CENTRUL DE EXCELENŢĂ ÎN MEDICINĂ ŞI FARMACIE „R.

PACALO”

Catedra Discipline chirurgicale

LECŢIE TEORETICĂ

INFECŢIA CHIRURGICALĂ SPECIFICĂ

Bedicov Elena, profesor la disciplina

Chirurgie cu nursing specific,
grad didactic superior
 LECŢIE TEORETICĂ

INFECŢIA CHIRURGICALĂ SPECIFICĂ

Planul lecţiei
1. Noţiuni de infecţie chirurgicală specifică.
2. Tuberculoza osteoarticulară. Etiopatogenie, manifestările clinice, diagnosticul.
3. Principiile de tratament şi profilaxie a tuberculozei osteoarticulare. Aplicarea
Programului Naţional de control al tuberculozei conform recomandărilor OMS
(DOTS şi DOTS+). Îngrijiri specifice acordate pacientului cu tuberculoză
osteoarticulară.
4. Chist hidatic (echinococoza). Etiopatogenie, manifestările clinice, diagnosticul,
tratamentul.

1. Noţiuni de infecţie chirurgicală specifică.

Infecţia chirurgicală specifică – sînt procesele inflamatorii provocate de agenţii
patogeni specifici ai (TBC, actinomicoza, bruceloza, sifilis). Prin examinare
microscopică se poate confirma cu precizie agentul patogen al acestor afecţiuni.
Tuberculoza chirurgicală - Tuberculoza chirurgicală este un proces inflamator
specific provocat de Bacilul Koh, ce necesită tratament chirurgical. Este descoperit
de Robert Koh în 1882. Prin colorare după Nielsen, apare sub aspect de bastonaş de
culoare roşie-rubinie. În funcţie de prezenţa sau absenţa micobacteriei în spută poate
fi: forma deschisă (BK+); forma închisă (BK-); forma mixtă (BK+ BK-).
Sursa de infecţie este omul bolnav, care în faza activă elimină cu sputa micobacteria
TBC.
Căile de transmitere a micobacteriei TBC sînt:
1. Aerogenă –inspiraţia aerului cu microbi eliminaţi în timpul vorbirii, tusei,
strănutului etc.
2. Enterală – în urna ingerării alimentelor ce conţin bacilul Koh (lapte, carne).
3. Prin intermediul obiectelor infectate.
Factorii predispozanţi:
1. Alimentare dificilă ce duce la scăderea imunităţii organismului;
2. Condiţii nefavorabile de trai - încăperi mici, umede şi reci,
2
3. Subnutriţia, avitaminoze, surmenajul psihic şi fizic cronic;
4. Virulenţa înaltă a micobacteriilor;
5. Deprinderi nocive ca: fumatul, alcoolismul, narcomania.
Din formele de TBC chirurgicală fac parte:
 TBC osteoarticulară.
 TBC a ganglionilor limfatici.
 Unele forme de TBC pulmonară.
 TBC a membranelor seroase (pleură, peritoneu, meninge).
 TBC a aparatului urogenital, a stomacului, intestinului.

2. Tuberculoza osteoarticulară. Etiopatogenie, manifestările clinice,

diagnosticul.

Tuberculoza osteoarticulară:
Infecţia este secundară fiind localizată primar în plămîni, care mai apoi pe cale
hematogenă, limfogenă pătrunde în măduva osoasă.
Se îmbolnăvesc cel mai frecvent copiii de vîrstă preşcolară şi şcolară. Dintre toţi
bolnavii copii pînă la 10 ani constituie 50%, iar până la 15 ani 72%.
TBC se localizează în substanţa spongioasă bine vascularizată şi apare
secundar dintr-un focar localizat în plămâni ( 95%).
Procesul începe cu o osteomielită TBC. Apare liza osului, formând cavităţi mici
– caverne ce conţin mase cazeoase cu sechestre osoase moi asemănătoare unei
„bucăţi de zahăr ce se topeşte”. Uneori focarul se răspîndeşte prin formarea altor
focare şi implică în proces capsula articulară, se deschide în cavitatea articulară.
Tuberculoza articulară
Se disting câteva forme patofiziologice de TBC articulară:
 Sinovial – exudativă.
 Fungoasă.
 Osoasă.
1.TBC sinovial - exudativă.
Se implică membrana sinovială care se hiperemiază, edemaţiază şi elimină
exudat, bogat în fibrină. La unii bolnavi se formează aderenţe fibrinoase ce duc
la limitarea mobilităţii.
2. Forma fungoasă.
Creşterea excesivă a ţesutului de granulaţie în articulaţia lezată. Acest ţesut
împle toată articulaţia, distruge cartilajul şi osul. Articulaţia se măreşte în volum,
pielea de deasupra devine edemaţiată, palidă, transparentă. Aceasta se numeşte “
tumoare albă”.
3. Forma osoasă.

3
Bacilii TBC nimerind pe calea hematogenă în epifiza osului duc la formarea
de cavernă cu mase cazeoase şi sechestre mici. Se dezvoltă o artrită secundară,
ce duce la distrugerea cartilajului, la distrugerea articulaţiei şi chiar este
periculos pentru viaţă.
Cel mai des este afectată:
 Coloana vertebrală – spondilită tuberculoasă (40 %).
 Articulaţia coxo-femurală – coxită tbc (20%).
 Articulaţia genunchiului – gonită tbc (15-20%).
Manifestările clinice:
Semnele clinice generale:
Starea generală la început suferă puţin. Poate fi semnalată subfebrilitate îndelungată,
transpiraţii abundente, mai ales noaptea, oboseală rapidă, inapetenţă, pierdere
ponderală. În sînge se remarcă anemie, leucocitoză, limfocitoză, VSH accelerată. Mai
tîrziu semnele acestea devin mai evidente.
Semnele locale în afectarea membrelor:
1. Durerea care este permanentă, se măreşte la efort fizic. Se observă poziţie
antalgică: în flexie, rotaţie sau abducţie. Durerea vie şi persistentă este primul
semn local. Bolnavii se vaietă prin somn (strigăt nocturn). Bolnavii şchioapătă,
se sprijină cu membrul bolnav pe membrul sănătos, au un mers monstruos.
2. Tumefierea regiunii anatomice date
3. Deformarea osului sau articulaţiei
4. Tulburarea funcţiei regiunii anatomice date. La început sunt mai puţin
pronunţate, iar apoi se agravează.
5. Formarea “abceselor reci migratoare” (abces ossifluent) - sunt nişte colecţii
de puroi, ce se propagă prin ţesutul celular lax. Astfel în focar primar în
vertebre, abcesul “ossifluient” apare în regiunea inghinală. În coxită procesul
osifluient apare pe şold, aproape de articulaţia genunchiului.
6. Formarea fistulelor cu puroi fluid cu un număr mare de fărămituri cenuşii
(necroză cazeoasă). Deseori prin fistule se elimină sechestre osoase mici.
7. Atrofia muşchilor membrelor.
8. Îngroşarea pliului cutanat şi ţesutului celulo-adipos subcutanat - Simptomul
Alexandrov. Se apucă tegumentele simetric pe ambele membre. Pe membrul
sănătos se formează un pliu subţire. Pe cel bolnav pliul cutanat este mai gros
sau nu se formează.
9. Mai tărziu pot apărea:
 Deformarea şi curbarea osului
 Fracturi, luxaţii patologice.
Tuberculoza coloanei vertebrale – spondilita tuberculoasă (morbul Pott) decurge
sub formă de TBC articulară preponderent în ultimele vertebre toracice şi primele 2
vertebre lombare. Cel mai des se afectează părţile anterioare a corpurilor vertebrelor.
4
Semnele iniţiale sînt: o uşoară indispoziţie, subfebrilitate, inapetenţă, paloare,
transpiraţii abundente mai ales noaptea, pierdere ponderală. Ex paraclinice
leucocitoză, limfocitoză uşoară, VSH accelerat, stare de anemie. Ceva mai tîrziu
apare:
 Durere locală care-l determină pe copil să se ferească să se aplece. Pentru a
ridica obiectele de jos el se aşează, devine pasiv, nu se joacă;
 Muşchii paravertebrali la nivelul afectat se încordează bilateral - ”semnul
hăţurilor”;
 În locul vertebrei lezate se poate forma ghebul (gibozitate), deoarece din cauza
cavernei formate vertebra îşi pierde rezistenţa normală, se turteşte şi este împinsă
în afară;
 Apar „abcese reci” şi fistule;
 Deplasarea corpurilor vertebrelor provoacă comprimarea rădăcinilor nervoase cu
afectarea funcţiilor membrelor inferioare şi ale organelor pelviene;
 În stări avansate se lezează măduva spinării cu dezvoltarea paraliziilor.
Diagnosticul:
1. Examenul radiologic- semnele radiologice caracteristice apar după 3-6 luni şi
sînt în formă de sectoare de distrucţii osoase - osteoporoză şi sechele osoase cu aspect
de „bucăţi de zahăr topit”.
2. Probele tuberculinice - sînt pozitive.
3. Puncţia articulară - se obţin mase cazeoase care se examinează la microscop.
4. Examenări paraclinice
 Leucocitoză uşor crescută
 Limfocitoză
 VSH accelerat
 Anemie
5. Fiecărui bolnav i se face microscopia sputei.

3. Principiile de tratament şi profilaxie a tuberculozei osteoarticulare.

Aplicarea Programului Naţional de control al tuberculozei conform
recomandărilor OMS (DOTS şi DOTS+). Îngrijiri specifice acordate
pacientului cu tuberculoză osteoarticulară.

Tratamentul este complex - general şi local.

Tratamentul general.
Formele de TBC osteoarticulară cere un tratament de lungă durată. Se face în
instituţii specializate, în dispensare şi sanatorii specializate. Bolnavul trebuie să se
afle timp îndelungat la aer curat – de preferinţă la marginea oraşului (cura la deal
împădurit, cura la mare - cură heliomarină). Aceasta sporeşte procesele de oxidare
în organism, diminuând focarul de tuberculoză. Lumina soarelui sporeşte
5
rezistenţa organismului considerabil. În lunile de iarnă se face iradierea dozată
artificială cu raze ultraviolete.
Alimentaţia - să aibă valoare calorică ridicată, să fie variată, bogată în proteine,
vitamine şi săruri minerale.
Tratamentul medicamentos – se efectuează conform programului DOTS
(Tratament de scurtă durată sub directă observare) şi „Programului Naţional de
control al Tbc pentru anii 2011-2017”.
Fiecărui bolnav i se face mai întîi microscopia sputei. Conform programului DOTS în
RM se administrează concomitent 5 preparate chimioterapeutice tuberculostatice:
1. Pirozinamida
2. Izoniazida
3. Streptomicina
4. Etambutolul
5. Rifampicina
Peste două săptămîni se face din nou microscopia sputei. Ca regulă bolnavii nu mai
sînt infecţioşi.
Dacă forma TBC nu este avansată sau se înregistrează reacţii adverse se indică 4-3
din aceste medicamente, dar de o durată mai lungă.
Se fac transfuzii de sânge în doze mici care contribuie la sporirea forţilor
imune ale organismului la diminuarea intoxicaţiei
Tratamentul local este ortopedic şi chirurgical. Tratamentul ortopedic are la bază
ca scop crearea condiţiilor pentru imobilizarea deplină a sectorului anatomic
lezat.
Tratamentul ortopedic:
Se face imobilizarea cu atele sau aparate ghipsate, extensie scheletală. În TBC a
coloanei vertebrale se foloseşte patul ghipsat, corsetul ghipsat. Durata procesului
reparator este de 2-3 ani.
Tratamentul chirurgical depinde de stadiul procesului, de localizare, de starea
generală a bolnavului. În osteoartrite TBC avansate
 Necrectomia – extirparea focarului din epifiza osului;
 Rezecţii osoase – extirpări de os afectat;
 Fixarea oaselor afectate (sau vertebrelor) cu un grefon osos tibial sau costal.
Bolnavul nu mai rămâne anchilozat, ci se vindecă fără urme;
 Puncţia articulaţiei cu injectarea ulterioară a Streptomocinei, Rifampicină, în
sol de Novocaină, APAS 10% etc.
 Puncţia abceselor (traiect indirect) cu extragerea maselor cazeoase şi injectarea
remediilor tuberculostatice. Puncţia se face cu scop de diagnostic şi
curativ – se face cu un ac gros, deoarece conţinutul este din mase cazeoase

6
 Nu se recomandă deschiderea abceselor reci, deoarece poate aduce la
formarea fistulelor şi la alipirea infecţiei secundare, ce agravează considerabil
starea bolnavului.
 În amputaţii se recurge foarte rar, numai după indicaţii vitale.
Îngrijirea bolnavilor:
Asistenta medicală trebuie să ţină cont că aceşti bolnavi se găsesc timp
îndelungat în poziţie forţată în aparate ghipsate. În legătură cu aceasta se va atrage
o mare atenţie profilaxiei decubitusurilor, pneumoniei, atrofiei musculare, etc.
Bolnavilor operaţi li se va asigura aceiaşi îngrijire ca şi bolnavilor cu fracturi care
au fost operaţi, însă se va lua în consideraţie rezistenţa scăzută a organismului
din cauza duratei bolii şi intoxicaţiei cronice.
Deoarece contingentul principal sunt copiii multe proceduri pot provoca proteste,
capricii nemotivate. Sunt frecvente cazurile de refuz al medicamentelor mai ales a
celor cu gust neplăcut. Asistenta medicală este obligată să procedeze corect,
grijuliu,binevoitor pentru a convinge bolnavii de necesitatea obligatorie a
tratamentului.
Educaţia pentru sănătate.
a) Socială – măsurile generale de stat prin:
 Ridicarea nivelului de trai al populaţiei.
 Dezvoltarea sportului, reţelei sălilor de forţă.
 Dezvoltarea reţelei caselor de odihnă.
 Ocrotirea naturii, ecologiei.
b) Sanitară:
 Educaţia de sănătate în sectorul primar
 Educaţia bolnavilor cu TBC.
 Depistarea precoce şi vindecarea bolnavilor depistaţi.
 Microradiografia în masă
 Proba Mantu în caz de indicaţii
 Dispensarizarea grupelor de risc
c) Specifică:
 Izolarea bolnavilor baciliferi în instituţii curative.
 Vesela individiuală.
 Dotarea cu scuipătoare cu capac.
 Investigarea contacţilor ( grupul de persoane aflate în pericol de infecţie,
începând cu membrii familiei, colegii de serviciu etc.)
 Vaccinarea sau revaccinarea BCG a contacţilor.
 Dezinfecţia focarului.
d) Aplicarea chimioprofilaxiei la contacţi.
Include administrarea preparatului Ftivazid timp de 3 luni. În caz de persistenţă
7
 a pericolului epidemiologic se va repeta de 2 ori pe an.
Asanarea focarului prevede:
1. Izolarea bolnavului bacilifer (internarea în staţionarul de ftiziatrie);
2. Investigarea contacţilor (exaaminarea clinică, testarea tuberculinică, controlul
radiologic, bacteriologic);
3. Vaccinarea sau revaccinarea contacţilor cu BCG;
4. Aplicarea chimioprofilaxiei la contacţi;
5. Dezinfecţia focarului.
Limfadenita tuberculoasă
Proces inflamator TBC al ganglionilor limfatici. Afecţiunea începe deseori în
copilărie sau adolescenţă. Sunt afectaţi:
1. Ganglionii limfatici cervicali (submandibulari, supraclaviculari), cel mai des.
2. G/l bronşici în pătrunderea bacililor prin plămîni.
3. G/l axilari, inghinali
4. G/l mezenterici-când infecţia pătrunde prin tractul gastrointestinal(carne, lapte)
Poate evolua ca boală de sine stătătoare, după ce s-a vindecat focarul primar.
Manifestările clinice:
La început g/l sînt relativ tari, de mărime medie, care cresc în volum foarte lent. Cu
timpul în centrul g/l apare rămolirea (abcesul rece). Iniţial g/l se palpează
independent, ca nişte mărgele înşirate, apoi se adună şi aderă împreună cu ţesuturile
moi – conglomerat. Astfel de conglomerate pot fi localizate de o parte şi de alta a
gîtului. La unii are loc creşterea treptată a g/l în care se dezvoltă un proces de Tbc,
apare necrozarea cazeoasă şi formarea fistulelor. La alţii se dezvoltă în exces ţesutul
conjunctiv, adică are loc sclerozarea lor.
Tratamentul:
 Conservator: (vezi TBC osteoarticulară). Se face iradierea locală cu raze
ultraviolete.
 Chirurgical: rezecţia în bloc a tuturor g/l cervicali (regionali ) lezaţi. În
fazele iniţiale tratamentul conservator indicat corect duce la lichidarea procesului.

4. Chist hidatic (echinococoza). Etiopatogenie, manifestările clinice,

diagnosticul, tratamentul.
Chistul hidatic (Hidatidoza umană, Echinococoza) este o zoonoză (boală
parazitară) provocată de larva helmintul Taenia Echinococcus. Incidenţa anuală a
hidatidozei poate varia la 100000 locuitori: 12,8 - în Cipru, 6,7 - în Bulgaria,
România - 5,0, Moldova - 4,6 cazuri.
Taenia Echinococcus are o lungime 3-9 mm, este formată din scolex (cap), gât şi trei
inele. Capul este organul de fixare cu cârligele sale.
Este o patologie a omului şi a unor animale. Sursele de infecţie sunt: oile, cîinii, lupii,
etc. În etapa primară ouăle de helminţi nimeresc cu fecalele în exterior, sol, apă etc.
Aceste animale purtătoare de paraziţi infectează păşunile, cîmpiile, apele, domiciliul
8
omului. A doua etapă începe cu înghiţirea ouălor de echinococ de către om, animale.
Din momentul acesta se declanşează stadiul de larvă a parazitului. Sucul digestiv din
stomac distruge tunicile embrionului (larvei), el se eliberează şi pătrunde în mucoasa
tractului digestiv, iar de aici prin sistemul portal nimereşte în ficat, unde ca regulă se
sedimentează în 70% cazuri cu dezvoltarea ulterioară a Chistului hidatic hepatic. În
30% depăşeşte bariera hepatică şi prin circuitul mic sanguin ajunge în plămâni. Aici
se sedimentează în 15-20% cazuri cu dezvoltarea Chistului hidatic pulmonar. Dacă
oncosferă depăşeşte şi bariera pulmonară – 5-10% cazuri, atunci se dezvoltă chisturi
hidatice ai creierului, muşchilor, oaselor etc.
Aici stagnează pe o perioadă îndelungată, se transformă iar în larvă, care spre sfîrşitul
a 2 săptămîni capătă o structură veziculară.
Chistul hidatic reprezintă o veziculă cu pereţii de chitină împlută cu lichid limpede,
incolor, clar ca “apa de stâncă”, conţine săruri minerale, glucide, fermenţi glicolitici,
rămâne steril atât timp cât cuticula este intactă şi fiind un mediu bun de cultură se
infectează după alterarea membranelor chistului;
Peretele chistului este format din 2 membrane:
a) Externă – cu grosimea de 1mm.
b) Internă – germentativă sarcina căreia este formarea prin înmugurire a
veziculelor fiice care plutesc în lichidul hidatic şi scolecşi (până la 400000 într-
un 1 cm3 de lichid). fiecare scolex este un potenţial chist hidatic
Cu timpul absorbirea produselor activităţii vitale a parazitului duc la o inflamaţie
cronică şi dezvoltarea ţesutului fibros în jurul ei - perichistul.
Diagnosticul se stabileşte tardiv deseori ocazional când chistul este destul de mare ori
când apar complicaţii.
Chistul hidatic hepatic
În evoluţie se disting trei perioade (faze):
1. Perioada asimptomatică. Din momentul infectării până la apariţia primelor semne
clinice, de obicei pe parcurs de mai mulţi ani persoanele infectate se consideră
sănătoase, CHH se apreciază ocazional, efectuând un examen profilactic sau în
legătură cu altă patologie. Pot apărea reacţii alergice şi dischinezii biliare.
2. Perioada manifestărilor clinice se începe când hidatidă atinge dimensiuni mari.
Clinic pot apărea dureri surde sub rebordul costal drept, epigastru, hemitoracele
drept. La examenul clinic se poate aprecia hepatomegalie, bombajul peretelui
abdominal anterior din dreapta lângă rebordul costal (prezenţa unei formaţiuni
elastice în hipocondru drept şi epigastru), icterul.
Sunt posibile manifestări alergice: urticarii, prurit cutanat.
3. Perioada complicaţiilor care apare la 20-70% pacienţi, poate fi prezentată prin
următoarele variante:
a) supuraţia;
b) erupţia CHH în cavitatea abdominală; căile biliare; cavitatea pleurală; organele
cavitare;
c) compresia căilor biliare şi vaselor magistrale.
Diagnostic. Indicii de laborator nu sunt specifici pentru patologie dată. În cazul
complicaţiilor pot fi leucocitoza, VSH mărită, schimbări la examenul biochimic.
9
 De asemenea prezenţa componentului alergic în unele cazuri (eozinofilia).
Studiul imunologic modern este semnificativ şi face parte din investigaţiile
obligatorii.
Examinări paraclinice:
Ecografia hepatică este informativă la 90-94% oferă posibilitatea de apreciere a
localizării, numărului, dimensiunilor CH, prezenţa hipertensiei biliare în cazul unor
complicaţii, şi starea parazitului (etapa de dezvoltare).
Tomografia computerizată (TC) (Fig. 48) şi RMN.
Radiografia toracelui.
Tratamentul – este conservator şi chirurgical.
Conservator: Se indică preparate din grupa Benzimidazolelor - Escazol GSC 400 mg
câte 15mg/kg diurn 28 zile, pauză 14 zile. Numărul curelor – alegere individuală.
Chirurgical - În cazul chistului hidatic necomplicat intervenţie chirurgicală radicală
programată - echinococectomia (chistectomia), perichistectomia, rezecţie de ficat
(hepatectomie).
În caz de chist hidatic complicat cu erupţia lui în cavitatea peritoneală sau într-un
organ cavitar se face chistectomia (echinococectomia), sanarea cavităţii peritoneale,
drenarea cavităţii restante.

Chistul hidatic pulmonar

După frecvenţa de afectare se situiază pe locul doi după lezarea ficatului şi se
remarcă la 10-20% din numărul total de bolnavi afectaţi. Se localizează ca
regulă la periferia plămânului.
Manifestările:
Se desting trei stadii de evoluţie:
I stadiu asimptomatic. Se depistează întâmplător la examenul rentghenologic.
II stadiu – boala evoluiază cu:
 Senzaţii de disconfort, urticărie, prurit nocturn, scădere ponderală;
 În cazul afectării pleurei apar dureri surde în piept şi spate;
 Dispnee şi tuse la început uscată chinuitoare, apoi cu expectoraţie
mucoasă, uneori cu striuri de sânge (hemoptizii minore şi repetate).
III stadiu – complicaţiilor.
1. Infectarea şi abcedarea chistului hidatic se complică cu eruperea lui în
bronhie cu formarea de fistule bronşice, în pleură, în pericard.
2. Uneori eruperea chistului este însoţit de hemoragii.
Tratamentul – este conservator şi chirurgical.
Conservator: Se indică preparate din grupa Benzimidazolelor - Escazol GSC 400 mg
cîte 15mg/kg diurn 28 zile, pauză 14 zile. Numărul curelor – alegere individuală.
Chirurgical – extragerea intactă a hidatidei – chistectomie. Se va avea grijă ca să se
prevină diseminarea infecţiei.

10
Educaţia pentru sănătate în sectorul primar are un rol foarte important în micşorarea
Nr de bolnavi cu echinococoză. Spălarea cât mai deasă pe mâni, mai ales persoanele
ce au câni, oi. Dacă cândva în RM echinococoza era răspîndită doar în raioanele de
sud unde populaţia se ocupa cu creşterea oilor, acum este răspîndită egal în toate
raioanele. De aici rezumă: serviciul veterinar, medicina preventivă are rezerve mari în
profilaxia acestei maladii. A/m este obligat să petreacă discuţii cu populaţia de pe
sector despre modurile şi căile de răspăndire a bolii şi măsurile de profilaxie a ei.

Bibliografia:
1. Golovin B., Bedicov E., Creţu E., Chirurgie generală - Ghid pentru lecţii
practice, Î.I. “Angela Levinţa”, Chişinău, 2004;
2. Bedicov E.,Ignatenco S., Chirurgie - Compendiul deprinderilor practice,
Chişinău, 2004;
3. Gudumac E., Benea T., Golovin B., Creţu E., Chirurgie, Î.S.F.E.”Tipogr.
Centrală”, Chişinău, 2009;
4. Spînu A., Chirurgie generală şi semiologie chirurgicală, CEP Medicina,
Chişinău, 2008;
5. Spînu A., Chirurgie,Tip. Centrală, Chişinău, 2000;
6. Daşchevici S., Mihăilescu M., Chirurgie, ed. Medicală, Bucureşti 1998;
7. Anghelescu N., Patologie şi nursing chirugical, ed. Medicală, Bucureşti,
1998;
9. Standarde/protocoale a deprinderilor practice, CNMF, Chişinău, 2008;
10. Гудумак Е., Бенеа Т., Головин Б., Крецу Е., Практическое руководство
по оказанию первой медицинской помощи и уходу за хирургическими
больными, red. A.Levinţa, Kишинэу, 2005;
11. Titircă L., Urgenţele medico-chirurgicale, Bucureşti, 2005.

11
12