Infeciile osului

Prof. Dr. Paul Botez

Generaliti

Agentul microbian ajuns la nivelul osului

sau ntr-o cavitate articular poate
determina un proces inflamator.
n ambele ipostaze, el se traduce printr-o
reacie a esutului conjunctiv situat, fie n
mduva osoas i canalele Havers
(medulohaversit), fie la nivelul sinovialei
(sinovit).

Infeciile cu germeni banali

Infeciile osteo-articulare cu germeni banali pot

fi clasificate n: osteite, artrite i osteomielite.
Osteitele acute survin drept complicaii ale
fracturilor deschise sau interveniilor
chirurgicale.
Germenii ajung la os direct prin contaminarea
plgii.
Exist i posibilitatea colonizrii secundare a
hematomului, la purttorii unor focare de
infecie printr-o bacteriemie.
Osteomielitele reprezint o infecie hematogen
a osului, produs frecvent de stafilococul auriu,
localizat de obicei n metafiza oaselor lungi la
copii i adolesceni.

1. Osteomielita acut a
adolescentului

Se produce frecvent la vrste cuprinse ntre 5-15 ani,

mai rar la aduli, avnd ca agent etiologic stafilococul
auriu sau ali germeni (stafilococul alb, streptococul,
pneumococul, colibacilul).
Poarta de intrare este, de regul, cutanat (furuncul,
plag infectat), otic, amigdalian, digestiv,
urinar, respiratorie sau dup cateterizare venoas
prelungit.
Se produce o bacteriemie cu localizare n metafiza
oaselor lungi, unde circulaia sangvin este lent,
frecvent aproape de genunchi, dup principiul
aproape de genunchi, departe de cot.

Debutul este uneori brutal, cu febr, frisoane,

tahicardie, tahipnee, vrsturi, agitaie, oligurie.
Palparea aparatului locomotor, ndeosebi
metafiza inferioar a femurului, descoper o
zon dureroas; alteori durerea este spontan i
se accentueaz progresiv, apare tumefacia
local, circulaia colateral, tegumentele sunt
calde, iar la palpare se poate decela o
mpstare.
Anamneza evideniaz o eventual poart de
intrare: leziune cutanat, otit, rinofaringit,
infecie urinar etc.

Anatomo-patologic se distinge o faz congestiv

(pn la 48h) i o faz de supuraie:
medulit cu microabcese care evolueaz spre
periost, formnd abcesul subperiostic i spre
canalul medular;
cartilajul de cretere este o barier mpotriva
infeciei, iar distrugerea sa duce la artrit
supurat;
tromboza vascular determin necroza osoas cu
formarea de sechestre;
la periferia zonei necrozate apare un proces
osteogenetic, cu formare de os nou sub form de
straturi concentrice.
Examenul de laborator evideniaz leucocitoz cu
polinucleoz, hemoculturi pozitive (60% din cazuri),
V.S.H. crescut, urocultura uneori pozitiv;
antibiograma evideniaz germenul cauzal.

Evoluia este, fie rapid rezolutiv, fie cu

complicaii.
Dac durerea i febra se remit rapid (4-8 zile),
iar VSH se normalizeaz, evoluia este spre
vindecare.
Radiologic sunt semne minime, uneori chiar
absente.
O mic reacie periostic cortical i o
osteoporoz discret metafizar pot sugera
evoluia local a osteomielitei.
Alteori, n ciuda unui tratament bine condus,
febra rmne mare, VSHul este crescut,
leucocitoza este mare.
Local, tegumentele sunt destinse, cu cldur
local i durere la palpare.

Radiografic se remarc un lizereu periostal

care mpinge corticala osoas, aspect
caracteristic dup un interval liber de minimum
10-14 zile de la debutul clinic la bolii.
Radiografia iniial, la debutul simptomelor, nu
evideniaz de cele mai multe ori nici o
modificare de structur osoas.
Este semnul unui abces periostic n curs de
formare care trebuie evacuat chirurgical cu
posibilitatea de evoluie spre osteomielit
prelungit sau osteomielit cronic.

Osteomielita acut aspect radiografic n

dinamic
a aspect radiografic normal la dou zile de la
debutul clinic al bolii;
b, c aspect radiografic la 14-21 de zile de la
debutul bolii cu modificri de structur osoas
metafizar i reacie periostic important

Tratamentul se instituie de urgen.

Se administreaz antibiotice n doze masive, se
imobilizeaz n aparat gipsat regiunea afectat
i se administreaz un regim adjuvant (vitamine,
transfuzii de snge, perfuzii cu ser glucozat,
gamma-globuline).
Intervenia chirurgical se impune n caz de
abces colectat.
Antibioterapia se prelungete pn cnd V.S.H.ul se normalizeaz.
Dac dup drenajul abcesului subperiostic
semnele de retenie persist, este necesar
trepanaia minim la nivelul focarului.

2. Osteomielita acut a adultului

Se produce n condiii anatomice diferite dect la

adolescent:
sudura cartilajului articular favorizeaz
comunicarea ntre metafiz i epifiz cu risc
de artrit supurat mai frecvent;
scleroza periostului i rezistena mai sczut
la infecie a mduvei osoase fac ca
localizarea s fie esenialmente diafizar,
abcesul periostal neputndu-se dezvolta
datorit aderenei periostului la cortical.

Clinic, debutul este adesea polimorf, fr

semne acute evidente, evolund cu stare febril
sau subfebril o lung perioad.
Radiologic, se constat o imagine osteolitic
mai mult sau mai puin limitat nconjurat de o
zon sclerotic, de osteocondensare diafizar.
Rareori se pune n eviden un abces central
sau geode cu sechestru osos n interior, imagine
tipic de osteomielit cronic spre care a
evoluat osteomielita acut nediagnosticat i
netratat n timp util.

3. Osteomielita cronic

Este urmarea unei osteomielite acute din

copilrie sau a osteomielitei adultului, mai rar ca
o localizare postsepticemic.
Evoluia sa este cronic, ntrerupt de pusee
innflamatorii acute: durere, uneori subfebrilitate
sau febr, fistulizare cu perioade de retenii
purulente, ntrerupte de perioade de aparent
vindecare.
Cel mai adesea bolnavul este n eviden i a
suferit deja multiple intervenii chirurgicale
pentru excizia focarului septic.

Local, pielea este retractat, aderent, cianotic

sau edemaiat, ascunznd o amiotrofie ntins
a membrului.
Radiologic, pe lng zona de osteoliz se
remarc o osteoscleroz masiv, zone geodice
i sechestru.
Tratamentul este, n aceste cazuri, chirurgical i
se bazeaz pe urmtoarele principii:
excizia complet a traiectelor fistuloase i a
leziunilor infectate ale prilor moi i osului,
acoperire cutanat cu instilaie-aspiraie cu
antibiotice o perioad ndelungat.

Osteomielit cronic de femur aspect radiografic

4. Osteita cronic posttraumatic

Este complicaia major a fracturilor deschise

dar i una din complicaiile cele mai grave a
interveniilor chirurgicale osoase cu focar
deschis.
Cauza const n contaminarea masiv a
focarului osos cu germeni patogeni, ca n
fractura deschis, sau contaminare minim n
sala de operaie.
Germenul cel mai des ncriminat este
stafilococul auriu.

Circumstanele clinice n care se pune n eviden

osteit postfracturar sunt diferite:
evident, urmare a unei supuraii postoperatorii
sau posttraumatic imediat;
ntr-o pseudartroz sau ntrziere de consolidare
aparent inexplicabil la care se descoper semne
radiologice sugestive: reacie de osteoliz n jurul
uruburilor, demontaj progresiv al materialului de
osteosintez;
trziu, la o mare distan de osteosintez fr
probleme de la nceput, cnd apar semne de
osteit cronic.

Examenul local pune n eviden unul sau mai

multe traiecte fistuloase, un tegument cu
tulburri trofice (leziuni exematiforme,
hipodermit) i ngroare a membrului sau
amiotrofie dup lungi imobilizri, redoare
articular.
Starea general este bun, fr subfebrilitate
sau febr, leucocitoza i VSH-ul sunt normale
sau crescute.

Evoluia spontan este ctre complicaii locale,

generale i la distan.
Local, calusul voluminos i dureros antreneaz o
infirmitate progresiv; osul devine porotic, favoriznd
fracturile spontane iterative pe un calus osteitic fragil.
Articulaiile supra i subjacente sunt n redoare sau
chiar anchiloz datorit imobilizrilor prelungite, sau
sediu unor artrite supurate de vecintate.
Prile moi din jurul fistulei sunt atrofice cu edem
cronic sau cu transformare epiteliomatoas a fistulei.
Starea general se poate altera progresiv, cu anemie
i hipoproteinemie sau chiar ameloidoz hepatorenal.

5. Tuberculoza osteo-articular

Const n localizarea bacilului Koch la nivelul

aparatului locomotor, produs mai ales la copii,
adolesceni i adulii tineri.
Este deci o infecie osoas sau osteoarticular cu
germeni specifici.
Se dezvolt n perioada secundar a tuberculozei,
bacilul Koch ptrunznd n articulaie pe cale
hematogen (de la un complex primar gangliopulmonar sau digestiv), limfatic sau prin
contiguitate.
El se localizeaz, n ordinea frecvenei la nivelul
coloanei vertebrale, oldului, genunchiului, cotului,
gleznei, pumnului, umrului.

Localizarea iniial este osoas

(medulohaversit proliferativ) sau sinovial
(sinovit bacliar); se ajunge n final, la o artrit
supurat cu producere de caverne, fr
remaniere osoas.
La nivelul prilor moi apar abcesele reci
osifluente sau artrifluente.
Vindecarea se produce prin anchiloz
fibroas.

Bolnavul prezint la debut semnele generale ale

infeciei tuberculoase (astenie, inapetena, adinamie
scdere n greutate, subfebrilitate, transpiraii
profuze nocturne).
Acuz dureri la efort, apoi durerile devin continue i
se constat tumefierea articular, atitudinea
antalgic cu limitarea micrilor.
n perioada de stare durerea se accentueaz,
articulaia devine globuloas, cu pielea lucioas,
albicioas, circulaie venoas colateral, iar la
palpare se evideniaz ngroarea prilor moi
periarticulare.
Adenita satelit este puin dureroas.
Apar abcesele reci i atitudini vicioase, iniial
reductibile.

Examenul de laborator evideniaz:

V.S.H. crescut,
leucocitoz cu neutrofilie,
limfocitoz,
gamma-globulinele sunt crescute,
I.D.R. la tuberculin este pozitiv.

Bacilul Koch poate fi evideniat pe lam (metoda

Ziehl-Nielsen), prin nsmnare pe medii de
cultur (Lwenstein) sau prin inoculare la cobai
(rezultat la 6-8 sptmni).

Tratamentul este complex, medico-chirurgical i

igieno-dietetic.
Tratamentul medical const n administrarea unei
medicaii antibiotice specifice i n punerea n
repaus a articulaiei.
Chimioterapia antituberculoas se face prin
asocierea a 3-4 medicamente tuberculostatice,
zilnic (7/7), o perioad lung de timp (3-9 luni), n
funcie de localizarea i gravitatea tuberculozei,
urmat de administrarea intermitent (2/7) a
unuia sau mai multor tuberculostatice, o
perioad ndelungat, sub control clinic i biologic
permanent (tratament strict supravegheat, TSS), n
principiu pn la vindecarea focarului osteoartritic
tuberculos.

Punerea n repaus suplinete imobilizarea

gipsat i const n repaus strict la pat o
perioad de 3-6 luni cu meninerea unei
mobiliti articulare active i reluarea treptat a
mersului fr sprijin apoi cu sprijin ajutat.
n cazuri grave cu dureri i atitudini vicioase mari
se practic imobilizarea gipsat pn la
remisiunea simptomelor i normalizarea
probelor biologice.

Tratamentul chirurgical se practic n trei stadii

ale bolii:
la debut, pentru a afirma diagnosticul prin
biopsie sinovial, practicnd totodat i
sinovectomie, n scop terapeutic;
ulterior, n perioada de stare se practic
excizia abceselor reci;
n faza sechelelor se realizeaz diverse
intervenii chirurgicale care urmresc s
redea o valoare funcional a unui membru cu
importante sechele i atitudini vicioase.

n acest scop, se practic diverse intervenii

corectoare, cu caracter conservator, de tipul
artrodezei sau osteotomiilor sau, actualmente, la
distan de momentul vindecrii tuberculozei
(confirmat clinico-biologic), n stadiile de
artroz se poate practica artroplastia protetic
a unei articulaii vindecate de tuberculoz dar
compromis anatomic i funcional.
Tratamentul adjuvant const ntr-un regim
igieno-dietetic, hiperproteic, hipercaloric,
diversificat, bogat n vitamine, asociat cu o cur
n staiuni montane.

Pentru informaii
suplimentare vizitai
site-urile de mai jos
seciunea studeni
(avei posibilitatea
de a descrca
manualul de
ortopedie n format
pdf)

www.artroplastie.ro
www.paulbotez.ro