
vectori rezultanți pentru fiecare atriu)

b) Vectori de depolarizare ventriculară:


1. Un vector rezultant al depolarizării septale orientat generic de la stânga la dreapta (partea
stângă a septului e prima care se depolarizează)
2. Un vector rezultant de vârf – orientat de sus în jos și de la dreapta la stânga
3. Vectori de pereți laterali: pentru peretele VD orientat spre dreapta (3), pentru VS orientat spre
stânga (3’); sunt aproximativ de sens opus
4. Vector rezultant al depolarizării bazei VS, orientat spre posterior

 Rezultanta tuturor vectorilor de depolarizare ventriculară = axa electrică a depolarizării, respectiv a


complexului ventricular. Aceasta este orientată de sus în jos și de la dreapta la stânga.

c) Un vector rezultant de repolarizare ventriculară (= axa repolarizării) - orientat în general dinspre


cavitate [endocard care se repolarizează mai târziu și rămâne mai mult timp (-)] spre epicard [care
se repolarizează mai repede, devenind (+)], de obicei de sus în jos și de la dreapta la stânga;
formează cu axa electrică a depolarizării un unghi ascuțit de 15° - 40° (→ cele 2 axe sunt orientate
aproximativ în același sens).

2
Derivațiile standard folosite în EKG
O derivație măsoară diferența de voltaj între 2 electrozi.
Axa unei derivații reprezintă linia imaginară care unește cei 2 electrozi ai derivației respective.
Sunt 12 derivații standard : 6 frontale (= ale membrelor) și 6 ale planului orizontal (sau precordiale).

Derivațiile planului frontal


Folosesc electrozi așezați pe membre = se mai numesc derivații ale membrelor.
Se subîmpart în 2 subseturi: derivații bipolare și derivații unipolare ale membrelor.

Derivațiile bipolare
= utilizează 2 electrozi exploratori (electrozi exploratori = electrozi care înregistrează variații de potențial),
situați la distanță egală de cord:
DI = înregistrează diferențele de potențial între MS (membrul superior) drept și MS stâng;
electrodul negativ este plasat pe MS drept, cel pozitiv pe MS stâng; axa derivației DI este linia imaginară
care unește cei 2 electrozi.
DII = înregistrează diferențele de potențial între MS drept și MI (membrul inferior) stâng; electrodul
(-) este plasat pe MS drept, cel (+) pe gamba stg.; axa derivației DII este linia imaginară care unește cei 2
electrozi.
DIII = înregistrează diferențele de potențial între MS stg. și MI stg.; electrodul (-) pe MS stâng, cel (+)
pe gamba stg.; axa derivației DIII este linia imaginară care unește cei 2 electrozi.

Sensul acestor axe (marcat cu o săgeată) este prin convenție spre electrodul pozitiv.
Orice derivație bipolară înregistrează conform polarității sale deflexiuni (+) și (-), iar aceste
derivații înregistrează proiecții în planul frontal ale vectorilor câmpului electric cardiac.
La mijlocul segmentului delimitat de cei 2 electrozi ai axei respective se găsește punctul zero
electric al acesteia.
De la punctul zero spre electrodul pozitiv este partea pozitivă a axei.
De la punctul zero spre electrodul negativ este partea negativă a axei.

Combinarea celor 3 axe ale


DII derivațiilor bipolare = un sistem
triaxial = Δ Einthoven (care e
echilateral).

Derivațiile unipolare ale membrelor


Într-o derivație unipolară un singur electrod este explorator, el fiind situat într-un anumit punct al
câmpului electric pe care vrem să-l explorăm.
Al doilea electrod = electrod indiferent - care teoretic trebuie introdus în centrul câmpului cardiac
unde potențialul este 0.

Sistemul Wilson - creează un centru electric artificial (cu potențial zero) scurtcircuitând cei 3
electrozi utilizați în derivațiile bipolare (cu rezistențe de 5000 Ohmi; punctul de contact ale celor 3 cabluri =
borna centrală terminală (“central terminal”); acest sistem însă determină înregistrarea unor deflexiuni de
amplitudine mică; se notează VR, VL, VF

3
Sistemul Goldberger pornește de la sistemul Wilson dar scoate rezistența de 5 KOhmi de pe cablul
derivației în curs de înregistrare sau scoate din borna centrală terminală cablul care scurtcircuitează
derivația respectivă = > derivații unipolare amplificate a membrelor; se notează aVR, aVL, aVF.

Unipolara MS drept = aVR = plasarea electrodului explorator pe MS drept și cel indiferent în borna
centrală terminală; axa derivației aVR = linia imaginară care unește electrodul de pe MS drept cu centrul
electric cardiac.
Unipolara MS stâng = aVL = electrodul explorator pe MS stâng, electrodul indiferent în “central
terminal”; axa derivației aVL e reprezentată de linia imaginară care unește electrodul de pe MS stâng cu
centrul electric cardiac.
Unipolara MI stâng = aVF = electrodul explorator pe MI stâng și electrodul indiferent în “central
terminal”; axa derivației aVF e reprezentată de linia imaginară care unește electrodul de pe MI stg. cu
centrul electric cardiac.
Ultima literă din denumirea acestor derivații ne arată localizarea electrodului explorator: R = Right =
MS drept; L = Left = MS stâng; F = Foot = MI stâng. Litera ‘a’ de la început provine de la
amplificat/augmentat (vezi sistemele Wilson și Goldberger).
Segmentul pozitiv al unei axe unipolare este dinspre centrul câmpului electric (zero) spre
electrodul explorator; prelungirea în sens opus centrului electric reprezintă segmentul negativ al axei
respective.
Sensul axei unei derivații unipolare este prin convenție spre electrodul explorator.

Aceste 3 axe ale derivațiilor unipolare formează un sistem triaxial în care axele se intersectează în centrul
electric 0, formând între ele unghiuri de 60°.

Prin combinarea celor 2 sisteme


-150° triaxiale (se translează dreptele
sistemului Einthoven a.î. să se
intersecteze toate cele 6 axe în
punctul 0 electric) se obține un
nou sistem de axe = hexaaxial, în
care se formează unghiuri de 30°
între drepte; respectiv 3 perechi de
perpendiculare: DI cu aVF, DII cu
aVL și DIII cu aVR.

Notarea cercului în care se încadrează axele planului frontal se face cu grade și se utilizează pentru
exprimarea orientării vectorilor în acest plan. Prin convenție, în jumătatea inferioară a cercului delimitat de
DI notarea se face crescător, în sens orar, cu (+), iar în partea superioară a cercului se face notare simetrică
față de cea inferioară, dar cu minus. Nu confundați notarea cercului cu sensul axelor de derivație!
Orientarea unui vector aproape de 0 grade se mai numește ”orizontalizare”, iar aproape de +90° se
numește ”verticalizare”.
Derivațiile DI și aVL sunt numite și derivații stângi sau laterale (ale planului frontal); DII, aVF și DIII
mai sunt numite și derivații inferioare.

4
Derivațiile planului orizontal = precordiale
Sunt derivații unipolare: electrodul explorator situat în anumite puncte de pe torace, iar cel
indiferent în borna centrală terminală.
Punctele de fixare ale electrozilor pe torace sunt desemnate prin convenție; standard sunt utilizate
6; se mai pot folosi adițional alți electrozi în anumite circumstanțe.

Cele 6 puncte toracice standard de fixare:


- Punctul 1 - Spațiul 4 intercostal parasternal drept
- Punctul 2 - Spațiul 4 intercostal parasternal stâng
- Punctul 3 - La ½ distantei între punctele 2 și 4
- Punctul 4 - Spațiul 5 intercostal stâng pe linia medioclaviculară
- Punctul 5 - Spațiul 5 intercostal stâng pe linia axilară anterioară
- Punctul 6 - Spațiul 5 intercostal stâng pe linia axilară medie
La stabilirea acestor puncte s-a pornit de la o teorie a potențialelor locale după care punctele 1 și 2
explorează VD (VD = ventricul drept), punctul 3 explorează septul interventricular, iar punctele 4 - 6 VS (VS
= ventricul stâng).

În anumite cazuri se mai pot adăuga:


 Pentru derivații posterioare (ex. suspiciune IMA de perete posterior)
- punctul 7 – spațiul 5 intercostal stâng pe linia axilară posterioară
- punctul 8 - spațiul 5 intercostal stâng pe linia scapulară
- punctul 9 – spațiul 5 intercostal stg. paravertebral
 Pentru derivații precordiale drepte (ex. se utilizează când se suspicionează IMA de ventricul drept)
cu electrozii exploratori situați în hemitoracele drept în punctele echivalente (simetrice față de linia
mediană) derivațiilor din hemitoracele stâng – 3R, 4R, 5R.

Derivațiile precordiale se notează cu V + numărul punctului corespondent (V1- corespunde punctului 1… V6


pentru punctul 6; derivațiile drepte: V3R, V4R etc.).

Axele de derivație ale planului orizontal se intersectează în punctul 0 electric. Ca și pentru


unipolarele membrelor, de la punctul zero spre electrodul explorator este partea pozitivă a axei, iar
partea opusă este partea negativă a axei.

V1 și V2 se mai numesc și derivații precordiale drepte, iar V5 și V6 precordiale stângi.


V1, V2, V3, V4 se mai numesc și anterioare.

5
EKG – înregistrarea grafică:
Dacă între electrozi există diferență de potențial electric se înregistrează grafic o undă (= o
deflexiune). Dacă diferența de potențial = 0 se înregistrează un segment pe linie izoelectrică.
Înregistrarea se face pe o hârtie milimetrică; pe orizontal derularea hârtiei se face standard cu 25
mm/s => 1 mm orizontal = 0,04 s; iar voltajul este standard: 10 mm pe verticală = 1mV.

Aspectul undelor este determinat de relația vectorilor rezultanți cu axele de derivație:


 Pentru proiecția vectorului se duc perpendiculare din originea si vârful vectorului pe o dreaptă:
- Un vector paralel cu axa determină o proiecție maximă pe axa respectivă
- Dacă vectorul face un unghi cu axa respectivă, proiecția lui, respectiv unda, depinde de mărimea
unghiului
- Un vector perpendicular pe o axa se proiectează într-un punct, deci nu va determina grafic o
deflexiune
 Pentru proiecția pe axele de derivație se translează vectorul astfel încât originea lui să fie plasată în
punctul de intersecție al axelor (punctul 0 electric) și se duce perpendiculară din vârf pe axe:
- Dacă vectorul se proiectează pe partea pozitivă a axei, atunci, prin convenție, unda înregistrată de
sistemul grafic este pozitivă (adică deasupra liniei izoelectrice).
- Dacă vectorul se proiectează pe partea negativă a axei se înregistrează grafic o deflexiune negativă
– adică situată sub linia izoelectrică.

Ex. vectorul de rezultant depolarizare atrială este orientat la normal de la dreapta la stânga și de sus
în jos => va determina o proiecție pozitivă în toate axele de derivație standard cu excepția aVR unde se
proiectează pe partea negativă a axei și posibil în V1 și V2 unde cei 2 vectori rezultanți atriali se pot
proiecta individual: proiecție (+) a vectorului de depolarizare AD (atriu drept) și (-) a vectorului de
depolarizare AS (atriu stâng).
Grafic depolarizarea atrială se înregistrează sub forma unei unde care e denumită P. Unda P este (+)
la normal în majoritatea derivațiile standard cu excepția aVR unde este (-) și V1 și V2 unde frecvent este
bifazică (= cu 2 faze) prima fază (parte) pozitivă și a doua negativă.
Acest aspect al undei P este determinat de modul de proiecție a vectorilor atriali pe fiecare axă de
derivație.

Depolarizarea atrială:
→În plan frontal (exemplu):

Atrial P wave in DI DII


depolarizati
on vector

Depolarizarea Vectorul de depolarizare atrială Vectorul de depolarizare atrială se


atrială: vectori se proiectează pe partea pozitivă a proiectează pe partea pozitivă a derivației DII
rezultanți ai derivației DI → determină apariția undei → determină apariția undei P pozitive în
depolarizării AD, AS și P pozitive în derivația DI derivația DII
vectorul rezultant al Vectorul de depolarizare atrială Vectorul de depolarizare atrială se
depolarizării atriale. se proiectează pe partea pozitivă a proiectează pe partea negativă a derivației aVR
derivației aVF → determină apariția undei → determină apariția undei P negative în
P pozitive în derivația aVF derivația aVR

6
→În plan orizontal (exemplu):

P wave in V1, V2 P wave in V5, V6

În V1 și V2 unda P normală este frecvent În V3, V4, V5, V6 unda P normală este (+) – acest
bifazică, cu o primă fază pozitivă (reprezentând proiecția lucru se datorează faptului că atât vectorii rezultanți
vectorului de depolarizare atrială dreaptă), și a doua pentru fiecare atriu, cât și rezultanta de depolarizare
parte negativă (reprezentând proiecția vectorului de atrială globală se proiectează pe partea pozitivă a axelor
depolarizare a AS). V3, V4, V5, V6.
Acest lucru se datorează asincronismului
fiziologic de depolarizare atrială (depolarizarea începe în
AD) și faptului că în planul orizontal cei 2 vectori
rezultanți de depolarizare pentru fiecare atriu au
orientare divergentă față de axele V1, V2

Depolarizarea ventriculară:
→ În plan frontal (exemplu):

aVF R
Apical depolarization R
vector
Lateral wall R
Basal depolarization S

→ În plan orizontal (exemplu):

Aspectul general al complexului ventricular în derivațiile precordiale standard este de:


- rS (amplitudinea undei r < amplitudinea undei S) – în V1 și V2
- qR sau qRs sau Rs în V5 și V6 (cu unda R dominantă)
- în V3 și V4 aspect intermediar între precordialele drepte și cele stângi

7
Repolarizarea ventriculară: se face inițial în zona subepicardică; vectorul rezultant este orientat
dinspre sus+dreapta spre jos+stânga.

Aspecte normale generale, ale înregistrării ECG


- Ritmul normal = ritmul sinusal (RS)
- Frecvența cardiacă (ventriculară) normală
este între 60 – 100 bătăi/minut (adulți)
- Depolarizarea atrială : unda P
- Conducerea depolarizării prin NAV:
segmentul PR (sau PQ) – notat [PR],
respectiv [PQ]
- Conducerea stimulului de la nodul sino-atrial
la ventriculi = intervalul PR (sau PQ); este
notat (PR), respectiv (PQ)
- Depolarizarea ventriculară = complexul QRS
- * segmentul ST
- Repolarizarea ventriculară : unda T
- * intervalul QT = de la începutul complexului
ventricular până la sfârșitul undei T
Interval = cuprinde ≥ 1 undă + ≥ 1 segment sau mai multe unde (uneori se folosește terminologia de interval
QRS pentru complexul ventricular)
Notarea intervalelor se face cu ( ) – de ex. interval PR = (PR), iar a segmentelor cu [ ] – de ex. segment ST =
[ST].

Ritmul sinusal este prezent dacă:


1. există unda P de aspect sinusal (pozitivă în DII, DI; negativă în aVR)
2. unda P are un ritm regulat (intervalul PP este constant)*
3. fiecare undă P este urmată de 1 complex QRS
4. unda P și complexul ventricular au raport constant pe tot traseul (există undă P înaintea fiecărui
complex QRS și intervalul PR este constant)**
reguli 3+4 ↔ raportul P:QRS = 1:1
5. frecvența cardiacă este între 60 – 100 bătăi/minut (adulți).

NOTA*: La normal există o ușoară variabilitate a intervalului PP cu fazele respiratorii. Acest


lucru se datorează modificărilor de tonus ale sistemului nervos vegetativ cu fazele
respiratorii: domină PST în expir și SPT în inspir. Această variație a (PP) este la normal < 0,02
secunde.
NOTA**: Intervalul PR e preferabil să aibă valori normale (între 0,12 și 0,20 secunde) pentru
diagnosticul de ritm sinusal. Există însă excepții: ritm sinusal + bloc atrioventricular gr.I (în
care (PR)> 0,20’’), respectiv RS + sd. de preexcitație tip WPW sau LGL (în care (PR)<0,12’’).

(PP) și (PR) constant => (RR) este constant


(PP) = interval PP – se măsoară de la începutul undei P până la începutul undei P succesive

8
(RR) = interval RR – se măsoară de la începutul primei unde din complexul ventricular până la începutul
primei unde a următorului complex ventricular; dacă morfologia complexului ventricular este constantă e
mai ușor de măsurat acest interval între 2 vârfuri (similare) ale unor complexe ventriculare succesive.

Frecvența:
60 secunde
Dacă ritmul e regulat se calculează împărțind un minut la durata unui interval RR : =
( RR ) [secunde ]
60 secunde 1.500
=
0,04 secunde ×( RR)[mm] ( RR ) [mm ]

Pentru ritmul neregulat se număra bătăile pe un interval cât mai lung posibil: ex. dacă traseul EKG a
înregistrat 20’’‚ se număra intervalele RR de pe 20’’ și prin regula de trei-simplă se calculează frecvența.
Frecvența normală = între 60 – 100 bătăi/minut (adulți)

Unda P = Rezultă din suprapunerea celor 2 componente de depolarizare atrială (activare secvențială a
atriului drept și stâng).
Caracteristici normale generale:
Forma = rotunjită (undă ‘lentă’).
Amplitudinea se măsoară de la linia izoelectrică până la porțiunea cea mai înaltă a undei;
 amplitudinea normală = 1 – 2,5 mm (0,1 – 0,25 mV); în DII se înregistrează de obicei cea mai
mare amplitudine
 în V1, V2 amplitudinea nu depășește la normal 2 mm
Axa electrica a undei P = rezultanta tuturor vectorilor de depolarizare atrială
 variază între 0° și +90°
 de obicei între +45° și +60° (de obicei este cel mai bine vizibilă și/sau cea mai înaltă în DII)
Proiecția pe derivații este expresia poziției axei:
 unda P e pozitivă în majoritatea derivațiilor planului frontal, în special DII, DI, cu excepția
aVR unde e negativă
 pozitivă în derivațiile precordiale, cu excepția V1 și V2 unde poate fi difazică (bifazică) – cu
prima parte pozitivă și cea de-a doua fază negativă
Durata = 0,08 – 0,11 s = durata de depolarizare normală a atriilor. Se măsoară de la începutul undei
P, până la sfârșitul ei, pe orizontală (baza undei). Măsurarea se face în derivația în care unda P este cel mai
bine vizibilă (dacă există, cum se întâmplă la normal, un singur tip de undă P).

Caracteristicile undei P normale sunt determinate de caracteristicile depolarizării atriale normale


care debutează din NSA, începe în AD (unde e situat NSA) și ajunge mai târziu în AS; masa musculară atrială
e destul de mică deci unda P nu este o undă mare, iar viteza de transmitere a depolarizării în masa
musculară atrială = 0,5 - 1m/s e relativ mică comparativ cu cea prin fasciculul His și rețeaua Purkinje (care e
de 4m/s), de aceea aspectul undei P este rotunjit.
Observație: unda P normală e o undă P sinusală cu caracteristicile enumerate mai sus normale; nu
orice undă P sinusală este însă normală, exemplu: găsim unde P sinusale cu durată crescută în hipertrofia
atrială stângă.

***Unda P poate fi negativă în DI în următoarele situații: montare inversată pe brațe a electrozilor


(toate deflexiunile din DI vor fi negative); dextrocardie; în patologie ex. ritm atrial ectopic cu focar în AS.

Segmentul PQ sau PR = Delimitat de sfârșitul undei P și începutul primei unde din complexul
ventricular care urmează acelei unde P; semnifică timpul de conducere a stimulului în nodul atrio-
ventricular (NAV) și în sistemul His-Purkinje, până la joncțiunea cu musculatura nediferențiată.
9
Se situează pe linia izoelectrică.
Chiar dacă există activitate electrică în fapt la nivelul celulelor specializate din NAV, sumarea
acesteia nu e suficient de semnificativă pentru a fi înregistrată de electrozii standard de suprafață (poate fi
înregistrată însă cu electrozi intracavitari).
Durata = între 0,04’’ – 0,10’’; durata segmentului PR e constanta pentru o frecvență dată; însă
variază discret cu frecvența cardiacă (durata scade cu creșterea frecvenței – prin stimulare simpatică;
durata crește prin dominanță vagală în cursul bradicardiei sinusale).
Patologic: poate fi supradenivelat în infarctul atrial, subdenivelat in pericardită.

Intervalul PQ sau PR = Delimitat de începutul undei P și începutul primei unde din complexul
ventricular care urmează acelei unde P (este format deci din unda P și segmentul PQ); reprezintă timpul
necesar conducerii stimulului de la pace-makerul atrial/supraventricular (normal NSA) până la joncțiunea
sistemului de conducere cu septul ventricular.
Durata = 0,12 – 0,20 s; e constantă pentru o frecvență cardiacă dată; însă, secundar variației
duratei segmentului PR cu frecvența cardiacă se va modifica și durata (PR); crește (fiziologic?) cu înaintarea
în vârstă.

Complexul ventricular (complexul QRS) = corespunde procesului de depolarizare ventriculară

Depolarizarea ventriculară – aspecte generale:


- proces care se desfășoară mai energic și mai rapid
- potențiale (vectori) mult mai mari decât la nivelul atriilor – masa musculară ventriculară e mult
mai mare
- activarea (=depolarizarea) celor 2 ventriculi e simultană
- musculatura VS>>VD.

Notarea undelor din complexul ventricular se face prin convenție:


Dacă prima undă a complexului de depolarizare ventriculară e negativă se notează cu q.
Prima undă pozitivă a complexului de repolarizare ventriculara se notează cu R. Dacă mai apare o
undă pozitivă se notează cu R’.
Prima undă negativă de după R se notează cu S. Dacă sunt mai multe unde negative precedate de
unde pozitive din același complex se notează cu S’, S’’ etc.
Undele ample se notează cu litere mari, undele de amplitudine mică se notează cu litere mici.
Un complex fără nici o undă pozitivă se notează QS.
Dacă există aparent sau nu 2 unde de același sens (fie ambele pozitive, fie ambele negative): se
consideră unde separate dacă incizura dintre ele depășește în sens opus linia izoelectrică; dacă nu se
consideră o undă R sau S (după caz) unică și incizată.

TADI
s

Forma = triunghiulară cu pante abrupte și vârfuri ascuțite (unde ‚rapide’).


Durata = 0,06 – 0,10 s - măsurată de la începutul primei unde din complex (q sau R), până la sfârșitul
ultimei unde (r sau s); durata complexului qRs reprezintă timpul în care se activează succesiv teritoriile
miocardului ventricular.
10
Când stimulul ajunge de la endocard la epicard (sub un anume electrod - pozitiv pentru derivațiile
bipolare, explorator pentru cele unipolare) se produce căderea pantei ascendente a undei R; intervalul de
timp de la debutul până la vârful undei R = “deflexiune intrinsecoidă”. Deflexiunea intrinsecoidă se
măsoară de la debutul complexului ventricular până la vârful ultimei unde pozitive. Durata undei
intrinsecoide = TADI = timpul de activare a deflexiunii intrinsecoide. TADI în derivațiile V1 și V2 exprimă
timpul de conducere în grosimea peretelui VD (normal ≤ 0,03 s), iar în V5 și V6 în grosimea peretelui VS
(normal ≤ 0,05’’).

Amplitudinea undelor
Amplitudinea unei unde se măsoară de la linia izoelectrica până la punctul cel mai înalt (vârful) al
undei respective.
Există variabilități funcție de derivații, vârsta; amplitudinea undelor e influențată de axa anatomică
a inimii.
Se consideră ca valori normale:
 În plan frontal:
- unda R < 20mm
- în D3 R < 18mm
- în aVL R < 12mm
 În plan orizontal:
- în V5 unda R cea mai amplă, fără a depăși 25 mm
- în V1 unda r cea mai mică, sub 5 mm
- în V2 unda S cea mai amplă, fără a depăși 25 mm
- raportul r/S < 1 în V1, raportul R/s > 1 în V5

Unda q poate fi considerată normală dacă: (a) are o durată < 0,04’’ și (b) are amplitudinea < 25% din
amplitudinea undei R din același complex ventricular + în precordialele stângi < 3 mm.
NOTĂ: chiar și o undă q de dimensiuni mici, care nu depășesc criteriile de mai sus, poate să
fie considerată patologică în anumite contexte (modificări ST- T și/sau context clinico-
biologic sugestive).

Axa electrică a complexului QRS se situează între 0° și + 90° (cel mai frecvent în poziție
intermediară).
Există situații în care axa electrică a complexului ventricular depășește acest interval, în absența
unei patologii – acest lucru se numește deviere axială pozițională, pentru că se datorează unei
modificări a poziției anatomice a cordului:
- Deviere axială pozițională stângă – între 0° și -30° → se datorează unei poziții mai
orizontalizate a cordului, poate apărea la gravide, persoane obeze.
- Deviere axială pozițională dreaptă – între +90° și +110° → se datorează unei poziții mai
verticalizate a cordului, poate apărea la persoane longiline.
Pentru a pune diagnosticul de deviere axială pozițională trebuie însă mai întâi să excludem
situațiile de patologie care pot determina deviere axială = dg. de deviere pozițională de axă e un
dg. de excludere.

Calculare axei electrice a complexului ventricular – se face în plan frontal:

NOTE:
- Complex ventricular (predominant) pozitiv înseamnă că suma undelor pozitive este mai mare decât
suma undelor negative => proiecția axei electrice a QRS se face pe partea pozitivă a axei de
derivație respective
- Complex ventricular (predominant) negativ înseamnă ca suma undelor negative este > suma
undelor pozitive => proiecția axei electrice a QRS se face pe partea negativă a axei de derivație
respective
11
- Complex ventricular echidifazic semnifică: suma undelor negative este = suma undelor pozitive =>
proiecția axei electrice a QRS se face într-un punct = axa electrică a QRS este perpendiculară pe axa
respectivă de derivație.
- Pentru acest calcul se ia în considerație suprafața undei și nu doar amplitudinea! La normal, când
undele sunt înguste și au bază similară putem să apreciem că suprafața e direct proporțională cu
amplitudinea, însă dacă bazele undelor sunt diferite atunci nu e corect să ne orientăm doar după
înălțimea undelor.

A. O metodă simplă : căutarea unui complex echidifazic (dacă există). Dacă există un complex
difazic într-o derivație => axa electrică a QRS este perpendiculară pe derivația respectivă.
Ex.:
Complex echidifazic în
DIII => axa electrică a QRS e
perpendiculară pe DIII = pe aVR.
În aVR complexul QRS
este predominant negativ => axa
electrică a complexului
ventricular se află pe partea
negativă a axei aVR, adică la
+30˚

B. O altă metodă simplă și rapidă – dacă nu identificăm complexe echidifazice:


Pasul 1 ne uităm la aspectul complexelor ventriculare în DI și aVF:
- Dacă complexul ventricular este pozitiv în DI și în aVF => axa QRS ϵ (0°; +90°)
- Dacă complexul QRS este pozitiv în DI și negativ în aVF => axa QRS ϵ (0°; -90°) = deviere axială
stângă
- Dacă complexul ventricular este negativ în DI și pozitiv în aVF => axa QRS ϵ (+90°; 180°) = deviere
axială dreaptă
- Dacă complexul QRS este negativ atât în DI cât și în aVF => axa QRS ϵ ( -90°; 180°) = deviere axială
dreaptă extremă (antiapicală)

Pasul 2: urmărim aspectul QRS în axele de derivație care nu intersectează cadranul delimitat la pasul 1
Exemplu:

Pas 1: complexul ventricular este


pozitiv în DI și în aVF => axa QRS +90°
este între 0° și + 90°.

12
Pasul 2: DIII și aVL nu intersectează
cadranul (0˚;+90˚) +30°
a. În DIII complexul QRS este
pozitiv
Pt. ca axa electrică a QRS să se
proiecteze pe partea pozitivă a lui
DIII și să fie în cadranul (0˚;+90˚),
axa electrică a QRS trebuie să fie
între (+30°;+90°)
b. În aVL complexul QRS este
negativ. -30°
Pt. ca axa electrică a QRS să se
proiecteze pe partea negativă a axei
aVL și să se găsească în cadranul
(0°;+90°), trebuie să fie în intervalul
(+60°;+90°)

Concluzie: intervalul care îndeplinește toate criteriile (adică: proiecția axei QRS se face pe partea pozitivă a
axelor de derivație DI, aVF, DIII și pe partea negativă a aVL) este (+60°;+90°) = aici se găsește axa electrică a
QRS în acest caz.
Segmentul ST = Delimitat de sfârșitul ultimei unde din complexul ventricular* și începutul undei T;
reprezintă un amestec de potențiale finale de depolarizare și inițiale de repolarizare; aceste forțe egale dar
de sens opus se anulează prin însumare => la normal segmentul ST este izoelectric.
Notă: de multe ori e unda S; nu obligatoriu însă, complexul putându-se termina cu o undă R;
convenția însă păstrează denumirea de segment ST și în acest caz.
Punctul j = începutul segmentului ST
La normal punctul J și segm. ST sunt situate pe linia izoelectrică sau sub aceasta cu maxim 0,5 mm; în
precordialele drepte supradenivelări ST de maxim 2 mm pot fi considerate normale (în lipsa altor
modificări EKG).

Unda T
Reprezintă repolarizarea ventriculară, proces care se desfășoară mai lent.
 Unda T este pozitivă în majoritatea derivațiilor planului frontal, cu excepția derivației aVR unde este
(-). De asemenea, unda T poate fi, în mod normal, aplatizată sau chiar negativă în DIII.
 Unda T este pozitivă în derivațiile planului orizontal. Excepție: la copil și adolescent unda T poate fi
(-) în V1, V2, V3.
Forma – rotunjită (undă ‘lentă’), cu panta inițială (de obicei ascendentă) mai lentă și cu cea terminală (de
obicei descendentă) mai rapidă (aspect asimetric)
Durata – 0,15 – 0,30 secunde.
Amplitudinea – Se măsoară de la linia izoelectrică până la punctul cel mai înalt al undei T respective. Valori
normale între 2 – 6 mm, dar poate ajunge și la 10 mm.
Axa undei T - între 0° și +90°, cel mai frecvent poziție intermediară.
Este orientată aproximativ în același sens cu axa complexului QRS, formând împreună un unghi care
variază între 15° și 40°. Din acest motiv, unda T este ”concordantă” cu complexul ventricular: în
general (există însă excepții normale) unda T e pozitivă in derivațiile în care QRS este dominant
pozitiv și negativă în derivațiile în care complexul ventricular este dominant negativ.

Unda U – apare uneori după unda T, la aprox. 0,04 secunde – o deflexiune pozitivă, lentă, de amplitudine
foarte redusă (<1/4 din amplitudinea undei T).
Apare mai frecvent în bradicardii.
13
Există mai multe teorii în ceea ce privește apariția undei ”u” în condiții nonpatologice: 1) ar
reprezenta o undă de repolarizare a celulelor Purkinje; 2) ar reprezenta o undă de repolarizare a pilierilor;
3) ar reprezenta o undă de depolarizare a unor miocite ventriculare, depolarizare determinată de o undă
mecanică din cursul umplerii ventriculare rapide.
Patologic asociată cu hipopotasemia; disputată însă: mulți consideră că în hipopotasemii nu apare o
undă U gigantă, separată, ci de fapt imaginea respectivă e o componentă a undei T.

Intervalul QT = Delimitat de începutul primei unde din complexul ventricular și sfârșitul undei T;
reprezintă sistola electrică ventriculară.
Durata – strâns legată de frecvența cardiacă și trebuie interpretată în raport cu aceasta. Se folosesc
formule de corecție, ex.:
 QTc (Bazett)= QT/√2 RR
 QTlc (Framingham) = QT + 0.154 (1-RR) (***lc = corecție lineara)
 QTc (Friderica) = QT/√3 RR
N.B. – se folosește unitatea de timp (secunde) pentru aceste calcule
Valoare normală: <0.44’’ la persoane < 14 ani; <0.43’’ pt. bărbați și <0.45’’ pentru femei (adulți); poate fi
considerat anormal de scurt la valori <0.35’’

Analiza ECG:

 Ritmul:
- Există ritm sinusal normal?
- Dacă nu, cel fel de ritm există?

 Frecvența cardiacă (trebuie calculată):


- Este în valori normale/ e mai mică/ mai mare?

 Unda P:
- Este prezentă? Există? (= există fenomenul de depolarizare care se manifestă ca undă P =
depolarizare atrială care debutează într-un centru și se răspândește în întreaga suprafață atrială)
o Este vizibilă/ascunsă?
o Dacă nu există, este înlocuită de alt tip de depolarizare atrială (flutter, fibrilație)?
- Este pozitivă/negativă/bifazică? în ce derivații? Este o undă P sinusală/de alt tip?
- Aspectul general, forma
- Măsurați/calculați: durata undei P, amplitudinea, axa electrică.
- Există un singur tip de undă P sau mai multe? (ex. extrasistole supraventriculare suprapuse pe un
ritm sinusal)
- Este intervalul PP constant? (vezi ritmul sinusal)

 Există relație între P și complexul ventricular? Este această relație constantă pe tot traseul?

 Segmentul PQ:
- Este izoelectric?
- Măsurați durata.
- Are lungime constantă pe tot traseul?

 Intervalul PQ:
- Măsurați durata. Este normală/nu?
- Are lungime (durată) constantă pe tot traseul?

 Complexul QRS:
14
- Aspect general: morfologie normală/patologică
- Măsurați/calculați: durata QRS, TADI în V1, V2, V5, V6; amplitudinea complexului, indici de
amplitudine (ex. White-Block, Sokolow-Lyon)
- Calculați axa electrică a QRS
- Există unde Q patologice? În ce derivații? E asociată cu prezența de modificări sugestive de ST-T în
aceleași derivații sau în derivațiile vecine?
- Mai ales în context de interval PR scurt căutați unda delta
- Există un singur tip de complex ventricular sau mai multe tipuri? (ex. apariție de ESV – extrasistole
ventriculare)

 Segmentul ST:
- Este izoelectric (sau cu variații de normal)?
- Este supradenivelat/subdenivelat patologic? Dacă da, în ce derivații?
- Aceleași întrebări pentru punctul ’j’

 Unda T:
- Este pozitivă/negativă/aplatizată? - și în ce derivații
- Este asimetrică/simetrică?
- E rotunjită/ascuțită?
- Măsurați/calculați: durata, amplitudinea, axul electric.
- E ”concordantă” cu complexul ventricular?
- Dacă e anormală în ce derivații are aspect patologic?

 Modificările ST-T
- Sunt primare/secundare/mixte?
- Apar grupate în mai multe derivații vecine?
- Dacă sunt primare de cauză ischemică: ce tip (subendocardic/subepicardic), stadiu, locație?

 Unde u?

 Durata intervalului QT (calcularea QT corectat)

Nota:
- intervalele, duratele se măsoară și se exprimă în unități de timp (s = ’’, ms)
- amplitudinea (înălțimea) și sub/supradenivelarea segmentelor de la linia izoelectrică se pot
exprima în milimetri (mm) sau milivolți (mV).

În acest tip de tehnică, aceste


derivații în paralel sunt înregistrate
simultan, iar evenimentele electrice
sunt ”văzute” din mai multe direcții.
Ex.: prima bătaie înregistrată,
marcată cu săgeată neagră este
același eveniment electric sesizat
simultan de cele 3 derivații bipolare;
duratele intervalelor sunt aceleași
pentru toate cele 3 derivații.

15