Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1.Foaia de observatie
1
e)Scintigrafia - indicaţii :
1. diagnosticul fracturilor de oboseală sau a altor fracturi fără deplasare, care nu sunt evidenţiate de
radiografiile simple;
2. detectarea unui mic abces osos sau a unui osteom osteoid;
3. investigarea şi diagnosticarea decimentării aseptice şi septice a protezelor implantate;
4. diagnosticarea ischemiei capului femural din necroza aseptică a capului femural la adult;
5. detectarea precoce a metastazelor osoase.
f) Explorarea radiologică folosind substanţe de contrast
1.Artrografia
Corpii liberi intraarticulari produc defecte de umplere cu substanţă de contrast opacă.
La nivelul genunchiului, leziunile meniscale, fisurile ligamentare şi rupturile capsulare se pot astfel
evidenţia cu uşurinţă.
La copii, artrografia şoldului poate fi o metodă eficientă de evidenţiere a capului femural, cartilaginos,
radiotransparent.
2.Mielografia
Această tehnică este indicată în investigarea leziunilor care interesează rădăcinile nervilor spinali cervicali
sau ca şi metodă auxiliară pentru pacienţii cu dureri la nivelul coloanei.
3.Xeroradiografia
In unele cazuri, se pot evidenţia stadii iniţiale ale calcificărilor cartilaginoase, precum în condrocalcinoză,
care apar înainte ca acestea să fie vizibile pe radiografiile standard.
2
Examenul obiectiv: la inspectie vom remarca atitudinea spontan adoptata de articulatia
bolnava.Palparea constata cresterea temperaturii locale, puncte dureroase pe interliniul articular sau la palparea
epifizelor.
Examen laborator: crestere VSH, leucocitoza, anemie.
Radiologic: discreta marire a interliniului articular, osteoporoza usoara localizata.
b)Etapa de stare
Semnele generale se mentin, semnele subiective se accentueaza (durerea se accentuează, articulaţia devine
globuloasă, cu pielea lucioasă, albicioasă, circulaţie venoasă colaterală, iar la palpare se evidenţiază îngroşarea
părţilor moi periarticulare).
Semnele obiective constau in aparitia pozitiilor vicioase si a abceselor reci. In aceasta perioada apar
diformitati datorate unor distrugeri epifizare partiale. Uneori, ca urmare a distrugerii complete ale
extremitatilor articulare de catre procesul tuberculos, apare luxatia spontana.
Abcesul rece este o colectie purulenta cu punct de plecare osos sau articular. El evolueaza lent, are o reactie
inflamatorie modesta si tendinta la migrare la distanta de locul de origine.
Semne radiografice: micsorarea si apoi disparitia interliniului articular ( aparitia cazeului de unde rezulta
distructia cartilajului articular si a osului, cu formare de caverne pline de cazeum (abcese reci care sunt
exteriorizate), luxatii, subluxatii, geode.
c)Etapa de rezolutie
Semnele generale se amelioreaza si dispar. In functie de momentul inceperii tratamentului raman sau nu
atitudini vicioase si limitari ale mobilitatii articulare.
Examenul radiologic: reapare trabeculatia osoasa. Interliniul articular este uneori normal, pe alocuri disparut
si inlocuit cu un tesut fibros (anchiloza fibroasa) sau total disparut iar intre extremitatile osoase exista travee
osoase care inlocuiesc spatiul articular (anchiloza osoasa).
3
7. Clasificarea osteomielitelor
Osteomielitele reprezintă o infecţie hematogenă a osului, produsă frecvent de stafilococul auriu,
localizată de obicei în metafiza oaselor lungi la copii şi adolescenţi.
In practica clinica se manifesta ca osteomielita acuta si cronica. La randul ei cea cronica are 2 forme:
a)osteomielita cronica ca urmare a unei osteomielite acute din copilarie;
b)osteomielita cronica de la inceput.
Clinic, debutul este adesea polimorf, fără semne acute evidente, evoluând cu stare febrilă sau subfebrilă
o lungă perioadă.
Radiologic, se constată o imagine osteolitică mai mult sau mai puţin limitată înconjurată de o zonă
sclerotică, de osteocondensare diafizară( demineralizare metafizara, focare de osteoliza mici, neregulate;
zonele de osteonecroza sunt inconjurate de zone de osteolize, realizand imaginea de sechestru inconjurat de
halou).
Rareori se pune în evidenţă un abces central sau geode cu sechestru osos în interior, imagine tipică de
osteomielită cronică spre care a evoluat osteomielita acută nediagnosticată şi netratată în timp util.
6
18. Diagnosticul tumorilor osoase: anamnestic, clinic, biologic si radiologic
Anamneza şi examenul clinic
Diagnosticul tumorilor depinde încă mult de istoricul afecţiunii şi examinarea clinică.
Istoricul simptomatic descris de pacient care furnizează informaţii asupra perioadei de evoluţie a
tumorii precum şi date valoroase privind factorii etiologici.
Examenul fizic - informaţii care nu pot fi evidenţiate de imagistică.
Simptomatologia
O tumoră osoasă se poate schematic manifesta prin trei tipuri de semne clinice:
asimptomatică,
algică sau/şi modificare de volum a membrului,
fractură spontană.
a)Formele asimptomatice
Tumora este descoperită întâmplător, în cursul unui examen radiografic practicat cu un alt scop sau cu
ocazia unui bilanţ al ansamblului scheletului, în căutarea unor alte localizări a unei tumori deja cunoscute.
Leziunea plurifocala este foarte importantă deoarece orientează diagnosticul:
metastazele, displazia fibroasă (adult), encondromatoza, boala exostozantă, displazia fibroasă (copil).
b)Formele simptomatice
Tumora se dezvoltă la suprafaţa osului determinând apariţia unei formaţiuni palpabile, evidentă în
părţile moi, pe care le deformează.
Altădată ea comprimă un pedicul vasculo-nervos sau jenează culisarea unui tendon. Semiologia tumorii
este în acest caz de împrumut. Durerea este simptomul cel mai frecvent, fie secundar extensiei endoosoase a
tumorii, fie datorată unor microfracturi.
c) Fractura spontană
Tumorile litice endoosoase fragilizează osul prin eroziunea corticalelor determinând producerea unei
fracturi cu ocazia unui traumatism minor.
Fractura spontană - puţin dureroasă şi fara valoare diagnostică în sine, deoarece se poate produce atât în
tumorile benigne cât şi în cele maligne sau în formele pseudotumorale (chist esenţial humeral proximal).
Consolidarea acestor fracturi se realizează, pentru tumorile benigne în intervalul normal admis, fiind
posibilă şi în caz de metastaze. Cele mai frecvente fracturi spontane se produc, la adult, pe metastaze şi, la
copil, pe chist esenţial al osului.
Radiografia - esentiala în evaluarea diagnostică; obligatoriu radiografii ale regiunii afectate în
incidenţe standard, faţă şi profil;
În multe cazuri radiografia singură poate pune diagnosticul, nefiind necesare alte examene
suplimentare;
Alteori, ca în osteosarcom, este necesară aprofundarea investigaţiilor prin scanner şi RMN, pentr a
preciza exact extensia intramedulară şi extracorticală, şi pentru a stabili stadializarea şi planul terapeutic;
Radiografia - date privind originea tumorii: epifizară, metafizară sau diafizară.
Tumorile epifizare sunt, de regulă, benigne (condromul, condroblastomul la copil, tumora cu celule
gigante la adult); Tumorile metafizare - maligne primitive (osteosarcomul); Tumori diafizare - sarcomul
Ewing, mielomul multiplu, limfomul malign;
Laboratorul furnizeaza de obicei putine date prin care putem sustine diagnosticul in cazul unei tumori
osoase.Tumora osoasa care face exceptie de la aceasta regula este mielomul, care prezinta anemie,
hiperproteinemie cu hipergamaglobulinemie.
7
-cea mai bună indicaţie pentru scintigrafia cu 99Te o reprezintă leziunile multiple suspecte cum ar fi:
carcinoamele multiple, mielomul multiplu şi limfomul osos.
-in tumorile metastatice, scintigrafii seriate pot realiza o bună urmărire a pacienţilor în privinţa eficacităţii
tratamentelor pe cale sistemică.
-frecvent utilizată în stadializarea unei tumori primare, cum este osteosarcomul
c)CT si RMN
Computer-tomograful are cea mai bună indicaţie în leziuni mai mici care afectează corticala osului, cum sunt
osteomul osteoid la oasele lungi şi osteoblastomul scheletului axial.
CT-ul este actualmente metoda imagistică principală de stadializare a unui sarcom sau când se caută
leziunile metastatice pulmonare sau abdominale.
RMN-ul, care a apărut mai recent decât CT-ul îşi găseşte cele mai multe utilizări în evaluarea leziunilor
de părţi moi non-calcificate.
20. Tumori benigne: chist osos esential, osteocondrom, encondrom, tumora cu mieloplaxe, displazia
fibroasa
a)Osteocondrom(exostoza osteogenica)
-prezinta baza larga de implantare la nivelul metafizei, in sensul axului lung al osului
-tumora prefera femurul inferior si tibia la extremitatea superioara,adica „aproape de genunchi”
Rx: aspect conopidiform, extraosoasa, bine delimitata cu structura neomogena in interior, cu baza larga de
implantare
-corticala osului ce se continua cu cea osteocondromului si spongioasa normala cu cea a exostozei
-numeroase opacitati de diferite dimensiuni, grupate sau izolat, neregulate, separate de tesut cartilaginos
transparent
Tratament:excizia tumorii cu tot cu baza de implantare, chiuretaj si plombare a defectului osos cu grefa
osoasa spongioasa sau cortico-spongioasa.
b)Tumora cu mieoloplaxe
-tumora benigna la nivelul epifizei oaselor lungi
Rx: zona de intensitate redusa, distructiva, de osteoliza, de obicei excentrica si expansiva ce subtiaza si
impinge corticala
-forma inactiva: uni sau multilacunara , cu septuri si areole in „bule de sapun”(„fagure de miere”)
-in evolutie mult extinsa in suprafata de intensitatea tesuturilor moi( osteoliza progreseaza si septurile dispar)
-delimitarea tumorii de tesutul osos diafizar este neta -> continuitatea straturilor osoase se intrerupe spre
regiunea afectata => aspect compactat
-lipsa invaziei in tesuturile moi
-absenta reactiei periostale
Tratament:
c)Displazia fibrochistica
-monoostica/poliostica/ageneralizata
-la nivelul oaselor lungi/ craniu / coaste
-mai mare in partea superioara a osului si inferior la nivelul metafizei
-deformarea osului cu trabecularea osului diafizar
-os ingrosat , cu diametrul transversal marit, cu contur neregulat
-imagini pseudochistice rotunde sau ovale delimitate de lizarea fin opac sau contur difuz, uneori grupate
multilobular ->”fagure de miere”
-imagini distrofice epifizare care coboara treptat spre diafiza unde dispar
-in interior mici mase calcare = zona de necroza a osului calcificat
-largirea canalului medular cu subtierea corticalei, dar fara a o intrerupe
-os deformat, ingrosarea partii concave
Tratament:
8
d)Chist osos esential
-zona de intensitate redusa a metafizei superioare a osului, de forma ovalara
-limitata superior de cartilajul de crestere ce nu este depasit
-cresterea chistului lateral determina subtierea corticalei si scaderea rezistentei osului
-corticala nu este intrerupta
-limita inferioara este bine delimitata – forma rotunda si superior delimitata de cartilajele de crestere
-uneori imaginea omogena este traversata de linii si trabeculatii in interior
-lipseste reactia periostala
Tratament: biopsie, se chiureteaza cavitatea, se plombeaza cu tesut osos spongios( grefa )
e)Encondrom
-localizare predilecta la nivelul oaselor degetelor
-aparitia tumorii in metafiza urmata de deplasarea acesteia spre diafiza
- formatiune osteolitica, bine delimitata, cu calcificari cartilaginoase (sub forma unor opacitati interne,
neregulate) in interior care mareste circumferinta, nu depaseste partile moi, nu da reactii periostale
-dezvoltarea spre periferia osului produce atrofie prin presiunea corticalei
Tratament:excizia tumorii, chiuretaj si plombare cu tesut osos spongios
9
22. Tratamentul tumorilor osoase
Tumorile benigne
Tratamentul tumorilor osoase benigne este în întregime apanajul chirurgului ortoped, fără aportul
oncologului pentru chimio sau radioterapie. În cele mai multe cazuri tumora este asimptomatică şi nu necesită
deloc tratament.
Conduita:
examen radiologic de rutină ce poate descoperi tumora;
examen radiografic anual, cu supraveghere medicală a tumorii, pentru a nu rata momentul unei
eventuale diferenţieri spre malignizare (condrom-condrosarcom).
tumora simptomatică
Când tumora este suficient de mare, determină jenă funcţională, este dureroasă sau fragilizează osul cu
risc de fractură patologică, atitudinea chirurgicală se impune.
Conduita terapeutică de elecţie:
abordarea tumorii prin trepanaţie osoasă,
chiuretaj al ţesutului tumoral cu avivarea pereţilor cavitari,
plombare a defectului osos cu grefă osoasă spongioasă sau cortico-spongiosă.
Cand tumora este:
situată la o extremitate osoasă (falanga unui deget, capul peroneului);
mare, inestetică;
determină jenă funcţională (compresiune pe vase, nervi);
prezintă semne clinice şi radiologice de nelinişte celulară şi tendinţă spre diferenţiere tumorală
malignă.
Amputaţia extremităţii osoase afectate.
Tumorile maligne
Obiectivul oricarei strategii terapeutice: distrugerea în totalitate a celulelor tumorale, oricare ar fi
localizarea lor. În acest scop, tratamentul tumorilor maligne va fi individualizat pe trei faze: local, regional şi
general.
Indiferent de secvenţele tratamentului, două principii vor fi respectate cu stricteţe:
tratamentul cât mai precoce şi cât mai intens al diseminării metastatice infraclinice;
prezervarea integrităţii şi continuităţii membrului afectat cu asigurarea vindecării definitive a tumorii.
Principalele modalităţi terapeutice care pot asigura succesul în acest dificil domeniu sunt:
chimioterapia, radioterapia chirurgia
1.Chimioterapia
Polichimioterapie secvenţială de lungă durată în secvenţa următoare: 3-4 zile de tratament în fiecare
lună timp de 6-12 luni.
Produsele cele mai utilizate actualmente sunt:
adriamicina (produs intercalant),
cis-platina,
ciclofosfamidul (produse alkilante),
metrotrexatul (produs antimetabolic).
2.Radioterapia
Radioterapia în tratamentul tumorilor maligne secundare (metastaze osoase) este absolut
esenţial. Ea are un efect antalgic, de recalcifiere şi de deompresie medulară.
Cele mai sensibile metastaze la radioterapie sunt cele după tumoră de sân, prostată, plămân.
Tumorile benigne beneficiază prin excelenţă de chirurgie, dar radioterapia îşi poate găsi uneori locul în
tratamentul anumitor forme şi localizări: angiomul vertebral, anumite chisturi anevrismale, unele granuloame
eozinofile şi în unele tumori cu celule gigante, benigne
3.Tratamentul chirurgical
a)Chirurgie intralezională: constă în exereză simplă şi chiuretaj, cu sau fără umplerea cavităţii vidate de
conţinut
b)Chirurgie tumorală marginală: exemple pentru acest tip de chirurgie sunt rezecţia marginală a unui
osteom osteoid, a unui osteoblastom sau a unei tumori cu celule gigante puţin agresivă;
10
c)Chirurgie tumorala larga: este tehnica cea mai clasică pentru tratamentul osteosarcoamelor şi a
condrosarcoamelor care au avut în prealabil chimioterapie.
d)Chirurgia tumorală radicală: acest tip de chirurgie impune cel mai adesea amputaţia membrului
respectiv.
b)Artrozele secundare
Exemple: traumatismele, necroza aseptică a capului femural, boala Legg-Calvé-Perthes, displazia
subluxantă a şoldului, poliartrita reumatoidă, discraziile sanguine, acondroplazia, condrocalcinoza, afecţiuni
neurologice
14
32. Tratamentul artropatiilor noninflamatorii
Debut : antiinflamatoare, antalgice, kinetoterapia, balneoterapia
Faza avansata :artrodezie(cand nu se poate face artroplastie), artroplastie protetica
Artroplastii:
A)Hemiartroplastie (una din cele 2 suprafete este afectata)
a)cervico-cefalica(monopolara): pacienti>75 ani, patologii asociate multiple; cu perioada de supravietuire<5
ani.Nu se face la paientii tineri.
b)proteza bipolara: unde nu se mai poate face reducere si osteosinteza, fracturi, necroza aseptica cap femural
de stadiul III.
B)Artroplastie totala: ambele suprafete articulare sunt afectate
Poate fi cimentata sau necimentata.
15
Stadiul III – este marcat de colapsul osului subcondral, iar procesul de înfundare a zonei necrotice devine
evident, transformându-se într-un veritabil sechestru.
Mai este cunoscut şi ca semnul semilunei şi este patognomonic pentru NACF stadiul III.
Modificarea de aspect şi conformaţie a capului femural este adesea prezentă, capul este deformat, însă
spaţiul articular este păstrat.
Stadiul IV
Pensarea spaţiului articular şi modificările osoase radiologice, sunt caracteristice unei coxartroze
secundare evoluată.
Rx: -prezenta semnului semilunei
-aspect patat la nivelul capului femural
-alterarea zonelor de osteocondensare cu geode
-pensare interliniului articular
-osteofite
Steinberg propune o clasificare a leziunilor evolutive din NACF utilizând întreaga gamă imagistică
existentă actualmente pentru explorare curentă: computer-tomograf (CT), rezonanţă magnetică nucleară
(RMN), scintigrafie (S) şi radiologie clasică (Rx).
Stadiul 0 – Rx, S,CT, RMN: negative;
Stadiul I – Rx: negativ, S, CT, RMN: pozitive;
Stadiul II – Rx: scleroză şi imagine pseudochistică a capului
Stadiul III – Rx: colaps subcondral şi imagine „în coajă de ou”, cu sfericitatea capului păstrată;
Stadiul IV – Rx: deformarea capului fără atingere cotiloidiană;
Stadiul V – Rx: deformarea capului cu pensare superioară şi atingere cotiloidiană;
Stadiul VI – Rx: aspect distructiv, degenerativ de coxartroză avansată.
Tratament
-stadiul 0,I:oxigenoterapie hiperbarica
-stadiul II:foraje decompresive
-stadiul III: osteotomii de rotare, hemiartroplastie, artroplastie
-stadiul IV: artroplastie totala de sold
B)Diformitatile soldului
1)Displazia de sold
Rx:pierderea partiala a congruentei dintre cotil si cap femural, cu ascensionarea capului femural, unghiul
cervico-diafizar marit, cap femural turtit
2)Antetorsiunea colului femural
C)Diformitatile genunchiului
1)Genu varum:deformatie arcuataa membrelor inferioare cu departarea genunchilor
2)Genu valgum:cand genunchii se ating, picioarele raman departate
C)Deformitatile piciorului
1)Piciorul stramb congenital varus equinus:rx prezinta flexie plantara a piciorului, deplasarea dorsala a
scafoidului pe astragal si a cuboidului pe calcaneu
2) Piciorul stramb congenital talus-valgus
3)Metatarsus varus: piciorul deformat catre interior
4)Piciorul scobit congenital
5)Piciorul plat: rx evidentiaza modificarea de arc longitudinal si o eventuala subluxatie moderata laterala
a articulatiei astragalo-scafoidiene
19
Cifoza lombara raspunde la tratamentul cu medicamente decontracturante si antiinflamatorii sau la un coset
lombar de suport.Afectarea toracica, cu durere sau cu cifoza cu 15-20 grade mai mare decat normalul,
poate fi tratata cu corset Milwaukee.
Cazurile severe de cifoza peste 40 grade pot necesita corectie chirurgicala prin instrumentatie spinala si
artrodeza segmentara.
3. Cifoza congenitala: leziunea tinde sa determine o crestere inegala.Orice cifoza progresiva congenitala
trenuie tratata chirurgical pentru a preveni complicatiile neurilogice, indiferent de varsta copilului.
4. Cifoza traumatica: reprezinta o compresiune traumatica a vertebrelor.Aceasta poate fi prevenita prin
stabilizare chirurgicala precoce a leziunilor traumatice spinale instabile.
5. Cifoza infectioasa:este determinata de distructia septica a corpilor vertebrali.In special tuberculoza
vertebrala poate produce cifoza si paraplegie, in timp ce infectia bacteriana cu germeni banali determina
diformitati.Tratamentul consta in chimioterapie tuberculostatica, debridare chirurgicala si drenaj al abceselor
reci paravertebrale, decompresiunea maduvei spinarii si artrodeza vertebrala pentru a preveni evolutia
diformitatii.
20
Varsta 0-6 luni:se poate reduce spontan, dac soldul e mentinut in pozitie de flexie (hamul Pavlik)
Varsta 6-15 luni: se tenteaza reducerea luxatiei sub anestezie generala si se mentine pozitia in aparat gipsat
pentru 2-3 luni.
Varsta 15 luni-2 ani: reducere pe cale chirurgicala a luxatiei soldului daca aesuat reducerea ortopedica.Dupa
reducere pozitia este mentinuta prin imobilizare gipsata inainte de reducerea sangeranda.Alta optiune:
osteotomia femurala+reducerea sangeranda
Varsta peste 2 ani: osteotomii de bazin tip Salter sau Pemberton care reduc indicele de displazie acetabulara
si cresc stabilitatea articulatiei.Osteotomia femurala corecteaza anteversia si valgusul exagerat al colului
femural care se intalnesc in displazia femurala.
21