Coxa vara infantilă

Unghiul de înclinaţie
Generalităţi
 Coxa vara infantilă corespunde unei
deformări trofice şi progresive a colului
femural în varus cu un unghi cervico-
diafizar sub 120°;
 Este o afecţiune primitivă prin definiţie,
apare după naştere în absenţa unei afectări
generalizate a scheletului şi fără o etiologie
precizată.
 Etiologie
 Cu toate că etiologia nu este cunoscută este unanim acceptat faptul că
există un defect de creştere localizat la nivelul porţiunii mediale a
cartilajului de creştere cefalic.
 Teorii ce încearcă explicarea afectării porţiunii mediale a cartilajului
de creştere:
 Teoria posttraumatică:
 Epifiziodeza posttraumatică ar fi consecinţa unei fracturi verticale a
rebordului metafizar inferior al colului;
 Majoritatea cazurilor de coxa vara infantilă nu au evenimente traumatice în
antecedente.
 Teoria genetică:
 Cazurile de coxa vara infantilă familială, precum şi apartenenţa etnică (rasa
neagră) a majorităţii seriilor publicate au condus la supoziţia unei
transmiteri genetice prin intermediul unei gene dominante cu expresie
variabilă.
 Teoria mecanică:
 Faptul că primele modificările radiologice apar după un interval liber de la
începerea mersului au condus la concluzia că tulburările de creştere sunt
secundare supraîncărcării şoldului, după un mecanism asemănător cu cel
din maladia Blount.
 Patogenie
 Indiferent care este explicaţia etiologică, coxa vara
infantilă are un caracter net evolutiv, cu verticalizarea
progresivă a cartilajului de creştere şi cu instalarea unor
condiţii biomecanice ce vin să închidă cercul vicios;
 Treptat apare cotilul de adaptare care îşi diminuă
profunzimea şi ajunge la adolescent să prezinte un grad
important de insuficienţă de acoperire cotiloidiană;
 La fel ca şi în cazul maladiei Blount, corectarea precoce a
deformărilor mecanice permite vindecarea definitivă
datorită reversibilităţii defectului de creştere;
 Corecţia în valg efectuată după dispariţia potenţialului de
reversibilitate (7-8 ani) este însoţită de recidivă;
 Consecinţa principală a bolii la vârstă adultă este
reprezentată de coxartroza secundară.
 Epidemiologie

 Incidenţa afecţiunii este 1/25000;

 Vârsta medie de depistare este de 5-7 ani
cu extreme de 1 şi 16 ani;
 Nu există o diferenţă a incidenţei între
sexe;
 În 50% din cazuri afectarea şoldurilor este
bilaterală
 Examen clinic
 Şchiopătarea şi semnul tredelenburg produs de
insuficienţa fesierului mijlociu ca urmare a ascensiunii
secundare a marelui trohanter sunt elementele ce domină
tabloul clinic al C.V.I.;
 Nu există nici durere şi nici impotenţă funcţională;
 În cazul afectării unilaterale poate să apară inegalitatea
membrelor inferioare;
 Uneori se poate evidenţia o amiotrofie de partea mai
afectată;
 În formele grave se poate observa relieful exagerat al
marelui trohanter;
 În formele bilaterale apare hiperlordoza lombară;
 Abducţia şi rotaţia internă sunt limitate.
 Semnul Trendelenburg
muşchiul fesier mijlociu, insuficient, nu poate coborî bazinul
în momentul sprijinului

Fesier mijlociu
Şold normal insuficient
Inegalitatea membrelor inferioare şi
amiotrofie de partea afectată
 Examen radiologic
 Modificările radiologice tipice sunt reprezentate de:
osificarea anormală a colului (coxa vara), verticalizarea
cartilajului de creştere, integritatea capului şi a diafizei
femurale.
 Coxa vara cu un unghi cervico-diafizar sub 120°, mai frecvent
între 80°-100°;
 Când coxa vara este importantă şi unghiul cervico-diafizar nu
poate fi corect determinat se preferă măsurarea unghiului
epifizar Hilgenreiner (unghiul format între linia Hilgenreiner –
orizontala cartilajelor în “Y” – şi linia cartilajului de creştere).
Acest unghi este de peste 50°, mai frecvent între 60° şi 100°.
 Colul femural este displazic, scurt şi în formele grave deformat
în crosă şi retroversat.
 Capul femural şi diafiza sunt normale, dar pot apare mai tardiv
în evoluţie semne de adaptare cotiloidiană şi în special o
insuficienţă de acoperire a acestuia.
Măsurarea unghiului cervico-diafizar
Determinarea unghiului epifizar
 Rx – unghi epifizar
evoluţie
1. 2.

3.
 Diagnostic diferenţial

 Coxa vara congenitală – se asociază cu alte

malformaţii ale membrelor inferioare;
 Coxa vara rahitică;
 Coxa vara secundară unei osteoartrite;
 Coxa vara sechelă a maladiei Legg-Calve-
Perthes;
 Coxa vara din cadrul unei displazii
epifizare sau spondiloepifizare.
Coxa vara congenitală
Coxa vara secundară unei osteoartrite
Coxa vara secundară maladiei LCP
Displazie poliepifizară
Displazie spondiloepifizară
 Tratament
 Tratamentul chirurgical este singurul capabil să corecteze
vicul arhitectural şi să restabilească o biomecanică
apropiată de normal şi o balanţă musculară fiziologică;
 Unii autori recomandă aplicarea tratamentului cât mai
aproape de vârsta pubertăţii, dar majoritatea susţin
aplicarea acestuia cât mai devreme având în vedere
potenţialul de reversibilitate al leziunilor la vârstă mică;
 Clasic era unanim acceptat ca indicaţie operatorie un
unghi cervico-diafizar mai mic de 110° indiferent de
vârsta pacientului;
 Modern indicaţia operatorie se apreciază în funcţie de
unghiul epifizar Hilgenreiner:
 Peste 60° - indicaţie absolută;
 45°-60° - observaţie +/- intervenţie chirurgicală;
 Sub 45° - se poate spera într-o corecţie spontană.
 Metode de tratament

 La copilul mic (2-4 ani) se recomandă

osteotomia de valgizare intertrohanteriană
în “Y” tip Pauwels;
 La copilul mare se recomandă osteotomia
de valgizare prin extragerea unui “ic” osos
cu baza externă cu sau fără epifiziodeză de
mare trohanter (dacă vârsta copilului este
sub 9 ani).
 Tehnica Pauwels
determinarea şi efectuarea osteotomiilor
Tehnica Pauwels
corectarea varusului
Tehnica Pauwels
metode de sinteză
Tehnica extragerii unui “ic” cu baza
externă
tranşa de osteotomie
Tehnica extragerii unui “ic” cu baza
externă
osteosinteza