LP 8

Programul de kinetoterapie în piciorul strâmb varus

equin (PVEC) congenital la copil
Obiective
Piciorul strâmb varus equin congenital este cea mai frecventă diformitate
congenitală a piciorului și se caracterizează prin poziția permanentă a acestuia în
varus și equin și prin adducția antepiciorului.

Incidența este de 1% din nou-născuții vii și este mai frecventă la băieți decât la
fete, în proporție de 2 la 1.
Etiopatogenie
Factori exogeni: compresiunea piciorului în uter, factori teratogeni ca
alcoolismul, intoxicațiile medicamentoase, , hipertensiune gravidică, au fost
incriminați;

Factori genetici: transmisiune genetică recunoscută, piciorul strâmb varus

equin congenital (sindromul Freeman, nanismul distrofic), o anumită incidență
rasială, 1,1% survine la rasa albă, 1% la populația din Hawai, 0,5% la populația
japoneză, cât și o incidență familială: 2,14 la părinți, frați și surori, de 0,6% la
mătuși și unchi și de 0,2 la veri;
Etiopatogenie
Factori endogeni: anomalii primitive a țesutului germinativ preosos, a
sistemului neuromuscular sau a părților moi postero-interne a piciorului.

Max Bohm, Clavest și Victoria Diaz sunt de părere că există în unele cazuri o
oprire în evoluția embrionară a piciorului sau o intervenție a unui factor patologic în
perioada asincronismului creșterii celor două oase ale gambei. Creșterea mai
accentuată a fibulei determină o deviație a piciorului în varus, care în mod normal
este ulterior compensată de o creștere accelerată a tibiei. Suprimarea creșterii tibiei
determină apariția unui picior varus equin a cărei severitate depinde de data
intervenției factorului nociv.
Etiopatogenie
Fibroza retractilă a părților moi postero-interne este determinată de o sinteză
accentuată a colagenului care ulterior este responsabilă de apariția unor anomalii de
creștere.

Teoria neuro-musculară – alterări ale mușchilor posteroiori al gambei, ale

peronierilor laterali și ale musculaturii intrinseci a piciorului.

Teoria vasculară susține existența unor anomalii vasculare , hipoplazia arterei

tibiale anterioare, absența arterei dorsale a piciorului, care ar fi responsabile de
apariția piciorului varus equin congenital.
Anatomie patologică
Încă de la naștere aspectul piciorului este caracteristic:

 Retropiciorul (talus și calcaneu) este plasat în supinație și equin. Supinația este

componenta de mișcare ce aduce planta spre planul sagital al corpului. Equinul se
datorește retracției tricepsului sural care antrenează bascularea în sus a marii tuberozități
a calcaneului.
 Antepiciorul este plasat în supinație și adducție.Această combinație creează poziția de
varus a antepiciorului.
Anatomie patologică
Adams susține că diformitatea cea mai mare este a talusului, la care capul și
colul sunt mai mici decât normal și deviate plantar și medial. Deviația medială se
definește prin micșorarea unghiului de declinație format între axul corpului și axul
col-cap. La adultul normal unghiul de declinație este de 150-160 grade, la copil în
piciorul strâmb congenital este de 115-135 grade.
Anatomie patologică
Talusul este în poziție de echin în scoaba tibio-peronieră și antrenează cu ea și
calcaneul. În cazurile severe talusul este aproape ieșit înaintea scoabei tibioperoniere
a cărei margine posterioară atinge marea tuberozitate a calcaneului. Calcaneul este
mai mic decât normal este în poziție de equin și rotat în plan orizontal, extremitatea
sa anterioară fiind deplasată medial, iar cea posterioară lateral, putând intra în
contact cu maleola fibulară. Calcaneul este deplasat în varus.
Anatomie patologică
Atitudinile vicioase sunt fixate de retracția părților moi capsulo-ligamentare.
Tentativa de dorsiflexie a piciorului și de pronație permite să se palpeze coarda
tendonului tricepsului sural care se opune manevrei la fel ca și coarda tendonului
tibialului posterior.
VARUS EQUIN SPASTIC
Tablou clinic
Diagnosticul de picior strâmb vaus equin congenital este simplu de pus
datorită deformației caracteristice a postpiciorului asociată cu cea a antepiciorului.

Toate elementele constitutive ale deformației trebuiesc evaluate. Astfel:

 Adducția antepiciorului pe retropicior determină apariția pe marginea internă a piciorului

a unui unghi deschis înăuntru, având vârful la nivelul articulației mediotarsiene.
Adducția piciorului pe gambă se apreciază măsurând unghiul format de axa gambei și
axa piciorului.
Tablou clinic
 Supinația face ca planta să privească intern. Gradul ei se apreciază măsurând unghiul
format de planul plantei cu planul orizontal.
 Equinul se evidențiază măsurând din profil după ce s-a redus adducția unghiul format de
axa gambei cu cea a piciorului.
Tablou clinic
Dacă nu se tratează odată cu inițierea mersului diformitățile se accentuează în
special adducția și supinația. Piciorul se sprijină în mers pe partea sa exterioară și
apoi chiar pe fața dorsală. La nivelul de sprijin apare o calozitate apoi o bursă
seroasă care seamănă cu un al doilea călcâi. Planta prezintă un cavus și este
orientată în sus și posterior. Marginea internă a piciorului din cauza adducției
antepiciporului este frântă în dreptul articulației medio-tarsiene. Piciorul apare
răsucit. În cazuri unilaterale gamba apare mai subțire decât cea contolaterală, din
cauza atrofiei musculare.
Examenul dinamic pasiv
Examenul dinamic pasiv permite stabilirea reductibilității deformației, fie a
echinului, fie a adducției.

Harrold descrie trei grade de evaluare a diformității:

 Gradul 1 – equinul și varusul se corijează total;

 Gradul 2 - persistă un echi- sau/și varus sub 20 grade.
 Gradul 3 – deformația reziduală este peste 20 grade.
Examenul dinamic pasiv
Lascombes stabilește gradul 3 ca având o deformație reziduală în varus sau
echin între 20 și 40 grade și adaugă și gradul 4 care cuprinde formele grave cu o
deformație peste 40 de grade.
Examenul dinamic activ
Examenul dinamic activ prin stimularea cutanată (cu o periuță de dinți)
evaluează activitatea mușchilor peronieri și cea a extensorilor digitali.

Examenul loco-regional și general caută existența altor malformații

congenitale asociate.
Clasificare
 Piciorul strâmb postural este rar, poate fi corijat pasiv cu ușurință, iar radiografic unghiul
astralo-calcanean este normal atât de față cât și de profil.
 Piciorul strâmb varus equin moderat este suplu, nu are șanț adânc medio-plantar, iar
radiografic unghiurile sunt modificate.
 Piciorul strâmb varus echin sever este mai puțin frecvent decât cel moderat. Piciorul
apare scurt, lărgit, prezintă un șanț supracalcanean posterior și altul medio-plantar foarte
profund.
Evoluție
De cele mai multe ori picioarele strâmbe congenital ale nou-născutului sunt
simple atitudini și mai rar nereductibile. Dacă nu se aplică un tratament corect
deformările evoluează progresiv și vor ajunge cu timpul la piciorul strâmb inveterat.
Evoluție
După Ombredanne piciorul strâmb congenital are trei perioade evolutive:

 În prima perioadă cu o durată de 15 zile de la naștere piciorul are o reductibilitate

completă.
 A doua perioadă, de reductibilitate relativă în care piciorul strâmb poate fi redus dar
incomplet din cauza retracțiilor ligamentare și tendinoase care produc redoarea. Printr-
un tratament adecvat redoarea poate fi suprimată și odată cu aceasta piciorul devine
reductibil. Această perioadă durează până la 2 ani, uneori prelungindu-se până la 3-4 ani.
 În a treia perioadă, după 4 ani, se instalează o ireductibilitate absolută datorită
deformărilor osoase care împiedică reducerea.
Tratament
Rezultatele tratamentului depind de promtitudinea cu care este inițiat cât și de
respectarea riguroasă a secvențelor terapeutice.

Obiectivele tratamentului sunt:

 Obținerea și menținerea unui raport normal la nivelul articulațiilor tibio-astragaliene,

astragalo-calcaneene, calcaneo-cuboidale, precum și la nivelul altor articulații disturbate;
 Stabilirea unei balanțe musculare normale între mușchii eversori și mușchii inversori,
precum și între flexori și extensori;
 Să asigure în final un picior mobil și funcțional;
Tratament
La început trebuie corectată supinația plantară și apoi adducția.

Tratamentul nechirurgical inițiat imediat după naștere își propune să

restaureze anatomia cât mai apropiată de normal cu o bună mobilitate articulară.
Reeducarea blândă și netraumatică își propune să realizeze alungirea structurilor
fibroase retractate fără a zdrobi sau deforma scheletul care în mare măsură este
cartiliginos.
Tratament
Tratamentul kinetic constă în manipulări zilnice sau de 2 ori pe zi ale
piciorului. Specialiștii recomandă corijarea succesivă a adducției antepiciorului, a
varusului calcanean, a rotației blocului calcaneo-pedios, a echinului prin coborârea
marii tuberozități. Fiecare articulație este mobilizată selectiv.

Contracția activă a mușchilor extensori ai degetelor și a peronierilor laterali se

realizează prin excitarea cutanată a marginii externe a piciorului cu ajutorul unei
periuțe de dinți.
Tratament
Între ședințele de kinetoterapie piciorul este menținut în poziție corijată cu
ajutorul unor bandaje adezive.

Seringe și colaboratorii au realizat o atelă articulară care prin concepția sa

trideminsională permite o menținere și o corecție individualizată și progresivă a a
tuturor viciilor arhitecturale ale piciorului.
Metoda Kite
Metoda Kite constă în corecția fiecărei componente a deformației în parte,
începând cu corecția adducției mediotarsiene, continuând cu corecția rotației interne
a blocului calcaneo-pedios și a varusului calcanean și în final cu echinul.

Astfel antepiciorul este addus până în momentul în care cuboidul ajunge să se

mențină în fața calcaneului iar navicularul în fața capului astragalian și în acest
moment începe eversia calcaneului și în final dorsoflexia plantară.

Din punct de vedere practic scurte ședințe de manipulări de circa 5 minute

pentru fiecare picior preced imobilizarea ghipsată.
Tratamentul funcțional kinetic
Tratamentul funcțional kinetic se bazează pe mobilizarea activă sau pasivă
frecventă și repetată cu asocierea unor metode de contenție: imobilizare cu fașă
elastică de bumbac sau benzi adezive hipoalergice.
Kinetoterapia pasivă
Kinetoterapia pasivă cuprinde mobilizările ce trebuiesc efectuate de către un
kinetoterapeut experimentat care trebuie să întindă structurile retractate și
decuaptarea suprafețelor articulare care forțează piciorul zdrobind structurile
cartilaginoase.
Manipulările
Manipulările cuprind mobilizările care au ca scop asuplizarea piciorului,
întinderea părților moi retractate. Acestea trebuie să fie prudente, nu dureroase.
Toate mișcările trebuiesc făcute prin tracțiuni lejere pentru a deschide articulațiile.
Manevrele utilizate sunt: manevra anti-cavus, constă în alinierea supinației
antepiciorului pe cea a retropiciorului ce utilizează ca priză priza ”en
berceau”(Seringe) – derotarea blocului calcaneo-pedios, se face printr-o priză
metatarsiană la distanță de tarsul posterior.
Manipulările
Între ședințele de manipulare piciorul este imobilizat pentru menținerea
corecției obținute. Imobilizarea se face plachetă și benzi adezive, fie cu fașă elastică
din bumbac. Se folosesc frecvent atelele cruropedioase din material termoformabil.

Metaizeau a propus un sistem mecanic de mobilizare pasivă a retropiciorului

care poate fi orientat în trei planuri ale spațiului. Corecția este globală și rezultatele
sunt încurajatoare.
Masajul
Masajul - se folosește masajul gambei și a piciorului în perioadele dintre
imobilizări dar și în primele săptămâni ale tratamentului. Se efectuează câte 2-3
ședințe pe zi piciorul aducându-se în poziție normală sau chiar în hipercorecție.
Metoda mixtă
Metoda mixtă – tehnica Robert Jones reluată de Simons și Tachdjan constă în
mobilizarea pasivă începând de la naștere din 4 în 4 ore timp de 10-15 zile în
condiții de spitalizare. Perioadele de manipulări alternează cu cele de imobilizare
ghipsată în poziție de corecție maximă.
Posturarea
Posturarea – după îndepărtarea ultimului ghips se realizează pentru gleznă o
orteză cu dorsiflexie neutră , călcâiul în eversie și antepiciorul în abducție maximă.
Metoda Kite
Metoda Kite propune imobilizarea piciorului în poziție de corecție neforțată
într-un aparat ghipsat femuro-podal cu genunchiul în flexie de 90 grade. Redresarea
se face succesiv prin aparat ghipsat aplicat bisăptămânal sau săptămânal, adresându-
se inițial adducției și varusului și ulterior echinului.
Metoda Ponseti
Metoda Ponseti recomandă manipulări urmate de aparate ghipsate cu corecții
succesive ale diformităților piciorului , ultimul reducându-se echinul. Dacă nu se
reușește o dorsiflexie plantară de minim 15 grade el recomandă o tenotomie în 70%
din cazuri. Este de părere că 6-8 aparate ghipsate femuro-podale schimbate
săptămânal sunt suficiente pentru a obține o corecție bună. Corecția este obținută
progresiv ghipsul fiind schimbat la 5-7 zile, datorită creșterii.
Metoda Ponseti
Corecția echinului nu începe mai devreme de al cincilea, al șaselea ghips. Piciorul
este imobilizat în dorsiflexie și rotație externă pentru trei săptămâni. Ultimele
ghipsuri vor trebui să mențină piciorul în rotație externă de 60 grade și dorsiflexie de
15 grade. Până la vârsta de 3 luni atelele Denis Browne sunt purtate continuu, apoi
până la 4 luni în timpul nopții.

Tratamentul se poate considera încheiat când există o formă normală a

piciorului cu sprijin normal și când flexia pronatorilor este egală cu flexia
supinatorilor.
Metoda Ponseti
În prima perioadă, de la naștere până la 2-3 săptămâni piciorul este maleabil și
chiar dacă deformațiile nu se pot corecta de la prima imobilizare în aparat ghipsat
există certitudinea că în marea majoritate a cazurilor ghipsurile următoare vor duce
la o corecție definitivă.
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurginal nu este niciodată de primă intenție,el este precedat de
tratament recuperator și tratament ortopedic. După vârsta de 3-4 ani se instalează
modificări osoase importante astfel că reducerea ortopedică sau operațiile părților
moi nu pot duce la un rezultat favorabil, motiv pentru care se intervine chirurgical
pe oase și articulații dar nu mai devreme de 12 ani.
Biblografie
1. Antonescu D.M, Patologia aparatului locomotor, Editura Medicală, București,
2010;
2. Duma M., Deficiențele de dezvoltare fizică, Editura Argonaut, Cluj-Napoca;
3. Goția D.G., Chirurgie, ortopedie, traumatologie clinică, Iași, 1996;
4. www.tocilar.ro, Analiza kinetoterapiei în tratamentul piciorului strâmb varus-
equin congenital;