Sunteți pe pagina 1din 16

A.

Traumatismele coloanei vertebrale

A.1. Incidenta si etiologie


Traumatismele coloanei vertebrale produc leziuni grave, atat prin complexitatea lor cat si
prin complicatiile neurologice asociate ce apar la 40% in leziunile cervicale si 15-20% in fracturile
toraco-lombare.
Cauze ale traumatismelor coloanei:
- 45% accidente de trafic rutier
- 20% accidente de munca
- 15,9% accidente de sport
- 15% traumatisme directe prin arme de foc

A.2. Anatomie functionala


Coloana vertebrala formeaza organul axial al corpului uman, structura heterogena complexa
formata din succesiunea alternativa a 33-35 unitati rigide – vertebrele – si 23 unitati deformabile –
discurile.
Curburile fiziologice cresc cu pana la 10 ori rezistenta in comparatie cu o coloana rectilinie.
Notiunea de segment de miscare 1950 Junghans a permis o abordare mai functionala a
structurii complexe a coloanei vertebrale.
Un segment de miscare este format de discul intervertebral cu ligamentele longitudinale,
articulatiile zygapofizare cu ligamentele aferente, metamerul medular cu perechea de nervi spinali
ce trec prin orificiile intervertebrale, spatiul dintre procesele spinoase si transverse.
Notiunea a fost imbunatatita de Scmorl, Schenk, Roaf ce adauga structurile vertebro-costale,
musculare si vasculo-nervoase ce deservesc segmentul respectiv care devine segment motor.
Cu exceptia C2 si S1 fiecare vertebra deserveste doua segmente motorii succesive
reconstituind unitatea coloanei vertebrale ca organ axial, prin suprapunere de 23 de ori.

Functiile fiecarui partener in cadrul segmentului motor:


1. Corpul vertebral – asigura functia statica de transmitere a sarcinilor spre etajele
inferioare. Prin geometria si dimensiunile lui corpului vertebral se influenteaza
directia si amplitudinea de miscare a segmentului.
2. Discul intervertebral – elementul determinant al capacitatii de miscare a
segmentului. Acesta controleaza spatiul intervertebral cu implicatii asupra
mobilitatii segmentului tensiunii ligamentare necesara stabilitatii segmentului ,

1
alinierii articulatiilor zygapofizare, diametrul orificiului intervratebral. Raspunde
la solicitari axiale, de incovoiere, de torsiune.
3. Articulatiile zygapofizare – definesc axe de miscare si asugura producerea
miscarilor in directii preferentiale, diferite de la un segment la altul. Impreuna cu
discul intervertebral contribuie la transmiterea fortelor de la un segment la altul.
4. Sistemul ligamentar – reprezinta aparatul pasiv de sustinere si de stabilizare a
segmentului motor.
5. Spatiul dintre prodesele spinoase si transverse – determina si limiteaza diferitele
tipuri de miscare in functie de particularitatile regionale;
6. Nervii spinali - trec prin orificiile intervertebrale impreuna cu arterele
segmentare; constituie suportul arcului reflex, prin care controleaza gradul de
contractie;
7. Muschii care deservesc un segment – sunt muschii autohtoni scurti ai schemei lui
Braus inserati pe doua vertebre adiacente: intertransversari, interspinosi, rotatori,
multifizi.

Din punct de vedere mecanic segmentul motor indeplineste doua functii:


- functia statica antigravitationala, de sustinere si de transmitere a greutatii segmentelor
corpului, permitand coloanei vertebrale realizarea pozitiei de ortostatism;
- functia dinamica, de mobilitate prin care coloana vertebrala modifica activ pozitia
segmentelor corpului si participa la realizarea locomotiei.

A.3. Mecanisme de producere

Traumatismele coloanei se produc cel mai frecvent prin mecanism indirect – 93%, directia
si sensul fortei agresoare se deduc prin interpretarea imaginilor radiografice.
Multe traumatisme se produc prin actiunea concomitenta a mai multor solicitari iar
gravitarea leziunilor depinde mai curand de combinatia fortelor.
- hiperflexia – miscarea de inclinare excesiva realizata anterior de un ax transvers ce trece
prin segmentul de miscare. Hiperflexia solicita prin flexie –compresiune coloana

2
corpurilor si discurilor intervertebrale producand fracturi prin tasare cu grade variabile
de cuneiformizare anterioara a corpului vertebral.
- hiperextensia – se realizeaza prin inclinarea exagerata posterior de axul transvers al
segmentului, ca o imagine in oglinda a hiperflexiei. Acest mecanism este caracteristic
pentru coloana cervicala. In hiperextensie se solicita coloana arcurilor vertebrale prin
extensie-compresie, realizand fracturi uni sau bilaterale ale elementelor osoase ale
arcului. Cel mai frecvent primele cervicale.
- compresiunea pura (verticala) – solicita in ax vertical elementele coloanei anterioare ale
segmentului. Compresiunea verticala produce fractura centrului corpului vertebral cu
deplasarea centrifuga a fragmentelor.
- hiperflexia laterala – solicita segmentul fata de un ax antero-posterior realizand o
inclinare exagerata spre dreapta sau spre stanga. Depasirea pragului de rezistenta a
structurilor segmentului produce leziuni prin compresie in jumatatea concava a coloanei
si leziuni ligamentare prin tractiune in jumatatea convexa ce pot merge pana la dislocare
articulatiei zygapofizare.
- forfecarea – este rezultatul unui mecanism de translatie care deplaseaza in plane paralele
o vertebra peste alta, distrugand unitatea segmentului. Aici poate apare forfecarea
continutului canalului vertebral. Acest mecanism apare in accidentele de circulatie cand
apar miscari rapide de hiperextensie urmata de hiperflexie.
- trosiunea – este macanismul care actioneaza producand distorsiunea prin rotatie a
segmentului motor. Realizeaza fracturi in felie a corpului vertebral asociate cu dislocatii
ale articulatiilor interverterbrale, sau grade diferite de entorse complicate cu leziuni
medulare si radiculare.

In traumatologia vertebrala notiunea de stabilitate a fost introdusa de Nicoll – 1962 – si


apoi extinsa si popularizata de Holdsworth – 1970 – acesta a evidentiat importanta
sistemului ligamentar posterior de a carui integritate depinde caracterul stabil al unei fracturi
sau luxatii vertebrale. Leziunile stabile prognostic bun.
Dupa Bedbrook leziunile stabile sunt – fracturile prin compresie cu o tasare anterioara
mai mica de 1/3 din inaltimea corpului vertebral.
Dupa Guy – leziunile ligamentare in care se pastreaza integritatea ligamentului
longitudinal posterior. Fracturile cominutive cu deplasari mari si fracturile-dislocatie sunt
considerate instabile – leziunile instabile necesita fixare interna/externa.

3
A.4. Examenul clinic

- Anamneza – se poate efectua o anamneza subiectiva cand pacientul este cooperant sau
anamneza obiectiva cand pacientul este in coma – de la apartinatori.
- Examenul fizic – in cazul unui politraumatism examenul se efectueaza de o echipa
multidisciplinara: anestezist-reanimator, neurochirurg, chirurg generalist si traumatolog.
Initial cel mai important stabilizarea functiilor vitale dupa care cu pacientul dezbracat se
examineaza disnspre cranial spre caudal.
o Aspectul general foarte important
o Prezenta de torticolis sau fixarea capului cu cele doua maini, indica o leziune
cervicala;
o Pozitia inerta a membrelor superioare si/sau inferioare indica o paralizie flasca
dintr-o tetra sau paraplegie;
o Incontinenta sfincteriana vezicala sau anala este caracteristica leziunilor
medulare grave;
o Triada: hipotensiune, hipotermie, bradicardie – sugereaza un traumatism al
coloanei superioare cu leziune medulara deasupra lui T6.

Examenul local – debuteaza cu extremtitatea cefalica; se noteaza echmozele si sediul


acestora, plagile cranio-cefalice; aplatizare anterioara, echimoza peretelui posterior al
faringelui; otoragia, epistaxisul sau liquoreea acosiate cu hematomul mono- sau biocular
sugereaza fractura de baza de craniu. Durerea la compresiune toracica si sau contractura
abdominala cu semnele evidente ale centurii de siguranta sugereaza un traumatism al
coloanei toraco-lombare.
Apoi paceintul se intoarce in bloc in decubit ventral si se palpeaza si se percuta toate
apofizele spinoase notandu-se orice denivelare, marire sau micsorarea spatiului
interspinos si contractura paraspinala. La pacientul cooperant topografia zonelor cu
modificari senzitive si gradul de impotenta functionala.
- Examenul neurologic – Incepe de regula cu evluarea starii de constienta.
Aprecierea se face utilizand GCS care trebuie repetata la intervale regulate pentru a
avea valoare.
Deschiderea ochilor
Spontan 4
La voce 3
La durere 2
Non raspuns 1

4
Raspuns verbal
Orientat 5
Confuz 4
Cuvinte inexistente 3
Sunete 2
Non raspuns 1
Raspuns motor
Asculta comenzile 6
Miscare intentionata 5
Retrage la durere 4
Flexie la durere 3
Extensie la durere 2
Non raspuns 1
Scor posibil 3-15

Examenul neurologic complet va cuprinde: examenul sensibilitatii, examenul motricitatii si


examenul functiei reflexe a SNC.
A. Examenul sensibilitatii – se apreciaza sensibilitate subiectiva, spontana de tip
durere sau parestazie si apoi cea provocata obiectiva , epicritica si protopatica.
B. Examenul motricitatii – se face sistematic, controland succesiv motilitatea
voluntara a principalelor grupe musculare si apoi forta musculara.
Forta
musculara
0 Paralizie totala
1 Schita de contractie
2 Miscare posibila prin eliminarea gravitatiei
3 Miscare posibila impotriva gravitatiei nu impotriva unei forte
opozante
4 Miscare posibila dar forta opozanta o contracareaza
5 Forta normala

C. Examenul fuctiei reflexei – Pacientul in soc spinal prezinta absenta intregii


activitati reflexe pentru 24 de ore, dupa care incep sa apara spasticitatea, clonusul si
reflexele patologice.
Prezenta reflexelor patologice la un pacient fara activitate motorie voluntara
presupune o leziune de neuron motor central iar absenta lro in aceleasi conditii
presupune o leziune de neuron motor periferic.
Reflexele patologice:
- Babinski: prin atingerea cu acul a marginii externe plantare in mod normal flexie haluce
patologic extensia si rasfirarea degetelor – indica leziune piramidala. Este un reflex

5
nociceptiv in cadrul reflexului de tripla flexiune, apare prin eliberarea maduvei de
influenta piramidalului. Pana la 3 ani normal.
- Oppenheim: extensia halucelui dupa apasarea crestei tibiale, la fel ca Babinski
- Tripla retractie: in leziunile de neuron motor central, prin ciupirea pielii piciorului sau
flexia ultimelor patru degete ale piciorului apare flexia piciorului pe gamba, a gambei pe
coapsa si a coapsei pe abdomen.
- Clonusul: rotulei sau piciorului – raspunsul normal o singura contractie patologic mai
multe sau inepuizabil in functie de gravitatea sindromului piramidal.

In cadrul patologiei traumatismelor coloanei pot apare o multitudine de grade si tipuri de


leziuni care se organizeza in doua mari sindroame posttraumatice medulare cu deficit motor
complet si cu deficit motor incomplet. In faza initiala ambele se pot manifesta sub forma
socului spinal.

Socul spinal – pierderea reversibila a tuturor functiilor maduvei spinarii. Este un deficit
functional fara substrat anatomic obligatoriu cu durata medie de 24 ore. Este considerat
rezolvat cand apar reflexele situate sub nivelul traumatismului – reflexul bulbo-cavernos.
- tablou clinic:
o paralizie totala a muschilor cu hipotonie accentuata;
o abolirea reflexelor cutanate si osteotendinoase;
o anestezie pentru toate tipurile de sensibilitate;
o atonie vezicala si rectala;
o tulburari neurovegetative: staza bronhopulmonara; ileus paralitic; disparitia
secretiei sudorale;
o tulburari trofice manifestate prin aparitia precoce a escarelor.
o (Socul neurogen are parametrii cardiovasculari si apare cand exista o leziune
medulara)

Sindromul de leziune medulara completa – absenta functiilor motorii voluntare si a celor


senzitive distal de nivelul injuriei, in prezenta reflexului bulbo-cavernos. Atata vreme cat
acest reflex este absent nu se poate face dg dif intre socul spinal si transectiunea medulara ca
entitate anatomo-patologica. Evolutia este lenta si infausta. Prognostic de recuperare este
nul. Dupa o perioada variabila se instaleaza faza II de automatism medular centrii
sublezionali functioneaza autonom, apar reflexele patologice, in aceasta faza bolnavul tinde

6
sa se reabiliteze – nursing foarte riguros. Apoi faza a III a sau terminala, cand incep sa
dispara progresiv reflexele automate, complicatiile evolueaza rapid.

Sindromul de leziune medulara incompleta – se defineste prin persistenta unui grad


functional mai mare sau mai mic distal de nivelul injuriei. 90% din leziunile incomplete se
incadreaza intr-unul din sindroamele de mai jos in ordinea frecventei:
1. S. de supresie medulara (Schneider) – apare prin lezarea zonei centrale a
cordoanelor medulare incluzand subst alba si cenusie. In general pacientii au
cvadriplegie cu mb superioare mai afectate dacat cele inferioare. Senzitiv variaza
extinderea leziunilor, treptat recupereaza functiile de control sfincterian si chiar
ambulatia (mai mult de 50%)
2. S. de compresie medulara anterioara – se caracterizeaza prin pierderea completa
a functiei motorii, sensibilitatii termo-algice sub nivelul leziunii. Prognostic de
recuperare slab.
3. S. de compresie medulara posterioara – sindrom rar ce apare prin pierderea
sensibilitatii proprioceptive constiente, vibratorii, tactile epicritica prin lezarea
cordoanelor posterioare.
4. S. Brown-Sequard – apare ca urmare a unei leziuni laterale si se caracterizeaza
prin deficit motor de partea leziunii si pierderea sensibilitatii si termosensibilitatii
contralateral.
5. S. de con medular – apare prin lezarea segm terminal al maduvei spinarii, si se
caracterizeaza prin areflexie a ap. Urinar si digestiv si motorie a mb pelvine.
6. S. radicular – pune prblema recunoasterii mecanismului de actiune si al leziunii,
discala etc (paralizie izolata in S. de coada de cal).

A.5. Investigatia radiologica


Investigatie obligatorie, pentru coloana cerviacala se poate recurge in extremis numai la
profil. Apoi se decid alte incidente.
CT se indica pentru evidentierea precisa a deplasarii fragmentelor osoase.
Mielografia sau azi mai bine MRI pentru S neurologice confuzive.
Reconstructii 3D dupa CT.

7
A.6. Complicatii, evolutie si prognostic
Complicatii imediate –
- apanajul leziunilor instabile: cele mai redutabile cele neurologice
- leziunile viscerale
- leziuni vasculare
- leziunile musculaturii paravertebrale
- hematomul retroperitoneal, ileusul paralitic
- fractura deschisa
Complicatii tardive – apanajul calusurilor sau pseudartrozelor rar. Cel mai frecvent
cifoscolioza traumatica care este incadrata la notiunea de calus vicios.

A.7. Primul ajutor in traumatismele coloanei vertebrale


Atentie la agravarea leziunilor deja existente. Imobilizarea specifica pentru fiecare leziune in
parte, atentie copii adulti.

C. Traumatismele coloanei cervicale


Colana cervicala reprezinta segmentul cel mai vulnerabil la trumatisme. Mobilitatea
excesiva este obtinuta cu pretul scaderii sigurantei mecanice. Conexiunea cu cutia craniana
transforma regiunea cervicala intr-o coloana incarcata excentric mobila la extremitatea proximala.

B.1. Clasificare
Jefferson a aratat ca zonele cele mai implicate sunt: C1-C2 si C5-C7 considerate centre
traumatice.
40% din traumatismele cervicale prezinta complicatii neurologice, 10% nu se pot pune in
evidenta radiologic leziuni vertebrale.
Mult timp a fost utilizata clasificarea lui Bohler:
- fracturi ale arcului anterior (corpului)
- fracturi ale arcului posterior si proceselor
- luxati antero-posterioare si laterale
- luxatii-fracturi
- leziuni ale partilor moi.

8
Azi sunt mai folosite clasificarile genetice in care leziunea anatomo-patologica este legata
direct de macanismul de producere:
I. Traumatisme prin mecanisme de flexie:
A. Leziunea complexului ligamentar posterior
B. Dislocatia unilaterala sau fractura-dislocatie
C. Dislocatia bilaterala sau fractura-dislocatie
II. Traumatisme prim mecanisme de compresie:
A. Fractura prin cuneiformizare anterioara a corpulu vertebral
B. Fractura prin explozie a corpului vertebral
III. Traumatisme prin mecanisme de extensie
A. Dislocatia prin hiperextensie
B. Fractura arcului vertebral (pediculilor)
IV. Fracturi izolate.

B.2. Aprecierea instabilitatii lezionale la coloana cervicala

Instabilitatea = pierderea posibilitatii coloanei vertebrale de a mentine raporturile


intervertebrale normale la solicitarile fiziologice, conducand la aparitia durerilor, deformarilor sau
complicatiilor neurologice. (White, Panjabi).
Traumatismele produc un sindrom de instabilitate acuta prin distrugerea unor elemente din
segmentul de miscare.
Structurile stabilizatoare se por imparti in doua mari categorii:
- Structuri stabilizatoare anterioare – sunt situate la nivelul colanei corpurilor vertebrale.
Ele sunt reprezentate de ligamentul longitudinal posterior si toate elementele situate
anterior: discul intervertebral, ligamentul longitudinal anterior. La vertebra cervicala
prin structura ei tipica I se adauga cele doua ligamente intertransversale.
- Structuri stabilizatoare posterioare- corespund coloanei arcurilor vertebrale, ligamentul
nucal (inter si supraspinos), ligamentele galbene si sistemele capsulare ale articulatiilor
zygapofizare.
Ca axioma se spune ca daca sunt rupte toate elementele de legatura dintr-un compartiment
cu exceptia unuia singur atunci ligamentele celui de al doilea compartiment plus elementul
restant asigura stabilitatea segmentului.

9
B.3. Principii de tratament

Punctele principale ale tratamentului traumatismelor coloanei cervicale sunt:


- realinierea coloanei vertebrale;
- obtinerea si mentinerea stabilitatii spinale;
- prevenirea agravarii leziunilor neurologice;
- imbunatatirea recupararii neurologice;
- obtinerea unei recuparari functionale precoce.
Tratamentul conservator- imobilizare in pozitie neutra cu diverse dispozitive (orteze) timp de 8-12
saptamani.
Dintre luxatii, dislocatii unilaterale reduse prin tractiune – imobilizare 8-12 sapt
Entorsele sau traumatismele minore guler cervical 3-6 saptamani.
Tratamenutul chirurgical- tratamentul de electie pentru fracturile instabile cu sau fara leziuni
neurologice si se efectueaza prin ant sau post cu/fara decompresiunea canalului vertebral. Sau
abordul dublu.

B.4. Traumatismele primelor doua vertebre cervicale

B.4.1 Fracturile atlasului


Cunoscuta si sub denumirea de fractura maselor laterale apare dupa o solicitare axiala in
cadrul unui traumatism cu energie mare.
Radiologia de rutina greu da diagnosticul, pozitie anatomica. Pe profil se poate observa
fractura arcului posterior si marirea spatiului retrofaringian peste 7mm. Incidenta transorala utile
pentru vizualizarea maselor laterale.
Cea mai eficienta investigaatie CT care permite explorarea inelului vertebral. Daca se
evidentiaza o deplasare a maselor in plan transversal mai mare de 7mm atunci fractura este instabila
prin ruperea ligamentului transvers.
Complicatie posibila leziunea arterei vertebrale (fracturi la nivelul santului acesteia).
Clasificarea fracturilor atlasului:
- fractura arcului posterior de regula la unirea cu masele laterale;
- fractura masei laterale cu traiect prin suprafata articulara asociata cu fractura cu arcul
posterior de partea opusa;
- fractura cominutiva prin exploxie cu 4 fragmente – Jefferson – cu 2 traiecte in arcul
anterior si 2 in arcul posterior;

10
Tratament :
- Fracturile stabile – tratament conservator, orteza occipito-cervico-toracica pentru 8-12
saptamani. Daca pacientul supravietuiete unei fracturi Jefferson se poate considera
stabila si se poate pune in halo-vesta.
- Fracturile instabile – sunt cele care prezinta afectat ligamentul transvers. Leziunea
mareste diam canalului vertebral dar riscul neurologic este mare prin instabilitatea
regionala. Se opereaza sub tractiune cu Crutchfield si Gallie mai rar occiput –C2 cu
placa speciala in Ω .

B.4.2. Ruptura izolata a ligamentului transvers

Leziune destul de rara dar foarte grava prin instabilitatea rezultata si posibilitatea
comprimarii continutului medular inte dans si arcul posterior C1.
Se produce printr-o cadere pe spate cu o lovitura puternica in occiput.
Spatiul normal intre dinte si arcul anterior este de 3 mm pa profil daca lig se rupe apare o
subluxatie anterioara si intervalul creste la 5 si apoi la 10-12mm ce dovedeste o instabilitate grava a
aparatului ligamentar adiacent. Daca dintele este atrofic sau se fractureaza (fractura salvatoare)
riscul de compresiune devine mai mic.
Diagnosticul – analiza mecanismului de producere, echimoza peretelui anterior al faringelui,
radiografie. Rx un spatiu mai mare de 5 mm arata pe profil o instabilitate ce se reduce prin extensie.
Tratament – ca toate leziunile ligamentare are evolutie imprevizibila si atunci data fiind
instabilitatea creata se opereaza. Tehnica lui Gallie.

B.4.3. Subluxatia rotatorie

Subluxatia rotatorie este o leziune rara la adulti. Este reprezentata de translatia anterioara de
regula a uneia din masele latrale a lui C1. Gravitatea consta in micsorarea sectiunii canalului
vertebral.
Tratamentul- reducerea in urgenta cu tractiune transcheletica de preferat si daca se reduce si
se considera stabila se imobilizeaza 10-12 saptamani. Sau daca nu se reuseste reducerea se face
reducere ortopedica si Gallie.

B.4.4. Fractura dintelui

11
Dintele impreuna cu ligamentele adiacente sunt considerate stabilizatori primari ai
articulatiilor atlantoaxoidiene. Fractura dintelui, ca si leziunea ligamentului transvers produce un
sindrom de instabilitate acuta a complexului C1-C2.
Ca mecanisme de producere sunt toate mecanismele violente ce actioneaza la nivelul
coloanei cervicale: hiperflexie, hiperextensie rotatie exagerata.
Diagnosticul- anamneza corecta si investigatie imagistica. Caracteristic craniul tinut in
maini. Obiectiv in cazurile cu neurologie: hiperflexia membrelor superioare si scaderea fortei
musculare si parestezii la membrele superioare.
Diagnosticul de certitudine numai radiologic transoral si CT.
Clasificare- Anderson si D’Alonzo inca cea mai folosita:
Tipul I – fractura varfului dintelui;
Tipul II – tipul cel mai frecvent, fractura la nivelul jonctiunii dintelui cu corpul axisului sau putin
deasupra. Indiferent daca este cu deplasare sau fara evolueaza 36% spre pseudartroza, conditii
precare de vascularizare a zonei.
Tipul III – fractura a bazei dintelui cu un fragment din corpul axisului. 90% se vindeca cu tratament
conservator.
Tratament – scopul corectarea deplasarii daca exista si obtinerea unei consolidari.
Pentru fracturile tip I si III fara deplasare se pot trata conservator prin orteza cervicala 8-12
saptamani. Cele de tip III cu deplasare mai mare de 5 mm se face reducere cu halo-vesta si apoi
imobilizare cu reusita 86%.
In fracturile de tip II in functie de posibilitati se face reducere si osteosinteza cu surubuir
canulate sau artrodeza posterioara.

B.4.4. Fractura traumatica a istmului atlasului (Hangmans Fracture)


In structura arcului vertebrei C2 pars articularis separa procesul articular superior de cel
inferior conectand pediculul cu lama ; aceasta zona este vulnerabila din punct de vedere biomecanic
in special la nivelul istmului. Leziunea anatomo-patologica este frecvent bilaterala si permite un
spondilolistezis anterior.
Caracteristice traumatismelor de hiperextensie si distractie.
Anatomie patologica - in functie de intensitatea agentului patogen se rup lig longitudinale
anterior si posterior apoi primul disc intervertebral ce permite astfel alunecarea anterioara peste C3.
Clasificare – 3 tipuri:
Tipul I – fracturi cu minima deplasare prin hiperflexie, leziuni ligamentare minime, stabile;
Tipul II – fracturi cu mai mult de 3 mm translatie anterioara asociata cu angulatie

12
Tipul III – fracturi complexe ce combina fractura celor doi pediculi cu dislocatie uni sau bilaterala
si angulatie severa a corpului C2, grad mare de instabilitate.
Simptomatologia – cand exista poate fi chiar nespecifica. Uneori durerea se distribuie pe
teritoriul n occipital mare (C2).
Tratament – este legat de gradul de instabilitate.
Cele de tip I de regula numai imobilizare in orteza 12 saptamani, cele de tip II necesita reducere si
imobilizare 12 saptamani.

B.4.5. Traumatismele coloanei cervicale inferioare


I. Traumatisme prin flexie
a. Leziunea complexului ligamentar posterior – sau entorsa prin flexie a coloanei
cervicale. Cand traumatismul este puternic se poate insoti de dislocatie
zygapofizara uni sau bilaterala. Ca manifestare radiologica poate fi largirea
spatiului interspinos. Tratamentul in functie de evaluarea imagistica chiar
chirurgical anterior sau posterior.
b. Dislocatia zygapofizara unilaterala – echivaletul unei entorse de gradul IV si se
realizeaza prin mecanism de flexie rotatie. Cel mai frecvent C5-C6. tratamentul
controversat daca se face reducerea prin tractiune (50%). Daca nu se obtine
reducerea se face tratament chirurgical anterior.
c. Dislocatia zygapofizara bilaterala – afecteaza LLP si ambele capsule rezultand o
leziune instabila. Tratamentul este chirurgical.

II. Traumatisme prin compresie – mai frecvent la nivelul cervical inferior si apar prin
compresie-flexie si compresie verticala.
a. Fracturile corpului vertebral – variaza de la cuneiformizare naterioara pana la
fracturi multisegmentare instabile. Este necesar urgent de regula CT si tractiune
si operatie.
III. Traumatisme prin hiperextensie – mecanismul de producere pune in tensiune
maxima structurile anterioare LLA si pot merge pana la dislocatie anterioara a unui
corp vertebral. Instabilitate cervicala severa si posibil un sindrom medular central.
De regula leziuni grave si se prefera artrodeza somatica.
IV. Fracturi izolate – sunb stabile. Aici fractura lucratorului cu lopata = avulsie
musculara C7-T1. Rar fragmentul se poate extirpa.

13
C. Traumatismele coloanei toraco-lombare
Conditii mecanice
Coloana toraco-lombara functioneaza dupa principii diferite in comparatie cu cea cervicala.
Aici exista o cifoza relativ rigida toracala si o lordoza lombara relativ mobila.
Anatomic si biomecanic se pot defini 3 regiuni: toracica T1-T10, jonctiunea tranzitionala
lombara T10-L1 si lombara L1-S1.

Clasificare
O fractura vertebrala nu este niciodata de o singura forta totusi se poate spune ca exista o
forta predominanta, astfel ca se descriu 5 tipuri de mecanisme de actiune:
- Flexia pura
- Flexia asociata cu rotatia
- Extensia
- Compresia verticala
- Forfecarea
Sistematizarea traumatismelor vertebrale se face si prin intelegerea conceptului celor 3
coloane propus de Danis 1983. astfel se considera ca stabilitatea coloanei toraco-lombare este
dependenta de integritatea urmatoarelor coloane osteo-ligamentare:
1. Coloana anterioara: 2/3 anterioare ale corpului vertebral LLA si
ligamentele adiacente inelului fibros si nucleului pulpos;
2. Coloana mijlocie: LLP 1/3 posterioara a corpului vertebral si segmentele
corespunzatoare ale inelului fibros si nucleul pulpos discal;
3. Coloana posterioara: ligamentele inter- si supraspinos, galbene,
capsulare, arcul vertebral, procesele spinoase, pedicul si procese articulare.

Pentru Europa se mai foloseste clasificarea AO: A, B, C si cu 3 subgrupe fiecare.

Examunul clinic de apreciere a instabilitatii


Dupa Danis si McAfee coloana este instabila daca sunt distruse 2 din cele 3 coloane, dovedit
pe Rx, CT etc.
Investigatiile radiologice fata profil si incidente speciale.
Examen neurologic.

14
In practica daca un corp s-a tasat > 50% din inaltimea normala se poate spune ca segmentul
este destabilizat.

Principii de tratament
A. Tratamentul leziunilor stabile
- Fracturile prin compresie verticala stabila –
- Fracturile prin flexie-compresie- <50%
- Fracturile parcelare si lexiunile ligamentare
Tratament intial cu repaus la pat, medicamentos si apoi corset ortopedic cu ligamentotaxie
dupa Bohler 1935 urmat de recuperare 6-12 saptamani.
B. Indicatii chirurgicale la toate leziunile instabile :
a. Existenta deficitului neurologic;
b. Existenta instabilitatii
c. Combinatii ale celor doua.

Procedee chirurgicale:
- procedee dorsale
o decompresia
o implante posterioare
o dispozitive de fixare segmentara
o dispozitive transpediculare
- procedee ventrale
o decompresia
o dispozitive de fixare ventrala

D. Fracturile osului sacru


Scapa frecvent nediagnosticate deoarece apar la pacienti politraumatizati la care exista alte
prioritati terapeutice.
Pentru un diagnotic cat mai bun azi CT chiar MRI pentru radacini.
Examenul neurologic pentru leziunile la nivelul S1- S2.
Clasificare – Danis clasificare clinico-radiologica pe zone:

15
- Fractura partii laterale a sacrului (transalare) de regula verticala asociata sau nu cu o
leziune iliaca de vecinatate. Rar au patologie radiculara.
- Fractura regiunii gaurilor sacrate, delimitata intre doua planuri parasagitale care coboara
vertical, medial si lateral de procesele articulare ale vertebrei S1. 28% au patologie
neurologica;
- Fracturile canalului sacrat – zona centrala- des asociate unui traumatism sagital de bazi.
87% au neurologie.
Tratament – tratamentul conservator aplicat istoric cu :
- imposibilitatea repozitionarii fragmentelor;
- nursins dificil;
- timp de imobilizare prelungit ;
- calusuri vicioase ce pot ingloba radacinile nervilor spinali ulterior.
Azi mai frecvent chirurgical cu bare transversale.

E. Fracturile coccisului
Fractura apare frecvent prin mecanism direct, iar segmentul inferior este deplasat anterior.
Diagnosticul – clinic si radiologic de profil simplu.
Tratamentul – conservator 10-14 zile repaus pana la remisia fazei dureroase sau chirurgical
cand apar complicatiile = rezectia.

16