Piciorul strmb

congenital
Visovan
Alexandra
BFKT
Anul 3

1.Introducere
Termenul de picior stramb congenital corespunde malformaiei congenitale ce
modific orientarea piciorului n raport cu gamba.
Exist 4 direcii in care piciorul poate fi deviat in raport cu gamba:
in extensie cu sprijin pe antepicior (equin);
in flexie dorsala;
in adductie (varus);
in abductie ( valgus).
Cel mai frecvent ntalnit tip de picior strmb este piciorul varus-equin, acesta
reprezentnd 80-90% din totalul cazurilor de picior strmb, fiind mai frecvent
ntalnit la baiei.Afeciunea este cunoscut nc din antichitate, ea constituind
subiectul foarte multor studii de-a lungul anilor, etiopatogenia bolii nefiind nc
pe deplin elucidat.Este necesar cunoaterea aspectelor clinice i terapeutice
ale piciorului strmb varus-equin congenital pentru ca instituirea tratamentului
sa fie ct mai rapid. Cu ct diagnosticul este pus mai devreme cu att
tratamentul instituit precoce i corect condus va avea rezultate bune si foarte
bune.

2. Despre afeciunea varus equin

PICIORUL STRAMB VARUSEQUIN (varus - rasucit spre
interior), equin (glezna in
extensie), congenital
( dinaintea nasterii)
Afeciunea varus equin este o
diformitate cu care se nasc
unii copii, si a carei cauze
este inca necunsocuta. In
general, copiii care se nasc
cu aceasta boala sunt
sanatosi in rest (exista insa
si mici exceptii). Piciorul
varus equin este rasucit
spre interior si inferior, insa
tratat, se vindeca complet,
semnele care se deosebesc
de un picior normal fiind
aproape insesizabile.
Diformitatea se intalneste mai
frecvent la sexul masculin
(65% baieti fata de
numai35% fete) si cel mai
adesea ea este bilaterala.

3.Cauze
Cauzele piciorului varus equin nu au fost confirmate pana astazi, ele existand doar la
nivel de presupozitie. Cu siguranta, aceasta nu este o afectiune embrionara, ea
dezvoltandu-se si transformandu-se abia in trimestrul al doilea de sarcina, si poate fi
depistat, in general, in saptamana 20-22 de sarcina.
Exista insa o determinare genetica a afectiunii, necunoscuta pana in prezent, insa s-a
observat ca atunci cand un parinte are picior varus equin, exista o sansa de 3-4% ca
si copilul acestuia sa fie afectat, iar daca ambii parinti sunt afectati, copilul are 3%
sanse sa dezvolte aceasta boala.

4.Diagnostic
Diagnosticul afectiunii varus equin poate fi
facut antenatal, ecografic, urmand sa fie
confirmat la nastere. Uneori, copilului i-a fost
descoperita deformarea abia dupa ce a ajuns
pe lume.
Nu intotdeauna suspiciunile de picior varus
equin sunt confirmate prin examen clinic, de
multe ori fiind vorba numai de postura varus
equin sau de piciorul metatarsus. In cazul
celor din urma, piciorul este flexibil, fiind
usor de corectat, piciorul varus equin fiind
mai degraba rigid, de forma unei crose de
golf.

5.Evolutie
Daca boala nu este tratata, ea se manifesta prin
incapacitatea copilului de a calca corect,
sprijinindu-se numai pe varf sau pe marginea
externa a talpii, neavand stabilitate si in
consecinta nici echilibru. Netratata sau incorect
tratata, ea duce infirmitate severa, la varsta
adulta producand si dureri foarte mari.
Daca boala este tratata corect, piciorul varus
equin se vindeca complet, nelasand semne
clinice si nici vizibile care sa il diferentieze de
un picior normal. In toate cazurile in care boala
afecteaza un singur picior, acesta se prezinta
putin mai scurt decat piciorul sanatos (in medie
cu 1,3 cm) si mai ingust (cu aproximativ 0,4
cm), iar circumferinta gambei afectate este mai
mica (cu 2,3 cm).
Probabilitatea ca aceasta corectie sa se mentina
pe tot parcursul vietii este foarte mare, el
ramanand puternic, flexibil si nedureros, lucru
care ii perite pacientului o copilarie normala si
flexibilitate si lipsa de durere la maturitate.

7.Tratament
In piciorul stramb varus-equin congenital, tratamentul
trebuie sa conduca la o reducere completa a
diformitatilor elementare, reducere ce trebuie apreciata
nu atat pe baza examenului clinic, care uneori poate fi
inselator, din cauza compensarilor care se pot produce
cat mai ales pe baza examenului radiologic.
In general, ca in toate malformatiile congenitale, si in cazul
piciorului stramb varus-equin tratamentul trebuie inceput
cat mai curand dupa nastere.
Dupa unii autori acesta se incepe la cateva zile de la nastere,
pentru altii la cateva saptamani pentru a astepta
adaptarea nou-nascutului la mediul extern si pentru ca
tegumentele lui sa capete o rezistenta mai mare la
traumatisme.Rezultatele tratamentului depind atat de
promptitudinea cu care este initiat cat si de respectarea
riguroasa a secventelor terapeutice. De asemenea pentru
buna reusita a tratamentului trebuie tinut cont si de faptul
ca , daca se compara piciorul stramb al nou-nascutului cu
piciorul varus-equin netratat al unui adult, se constata o
serie de diferente in ceea ce priveste aspectul global.
Diferenta esentiala este ca, pe cand piciorul stramb al nounascutului este usor reductibil, cel al adultului netratat
este ireductibil

TRATAMENTUL ORTOPEDIC
OBIECTIVE
-corectarea deformarilor piciorului si stabilizarea acestei corectii;
-obtinerea unei functionalitati satisfacatoare,a unui echilibru muscular bun si
a unei bune mobilitati articulare
Dar,oricat de buna ar fi ingrijirea, deficientele persista; amiotrofia pulpei
piciorului, mici asimetrii de lungime, diminuarea amplitudinii articulare,
deformarea piciorului.
Trebuies corectate equinul, varusul, adductia antepiciorului. Aceste corectii
se fac intinznd partile moiretractate fara a deforma osul.

METODA PONSETI
Ponseti corecteaza secvential diferitele deformari,
prin imobilizare, aparate gipsate incepand
de la nastere, repetate saptamanal, imobilizari
ce pun genunchiul in flexie.. Varusul retropiciorului este corectat printr-o abductie a
antepiciorului vizand deplasarea navicularului
si cuboidului in afara. Equinul este corectat
ultimul prin dorsiflexie progresiva in acelasi
timp cu deplasarea talusului in valg. Intre 3,5
si 4 luni este esentiala practicarea unei
tenotomii percutane de tendon Achilian
Delpech. Dupa efectuarea tenotomiei se
imobilizeaza in aparat gipsat de hipercorectie
pentru patru saptamani, in
continuare tratamentul bazandu-se pe utilizarea
atelelor Denis- Browne.Ultimele gipsuri vor
trebui sa mentina piciorul in rotatie externa de
60 de grade si dorsiflexie de 15 grade. La
varsta de 3 luni atelele Denis-Browne sunt
purtate continuu , apoi,intre 2 si 4 luni, in
timpul noptii.

TRATAMENTUL ORTOPEDIC PRIN

IMOBILIZARI GIPSATE SUCESIVE
PONSETI
Gipsul se pune dupa o scurta perioada de manipulare (5
minute pentru fiecare picior)
in pozitia de corectie maxima. Pentru inceput imobilizare
a se limiteaza la segmentul gamba-picior.Cizma gipsata
odata terminata se trece la imobilizarea genunchiului si
coapsei.Doar contentia cruropedioasa previne pierderea corectiei, prin blocarea rotati
ei gleznei si astragalului, in plus, relaxeaza gemenii
favorizand corectia equinului si evita pierderea gipsului
oarte frecventa in cazul cizmei sub genunchi.
Trebuie pastrat gipsul pe fata plantara a degetelor pentru
a impiedica grifa degetelor prin retractia
flexorilor Corectia este obtinuta progresiv,, gipsul fiind
schimbat la 5-7 zile, interval maxim in perioada
neonatala, datorita cresterii.Corectia equinului nu incepe
mai devreme de al cincilea -al saselea gips. In acest
moment se poate asocia o tenotomie percutana de tendon
ahilian sub anestezie locala, pentru arecupera si ultimele
grade de flexie dorsala, piciorul este imobilizat in
dorsiflexie si rotatie externa pentru 3 saptamani.
Niciodata deformarea nu va fi hipercorectata;
imobilizarea gipsata in hipercorectie este sursa de durere,
escare, sau chiar sindrom de compresie

naintea tratamentului prin metoda Ponseti...

dupa tratamentului prin metoda Ponseti

TRATAMENTUL FUNCTIONAL- KINETIC

Se bazeaza pe mobilizarea activa sau pasiva frecventa si repetata cu asocierea
unor metode de contentie: imobilizarea cu fasa elastica de bumbac, sau benzi
adezive hipoalergice.
KINETOTERAPIA PASIVA
Kinetoterapia pasiva cuprinde mobilizarile ce trebuiesc efectuate de catre un
kinetoterapeut antrenat care trebuie sa intinda structurile retractate si decuaptarea
suprefetelor articulare care forteaza piciorul zdrobind structurile cartilaginoase. O
grava complicatie este crearea uni picior convex..Daca multe picioare sunt
accesibile unei metode de corectie secventiala ca aceea a lui Ponseti cunostiintele
de anatomie patologica sunt in favoarea unei corectii globale.
MANIPULARILE
Manipularile sau mobilizarile au ca scop asuplizarea piciorului, intinderea partilor moi
retractate. Ele trebuie sa fie prudente si nu dureroase. Pielea este fragila , iar
scheletul osos maleabil, ceea ce-l expune la leziuni de zdrobire, in principal pentru
corpul talusului , dar si pentru cartilajele de crestere ale articulatiei tibio-tarsiene.
Toate miscarile trebuiesc facute prin tractiuni lejere pentru a deschide articulatiile
Chiar daca exista diferite manevre adaptate special pentru o singura deformare, este
imposibil de a o corecta izolat, acesta fiind
motivul pentru care nu exista o cronologie in corectarea pentru corectarea uneia sau
alteia dintre deformari.

Manipularea i imobilizarea gipsat

Localizai cu exactitate capul talusului.Aceast etap este esenial. Mai nti palpai
maleolele cu policele i indexul minii n timp ce degetele i metatarsienele sunt
inute cu mna.Apoi,alunecai cu indexul i policele minii spre anterior pentru a
palpa capul talusului n faa mortezei. Pentru c navicularul este deplasat medial i
tuberozitatea sa este aproape n contact cu maleola medial, putei simi partea lateral
proeminent a capului talusului, acoperit doar de piele, n faa maleolei laterale.
Partea anterioar a calcaneului se va simi sub capul talusului.
Pe msur ce micai antepiciorul spre lateral n supinaie, pute i sim I navicularul
micndu-se uor n faa capului talusului pe msur ce calcaneul se mic lateral sub
capul talar

KINETOTERAPIA ACTIVA
Kinetoterapia activa este asigurata prin stimularea
musculara a muschilor deficitari,adica ai
muscilor peronieri.Stimularea activa a
muschilor extensori ai degetelor si a
peronierilor laterali reprezinta un element de
prognostic favorabil, aceasta fiind obtinuta prin
zgarierea marginii externe a piciorului cu o
periuta de dinti. Aparatul gipsat se mentine la
inceput 3-4 zile urmand ca, o data cu cresterea
in varsta sa se mareasca si perioada de
imobilizare, care insa nu trebuie sa depaseasca
doua saptamani pentru a nu se produce leziuni
tegumentare.In timpul imobilizarii se poate face
masajul gambei si a piciorului.Cand supinatia si
equinul nu cedeaza usor, aparatul gipsat se
trece peste genunchiul pus in flexie pentru a
relaxa muschiul triceps sural. Este extrem de
important ca pe tot parcursul tratamentului sa
se evite orice manevra ce proneaza
antepiciorul; manevrele corectoare se
vor efectua cu antepiciorul in supinatie
(manevra anticavos)
Reducerea cavusului
Poziionarea antepiciorului aliniat corect la retropicior.Cavusul - arcul median ridicat se datoreaz
pronaiei antepiciorului n raport cu retropiciorul. Cavusul
este ntotdeauna suplu la nou-nscui i necesit doar ridicarea primei raze metatarsiene pentru a obine un arc
longitudinal normal-Antepiciorul este supinat att ct este necesar astfel nct la inspecia vizual a suprafeei
plantare a piciorului s se observe un arc cu aspect normal nici prea ridicat, nici prea plat. Alinierea
antepiciorului la retropicior pentru a produce un arc normal este necesar pentru a permite abduc ia eficient a
piciorului pentru a corecta adducia i varusul.

MASAJUL
Se foloseste masajul gambei si al piciorului in perioadele dintre imobilizari,
dar si in primele saptamani ale tratamentului cand tegumentele sunt foarte
usor maleabile si tratamentulkinetic poate fi periculos; se efectueaza cate 23 sedinte / zi piciorul aducandu-se in pozitie normala , sau chiar n
hipercorectie.

POSTURAREA
Dupa indepartarea ultimului ghips se realizeaza o orteza pentru glezna cu
dorsiflexieneutra, calcaiul in eversie si antepiciorul in abductie
maxima.Ortezele se folosesc pe timpul noptii si o parte a zilei timp de 2-3
luni. Tratamentul prin ortezare se asociaza cu tratamentul recuperator in
perioadele excluse de la imobilizare

V mulumesc pentru atenie!