Osteomielita

Clasificare

1. Durata infecției 2. Sursa infecției

Acută <2 săpt De vecinătate Traumatisme,

Subacută 2-6 săpt iatrogen, contiguitate
Cronică >6 săpt
aproximativ 10-30% din infecțiile
Hematogenă (bacteriemie)
acute devin cronice:
inflamație → necroze, sechestre

Subacute: germen mai puțin virulent,

rezistența gazdei

Cronice: adesea pauci/asimptomatice,

cu necroze, reacție tisulară cicatriceală,
fistule, evoluție cu reacutizări
Osteomielita acută
Epidemiologie

Nu există date pentru România (datele din literatură nu pot

fi extrapolate)
Mai ales la pacienți sub 20 ani și la cei peste 50 ani
Copiii fac mai frecvent OM acută decât adulții
OMAH: incidenta anuala estimata in SUA = 1:5 000 copii<13 ani
Mai frecventa in prima decada de viață
Raport pe sexe b/f: 2.5/1
  Localizări frecvente:
- copii: oase lungi (femur, tibie, humerus) – metafize mai ales
- Toxicomani: vertebre, bazin, stern și claviculă
- Adulți: mai ales vertebre - și diafize
adult  Cel mai frecvent zona metafizara a oaselor lungi:
 Femur (27%)
 Tibie (22%)
 Humerus (12%)
 Fibula (5%)
 Radius (4%) copil
 Ulna (3%)
 Infecții cu alte localizari:
 Pelvis (10-11%)
 Calcaneu (7-8%)
 Oasele mainii (5%)
 Vertebral (2%)
Osteomielita hematogena

 Factori de risc: hemodializă, diabet, alte situații cu risc de bacteriemie

 La copil majoritatea cazurilor sunt OM acută de origine hematogenă

 Etiologie = adesea monomicrobiană

• S aureus (cel mai adesea),
• Staf. Coagulazo-negativ;
• enterobacterii,
• BK (mai frecvent la adulți)
• în plus la toxicomani: piocianic, candida
• Nou-născuți: streptococ grup B
Osteomielita de vecinatate (secundara)
Concepte vechi si noi (1)

 Hunter, 1743 si Brodie, 1819 – primele descrieri ale infectiilor osteoarticulare

 Nelaton, 1844 – diferentiaza osteomielita de osteita

 Lannelongue, 1879 – descrie abcesul subperiostal ca posibilitate de evolutie a

osteomielitei -> trepanatia osoasa ca gest terapeutic

 Broca, 1895 – descrie stadiul congestiv de 24h-48h care precede abcesul metafizar
 Concepte (2)

 Hobo, 1921 - flux sangvin lent si turbulent

in reg metafizara = spatiu predilect pentru
insamantarea bacteriana

 Wilensky, 1927 – notiunea de embolie

septica
Trueta 1957

 0-18 luni: comunicare intre circulatia

epifizara si cea metafizara

 >18 luni : cartilajul de crestere = bariera

mecanica

 Dupa inchiderea cartilajului de crestere:

se reia comunicarea intre cele 2 circulatii
 Fiziopatogenie & Delimitarea notiunilor

Fr: Osteoartrita septica

En: Artrita septica de

contiguitate

Abces metafizar

Abces subperiostal

Osteomielita
Fiziopatologie

 Insamantarea bacteriana-> faza infiltrativa ->necroza osteoblastica ->

activare osteoclastica -> eliberare mediatori inflamatori -> tromboza
venoasa

 Cand colectia purulenta sparge cortexul metafizar => abcesul

subperiostal

 artrita septica apare in cazul metafizelor situate intraarticular

 Copii<1 an si jumatate au capilare ce traverseaza cartilajul de crestere =>

osteomielita epifizara
Diagnostic pozitiv

 Anamneza
 Examen clinic
 Laborator ʺnespecific ʺ (HLG, Fibrinogen, VSH, PCR)
 Diagnostic etiologic
 Imagistic
Diagnostic osteomielite acute – orientare clinică

Febră (doar 50% dintre nou-născuți au febră)

Limitare mobilitate (atitudine pseudoparalitică la nou-născut)
Fatigabilitate, iritabilitate
Stare generală alterată
Semne locale (edem, fluctuență, căldură locală, eritem,
tensiune tegumente)
Durere ca de fractura dar cu radiografie nomala
Diagnostic osteomielite acute

a.hematogene
-febră frecvent
-teste de inflamație modificate (peste 90% creșteri proteina C reactivă), leucocitoză cu
neutrofilie
-hemoculturi pozitive

b. secundare
-examenul clinic nu este foarte concludent
-Mai rar creștere valori PCR, VSH
-Biopsie osoasă: GOLD STANDARD – cultură pozitivă = O.M.
Diagnostic osteomielite - teste etiologice

•Hemoculturi
•Frotiu + culturi din abcese
•Frotiu + culturi din țesut osos (zone de necroză)

Rezultate neconcludente de pe tegumente, din puroi fistulizat

Diagnostic osteomielite - imagistică

Examenul radiologic – foarte important

•demineralizare, distrucție osoasă, reacție periostală
• nemodificat 10-20 de zile după debut; inițial tumefacții părți moi
•diferențiere de – leziuni neoplazice, fracturi, leziuni de presiune

Ecografie: poate decela abcesul subperiostal, se evaluează articulația adiacentă

Dacă aspectul radiologic este neconcludent:

-CT în osteomielite cronice;
-IRM cea mai sensibilă explorare imagistică; util în stadiile incipiente
-Scintigrafie osoasă cu Tehnețiu99: leziuni focale, cu creștere captare în faza osoasă
(faza a 3-a);
 Eroziunea corticalei
metafizare femurale distale
 Distugere focala a corticalei posteromediale

 Periostul este impins de o colectie

subperiostala  

 Modificari inflamatorii de tip edematos la

nivelul musculaturii coapsei

 Osteomielita femurala distala cu abces

subperiostal si miosita adiacenta in 1/3 distala
a coapsei
 Abces subperiostal aspect ecografic
 Diagnostic pozitiv

2 din 4 criterii prezente

1.Semne locale
2.Imagistică evocatorie
3.Material purulent la aspirarea de nivelul osului afectat
4.Hemoculturi sau culturi din țesutul osos pozitive

Peltola H, Vahvanen V (1984) A comparative study of osteomyelitis and purulent arthritis with special reference to aetiology and
recovery. Infection 12:75–79
Dignostic diferențial

- Artrita septica concomitenta

- Tumori osoase maligne (sarcom Ewing, osteosarcoma)

- Leucemie acuta limfatica

- Hisitiocioza x
 Atitudine terapeutică

•Osteomielită medulară (hematogene):

-AB ± chirurgie (dacă nu există un răspuns bun la tratament AB)
-4 săptămâni (de la intervenție chirurgicală)

•Osteomielită superficială (în vecinătatea focar septic primar)

-debridare, acoperire leziune, AB (cel puțin 2 săptămâni)

•Osteomielită localizată (toată grosimea corticalei, bine delimitat; necroze): debridare, AB ±

grefă osoasă

•Osteomielită difuză (circumferențial, instabil)

-debridare, stabilizare, eschilectomie, AB, reconstrucție în mai mulți timpi
 Tratament AB inițial

• hematogene:
antistafilococic
oxacilina /cefazolin/vancomicina +/- gentamicină

• de vecinătate:
antistafilococic :
oxacilina/cefazolin/vancomicina
+
anti-BGN:
piperacilină-tazobactam

Inițiat empiric rapid: pentru a evita bacteriemii, distrucții osoase

Ajustat ulterior în funcție de rezultatele probelor microbiologice
 Tratament AB

Calea de administrare

De preferat parenteral în acut (neconcludent în cronic)

Oral: din a 3-a săpt dacă evoluție favorabilă, pacient aderent/toleranță digestivă,
germen caracterizat

+ Corectare tulburări metabolice și ischemice

Monitorizare:
Evoluție nefavorabilă: clinic; proteina C reactivă nu scade; agravare leziuni RMN
ale părților moi

Durata
4-6 săptămâni
 Tratament chirurgical

Indicații
•Constituirea de abcese
•Evidență radiologică a necrozei
•Lipsa de răspuns la AB

De regulă se continuă tratament AB pentru 4-6 săpt după ultima intervenție

chirurgicală majoră
Tratament chirurgical

 Punctii seriate: punctie articulara, subperiostica, metafizara

 Fara abces:

 Tratament conservator

 Tratament chirurgical in cazul dezvoltarii abcesului

 Cu abces:

 Tratment chirurgical instituit in urgenta

Tratament chirurgical

 Trepan osos, chiuretarea canalului medular (A! la cartilajul de crestere)

 Eliminarea materialului purulent, a exudatului si o osului necrozat

 Drenaj (se mentine 48 ore)

 Imobilizare gipsata
Complicatii

 Sepsis

 Osteomielita cronica (pana la 17%)

 Tulburari de crestere, inegalitati de membre, deviatii axiale

 Fracturi pe os patologic

 Modificari functionale ireversibile