Epifizioliza femurală

superioară
Definiţie
 Epifizioliza reprezintă alunecarea acută sau
progresivă a nucleului epifizar femural
superior pe metafiză la nivelul unui cartilaj de
creştere patologic.
 A fost descrisă prima dată în anul 1572 de
către A. Pare
 Este o afecţiune rară, dar gravă prin
consecinţele sale: necroza capului femural,
condroliză şi în final coxartroză.
Anatomie patologică
 Suferinţa primară a cartilajului de creştere,
demonstrată histopatologic, diferenţiază
epifizioliza de decolarea epifizară traumatică.
 Aranjamentul celular al fizei este
dezorganizat, substanţa fundamentală pierde
structura sa fibrilară, iar activitatea
osteoformatoare a versantului metafizar al
cartilajului de creştere este inhibată.
 Putem întâlni insule de cartilaj la nivelul
spongiei metafizare.
Etiopatogenie
 Etiopatogenia nu este pe deplin cunoscută, dar este universal acceptat
faptul că există o serie de factori care acţionează asupra rezistenţei
mecanice a cartilajului de creştere.
 Factori hormonali:
 Survenind în perioada prepubertară, în special la un copil obez, epifizioliza poate
orienta spre o etiologie hormonală;
 Ar fi incriminat un dezechilibru între hormonii de creştere, pe de o parte şi
hormonii testosteron şi estrogeni, pe de alta;
 Cu toate acestea nivelul hormonilor menţionaţi este în limite normale,
dezechilibrul lor nefiind menţionat decât în cadrul unor endocrinopatii asociate
(riscul epifiziolizei este mai mare la copii cu hipotiroidie sau trataţi cu hormon de
creştere).
 Factori mecanici: acţionează asupra complexului fibrocartilaginos
pericondral a extremităţii superioare a femurului, scăzându-i rezistenţa
mecanică
 Creşterea mult mai rapidă decât normalul a cartilajului de creştere în perioada
prepubertară;
 Retroversia femurală.
Examen clinic
 Anamneza - poate pune în evidenţă trei tipuri evolutive:
 Cronică – simptomatologia evoluează de aproximativ 3 săptămâni, cu un
debut mai mult sau mai puţin insidios;
 Acută – simptomatologia este recentă şi asociată unui traumatism iniţial
chiar şi minim;
 Acută pe un fond evolutiv cronic.
 Simptome:
 Şchiopătare asociată unei dureri de tip mecanic;
 Durere localizată preponderent inghinal, dar şi în alte zone şi în special la
nivelul genunchiului.
 Examen obiectiv:
 Obezitate;
 Limitarea abducţiei şi rotaţiei interne (mai ales în formele unilaterale);
 Exagerarea mişcărilor de adducţie şi rotaţie externă;
 Frecvent flexia la nivelul şoldului produce rotaţia externă a coapsei.
Examen radiologic
 Pune diagnosticul, măsoară deplasarea şi permite
aprecierea caracterului acut sau cronic.
 Se face obligatoriu radiografie de faţă a bazinului şi
de profil al fiecărui şold atât pentru un studiu
comparativ (util în faza iniţială a bolii) cât şi datorită
bilateralităţii frecvent întâlnite;
 Cel mai frecvent deplasarea este în varus şi
retrotorsa;
 Deplasarea posterioară explică discreţia semnelor pe
radiografia de faţă la debutul afecţiunii – trebuie
obligatoriu măsurată porţiunea din capul femural care
depăşeşte în sus prelungirea bordului superior al
colului (linia Klein).
Linia klein
 Epifizioliză Rx

faţă profil
Determinarea deplasării
 Măsurarea deplasării se face pe incidenţa unde
aceasta este cea mai mare
 Metode:
 Deplasarea absolută se măsoară între prelungirea axului
colului şi centrul capului femural
 Procentul de alunecare este raportul dintre distanţa alunecării
şi lărgimea metafizei cervicale;
 Unghiul de alunecare este format între axa colului şi
perpendiculara pe baza capului femural.
 Grade de deplasare:
 Minimă – inferioară la 1/3 din col sau sub 30°;
 Moderată – între 1/3 şi ½ din col sau între 30° şi 60°;
 Majoră – peste ½ din col sau peste 60°.
 D = deplasare
absolută

α = unghiul
deplasării

xx’/xy × 100 =
procentul de
alunecare
Semne de remodelare
 Radiografia permite confirmarea
cronicizării afecţiunii în condiţiile
prezenţei semnelor de remodelare a
colului:
 Subţierea bordului sau inferior;
 Apoziţii osoase posterioare;
 Convexitatea bordului superior
Forme particulare
 Deplasarea se poate face în valg şi
retrotorsa, epifizioliza survenind pe o
coxa valga preexistentă;
 Apariţia epifiziolizei pe un teren
patologic: după radioterapie, după
hipofizectomie, insuficienţă renală.
Evoluţie
 Depinde de o serie de factori: precocitatea
diagnosticului, importanţa deplasării, tipul de
tratament aplicat.
 În deplasările minime evoluţia este favorabilă,
remodelarea articulară permiţând obţinerea
unei funcţionalităţi cvasinormale.
 Complicaţiile cele mai frecvente sunt necroza
capului femural şi coxita laminară sau
condroliza, amândouă fiind frecvent
consecinţa unui tratament incorect aplicat.
Remodelare articulară după
deplasări minime
Necroza capului femural
 Se datorează particularităţilor de vascularizaţie a
capului femural;
 Se manifestă radiologic prin condensarea şi
aplatizarea nucleului cefalic;
 Excepţional necroza cefalică complică evoluţia
spontană a bolii;
 Riscul de necroză creşte după tratament, în special
când acesta a fost brutal, aplicat tardiv şi pe
deplasări mari;
 Există şi o necroză parţială polară externă ce apare
când materialul de sinteză este plasat în 1/3 externă
a capului femural
Necroză cefalică post
tratament
Coxita laminară (condroliza)
 Se manifestă clinic prin redoare dureroasă de
şold, iar radiologic printr-o îngustare netă a
spaţiului articular;
 Factorii favorizanţi sunt reprezentaţi de
diagnosticul şi tratamentul tardiv, precum şi
de erorile de tratament (imobilizare gipsată,
penetrarea articulară a materialului de
sinteză).
 Gradul deplasării nu influenţează direct
apariţia condrolizei.
Coxită laminară post fixare cu
şurub
Tratament
 Obiective:
 Evitarea agravării deplasării;
 Corectarea viciilor arhitecturale ce nu pot fi
corectate prin remodelare spontană.
 Metode:
 Fixarea in situ;
 Epifiziodeza intraarticulară;
 Repoziţionarea cefalică;
 Alte tehnici.
Fixarea in situ
 Este cea mai utilizată metodă;
 Materialul de sinteză trebuie să fie uşor de pus şi de scos şi să
asigure o priză epifizară solidă;
 Broşele filetate sau nu permit fixarea epifizei, creşterea colului,
dar prezintă un mare risc de migrare;
 Se recomandă utilizarea a 1 sau 2 şuruburi canelate şi cu filet
doar în porţiunea distală. Ele se introduc sub control Rx pe broşă
ghid şi trebuie să se oprească la 2-3 mm de cartilajul articular
(se poate introduce substanţă de contrast pe şurub pentru a se
certifica absenţa penetrării articulare;
 Materialul de sinteză trebuie orientat spre posterior, evitând
astfel polul antero-extern al capului femural.
 Reluarea sprijinului se autorizează după de 3 luni de la
intervenţie.
Fixarea in situ – exemplu 1
Fixarea in situ – exemplu 2
Epifiziodeza intraarticulară
 A fost descrisă de Howorth;
 Urmăreşte împiedicarea deplasării şi fuziunea
cartilajului de creştere fără folosirea materialului de
sinteză;
 Calea de abord este cea anteroexternă şi după
deschiderea capsulei articulare se pune în evidenţă
cartilajul de creştere;
 Se poate tenta o reducere limitată a deplasării;
 Se forează trei canale dinspre metafiză spre epifiză
prin care se introduce grefon osos iliac sau tibial;
 Reluarea mersului se face după 3 luni.
 Epifiziodeză intraarticulară

Fixare in situ pe dreapta;

Epifizioliză bilaterală epifiziodeză pe stânga
Repoziţionarea cefalică
 Tehnica a fost descrisă de Dunn şi reluată de
Rey şi Carlioz;
 Ea constă în reducerea pe cale chirurgicală a
capului femural pe metafiză;
 Are indicaţie limitată datorită gradului mare
de dificultate şi mai ales datorită frecvenţei
crescute de necroză de cap femural ce o
însoţeşte.
Alte tehnici chirurgicale
 Sunt tehnici realizate la distanţă de cartilajul
de creştere şi nu deschid articulaţia;
 Ele încearcă să corecteze viciile arhitecturale
prin reorientarea metafizei.
 Osteotomiile cervicale, fie juxta cefalice cu
scurtarea colului sau la distanţă cu pană
închisă anterioară se însoţesc frecvent de
necroză de cap femural;
 Osteotomiile inter sau subtrohanteriene pun
sub tensiune capsula şi cresc riscul de
condroliză.
Indicaţii terapeutice
 Indicaţia chirurgicală trebuie să ţină cont de importanţa
alunecării, de caracterul acut sau cronic, precum şi de
momentul diagnosticului;
 În cazul epifiziolizei acute, diagnosticate precoce, se poate tenta
reducerea ortopedică blândă pe masa ortopedică, urmată de
fixare in situ;
 Aceeaşi indicaţie îl are şi episodul acut survenit pe fondul unei
epifiziolize cronice. În acest caz reducerea se adresează numai
ultimei deplasări.
 În cazul epifiziolizei cronice reducerea ortopedică a deplasării
este fie inutilă datorită posibilităţilor de remodelaj, fie nedorită
datorită riscului de necroză secundară.
Indicaţii terapeutice
 În cazul epifiziolizei cronice alegerea tratamentului
depinde de importanţa deplasării:
 Deplasarea minimă, inferioară la 30° sau sub 1/3 din
diametrul colului, impune fixare in situ cu 1 sau două
şuruburi;
 Deplasarea moderată, între 30° - 60° impune o fixare in situ
ori de câte ori este posibil. Dacă predomină net deplasarea
posterioară fixarea poate deveni foarte dificilă sau chiar
imposibilă şi atunci se recomandă epifiziodeza intraarticulară.
Dacă deplasarea este predominant în varus se poate tenta o
osteotomie intra sau subtrohanteriană.
 Deplasarea majoră, peste 60° nu mai permite fixarea in situ,
singura tehnică utilă fiind repoziţionarea capului femural
Dunn dacă cartilajul de creştere este încă deschis sau o
osteotomie subtrohanteriană dacă acest cartilaj este închis.
Indicaţii terapeutice
 Tratamentul complicaţiilor:
 Necroza cefalică:
 Descărcare articulare fie prin orteze, fie prin tracţiune;
 Osteotomie tip Chiari în vicii de acoperire.
 Coxita laminară:
 Tracţiune îndelungată;
 În caz de eşec al tratamentului ortopedic se poate tenta
eliberare articulară sau osteotomie de reorientare a
extremităţii superioare a femurului.