Sunteți pe pagina 1din 48

CRIOTERAPIA

UMF VICTOR BABES TIMISOARA


DISCIPLINA DERMATOLOGIE
LUCRARI PRACTICE
Cunoscuta ca si criochirurgie este cea mai
rapida si eficienta metoda de tratament
pentru leziunile cutanate benigne dar si
pentru anumite tumori maligne.
Este considerata a doua cea mai frecventa
procedura dermatochirurgicala dupa
excizia tegumentara.
Mecanismul de actiune este necroza, care
rezulta din inghetarea si dezghetarea
(topirea) celulelor, zonele tratate fiind
reepitelizate.
Efectele adverse ale crioterapiei sunt de
obicei minore si de scurta durata.
Principiul criobiologiei
-in tesutul vital, inghetul provoaca
distrugerea mb celulare prin denaturarea
fosfolipidelor si formarea de cristale de
gheata.
-concentratia de electroliti este modificata
si struc.mb. este alterata
-ciclurile inghet dezghet contribuie la
distrugerea tesutului
-cand inghetul este foarte rapid, se
formeaza cristale in si afara celulei,
simultan, printr un proces numit
nucleatie omogena rezultand celule
deshidratate cu o cantitate crescuta de
electoliti toxici
-in timpul dezghetului prin formarea de
cristale, modificari electrolitice si
distrugere , se produce moartea celulara
-nu toate celule mor dupa primul ciclu
inghet-dezghet, acesta trebuie repetat
-celule tumorale sunt foarte sensibile la
crioterapie (criochirurgie) datorita
metabolismului accelerat, microcirculatiei
si continutului crescut de apa
-tesutul conjunctiv este mai putin sensibil
-fibroblastii sunt relativ rezistenti
Mecanism de actiune:
-transfer de caldura
-injurie celulara
-inflamatie

1.Transfer
de caldura:criogenul cel mai utilizat este
azotul lichid, cu punct de fierbere de -196 C
-rata de transfer termic depinde de diferenta
de temperatura intre teg. si azotul lichid.
-cand de utilizeaza tehnica de pulverizare,
azotul este aplicat direct pe teg.
-cand se foloseste o crioproba, transferul de
caldura este condus prin sonda de cupru-metal.
2.Injuria celulara:apare in timpul dezghetului
celular, dupa inghet, datorita conditiilor
hiperosmotice intracelulare, cristalele de
gheata formandu se la - 5, -10 C.
-transformarea apei in gheata concentreaza
substantele dizolvate extracelular, apare un
gradient osmotic membranar, cauzand
distrugere celulara.
-congelarea rapida urmata de dezghet lent
produce leziuni tisulare la niv. celulelor
epiteliale.(leziuni maligne).Fibroblastii produc
mai putin colagen dupa un dezghet rapid(o
dezghetare rapida este indicata in leziuni
benigne, keloide si zone predispuse la
cicatrici)
Daunele dezghetului sunt observate cand o friptura este
decongelata, sucul reprezinta lichidul intracelular dat.
deteriorarii celulare si pierderii intracelulare de electroliti.
Keratinocitele sunt distruse prin inghet la -50 C

Melanocitele sunt mai sensibile, la -5 C(hipopigmenare la


pacientii cu fototip inchis).

Cancerele maligne: -50 C


Leziuni benigne :-20 C , -25 C

3.Inflamatia: ultimul rapuns, eritem si edem


-raspuns la moarte si distrugere celulara locala
-C separa mb bazala, prin formarea de vezicule.
Modalitati de tratament prin crioterapie:
-Tehnica de pulverizare congelata
-Tehnica cu aplicator
-Metoda cu crioproba
-Metoda cu termo-cuplare

Azotul lichid este cel mai popular dat. pct lui de


fierbere
scazut si usurintei de utilizare.
Alte variante cu : freon, dioxid de carbon, oxid
nitric, dar
nu sunt la fel de eficiente(pct de fierbere mai inalt).
-anestezie locala 1% lidocaina,topic:emla, ela-max
Tehnica prin pulverizare(spray)
-cea mai utilizata
-leziuni benigne si neoplazice superficiale
INTERVENTII IN
DERMATOLOGIE
ZAPADA CARBONICA:
REVULSIV
DISTRUCTIV
AZOT LICHID
Pistolul de pulverizare este tinut la 1 cm
de zona tratata azotul lichid este
pulverizat pe leziune pana cand se
formeaza o minge de gheata.Acest proces
se repeta pana cand mingea ajunge la
dim. dorita, in functie de tipul si marimea
leziunii.
- se folosesc specule de unica folosinta,
de plastic, la care se ajusteaza marimea.
Metoda cu aplicator
- cu ajutorul unui aplicator cu varf de
bumbac, se preseaza ferm pe leziune pe
perioada dorita
- nu se ating temp.la fel se scazute ca la
spray
- indicata in leziuni benigne

- adenovirusurile pot supravietui in azotul


lichid, de aceea nu se refoloseste azotul
utilizat
Dispozitiv termic

- leziuni maligne, cu ajutorul unei sonde


de temperatura legata la un termometru
digital care poate inregistra pana la -75 C
- se injecteaza un anestezic local si sonda
de temp.se introduce in interiorul leziunii
si un con de metal este folosit ptr. a
mentine congelarea
- azotul lichid este pulverizat pana se
atinge temp. de aprox. -50, -60 C
- se repeta pana la distrugerea totala a
leziunii
Tehnica forcepsului
Forcepsul sau diverse cleme pot fii
folosite ptr. a controla inghetul si ptr. a
evita daune colaterale
Ex: o clema este folosita in
timpulfreezing ului: sunt
necesare 2 sedinte de 15 sec.
Aplicatii clinice:
Diverse leziuni sunt tratate cu azot lichid.Datorita
diferentelor histologice sunt folosite diferite cicluri
inghet-dezghet de distrugere.
Ptr unele leziuni ca: keratoze actinice, veruci, keratoze
seboreice este terapia de prima linie.
Timpul necesar estimat, depinde de temp. teg., circulatia
locala, pigmentatie si metoda.
Overfreezing ul->hipopigmentare permanenta si
cicatrici.
Leziuni pigmentare:
Melasma:proces usor, repetat la 4-6 sap.,are rezultate
bune alaturi de agenti depigmentanti, peeling
chimic si crme cu SPF.
Tatuaje: 2 cicluri inghet-dezghet de 30 de sec.cu
margini de 1 mm, la 4-6 sap. Laser terapia-beneficii
superioare.
Hipomelanoza gutata idiopatica:o sedinta de 5 sec.la
4-6 sap.
Lentigo:o sedinta de 5- 10 sec. la 4-6 sap.
Crioterapia ptr nevi melanocitari nu este
recomandata.
Au fost descrise atipii histologice la leziunile benigne
melanocitare dupa crioterapie(pierderea maturarii
celulare si o crestere a colorarii cu HMB-45, care
face dificila diferentierea intre leziunile benigne si
maligne)
Leziuni vasculare:
Sarcomul Kaposi-asociat cu SIDA:2 sedinte inghet-
dezghet de 30 de sec.cu margini de siguranta de 3
mm, repetare la 4 sap.
Angioamele:o sedinta de 10 sec. cu margini de 1mm.
Hemangioamele capilare: 2 sedinte de 30 sec. cu
margine de 1mm
Chisturi si tumori:
Acnee chistica:o sedinta de 10 sec.cu margine
de 1mm
(exfoliere si pori deschisi)
Milia:o sedinta scurta de 5-10 sec.
Keratoza seboreica:o sedinta de 10 sec.
Alte leziuni:
Keloid:o sedinta de 15-30 sec. cu margine de 1mm.
C pe keloid este dureroasa.Corticosteroizii
intralez.sunt mai eficienti
Rinofima: 2 sedinte de 30 sec. a intregului nas la 4
sap.
Carcinoamele scuamo si bazocelulare ar
trebui excizate cu limite de siguranta prin
chirurgie Mohs sau radioterapie.
Verucile: 2 sedinte de 15-30 de sec.,depinde
se grosime
Boala Bowen: ptr leziunile mici un sg ciclu
de 30 de sec. inghet-dezghet, 2 cicluri
inghet-dezghet de 20 de sec cu o perioada
de dezghet sau pana la 3 tratamente de
20 de sec in interval de cateva sap.Riscul
de vindecare intarziata si de aparitie a
cicatricilor hipopigmentare, creste odata
cu timpul de inghet.
INTERVENTII IN
DERMATOLOGIE
Cryothrapie (azote
Que traiter l'azote ? Technique azote liquide) pour traiter les
lsions dont la bnignit est
certaine ex : verrues,
kratoses sborrhiques,
molluscums, kratoses
actiniques
Photos :
1. Papillome viral du visage
2. Verrues plantaires
Un studiu pe 74 de copii cu moluscum
contagiosum :
Imiquimod crema 5% v.s.crioterapie

C -mai rapid,efecte adverse(vezicule/bule,


modificari pgmentare, durere locala, cicatrici
superficiale)
Imiquimod mai lent, fara efecte adverse

Concluzie:Imiquimod-leziuni multiple si mici


Crioterapie-leziuni unice si mari
C este eficienta si ptr. nevi epidermici:2 cicluri cu
spray de 10-15 sec.
Rez:10 pac.-rez.bune dupa 2-5
sedinte,fara cicatrici
1 pac.o recidiva dupa 8 luni
1 pac.cicatrice hipocroma
Terapia Penguin Cold Cap:

-pacientii neoplazici tratati cu chimioterapie


-evitarea pierderii parului in timpul chimioterapiei
-reducerea temporara a circulatiei la nivelul
scalpului prin vc vaselor superficiale, ingheata
foliculul pilos si impiedica(scade) absorbtia
chimioterapicului
- casca penguin cold cap este tinuta la -22 grade
Fahrenheit(-30C)
inainte, in timpul si dupa tratament
-rata de succes: 80% - Anthracyclinelor
Ciclofosfamida
Taxotere
88% Taxol
- Doxorubicina si 5 -Fluorouracil
AEROCRIOTERAPIA (CRIOSAUNA):
eficienta medicala a criosaunei este
determinata de viteza cu care scade
temperatura si de valoarea extrem de scazuta a
temperaturii in cabina de criosauna
Inaltimea podelei trebuie reglata astfel incat
umerii persoanei sa fie la nivelul marginii de
sus a cabinei, apoi aceasta este expusa unui
amestec rece de vapori de azot lichid si aer.
Reducerea temperaturii de la -20C la
temperatura dorita (max -180C) se produce in
mai putin de 30 de secunde. Temperatura pielii
scade rapid la 0C si apoi, prin intensificarea
circulatiei periferice, ajunge la 35C
(temperatura normala a pielii este de32,5C).
Intrucat procedura este foarte scurta (1-3
minute) se raceste doar stratul superficial al
pielii, in timp ce temperatura organelor interne
ramane neschimbata.
Primul efect se poate observa dupa 5-10
minute de la terminarea procedurii si
consta in aparitia unei stari de bine
(datorate eliberarii de endorfine in sange)
care dureaza cel putin 6 ore.Majoritatea
persoanelor care au efectuat proceduri au
declarat ca au avut un somn profund din
prima noapte dupa criosauna.
Dupa primele 3-4 proceduri: aspect
imbunatatit al teg, eventualele dureri
dispar, stare de bine, apar primele efecte
de reducere a greutatii, utila in
recuperarea dupa traumatisme
Complicatii: -acute
-intarziate
-temporar-prelungite
-permanente

Acute:cefalee, durere locala, bule


Intarziate:hemoragii, infectii, formarea
excesiva de tesut de granulatie
Temporar-prelungite:milia,
hiperpigmentare, modificari de estezie
cutanata
Permanente:alopecie, atrofie, keloid,
cicatrici, hipopigmentare, ectropion
Contraindicatii:
Relative: intoleranta la frig, urticarie la rece,
crioglobulinemie, antecedente de pioderma
gangrenosum, boala Raynaud,leziunile acrale la
pacientii cu DZ, boli de colagen si sd Raynaud.
Absolute: folosirea crioterapiei in jurul ochilor

Concluzii
Crioterapia este o modalitate de tratament sigur si
accesibil ptr. leziuni benigne si maligne
Trebuie sa se tina cont de pacientii cu fototip
inchis(hipopigmentare)
Unele leziuni necesita mai multe sedinte.
ELECTROCHIRURGIA
Un grup de tehnici prin care curentul
electric alternatic, cu frecventa
crescuta, este aplicat la nivelul
tesuturilor vii scop chirurgical
Utilizarea diverselor varietati de
curent electic , caracterizate prin unde
electrice distincte, conduce la efecte
diferite: disectie, coagulare sau incizie
Principii
Un circuit, compus din:
Generator

Electrod activ

Pacient

Electrod de retur

Tipuri:
Bipolar

Monopolar
Moduri de lucru

Incizia electrica

Electrocoagularea

Electrodisectia
Efecte
Electrofulguratie: fara contact intre electrod si
tesut; distructie foarte superficiala
Electrodisectie: distructie tisulara superficiala
Electrocoagulare: distructie mai profunda
Electroincizie: taiere si coagulare in acelasi timp
Elecrocauterizare: incorect utilizata ca sinonim
pentru elecrochirurgie, utilizeaza curentul
electric direct (nu alternativ), rol in hemostaza;
alternativa pentru pacientii cu pacemaker cardiac
Electroliza: utilizata in indepartarea firelor de par
Aplicatii clinice

Hemostaza
Electrodisectia leziunilor cutanate
benigne: keratoze seboreice, veruci
vulgare, moluscum, papiloame
Electrodisectia unor leziuni maligne:
carcinoame bazocelulare si spinocelulare
Complicatii
Explozii in prezenta alcoolului, oxigenului
sau metanului
Arsuri termoelectrice
Transmiterea de microorganisme
Fumul chirurgical contine gaze toxice si
vapori: benzen, formaldehide, biaerosoli,
material celular mort sau viu; la
concentratii mari poate produce iritatii de
tract respirator superior si tulburari
oculare la personalul medical si poate avea
potential mutagen
DERMATOCHIRURGIA
BIOPSIA CUTANATA
Biopsia cutanata
Indepartarea unui fragment cutanat pentru
examenul histopatologic sau pentru investigatii
suplimentare

Principalele etape ale biopsiei:


Obtinerea consimtamantului scris al pacientului
Anestezia locala
Excizia sau incizia leziunii si repararea defectului

Incizionala: ndeprtarea unei pri din leziune


Excizionala: extirparea leziunii n totalitate
Biopsia cutanata - Anestezia
local
xilina 1-2% sau EMLA
( EMLA = Lidocaine/prilocaine eutectic mixture )
se poate adauga adrenalina 1:200.000. Aceasta produce vasoconstrictie,

reduce clearance-ul anestezicului local si prelungeste efectul anestezic


In anumite zone (degete, penis) ar trebui folosita lidocaina simpla
vasoconstrictia prelungita in aceste zone poate fi periculoasa.
! Adrenalina ar trebui evitata la :
- diabeticii cu boala microvasculara , hipertiroidism necontrolat
- la pacientii cu boli cardiovasculare (incluzand aritmiile)
- la pacientii cu tratament blocant nonselectiv si antidepresive triciclice
Este preferabil sa se evite anestezia locala in primul trimestru de sarcina

Important - sa verificam concentratia de Lidocaina si Adrenalina de pe


eticheta inainte de a o injecta
- confirmarea pacientului ca nu a avut reactii adverse la
anestezicul local.
Biopsia cutanata - Anestezia
local
Metoda cea mai utilizata - infiltrarea
anestezicului in tegumentul din jurul
si dedesubtul leziunii care urmeaza
a fi biopsiata
Aplicarea unei creme EMLA
(mixtura de anestezice locale)
inainte de administrarea
anestezicului - utila la copii.
Biopsia excizionala
Excizia unei intregi mase tumorale sau a unui tesut
Indicata in leziunile pigmentare si tumori cutanate
Are scop diagnostic si curativ, asigura evaluarea marginilor
Se recomanda aplicarea unui fir de sutura ca reper la
nivelul piesei excizate, pentru controlul marginilor
Ocazional este indicata in unele dermatoze inflamatorii
buloase, pentru indepartarea unei bule intacte
Biopsia incizionala
Excizia unui fragment
eliptic de la nivelul
marginii unei leziuni
Fragment 5-6 mm
lungime, 2 mm
latime, suficient de
adanca (pana in
tesutul celular
subcutanat)
Aproximativ 1 mm
piele sanatoasa din
vecinatatea leziunii
Biopsia incizionala

Anormal
Normal
Incizie
Biopsia punch
Utilizeaza o lama rotunda cu diametrul de 1-8 mm
Minim 3 mm, usor de efectuat
Uneori sunt necesare biopsii multiple
Din centrul leziunii
Biopsia shave
Lama aplicata tangential planului cutanat
Recomandata pentru leziuni superficiale (keratoze
seboreice)
Nu se utilizeaza in leziuni nodulare, infiltrate, tumori
melanocitare
Biopsia aspiratorie cu ac fin

Se aspira un fragment de tesut, cu


ajutorul unui ac, in vederea
examenului histopatologic
Este utilizata in cazul tumorilor
profunde, aflate in tesutul subcutanat
sau in cazul ganglionilor superficiali
Poate face posibila diferentirea unei
leziuni chistice de un lipom.
Recoltarea corect a materialului
bioptic :
prelevare rapid cu mpiedicarea autolizei
evitarea uscrii sau strivirii pieselor

evitarea pierderilor de zone cu leziune sau


suspecte
nu se vor preleva fragmente mai mari de 1 cm

utilizarea unui mediu de fixare corespunzator,


de obicei formol 10% pentru histologia de
rutina
verificati ca numele, varsta si sexul
pacientului, sa fie indicate clar pe specimen
insotiti specimenul cu un sumar scris al

istoricului bolii, al locului de biopsie si al


diagnosticelor posibile
Biopsia cutanata - indicatii
Dermatoze inflamatorii: biopsii incizionale
leziune mica, recent, nu foarte evoluat,
nemodificat n urma aplicrii unui tratament
sau prin suprainfectie, reprezentativ si izolat
Se indica prelevarea leziunii alese mpreun cu
zona de piele sntoas din vecintate
Dermatoze buloase: prelevarea intact a unei
bule nou aprute n urm cu 12-18 h (b.
excizionala)
Formatiuni tumorale: biopsii excizionale
Melanom: biopsie excizionala, pana in tesutul
celular subcutanat, cu margini de 1-2 mm
Reactii adverse
Reactie alergica la anestezicul local
Sangerare
Infectii
Cicatrici:
- Mai frecvente la copii, adulti tineri
- Zone cu risc crescut: mandibula, gat,
torace superior, maini, picioare
- Istoric de cheloide
Afectarea unui nerv:
- Zona cu risc crescut la nivelul fetei:
ramura motorie a nervului facial
SFARSIT