Gretrc* Y.

Niflmd
M. Atutasiu

Tehnoredactare: V. Ndstasd
O. Alexa

Imagisticii radiologici: G. Voicu

A. Bunduc

Descrierea CIP a Bibliotecii Na{ionale a Rominiei

N. GEORGESCU, O. ALEXA
Fracturile extremiti{ii femurale superioare/ N. Georgescu,
O. Alexa - Iagi: Junimea, 2003
ISBN 973-37-0876-3

617.58-001.5

rsBN 973-37-0876-3

@ Editura JIINIMEA, Iaqi - ROMANIA,

Bd. Carol I, nr.3-5, 6600, tel./fur: 0232-410427
 CUPRINS
CAPITOLUL I Vascularizafia qi structura extremitifii femurale superioare
9
(O. Alexa)
Vascularizafia extremitdlii femurale superioare
9
Structura extremitigii femurale superioare
l0
CAPITOLUL ll Epidemiologia fracturilor extremitlfii femurale superioare l3
(N. Georgescu, O. Alexa)

CAPITOLUL lll Fracturile colului femural 29

(N. Georgesca)
3.1. Mecanism de producere ......:........... 30
Fracturile indirecte la vdrstnici
30
Fracfuriledeoboseald...........................;.....
34
Fracturile pe os bolnav
35
Fracturile indirecte la tineri .... i.............
36
Fracturile prin mecanism direct "37
3.2. Clasificare .........
39
Clasificarea Pauwels ..................
40
Clasificarea Bcihler '41
Clasificarea Soeur
42
Clasificarea Richard 9i Mol6
43
Clasificarea Garden
43
Clasificarea AO ........
47
3.3. Anatomie patologici ..........
54
l,eziunile osoase
54
Leziunile pdrfilor moi ..........
.
3.4. Diagnostic .........
56
59
Tabloul clinic al fracturilor cu deplasare ............
59
Tabloul clinic al fracturilo r ftrddiplasare ._._._:_.-._:_._:.'.'.'.'.'.'.'.' 69
Tabloul clinic al unor situalii particulare de diagnostic ..............
73
3.5. Metode de evaluare a viabiliti{ii capului femural
77

ffi:11",;?f:::::::*::*;::::::i;:f: -: _ __ _ -___- ___ _

78
78
fenggrafia 79
Misurarea tensiunii oxigenului ................ ;.
79
Colorimetria ...............
79
M[surarea presiunii intraarticulare
80
Mlsurarea presiunii i"tt;*"*. ..-
80
Osteoscopia.intraoperatorie ...........
8l
Scintigrafia
81
Rezonanfamagnetic6 nucleard
^-
3.6. Tratamentul fracturilor
82
colului femural 86
Diagnosticul precoce
87
Primul ajutor gi fansportul ................
88
Tratamentul in unitatea de primire a urgenfelor...............
88
Tratamentul in secfia de profil
89
Evaluarea preoperatorie .............
89
Stabilizarea gi optimizarea pacientului in vederea actului operator
96
Seleclia metodei de tratament
96
Tiatamenful conservator .............
97
Tratamentul chirurgical ...........r...... 100
Fixarea intemi
l0l
Reducerea inchisd gi fixarea internE
l0l
 intern[
Reducerea deschisd qi fixarea 113
angrenate
Fixarea fracturilor " 1 14

Complicaliile hxdrii interne 115

Rezultatele tratanlentului prin fixare intern6....... 128
Artroplastia............... 129
Indicagiile artroplastiei in fracturile recente ale colului femural 130
Alegerea tipului de Protez[ 131

Tehnica artroplastiei goldului prin abord lateral 135

Conduita posioperatorie in artroplastii ..'..'.'. 148
Complicaiiile artroplastiilor 154
Rezultatele tratamentului prin artroplastie 160
Modalitdli de rafionament in alegerea metodei de tratament " ' " ' 163
Algoritm de tratament in fracturile colului femurdl 169

CAPITOLUL IV 179
(O. Alexa)
4.1. Evaluarea fracturilor trohanteriene 180
Terminologie .............. 180
Mecanism de producere .............. 181
'! Diagnostic 181
Clasificare 184
4.2. T r ntamentul fracturilor trohanterien e .. -........ 194
Tratamentul conservator .............. 194
Tratamentul funclional 195
Extensia continud 196
Fixarea externd 196
Tratamentul operator 198
Pregdtirea preoperatorie ............. t99
Reducerea 199
Osteosinteza ... ... 20r
Osteosinteza cu gurub de compresie (DHS) 203
Osteosinteza cu sistem gamma (Gamma Nail) . ' r " " j' 215
Osteosinteza cu tije elastice (Ender) 223
Osteosinteza cu ;urub de compresie condilian (DCS) 230
Osteosinteza cu lam6 placd condiliand (AO) . 235
-, Alte implante utilizate in fracturile trohanteriene " '' 240
Complicalii 245
Metode de imbundtdfire a stabilitSlii 246
Osteotomiile de stabilizare .'-............ 246
Cimentarea 248
Artroplastio .........i..... 250
Tratamentul in funclie de tipul fracturii 252

CAPITOLUL V Scoruri de urmirire in afecfiunile extremitifii femurale superioare 261

(O. Alaxa)
 Cuvnt nainte
Suntem contieni c abordm un subiect controversat al patologiei traumatice a
oldului. Am fcut acest lucru cu sperana c cei care vor purcede la lectura acestui
volum o vor face spre a se instrui i nu pentru a-i gsi defecte. Suntem convini c ele
exist dar avem i certitudinea c nu exist carte care s poat ine piept acestei
nclinaii a cititorului. Sperm de asemenea c cei preocupai vor descoperi i cteva
idei pe care s le preuiasc i s le foloseasc n practica lor zilnic. V rugm ns s
nu plecai de la axioma fals c totul s-a spus i s-a gndit. Dac ideile vehiculate n
lucrare v par familiare atunci nu ignorai faptul c orice idee nou se leag de cele
dinainte cunoscute.
DE CE AM ALES ACEST SUBIECT?
Din multitudinea de leziuni traumatice ale scheletului, una mai interesant dect
alta, ar fi putut fi justificate i alte opiuni. Noi am ales acest grup lezional deoarece cu
el ne-am confruntat cteva decenii i, dac ar fi s folosim un limbaj statistic, atunci
putem afirma, fr frica de a grei, c peste 30% din internrile unei secii judeene de
ortopedie i traumatologie au ca obiect de tratament fracturile de acest tip. Un alt motiv
se refer la constatarea noastr c metodele de tratament se schimb i c percepia lor
ntrziat va fi n dauna bolnavului traumatizat.
CUI SE ADRESEAZ LUCRAREA?
De acest volum vor fi interesai n primul rnd medicii de specialitate. Un al doilea
grup de cititori, pe a cror receptivitate contm cel mai mult, este cel al rezidenilor de
ortopedie i traumatologie. Ei vor aborda lucrarea cu dorina de a se informa i cu
mintea liber de orice constrngere terapeutic conservatoare. Un al treilea grup de
medici ce ar putea fi interesai este cel al specialitilor nrudite. Este vorba de
anesteziti, interniti, endocrinologi, kinetoterapeui, recuperatori, ntreaga echip care
particip nemijlocit la deciziile de tratament sau la programul de restabilire a
funcionalitii articulare. n sfrit, de lectura acestei cri se pot bucura studenii n
medicin care i ntocmesc teza lor de diplom cu acest subiect.
CE BENEFICIU POATE SCONTA CEL CARE O CITETE?
Beneficiul pe care sperm s-l obin cel ce face efortul de a se apleca asupra
acestor rnduri este n primul rnd unul de ordin practic. Am ncercat s surprindem o
imagine a concepiei de tratament valabil pentru primul deceniu al acestui secol. n
acest sens am selectat i prezentat numai mijloacele de tratament acceptate indiscutabil
i am eliminat tot ceea ce timpul, acest necrutor arbitru, a demonstrat c nu mai este
folositor. Pentru a realiza acest deziderat am urmrit concepia terapeutic a deceniului
al aselea al veacului trecut i, fr nici o urm de reaciune mpotriva tradiiei, am
ncercat s o actualizm cu dorina sincer de a fi folositori bolnavilor notri.
 Msura n care toate aceste intenii s-au realizat rmne la aprecierea ta, stimate
cititor. Te rugm ca, atunci cnd vei parcurge paginile acestei cri, s fii convins c
am ncercat a-i fi alturi i a te ajuta atunci cnd vei ncerca s alegi cea mai motivat
conduit pentru a vindeca o fractur a extremitii femurale superioare.

Autorii

Not: Dintre cele 92 de imagini radiologice prezentate n acest volum, 83 reprezint

radiografii efectuate n clinica autorilor. Cele 9 imagini radiologice preluate din alte publicaii
au menionate n parantez autorul i anul publicrii. Mulumim dr. R. Medoff i prof. dr. A.
Firic pentru bunvoina de a ne trimite imagini cu tehnicile originale.
 9

Capitolul I
Vascularizaia i structura extremitii
femurale superioare
O. Alexa

VASCULARIZAIA EXTREMITII FEMURALE SUPERIOARE

STRUCTURA EXTREMITII FEMURALE SUPERIOARE

Acest capitol se refer la noiunile de baz necesare nelegerii anumitor

aspecte de diagnostic i tratament n fracturile extremitii femurale superioare
(EFS). Scopul prezentrii acestor noiuni este de a clarifica o serie de termeni care
difer mult ntre publicaiile de limb francez i cele de limb englez. Aceast
situaie se ntlnete mai ales la terminologia structurii EFS.

VASCULARIZAIA EXTREMITII FEMURALE SUPERIOARE

Extremitatea femural superioar este n principal vascularizat printr-un inel

vascular ce provine din artera femural i nconjoar colul femural (fig. 1.1.).

anterior posterior
Fig. 1.1. Vascularizaia EFS

Inelul vascular de la nivelul colului este asigurat de artera circumflex

anterioar i posterioar ce sunt situate extracapsular i se anastomozeaz superior.
Din acest inel arterial pornesc spre capul femural, att anterior ct i posterior,
10 CAPITOLUL I

ramurile cervicale ascendente ce perforeaz capsula aproape de inseria sa extern.

Dup ptrunderea intracapsular vasele devin retinaculare i asigur vascularizaia
capului femural. Majoritatea vaselor retinaculare sunt situate posterior.
A doua surs nutritiv a capului femural provine din artera foveal situat la
nivelul ligamentului rotund, dar numai 10% din vascularizaia capului femural este
asigurat de aceast surs. n cazuri rare, ntlnite la 4% din aduli artera
ligamentului rotund este capabil s preia ntreaga vascularizaie a capului femural4

STRUCTURA EXTREMITII FEMURALE SUPERIOARE

Extremitatea superioar a femurului are o structur particular, orientat dup

liniile de for. Ward3 este primul care a descris acest sistem trabecular n 1838 i
observaiile sale sunt n mare msur valabile i astzi (fig. 1.2.).

1. Grupul principal de compresiune

2. Nucleul dur al capului
3. Grupul principal de tensiune
4. Pintenul lui Merkel
5. Triunghiul lui Ward
6. Arcul lui Adams
7. Grupul secundar de compresiune
8. Cheia de bolt Delbet
9. Grupul marelui trohanter
10. Ogiva de susinere

Fig. 1.2. Structura FFS

Corticala intern a femurului este groas, rezistent, se prelungete pe

marginea inferioar a colului femural, devine tot mai subire i formeaz arcul lui
Adams. De aici pornesc trabecule osoase n evantai ce se ndreapt spre polul
superior al capului femural. Aceste travee formeaz grupul principal de
compresiune, numit i evantaiul de susinere Delbet. La parte inferioar a
evantaiului, acolo unde traveele se condenseaz exist o zon de rezisten maxim
numit pintenul lui Merkel.
La nivelul capului exist un al doilea grup de travee, cu direcie orizontal
numit grupul principal de tensiune sau evantaiul de sprijin al lui Duhamel. Zona
unde se ntretaie cele dou fascicule formeaz nucleul dur, central al capului.
Aceste travee fac parte din sistemul arciform ce se prelungete inferior pn la
corticala extern a femurului cu sistemul secundar de tensiune.
 VASCULARIZAIA I STRUCTURA EFS 11

De la nivelul corticalei diafizei femurale interne pornete spre marele trohanter

grupul secundar de compresiune.
Locul de intersecie a grupurilor secundare de compresiune i tensiune
reprezint o a doua zon de rezisten numit sistemul ogival, care se sprijin pe
corticalele diafizare intern i extern prin intermediul a doi pilieri.
ntre cele dou zone de rezisten de la nivelul capului i de la nivelul
sistemului ogival exist o zon de minim rezisten numit triunghiul lui Ward.
Din regiunea postero-intern a diafizei femurale, de sub micul trohanter,
pornete ascendent o plac osoas compact numit calcar femural. Aceasta
corespunde bazei micului trohanter i ntrete colul femural posteroinferior.

Indicele Singh
Vizualizarea traveelor osoase pe radiografia EFS este posibil numai la
pacieni la care calitatea osoas este foarte bun i nu prezint osteoporoz
avansat. Calitatea osului la nivelul EFS este un element deosebit de important
atunci cnd se pune problema implantrii unui material de osteosintez. Pentru a
aprecia gradul de osteoporoz, Singh2 propune un indice bazat pe aspectul
radiografic al EFS. Autorul se bazeaz pe ideea c pe msur ce gradul de
osteoporoz este mai avansat, se vor putea observa tot mai puine elemente din
structura EFS. n pofida reprourilor aduse acestui sistem de apreciere a
osteoporozei (intra- i interobservabilitate redus, sunt necesare imagini
radiologice standard) muli autori se bazeaz pe acest indicator n alegerea
tratamentului fracturilor EFS. Gradele descrise de Singh sunt urmtoarele (fig.
1.3.):

Grad VI - Structur osoas normal; toate grupurile de travee sunt vizibile.

Grad V - Osteoporoz incipient; triunghiul lui Ward este mrit, grupurile
principale de tensiune i compresiune par accentuate.
Grad IV - Osteoporoz medie; grupul principal de tensiune este redus dar exist
continuitate ntre corticala extern i capul femural.
Grad III - Osteoporoz medie; grupul principal de tensiune este redus i nu mai
exist continuitate ntre corticala extern i capul femural.
Grad II - Osteoporoz avansat; sunt vizibile numai traveele grupului principal de
compresiune.
Grad I - Osteoporoza deosebit de accentuat; sunt vizibile numai cteva travee din
grupul principal de compresiune.

Fig. 1.3. Indicele Singh

12 CAPITOLUL I

BIBLIOGRAFIE

1. Lhowe WD: Intracapsular fractures of the femur. In: Surgery of musculoskeletal system. Second
edition. vol. 3, cap. 89, Ed. Chuchill Livingstone, 1990.
2. Singh M, Nagrath AR, Maini PS: Changes in the trabecular pattern of upper end of the femur as
an index to osteoporosis. J. Bone Joint Surg. 52A: 457, 1970.
3. Ward FO: Human anatomy. London, Renshaw, 1938.
4. Wertheimer LG, Fernandez Lopez SDL: Arterial supply of the femoral head. J. Bone Joint Surg.
53A: 545, 1971.
 13

Capitolul II
Epidemiologia fracturilor extremitii
femurale superioare
N. Georgescu, O. Alexa

INCIDENA
VRSTA PACIENILOR
INCIDENA N FUNCIE DE SEX
INCIDENA N FUNCIE DE SEZON
INCIDENA N FUNCIE DE LOCALIZARE
FACTORI DE RISC
STAREA GENERAL
MORTALITATE
COSTURI
TENDINE
MSURI DE PREVENIE
COMBATEREA OSTEOPOROZEI
PREVENIREA CDERILOR
ATENUAREA TRAUMATISMULUI
MSURI DE ORGANIZARE MEDICAL
14 CAPITOLUL II

Fracturile extremitii femurale superioare (EFS) reprezint o important

problem pentru sistemul sanitar prin incidena lor crescut, vrsta medie ridicat a
populaiei afectate i costurile exorbitante pe care tratamentul acestei afeciuni le
implic. Melton47 apreciaz c n 1990, n lume, au aprut 1,66 milioane de fracturi
EFS, iar dintre acestea, jumtate au fost nregistrate n America de Nord i Europa.
Armstrong5 apreciaz c peste un sfert din paturile seciilor de traumatologie sunt
ocupate de pacieni cu fracturi ale EFS.
Din aceste considerente n literatur exist un mare numr de studii
epidemiologice al cror scop este de a identifica factorii de risc implicai i
posibilitatea preveniei, singura capabil s amelioreze situaia n acest domeniu.

INCIDENA

Fracturile EFS sunt caracteristice persoanelor n vrst astfel nct incidena lor
depinde de structura pe vrste a unei populaii dintr-un anumit teritoriu.
Exprimarea incidenei la numrul total al populaiei poate genera erori atunci cnd
se refer la populaii tinere sau mbtrnite. Acesta este motivul pentru care muli
autori de studii epidemiologice exprim incidena numai pentru populaia de peste
o anumit vrst.
Incidena fracturilor EFS nu este uniform pe ntreg globul. Exist o diferen
important ntre populaia din estul i cea din vestul globului. Astfel, incidena
fracturilor de old la asiatici este de 40-50% fa de cea nregistrat la populaia
alb din SUA25.
Cele mai mari incidene raportate aparin autorilor din rile scandinave.
Rogmark55 noteaz c n perioada 1992-1995 n Malmo (Suedia) incidena anual a
fracturilor EFS a fost de 3,6/1000 locuitori pentru brbai i de 8,5/1000 locuitori
pentru femei. Pentru populaia de peste 80 de ani incidena este de 17/1000
locuitori pentru brbai, respectiv 29,7/1000 locuitori pentru femei. Kaastad32
remarc faptul c un studiu similar referitor la Oslo (Norvegia) arat valori i mai
crescute ale incidenei fracturilor EFS. Nungu50 noteaz c n regiunea Uppsala
(Suedia), n perioada 1980-1990, incidena anual pentru pacienii de peste 55 de
ani a fost de 6/1000 de locuitori. Un studiu epidemiologic publicat de ctre Luthje44
referitor la incidena fracturilor EFS n Finlanda n 1988 arat valori mai reduse,
comparabile cu cele europene: 1,74/1000 locuitori pentru femei, 0,7/1000 pentru
brbai i 1,23/1000 pentru ambele grupuri.
Epidemiologia fracturilor EFS n rile mediteraneene a fost abordat de mai
muli autori n cadrul proiectului MEDOS (Mediterranean Osteoporosis Study).
Mazzuoli46 noteaz, n 3 regiuni din Italia cu aproape 1 milion de locuitori, o
inciden de 1,69/1000 de locuitori, incidena la femei fiind de 3,5 ori mai mare
dect la brbai. Dretakis18 gsete n Creta (Grecia) o inciden de 1/1000 pentru
toat populaia, 3/1000 pentru populaia peste 50 de ani i 14/1000 la cei peste 80
de ani.
 EPIDEMIOLOGIE 15

Incidena fracturilor de old n 1990 a fost n insulele Canare de 1,61/1000

locuitori (0,92/1000 la brbai i 1,76/1000 pentru femei59). Referitor la Statele
Unite ale Americii au fost publicate mai multe studii epidemiologice ce au relevat
valori de 1-2/1000 locuitori47. Koval38 gsete, n 1994, o inciden de 0,63/1000 de
locuitori pentru femei i 0,27/1000 pentru brbai numai pentru fracturile de col
femural care reprezint aproximativ 50% din fracturile EFS. Valori mai mari au
fost gsite de Varney65 n insulele Hawaii: Kauai 8,4/1000 de locuitori, Hawaii
4,4/1000, Maui 3,9/1000, Oahu 5,4/1000 dar acestea se refer numai la populaia
peste 65 de ani.
Cele mai mici incidene ale fracturilor EFS se nregistreaz n Asia. Hagino22
gsete n 1994 ntr-o regiune a Japoniei o inciden la populaia de peste 35 de ani
de 0,57/1000 locuitori pentru brbai i 1,4/1000 pentru femei. Yan68 studiaz
incidena fracturilor EFS ntr-o provincie din nord-estul Chinei i constat c
incidena fracturii la populaia de peste 50 de ani a fost n 1994 de 0,67/1000
locuitori la femei i 0,81/1000 locuitori pentru brbai.
Atunci cnd studiile se refer la grupe specifice de populaie, incidena gsit
poate fi foarte mare. Astfel Visentin66, pe un lot de 197 de pacieni instituionalizai
cu vrsta medie de 81 de ani, gsete o inciden anual a fracturilor de old de
37/1000. Pe acest lot de pacieni osteoporoza nu a avut un rol semnificativ. Dac se
ia n calcul numai populaia peste 70 de ani, incidena gsit n SUA de Koval36
este de 45/1000 iar Lau40 noteaz c n Hong Kong incidena fracturii de old la
femei de peste 70 de ani este de 10/1000.

VRSTA PACIENILOR

Fracturile EFS apar la pacieni vrstnici. Mai muli autori28,46 constat c vrsta
medie de apariie a fracturilor este de 77 de ani la femei i 73 de ani la brbai.
Exist diferene ntre vrsta medie de apariie a fracturii de col i trohanterian.
Pacienii cu fracturi trohanteriene sunt mai vrstnici cu 10-12 ani dect cei cu
fracturi de col femural17. Diferena s-a accentuat datorit creterii vrstei medii a
populaiei. n 1964, Alffram4 gsea ntre cele 2 categorii o diferen de numai 3 ani.
Cu ct pacienii sunt mai vrstnici, cu att ansa unei fracturi EFS este mai mare.
Armstrong5 crede c dup vrsta de 90 de ani o femeie din 4 va suferi probabil de o
fractur a EFS.

INCIDENA N FUNCIE DE SEX

Fracturile EFS sunt de 3-4 ori mai frecvente la femei21,56. Lutje43 remarc, pe
un lot de 366 de pacieni, c raportul F/B poate atinge chiar valori mai mari (80%
femei). n contrast, Yan68 gsete n populaia unei regiuni a Chinei c brbaii sunt
mai frecvent afectai (raportul F/B=1/1,21). Explicaia dat de autor const n
numrul mare de cderi de pe biciclet nregistrat la brbai.
16 CAPITOLUL II

INCIDENA N FUNCIE DE SEZON

Mai muli autori au sugerat c incidena fracturilor EFS depinde de anotimp,

iarna nregistrndu-se mai multe fracturi. Pentru acuratee au fost comparate
incidenele sezoniere n regiuni unde nu se formeaz ghea iarna i deci a fost
eliminat variabila reprezentat de riscul crescut de cdere. Sosa59 noteaz faptul c
n insulele Canare incidena a fost mai crescut n lunile de iarn dar Pedrazzoni53
constat c nu exist diferene sezoniere n incidena fracturilor de old n Italia.
Douglas17 constat c n Hong Kong, regiune unde nu se nregistreaz temperaturi
negative, se remarc o cretere semnificativ a incidenei fracturilor n lunile de
iarn.

INCIDENA N FUNCIE DE LOCALIZARE

Fracturile trohanteriene reprezint aproximativ jumtate din totalul fracturilor

EFS, dei exist i opinii c numrul lor poate fi de 4 ori mai mare dect cel al
fracturilor cervicale17. Michelson49, pe un lot de 169 de pacieni cu fracturi ale EFS,
gsete 49% fracturi trohanteriene, 14% subtrohanteriene i 37% intracapsulare.
Baudoin7 realizeaz o metaanaliz pe 16 studii nglobnd peste 36 000 fracturi de
old i constat c raportul dintre fracturile intracapsulare i cele trohanteriene
evolueaz diferit n 3 grupe de vrst: sub 50 de ani incidena este egal, ntre 50 i
60 de ani fracturile intracapsulare sunt mai frecvente, dup 60 de ani crete
incidena fracturilor trohanteriene care dup 70 de ani devin majoritare. Fractura
intracapsular este totdeauna mai frecvent la femei n perioada postmenopauzal
i la brbai cu vrste foarte naintate.
Date relativ similare au fost gsite pentru SUA i de Hinton25. La femei de 65-
69 ani raportul fracturilor cervicale/trohanteriene a fost de 1,52. La peste 85 de ani
raportul s-a inversat, devenind 0,81. La brbai raportul a fost constant unitar.

FACTORI DE RISC

Dargent-Molina16, pe un lot de 7575 de femei de peste 75 de ani, dintre care

154 au suferit o fractur a EFS, constat urmtorii factorii de risc semnificativi:
osteoporoza, tulburrile neuromusculare, tulburrile vizuale.
Mazzuoli46 constat c administrarea de Ca i de calcitonin au sczut riscul
fracturii EFS, n timp ce vitamina D nu a contribuit semnificativ la reducerea
riscului.
Poor54 constat c factorii de risc n producerea unei fracturi la nivelul oldului
la brbai sunt vrsta, osteoporoza, obezitatea i sedentarismul.
 EPIDEMIOLOGIE 17

FACTORI DE RISC N FRACTURILE EFS

Obezitatea
Sedentarismul
Afeciunile genitale
Pubertatea tardiv
Multiparitatea
Indexul sczut de mas corporal
nlimea peste medie
Lipsa activitii fizice recente
Lipsa activitii fizice n adolescen
Lipsa expunerii solare
Dieta srac n calciu
Consumul sczut de lapte
Consumul sczut de ceai
Consumul sczut de pete
Alcoolismul
Fumatul
Abuzul de sedative
Abuzul de medicaie tiroidian
Tulburrile de somn
Fractura vertebral n antecedente
Fracturi dup 50 de ani n
antecedente
Fracturi EFS n antecedente
Tulburrile neuromusculare
Tulburrile vizuale
Accidentele vasculare cerebrale
Multiple cderi recente
Scorul mental sczut

Tab. 2.1. Factori de risc n fracturile EFS

Johnell31, ntr-un studiu din cadrul MEDOS pe un lot de femei de peste 50 de

ani din 6 ri mediteraneene, a artat c factorii de risc n producerea fracturilor de
old au fost: osteoporoza, sedentarismul, lipsa expunerii solare, afeciunile genitale,
consumul sczut de lapte, consumul sczut de ceai, scorul mental sczut. Autorii au
mai constatat c fumatul, alcoolismul i consumul de cafea nu au influenat
semnificativ riscul producerii unei fracturi de old.
Meyer48 ncearc s explice de ce populaia din Oslo are cea mai mare
inciden din lume a fracturilor de old. Autorul crede c este posibil ca aceast
inciden mare s fie legat de faptul c populaia din Oslo este mai nalt cu 5-8
cm n medie fa de restul Europei iar indexul de mas corporal este cel mai mic
din Europa.
Fujiwara20, ntr-un studiu prospectiv, determin urmtorii factori de risc pentru
fracturile EFS: index sczut de mas corporal, alcoolism, fractur vertebral n
antecedente, multiparitate. Consumul de alcool a dublat riscul unei fracturi, la
femeile cu peste 5 copii riscul a fost de 2,5 ori mai mare iar pacienii ce au avut o
fractur vertebral au prezentat un risc crescut de 2,6 ori. Ali parametri, cum ar fi
nlimea, starea de sntate, consumul de pete, ceai, cafea, fumatul sau vrsta la
care a aprut menopauza nu au putut fi asociai n cadrul acestui studiu cu fracturile
EFS.
Lau40, pe un lot de 1176 de fracturi ale EFS, observ c urmtorii factori de risc
au semnificaie n producerea fracturilor EFS: diet srac n calciu, lipsa activitii
fizice recente, lipsa activitii fizice n adolescen, alcoolismul, fumatul, fracturi
dup 50 de ani n antecedente, nlime peste medie, abuzul de sedative, abuzul de
medicaie tiroidian, accident vascular cerebral, multiple cderi recente.
18 CAPITOLUL II

Suzuki61 crede c incidena sczut a fracturilor EFS n Japonia este legat de

factori genetici (index de mas corporal mare) i de modul de via tradiional
caracterizat prin consumul mare de pete.
Factorii determinani ai fracturilor EFS la vrstnici sunt reprezentai de
deteriorarea stocului osos (scderea densitii osoase) prin osteomalacie sau
osteoporoz i cderea pe old5. DeLee17 consider c fracturile EFS trebuie
ncadrate n categoria fracturilor pe os patologic. Densitatea osoas atinge un vrf
n jurul vrstei de 35-40 de ani la ambele sexe, dar brbaii au n medie o densitate
osoas mai mare dect femeile. Dup aceast vrst anual se pierd 1-2% din
densitatea osoas iar la femei aceast scdere este accelerat n primii 10 ani dup
menopauz. Toi factorii de risc menionai de multiplele studii publicate
influeneaz fragilitatea osoas sau riscul cderii pe old.
Existena unei fracturi EFS n antecedente este considerat de Schroder57 un
factor de risc major: dac riscul unei prime fracturi este de 1,6/1000 la brbai pe
an i 3,6/1000 pentru femei, riscul de a face o a doua fractur este de 8-10 ori mai
mare: 15/1000 la brbai i 22/1000 la femei.

STAREA GENERAL

Un factor determinant n prognosticul i tratamentul fracturilor EFS este

reprezentat de starea general a pacienilor. Avnd n vedere vrsta medie ridicat
la care apar aceste afeciuni, n majoritatea cazurilor se nregistreaz existena unor
afeciuni concomitente. Starea general se definete prin numrul de afeciuni
comorbide semnificative. Aharonoff2 consider c bolile cronice prezentate n
tabelul 2.2. sunt semnificative pentru starea general a pacienilor cu fractur a
EFS.

BOLI CRONICE SEMNIFICATIVE

accidentul vascular cerebral boala valvular

angina i infarctul de miocard boli cardiovasculare
aritmiile cancerul
arteriopatia periferic diabetul
artrita reumatoid fractura n antecedente
astmul bronic hipertensiunea
osteoscleroza insuficiena cardiac
boala obstructiv pulmonar insuficiena renal
boala Parkinson ulcerul gastric

Tab. 2.2. Boli cronice semnificative pentru pacienii cu fractur EFS

 EPIDEMIOLOGIE 19

MORTALITATE

Mortalitatea n fracturile EFS este foarte ridicat, fapt ce le transform ntr-o

problem major de sntate public. Armstrong5 constat c 15% dintre pacienii
cu fracturi EFS mor n spital, 33% mor n primul an iar, dintre supravieuitori,
numai dou treimi se rentorc acas. Cifre asemntoare sunt raportate i de Kyle39
sau Brunelli10. Svensson62 remarc faptul c mortalitatea depinde de numrul de
diagnostice asociate: fr alte diagnostice dect fractura mortalitatea la un an a fost
0, cu 1-2 diagnostice asociate a fost de 14% iar cu 3 sau mai multe diagnostice a
fost de 24%. Kitamura35 analizeaz un lot de pacieni tratai n Japonia i constat
cifra mai mici ale mortalitii (6% la 3 luni i 11% la 1 an).

COSTURI

Costurile fracturilor EFS ating cifre exorbitante prin incidena lor crescut, prin
costurile mari ale tratamentului iniial i apoi ale recuperrii de lung durat.
Melton47 noteaz c n 1990, din 1,66 milioane de fracturi de old ce au aprut n
lume, jumtate au fost nregistrate n America de Nord i Europa iar serviciile de
sntate din SUA cheltuiesc anual 8 miliarde de dolari. Varney65 constat c n
SUA costul mediu pentru o fractur EFS a fost de 20000 USD. Iorio29
demonstreaz c pentru un pacient cu fractur de col femural n SUA se pltesc
20000-24000 de dolari, indiferent de metoda de tratament (osteosintez sau
artroplastie). Costuri asemntoare se nregistreaz i n rile Europei de Vest.

TENDINE

Majoritatea studiilor relev faptul c exist o tendin accentuat de cretere a

incidenei fracturilor EFS. Acest fapt se datoreaz n parte creterii speranei medii
de via dar i creterii incidenei pentru fiecare grup de vrst. Thomine63
remarc faptul c n Frana numrul fracturilor EFS s-a dublat ntre 1980 i 2000,
Dretakis18 constat c ntre 1982 i 1986 incidena fracturilor EFS n Creta (Grecia)
a crescut cu 20% dei cifra populaiei de peste 50 de ani a rmas aceeai. n Scoia
numrul de pacieni cu fracturi ale EFS s-a dublat ntre 1970 i 1993 iar n Italia, n
12 ani a existat o tendin accentuat a creterii incidenei fracturilor EFS
manifestat n special la brbai1. Gullberg21, urmrind evoluia fracturilor pe o
perioad de 42 de ani, a constatat c numrul fracturilor a crescut de 3 ori la femei
i de 5 ori la brbai. Rata F/B a sczut de la 4,2 n 1959 la 2,4 n 1991. Hagino22
remarc n Japonia o cretere a incidenei EFS pentru populaia feminin de peste
35 de ani de la 1,14/1000 n 1986 la 1,45 n 1994.
Melton47 observ o cretere accentuat a populaiei n Asia, America Latin,
Africa i Orientul Mijlociu i n consecin vrsta medie a populaiei crete, motiv
20 CAPITOLUL II

pentru care ne ateptm ca n 2050 n aceste regiuni s existe 70% din fracturile
EFS. innd cont de tendinele de cretere a populaiei, a incidenei fracturii de
old, i a vrstei medii a populaiei se estimeaz c n 2050 pe glob vor fi 6,26
milioane de fracturi de old anual. Numai n SUA este probabil c numrul
acestora va fi n 2030 de 500 000 fa de 250 000 nregistrate n 198037. Deoarece
costul este mare i recuperarea problematic, singura ans este succesul
profilaxiei.
Exist i studii ncurajatoare ce arat o stopare a creterii incidenei fracturilor
EFS. ntr-un articol din 1999 Rogmark55 constat c a aprut o tendin de stopare
a incidenei fracturilor EFS n Suedia (Malmo), ar cu cea mare inciden a
fracturilor EFS. Explicaia st n programele de prevenie a osteoporozei, creterea
populaiei nonscandinave (cu risc genetic sczut) i protezarea masiv bilateral a
oldului pentru artroz.

MSURI DE PREVENIE

Avnd n vedere problemele medicale i socio-economice pe care le ridic

fracturile EFS, singura cale de a aciona eficient o reprezint prevenirea fracturii.
Ca toate afeciunile traumatice, fracturile EFS pot face obiectul unui tratament
profilactic. Aceste fracturi probeaz perfect afirmaia cunoscut i anume c este
mult mai uor s previi dect s tratezi. Prevenia se refer la combaterea factorilor
de risc i n acest scop se afl la ndemna organizatorilor de servicii medicale mai
multe msuri prin care se tenteaz o scdere a frecvenei fracturilor oldului.

COMBATEREA OSTEOPOROZEI

Fracturile sunt n general consecine ale interaciunii dintre rezistena osoas i

o for care acioneaz asupra pieselor scheletice. Dup vrsta de 30 de ani masa
osoas ncepe s scad ntr-o proporie de 1% n fiecare an34,41. Vom asista astfel la
o scdere fiziologic a rezistenei osoase odat cu naintarea n vrst. S-a observat
cum, odat cu trecerea timpului, rezistena pieselor osoase diminu de aa manier
nct, la traumatisme minore, patru regiuni ale scheletului devin sediul preferat al
fracturilor. n ordinea frecvenei aceste regiuni sunt: rahisul, extremitatea radial
inferioar, extremitatea humeral superioar i oldul. Fracturile enumerate au fost
etichetate cu termenul de osteoporotice.
Relativ la old vom constata c, dac pn la vrsta de 50 de ani nu exist o
diferen n frecvena fracturilor la brbai sau la femei, odat cu depirea acestei
vrste riscul de fractur crete exponenial pentru femei. Se ajunge n acest fel ca,
n jurul vrstei de 80 de ani, 75% din fracturile EFS s se ntlneasc la persoanele
de sex feminin. Explicaia acestei pierderi rapide a masei osoase legat de sex este
c femeile sunt primele candidate att pentru osteoporoz post-menopauzal (tip I)
ct i pentru osteoporoza legat de vrst (tip II). Aceast boal a sistemului osos,
 EPIDEMIOLOGIE 21

caracterizat prin scderea masei osoase i avnd drept consecin creterea

fragilitii osoase i susceptibilitatea la fractur14, este un duman silenios dar de
temut i fa de care sunt necesare msuri de prevenie. Aceste msuri se adreseaz
persoanelor de sex feminin nainte de instalarea menopauzei8 i nainte de apariia
fracturilor osteoporotice.
Aciunile de prevenire vor fi precedate de stabilirea diagnosticului. Examenul
radiografic nu este destul de sensibil pentru a evalua densitatea osoas. Primele
semne radiografice apar la pierderi de 25-30% a masei minerale. Pentru detectarea
precoce a afeciunii sunt de folos dou metode: DEXA i QCT. Absorbia
energetic dubl a razelor Rentgen (DEXA Dual energy x-ray absorbtiemetry)
este cea mai bun tehnic de evaluare cantitativ a coninutului mineral al osului
cortical i trabecular, att la nivelul oldului ct i la nivelul coloanei. Tomografia
computerizat cantitativ (QCT - quantitative computed tomography) are o precizie
excelent dar prezint unele dificulti tehnice n osteoporoza sever, la cei cu
cifoz i furnizeaz mici erori date de coninutul n grsimi. Prin aceste dou
metode se evalueaz densitatea mineral osoas (DMO). Rezultatele sunt
exprimate n densiti pe arie (g/cm2) n cazul tehnicii DEXA sau n densiti pe
volum (mg/cm3) n cazul tehnicii QCT. Valorile DMO se compar cu valorile
medii ale populaiei de aceeai vrst, sex i se stabilete diagnosticul de schelet
normal, osteopenic, osteoporotic sau de osteoporoz sever.
Riscul unei fracturi la nivelul oldului este de 5% atunci cnd DMO diminu
cu 1% fa de valoarea medie i crete la 90% cnd DMO diminu cu 10% fa de
valoarea medie24. Nu orice persoan de sex feminin i n vrst de peste 50 de ani
are indicaie pentru densitometrie osoas. Exist un numr de situaii n care se va
investiga valoarea acestui parametru diagnostic iar n cazul apariiei unei fracturi
osteoporotice valoarea DMO este i o modalitate de urmrire a efectului terapiei
specifice (tab. 2.3.).
n mediul ortopedic ne aflm ntr-o situaie diferit din punct de vedere al
diagnosticului de osteoporoz. Frecvent se ntlnete o bolnav cu o fractur
osteoporotic la care diagnosticul este evident i profilaxia a fost neglijat. Ceea
ce ne revine de fcut, n afara tratamentului fracturii, este de a preveni, printr-un
tratament adecvat al osteoporozei, apariia unor fracturi pe viitor.
Fractura EFS este una dintre localizrile clasice n cazul osteoporozei, de unde
i sperana c tratamentul osteoporozei va fi i un tratament profilactic al fracturii
oldului. Deoarece exist unele incertitudini privind existena unei relaii sigure
ntre tratamentul osteoporozei i posibilitatea de apariie a unei fracturi a oldului6
nu orice valoare sczut a DMO va fi i o indicaie de tratament. Dac ne-am
hotrt totui pentru tratament, va fi necesar s alegem un produs iar alegerea unuia
sau altuia dintre mijloacele de tratament va fi motivat de eficacitatea sa n
prevenirea fracturilor n general iar n cazul nostru vom cuta i meniunea
eficacitii sale n fracturile oldului. Cu intenia de a oferi medicului ortoped un
minimum de cunotine farmacologice relativ la acest aspect vom trece rapid n
revist mijloacele terapeutice de care dispunem i pe care este bine a le folosi n
22 CAPITOLUL II

tratamentul profilactic al fracturilor oldului. Ne vom referi pe rnd la terapia de

nlocuire hormonal, bifosfonate, calciu, vitamina D i calcitonina.

CAUZELE EXPLICAII

FEMEI N PREMENOPAUZ CU
1.
RISC DE FRACTUR CRESCUT
2. BRBAI CU FACTORI RISC
3. IMOBILIZRI PRELUNGITE
SUSPICIUNEA DE APORT
4.
SCZUT DE CALCIU
5. OSTEOPOROZ POSIBIL
AFECIUNI ENDOCRINE CU
6.
AFECTRI OSOASE
EVALUAREA I MONITORIZAREA
7. TRATAMENTULUI N
PROGRAMUL DE OSTEOPOROZ
FEMEI LA MENOPAUZ CU MAI
8.
MULI FACTORI DE RISC
- Menopauz
- Hipo- sau amenoree
- Anorexie nervoas
- Hipogonadici nivel sczut de testosteron
- Abuz de alcool
- Osteoporoz pe radiografie
- Fractur dup traumatism minor
- Mai mult de 30 de zile
- Hipercalciurie cu sau fr litiaz renal
(4 mg/kg/zi 24 h)
- Malabsorbia (rezecii gastrice dup 10 ani de la
intervenie)
- Poliartrita reumatoid sau spondilita
anchilopoetic
- Tratament cronic cu corticoizi sau metotrexat
- Utilizarea unui anticonvulsivant mai mult de 5
ani
- Afeciuni renale cu clearance al creatinidei sub
50 ml/min sau afeciuni tubulare
- Osteomalacie cu nivel sczut de calciu i fosfor
seric, cu valori crescute ale fosfatazei alcaline
- Hiperparatiroidie cu nivel crescut de calciu,
sczut de fosfor i crescut de hormoni
paratiroidieni
- Hipotiroidie n tratament cu substitute de tiroid
- Estrogeni
- Testosteron
- Calcitonina
- Vitamina D
- Bisfonai
- Floruri
- Steroizi anabolici
- Antecedente heredo-colaterale pozitive
- Pierderea n greutate
- Consum sczut de calciu
- Fractur la vrst adult dup un traumatism
minor sau cu fracturi cu localizare clasic pentru
osteoporoz (old, pumn, etc.)
- Prezena radiologic a unei osteopenii
- Contraindicaia sau intolerana la tratamentul cu
estrogeni

Tab. 2.3. Indicaii pentru densitometrie osoas

 EPIDEMIOLOGIE 23

Terapia hormonal (TH) se bazeaz pe estrogeni (form injectabil, oral sau

transdermic) combinai uneori cu progesteron pentru a preveni stimularea
endometrului. Privitor la TH dispunem de studii care demonstreaz c prin aceast
modalitate de tratament se determin o cretere a masei osoase i n consecin
putem admite c riscul fracturii oldului va fi redus n perioada de administrare.
Exist ns i alte studii care arat c dup ntreruperea tratamentului efectul
protector asupra fracturii de old dispare12. De aici i indicaia de prelungire a
duratei de administrare. Prelungirea tratamentului ridic unele probleme privind
tolerabilitatea, iar dac tratamentul depete 10 ani se va avea n vedere i riscul
cancerului de sn (este necesar urmrirea regulat de ctre medicul ginecolog). n
acest context TH rmne indicat la femei tinere, imediat postmenopauzal i cu
specificaia de a nu prelungi terapia mai mult de 10 ani.
Bifosfonatele reprezint o alt posibilitate terapeutic. Aceste substane
blocheaz activitatea osteoclastelor i n acest fel determin o cretere a masei
osoase. Dintre bifosfonaii existeni n practic, doi compui, etidronatul i
alendronatul au fcut obiectul unor studii prospective, randomizate i probate
dublu-orb cu scopul de a demonstra rolul lor n prevenirea fracturilor34. Despre
alendronat se poate afirma c a redus semnificativ incidena fracturilor de old9,27.
Aceast aciune benefic se explic prin creterea masei osoase cu 2-9%.
Tratamentul trebuie continuat ntre 1 i 3 ani i s-a constatat c la 3 ani masa
osoas crete cu 10%. Medicamentul este n general bine tolerat dar prezint unele
probleme de absorbie la nivelul tubului digestiv. Se consider c alendronatul
rmne deocamdat cel mai bine documentat n ceea ce privete eficacitatea atunci
cnd se administreaz pentru profilaxia fracturilor oldului. Indicaia de elecie se
refer la persoane de sex feminin care nu sunt de acord cu TH sau care nu pot urma
acest tratament din cauza unor contraindicaii ginecologice.
Calciu i vitamina D. Suplimentarea dietei cu Ca i vitamina D este o
modalitate de tratament profilactic a osteoporozei ce se adreseaz persoanelor cu
diete srace n calciu sau celor care nu beneficiaz de o expunere adecvat la razele
solare. Regimurile hiperproteinizate sau desodate au nevoie de preparate de calciu.
Se va alege dintre cele 5 tipuri de calciu existent (carbonat, fosfat, lactat, gluconat
i citrat) n funcie de tolerabilitate dar i n funcie de coninutul n calciu. Calciul
carbonat conine 40%, cel fosfat 31%, lactatul 13%, iar gluconatul numai 1%34.
Dozele recomandate dup 65 ani, vor fi de 1500 mg/zi. Pentru vitamina D, doza la
vrstnici este estimat la 800 UI/zi. Efectul acestor suplimente ale dietei asupra
fracturilor oldului este nc neclar. Chapuy13 arat c riscul fracturilor de old se
reduce cu 43% printr-o diet mbuntit care conine 1200mg Ca i 800 UI
vitamina D, pe cnd Lips42 raporteaz rezultate negative printr-o diet suplimentat
cu vitamina D. n acest context aceast modalitate terapeutic se indic femeilor n
vrst, care au suferit o fractur osteoporotic i care sunt instituionalizate.
Calcitonina. Terapia n osteoporoz beneficiaz i de calcitonin ca o terapie
hormonal. Medicamentul poate fi administrat injectabil sau ca spray intranazal.
24 CAPITOLUL II

Este o alternativ costisitoare de tratament n cadrul osteoporozei postmenopauzale

dar poate fi folosit i la persoane de sex masculin.

PREVENIREA CDERILOR

O alt modalitate de tratament profilactic al fracturilor colului femural este cea

de prevenire a cderilor. Este mai uor s previi o cdere dect s tratezi
osteoporoza52 de unde i atenia care trebuie acordat acestui mod de prevenie.
Amintim c acest factor se afl menionat n etiologia a 9 din 10 fracturi ale EFS.
Exist deja o opinie a persoanelor de vrsta a treia i anume c trebuie s evite
cderile iar preocuparea devine prioritar n timpul anotimpului de iarn. Este
important ca aceast concepie - teama de cdere - s fie rspndit n masa
persoanelor vrstnice nct s se micoreze numrul celor care se vor confrunta cu
aceast adevrat dram personal, familial i social. Ar fi necesar o campanie
ct mai intens de educaie sanitar n acest domeniu. Nu avem posibilitatea de a
msura beneficiul acestui mod de a proceda dar avem convingerea c prin
respectarea unui pachet de reguli standard cineva va fi ocolit de aceast
ameninare, scutit de suferine i se va putea deplasa pe oldul su, infinit mai
funcional dect cea mai sofisticat protez. Exist pe aceast tem dou studii,
unul suedez i altul american23,24, care aprofundeaz acest subiect, cderea,
privindu-l din perspectiva evitrii fracturilor de old la vrstnici. Redm cteva idei
din aceste lucrri. Se constat cum de la o anumit vrst, din diferite motive,
multe persoane cad, dar numai 1/3 dintre ele fac fracturi. Dac ar trebui s
rspundem la ntrebarea de ce, n aceleai circumstane, unii fac fracturi i alii nu,
atunci rspunsul ne va fi oferit de studiul american care constat c nlimea i
greutatea pacienilor au un rol. n acest sens sunt mai expui la fracturi indivizii
nali i slabi. De obicei cderile care produc fracturi au loc n interiorul locuinei i
sunt explicate de factori intrinseci sau extrinseci.
Dintre factorii intrinseci amintim: bolile cordului, aritmiile sau hipotensiunea
arterial. Tulburrile de vedere au rolul lor n determinarea cderii i n acest sens
amintim glaucomul, cataracta sau degenerrile maculare. n grupul bolilor
neurologice vom meniona crizele convulsive, sindroamele vestibulare sau
pierderile de echilibru de tip cerebelos. Multe boli cerebro-vasculare genereaz
instabiliti musculare periferice, pierderea reflexelor (care ar putea atenua ocul)
sau lipsa contraciei musculare (care ar putea crete rezistena pieselor osoase30).
Printre factorii extrinseci vom aminti n primul rnd medicamentele. Reaciile
adverse, lipsa medicamentelor i obiceiul de folosire a sedativelor pot fi cauze ale
cderilor. Interiorul locuinei este incriminat printre factorii extrinseci care
favorizeaz cderile: scrile, lumina insuficient, carpete risipite pe podea,
dezordinea, firele electrice de care te poi mpiedica sunt alte cauze asociate cu
cderile din interiorul locuinei34. n sfrit, un factor psihic, frica de cdere,
limiteaz activitatea fizic, deterioreaz capacitatea de echilibru i favorizeaz
cderea. Aceast enumerare a cauzelor ne va permite i trecerea n revist a
 EPIDEMIOLOGIE 25

mijloacelor de prevenire. Adoptarea celor mai potrivite mijloace de tratare a bolilor

cordului, a tulburrilor vizuale, a bolilor neurologice ca i evitarea rutelor de mers
care implic urcarea i coborrea scrilor, nlturarea obstacolelor sunt tot attea
mijloace de prevenire a cderilor i implicit de prevenire a fracturilor oldului. O
alt posibilitate de prevenire const n combaterea factorilor extrinseci. n prim
plan se afl evitarea administrrii unor medicamente i categorii de droguri11,15 cum
ar fi antidepresivele, anticonvulsivantele, psihotropele, benzodiazepinele,
diureticele, hipotensivele, hipnoticele. Toat aceast medicaie va fi atent revizuit
i se vor pstra asociaiile cu cel mai mic risc pentru cderi. Exist studii care
sugereaz c un program de exerciii cu scopul de cretere a forei membrelor, de
mbuntire a coordonrii musculare (balansare) pot aduce un aport considerabil la
reducerea frecvenei cderilor dar i la combaterea osteoporozei.

ATENUAREA TRAUMATISMULUI

Fractura oldului este strns legat de cderea pe o parte rezultnd un impact

cu solul ce are loc la nivelul marelui trohanter. De multe ori acest aspect important
pentru mecanismul de producere al fracturilor scap ateniei bolnavului i nu poate
fi precizat din interogatoriu. Dac totui admitem rolul cderilor cu impact pe
trohanter drept cauz a multor fracturi, atunci protectorul extern al oldului este n
msur s evite transmiterea energiei traumatice asupra extremitii femurale
superioare. Protectorul acoper marele trohanter i absoarbe energia din timpul
cderii52.
Pentru a obine acest efect au fost studiate felurite materiale i s-au
experimentat diferite grosimi ale acestora cu scopul de a diminua in vitro fora de
impact sub cea a pragului teoretic de producere a fracturii. Din datele obinute n
urma studiilor experimentale a rezultat c protectorul extern al oldului atenueaz
fora de impact de la 6940 N la 1040 N iar pentru apariia fracturii ar fi necesar o
for de 4170 N. Acest model de protector extern al oldului a fost experimentat pe
pacieni internai n departamente de ortopedie sau la casele de btrni 24,52.
Kannus33 studiaz un lot de 1801 pacieni vrstnici din Finlanda care au utilizat un
astfel de protector i numrul de fracturi EFS a fost de 4 ori mai mic fa de un lot
similar neprotejat. Se ateapt ca pe viitor, studii mai numeroase s se pronune
asupra utilitii acestui mijloc de prevenire. Din datele pe care le avem la dispoziie
putem afirma c protectorul extern al oldului pare a fi o soluie eficient n
campania de prevenire a fracturilor EFS.

MSURI DE ORGANIZARE MEDICAL

Parker51 remarc avantajele unui serviciu destinat fracturilor EFS ce

funcioneaz la Peterborough (Marea Britanie) de 11 ani. Pe un lot de 3025 pacieni
se constat c s-a redus durata spitalizrii de la 51 la 21 de zile, a crescut numrul
pacienilor trimii acas fa de cei trimii n alte servicii (50%-86%) i s-a redus
26 CAPITOLUL II

numrul pacienilor transferai n instituii de ngrijire (28%-6%). Mortalitatea la o

lun a sczut de la 22% la 7%. Datele statistice au demonstrat eficiena unui astfel
de centru i probabil c n viitor vor exista multe alte centre supraspecializate
capabile s asigure o asisten medical optim pacienilor cu fracturi ale EFS.
n finalul acestui capitol privind combaterea factorilor de risc i prin aceasta de
prevenire a fracturilor oldului la persoanele vrstnice, putem afirma c n lipsa
unor lucrri de metaanaliz, n prezent, exist un optimism moderat asupra
eficacitii lor. Se ateapt ca n viitor s se demonstreze c aplicarea consecvent a
msurilor de combatere a fragilitii osoase, a celor de reducere a cderilor sau a
proteciei externe au influenat benefic rata fracturilor din regiune. Interesul
specialitilor este captat n primul rnd de protectorul extern al oldului.

BIBLIOGRAFIE

1. Agnusdei D, Camporeale A, Gerardi D, Rossi S, Bocchi L, Gennari C: Trends in the incidence of

hip fracture in Siena, Italy, from 1980 to 1991. Bone, 14(Suppl 1): 31, 1993.
2. Aharonoff GB, Dennis MG, Elshinavy A, Zuckerman JD, Koval KJ: Circumstances of falls
cauzing hip fractures in eldery. Clin. Orthop., 348: 10, 1998.
3. Alexander M: Epidemiology of hip fractures. Communicated at AAOS Meeting, 1995.
4. Alffram PA: An epidemiologic study of cervical and trochanteric fractures of the femur in an
urban population. Acta Orthop. Scand., 65 : 1, 1964.
5. Armstrong AL, Wallace WA: The epidemiology of hip fractures and methods of prevention.
Acta Orthop. Belg., 60(Suppl 1): 85, 1994.
6. Barlow DH: Advisory Group on Osteoporosis: report. London, Departement of Health, 1995.
7. Baudoin C, Fardellone P, Sebert JL: Effect of sex and age on the ratio of cervical to trochanteric
hip fracture. A meta-analysis of 16 reports on 36451 cases. Acta Orthop. Scand., 64(6): 647,
1993.
8. Bag T, Nagy O, Seres SL: Fractura de old n osteoporoz, Casa de Editur Mure, Tg.
Mure, 1999.
9. Black DM, Cummings SR, Karpf DB, Cauley JA, Thompson DE, Nevitt MC: Randomised trial
of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Lancet,
346: 1535, 1996.
10. Brunelli MP, Einhorn TA: Medical prevention of osteoporosis: Fracture prevention. Clin.
Orthop., 348: 15, 1998.
11. Campbell AJ: Drug treatment as cases of falls in offending agents old age. A review. Drug
Ageing 1(4): 289, 1991.
12. Cauley JA, See Ley DG, Ensrud K, Ettinger B, Black D, Cummings SR: Estrogen replacement
therapy and fractures in older women. Study of Osteoporotic Fractures Research Group, Ann.
Intern. Med., 122(1): 9, 1995.
13. Chapuy MC, Arlol ME, DuBoeuf F: Vitamin D3 and calcium to prevent hip fracture in elderly
women. N. Engl. J. Med., 327: 1637, 1992.
14. Conseusus Development Conference: Prophylaxis and treatment of osteoporosis, Osteo. Int.,
114, 1991.
15. Cummings RG, Miller JP, Davis P, Arfken CL, Birge SJ: Medications and multiple falls in
elderly people . Age Ageing, 20(6): 455, 1991.
16. Dargent-Molina P, Favier F, Grandjean H, Baudoin C, Schott AM, Hausherr E, Meunier PJ,
Breart G: Fall-related factors and risk of hip fracture: the EPIDOS prospective study. Lancet,
348(9021): 145, 1996.
17. DeLee JC: Fractures and dislocations of the hip. In Fractures, 4th Edition, Ed: Rockwood CA,
Green DP, Lippincot-Raven, 1996.
18. Dretakis EK, Giaourakis G, Steriopoulos K: Increasing incidence of hip fracture in Crete. Acta
Orthop. Scand., 63(2): 150, 1992.
 EPIDEMIOLOGIE 27

19. Forsen L, Bjarndal A, Bjartveit K, Edna TH, Holmen J, Jessen V, Westberg G: Interaction
between current smoking, leanness, and physical inactivity in the prediction of hip fracture. J.
Bone Miner. Res., 9(11): 1671, 1994.
20. Fujiwara S, Kasagi F, Yamada M, Kodama K: Risk factors for hip fracture in a Japanese cohort.
J. Bone Miner. Res. 12(7): 998, 1997.
21. Gullberg B, Duppe H, Nilsson B, Redlund-Johnell I, Sernbo I, Obrant K, Johnell O: Incidence of
hip fractures in Malmo, Sweden (1950-1991). Bone, 14, Suppl 1: 23, 1993.
22. Hagino H, Yamamoto K, Ohshiro H, Nakamura T, Kishimoto H, Nose T: Changing incidence of
hip, distal radius, and proximal humerus fractures in Tottori Prefecture, Japan. Bone, 24(3): 265,
1999.
23. Hayes WC: Biomechanics of fall and hip fracture in the elderly. In: Prevention of falls and hip
fracture in the elderly. Ed. Apple DE., American Academy of Orthopedic Surgeons, 41, 1994.
24. Hinds K, Lauritzen BJ, Holm SS: Prevention of hip fracture with external hip. Acta Orthop.
Scand., (supl. 267), 67: 31, 1996.
25. Hinton RY, Lennox DW, Ebert FR, Jacobsen SJ, Smith GS: Relative rates of fracture of the hip
in the United States. Geographic, sex, and age variations. J. Bone Joint Surg. 77A: 695, 1995.
26. Ho SC: Body measurements, bone mass, and fractures. Does the East differ from the West? Clin.
Orthop., 323: 75, 1996.
27. Hochberg M: Preventing fractures in postmenopausal women with osteoporosis: a review of
recent controlled trials of antiresorptive agents. Drugs & Aging 17(4): 317, 2000.
28. Huusko TM, Karppi P, Avikainen V, Kautiainen H, Sulkava R: The changing picture of hip
fractures: dramatic change in age distribution and no change in age-adjusted incidence within 10
years in Central Finland. Bone, 24(3): 257, 1999.
29. Iorio R. Healy WL, Lemos DW, Appleby D, Lucchesi CA, Saleh KJ: Displaced femoral neck
fractures in the eldery: outcomes and cost effectiveness. Clin. Orthop., 383: 229, 2001.
30. Jarnlo GB, Thorngren KG: Standing balance in hip fracture patients: 20 middle aged patients
compared with 20 healty subjects. Acta Orthop. Scand., 62(5): 427, 1991.
31. Johnell O, Gullberg B, Kanis JA, Allander E, Elffors L, Dequeker J, Dilsen G, Gennari C, Lopes
VA, Lyritis G: Risk factors for hip fracture in European women: the MEDOS study.
Mediterranean Osteoporosis Study. J. Bone Miner. Res., 10(11):1802, 1995.
32. Kaastad TS, Meyer HE, Falch JA: Incidence of hip fracture in Oslo, Norway: differences within
the city. Bone, 22(2): 175, 1998.
33. Kannus P, Parkkari J, Niemi S, Pasanen M, Palvanen M, Jarvinen M, Vuori I: Prevention of hip
fracture in elderly people with use of a hip protector. N. Engl. J. Med., 343(21): 1506, 2000.
34. Kaplan F: Prevention and management of osteoporosis. Clinical Symposia-Ciba. 47: 1, 1995.
35. Kitamura S, Hasegava Y, Suzuky S, Sasaki R, Iwata H, Wingstrand H, Thorngren KG:
Functional outcome after hip fracture in Japan. Clin. Orthop., 348: 29, 1998.
36. Koval KJ, Skovron ML, Aharonoff GB, Zuckerman JD: Predictors of functional recovery after
hip fracure in the eldery. Clin. Orthop., 348: 22, 1998.
37. Koval KJ, Zuckerman JD: Editorial comment. Clin. Orthop., 348: 2, 1998.
38. Koval KJ, Zukerman JD: Hip fractures: overview and evaluation and treatment of femoral neck
fractures. J. Am. Acad. Orthop. Surg., 1: 141, 1994.
39. Kyle RF: Fractures of the hip. In: Fractures and dislocations, Ed: Gustilo RB, Kyle RF,
Templeman DC, Mosby, 1993.
40. Lau EM, Cooper C: The epidemiology of osteoporosis. The oriental perspective in a world
context. Clin. Orthop., 323: 65, 1996.
41. Lindsay R: Osteoporosis: a guide to diagnosis, prevention, and treatment. New York Raven
Press, 1992.
42. Lips P, Graafmans WC, Ooms ME, Bezemer PD, Bouter LM: Vitamin D supplementation and
fracture incidence in elderly person. A randomised placebo-controlled clinical trial. Ann. Int.
Med. 16, 124(4): 400, 1996.
43. Luthje P, Peltonen A, Nurmi I, Kataja M, Santavirta S: No differences in the incidences of old
people's hip fractures between urban and rural populations - a comparative study in two Finnish
health care regions in 1989. Gerontology, 41(1): 39, 1995.
28 CAPITOLUL II

44. Luthje P, Santavirta S, Nurmi I, Honkanen R, Heiliovaara M: Increasing incidence of hip

fractures in Finland. Arch. Orthop. Trauma Surg., 112(6): 280, 1993.
45. Matiu I: Fracturile trohanteriene i de col femural n condiii de osteoporoz. Ed. Universitii
Oradea, 1998.
46. Mazzuoli GF, Gennari C, Passeri M, Acca M, Camporeale A, Pioli G: Hip fracture in Italy:
epidemiology and preventive efficacy of bone-active drugs. Bone, 14, Suppl 1: 81, 1993.
47. Melton LJ3rd: Hip fractures: a worldwide problem today and tomorrow. Bone, 14, Suppl 1: 1,
1993.
48. Meyer HE, Falch JA, O'Neill T, Tverdal A, Varlow J: Height and body mass index in Oslo,
Norway, compared to other regions of Europe: do they explain differences in the incidence of hip
fracture? European Vertebral Osteoporosis Study Group. Bone, 17(4): 347, 1995.
49. Michelson JD, Myers A, Jinnah R, Cox Q, Van Natta M: Epidemiology of hip fractures among
the elderly. Risk factors for fracture type. Clin. Orthop., 311: 129, 1995.
50. Nungu S, Olerud C, Rehnberg L: The incidence of hip fracture in Uppsala County. Change of
time trend in women. Acta Orthop. Scand., 64(1): 75, 1993.
51. Parker MJ, Pryor GA, Myles J: 11-year results in 2,846 patients of the Peterborough Hip Fracture
Project: reduced morbidity, mortality and hospital stay. Acta Orthop. Scand., 71(1): 34, 2000.
52. Parkkari J: Hip fractures in the elderly - epidemiology, injury mechanism and prevention with
external hip protector. Acta Orthop. Scand. (supl. 284): 70, 1999.
53. Pedrazzoni M, Alfano FS, Malvi C, Ostanello F, Passeri M: Seasonal variation in the incidence
of hip fractures in Emilia-Romagna and Parma. Bone, 14, Suppl 1: 57, 1993.
54. Poor G, Atkinson EJ, O'Fallon WM, Melton, LJ 3rd: Predictors of hip fractures in elderly men. J.
Bone Miner. Res., 10(12): 1900, 1995.
55. Rogmark C, Sernbo I, Johnell O, Nilsson JA: Incidence of hip fractures in Malmo, Sweden,
1992-1995. A trend-break. Acta Orthop. Scand., 70(1):19, 1999.
56. Sarmiento A, Williams EM: The unstable intertrochanteric fracture: treatment with a valgus
osteotomy and I-beam nail-plate. J. Bone Joint Surg., 52: 1309, 1970.
57. Schroder HM, Petersen KK, Erlandsen M: Occurrence and incidence of the second hip fracture.
Clin. Orthop. 289: 166, 1993.
58. Sisk TD: Fractures of the hip and pelvis. In: Campbells Operative Orthopaedics, Ed: Crenshaw
AH, Mosby, 1987.
59. Sosa M, Segarra MC, Hernandez D, Gonzalez A, Liminana JM, Betancor P: Epidemiology of
proximal femoral fracture in Gran Canaria (Canary Islands). Age Ageing, 22(4): 285, 1993.
60. Stavrou ZP, Erginousakis DA, Loizides AA, Tzevelekos SA, Papagiannakos KJ: Mortality and
rehabilitation following hip fracture. A study of 202 elderly patients. Acta Orthop. Scand., Suppl
275: 89, 1997.
61. Suzuki T, Yoshida H, Hashimoto T, Yoshimura N, Fujiwara S, Fukunaga M, Nakamura T, Yoh
K, Inoue T, Hosoi T, Orimo H: Case-control study of risk factors for hip fractures in the Japanese
elderly by a Mediterranean Osteoporosis Study (MEDOS) questionnaire. Bone, 21(5): 461, 1997.
62. Svensson O, Strmberg L, hln G, Lindgren U: Prediction of the outcome after hip fracture in
eldery patients. J. Bone Joint Surg., 78B: 115, 1996.
63. Thomine JM: La frquence des fractures de l'extrmit suprieure du fmur et son volution.
Ann. Orthop. Ouest., 22: 120-121, 1990.
64. Thorngren KG: Epidemiology of fractures of proximal femur. European Instrutional Course
Lectures, 3: 144, 1997.
65. Varney JM, Okamoto GA, Goebert DA: Hospitalizations for hip fractures among elderly persons
in Hawaii, 1986-1990. Arch. Phys. Med. Rehabil., 73(8): 752, 1992.
66. Visentin P, Ciravegna R, Uscello L, Molaschi M, Fabris F: Site-specific relative risk of fractures
in the institutionalized elderly. Gerontology, 41(5): 273, 1995.
67. White BL, Fisher WD, Laurin CA: Rate of mortality for eldery patients after fracture of the hip
in the 1980s. J. Bone Joint Surg. 69A: 1335, 1987.
68. Yan L, Zhou B, Prentice A, Wang X, Golden MH: Epidemiological study of hip fracture in
Shenyang, People's Republic of China. Bone, 24(2): 151, 1999.
 29

Capitolul III
Fracturile colului femural
N. Georgescu

3.1. MECANISM DE PRODUCERE

FRACTURILE INDIRECTE LA
VRSTNICI
FRACTURILE DE OBOSEAL
FRACTURILE PE OS BOLNAV
FRACTURILE INDIRECTE LA TINERI
FRACTURILE PRIN MECANISM DIRECT

3.2. CLASIFICARE
CLASIFICAREA PAUWELS
CLASIFICAREA BHLER
CLASIFICAREA SOEUR
CLASIFICAREA RICHARD I MOLE
CLASIFICAREA GARDEN
CLASIFICAREA AO

3.3. ANATOMIE PATOLOGIC

LEZIUNILE OSOASE
LEZIUNILE PRILOR MOI

3.4. DIAGNOSTIC
TABLOUL CLINIC AL FRACTURILOR CU DEPLASARE
TABLOUL CLINIC AL FRACTURILOR FR DEPLASARE
TABLOUL CLINIC AL UNOR SITUAII PARTICULARE DE DIAGNOSTIC

3.5. METODE DE EVALUARE A VIABILITII CAPULUI FEMURAL

METODE IZOTOPICE DE TESTARE A PERFUZIEI CAPULUI FEMURAL
ARTERIOGRAFIA
VENOGRAFIA
MSURAREA TENSIUNII OXIGENULUI
COLORIMETRIA
MSURAREA PRESIUNII INTRAARTICULARE
MSURAREA PRESIUNII INTRAOSOASE
OSTEOSCOPIA INTRAOPERATORIE
SCINTIGRAFIA
REZONANA MAGNETIC NUCLEAR

3.6. TRATAMENT
DIAGNOSTICUL PRECOCE
PRIMUL AJUTOR I TRANSPORTUL
TRATAMENTUL N UNITATEA DE PRIMIRE A URGENELOR
TRATAMENTUL N SECIA DE PROFIL
TRATAMENTUL CONSERVATOR
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
FIXAREA INTERN
ARTROPLASTIA
MODALITI DE RAIONAMENT N ALEGEREA METODEI DE TRATAMENT
ALGORITM DE TRATAMENT N FRACTURILE COLULUI FEMURAL
30 CAPITOLUL III

3.1. MECANISM DE PRODUCERE

FRACTURILE INDIRECTE LA VRSTNICI

FRACTURILE DE OBOSEAL
FRACTURILE PE OS BOLNAV
FRACTURILE INDIRECTE LA TINERI

FRACTURILE INDIRECTE LA VRSTNICI

n tratatul su despre fracturi din anul 1896, Kocher12, afirma c pierderea

continuitii colului femural este urmarea unui traumatism indirect de tipul flexiei
sau torsiunii. Se pare c dup mai bine de o sut de ani, afirmaia rmne valabil
cu toate c de-a lungul timpului s-au derulat multe idei n legtur cu acest subiect.
n ordinea apariiei acestora amintim pentru nceput numele lui Linton14, care se
numr printre autorii care au susinut convingtor mecanismul indirect de
producere al fracturilor colului femural. El explic cum la nivelul colului se pot
dezvolta fore de torsiune n urma crora apare o ntrerupere a continuitii osoase.
n anumite circumstane colul este sediul a dou fore contrarii care solicit
structurile osoase n torsiune. Astfel, n cdere, capul femural va fi blocat n
cotil4,5, att prin presiunea n ax ct i datorit contraciei musculare. n acelai
timp membrul inferior execut o micare de rotaie extern. n aceste condiii colul
femural cedeaz i apare un traiect de fractur care pornete superior de la
jonciunea capului cu colul, de unde se ndreapt spiroid n jos i n afar.
Continuarea rotaiei externe a membrului inferior pune n contact marginea
posterioar a cotilului cu faa posterioar a colului femural. n urma acestui conflict
rezult i o cominuie posterioar a traiectului de fractur descris anterior20. Sunt
autori care au credina c toate fracturile colului femural se produc prin acest unic
mecanism de rotaie extern i valgus15.
Richard i Mol19, citnd lucrrile experimentale ale lui Backman, avanseaz i
o posibil etapizare a fracturilor colului femural (fig. 3.1.). n cursul cderii,
micrile de valgus i rotaie conduc la fractura n coxa valga, prin abducie,
angrenat. Aceast fractur poate rmne n acest stadiu sau se poate dezangrena,
deplasa, transforma ntr-o fractur prin adducie. Transformarea implic exagerarea
uneia din componentele micrii iniiale rotaia extern sau torsiunea. Dac
micarea dominant este rotaia, apare o tasare a colului la partea lui posterioar. n
funcie de energia traumatic, prile moi pot rmne intacte (fractur reductibil
cu cominuie mic, stabil dup reducere) sau prile moi cedeaz, se rup, situaie
n care fractura nu poate fi redus (fractur ireductibil). Dac totui reducerea
reuete, exist n acest tip de fracturi, datorit cominuiei posterioare, o
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 31

instabilitate marcat explicat printr-un contact insuficient al suprafeelor de

fractur. Autorii sunt mai puin convingtori atunci cnd descriu fractura rezultat
n urma unei micri predominante de torsiune, fractura cu cioc proximal, adesea
ireductibil.

Fig. 3.1. Concepie unic asupra mecanismului de producere

(Richard i Mol, 1965)

Sunt i alte lucrri care adopt vis vis de mecanismul de producere al

fracturilor colului femural o atitudine mai nuanat. Astfel Soeur21, care analizeaz
relaia existent dintre mecanismul de producere al fracturilor i indicaia de
tratament, distinge, referitor la mecanismul fracturilor colului, dou tipuri de
fracturi. Cele dou tipuri corespund i la dou mecanisme de producere.
Fracturile cu pinten proximal sunt explicate prin mecanismul de rotaie pe cnd
cele cu pinten distal au ca explicaie mecanismul de flexie. Ca urmare a studierii
unor piese anatomice, a cazurilor clinice i a analizei clieelor radiografice, autorul
ajunge la concluzia c evenimentul traumatic se poate derula dup dou scenarii
complet diferite. Astfel, n fracturile cu pinten proximal, prin rotaie, el este de
acord c viitorul fragment proximal al fracturii este probabil blocat n articulaie la
terminarea rotaiei pe cnd fragmentul distal (trohanterul i diafiza) sunt antrenate
ntr-o micare de rotaie extern. n aceste circumstane cderea se produce cu
direcia spre nainte iar coapsa se gsete n flexie. Ca urmare a forelor de rsucire
aprute la nivelul colului apare un traiect de fractur spiral scurt (fig. 3.2.a), avnd
32 CAPITOLUL III

un unghi de aproximativ 45 fa de axul longitudinal al colului. Traiectul

urmrete direcia trabeculelor evantaiului de sprijin.
Al doilea tip de fractur a colului femural, descris de Soeur, cel al fracturilor cu
pinten distal, va avea ca explicaie mecanismul de flexie. De aceast dat fractura
apare ca urmare a unui impact localizat pe trohanter, aa cum se ntmpl in
cderea pe o parte. Colul, situat n uoar anteversie, este ndoit ntre dou puncte
de aplicare a forelor marele trohanter i capul femural. La nivelul colului apar
forele de flexiune care dau natere unui traiect de fractur, de aceast dat
transversal (fig. 3.2.b), avnd un unghi de 90 fa de axul longitudinal al colului i
situat n regiunea medie a acestuia.

a. rsucire (cioc proximal) b. flexie (cioc distal)

Fig. 3.2. Mecanismele fracturii colului femural (dup Soeur)

Traiectul ncepe de la nivelul corticalei anterioare, zon de mic rezisten i se

ndreapt posterior spre locul unde pintenul lui Merkel ntlnete corticala
posterioar. Ca n toate fracturile aprute printr-un mecanism de flexie exist fore
de traciune n convexitate i de compresiune n concavitate. Osul cedeaz iniial la
nivelul corticalei anterioare datorit forelor de traciune. De aici traiectul se
propag posterior sau se poate continua divergent cnd, de la mijlocul colului, se
mparte, separnd o poriune osoas de forma unui triunghi isoscel, cu baza de
partea corticalei posterioare (ca n fracturile cu al treilea fragment sau n con de
flexiune).
Pentru acest al doilea mecanism de producere al fracturii colului femural
opteaz i Merle d'Aubign17. El susine c majoritatea fracturilor colului rezult
printr-un traumatism indirect ca urmare a cderilor i avnd ca loc al impactului
marele trohanter. ntr-un prim timp, unghiul cervicocapital are tendina s se
deschid, realiznd fractura prin abducie (fig. 3.3.a.). Sub influena contraciei
musculare sau atunci cnd bolnavul tinde s se ridice i s mearg, unghiul se va
nchide secundar (fig. 3.3.b.), transformnd fractura prin abducie ntr-o fractur
prin adducie. n concepia autorului, fractura colului femural are un singur
mecanism, cel indirect prin flexia colului, iar diferitele aspecte anatomopatologice,
ca fractur angrenat sau dezangrenat, sunt numai etape evolutive ale procesului
traumatic. Altfel spus, fracturile colului femural pot s apar n doi timpi: cderea
pe trohanter produce fractura nedeplasat iar contracia muscular sau ridicarea i
mersul conduc la deplasarea n focar. Autorul vorbete i despre un traumatism
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 33

indirect, cu impact distal, n cursul cruia se produce fractura ntr-un singur timp,
deplasat de la nceput (fig.3.3.c.). Vom reveni asupra acestui mecanism.

a. fractura prin abducie b. fractura prin adducie c. fractura ntr-un singur timp
Fig. 3.3. Mecanismul producerii fracturii colului femural (dup Merle d'Aubign)

Am discutat pn n prezent dou posibiliti ale mecanismului indirect, rotaia

torsiune i flexia. Majoritatea fracturilor colului femural au n etiologie
mecanismul de flexie. Sunt autori16 care afirm ca 9 din 10 fracturi ale colului apar
n acest fel sau c 84% din fracturile intracapsulare sunt asociate cu o cdere avnd
punctul de impact la partea posterioar a vrfului marelui trohanter5. Pentru acest
mecanism pledeaz i localizarea mrcii traumatice.
O ntrebare care rmne este dac fractura a fost produs la impactul
trohanterului cu solul sau dac colul este predispus la fractur la solicitri care
depesc uor pe cele fiziologice. Cauza ar putea fi osteoporoza la femeile
vrstnice. Frankel63 explic cum energia generat de schimbarea centrului de
gravitaie este suficient s produc fractura. n acest caz fractura colului apare
nainte ca trohanterul s ia contactul cu solul (fig. 3.4.).

Fig. 3.4. Mecanism de producere al fracturii colului femural.

Colul se fractureaz nainte ca trohanterul s ating solul.
34 CAPITOLUL III

Deoarece prin acelai mecanism indirect extremitatea femural superioar se

poate fractura i extracapsular (n regiunea trohanterian), localizarea traiectului
fracturar va fi n relaie cu locul impactului dar i cu morfologia femurului
proximal sau mobilitatea articular.
Astfel, Lauritzen13 arat cum o cdere cu punct de impact pe vrful i partea
posterioar a marelui trohanter se soldeaz cu fracturi cervicale iar atunci cnd
punctul de impact se gsete la nivelul feei externe a marelui trohanter, cu o
fractur n regiunea trohanterian.
Al doilea element care pare a fi un factor de risc n apariia unei fracturi a
colului este morfologia femurului proximal. n acest sens exist studii care arat
cum lungimea peste medie a colului explic, n aceleai circumstane traumatice,
localizarea traiectului6,7. Cu ct colul are o lungime mai mare cu att riscul
fracturilor de col crete. Faulkner6 arat cum, pe lng riscul exponenial al
valorilor sczute privind densitatea masei osoase (DMO), exist, n cazul
fracturilor cervicale, i un risc neliniar, corelat cu lungimea colului femural.
Apariia fracturii colului a fost corelat i cu mobilitatea articular. Astfel
oldul mobil este aproape condiia sine qua non pentru apariia unei fracturi a
colului. Altfel spus, fracturile intracapsulare nu apar acolo unde mobilitatea
oldului a fost compromis de o boal preexistent cum ar fi, de exemplu,
coxartoza5.
Am discutat pn n prezent despre mecanismele comune, frecvente, de
producere a fracturilor colului femural i am remarcat c n prim plan se gsete
mecanismul indirect de flexie. Trebuie s amintim acum i mecanismele
particulare, mai rare, de apariie a acestei fracturi. n aceast categorie sunt
cuprinse fracturile la care nu se poate identifica n antecedente un traumatism i
care se explic fie prin oboseala structurilor osoase locale, fie prin localizarea n
aceast regiune a unor diverse boli ale osului.

FRACTURILE DE OBOSEAL

Prima ipostaz, a fracturilor de oboseal, este o realitate clinic i la nivelul

colului femural unde au o inciden de 7%. Mecanismul admis n aceste cazuri este
cel comun tuturor fracturilor de acest tip. Colul femural sntos este structurat s
absoarb forele mecanice care acioneaz asupra sa dac ele se ncadreaz valoric
n zona de elasticitate. n cazul unor ncrcri mecanice repetate, la limita
superioar a calitilor sale elastice, dup milioane de cicli, se va ajunge mai nti
la deformri plastice i, n final, la fractura de oboseal. Acest tip de fractur va fi
precedat i nsoit de o slbire concomitent a hobanelor musculo-aponevrotice din
jurul articulaiei. n lipsa rolului protector al acestor pri moi periarticulare, la
nivelul colului poate s apar o soluie de continuitate. Fractura de oboseal ncepe
la marginea superioar a colului i se ndreapt distal spre pintenul lui Merkel.
Traiectul se afl situat n plan sagital.
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 35

Un exemplu convingtor al unei astfel de fracturi l ofer Kerr i Johnson10 care

descriu circumstanele de apariie ale unei fracturi a colului femural la un
maratonist de 32 ani. Cu o sptmn naintea nceperii competiiei, sportivul a
prezentat la antrenament dureri la nivelul coapsei, dureri care cedeaz. ncepe
ntrecerea, pe care a fost nevoit s o abandoneze dup ce a parcurs 16 mile. Se
prezint la consult dup 3 sptmni de la abandon i i se descoper o fractur de
oboseal, cu deplasare. Fractura a fost redus i a consolidat dup fixare cu DHS.
Ca o situaie de apariie a fracturilor de oboseal, literatura amintete
posibilitatea unor fracturi aprute dup remodelarea osului. Se ofer exemplul unor
bolnavi operai pentru fractur a regiunii trohanteriene la care s-a practicat
osteosinteza cu un sistem tip DHS sau cu lam-plac condilian. Dup ablaia
materialului de osteosintez s-a descoperit o fractur a colului. Buciuto2 a ntlnit
20 fracturi de acest tip pe un lot de 243 bolnavi operai pentru o fractur
trohanterian. Aceast situaie neobinuit de fractur a colului ce apare dup
ablaia materialului de osteosintez folosit pentru osteosinteza unei fracturi din
regiunea trohanterian1,22 era cunoscut nc din anul 1973 cnd Tronzo23 a ncercat
s o explice sugernd c vrful cuiului, care nu s-a angajat n cap, determin
solicitri importante la nivelul colului. La acest nivel apare o fractur de oboseal
cu sediul subcapital. Thomason22 mai citeaz dou cazuri (Hansen, 1985 i Wilson,
1988) ceea ce ridica la 7 numrul cazurilor cunoscute n literatur n 1994. Dac
adugm cele 20 de cazuri prezentate de Bociuto2, cifra se majoreaz la 27 n anul
1997. Probabil c n realitate vor fi mai multe. Este o situaie neobinuit, a crei
cauz rmne a fi stabilit, deoarece s-a avansat i ideea c, pe lng mecanismul
de oboseal, ar fi i un diagnostic euat. A existat iniial o fractur concomitent la
dou nivele, trohanter i col, iar examenul radiografic nu a fost n msur s
evidenieze fractura nedeplasat de la nivelul colului22.

FRACTURILE PE OS BOLNAV

Un mecanism mai deosebit de apariie ale fracturilor colului femural este cel al
fracturilor pe os bolnav. Sunt acceptate a fi ncadrate n aceast categorie fracturile
la care nu se poate identifica un episod traumatic. n aceste circumstane solicitrile
fiziologice sau traumatisme de foarte mic intensitate conduc la apariia fracturii.
Cauza ar fi dezorganizarea structurii osoase interne a colului. Aceast
dezorganizare este explicat de procese locale sau generale. Se ajunge astfel la
scderea dramatic a limitei de elasticitate. Motivele modificrii rezistenei osoase
sunt aceleai ca la toate fracturile pe os bolnav16. (tab.3.1.)
Au fost trecute n revist pn acum trei dintre mecanismele de producere ale
unei fracturi a colului femural: traumatismul indirect, fractura de oboseal i
fractura osului bolnav. Pot fi ncadrate n acest grup majoritar aproape toate
fracturile colului. Exist ns i cteva mecanisme mai rare, dac nu chiar
excepionale. n acest grup minoritar al fracturilor colului femural pot fi descrise
fracturile indirecte la tineri i fracturile directe.
36 CAPITOLUL III

BOLI OSOASE GENERALIZATE BOLI BENIGNE LOCALE

Osteogenesis imperfecta Infecii cronice

Osteoporoza postmenopauzal Chist osos
Boli metabolice ale oaselor Defect fibros cortical
Mielom Fibrom condromixoid
Displazia fibroas poliostotic Chist anevrismal osos
Boala Paget Condrom
Displazie fibroas monostotic

TUMORI MALIGNE PRIMITIVE

CARCINOAME
Condrosarcomul
Osteosarcomul Sn
Tumora Ewing Plmn
Rinichi
Tiroid
Prostat
TUMORI METASTATICE

Tab. 3.1. Cauzele fracturilor pe os bolnav

FRACTURILE INDIRECTE LA TINERI

Fractura colului femural la tineri se produce tot prin traumatism indirect. Aa

cum am amintit anterior, exist un tip de fracturi ale colului care, dup Merle
d'Aubign16, se deplaseaz de la nceput. n aceste cazuri, de la locul de impact,
care poate fi talonul sau faa anterioar a genunchiului, energia traumatic se
transmite axial, spre regiunea oldului. Aceast situaie se ntlnete n accidentele
de circulaie sau n cderile de la nlime3. n cazul accidentelor de circulaie
impactul are loc ntre faa anterioar a genunchiului i bordul mainii (membrul
inferior flectat) ca n cazul unei decelerri brute (coliziunea dintre vehicul i un
obstacol). Prin acest mecanism vor rezulta leziuni la nivelul genunchiului, diafizei
femurale iar la nivelul oldului, o fractur sau o luxaie (fig. 3.5.).
n accidentele de circulaie impactul poate fi recepionat i de talon, atunci
cnd membrul inferior este surprins n extensie, cu oldul n abducie (fig. 3.6.). n
aceast situaie n care apar solicitri pe ntregul ax al membrului inferior (la
nivelul calcaneului, gambei, genunchiului, diafizei femurale) i dac elementele
interesate rezist, oldul poate fi fracturat sau luxat. Este evident c n aceste
circumstane sunt posibile i multe asocieri lezionale. Se poate afirma c, din punct
de vedere al diagnosticului, fractura colului va fi greu de descoperit, fiind mascat
de tabloul clinic general al unui bolnav politraumatizat (cerebral, toracic,
.
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 37

Fig. 3.6. Mecanism particular n

Fig. 3.5. Fractura colului femural prin fractura colului femural prin
accident de bord (oldul n flexie) accident de trafic (oldul n
extensie)

abdominal etc.) ca i, uneori, de simptomele locale ale unei fracturi a diafizei

femurale de aceeai parte.
Diagnosticul este mai dificil i pentru faptul c fora traumatic i epuizeaz
energia pe parcurs i atunci cnd ajunge la col produce o fractur nedeplasat.

FRACTURILE PRIN MECANISM DIRECT

n anul 1960, Merle d'Aubign16 afirma c profunzimea colului l ferete de

agresiuni n manier direct i considera c singurul mecanism posibil de
producere al fracturii rmne cel indirect. n literatur sunt descrise i fracturi ale
colului aprute printr-un mecanism direct9. Este vorba de unele erori tehnice n
cazul osteosintezei cu focar nchis a diafizei femurale. Cauza pare a fi alegerea
neinspirat a punctului trohanterian de intrare a implantului centromedular. Acest
punct se gsete la vrful marelui trohanter, medial i posterior, n aria procesului
piriform. Puncte multiple de intrare, folosirea n for a epuei, forarea cu direcie
greit (oblic, intern) sau dificulti de penetrare sunt tot attea cauze care slbesc
rezistena zonei. Dup introducerea tijei, controlul Rx-Tv evideniaz traiectul de
fractur la nivelul colului. Numrul cazurilor raportate este redus. Harper i
Henstore9 prezint dou iar Khan11, trei.

La finalul acestui capitol privind mecanismul de producere al fracturilor colului

femural putem afirma c, de cele mai multe ori, ne gsim n prezena unei fracturi
indirecte prin flexie (cdere cu impact pe trohanter). Rolul rotaiei rmne de
discutat ca o a doua posibilitate a mecanismului indirect. Se accept existena unor
fracturi de oboseal sau fracturi ale osului bolnav. Sunt rare situaiile de apariie a
fracturii indirecte datorat unei solicitri n axul diafizei (la tineri) i excepional
vom ntlni fractura colului ca urmare a unui mecanism direct.
38 CAPITOLUL III

BIBLIOGRAFIE

1. Blyme HJP, Iversen E, Burgaard P: Subcapital fracture of the femoral neck following internal
fixation with a dynamic hip screw. Acta Orthop. Belg., 2, 56: 517, 1990.
2. Buciuto R, Hammer R, Herder A: Spontaneous subcapital femoral neck fracture after healed
trochanteric fracture. Clin. Orthop., 342: 156, 1997.
3. Cook FF, Binski CJ, Horowitz M: Ipsilateral hip and femur fractures. Methods of treatment.
Topics in Orthopedic Trauma. University Park Press, Baltimore, 1984.
4. Denischi A: Tratat de patologie chirurgical, vol. III, Ed. Medical, Bucureti, 1988.
5. Dretakis KE, Steriopoulos AK, Kontaris MG, Giaourakis G, Economakis G, Dretakis EK:
Cervical hip fractures do not occur in arthrotic joints. A clinico-radiographic study of 256
patients. Acta Orthop. Scand., 69, 9: 384, 1998.
6. Faulkner SA, Commings SR, Black D, Palermo L, Gluer C, Genant HK: Simple measurement of
femoral geometry predicts hip fracture. The study of osteoporotic fractures. J. Bone Miner. Res.,
8 (10): 1211, 1993.
7. Ferris BD, Kennedy C, Bharma M, Muirhead-Allwood W: Morphology of the femur in proximal
femoral fractures. J. Bone Joint Surg., 71B, 3: 475, 1989.
8. Frankel VH, Burstein AH: Orthopedic biomechanics. The application of engeneering to the
musculoskeletal system. Energy and work. Philadelphia, Lea and Febiger, 1970.
9. Harper MC, Henstore J: Fractures of the femoral neck associated with technical errors in closed
intramedullary nailing of the femur. Report of two cases. J. Bone Joint Surg., 68A, 4: 624, 1981.
10. Kerr SP, Johnson PD: Displaced femoral neck stress fracture in a marathon runner. Injury, 26, 7:
491, 1995.
11. Khan AF, Ikram AM, Badra A, Khawaski AH: Femoral neck fracture: a complication of femoral
nailing. Injury, 26, 5: 349, 1995.
12. Kocher T: Bettrage zur kentruss einiger praktisch wichtiger fracturforznen. Carl Sallman, Basel,
1896.
13. Lauritzen JB, Petersen MM, Lund B, Juhl E: Hip fractures prevent by external hip protector. A
randomized nursing home study in fractures of the upper end of the femur. Ed. Crete University
Press, 77, 1992.
14. Linton P: On the different types of intracapsular fractures of the femoral neck. A surgical
investigation of origin treatment. Prognosis and complication in 365 cases. Acta Orthop. Scand.,
suppl 86, 1944.
15. Matiu I: Fracturile trohanteriene i de col femural n condiii de osteoporoz. Ed. Universitii
Oradea, 1998.
16. Merl d'Aubigne R: Nouveau prcis de pathologie chirurgicale. Masson (Paris), 1960.
17. Merle d'Aubign R: Traumatologie. Flammanbion-Paris, 1976.
18. Parker JM, Twemlow RT: Spontaneous hip fractures. 44/872 in a prospective study. Acta
Orthop. Scand., 68 (4): 325, 1997.
19. Richard R, Mol L: Les fractures cervicales vrais rcentes du femur. Rev. Chir. Orthop.,. 51, 9:
327, 1965.
20. Scheck M: The significance of posterior cominution in femoral neck fractures. Clin. Orthop.,
152: 138, 1980.
21. Soeur R: Les fractures des membres. Du mcanisme au traitement. Ed. La clinique
Orthopedique Bruxelles, 1981.
22. Thomason SJA, Marya SKS, Samuel WA: A case of fractured femoral neck at two levels. Injury,
25, 4: 273, 1994.
23. Tronzo RG: Surgery of the hip joint. Philadelphia, Lea and Febiger, 1973.
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 39

3.2. CLASIFICARE

CLASIFICAREA PAUWELS
CLASIFICAREA BHLER
CLASIFICAREA SOEUR
CLASIFICAREA RICHARD I MOLE
CLASIFICAREA GARDEN
CLASIFICAREA AO

Privitor la clasificarea fracturilor colului femural trebuie s precizm nc de la

nceput c ne gsim n faa unor incertitudini de care ne lovim ori de cte ori
vorbim despre clasificri. Saunders32 arat cum aceast dificultate este generat de
imposibilitatea de a gsi, n cazul fracturilor, o clasificare bazat pe caractere
fracturare specifice care s poat garanta, s poat exclude, s elimine orice
interpretare individual arbitrar. Deocamdat nu au fost identificate caractere
fracturare specifice i o astfel de clasificare a fracturilor nu exist. n aceast
situaie ceea ce ne rmne de fcut este de a folosi clasificrile actuale i cu
ajutorul statisticii, s alegem i s folosim pe cele a cror exactitate se apropie ct
mai mult de realitate.
Un acord statistic valabil se accept a fi n funcie de valoarea coeficientului
KAPPA21. Coeficientul exprim ncrederea examinrilor fcute de mai muli
observatori sau a celor succesive ale aceluiai observator. Din acest punct de
vedere clasificarea Neer este apreciat de trei studii referitoare la acest subiect ca
avnd un coeficient ntre 0,35 i 0,53. Orthopaedic Trauma Association (OTA) a
adoptat pentru fracturile distale ale tibiei i peroneului clasificarea AO/OTA27, cu
un coeficient de 0,57.
Relativ la fracturile intracapsulare ale extremitii femurale superioare exist o
multitudine de posibiliti de exprimare cnd ne referim la clasificare. Cea mai
veche pare a fi fost conceput de Astley Cooper care, n anul 1768, a descris la
acest nivel fracturi extracapsulare i fracturi intracapsulare. Delbet reia subiectul n
anul 1907 i mparte fracturile intracapsulare ale lui Cooper, dup sediul
traiectului, n transcervicale, situate n poriunea mijlocie a colului i subcapitale
situate foarte aproape de capul femural (fig. 3.7.).
Autorul denumete bazicervicale fracturile care i au sediul n afara colului
femural (fracturile extracapsularele ale lui Cooper), de fapt o varietate a fracturilor
regiunii trohanteriene. De altfel este meritul lui Basset care a fcut precizarea,
referitor la clasificarea lui Delbet, c numai primele dou categorii de fractur,
descrise de autor, trebuiesc considerate ca fracturi cervicale adevrate.
40 CAPITOLUL III

Fig. 3.7. Clasificarea Delbet a - fractur transcervical; b - fractur subcapital

n continuare vom urmri clasificrile fracturilor cervicale adevrate dup

ordinea lor de apariie.

CLASIFICAREA PAUWELS

Este una dintre cele mai cunoscute i se refer la unghiul pe care l face linia de
fractur cu orizontala. Numit i clasificare dup direcia unghiului de fractur, ea a
fost imaginat de Pauwels28 n anul 1935, cu scopul declarat de a demonstra relaia
direct dintre acest unghi i incidena complicaiilor. Pauwels i bazeaz
clasificarea pe schema balanei cu care autorul a studiat condiiile de solicitare la
nivelul oldului. Dac se consider colul ca o coloan curb supus unor fore sub
influena greutii corpului (R), la rndul lor echilibrate de fore musculare, atunci
la nivelul colului se poate desena un paralelogram al forelor. n acest paralelogram
se descriu fore de compresiune (C), avnd valoarea maxim pe marginea
inferioar a colului i fore de traciune (sau forfecare) (T), avnd valoarea maxim
pe marginea superoextern a colului34 (fig. 3.8.). Aceste noiuni biomecanice au
fost folosite de autor i pentru clasificarea fracturilor colului. El arat cum
stabilitatea n focar depinde de oblicitatea traiectului de fractur. Sunt descrise
astfel trei tipuri de fracturi ale colului, de gravitate crescnd, fiecare avnd o
terapie specific. Autorul demonstreaz c, atunci cnd direcia traiectului de
fractur se apropie de orizontal, la nivelul focarului se realizeaz o compresiune
interfragmentar i invers, cu ct traiectul de fractur tinde s se apropie de
vertical, n focar predomin forele de forfecare. Prima situaie este benefic iar
cea de a doua nefast din punct de vedere al consolidrii. Analiza acestei clasificri
este mai uoar folosind o schem (fig. 3.9.).
n tipul I de fractur, unghiul dintre traiectul de fractur i orizontal este de
pn la 30. Paralelogramul forelor arat cum, n aceast eventualitate, traiectul de
fractur se afl n compresiune uniform. n tipul II de fractur unghiul dintre
traiectul de fractur i orizontal variaz ntre 30 i 50. n aceast eventualitate
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 41

Fig. 3.8. Schema balanei

(dup Pauwels) Fig. 3.9. Clasificarea Pauwels

paralelogramul arat cum traiectul de fractur nu mai este supus unor fore
benefice, de compresiune, dect la partea inferioar a traiectului. n rest, linia de
fractur se caracterizeaz, din punct de vedere biomecanic, prin apariia unor fore
de forfecare care au neutralizat i desfiinat forele de compresiune. Este o situaie
mai nefavorabil n ceea ce privete consolidarea. n tipul III de fractur, n care
unghiul dintre traiectul de fractur i orizontal crete peste 50, n focarul de
fractur exist numai fore de forfecare. Forele de compresiune, neglijabile, mai
persist doar ntr-un punct, la partea inferioar a traiectului, punct de pivotare a
capului. Superior apar fore de ndoire a colului care deschid focarul de fractur.
Pn n 1986 a existat convingerea c, folosind aceast clasificare pentru
tratamentul fracturilor colului femural, se poate evalua riscul de pseudartroz i n
acest sens s-a propus, pentru evitarea acestei complicaii i celebra osteotomie de
valgizare. Sunt i autori34 care consider aceast clasificare teoretic, deoarece se
refer numai la solicitrile n planul frontal i neglijeaz pe cele din planul sagital
sau pe cele n rotaie.

CLASIFICAREA BHLER

Un alt mod de a clasifica fracturile colului femural este n funcie de gradul de

deplasare al fragmentelor de fractur. Peltier29 amintete de faptul c Bigelow din
Boston, n anul 1875, mprea fracturile colului n impactate i neimpactate. i
revine lui Bhler8 meritul de a fi popularizat o clasificare a fracturilor cervicale
adevrate n dou tipuri: angrenate i dezangrenate. Primul tip cuprinde grupul
fracturilor prin abducie (n coxa valga) sau angrenate. n acest prim tip de fracturi,
ntre fragmente exist o angulaie cu un unghi n valgus, o penetraie (cominuie)
ntre cap i col la partea superioar a traiectului de fractur. Conform concepiei
Linton-Backman fractura angrenat este numai un prim timp al evenimentului
traumatic. Dac fora de impact nu a epuizat energia, se ajunge la al doilea tip de
42 CAPITOLUL III

fractur, fractura prin adducie (n coxa vara) sau dezangrenat. Acest tip de
fractur este i cel mai frecvent. Transformarea are loc ca urmare a ascensionrii
fragmentului distal. Micarea antreneaz capul i colul restant n poziie de
abducie. Rotaia extern concomitent a fragmentului distal determin o rotaie
invers de partea fragmentului proximal (care se roteaz intern) astfel c n final
suprafeele de fractur ajung s priveasc spre nainte. n acest al doilea tip de
fractur nu mai exist o penetraie ntre fragmente i deplasarea descris anterior
poate continua n funcie de integritatea sau de ruptura prilor moi. Tot n relaie
cu gradul de deplasare, Linton23 mparte fracturile colului n fracturi prin abducie,
intermediare i fracturi prin adducie. Aa cum am vzut, autorul susine i faptul
c toate fracturile colului ncep cu o fractur prin abducie i continu (contracia
muscular, reluarea mersului) cu una intermediar pentru a se termina n stadiul
final al unei fracturi prin adducie. Reinem din teoria lui Backman3 filiaia care
exist ntre o fractur nedeplasat i una deplasat a colului femural.

CLASIFICAREA SOEUR

Soeur35 i aduce contribuia sa la acest capitol al clasificrii fracturilor colului

femural atunci cnd le mparte, dup mecanismul de producere, n dou tipuri:
fracturi cu cioc proximal i fracturi cu cioc distal (fig. 3.10.a,b). Referiri mai
detaliate despre aceste fracturi s-au fcut n capitolul privind mecanismul de
producere. Amintim aici faptul c Luzzaticit35 adaug clasificrii Soeur un al treilea
tip i anume fractura cu ciocul fracturat. Soeur consider c acest tip de fractur
exist, dar ea face parte din fractura cu cioc distal, la care traiectul de fractur s-a
divizat, nainte de a ajunge la corticala posterioar, dnd natere unei aripi de
fluture (fig. 3.10.c.).

a b c
Fig. 3.10. Clasificarea Soeur a. fractur cu cioc proximal; b. fractur cu cioc distal;
c. fractur cu cioc distal fracturat n arip de fluture
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 43

CLASIFICAREA RICHARD I MOL

n anul 1965, Richard i Mol30 au identificat dou tipuri noi de fracturi i

anume fracturile cu con cefalic i fracturile spiroide. Autorii fac i unele
consideraii n legtur cu fracturile cu cioc proximal. n rezumat, ei descriu trei
forme de fracturi ale colului bazndu-se pe piese anatomice i nu numai pe
aspectele radiografice:
Tip I - fracturi cu con cefalic autorii au descris un aspect particular al unei
fracturi la care de capul femural rmne ataat un con osos spongios cefalocervical.
n aceast varietate fracturar cominuia este discret i exist nc legturi
capsulosinoviale, ceea ce face ca acest tip de fractur s fie reductibil (n rotaie
moderat conul ptrunde n corticala colului) i are i oarecare stabilitate;
Tip II - fracturi cu cioc proximal (dup Soeur), numite cu cioc cefalic,
cunoscute ca instabile; acest tip este subdivizat ntr-o form tranziional (a) i
forma adevrat (b);
(a) fracturi cu cioc proximal n care conul cefalic amintit mai sus este excentrat
distal i exist o cominuie superioar;
(b) n care capul se prelungete distal cu un cioc cortical inferior i exist o
cominuie posterosuperioar care instabilizeaz grav fractura.
Tip III - fracturi spiroide crora li se descrie un mecanism particular: membrul
este fixat pe sol i bazinul se roteaz intern, ceea ce echivaleaz cu o rotaie extern
a membrului pe un cap femural fixat n cotil. Rezult astfel o fractur spiroid.
Nici aceast clasificare nu scap de critici i poate cea mai ndreptit pare a fi
aceea c, aa cum afirma Hadida18, noi ne alegem mijlocul de tratament n funcie
de radiografii i nu de piese anatomice, de unde faptul c avantajul invocat de
autori pare a fi iluzoriu.

CLASIFICAREA GARDEN

Printre clasificrile fracturilor de col femural bazate pe gradul de deplasare al

fracturii se numr i cunoscuta clasificare radiografic imaginat n 1961 de
Garden16. Vizualizarea perfect a sistemului trabecular al extremitii femurale
superioare este esenial pentru o bun interpretare. Autorul a descris clasificarea
folosind o singur inciden radiografic, cea anteroposterioar i numai n
deplasrile mari solicit, pentru siguran, i incidena din profil. Cu timpul s-a
considerat c pentru aprecierea rapoartelor n focarul de fractur sunt necesare de
regul ambele incidene radiografice, fa i profil22.
Garden descrie pe aceste cliee patru posibiliti din punct de vedere al
rapoartelor ntre cap i col, n funcie de care se gradeaz deplasrile focarului n
patru tipuri, notate de la I la IV (fig. 3.11.):
Tip I, numit fractura incomplet (impactat n coxa valga, n abducie) are un
traiect care intereseaz corticala superioar a colului i o parte a trabeculelor.
Corticala inferioar rmne intact. Asupra cuvntului intact vom reveni. Capul
basculeaz n afar i posterior ceea ce ridic nc de la nceput un semn de
44 CAPITOLUL III

ntrebare n ceea ce privete integritatea corticalei inferioare.

Tip II, numit i fractur fr deplasare, n care ambele corticale ca i traveele
dintre ele sunt ntrerupte; este interesat ntreaga grosime a colului dar capul
rmne la locul su n raport cu colul femural.
Am menionat faptul c aceast clasificare are ca element de referin
deplasarea n focar. Se consider c fracturile de tip I i II sunt fracturi fr
deplasare. Dac ncepem s nuanm, atunci putem afirma c tipul I de fractur,
numit i incomplet sau impactat n valgus12, prezint de fapt o deplasare a
extremitii cefalice tocmai datorit impactrii colului n spongia capului. n acest
fel se consider c traiectul de fractur are i o oarecare stabilitate (prin angrenarea
fragmentelor) iar pentru stabilirea conduitei terapeutice se discut despre mrimea
acestei deplasri, despre ansele de dezimpactare a fracturii n lipsa osteosintezei,
despre necesitatea corectrii angulaiei naintea fixrii focarului de fractur.
Termenul de reducere al unei fracturi fr deplasare pare nepotrivit dar n practic
vom vedea c are aplicabilitate. Fractura tip II este adevrata fractur fr
deplasare deoarece pe clieul radiografic, fa i profil, corticalele rmn n contact
iar traveele, total ntrerupte, se gsesc cap la cap i n continuare, fr a exista cea
mai mic angulaie. Nu acelai aspect radiografic va fi constat n fracturile de tip
Garden I. Urmnd traveele pintenului de compresiune observm cum acestea
formeaz, pe incidena de fa, un unghi deschis proximal, unghi format ntre
traveele verticalizate ale capului i cele normal orientate din col.
Valoarea medie a unghiului va fi de 15. Din profil se poate constata aceeai
angulaie a traveelor cap-col n sensul c de cele mai multe ori capul se afl
retroversat fa de axul colului.
Tip III i IV sunt fracturi cu deplasare i se deosebesc prin gradul de deplasare.
Astfel fractura Garden III este o fractur complet cu deplasare parial iar
fractura Garden IV este fractura complet cu deplasare total. Altfel spus, n
fractura de tip III, ntre fragmentele osoase ale fracturii se mai menine un contact,
mai ales n poriunea inferioar a traiectului de fractur. Autorul presupune c
prile moi capsulosinoviale, purttoarele de vase care hrnesc capul femural sunt,
n acest tip de fractur, intacte. Radiografic, traveele fracturate ale pintenului de
compresiune din cap i col formeaz ntre ele un unghi. Angulaia va fi de aceast
dat invers fa de cea descris n fracturile de tip I. Traveele capului,
orizontalizate, formeaz cu cele din col, orientate normal, un unghi cu deschiderea
inferioar (n varus). Mrimea unghiului depinde de ascensiunea fragmentului
extern. Pe radiografiile de bun calitate, la bolnavii fr osteoporoz marcat, vom
observa i faptul c traveele din cap nu se mai gsesc n prelungirea celor de la
nivelul acetabulului, ci angulate. Incidena de profil ne arat cum traveele din cap
i din col nu se mai gsesc n prelungire (180) ci formeaz un unghi avnd
deschiderea posterioar (retroversie) iar n interiorul unghiului exist i o cominuie
moderat. n fractura de tip IV deplasarea este mai important. ntre fragmentele de
fractur nu mai exist nici un contact i se presupune c prile moi
capsulosinoviale sunt de aceast dat rupte. Dac urmm acest raionament trebuie
admis i faptul c n aceast etap a deplasrii au fost interesate i vasele care
hrnesc extremitatea cefalic. n consecin, n acest tip de fractur ne ateptm la
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 45

o frecvena crescut a necrozei. Cum se recunoate radiografic aceast situaie?

Traveele pintenului de compresiune din cap au revenit, pe incidena de fa, la
poziia normal. Dac n tipul III traveele din cap erau orizontalizate, acum ele i-
au reluat direcia ascendent i se afl n continuare cu cele de la nivelul
acetabulului. Traveele colului pstreaz poziia normal, ascendent, dar nu se mai
continu cu cele din cap ci sunt decalate i aezate proximal fa de acestea.
Incidena de profil se caracterizeaz prin existena unei cominuii posterioare
marcate.

Fig. 3.11. Clasificarea Garden

46 CAPITOLUL III

n focarul de fractur, din cauza cominuiei, vom identifica numai corticala

anterioar; fragmentul distal cade posterior datorit greutii membrului. Capul
se gsete normal poziionat n cotil, traveele din cap i col sunt i pe aceast
inciden de profil, paralele i decalate. Instabilitatea n focar este evident.
Subliniem n aceast etap a expunerii interesul prognostic i terapeutic al
acestei clasificri. Se presupune c fracturile parial deplasate, care pstreaz unele
legturi datorit integritii prilor moi, vor evolua fr complicaii i reducerea lor
va fi posibil. Pe baza acestei clasificri vom putea, de asemenea, face consideraii
asupra stabilitii post reducionale a focarului de fractur n funcie de gradul
cominuiei posterioare.
nc naintea apariiei clasificrii Garden au fost autori care acordau deplasrii
n focarul de fractur o deosebit importan. Astfel, Claffey11 arat c poate exista
o deplasare n focar de peste jumtate din diametrul gtului fr interesarea
complexului arterial epifizar. Dup apariia clasificrii, ali autori (Rieunau31,
Lamare20) reiau acest aspect al conexiunilor existente ntre gradul deplasrii i
integritatea vascularizaiei capului femural.
Rieunau31, fr a dori s complice inutil clasificarea Garden, aduce o not
personal atunci cnd compar clasificarea proprie cu clasificrile Pauwels i
Soeur. Autorii identific patru tipuri de fracturi ale colului femural n funcie de
integritatea sau lezarea sinovialei, considerat ca purttoare de vase i n funcie de
lezarea capsulei ca garant al reducerii i stabilitii fracturii (fig. 3.12.). n primele
dou tipuri, sinoviala i capsula rmn integre. n tipul III se respect capsula dar
se rupe sinoviala iar n tipul IV att capsula ct i sinoviala sunt interesate.

Fig. 3.12. Clasificarea Rieunau

Lamare20 insist asupra gradului de deplasare al fracturilor colului femural i

descrie fracturi cu deplasare medie i mare (fig. 3.13.). Se determin un punct
situat la unirea treimii medii cu cea inferioar a capului i un al doilea punct situat
la locul unde se termin corticala intern a colului.
Fractura are o deplasare medie atunci cnd punctul cortical se afl sub nivelul
celui cefalic i fractura are o deplasare mare atunci cnd punctul cortical se afl
deasupra celui cefalic. Autorii francezi18,20,34 au artat c aprecieri prognostice pot
fi realizate folosind clasificarea Garden completat cu cea descris de Lamare.
Pe marginea clasificrii Garden s-a discutat mult privind interesul ei terapeutic
i prognostic. Din punct de vedere terapeutic se consider c n fracturile fr
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 47

Fig. 3.13. Clasificarea Lamare

deplasare (I i II) reducerea fracturii nu este necesar dar fixarea fragmentelor va fi,
pentru a evita deplasarea secundar. n fracturile deplasate putem estima c
reducerea va fi posibil graie existenei unui contact osos i a pstrrii unor
legturi prin intermediul prilor moi n fracturile de tip III i c reducerea va fi
imposibil din cauza lipsei oricrui contact osos n focar ca i a lipsei unor legturi
prin intermediul prilor moi n fracturile tip IV. Stabilitatea reducerii depinde de
cominuia posterioar.
Din punct de vedere prognostic, clasificarea Garden poate face predicia de
reductibilitate sau ireductibilitate i de stabilitate sau instabilitate a focarului redus.
n ceea ce privete vindecarea fr complicaii, conform acestei clasificri, ar putea
fi considerate ca rezolvate fracturile fr deplasare. n tipul III de fractur,
bolnavul este ameninat de spectrul necrozei postraumatice iar n tipul IV de
fractur i se poate atribui termenul clasic de nerezolvat30, dac ar fi s facem
abstracie de grefarea posterioar, osteotomie i mai ales de artroplastie.

CLASIFICAREA AO

Clasificarea AO25 mparte fracturile femurului proximal n trei tipuri:

A- fracturile regiunii trohanteriene;
B- fracturile colului femural;
C- fracturile capului femural.
Tipul B al fracturilor colului femural, este la rndul lui divizat, n aceast
48 CAPITOLUL III

clasificare cuprinztoare, n funcie de complexitatea morfologic a fracturilor,

de dificultile de tratament i de prognostic n 3 grupe: B1, B2 i B3. Fiecare grup
este la rndul su mprit n cte 3 subgrupe n funcie de gradul de severitate n
aa fel nct n final se descriu 9 tipuri de fracturi ale colului femural (fig. 3.14.). Pe
baza acestei clasificri grupul AO face recomandri de tratament (fixare intern sau
artroplastie), insistnd asupra urgenei i asupra evacurii hemartrozei n cazul
osteosintezei.

Fig. 3.14. Clasificarea AO

Despre valoarea acestei clasificri vom discuta n cele ce urmeaz. Impresia

noastr este c are valoare practic limitat. Am selectat totui o singur publicaie
(Schuler33) care o susine. Ea se refer la o asociere lezional, fractura
concomitent a femurului i a extremitii proximale. Autorii exprim opinia c, n
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 49

aceste condiii de asociere lezional, singura clasificare care i demonstreaz

valoarea este cea descris de AO, deoarece cuprinde toate tipurile de fractur ale
femurului proximal.
Este necesar ca dup aceast enumerare s purtm unele discuii pentru a
ajunge la o concluzie folositoare n practic. n faa acestor multiple posibiliti de
clasificare se pune o ntrebare legitim: care este cea mai folositoare dintre ele?
Este cunoscut faptul c, de cele mai multe ori, atunci cnd avem soluii multiple,
nici una nu este perfect i din nefericire constatarea se aplic i n cazul nostru.
Nici una dintre clasificrile descrise nu a fost acceptat fr rezerve i toate au fost
supuse n timp unor critici ndreptite. Vom ncepe cu reprourile la adresa
clasificrii dup sediul anatomic al fracturii. Aceast clasificare nu mai este n uz
deoarece s-a constat c: (1) sediul fracturii este greu de stabilit cu precizie16; (2) c
aspectele radiografice sunt neltoare i distincia ntre o fractur subcapital i
una mediocervical poate fi artificial deoarece nu ine cont de paralaxa
radiografic2 sau (3) c nu exist diferene n ceea ce privete rata complicaiilor n
funcie de sediul anatomic al fracturii5. Este lesne de neles de ce Watson-Jones i
Wilson au fost printre ultimii autori care au folosit clasificrile Cooper i Delbet.
Continum comentariile pe aceast tem referindu-ne la clasificarea Pauwels,
biomecanic, n funcie de unghiul de fractur. Pentru a stabili direcia real a liniei
de fractur ar trebui ca aceasta s fie orientat strict perpendicular pe axul colului,
n sens anteroposterior. Dac traiectul ar fi astfel orientat, atunci radiografia corect
executat implic o rotaie intern pentru a aduce colul paralel cu clieul
radiografic. De regul acest deziderat nu se respect. Din cauza durerilor pe care le
acuz pacientul, radiografia se practic n poziie de rotaie extern. n acest sens
Linton23 avea dreptate atunci cnd afirma c orientarea liniei de fractur este
alterat att de poziia membrului ct i de cea a tubului radiografic. Acelai autor
remarc faptul c majoritatea traiectelor de fractur (85%) au un unghi de 45-60.
Garden16 estimeaz valoarea acestui unghi la 50. ncercrile de msurarea a
unghiului dup reducerea fracturii sunt i mai criticabile deoarece, pe aceste cliee,
este vorba de un unghi proiectat18. Pe de alt parte, clasificarea nu ine cont de
cominuia posterioar. Dac s-ar lua n consideraie cominuia i s-ar proceda la
descompunerea forelor cu ajutorul paralelogramului, rezultatele stabilitii n focar
ar fi cu totul altele. n sfrit, s-a constat c nu exist diferene privind rata
complicaiilor ntre fracturile de tip II i III9. Dup ce am enumerat reprourile
adresate clasificrii Pauwels credem c exist suficiente motive pentru a afirma c
aceast clasificare nu ne ajut la alegerea unei metode de tratament n fracturile
colului femural i, n consecin, folosirea ei n practica clinic are o valoare
ndoielnic.
n situaia n care sediul fracturii i unghiul de fractur nu par a fi n msur s
ne furnizeze punctul de pornire pentru un raionament terapeutic corect, vom fi
nevoii s ne bazm opiunile noastre terapeutice pe clasificrile fcute n funcie
de gradul de deplasare n focar. n acest sens vom trece peste clasificarea fracturilor
n abducie i adducie, n care Bhler se rezum numai la constatarea absenei sau
prezenei unei deplasri, peste clasificrile lui Soeur i Linton, care ne sunt mai
folositoare pentru nelegerea mecanismului de apariie i mai puin pentru o
50 CAPITOLUL III

opiune terapeutic, pentru a ajunge la cea mai actual dar i cea mai controversat
dintre clasificri, cea descris de Garden. Soeur afirma relativ la clasificarea
Garden c nu a fost convins de ilustraiile lui Garden. n timp, ndoielile au
persistat. Dac Richard i Mol30 considerau clasificarea original, de mare
interes sau cu valoare prognostic confirmat la 4 ani de la apariie, nu acelai
lucru se afirma peste dou decenii. Aprecierile elogioase ncep s pleasc, chiar
printre autorii francezi, atunci cnd Hadida18 afirm c n clasificarea Garden se
ignor o realitate: fracturile spiroide. Un alt repro care se ivete este c nu se ine
cont de amplitudinea deplasrii sau de imprecizia pe care o ntmpinm atunci cnd
vrem s distingem ntre tipurile III i IV. Sunt autori care gsesc proporii egale de
fracturi tip III i IV4,14,34 pe cnd alii estimeaz tipul III de fractur la numai 13%10
sau 11%26. Acelai dezacord se regsete i n aprecierile prognostice comparative
ale tipurilor III i IV. Dificulti de interpretare se ntlnesc i pentru fracturile de
tip I i II. Ali autori22 gsesc clasificarea impracticabil la cei cu osteoporoz
marcat, situaie n care trabeculele sunt greu de observat. Pentru a putea depi
toate aceste inconveniene, Eliasson13 propune a folosi clasificarea numai pentru a
face distincia ntre fracturile nedeplasate (tip I i II) i cele deplasate (tip III i IV).
La aceast aseriune se raliaz i Alho1, a crui afirmaie o citm: clasificarea
Garden nu a fost de ajutor n diferenierea ntre fracturi. Totui, cnd fracturile au
fost divizate n nedeplasate i deplasate, diferenele de prognostic au fost, desigur,
constatate.
Frandsen15 a ncercat s rezolve aceste controverse pe baza unui studiu
statistic. Se ncearc o corelaie ntre opt observatori care sunt familiarizai cu
clasificarea Garden i care, separat, citesc 100 radiografii alese la ntmplare.
Rezultatele au fost identice numai n 22% (88% dezacord) atunci cnd se lucreaz
cu cele 4 tipuri de fractur. Dezacordul scade ns la 33% (acord 67%) atunci cnd
se lucreaz cu dou tipuri de fractur, deplasate i nedeplasate.
Putem considera c, din punct de vedere statistic, exist o armonie excelent
sau bun atunci cnd se lucreaz numai cu dou tipuri de fractur. Pentru acest
mod de folosire, clasificarea Garden ntrunete numeroase sufragii atunci cnd este
comparat statistic cu alte clasificri. Astfel, clasificarea Pauwels este considerat
inacceptabil19, clasificarea AO evideniat ca nepractic7 sau ca avnd un
coeficient Kappa care o defavorizeaz36. Clasificarea Garden n patru tipuri nu are
valoare prognostic1 dar devine interesant atunci cnd aprecierile sunt fcute
pentru varianta fracturilor nedeplasate (tip I i II) i a celor deplasate (tip III i IV).
n aceast ultim variant, armonia ntre observatori devine excelent sau bun19,
fiind apreciat statistic ca avnd un acord de 0,6836, fapt confirmat i de Frandsen15.
n aceast situaie trebuie s constatm c n prezent nu dispunem de o
clasificare unanim acceptat a fracturilor colului femural. Clasificarea Garden pare
a ntruni cele mai multe adeziuni n varianta - fracturi nedeplasate i deplasate - i
ar putea reprezenta o soluie n practica de zi cu zi.
Pentru respectul fa de cei care au contribuit la mbogirea cunotinelor
noastre relativ la clasificarea fracturilor colului femural amintim i o a doua soluie
care a fost folosit n ultimele dou decenii ale secolului XX pentru alegerea
metodei de tratament. Evaluarea fracturii s-a fcut graie combinrii clasificrilor
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 51

cunoscute. Continund ideea lui Rieunau31, redm n fig. 3.15. o posibil analogie
ntre clasificrile cunoscute. Cu toate c mi exprim rezerve asupra acestui mod de
raionament, cred c acest mod de a proceda ar putea aduce servicii n cazurile n
care ne gsim n situaia de a face opiuni terapeutice n situaii limit. Dau numai
dou exemple: primul, al unei fracturi a colului femural, incomplet (Garden),
angrenat (Bhler), de tip I (Pauwels), pe care o putem aprecia mai nuanat ca fiind
B1.1. sau B1.2. (AO). Soluia n B1.2. este de fixare dup reducere i n B1.1. de fixare
fr corecia angulaiei. Al doilea exemplu ar putea fi al unei fracturi deplasate
(Garden III sau IV) n coxa vara (Bhler), de tip III (Pauwels), de tip III sau IV
(Rieunau), B3 (AO), cu o deplasare medie (Lamare), n care vom opta n principiu
pentru fixare intern. Dac exist o deplasare mare (Lamare) sau considerabil (B33
- AO) atunci artroplastia pare a fi cea mai bun alegere.

Fig. 3.15. Analogia clasificrilor cunoscute

n concluzie, pentru alegerea conduitei terapeutice n fracturile colului femural:

n prezent nu dispunem de o clasificare care s ne poat orienta cu precizie
asupra celei mai potrivite modalitii de tratament;
dintre clasificrile cunoscute, cea care se refer la deplasarea n focar pare a
avea cel mai mare impact terapeutic i prognostic;
una dintre cele mai acceptate clasificri ale deplasrii n focar (Garden)
gradeaz deplasarea n patru tipuri; condiia reuitei n cazul folosirii acestei
clasificri este opiunea pentru varianta cu dou tipuri: fracturi nedeplasate i
fracturi deplasate.
52 CAPITOLUL III

BIBLIOGRAFIE

1. Alho A, Benterud GJ, Rnningen H, Hiseth A: Prediction of disturbed healing in femoral neck
fracture. Radiographic analysis of 149 cases. Acta Orthop. Scand., 63 (6): 639, 1992.
2. Askin SR, Bryan RS: Femoral neck fractures in young adults. Clin. Orthop., 114: 259, 1976.
3. Backman S: The proximal end of the femur. Investigations with special references to etiology of
femoral neck fractures. Acta Radiol. (Stockholm), supl. 146, 1957.
4. Barnes R, Brown JT, Garden RS, Nicoll EA: Subcapital fracture of the femur: A prospective
review. J. Bone Joint Surg., 58B, 2: 24, 1976.
5. Bayliss AP, Davidson JK: Traumatic osteonecrosis of the femoral head following intracapsular
fracture: incidence and earliest radiological features. Clin. Radiol., 28: 407, 1977.
6. Bentley G: Treatment of nondisplaced fractures of the femoral neck. Clin. Orthop., 152: 93,
1980.
7. Blundell CM, Parker MJ, Pryor GA: Assessement of the AO classification of intracapsular
fractures of the proximal femur. J. Bone Joint Surg., 80B: 679, 1998.
8. Bhler L: Die Technik der Knochenbehandlung,Verlag W., Maudrich, Wiena, Bonn, 1965.
9. Boyd HB, Salvatore JE: Acute fracture of the femoral neck: internal fixation or prothesis? J.
Bone Joint Surg. 46A: 1066, 1964.
10. Brown JT, Abrami G: Transcervical femoral fracture: a review of 195 patients treated by sliding
nail plate fixation. J. Bone Joint Surg., 46B: 648, 1964.
11. Claffey TJ: Avascular necrosis of the femoral head - an anatomical study. J. Bone Joint Surg,
42B (4): 802, 1960.
12. De Lee CJ: Fractures and dislocations of the hip. Rockwood AC, Green PD, Fractures in Adults.
Ed. IV, Lippincott-Raven, 1996.
13. Eliasson P, Hansson LI, Karrholm J: Displacement in femoral neck fractures. Acta Orthop.
Scand., 59: 359, 1988.
14. Frandesen PA, Andersen PE, Christoffersen H, Thomsen PB: Osteosynthesis of femoral neck
fracture: the sliding screw plate with or without compression. Acta Orthop. Scand., 55: 620,
1984.
15. Frandsen PA, Andersen E, Madsen F, Skjodt T: Garden's classification of femoral neck fracture:
an assessement of interobserver variation. J. Bone Joint Surg., 70B: 588, 1988.
16. Garden RS: Low angle fixation in fractures of the femoral neck. J. Bone Joint Surg, 43B: 647,
1961.
17. Garden RS: Reduction and fixation of subcapital fracture of the femur. J. Bone Joint Surg., 53B:
183, 1971.
18. Hadida A, Sassi G. Pierrot A, Fritsch B: L'ostosynhse des fractures transcervicales. Rev. Chir.
Orthop. 72: 13, 1986.
19. Johnston DJ, Radford WJ, Parnell EJ: Interobserver variation using the AO/ASIF classification
of long bone fractures. Injury, 24: 163, 1993.
20. Lamare JP, Cohen P: Fractures du col du fmur transcervicales; osteosynthse a foyer ferm.
Confrences d'enseignement de la SOFCOT. L'Expansion Scientifique Franaise, 44, Paris,
1981.
21. Landis JR, Koch GG: The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics,
33: 157, 1977.
22. Lhowe WD: Intracapsular fractures of the femur. In Surgery of the musculoskeletal system, Ed:
McCollister Evarts C, 2nd Edition, Ed. Churchill Livingstone, 1990.
23. Linton JP: On the different types of intracapsular fractures of the femoral neck. A surgical
investigation of the origin, treatment. Prognosis and complication in 365 cases. Acta Orthop.
Scand., supl 86, 1944.
24. McCabe J, O'Farrell D, O'Byrne J, O'Brien T: Observer variation in the radiographic
classification of femoral neck fractures. J. Bone Joint Surg., 76B, supl II, III, 120, 1994.
25. Mller ME, Allgwer M, Schneider R, Willeneger H: Manual of Internal Fixation. Springer
Verlag, 3rd Edition, 1991.
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 53
26. Nieminen S, Satokari K: Classification of medial fractures of the femoral neck. Acta Orthop.
Scand., 46: 775, 1975.
27. ORTHOPEDIC TRAUMA ASSOCIATION: Fracture and dislocation compedium. Journal
Orthopedic Trauma, 10 (supl. 1): 1, 1996.
28. Pauwels F: Der schenkenholsbruck, en mechanisches problem grundlagen des
heilungsworganees. Prognose und kausae therapie. Stuttgard, Beilageheft zur Zeitschrift fur
Orthopedische Chirurgie, Ferdinand Enke, 1935.
29. Peltier LF: The true neck of the femur. Its structure and pathology. Clin. Orthop., 344: 4, 1997.
30. Richard R, Mol L: Les fractures cervicales vrais rcentes du femur. Rev. Chir. Orthop., 51, 4:
325, 1965.
31. Rieunau G: Manuel de traumatologie, Masson et Cie Paris, 1970.
32. Saunders RW: The problem with apples and oranges. Journal of Orthopedic Trauma, 11, 7: 465,
1997.
33. Schuler ET, Gruen SG, Ditano O, Riemer LB: Ipsilateral proximal and shaft femoral fractures:
spectrum of injury involving the femoral neck. Injury, 28, 4: 293, 1997.
34. Sinet A, Teillet J, Deburge A: Fractures du col femoral de l'adulte. Encycl. Md. Chir.
Techniques Chirurgicales, Orthopdie, 44610, Paris.
35. Soeur R: Contribution clinique documente au traitement chirurgical de la fracture du col du
femur (Prix Acad. Royale de Md. de Belgique 1945) Memoire II. Serie II, 1954.
54 CAPITOLUL III

3.3. ANATOMIE PATOLOGIC

LEZIUNILE OSOASE
LEZIUNILE PRILOR MOI

Fractura colului femural intereseaz o regiune osoas care prezint unele

particulariti arhitecturale i de vascularizaie. Deoarece aceste aspecte au fost
deja abordate, reamintim acum numai faptul c extremitatea femural superioar,
din punct de vedere biomecanic, rezist la solicitri importante datorit structurii
sale dar i graie aciunii hobanelor musculare. Astfel conformat, ea reuete s
disperseze solicitrile n aa fel nct s nu suprasolicite structurile anatomice. A
doua particularitate, cea vascular, s-ar putea rezuma la afirmaia c esutul osos al
capului femural este hrnit de vasele retinaculare. Pentru a furniza vascularizaia
capului, arterele i venele urmeaz un traiect intraarticular, de-a lungul colului,
unde pot fi interesate att prin compresiunea unui hematom fracturar ct i prin
lezarea direct (deplasarea fracturii sau efracia corticalei prin materialul de
osteosintez).
Dup menionarea acestor particulariti vom aborda capitolul leziunilor
anatomopatologice n fractura colului femural referindu-ne la leziunile osoase i
apoi la leziunile prilor moi.

LEZIUNILE OSOASE

Vom analiza traiectul de fractur cruia i vom descrie sediul, direcia,

deplasarea i cominuia. n ceea ce privete sediul i direcia, reamintim c se
obinuiete clasic s se localizeze un sediu proximal (subcapital) i unul distal
(mediocervical transversal). Aceast mprire, fcut de Delbet n fracturi
proximale (prin decapitare), situate la unirea cartilajului capului cu colul i care
erau considerate ca avnd un pronostic nefavorabil, i n fracturi distale,
mediocervicale, cu traiectul la mijlocul colului, ce erau considerate ca avnd un
prognostic mai favorabil. n timp s-a constatat c fracturile n regiunea
mediocervical sunt rare5,6 i c mai toate fracturile colului pornesc din regiunea
capului i se ndreapt distal. Punctul de plecare al traiectului se afl situat la
jonciunea dintre cap i col, considerat de Soeur11 ca fiind i punctul slab al
colului la vrstnici, iar de acolo se dirijeaz spre marginea inferioar pe care o
ntlnete la diferite distane n raport cu extremitatea cefalic. Punctul de plecare
are importana sa prognostic. Atunci cnd traiectul ncepe la nivelul jonciunii
cap-col, nseamn c se afl chiar n hilul8 capului. La acest nivel extremitatea
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 55

cefalic a femurului este abordat de ctre pediculul vascular posterosuperior. Dac

traiectul se gsete la civa milimetri mai distal putem spera ca hilul s fi fost
evitat2.
Originea traiectului este uneori mai dificil de stabilit. Chiar pe un clieu de
bun calitate, zona de pornire, osteoporotic i fracturat cominutiv, este mai greu
de identificat. Oricum, putem conveni c sediul traiectului nu este un element
anatomopatologic a crui precizare este foarte important. n schimb, despre
direcia traiectului de fractur exist cteva noiuni ce trebuiesc cunoscute. Mai
nti, despre direcia traiectului de fractur, orizontal sau vertical, noiunile au
fost precizate cu ocazia clasificrii Pauwels, care a afirmat c traiectul orizontal
este de bun augur. n ceea ce privete vindecarea, pe msur ce traiectul se
verticalizeaz, ansele consolidrii diminu. Despre direcia traiectului n spaiu se
poate afirma c traiectul se identific arareori cu planul sagital i se observ bine pe
clieul radiografic din incidena anteroposterioar i, de regul, datorit unei
obliciti a traiectului, acesta apare suprapus. Exist i posibilitatea, mai rar, a
unui traiect de fractur spiroid8. n acest caz traiectul ncepe proximal, la acelai
nivel (jonciunea cap-col), coboar pe faa anterioar a colului, delimitnd un
fragment antero-intern ataat la cap, intereseaz marginea inferioar a colului
(formnd o lojet care ne va ajuta la reducere) iar de aici merge pe faa posterioar
a colului s se ntlneasc cu punctul su de pornire, devenind oblic ascendent.
Traiectele de fractur ale colului femural pot fi difereniate prin gradul lor de
deplasare ca i prin existena sau nu a cominuiei n focar. n raport cu gradul de
deplasare, Bhler a difereniat fracturile prin abducie i fracturile prin adducie.
Mai trziu, Garden le-a asimilat tipului I (prin abducie) i tipului III i IV (prin
adducie). Conform clasificrii Garden s-a adoptat prin consens i terminologia de
fracturi fr deplasare (tip I i II) i fracturi cu deplasare (tip III i IV).
Termenul fr deplasare corespunde fracturilor de tip II, n care traiectul
intereseaz rnd pe rnd corticala superioar, traveele colului i corticala inferioar.
Toate aceste elemente osoase rmn n contact (corticalele) sau n continuitate
(traveele). Termenul fr deplasare este bine s fie evaluat mai atent relativ n
fracturile tip I ca i denumirea de fracturi incomplete. Pidhorz i Lecerf7, analiznd
un lot de 289 pacieni cu fracturi ale colului n coxa valga, fac unele consideraii
privind descrierea anatomic a fracturii. Cu aceast ocazie autorul constat c
traiectul de fractur pornete de la unirea cap-col n 61% din cazuri i doar n 37%
din cazuri este transcervical. Situaia bazicervical este o excepie (1%). Mai
interesant este faptul c la studierea corticalei inferioare, care n principiu se
consider a fi integr, s-au gsit unele modificri, de fapt fracturi pe care autorul
le mparte: n balama (51,6%), sub form de penetrare (31%) sau sub form de
distracie (17,3%). Dac admitem c exist unele modificri la nivelul corticalei
inferioare ne va fi mult mai uor s nelegem i faptul c la nivelul traiectului
apare o angulaie (n valgus) sau o bascul a capului n care penetreaz colul
(unghiul de penetrare) iar uneori este posibil i o bascul frontal a capului
(clasica retroversie). Autorul citat a ntlnit retroversia la 232 din cei 289 bolnavi
studiai. Anteversia a fost mai rar (4,8%). Vom putea astfel admite c n fractura
Garden I, considerat incomplet i ncadrat n grupul fracturilor nedeplasate,
56 CAPITOLUL III

exist de fapt o deplasare sub forma unei angulaii care va nuana uneori i decizia
noastr terapeutic.
Majoritatea fracturilor colului femural comport ns o deplasare n focar. Vom
vorbi n acest cadru despre fractura n adducie (Bhler) sau fracturile de tip III i
IV (Garden). Deplasarea fragmentelor este uor de neles dac se adopt imaginea
sugerat de Garden i anume a unei balamale care se deschide graie unei micri
de rotaie. Fragmentul extern de fractur, pe lng micarea de rotaie extern, are
i tendina de uoar ascensiune8 i de adducie. Prin contactul osos pe care l mai
menine la nivelul balamalei cu fragmentul intern l antreneaz pe acesta (bont de
cap i col) ntr-o micare invers. n consecin, capul i colul roteaz intern i
basculeaz n abducie (varizeaz). n final suprafeele de fractur ajung s
priveasc anterior i n sus (fig. 3.16.). ntre fragmente exist un unghi deschis n
jos (coxa vara) i posterior (retroversia capului). Fragmentele rmn n contact
inferior i posterior. Aceasta este deplasarea fragmentelor osoase n tipul III de
fractur.
ntr-o etap urmtoare, contactul precar existent dispare. Drept consecin
fragmentul intern (col i cap) eliberat de orice contact cu fragmentul extern, revine
la poziia lui normal (valgus). Fragmentul extern continu s rmn deplasat
(rotat, n adducie) cu singura precizare c, de aceast dat, sufer o ascensiune mai
important (fig. 3.17.). ntre cele dou fragmente de fractur nu mai exist nici un
contact. Fragmentul extern se aeaz proximal n raport cu colul. Contactul
interfragmentar dispare prin orientarea spre distal a suprafeei de fractur a
fragmentului intern. Acesta ar fi tabloul anatomopatologic al unei fracturi de tip IV,
cu deplasare total.

Fig. 3.16. Suprafeele de fractur au contact Fig. 3.17. Suprafeele de fractur nu au

osos la nivelul balamalei i se orienteaz contact osos, fragmentele sunt decalate
anterior (fracturi cu deplasare parial) (fracturi cu deplasare total)

LEZIUNILE PRILOR MOI

Leziunile prilor moi au fcut mai puin obiectul unei analize din punct de
vedere anatomopatologic. Exist un motiv evident care poate explica acest lucru i
anume situaia profund, intraarticular, a colului femural. Informaiile despre
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 57

aceste leziuni sunt mai mult indirecte, din cunotinele anatomice i din deduciile
fcute ca urmare a leziunilor osoase care pot fi bine studiate radiografic. Una dintre
cele mai subliniate informaii este aceea c fractura se afl ntr-o regiune anatomic
n care osul nu are nveli periostic i atunci cnd capsula i sinoviala rmn intacte
hematomul fracturar va fi amestecat cu lichidul sinovial. Echivalentul periostului
este n acest caz sinoviala. Aceste dou caracteristici, ca i suprafaa mic de
contact a fragmentelor de fractur, sunt adesea invocate ca explicaie a
neconsolidrii. Sinoviala este i purttoare de vase destinate nutriiei capului. Iat
cum leziunile sinoviale conduc la leziuni vasculare i n final la necroz
posttraumatic a capului. Capsula articular, cu anatomia sa cunoscut, atta timp
ct este integr, solidarizeaz fragmentele de fractur, le menine n contact sau
ajut la reducerea acestora. Prile moi au deci rolul lor i n manevrele de
tratament ale fracturii.
Se consider c, n fracturile nedeplasate, leziunile prilor moi sunt minime.
Astfel, n fracturile angrenate, sinoviala poate fi interesat, pensat sau strivit la
locul unde colul penetreaz n spongia capului. Importana cominuiei i mrimea
penetrrii sunt factori indireci de apreciere a leziunilor prilor moi. n cazul
fracturilor deplasate se ncearc evaluarea indirect a leziunilor sinoviale i
capsulare n raport cu gradul deplasrii ntre fragmente. n principiu, Soeur
consider c ntr-o fractur cu deplasare parial sinoviala i vasele sunt rupte dar
capsula rmne integr, pe cnd n fracturile cu deplasare complet sinoviala,
vasele dar i capsula sunt interesate. Ca urmare a acestor leziuni
anatomopatologice, n fracturile parial deplasate necroza este complicaia care
amenin, pe cnd n fracturile cu deplasare complet, pe lng necroz, ne vom
afla i n imposibilitatea de reducere a fracturii prin manevre externe din cauza
desolidarizrii fragmentelor ca urmare a rupturilor capsulare. Dac raionm n
acest fel, concluziile ne vor fi folositoare n practic. Atunci cnd reducerea unei
fracturi nu reuete este inutil s insistm pe aceast linie i a renuna la
osteosintez este mai benefic pentru pacient dect a persista i a-l supune deliberat
la riscurile unor complicaii previzibile. Cu toate c Sevitt9, n studiul su
necroptic, apreciaz ca rar ruptura total a sinovialei, evoluia nefericit a multor
fracturi osteosintezate ne ndreptete s cntrim atent deplasarea, s fim
scrupuloi n ceea ce privete reducerea i fixarea. Poate c diferenele dintre
constatrile necroptice i aspectele clinice ar putea fi parial explicate pe lng
lezarea prilor moi purttoare de vase i de tamponada produs de hematomul
intraarticular, de brutalitatea manevrelor de reducere sau de plasarea incorect a
materialului de osteosintez. Oricum ar fi, incertitudinile persist. n prezena unei
fracturi a colului femural, pentru stabilirea indicaiei de tratament se va lua n
calcul i prezena unor probabile leziuni anatomopatologice situate la nivelul
prilor moi.
n ncheierea capitolului privind caracterele anatomopatologice ale fracturilor
colului femural, ele pot fi rezumate astfel:
de cele mai multe ori traiectul de fractur este oblic, cu punct de pornire
subcapital, cu sau fr cioc proximal;
58 CAPITOLUL III

ne gsim mai rar n prezena unei fracturi nedeplasate i de cele mai multe ori
fractura se deplaseaz;
exist un raport ntre amplitudinea deplasrii i gradul leziunilor prilor moi de
care se va ine cont pentru alegerea metodei de tratament.

BIBLIOGRAFIE

1. Alho A, Benterud JG, Ronnineen H, Hoiseth A: Prediction of disturbed healing in femoral neck
fractures: Radiographic analysis of 149 cases. Acta Orthop. Scand., 63: 635, 1992.
2. Claffey TJ: Avascular necrosis of the femoral head. An anatomical study. J. Bone Joint Surg.
42B: 809, 1960.
3. Hadida A, Sassi G, Pierrot A: L'ostosynthse des fractures transcervicals. Rev. Chir. Orthop.,
72: 13, 1986.
4. Lagerby M, Asplund S, Ringqvist I: Cannulated screws fixation of femoral neck fractures: no
difference between Uppsala screws and Richard screws in randomized prospective study of 268
cases. Acta Orthop. Scand., 69: 387, 1998.
5. Parker MJ: Prediction of fracture union after internal fixation of intracapsular femoral neck
fracture. Injury, 25 (suppl 2): 3, 1994.
6. Parker MJ: The cervical hip fracture. European Instructional Course Lectures, 5: 67, 2001.
7. Pidhorz L, Lecerf G: Les fracture en coxa valga du col du fmur. Annales orthopdique de
l'Ouest, 22: 119, 1990.
8. Richard R, Mol L: Les fractures cervicales vrais rcentes du femur. Rev. Chir. Orthop., 51, 9:
327, 1965.
9. Sevitt S: Avascular necrosis and revascularization of the femoral head after intracapsular
fractures. A combined arteriographic and histological necropsy study. J.Bone Joint Surg, 46 B:
270, 1964.
10. Sheck M: The significance of posterior cominution in femoral neck fractures. Clin. Orthop., 152:
138, 1980.
11. Soeur R: Fractures of the limbs. La clinique orthopdique, Bruxelles, 1981.
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 59

3.4. DIAGNOSTIC

TABLOUL CLINIC AL FRACTURILOR CU DEPLASARE

TABLOUL CLINIC AL FRACTURILOR FR DEPLASARE
TABLOUL CLINIC AL UNOR SITUAII PARTICULARE DE DIAGNOSTIC

n fracturile colului femural, urgene vasculare, diagnosticul rapid, n primele

24 de ore, este necesar pentru evitarea unor redutabile complicaii. Din punct de
vedere diagnostic ne putem afla n trei situaii pe care le amintim n ordinea
frecvenei. Prima este a unei fracturi deplasate n care semnele clinice sunt
caracteristice iar radiografia convenional confirm supoziia clinic. A doua
situaie este a unei fracturi fr deplasare, uneori mai greu de diagnosticat, dar care
tolereaz o ntrziere diagnostic fr a fi grevat de apariia unor complicaii. A
treia situaie este rar ntlnit i se refer la diagnosticul unei fracturi a colului
femural aprut n situaii particulare cum ar fi un context clinic mai aparte (la
politraumatizai), fracturi spontane, iatrogene sau asociate cu alte leziuni scheletice.
Vom ncerca mai nti s schim tabloul unei fracturi deplasate i mai apoi,
plecnd de la aceste aspecte clinice i paraclinice tipice, s gsim elemente de
diagnostic ale cazurilor mai puin frecvente ale fracturilor fr deplasare sau a unor
cazuri atipice de fractur.

TABLOUL CLINIC AL FRACTURILOR CU DEPLASARE

Fracturile cu deplasare ale colului femural reprezint cea mai frecvent

varietate (75%). Pentru a stabili diagnosticul unei fracturi deplasate, n coxa vara,
avem la dispoziie datele furnizate de interogatoriu, de aspectul clinic i de
examenele paraclinice.

Interogatoriu
De cele mai multe ori ne aflm n situaia de a examina o persoan de sex
feminin, n vrst de peste 60 de ani, care relateaz c a suferit o cdere (90%).
Mult mai rar (10%) nu poate fi identificat un moment traumatic. La aceast etap a
diagnosticului este bine s ne oprim pentru a analiza n detaliu caracteristicile
cderii. Majoritatea pacienilor afirm c au czut cu sprijin pe faa extern a
marelui trohanter. n ceea ce privete locul accidentului, este important de precizat
unde a avut loc cderea: n interiorul locuinei, care se pare s fie situaia obinuit3
cu toate c exist studii n care se afirm i contrariul23. O alt constatare n
60 CAPITOLUL III

legtur cu cderea este precizarea locului unde domiciliaz pacientul. Mai

frecvent cderile au loc la pacieni care locuiesc n mediul urban17 i mai rar n cel
rural. Cauza acestei cderi este foarte important26. A fost o cauz ntmpltoare (s-
a mpiedicat) sau este momentul s notm existena unor afeciuni neuromusculare,
nsoite de pierderi de echilibru sau a unor afeciuni cardiace, consumul de
sedative, hipnotice sau tulburri de vedere. Fora de impact la contactul cu solul va
fi analizat cu intenia de a rspunde la ntrebarea dac acest impact a determinat
fractura sau dac n momentul impactului fractura exista deja29 i cderea nu a
fcut dect s o evidenieze. n cazul n care fora impactului nu pare s explice
apariia unei fracturi (cdere din fotoliu, pe covor, etc.), atunci vom putea
presupune c densitatea sczut a osului a fost cauza fracturii, care probabil c a
precedat cderea12. De cele mai multe ori avem toate motivele s credem c
intensitatea impactului a fost n msur s explice fractura13. Fr a minimaliza
cauzele favorizante, putem considera n final c impactul dintre trohanter i sol, n
cdere, rmne cauza principal a majoritii fracturilor de col femural.

Semne clinice
n fracturile deplasate ale colului femural examenul clinic este sugestiv i
caracteristic. Dintre semnele funcionale notm durerea vie la nivelul stinghiei,
exacerbat de cea mai mic micare, cu iradieri n ntreaga regiune a oldului,
durere care determin o impoten funcional total a articulaiei. Examinat la
locul accidentului sau n poziia de decubitus dorsal pe pat, ceea ce sugereaz
diagnosticul este deformarea pe care o constatm la inspecie. Aceast deformaie
se compune din trei semne: scurtarea, rotaia extern i adducia coapsei (fig. 3.18.)

Fig. 3.18.
Semne clinice
n fractura cu
deplasare a
colului
femural

Scurtarea membrului inferior este uor de observat dac examinm nivelul

celor dou taloane; talonul din partea oldului bolnav este ascensionat cu un lat de
deget. Aceast scurtare este bine s fie msurat cu un metru de croitorie,
comparativ i pe segmente. Vom constata c diferenele de lungime ntre membre
sunt date de scurtarea coapsei. Pentru acesta se msoar distana spinomaleolar,
care este mai mic faa de cea de pe partea opus i mai apoi segmentul gambier i
segmentul femural. Lungimea membrului inferior se msoar ntre spina iliac
anterosuperioar (SIAS) i vrful maleolei interne; lungimea femurului se msoar
de la vrful marelui trohanter (MT) la interliniul articular al genunchiului (polul
inferior al rotulei); lungimea tibiei se msoar de la interliniul articular al
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 61

genunchiului la vrful maleolei interne. Vom constata c gambele sunt egale iar
diferena de lungime se va regsi la nivelul coapsei.
Rotaia extern a membrului inferior este semnul care ne frapeaz; ntreg
membrul inferior se rsucete spre nafar n aa fel nct halucele (care privete de
obicei la zenit) este orientat lateral la 90o iar marginea extern a piciorului
repauzeaz pe planul patului; atitudinea se explic prin greutatea membrului,
aciunile musculare (psoas + marele fesier) dar ne sugereaz i deplasarea n focar.
Aceast rotaie extern complet ar putea fi asimilat cu o deplasare mare. Alteori
rotaia extern nu atinge amplitudinea maxim, rmne sub 45, cnd este mai greu
de constatat i cnd ar putea fi asimilat cu o deplasare parial n focarul de
fractur.
Poziia de adducie a coapsei este un semn mai dificil de observat mai ales
atunci cnd exist i un volum considerabil al prilor moi.
n prezena acestei deformri, cu totul specifice pentru fracturile extremitii
femurale superioare, examenul clinic se completeaz prin examinarea micrilor
oldului. Se va solicita pacientului s ridice talonul de pe planul patului cu
genunchiul n extensie. Se va constata c desprinderea talonului este imposibil iar
manevra se nsoete de durere la nivelul oldului. Avem n aceast etap a
examinrii toate motivele s suspectm o fractur i s recomandm o radiografie.

Semnele accesorii
Examenul clinic poate continua cu cercetarea semnelor accesorii pentru
fractura colului femural (fig. 3.19.). Amintim pentru nceput pe cele de ascensiune
ale marelui trohanter. Ascensiunea este prezent atunci cnd:
latura femural a triunghiului Bryant este micorat n comparaie cu cea de
partea opus;
linia Schemaker nu se intersecteaz cu congenera sa pe axul median al
abdomenului ci n jumtatea opus oldului afectat;
linia suprasimfizar intersecteaz marele trohanter de partea bolnav;
vrful marelui trohanter se afl deasupra liniei Nlaton-Roser.
Semnele de ascensiune ale marelui trohanter au fcut deliciul examinrilor
clinice complete. Pentru aprecierea raporturilor dintre reperele osoase se ncepe cu
marcarea acestora cu un creion dermatograf: spina iliac anterosuperioar (SIAS),
pubisul, vrful marelui trohanter (MT) i ischionul. Cu ajutorul acestor repere se
poate desena un triunghi sau se pot trasa trei linii.

Triunghiul lui Bryant (fig. 3.19.a.) este normal un triunghi isoscel care se
formeaz prin intersecia dintre o linie vertical, care se traseaz n prelungirea
vrfului marelui trohanter (latura femural), cu o linie orizontal cobort de la
SIAS. O a treia linie, oblic, unete vrful MT cu SIAS. n fracturile deplasate
ale colului femural, latura femural a triunghiului este micorat comparativ cu
cea de partea opus, ceea ce semnific ascensiunea MT.
Linia spinotrohanterian descris de Schemacker (fig. 3.19.b.) se traseaz pe
62 CAPITOLUL III

pacientul n decubit dorsal. Linia pornete de la vrful MT, trece prin SIAS i,
prelungit, se intersecteaz cu cea de partea oldului sntos n mod normal la
nivelul liniei mediene. Cnd exist o ascensiune a MT, liniile se intersecteaz
de partea opus trohanterului ascensionat.
Linia suprasimfiziar Peter (sau linia bitrohanterian) (fig. 3.19.c.). Normal
linia care trece prin vrful trohanterelor atinge marginea superioar a simfizei
pubiene. n fracturile deplasate ale colului femural, de partea oldului fracturat,
linia se situeaz sub vrful marelui trohanter deoarece trohanterul este
ascensionat.

Fig. 3.19. Semnele accesorii n fractura colului femural

Linia Nlaton - Roser (fig. 3.19.d.) este mai greu, dac nu imposibil de cutat
la un bolnav cu fractur a colului femural. Necesit o nclinare a corpului pe
partea sntoas i o flexie a coapsei. Linia unete normal tuberozitatea
ischiatic, vrful MT i SIAS. Semnul va fi pozitiv cnd linia intersecteaz
trohanterul sau cnd vrful MT se gsete deasupra liniei ce unete SIAS cu
tuberozitatea ischiatic.
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 63

n aceast etap a diagnosticului clinic constatarea prezenei semnelor de

ascensiune a marelui trohanter trebuie s ne fac a gndi i la posibilitatea unui
diagnostic diferenial. Alte motive de coxa vara ar fi: coxa vara congenital,
rahitic, epifizioliz, luxaia de old, etc..
Examenul fizic poate continua notnd prezena semnului Laugier. Din cauza
rotaiei externe a membrului, la baza triunghiului Scarpa, n afara locului unde
pulseaz artera femural, se gsete o deformare dureroas. Este poate de interes
minor pentru diagnostic constatarea hipotoniei tensorului fasciei lata (semnul
Aliss) sau a marelui fesier (semnul Langoria). Tot la palpare se menioneaz
prezena unui semn negativ i anume lipsa durerilor la nivelul marelui trohanter.
Aceast meniune este important naintea examenului radiografic deoarece
semnele clinice sunt asemntoare cu cele ntlnite n fracturile trohanteriene. O
scurtare sub 3 cm, prezena deformrii descrise i acest semn negativ ne pot fi de
folos pentru un diagnostic diferenial clinic. La terminarea examenului clinic
menionm coexistena frecvent a hidartrozei genunchiului.
Un alt tablou clinic al fracturilor cu deplasare ale colului femural poate fi
ntlnit n cazul fracturilor n doi timpi; aceast eventualitate de diagnostic, mult
mai rar, se susine n cazul n care din interogatoriu identificm o cdere care a
avut loc n urm cu 10-14 zile, cdere urmat de un interval liber n care au existat
unele simptome dar ele au fost neglijate (diagnostic ratat). Dup acest interval
bolnavul se prezint la consultaie pentru apariia brusc a semnelor clinice ale unei
fracturi deplasate a colului femural. Sunt prezente toate semnele descrise anterior.
Este schema de evoluie a unei fracturi iniial angrenate (coxa valga) care a trecut
neobservat i n care a survenit deplasarea secundar (coxa vara), moment n care
diagnosticul clinic devine evident.
Diagnosticul clinic al fracturii deplasate a colului femural poate fi rezumat
astfel:
este uor i se bazeaz pe prezena unei deformri tipice i a impotenei
funcionale;
deformarea const din trei elemente:
rotaia extern a membrului inferior
scurtarea
adducia coapsei
impotena funcional se traduce prin imposibilitatea desprinderii talonului de
pe planul patului;
n prezena acestor semne supoziia clinic va trebui confirmat i devine
obligatorie indicaia unui examen radiografic.

Examene paraclinice
Dintre examenele paraclinice, radiografia convenional este de departe timpul
principal al precizrii diagnosticului. Radiografia vine s confirme examenul clinic,
s stabileasc tipul de fractur, s evalueze amplitudinea deplasrii, s precizeze
existena i gradul cominuiei, s stabileasc gradul de osteoporoz i starea
oldului controlateral. n rezumat radiografia este n msur s ne ofere un set de
64 CAPITOLUL III

informaii absolut necesare pentru motivarea unei opiuni terapeutice.

Acest acord asupra importanei examenului radiografic ca timp esenial n
stabilirea diagnosticului nu este dublat i de unul referitor la incidenele
radiografice standard n cazul suspiciunii de fractur a colului femural. Ca pentru
orice alt fractur, se admite c avem nevoie de dou incidene, fa i profil. De
aici ncep ezitrile. Astfel, pentru radiografia de fa nu este prea clar dac ar fi
suficient o radiografie de old sau este mai bun o radiografie de bazin pe care se
pot, la nevoie, compara imaginile ambelor articulaii. A doua problem este dac
pentru incidena sagital va fi necesar sau nu o corijare prealabil a rotaiei
externe a fragmentului distal. Relativ la radiografia din profil se admite c pentru
oldul purttor de fractur manevra va fi totdeauna deosebit de dureroas. Soluiile
adoptate n practic sunt: o radiografie de bazin cu corectarea parial (ct este
posibil fr durere) a rotaiei externe (fig. 3.20.) iar pentru radiografia din profil s
se opteze ca tehnic pentru profilul Arcelin (fig. 3.21.) prin care se obine un profil
fr mobilizarea pacientului. n situaia n care informaiile radiografice sunt
imposibile din cauza durerii rmne ca manevra s fie fcut sub anestezie.

Fig. 3.20. Radiografie de bazin n fractura colului femural

Dup executarea celor dou incidene se trece la citirea lor. Pe radiografia de

bazin se observ un traiect de fractur la nivelul colului. Linia de fractur poate s
deseneze un traiect subcapital cnd pornete superior la jonciunea cap-col i se
ndreapt spre corticala inferioar a colului pe care o ntlnete aproape de cap (fig.
3.22.a.). Alteori linia de fractur poate fi oblic (este situaia obinuit) cnd
pornete superior, ca i precedenta, dar se ndreapt oblic spre corticala inferioar a
colului pe care o ntlnete la oarecare distan de cap (fractura cu pinten proximal
Soeur) (fig. 3.22.b.). Mai rar traiectul de fractur se situeaz mediocervical i
atunci ncepe superior de la mijlocul colului, l strbate transversal i intersecteaz
corticala inferioar la 1-2 cm de polul inferior al capului (fig. 3.22.c.).
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 65

Fig. 3.21. Profilul Arcelin

Fig. 3.22. Variante de fracturi ale colului femural a. fractur subcapital; b. fractur cu
pinten proximal; c. fractur mediocervical

n continuare, dup confirmarea fracturii pe aceast inciden sagital, lectura

clieului continu cu stabilirea tipului de fractur. De cele mai multe ori ne vom
referi la clasificarea Garden. Conform acestei clasificri am vzut c exist fracturi
n coxa valga, fracturi fr deplasare, fracturi cu deplasare parial i fracturi cu
deplasare total.
Fracturile n coxa valga i fr deplasare vor fi descrise n cadrul diagnosticului
fracturilor fr deplasare.
Fracturile deplasate ale colului, dup Garden, sunt de dou tipuri: cu deplasare
parial i total.
66 CAPITOLUL III

Fracturile cu deplasare parial

Se constat existena traiectului de

fractur, micul trohanter este bine desenat ca
urmare a rotaiei externe, iar trohanterul
mare ascensionat. De aceast dat ntre
traveele din cap, orizontalizate i cele de col,
cu direcie normal, exist o angulaie de
pn la 90 ca urmare a ascensiunii
fragmentului extern i a varizrii celui intern
(fig. 3.23.). ntre traveele din cotil i cele din
cap exist deasemenea o angulaie.

Fig. 3.23. Fractur de col femural

cu deplasare parial (Garden III)

Fracturile cu deplasare total

n acest tip de fracturi se observ

traiectul de fractur, micul trohanter bine
evideniat, trohanterul mare ascensionat dar
traveele din cap i cele din col au devenit
paralele i decalate ca urmare a schimbrii
poziiei capului. Capul este valgizat iar
traveele din cotil se continu de aceast dat
cu cele din cap (fig. 3.24.).

Fig. 3.24. Fractur de col femural

cu deplasare total (Garden IV)

Aceast difereniere ntre fracturile cu

deplasare parial i cele total deplasate este
i punctul slab al clasificrii Garden, fapt
pentru care s-a propus unificarea tipului III i IV ntr-un singur grup, al fracturilor
cu deplasare. Gradul deplasrii poate fi evaluat pe baza altor criterii dect traveele
osoase i anume pe baza gradului de ascensiune a fragmentului extern. n acest fel
Lemare caut s diferenieze deplasarea n funcie de amplitudinea ascensiunii
fragmentului extern (fig. 3.15.).
Prin lectura clieului radiografic se mai pot obine informaii asupra cominuiei
posterosuperioare (vizibil ca un gol la partea superioar i extern a jonciunii
cap-col) i asupra prezenei unor afeciuni degenerative sau tumorale ale cotilului
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 67

de partea fracturat sau de partea oldului opus.

Desigur c pe aceast radiografie se poate ncerca i ncadrarea fracturii n alte
clasificri, cioc proximal sau distal (Soeur), dup unghiul de fractur (Pauwels)
dar, aa cum am artat, folosirea clasificrii Garden pentru mprirea fracturilor
colului n dou categorii, nedeplasate i deplasate, este singurul beneficiu
diagnostic dup citirea clieului radiografic de fa.
Radiografia din profil are valoarea sa n evaluarea gradului cominuiei
posterioare ca i a amplitudinii de deplasare a capului. n ceea ce privete
cominuia, ea trebuie atent evaluat deoarece reprezint unul dintre elementele
importante n stabilirea conduitei de tratament. Dup Hadida, cominuia se poate
mpri n trei tipuri n funcie de gravitate. n tipul I exist un fragment osos
triunghiular situat la partea posterioar a colului, n tipul II, triunghiul osos are
baza intact dar laturile sunt fracturate iar n tipul III se descrie un gol triunghiular
rezultat ca urmare a fracturii laturilor triunghiului osos de tip I.
Relativ la amplitudinea de deplasare pe incidena din profil, ea va fi discutat
n paragraful ce urmeaz, unde sunt analizate msurtorile radiografice. Tot pe
radiografia din profil se va observa direcia traveelor din cap i col care pot fi
angulate (fracturile deplasate parial) sau decalate (fracturile deplasate complet).
Vom ncerca n acest capitol al interpretrii unei radiografii n cazul fracturilor
colului femural s descriem i unele msurtori radiografice care pot fi comparate
(radiografii iniiale, dup reducere i fixare i cele obinute la controalele fcute n
timp), cu scopul de urmrire a rezultatelor i a complicaiilor fixrii interne. Se
poate astfel trasa pe incidena de fa unghiul de fractur, unghiul varusului ntre
fragmente i unghiul de penetraie iar pe cea de profil unghiul de bascul a capului
n retroversie sau anteversie i unghiurile de penetraie posterioar sau anterioar.
Nu este lipsit de importan evaluarea indicelui Singh25 prin care se msoar
gradul de osteoporoz care, cu toate c pare a nu avea o valoare predictiv asupra
evoluiei unei fracturi19, este cu siguran un indicator valoros n aprecierea
rezistenei osoase dac am optat pentru practicarea osteosintezei sau aprecierea
celui mai indicat tip de artroplastie, n cazul n care am ales artroplastia ca mijloc
de tratament. Indicele Singh urmrete s gradeze descreterea masei osoase.
Evaluarea se practic pe radiografia bazinului i de cele mai multe ori pe imaginea
oldului indemn. Se va stabili un indice Sigh pentru fiecare fractur, n aa fel nct
s putem, la alegerea metodei de tratament, s dispunem i de informaia prin care
osul fracturat corespunde unui os normal (stadiul 7), unei osteoporoze uoare
(stadiul 6 i 5) sau a unei osteoporoze avansate (stadiile 4 i 3). n ultimile stadii (2
i 1) osteoporoza poate fi considerat extrem i ne vom afla n faa unui os
complet demineralizat la care indicaia terapeutic rmne a fi artroplastia i unde
se penduleaz n alegerea tipului de protez. Se exclude, n aceste cazuri, orice
tentativ de fixare intern din cauza suportului osos insuficient.
Unii autori2 au ncercat s introduc i alte msurtori cum ar fi luxaia n
milimetri, dimensiunile capului femural ca mijloace de urmrire a fixrii interne
dar ele nu s-au generalizat. Pentru a msura unghiurile pe radiografiile de fa i
profil se vor solicita radiografii de calitate. A doua condiie este a unui bolnav cu
grad nu prea avansat de osteoporoz.
68 CAPITOLUL III

Pe radiografia de fa se poate msura unghiul de fractur care a fost discutat

odat cu descrierea clasificrii Pauwels i asupra cruia nu vom reveni i unghiul
varusului ntre fragmente n cazul fracturilor cu deplasare parial. Unghiul
varusului (fig. 3.25.): se traseaz o linie paralel cu traveele din cap i o a doua
linie paralel cu traveele din col. n acest tip de fractur, unghiul format de cele
dou linii are deschiderea n jos i valori diferite n funcie de ascensiunea
fragmentului extern care antreneaz, la rndul su, capul ntr-o micare de abducie

a. fracturi cu deplasare
parial (Garden III)

b. fracturi cu
deplasare total
(Garden IV)

Fig. 3.25. Unghiul varusului

Dac admitem clasificarea Garden n patru tipuri atunci are sens s evalum
unghiul varusului n focarul fracturilor parial deplasate. n caz contrar aceste
msurtori nu ne vor aduce informaii de care s ne putem folosi n stabilirea
conduitei de tratament.
Pe radiografia din profil se apreciaz bascula capului (fig. 3.26.) care urmeaz
frecvent o direcie posterioar, mai rar anterioar. Unghiul de retroversie (bascula
posterioar a capului) este format ntre dou linii din care una marcheaz axul
colului iar a doua axul capului, trecnd prin centrul capului. Unghiul de penetraie
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 69

posterioar se msoar ntre dou linii care urmresc, una traiectul de fractur iar
cea de a doua, baza sferei capului.

Fig. 3.26. Unghiul de retroversie i unghiul de penetrare posterioar

Pentru msurarea unghiului de anteversie sau a celui de penetraie anterioar se

folosesc aceleai repere.

TABLOUL CLINIC AL FRACTURILOR FR DEPLASARE

O alt situaie de diagnostic n fracturile colului femural este a fracturilor fr

deplasare. Acestea reprezint aproximativ 25% din fracturile colului femural. Sunt
de luat n consideraie dou eventualiti, dup clasificarea Garden: fractura
angrenat n coxa valga (tip I) i fractura fr deplasare (tip II). n ambele variante
tabloul clinic este mai puin sugestiv, iar radiografia nu reuete uneori s pun
diagnosticul de certitudine. n aceast situaie vom recurge la examene paraclinice
mai nuanate din care unele pretenioase i costisitoare.
n ambele tipuri de fractur din interogatoriu nu se poate obine dect
informaia c bolnavul a czut i dac insistm vom afla c traumatismul a avut o
intensitate moderat. Se descrie o cdere banal, minor, ce a avut loc n urm cu
cteva zile pe care bolnavul ar fi trecut-o cu vederea, ar fi uitat-o dac nu ar fi
persistat unele semne funcionale care l-au determinat s se prezinte la consultaie.
70 CAPITOLUL III

Fractura angrenat n coxa valga (Garden I)

La examenul clinic al unei fracturi de tip I bolnavul se plnge de semne
funcionale necaracteristice. El ne descrie o durere inghinal pe care o asociaz cu
cderea pe care a avut-o cu ceva timp nainte. Nu este vorba de impoten
funcional marcat a oldului deoarece se prezint la consultaie mergnd. Acuz
ns n timpul mersului dureri inghinale cu iradieri pe faa intern a coapsei.
Examenul fizic trebuie s se desfoare cu atenie i n condiii perfecte. Se
invit bolnavul s se aeze pe un pat tare, n poziie de decubitus dorsal.
Menionm c semnele sunt puin sugestive i trebuie fcute toate eforturile pentru
a le decela comparnd insistent oldul bolnav cu cel sntos. Dac aezm bolnavul
corect, cu spinele iliace la acelai nivel, vom constata c talonul de partea
membrului traumatizat se afl situat mai distal dect de partea membrului sntos.
Aceast alungire, cu 1-2 cm, reprezint un semn valoros i singurul semn
obiectiv n acest context clinic destul de srac. Continund cu examinarea
mobilitii articulare, se insist asupra durerilor care i fac apariia n cursul
micrilor pasive de rotaie intern i flexie ale oldului. Bolnavul acuz uneori i
un spasm muscular n cursul unor micri de amplitudine mai crescut. Se
admite chiar, pentru a completa semnele clinice i percuia feei externe a
marelui trohanter care se nsoete de dureri inghinale. n continuare putem nota i
faptul c bolnavul se deplaseaz dar cu un pas scurtat i cu chioptare dureroas.
n aceast etap a diagnosticului avem toate motivele s suspectm o leziune
traumatic la nivelul extremitii superioare a femurului i examenul clinic (cdere,
alungirea membrului, mers dureros) ne sugereaz suspiciunea de fractur fr
deplasare, angrenat. Confirmarea supoziiei clinice se va face pe baza radiografiei
convenionale. La citirea radiografiilor vom descoperi o fractur cu sediul
subcapital i cu o deplasare n valgus (angrenat sau n abducie). Traiectul se
situeaz subcapital, ntre trabeculele situate n cap i cele din col (fig. 3.27.).

Fig. 3.27. Fractur angrenat n valgus (Garden I).

Unghiul de valgizare i unghiul de penetraie anterioar
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 71

Pe incidena de fa se formeaz unghiul de valgizare, cu vrful n jos i

deschiderea n sus. Acest unghi poate avea diverse valori. Clasificarea AO
deosebete fracturi cu impactare marcat n valgus (15), pe care le clasific B1-1
i fracturi cu impactare uoar n valgus (< 15), pe care le clasific B1-2.
Colul a putut penetra i capul a basculat graie leziunilor existente la nivelul
corticalei inferioare (n balama, penetrat sau n distracie). Unghiul de penetraie
anterioar se msoar ntre o linie care urmrete traiectul de fractur i alta care se
afl la baza capului (fig. 3.27.).
Starea corticalei inferioare este un element radiografic distinct al acestui tip de
fractur. Pidhorz i Leclerf21 o descriu ca fiind afectat n balama la 51,6% din
cazuri, penetrat la 31% sau n distracie la 3-17% din lotul studiat. Aceast
mprire s-a fcut n conformitate cu opinia avansat de Stromquist27. Pe
radiografia din profil putem constata, similar fracturilor Garden III, penetraia
posterioar sau retroversia capului (fig. 3.26.). Aceste deplasri ale capului pot fi
msurate ca i n cazul fracturilor deplasate (unghiul de valgizare, cel de penetraie
anterioar, unghiul de retroversie i de penetraie posterioar). n fracturile
angrenate corticala superioar este uneori i sediul unei cominuii la nivelul
modificrii de curbur, adic acolo unde marginea superioar a colului ptrunde
sub convexitatea capului. n acest tip de fracturi a fost descris chiar i existena
cominuiei posterioare.

Fractura fr deplasare (Garden II)

Din interogatoriu se desprind aceleai informaii (cdere banal) iar
examenul clinic are unele aspecte care o difereniaz de fractura angrenat.
Diferena const n faptul c, de aceast dat, la inspecie, membrele vor fi egale
(nici alungire ca n angrenate, nici scurtare ca n fracturile deplasate).

Fig. 3.28. Fractur fr deplasare (Garden II)

72 CAPITOLUL III

Semnele funcionale constau din dureri la nivelul stinghiei determinate de

mobilizarea articulaiei sau de apsare pe marele trohanter. De aceast dat durerile
mpiedic bolnavul s mobilizeze activ articulaia sau s se sprijine pe oldul
afectat. n faa acestui examen clinic, nesugestiv, vom trece la timpul urmtor de
precizare a diagnosticului indicnd o radiografie a oldului. De cele mai multe ori
radiografia va fi n msur s stabileasc diagnosticul. Se descrie un traiect de
fractur care pornete de la jonciunea cap-col i strbate grosimea colului pentru a
interesa corticala inferioar (fig. 3.28.). De aceast dat corticala inferioar este
evident ntrerupt. Traveele din col se continu cu cele din cap n dreptul traiectului
de fractur i se gsesc n prelungire fr a forma o ct de mic angulaie (B1-3 n
clasificarea AO). Radiografia de profil poate fi cea care stabilete diagnosticul n
situaia n care pe incidena de fa, din cauza oblicitii traiectului i a suprapunerii
fragmentelor nu se evideniaz o leziune traumatic.

Tabloul clinic al fracturilor oculte

n fracturile colului femural exist i situaii n care fenomenele clinice

(interogatoriul i examenul fizic) ne atrag atenia asupra oldului. Din acest punct
de vedere avem senzaia c ceva s-a ntmplat i c acuzele sunt obiective dar
avem i surpriza de a constata c radiografia convenional nu confirm supoziia
clinic. n aceste situaii de excepie, cu o radiografie negativ dar cu prezena unor
fenomene clinice, se vor pune n joc toate posibilitile paraclinice pentru a exclude
fractura.
Radiografia convenional este cea care stabilete diagnosticul n fracturile fr
deplasare. Exist procente infime, 0,7%20, cnd un examen radiografic, corect
executat i la care citirea clieelor s-a fcut cu atenie, nu reuete s descopere
traiectul de fractur. Se acord n aceste situaii o deosebit atenie incidenei din
profil. Exist o categorie de bolnavi vrstnici, cu multiple probleme de sntate,
care se deplaseaz cu dificultate i la care radiografia este greu de interpretat din
cauza osteoporozei, a nveliului adipos bogat sau chiar a tehnicii radiografice. La
aceti bolnavi cu fractur ascuns sau invizibil20, suspeci prin persistena
semnelor clinice, pentru a evita apariia unei fracturi n doi timpi cu ntreaga
gam de neplceri pentru chirurgi i de complicaii pentru bolnav, nu vom ezita s
adncim investigaiile paraclinice. Este recomandabil ca aceste eforturi de stabilire
a diagnosticului s urmeze un anumit algoritm. Pentru a nu fi nici prea extensiv11,20
i nici prea costisitor, se recurge la: msurarea presiunii intraarticulare, scintigrafie,
computer tomografie (CT) i rezonana magnetic nuclear (RMN).
Se ncepe cu msurarea presiunii intracapsulare, cunoscut n literatur sub
denumirea prescurtat SHIP (suspected high intracapsular presure). Msurarea este
indicat la toi bolnavii avnd o flexie i rotaie intern dureroas i la care
radiografia convenional a rmas negativ. Dac dup msurarea presiunii
intraarticulare valorile constatate vor fi normale, se poate renuna la adncirea
investigaiilor deoarece, n aceste circumstane, riscul unei erori de diagnostic este
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 73

foarte mic, sub 2%. Ne intereseaz situaiile n care presiunea intracapsular va fi

suspect de mare i cnd va trebui s punem n joc i alte mijloace de diagnostic.
n continuare se indic un examen CT. Sunt autori15 care susin c acesta ar fi
superior examenului RMN. Dac CT permite stabilirea diagnosticului, ne oprim n
acest stadiu al investigaiilor.
n situaiile n care nu se descoper o fractur ca urmare a examenului CT ne
mai rmn la dispoziie scintigrafia i RMN. Problema este de a stabili care dintre
aceste ultime dou mijloace de diagnostic ar fi mai util pentru descoperirea unei
fracturi oculte a colului femural. Plecm de la afirmaia lui Lewis16 care
menioneaz capcanele scintigrafice. Scintigrafia poate furniza att rezultate fals
negative ct i fals pozitive. Rizzo24 compar scintigrafia cu examenul RMN i
ajunge la concluzia c pentru diagnosticul leziunilor traumatice ale colului femural
este de preferat RMN. Motivele pe care le invoc n favoarea variantei RMN sunt:
rapiditatea metodei (15 min), faptul c ea este mai bine tolerat de pacient, necesit
o spitalizare redus i, nu n ultimul rnd, ofer posibilitatea de stabilire a conduitei
de tratament. Aceast manier de lucru are avantajul de a obine concomitent i
informaii despre oldul opus, de a aprecia eventualele modificri degenerative ale
oldului investigat, de a descoperi i alte fracturi oculte (acetabul, pelvis) i de a
gsi, dac fractura se infirm, cauza durerilor. Aceast cauz poate fi la nivelul
prilor moi, sediu al unor zone de edem sau a unui hematom ca urmare a contuziei
oldului. Dac nu se descoper o fractur, simptomele vor putea fi explicate prin
fenomenele de sinovit sau de osteoartrit care au fost agravate de cdere.

TABLOUL CLINIC AL UNOR SITUAII PARTICULARE DE

DIAGNOSTIC

Ne propunem s abordm n acest subcapitol asocierile lezionale, fractura

spontan i fracturile iatrogene ale colului femural. Pentru motivul c ele afecteaz
alte grupe de vrst dar i pentru raritatea unor tablouri clinice de acest gen le vom
aminti numai pe scurt.

Asocieri lezionale
n cadrul asocierilor vom discuta numai una dintre cele mai frecvente i anume
asocierea dintre o fractur a colului femural i a diafizei de aceeai parte. Ceea ce
ne atrage atenia de la nceput este vrsta tnr a bolnavului ca i circumstanele
accidentului. De aceast dat suntem n faa unui traumatism de mare energie
(accidentul de circulaie) i a unui pacient politraumatizat7. Dac bolnavul este
contient va descrie un accident tipic de bord. Problema diagnosticului este de a nu
trece cu vederea fractura colului care este mascat clinic de semnele evidente ale
fracturii diafizare dar care i radiografic poate fi mai dificil de descoperit fiind
vorba de un traiect de fractur fr deplasare. Oricum ar fi, literatura raporteaz
ratarea diagnosticului n 56% din cazuri16,28 sau ntrzierea lui la 19% din bolnavi.
Pentru a nu trece peste acest diagnostic este nevoie de a respecta o regul simpl i
74 CAPITOLUL III

anume examinarea radiografic a oldului i genunchiului i a insista asupra

calitii clieului. Acolo unde aceast regul se respect, erorile de diagnostic vor
diminua8.

Fractura spontan
O alt situaie particular de diagnostic o reprezint fractura spontan.
Termenul este folosit n literatur pentru a defini fracturile colului femural la care,
n istoric, nu se descoper un traumatism. Unii autori includ n aceast categorie i
fracturile pe os bolnav18. Frecvena lor a fost estimat ntre 1-15%1,26. O cifr
medie acceptat de 7%18 pare a fi mai aproape de realitate. De obicei se prezint
pentru consultaie o persoan vrstnic de sex feminin care acuz la mobilizare o
durere la nivelul oldului, durere ce dateaz din urm cu 2 luni i din cauza creia,
declar bolnava, a czut. Alteori pacientul se adreseaz pentru dureri persistente la
nivelul oldului, dureri ce iradiaz spre genunchi i care limiteaz micarea. O alt
situaie, deasemenea sugestiv pentru fractur spontan, este a unei persoane tinere,
de sex masculin care, dup un efort repetat (alergtori, maratoniti, recrui) n
vederea antrenamentului la proba respectiv, acuz o simptomatologie de tipul
menionat14. n fiecare din situaiile clinice descrise anterior vom indica o
radiografie, moment n care vom constata unele modificri traumatice. Devas10
deosebete dou aspecte: 1-fractura distracie, n care se observ un traiect de
fractur perpendicular pe axul colului, uneori cu varizare n focar8 i 2-fractura
compresie, n care diagnosticul este stabilit tardiv, ca urmare a apariiei unei mici
denivelri situate pe marginea inferioar a colului, semn al unui calus n formare.
Primul aspect este mai frecvent la persoanele vrstnice iar al doilea se ntlnete
sub vrsta de 60 ani. Uneori, cu ocazia examenului radiografic, descoperim i
cauza fracturii (prezena unei tumori sau a unei modificri din boala Paget la
nivelul extremitii femurale superioare).
n situaia n care aceste semne radiografice, destul de necaracteristice, nu sunt
descoperite iar durerile persist, se va folosi schema algoritmului de diagnostic
admis n cazul fracturilor oculte.

Fractura iatrogen
O alt situaie particular de diagnostic este cea a fracturilor iatrogene. Fac
parte din aceast categorie fracturile colului femural aprute n dou situaii: dup
osteosinteza centromedular cu focar nchis a fracturilor diafizei sau dup ablaia
materialului de osteosintez n fracturile trohanteriene operate i vindecate. n
prima eventualitate explicaia apariiei fracturii este furnizat de unele gesturi de
tehnic chirurgical (mnuirea epuei sau alegerea unei tije de grosime prea mare).
Diagnosticul este stabilit chiar n timpul interveniei cnd, pe Rx-Tv se descoper
traiectul de fractur la nivelul colului. Pentru a doua eventualitate de fractur a
colului, dup ablaia materialului de osteosintez n fracturile trohanteriene
vindecate, nu este clar dac explicaia este aceeai ca i n cazul fracturilor
spontane sau dac poziia implantului metalic (prea departe de centrul capului
femural) nu a favorizat modificri distrofice ale colului. Pentru a evita aceast
situaie este bine s stabilim, nainte de ablaia materialului, dac pacientul nu
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 75

acuz dureri la nivelul oldului. n cazul n care rspunsul va fi afirmativ iar

radiografia negativ, se va aplica algoritmul de diagnostic admis n cazul fracturilor
oculte. Dac bolnavul nu acuz dureri la nivelul oldului, pentru a face profilaxia
unei leziuni traumatice de acest tip, este prudent s recomandm evitarea
eforturilor pentru o perioad de 2-3 luni dup ablaia materialului de osteosintez i
revenirea de urgen la control n situaia n care la nivelul oldului vor aprea
dureri. Primele 19 zile postoperator sunt cele mai periculoase5. Un alt mod de
profilaxie a acestui tip de fracturi iatrogene ar consta n ablaia precoce a
materialului metalic, adic imediat dup apariia calusului6.
n ncheierea capitolului privind diagnosticul fracturilor colului femural putem
afirma c, la vrstnici, de cele mai multe ori ne aflm n prezena unei fracturi
deplasate i diagnosticul se stabilete pe baza examenului clinic. Radiografia
confirm cu uurin supoziia clinic. Probleme de diagnostic vor exista numai n
cazul fracturilor nedeplasate. Dac nici radiografia din profil nu descoper fractura,
ne vom afla n situaia de a aplica algoritmul de diagnostic admis pentru fracturile
oculte. Unele situaii particulare de diagnostic este bine a fi luate n consideraie i
cunoscute deoarece este vorba despre cazuri rarisime, cu care practicianul se
confrunt numai de cteva ori n carier.

BIBLIOGRAFIE

1. Alffram PA: An epidemiological study of cervical and trochanteric fractures of the femur in an
urban population. Acta. Orthop. Scand. Suppl. 65, 1964.
2. Alho A, Benterud JG, Ronningen H, Hoiseth A: Radiographic prediction of early failure in
femoral neck fracture. Acta Orthop. Scand., 62 (5): 422, 1991.
3. Bastow M, Rawlin J, Allison P: Undernutrition, hypothermia and injury in elderly women with
fractured femur - an injury response to altered metabolism. Lancet, 143, 1983.
4. Bernstein SM: Fractures of the femoral shaft and associated ipsilateral fractures of the hip. Ortop.
Clin. North Am., 5: 799, 1974.
5. Buciuto R, Hammer R, Merder A: Spontaneous subcapital femoral neck fracture after healed
trochanteric fracture. Clin. Orthop. 342: 156, 1997.
6. Cameron H, Pilliar RM, Hastings DE, Fornasier VL: Iatrogenic subcapital fracture of the hip: a
new complication of intertrochanteric fractures. Clin. Orthop., 112: 218, 1975.
7. Cook FF, Binski CJ, Horowitz M: Ipsilateral hip and femur fractures, methods of treatment.
Topics in Orthopedic Trauma. Ed. University Park Press. Baltimore, 1984.
8. De Lee CJ: Fractures and dislocations of the hip. In: Rockwood AC, Green PD, Fractures in
Adults. Ed. IV, Lippincott Raven, 1996.
9. Dejean O: OrtopdieTraumatologie. Ed. MedLine, Paris, 1996.
10. Devas M: Stress fractures. New York, Churchill Livingstone, 1975.
11. Eastwood HDH: Delayed diagnosis of femoral neck fracture in the elderly. Age Ageing, 16: 378,
1987.
12. Freeman MA, Todd RC, Pirie CJ: The role of fatigue in pathogenesis of senile femoral neck
fractures. J. Bone Joint Surg, 56B: 698, 1974.
13. Jarnlo GB, Thorngren KG: Backgound factors to hip fractures. Clin. Orthop., 287: 41, 1993.
14. Kerr SP, Johnson PD: Displaced femoral neck stress fracture in a marathon runner. Injury, 26, 7:
491, 1995.
15. Lang P. Genant HK: Imagining of the hip joint computed tomography versus magnetic
resonance imaging. Clin. Orthop., 274: 135, 1992.
76 CAPITOLUL III

16. Lewis SL, Rees JIS, Momas GV: Pitfalls of bone scintigraphy in suspected hip fractures. Br. J.
Radiol., 64: 403, 1991.
17. Madhor R, Melton JL, Atkinson J E, Fallon MW, Lewallen GD: Urban vs. rural increase in hip
fracture incidence. Age and sex of 961 cases 1980-1989 in Olmed Country USA. Acta Orthop.
Scand., 64 (5): 543,1993.
18. Parker JM, Twemlow RT: Spontaneous hip fractures. Acta Orthop. Scand., 68(4): 325, 1997.
19. Parker JM: The cervical hip fracture. European Instructional Course Lectures Vol. 5: 67, 2001.
20. Pathar G, Parker MJ, Pryor GA: Delayed diagnosis of femoral neck fractures. Injury, 28, 4: 299,
1997.
21. Pidhorz L, Lecerf G: Les fractures en coxa valga du col du femur. Annales Orthopedique de
l'Ouest. 2: 119, 1990.
22. Poulsen KT, Frandsen AP, Egund N: The evaluation of suspected hip fracture. Presentation of an
algorithm. Acta Orthop. Scand., (suppl 270), 67: 34, 1996.
23. Ralis ZA: Epidemic of fractures during period of snow and ice. Br. Med. J. 282: 603, 1981.
24. Rizzo PF, Gould ES, Lyden JP, Asnis SE: Diagnosis of occult fractures about the hip. Magnetic
resonance imagining compared with bone scanning. J. Bone Joint Surg., 75A, 3: 395, 1993.
25. Singh M, Nagrath AR, Maini PS: Changes in trabecular pattern of the upper end of the femur as
an index of osteoporosis. J. Bone Joint Surg., 52A: 457, 1970.
26. Sloan J, Halloway G: Fractured neck of the femur: the cause of the fall. Injury, 23: 230, 1981.
27. Stromqvist B, Wingstrand H, Egund N, Carlinn O: Traumatic hip joint tamponade. Acta Orthop.
Scand., 56, 81, 1985.
28. Swiontkowski MF, Hansen ST, Kellam J: Ipsilateral fractures of the femoral neck and shaft. J.
Bone Joint Surg., 66A: 260, 1984.
29. Swiontkowski MF: Current concepts review. Intracapsular fractures of the hip. J. Bone Joint
Surg., 76A, 1: 129, 1994.
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 77

3.5. METODE DE EVALUARE A VIABILITII CAPULUI

FEMURAL

METODE IZOTOPICE DE TESTARE A PERFUZIEI CAPULUI FEMURAL

ARTERIOGRAFIA
VENOGRAFIA
MSURAREA TENSIUNII OXIGENULUI
COLORIMETRIA
MSURAREA PRESIUNII INTRAARTICUARE
MSURAREA PRESIUNII INTRAOSOASE
OSTEOSCOPIA INTRAOPERATORIE
SCINTIGRAFIA
REZONANA MAGNETIC NUCLEAR

Problema central n alegerea metodei de tratament n cazul unei fracturi

deplasate a colului femural este de a cunoate, naintea alegerii unei conduite,
implicaiile vasculare ale procesului traumatic. Experimental, Swiontkowski29 arat
cum, dup producerea fracturii de col femural la porcuori, perfuzia sanghin scade
cu 40%. Dac am dispune de o metod de msurare a fluxului sanguin la nivelul
capului femural dup fractura colului, am putea opta motivat pentru folosirea
osteosintezei sau a artroplastiei. Din nefericire, pn n prezent o astfel de
investigaie nu se afl la ndemna clinicienilor. n ciuda a numeroase ncercri
fcute de-a lungul mai multor decenii de a gsi o metod ideal, adic sigur,
inofensiv i cu execuie uoar30 prin care s apreciem starea vascularizaiei
capului femural dup fractura colului, trebuie s constatm c rspunsul este
negativ. n aceste circumstane, introducerea capitolului de fa ar putea fi
considerat de un interes academic i nu practic. Sperm ca viitorul s ne
demonstreze contrariul.
Continum s credem c tendina actual de a aprecia, uneori n exces, c
vascularizaia capului a fost interesat de fractur, avnd drept consecin alegerea
artroplastiei ca metod de tratament, ar fi mai moderat de un examen
complementar care s ne ajute n decizia noastr. Cu aceast intenie se va ncerca
n cele ce urmeaz o descriere a acestor ncercri, a acestor metode de investigaie,
cu scopul de a stabili gradul lor de interes pentru practica clinic. Ne vom rezuma
doar a aminti acele tehnici care la ora actual au o valoare istoric.
78 CAPITOLUL III

METODE IZOTOPICE DE TESTARE A PERFUZIEI CAPULUI

FEMURAL

Se procedeaz la injectarea unui izotop cum ar fi P32, I131 sau Na241,11,14,29,30.

Fosforul se introduce n circulaia general n doze de 150-250 microcurie, ntr-o
soluie izotonic. Iodul radioactiv a fost folosit dup injectare n capul femural iar
Na24 dup injectare n capul femural i n marele trohanter cu 3-5 zile naintea
interveniei. Rezultatele se obin prin evaluarea radioactivitii unor fragmente
osoase recoltate din cap i trohanter, msurarea scintilaiei pe aria precordial sau a
clearence-ului sodiului. n principiu, penetraia radioizotopului n capul femural
sau ieirea lui din cap i trecerea n circulaia general probeaz faptul c sunt
pstrate conexiunile vasculare ale capului. Invers, dac izotopul nu ptrunde sau nu
iese din cap este o prob a faptului c perfuzia capului a fost ntrerupt. Au fost
aduse o mulime de critici metodei. Una dintre cele mai ndreptite ar fi aceea c,
n caz de necroz parial, rezultatele pot fi eronate (zonele vascularizate
mascheaz pe cele ischemice), c sngele din focarul de fractur, care irig capul,
poate deasemenea falsifica rezultatele sau c prelevarea de fragmente osoase din
cap i trohanter adaug dificulti tehnice inacceptabile. Metoda este considerat
prea complex i fr valoare practic.

ARTERIOGRAFIA

ncercrile de evaluare a vascularizaiei capului femural prin arteriografie s-au

dovedit iniial fr aplicabilitate practic16,22 deoarece informaiile obinute se
refereau la vasele de mare calibru. Mai trziu, Mussbichler17 a descris trei tipuri de
imagini (dilataie, ncetinire i oprire circulatorie) dar superpoziiile, diferenele de
umplere, existena unor modificri funcionale au fcut ca metoda s fie aproape
uitat4. Este meritul lui Theroncit10 care folosete arteriografia n varianta sa
supraselectiv dup cateterizarea sistemului arterelor circumflexe. n acest mod se
pot studia chiar pediculii vasculari i s-au putut descrie patru tipuri de imagini:
1-ntrerupere;
2-ntrerupere cu revascularizare dup reducerea fracturii;
3-vascularizaie deficitar normalizat dup reducere;
4-aspect normal.
Este de remarcat c s-a probat arteriografic faptul c, dup reducerea fracturii,
circulaia la nivelul capului se mbuntete. Metoda ar putea rmne printre
investigaiile complementare n situaia n care se poate practica n primele ore de
la internare i se poate repeta dup efectuarea osteosintezei.
Cum aceste condiii de dotare a unitilor spitaliceti sunt de excepie, metoda
rmne rezervat unitilor n care se deruleaz o cercetare tiinific. n aceste
condiii, metoda ar putea fi utilizat ca un criteriu de alegere ntre osteosintez i
artroplastie.
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 79

VENOGRAFIA

Printre ncercrile de evaluare a vascularizaiei capului dup fractur se numr

i venografia9. Vizualizarea cilor de ntoarcere a sngelui ar putea fi o prob
indirect de integritate a sistemului arterial. S-a propus n acest sens injectarea unei
soluii radiografice n centrul sau n zona superioar a capului femural. Pe setul de
radiografii care urmeaz injectrii se constat injectarea sistemului venos
(venografie pozitiv) sau stagnarea substanei de contrast la locul de injectare
(venografie negativ). ntre aceste dou posibiliti exist i posibilitatea unor
aspecte ndoielnice (venografie atipic). Nici venografia nu este lipsit de
reprouri. Prima const n dificultatea tehnic (injecia ar trebui fcut departe de
focarul de fractur i cteodat cominuia face tehnica impracticabil). Apoi
metoda prezint i riscul unor complicaii (o artrit acut a oldului sau o
tromboz). Executat postoperator, dup practicarea osteosintezei, nu mai este util
pentru alegerea metodei de tratament7, cu toate c n acest caz s-ar justifica pentru
precizarea diagnosticului precoce al necrozei i al indicaiei precoce de artroplastie.
Relativ la venografie se cuvine s facem o subliniere privitor la tehnica mixt
propus de Harrison7. Autorul indic venografia la 8-15 zile dup osteosintez
pentru c n acest fel deceleaz tromboza venoas tardiv i evit venografiile fals
negative datorate spasmului arterial. Dar sublinierea de care aminteam se refer la
afirmaia c, dac la puncia capului se obine snge, putem considera c
vascularizaia este pstrat.

MSURAREA TENSIUNII OXIGENULUI

Msurarea tensiunii oxigenului n esutul osos al capului femural a fost la

vremea sa o alt metod propus pentru evaluarea vascularizaiei. Cunoscut sub
numele de oximetrie i imaginat de Woodhouse31, tehnica const n msurri
fcute cu o canul introdus trans-trohantero-cervico-capital. Msurarea tensiunii
oxigenului se practic n cap i n trohanter, dup respiraie n atmosfer de oxigen
pur. Valorile tensiunii oxigenului ar trebui s fie crescute n ambele puncte. Dac
valoarea oxigenului din cap nu crete, se poate afirma cu o mare probabilitate
(95%) c la acest nivel exist o ischemie.

COLORIMETRIA

Injectarea unei substane colorante n zona de sprijin a capului femural, metod

imaginat de Price18, a fost la timpul su o alt posibilitate de evaluare a
vascularizaiei cefalice. Colorimetria const n injectarea a 5 cm3 dintr-o soluie de
4% albastru de Coomassie i determinarea la 1, 2 i 5 minute a concentraiei
colorantului n plasm. Absena din plasm indic o ntrerupere a legturilor
vasculare ale capului.
80 CAPITOLUL III

MSURAREA PRESIUNII INTRAARTICULARE

Sunt autori25,26,27 care demonstreaz c oprirea fluxului vascular al capului nu

apare numai datorit deplasrii fracturii ci i ca urmare a hiperpresiunii
intraarticulare determinat de hematomul intracapsular. O situaie posibil ar fi cea
a unui old traumatizat la care radiografia i tomografia nu descoper fractur.
Examenul CT evideniaz un hematom intracapsular. Scintigrafia constat un
defect de absorbie izotopic. La puncia hematomului se nregistreaz o presiune
de 220 mm Hg. Evacuarea acestuia normalizeaz presiunea intraarticular.
Scintigrafia repetat la 48 h dup puncia decompresiv constat i normalizarea
absorbiei izotopice. Se demonstreaz magistral cum circulaia cefalic se afl sub
influena schimbrilor de presiune din capsula articular. Hiperpresiunea poate
bloca prin compresiune vascularizaia capului chiar dac vasele nu sunt rupte.
Se sugereaz faptul c oprirea vascularizaiei capului n fracturile colului
femural ar putea fi explicat i de creterea presiunii intraarticulare5,23,27. La nivelul
oldului presiunea ar fi de 30-140 mmHg n fracturile nedeplasate i numai de 11-
31 mmHg n cele cu deplasare. Scderea presiunii n fracturile cu deplasare se
explic prin ruptura capsulei i evacuarea hematomului. S-au raportat presiuni
crescute de 200 mmHg27 sau chiar de 320 mm Hg25. Atunci este uor de neles de
ce se vorbete de un efect de tamponad a vaselor intracapsulare (arteriale i
venoase) i se propune, ca un gest obligator n cursul osteosintezei, o capsulotomie
care, prin scderea efectului compresiv, conduce la reluarea fluxului arterial i a
drenajului venos, deci la normalizarea circulaiei extremitii cefalice.

MSURAREA PRESIUNII INTRAOSOASE

Exist o relaie i ntre perfuzia sanguin i presiunea intraosoas, care a fost

demonstrat experimental de Harper6. Autorii msoar presiunea cu ajutorul unei
sonde metalice de 2 mm diametru i 120 mm lungime avnd, la 2 mm de vrf, un
cateter transductor. Fiind radioopac, sonda poate fi precis poziionat. S-au fcut
msurtori simultane n cap i trohanter, nainte i dup aspiraia oldului. Testele
s-au efectuat preoperator. n fracturile extracapsulare nu au existat diferene
semnificative a presiunilor intraosoase ntre cap i trohanter. n fracturile colului
femural, n schimb, perfuzia capului se modific, se mbuntete vizibil dup
aspiraia hematomului intracapsular n sensul c presiunea intraosoas la nivelele
capului se micoreaz cu 4,56 mmHg iar pulsul mediu crete cu 0,65 mmHg.
Diferenele sunt statistic semnificative att pentru presiunea n cap (p = 0,0037) ct
i pentru pulsul mediu (p = 0,0038). n concluzie, se pare c exist o relaie ntre
presiunea intraosoas i cea intracapsular n fracturile colului femural n sensul c
fluxul vascular la nivelul capului scade ca urmare a compresiunii (arteriale i
venoase) exercitate de ctre hematomul existent intr-un spaiu inchis3. Afirmaia nu
trebuie considerat ca un fapt demonstrat dar poate fi luat n discuie atunci cnd
se fixeaz o fractur a colului femural. Capsulotomia cu drenajul hematomului
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 81

intracapsular este considerat de unii autori ca obligatorie i ca un gest cu viz

profilactic n tratamentul necrozei.

OSTEOSCOPIA INTRAOPERATORIE

Este extrem de tentant s poi controla de visu vascularizaia la nivelul

capului femural n fracturile colului. Am vzut deja cum Harrison7, n tehnica sa
mixt de venografie, considera c, dac la puncia-aspiraie a capului se obine
snge, acest aspect este o prob a faptului c el este bine vascularizat. Avem aceiai
posibilitate de constatare n reducerile deschise cnd, dup splare i aspiraie,
putem constata cum spongia capului snger n mas. Dar de cte ori puncionm
capul i de cte ori deschidem articulaia? Aceste situaii le putem considera de
excepie. Recent, Rathcke19 a descris o metod de evaluare la vedere a
vascularizaiei capului prin osteoscopie intraoperatorie. Autorul a studiat un numr
de 12 pacieni cu fracturi ale colului femural, din care 7 cu fracturi nedeplasate i 5
cu fracturi cu deplasare. A ntrebuinat pentru fixare uruburile OLMED (cu
diametru de 6 mm). Dup forarea tunelului osos, destinat introducerii uruburilor,
acest tunel este folosit pentru vizualizarea circulaiei din cap. Se introduce n tunel
un artroscop standard de 5,5, mm i, dup splarea cu soluie salin, sunt
nregistrate imaginile obinute la retragerea artroscopului. Pot exista mai multe
eventualiti:
1 - nu exist sngerare;
2 - sngerarea posibil, atunci cnd ea nu revine dup lavaj;
3 - sngerare sigur atunci cnd sngerarea revine dup lavaj.
Pe lotul studiat, 3 probe au fost negative, 3 dubioase i 6 pozitive. Concluzia
autorului a fost c osteoscopia poate fi folosit intraoperator pentru evaluarea
perfuziei capului femural la pacienii cu fracturi de col. El face i precizarea c
metoda nu prezint dificulti tehnice.

SCINTIGRAFIA

Toate metodele discutate pn acum au dezavantajul a fi invazive. Se practic

puncii (intraosoase i intraarticulare), se introduc sonde. n jurul anilor 1970 apare
scintigrafia, o metod minim invaziv. Ea const n injectarea unei doze mici de
fosfor radioactiv i determinarea absorbiei izotopice de partea capului femural
fracturat. Din nefericire metoda este de interes postoperator. Cu ajutorul ei se pot
face predicii n ceea ce privete evoluia fracturii, dac aceasta se va vindeca sau
dac vor aprea complicaii, pseudartroz sau necroz. Stromquist26 afirma, n anul
1986, c atunci cnd absorbia izotopic a fost moderat crescut la 14 zile de la
osteosintez, ntr-un raport mediu 1:5, se poate afirma c evoluia fracturii va fi
normal. Cnd absorbia izotopic era sczut ntr-un raport mediu de 0:80, din
punct de vedere prognostic pare c ne ndreptm spre apariia unei complicaii i
82 CAPITOLUL III

anume spre pseudartroz. Dac absorbia izotopic a fost gsit postoperator

sczut i la 12 i 24 luni crete progresiv (prin hipermetabolism local), atunci
evoluia pare a se ndrepta spre apariia unei alte complicaii i anume spre necroz
cu nfundare segmentar cefalic.

REZONANA MAGNETIC NUCLEAR

Sperana de a fi informai despre starea vascularizaiei capului femural naintea

stabilirii unei opiuni terapeutice rmne n atenia specialitilor i se pare c
rspunsul va fi dat de investigaiile moderne, neinvazive. Este vorba de rezonana
magnetic nuclear (RMN). RMN a avut i n ortopedie un mare impact. Exist o
tendin ca acest mod de investigaie s nlocuiasc treptat multe din mijloacele
paraclinice clasice. Probabil c odat cu trecerea timpului se va cpta destul
experien, vor aprea modificri ale tehnicilor actuale i se va reui o cretere a
calitii semnalelor ca i a rezoluiei acestora. Referitor la domeniul care ne
preocup n cadrul acestui capitol i anume perfuzia capului femural dup fractura
colului, modificarea tehnicilor se pare c a avut deja efecte benefice. n anul 1990,
Speer24 afirma c RMN este inadecvat s determine viabilitatea capului femural n
primele 48 ore de la producerea fracturii. Motivele acestei imposibiliti prin
tehnicile uzuale constau n dificultatea de a evidenia aria de ischemie n lipsa
reaciei de reparaie12, iar pe de alt parte de faptul c celule grsoase pot
supravieui timp de 2-5 zile dup ntreruperea vascularizaiei21.
Aceast aseriune rmne valabil i n perioada anilor urmtori, att printre
radiologi15,21 ct i printre chirurgii ortopezi2. n anul 1996, Sugano28 crede c tot
ce se poate cere examenului RMN n fracturile colului femural este detecia
precoce a osteonecrozei. Nu au trecut dect 2 ani i Kamano12 imagineaz o tehnic
de sporire a contrastului imaginilor. Folosind aceast tehnic nou n fracturile
colului femural, autorul gsete c n aceste circumstane examenul RMN poate
evalua perfuzia capului femural nc din faza acut a fracturilor intracapsulare.
Posibilitatea de predicie fiind de 59 % (17 din 29 pacieni), autorul i pune
ntrebarea dac metoda nu ar trebui introdus de rutin n clinic. n studiul citat se
injecteaz intravenos (vena cubital) acid gadolinium-diethylen-triamino-
pentaacetic (Gd-DTPA) n doz de 0,2 ml/kg. n acest fel se obin imagini T1 n
care, spre deosebire de cele realizate folosind metoda cunoscut spin-echo, cnd
semnalul pe cap i col a fost de mare intensitate cu tehnica de accentuare a
contrastului a grsimilor saturate, aria distal de fractur rmne cu semnal intens,
pe cnd cea din cap cu semnal de mic intensitate. Imaginea este recepionat
imediat; la un minut dup injectare, T1 reprezint situaia n care circulaia a fost
compromis. Imaginile T2 se caracterizeaz printr-o accentuare n band, proximal
de fractur, accentuare vizibil i distal de fractur, cu semnal de mic intensitate la
sediul fracturii. Sunt imaginile nesigure n ceea ce privete vascularizaia.
Imaginile T3 sunt cele mai bune din punct de vedere al vascularizaiei i se
caracterizeaz prin accentuarea contrastului att proximal ct i distal de fractur.
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 83

Autorul face o legtur ntre imaginile RMN i deplasarea n focarul de

fractur (dup Garden) (tab.3.2.), confirmnd nc o dat faptul c, pe de o parte
capul poate fi devascularizat chiar n fracturile impactate i c, pe de alt parte
deplasarea are rolul su n producerea leziunilor vasculare. n acest fel, pe lotul
studiat, s-a evitat fixarea intern la 3 pacieni cu fracturi nedeplasate (tip Garden I)
i s-a dovedit c artroplastia nu a fost necesar la ali 3 pacieni cu fracturi
deplasate (tip Garden III).

Tab. 3.2. Corelaia examenului RMN (sporirea contrastului saturaiei grsimilor) cu

clasificarea Garden i incidena necrozei

ncurajat de aceste posibiliti de apreciere a vascularizaiei cu ajutorul RMN

ca element cheie al deciziei terapeutice, Konishke13 propune o nou clasificare a
fracturilor colului, bazat pe imaginile RMN, pe care le compar cu cele ale
oldului opus. Se obin astfel trei feluri de curbe, A, B, i C (fig. 3.29.) n funcie de
care se apreciaz vascularizaia capului. Bazndu-se pe aceste studii, Hirata8
public un studiu prospectiv pe 36 fracturi recente ale colului femural folosind
tehnica nou a RMN dinamice. Cu toate c obine de 11 ori o curb A, de 6 ori una
de tip B i de 19 ori o curb de tip C (pe care o interpreteaz ca o lips de
vascularizaie), trateaz toi bolnavii prin reducere urmat de fixare cu 3 uruburi
canulate. Dup o urmrire de 2 ani, constat 21 succese i 15 eecuri. De notat c
nu toate capetele femurale lipsite de vascularizaie au necrozat, ceea ce
demonstreaz c blocajul circulator datorit hiperpresiunii sau deplasrii n focarul
de fractur ca i revascularizarea din esuturile moi pot explica rezultatele
84 CAPITOLUL III

favorabile ale unora dintre osteosintezele practicate n fracturi ce prezint curbe de

tip C.

Fig. 3.29. Diagrama celor trei tipuri de curbe indicnd perfuzia capului de partea
fracturat comparativ cu cea sntoas

Cercetrile clinice viitoare, pe loturi mai mari i poate comparative, vor avea
rolul de a stabili valoarea predictiv a RMN. Cnd vom dispune de aceste date ar fi
interesant de introdus tehnica n clinic, unde metoda de tratament s fie selectat
n funcie de informaiile furnizate de ctre examenul RMN. Autorii studiului citat
noteaz faptul c metoda are o senzitivitate de 81%, o specificitate de 100% i
precizie de 89% dar nu coreleaz rezultatele examenului cu tratamentul aplicat.
Remarcm n finalul capitolului privind rolul RMN n stabilirea fluxului
vascular restant n capul femural dup fracturile intracapsulare ale colului c ne
aflm nc ntr-un stadiu de nceput, c nu exist studii care s recomande o metod
sau alta de tratament (fixarea intern sau artroplastia) n funcie de rezultatele
RMN. Ceea ce ne permit studiile recente este de a emite urmtoarea ipotez:
curbele de tip A i B ne ncurajeaz s folosim fixarea intern n tratamentul
fracturilor colului femural, pe cnd curbele de tip C nu pot fi corelate deocamdat
cu un eec total i contraindicaia acestei metode. De aici i incertitudinile care
rmn n alegerea metodei de tratament chiar dup folosirea acestei metode
moderne i neinvazive de investigaie.

BIBLIOGRAFIE

1. Arden GP: Radioactive isotopes in fractures of the neck of the femur. J. Bone Joint Surg., 42B:
21, 1960.
2. Asuis SE, Gould ES, Bansal M, Rizzo PF, Bullough PG: Magnetic resonance imaging of the hip
after displaced femoral neck fractures. Clin. Orthop., 298: 191, 1994.
3. Azuma N: Intraosseous pressure as a measure of hemodynamic changes in bone marrow.
Angiology, 15: 396, 1964.
4. Brnner S, Kristiansen J, Kristensen JK: Arteriographic prediction of femoral head viability in
medial neck fractures. Acta Chir. Scand., 133: 449, 1967.
5. Crawford EJP, Emery RJH, Hansell DM, Phelan M, Andrews BG: Capsular distance and
intracapsular pressure in subcapital fractures of the femur. J. Bone Joint Surg., 70B: 195, 1988.
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 85
6. Harper WM, Barnes MR, Gregg PI: Femoral head blood flow in femoral neck fractures. An
analysis using intra-osseous pressure. J. Bone Joint Surg., 73B: 73, 1991.
7. Harrison HM: A preliminary report of vascular assay in prognosis of the fractured femoral neck.
J. Bone Joint Surg., 44B: 858, 1962.
8. Hirata T, Konishiike T, Kawai A, Sato T, Inoue H: Dynamic magnetic resonance imaging of
femoral head perfusion in femoral neck fracture. Clin. Orthop., 393: 294, 2001.
9. Hulth A: Intra-osseous venographies of medial fractures of femoral neck: the residual vascularity
of head fragment in different types of fractures and its relation to prognosis. Acta Chir. Scand.,
suppl. 214, 1956.
10. Jaeger J H, Schwartz C, Karcher M, Tournade A: Intrt de l`arteriographie supra-selective du
systme des circonflexes. Rev. Chir. Orthop., 72: 27, 1986.
11. Johansson SH: Prognostic assessement in fractured neck of femur using radio-isotope. Bull. Soc.
Inter. Chir., 23: 167, 1964.
12. Kamano M, Narita S, Honda Y, Furushima K, Yamano Y: Contrast enhanced magnetic
resonance imaging for femoral neck fracture. Clin. Orthop., 350: 179, 1998.
13. Konishke T, Makthata E, Tago H: Acute fracture of the neck of the femur. An assessment of
perfusion of the head by dynamic MRI. J. Bone Joint Surg, 81B: 596, 1999.
14. Laing PG, Ferguson AB: Radiosodium clearence rates as indicatiors of femoral head vascularity.
J. Bone Joint Surg., 41A: 1409, 1959.
15. Lang P, Mauz M, Schrner W: Acute fracture of the femoral neck: assessment of femoral head
perfuzion with gadopentetate dimeglumine-echanced MRI. AJR, 160: 335, 1993.
16. Massie NK: Fractures of the hip. J. Bone Joint Surg., 46A: 658, 1964.
17. Mssbichler H: Arterial supply to the head of the femur. An arteriographic study in vivo of
lesions attending fractures of the femoral neck. Acta Radiol. Scand., 46: 533, 1956.
18. Price ER: The viability of the femoral head after fracture of the neck of the femur. A preliminary
communication of the dye clearence technique. J. Bone Joint Surg., 44B: 854, 1962.
19. Rathcke WM, Konradsen L, Jensen HC: Osteoscopy in femoral neck fracture. Acta Orthop.
Scand., suppl 267: 31, 1996.
20. Richard R, Mol L. Les fractures cervicales vraies rcentes du femur. Rev. Chir. Orthop., 51, 4:
327, 1965.
21. Ricci C, Cova M, Kang YS: Normal age-related patterns of cellular and fatty bone marrow
distribution in the axial skeleton: MR imaging study. Radiology, 160: 335, 1993.
22. Rook FK: Areriography of the hip point for predicting end results in intracapsular and
interochanteric fractures of the femur. Amer. J. Surg., 86: 404, 1959.
23. Sotto-Hall R, Johnson LH, Johnson RA: Variations in the intraarticular pressure of the hip joint
in injury and disease: a probable factor in avascular necrosis. J. Bone Joint Surg. 46A: 509, 1964.
24. Speer KP, Spritzer CE, Harleson JM, Nunley JA: Magnetic resonance imaging of the femoral
head after acute intracapsular fracture of the femoral neck.. J. Bone Joint Surg., 72A: 98, 1990.
25. Strmquist B, Nilsson LT, Egund N, Thorngren KG, Wingstrand H: Intracapsular pressures in
undisplaced fractures of the femoral neck: J. Bone Joint Surg., 70 B: 192, 1988.
26. Strmquist B: Etudes scintimtrique dans la fracture du col fmoral. Rev.Chir. Orthop., 72: 30,
1986.
27. Strmquist B: Femoral head vitality after intracapsular hip fracture: 490 cases studied by
intravital tertacycline labeling and Tc-MDP radionuclide imaging. Acta Orthop. Scand., Suppl
2001: 1, 1983.
28. Sugano N, Masuhara K, Nakamura N, Ochi T, Hirooka A, Hayam Y: MRI of early osteonecrosis
of the femoral head after transcervical fracture. J. Bone Joint Surg, 78B, 2: 253, 1996.
29. Swiontkowski M, Tepic S, Rahn B, Cordey J, Perren S: The effect of fracture on femoral head
blow flow osteonecrosis and revascularization studied in miniature swine. Acta Orthop. Scand.,
64 (2): 196, 1993.
30. Tucker FR: The use of radioactive phosphorus in the diagnosis of avascular necrosis of the
femoral head. J. Bone Joint Surg, 31 B: 82, 1949.
31. Woodhouse CF: Anoxia of the femoral head. Surgery, 52: 55, 1962.
86 CAPITOLUL III

3.6. TRATAMENTUL FRACTURILOR COLULUI FEMURAL

DIAGNOSTICUL PRECOCE
PRIMUL AJUTOR I TRANSPORTUL
TRATAMENTUL N UNITATEA DE PRIMIRE A URGENELOR
TRATAMENTUL N SECIA DE PROFIL
EVALUAREA PREOPERATORIE
STABILIZAREA I OPTIMIZAREA PACIENTULUI N VEDEREA ACTULUI OPERATOR
SELECIA METODEI DE TRATAMENT
TRATAMENTUL CONSERVATOR
TEHNICA OSTEOSINTEZEI DE CONFORT
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
FIXAREA INTERN
REDUCEREA NCHIS I FIXAREA INTERN (CRIF)
REDUCEREA
IMPACTAREA
FIXAREA FOCARULUI DE FRACTUR
TEHNICA FIXRII INTERNE CU URUBURI PARALELE
TEHNICA FIXRII INTERNE CU URUB DE COMPRESIE I URUB ADIIONAL
URMRIREA POSTOPERATORIE A FIXRII INTERNE
REDUCEREA DESCHIS I FIXAREA INTERN (ORIF)
TEHNICA FIXRII INTERNE DUP REDUCEREA DESCHIS (KYLE)
FIXAREA FRACTURILOR ANGRENATE
TEHNICA DE REDUCERE LAMARE I COHEN A FRACTURILOR ANGRENATE
COMPLICAIILE FIXRII INTERNE
REZULTATELE TRATAMENTULUI PRIN FIXARE INTERN
ARTROPLASTIA
INDICAIILE ARTROPLASTIEI N FRACTURILE RECENTE ALE COLULUI
FEMURAL
ALEGEREA TIPULUI DE PROTEZ
TEHNICA ARTROPLASTIEI OLDULUI PRIN ABORD LATERAL
PLANIFICAREA PREOPERATORIE
ELEMENTE TEHNICE COMUNE
ELEMENTE TEHNICE PARTICULARE
HEMIARTROPLASTIA CU PROTEZ AUSTIN MOORE
HEMIARTROPLASTIA CU PROTEZ CIMENTAT THOMPSON
HEMIARTROPLASTIA CU PROTEZ BIPOLAR
ARTROPLASTIA TOTAL CIMENTAT
ARTROPLASTIA TOTAL NECIMENTAT
ARTROPLASTIA TOTAL HIBRID
CONDUITA POSTOPERATORIE N ARTROPLASTII
COMPLICAIILE ARTROPLASTIILOR
REZULTATELE TRATAMENTULUI PRIN ARTROPLASTIE
MODALITI DE RAIONAMENT N ALEGEREA METODEI DE TRATAMENT
SCURT PLEDOARIE N FAVOAREA FIXRII INTERNE
FIXARE INTERN SAU ARTROPLASTIE?
ALGORITM DE TRATAMENT N FRACTURILE COLULUI FEMURAL

Incidena fracturilor la vrstnici i mai ales la femeile de vrsta a treia ne oblig

s acordm o deosebit atenie acestui grup lezional. Dup toate probabilitile, pe
viitor aceasta va crete i se vor solicita pentru ngrijiri din ce n ce mai multe
resurse.
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 87

Mortalitatea de 7-20% n aceast categorie lezional, morbiditatea (prin escare,

infecii respiratorii, infecii postoperatorii i complicaiile tromboembolice) ridicat
dup aplicarea tratamentului ca i faptul c supravieuitorii nu reuesc s se
ntoarc dect n proporie de 32% la starea funcional anterioar fracturii sunt alte
elemente ce trebuie luate n considerare pentru a sublinia importana deosebit a
subiectului.
Costurile ngrijirilor reprezint o povar greu de suportat asupra serviciilor de
sntate, sociale i a bugetului familial. Aceste costuri sunt un alt motiv de
meditaie asupra acelor modaliti care ne vor permite atenuarea presiunilor
financiare.
Variaia rezultatelor de la un spital la altul ca i variaia metodelor de tratament
face imperios necesar o standardizare a mijloacelor de ngrijire dar i a celor de
interpretare a rezultatelor. Pentru a remedia situaia prezent, primul lucru care ar
trebui fcut const n editarea de urgen a unui Ghid naional pentru ngrijirea
fracturilor oldului care, dup ce va fi validat de Colegiul Medicilor, s devin un
ndrumar n practica de zi cu zi a specialitilor care trateaz aceste fracturi. Numai
n acest fel ar fi posibil ca pe viitor s se reduc mortalitatea i morbiditatea la un
nivel minim (importan economic) i s existe o oarecare standardizare a
gesturilor terapeutice sau a celor de cuantificare a rezultatelor (importana n
evidenele sanitare primare).

DIAGNOSTICUL PRECOCE

Colul femural este poate unul dintre cele mai sugestive exemple cu care se
poate ilustra cum diagnosticul precoce devine esenial pentru toate gesturile de
terapie ce decurg din acest diagnostic. Fr acest nceput perfect eforturile ce vor
urma rmn umbrite de spectrul unor insatisfacii. Numai un diagnostic imediat
ofer posibilitatea de a beneficia de ntregul arsenal terapeutic destinat rezolvrii
acestei fracturi. Invers, pe msur ce timpul trece i n acest caz este vorba de ore
sau cel mult de zile, opiunile de tratament se restrng iar evoluia poate fi grevat
de apariia complicaiilor generale ale tuturor fracturilor. Afirmaia este perfect
valabil pentru fracturile cu deplasare unde depistarea depinde de organizare i de
pregtirea cadrelor din reeaua sanitar care pot identifica leziunea prin simpla
inspecie (atitudinea vicioas este cu totul caracteristic) iar radiografia
convenional care urmeaz nu face dect s confirme supoziia clinic.
Dup confirmarea diagnosticului, trierea cazurilor va ine cont de urgena
acestei fracturi dar i de direcia de trimitere. Se pierde un timp preios prin
internarea n servicii de chirurgie sau chiar de ortopedie unde nu exist dotarea
corespunztoare, de unde o nefericit amnare a nceperii tratamentului. Corect ar
fi ca trimiterea s vizeze internarea de urgen n serviciile unde pacientului s i se
poat oferi o rezolvare terapeutic rapid i individualizat.
88 CAPITOLUL III

PRIMUL AJUTOR I TRANSPORTUL

n situaiile tipice, ale fracturilor cu deplasare, gesturile de prim ajutor se pot

rezuma la administrarea unui calmant i aezarea bolnavului pe o targ pentru a fi
transportat spre o unitate spitaliceasc de profil. Legat de transport putem discuta
despre imobilizarea fracturii n timpul transportului i despre cel mai bun tip de
saltea pentru transport. Se admite c plasarea unei perne ntre membrele inferioare
sau solidarizarea membrului bolnav de cel sntos cu ajutorul unor chingi sunt
gesturi suficiente pentru evitarea durerilor n majoritatea cazurilor. Pentru situaiile
n care transportul se estimeaz c trebuie s se fac pe distane mai lungi se poate
pune problema unui aparat gipsat pelvi gambier provizoriu sau o soluie mai
comod i mai elegant, imobilizarea cu ajutorul unei atele tip Tobruk. Singura
condiie este ca aparatul gipsat s se poat aplica iar atela s existe n dotare.
Doresc s menionez c, n practic, muli bolnavi se prezint la spital fr a avea o
imobilizare adecvat.
A doua problem este a tipului de saltea folosit la transport, de care se leag i
prevenirea escarelor. n principiu, saltelele trebuie s fie moi, confecionate din
spum poliuretanic sau, dac este posibil, chiar cu vacuum. Deoarece nu s-a
probat o relaie ntre ntrebuinarea unui tip de saltea i apariia escarelor, aceasta
rmne ca un deziderat de dotare al ambulanelor.
Pentru transportul bolnavilor cu fracturi ale oldului se solicit de regul o
ambulan. Se va preciza n solicitare c avem nevoie de targ. Este de competena
staiei de salvare s stabileasc prioritile n cazurile unor multiple solicitri.
Timpul de prezentare al ambulanei este un element de organizare al asistenei de
urgen. Pentru Anglia, standardul naional de timp admis de la momentul apelului
telefonic este de 8 minute pentru urgene i de 20 minute pentru solicitrile
obinuite194. La sosirea ambulanei personalul de nsoire este de dorit s fie
antrenat pentru a recunoate o fractur la nivelul oldului i s aib cunotine
pentru acordarea primului ajutor i dotarea necesar imobilizrii regiunii.
Transportul va fi direcionat ctre cea mai apropiat unitate spitaliceasc unde
bolnavul poate fi tratat corespunztor.
n regiunile izolate sau n cazul accidentelor din muni, transportul se va face
cu elicopterul. Se vor respecta aceleai reguli ca i n cazul transportului cu
ambulana.

TRATAMENTUL N UNITATEA DE PRIMIRE A URGENELOR

Odat ajuns la spital, cu autosanitara sau cu elicopterul, pacientul va fi preluat

de echipa de gard din cadrul unitii de primire a urgenelor i de medicul din
secia de profil. n acest cadru se va proceda la o prim evaluare a cazului i se va
ncepe acordarea primelor ngrijiri. ntr-o situaie ideal se estimeaz c ar fi
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 89

nevoie de un interval de aproximativ 60 min. Dup acest interval bolnavul se

transfer n secia de profil.
Prima evaluare n unitatea de primire a urgenelor, conform cu o ngrijire
standard, const n notarea temperaturii, durerilor, strii de nutriie i hidratare,
starea mintal. Este de dorit ca bolnavul sau nsoitorii acestuia s ofere o scurt
informare asupra circumstanelor, locului i momentului accidentului, de ce boal
mai sufer, ce medicamente folosea, care era starea funcional a oldului dinaintea
accidentului i despre condiiile sociale.
Pe baza acestor prime informaii se vor acorda i primele ngrijiri: nclzirea
bolnavului, administrarea de antalgice, instalarea unei perfuzii. n continuare se va
organiza transportul n vederea examenului radiografic. n aceast etap este
esenial evitarea manevrelor care determin durere. Dac unitatea nu dispune de o
targ radio-transparent, atunci este obligatorie administrarea antalgicelor naintea
deplasrii bolnavului. Dup citirea radiografiei i stabilirea diagnosticului de
certitudine, pacientul va fi transferat n secia de profil.
n situaiile n care pacientul va rmne pentru un interval mai mare n secia de
ngrijire a urgenelor este necesar nceperea investigaiilor de laborator, a celor
paraclinice ca i repetarea medicaiei pentru durere.

TRATAMENTUL N SECIA DE PROFIL

Dup ce bolnavul va fi transferat n secia de profil ne vom concentra asupra

stabilirii conduitei de tratament. Cum, n principiu, fracturile colului femural se
trateaz chirurgical, se impune ntocmirea unui tablou al strii sale de sntate. Ne
aflm n cel puin trei situaii terapeutice distincte.
Prima este a unei fracturi fr deplasare care, din punct de vedere terapeutic, nu
reprezint o urgen maxim. Cea de a doua, a unei fracturi cu deplasare n care se
poate discuta despre indicaia fixrii interne (prezentare n primele ore de la
accident, fr comorbiditi, sub 70 de ani, cu os normal i cotil bun) i unde
intervenia n primele 6-12 ore ar fi conduita ideal. Intervalul rmas la dispoziie
pentru evaluare este destul de limitat. n sfrit, cea de a treia situaie este a unei
fracturi cu deplasare la care oscilm ntre fixarea intern i artroplastie (prezentare
dup 24 ore de la accident, cu una sau mai multe comorbiditi, n jurul vrstei de
70 de ani, cu schelet osteopenic i cotil normal). Este necesar, n ultimele dou
eventualiti, ca n cel mai scurt timp (maximum 48 h de la accident) s procedm
la evaluarea preoperatorie a pacientului, stabilizarea i optimizarea comorbiditilor
(factorilor de risc) i la selecia metodei de tratament.

Evaluarea preoperatorie

Pentru a proceda la un tratament individualizat al fracturii colului femural ne

vom baza opiunea terapeutic pe o atent evaluare preoperatorie. Ne aflm
frecvent n situaia de a nu dispune de prea mult timp pentru acest moment
90 CAPITOLUL III

important al deciziei terapeutice. Situaia devine i mai presant atunci cnd se pare
c alegerea terapeutic se ndreapt spre pstrarea capului femural, adic se
ntrevede posibilitatea reducerii fracturii urmat de fixarea intern a fragmentelor.
Din considerentele cunoscute, ce in de vascularizaia specific a extremitii
superioare a femurului, pentru a se bucura de succes, intervenia este de dorit s se
practice n primele 12 ore de la accident43,65,131. Iat de ce primul parametru al
evalurii se refer la stabilirea intervalului de timp care a trecut de la producerea
fracturii. De cele mai multe ori acest lucru va fi uor de precizat. Ne vom baza pe
declaraiile bolnavului, pe datele furnizate de cei care au efectuat transportul sau pe
declaraiile nsoitorilor. Am spus de cele mai multe ori deoarece pot exista i
cazuri n care momentul accidentului rmne mai greu de stabilit. Motivele pot fi
dintre cele mai diferite. Fie c bolnavul nu poate afirma existena unui traumatism
(fracturile pe os bolnav), fie c au existat mai multe cderi urmate de impoten
funcional i rmne la latitudinea noastr s o alegem pe cea responsabil de
producerea fracturii. O alt situaie este cea a unui bolnav necooperant sau chiar
incontient. n aceast eventualitate numai declaraiile familiei sau anturajului vin
s umple golul informativ. Reinem totui c uneori trebuie s fim mai rezervai n
ceea ce privete sigurana i precizia acestui parametru important de evaluare
preoperatorie. Timpul de prezentare este un factor asupra cruia chirurgul nu are
control.
n funcie de acest factor, Bray20 admite o amnare de pn la 48 ore n cazul
fracturilor cu deplasare (tab.3.3.).

MOMENTUL
TIPUL FRACTURII COMORBIDITILE
OPERAIEI
NEDEPLASAT SNTOS 24 ore
DEPLASAT SNTOS URGENT
48 ore
NEDEPLASAT BOLNAV (3 COMORBIDITI) OPTIMIZAREA
PARAMETRILOR
48 ore
DEPLASAT BOLNAV (3 COMORBIDITI) OPTIMIZAREA
PARAMETRILOR

Tab. 3.3. Momentul fixrii interne (Bray)

n evaluarea preoperatorie, vrsta i ncrctura patologic a subiectului

investigat sunt ali factori importani. Fractura colului femural apare cu predilecie
la persoanele vrstnice. Este un fapt recunoscut c, n lipsa unor comorbiditi,
odat cu trecerea timpului se constat o descretere a rezervelor fiziologice. Ne
aflm deseori n situaia unor comorbiditi la nivelul aparatului cardiovascular,
respirator, renal, complexului endocrin, neurologic sau al creierului, toate
modificnd balana hidroelectrolitic, tensiunea arterial etc. Exist i situaii cnd
vom descoperi prezena unor afeciuni cronice (diabet, anemie, boli ale aparatelor)
dintre care vom nota cu atenie pe cele ale aparatului cardiovascular sau ale
creierului (demen senil), boli care sunt corelate cu valori mai crescute ale
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 91

mortalitii postoperatorii. Este necesar ca toate aceste afeciuni s fie ct mai rapid
echilibrate pentru a diminua riscurile actului chirurgical. Pe acest fond de vrst i
ncrcare patologic apare fractura colului, care este, la rndul su, generatoare de
durere, imobilizeaz bolnavul la pat i se nsoete de deshidratare, hipovolemie i
hipoxemie. Aceste consecine ale fracturii sunt elemente care necesit a fi tratate i
corectate. Scopul acestor investigaii este acela de a supune actului operator un
organism ct mai echilibrat, n msur s suporte mai uor o nou agresiune -
intervenia chirurgical. Din acest punct de vedere se impune ca n final s putem
clasifica pacienii de la sntoi la muribunzi i, conform Societii Americane de
Anesteziologie, (White187) s le evalum gradul de risc conform vrstei i
comorbiditilor asociate (tab. 3.4.).

CATEGORIA 1 PACIENT SNTOS

CATEGORIA 2 PACIENT CU BOAL SISTEMIC MEDIE
CATEGORIA 3 PACIENT CU BOAL SISTEMIC GRAV
PACIENT CU BOLI SISTEMICE CARE
CATEGORIA 4
AMENIN VIAA
CATEGORIA 5 PACIENT MURIBUND

Tab. 3.4. Evaluarea strii generale a pacienilor (Societatea American de Anesteziologie)

Revenim la unele idei expuse anterior i anume c organizarea serviciilor de

sntate are un cuvnt greu de spus n cazul acestor bolnavi cu risc crescut. La
dispoziia lor trebuie s existe uniti spitaliceti specializate n primirea
traumatismelor unde, ntr-un timp record, s poat fi fcut att evaluarea ct i
optimizarea factorilor de risc. Se menioneaz o relaie ntre vrst i complicaiile
postoperatorii locale43,91,131. Odat cu creterea numrului de ani i numrul
pseudartrozelor se dubleaz. Dac lum n consideraie i sexul, atunci trebuie s
amintim c femeile, prezint i o fragilizare a scheletului, fapt care are importana
sa n alegerea metodei de tratament. Evaluarea n urgen a gradului de osteoporoz
(osteodensitometrie) ar putea fi un alt element n alegerea metodei de tratament134.
n evaluarea preoperatorie, un factor de prim importan este cel care se refer
la starea funcional a oldului naintea accidentului. ncepem prin a arta c scopul
tratamentului modern n fracturile colului femural pune accentul pe ntoarcerea
bolnavului la independena i mobilitatea de dinaintea fracturii43,75,131,134,177. Se
cuvine s observm schimbarea inteniilor n ngrijirea fracturilor colului, de la cele
clasice cnd, sub imperiul butadei c fractura colului amenin nu numai funcia ci
chiar viaa, focalizarea ateniei era asupra fracturii, la cele moderne care i propun
un scop mult mai ambiios i anume asigurarea independenei funcionale la nivelul
celei avute naintea accidentului. Pentru aprecierea acestui parametru avem la
dispoziie oldul opus, radiografia bazinului i declaraiile bolnavului.
Se consider c indexul Barthel42 este cel mai bun mijloc de evaluare a strii
funcionale a oldului. Acest index reprezint un scor ce rezult din analiza unui
numr de 10 activiti cotidiene care au fost punctate: cu zero puncte atunci cnd
bolnavul avea o dependen; cu un punct dac reuea s desfoare, cu ajutor,
activitatea sau cu dou puncte n situaia independenei. Scorul maxim poate ajunge
92 CAPITOLUL III

la 20 puncte (tab. 3.5.). Un scor mai mic poate fi uneori explicat simplu de vrsta
pacientului dar i de existena unor comorbiditi. Dintre acestea se insist n acest
moment pe aprecierea funcionalitii i stabilitii articulare. Existena unor
dezechilibre musculare (poliomelit, infirmitate motorie de origine central) sau a
unor afeciuni neurologice (comiialitate, Parkinson) sunt printre cauzele de
modificare nedorit a funciei oldului n funcie de care se va nuana opiunea
terapeutic.
FELUL FELUL
Nr. PUNCTAJUL POSIBIL Nr. PUNCTAJUL POSIBIL
ACTIVITII ACTIVITII
0 Incapabil
0 Incontinent 1 Cu ajutor major, st
1 Accidente ocazionale Transfer (pat n fotoliu
1 Defecaia
(maxim o dat sptmnal)
6 la fotoliu) 2 Supravegheat, ajutor
2 Continent minor
3 Independent
0 Imobil
0 Incontinent
1 Fotoliu
(cateterizat)
2 Merge ajutat sau
2 Vezica 1 Accidente (o dat pe zi) 7 Mobilitatea
supravegheat
2 Continent
3 Independent dar cu
un ajutor redus
0 Are nevoie de o 0 Dependent
3 ngrijirea persoan 8 mbrcarea 1 Are nevoie de ajutor
1- Independent 2 Independent
0 Incapabil
0 Dependent
Folosirea 1 Ajutat (verbal, fizic)
4 toaletei
1 Necesit oarecare ajutor 9 Scrile
2 Urc ajutat
2 Independent
0 Incapabil
0 Dependent
5 Alimentaia 1 Necesit oarecare ajutor 10 Baia
1 Independent
2 Independent

Tab. 3.5. Indexul Barthel

Este momentul unei mici paranteze referitoare la funcia oldului. Constatm

c avem de rezolvat o fractur la un bolnav vrstnic care, la o examinare atent, are
capaciti funcionale diminuate. Unii dintre aceti bolnavi i derulau existena de
mai muli ani n interiorul locuinei, unde erau ngrijii i de o persoan nsoitoare.
Aceast stare funcional deteriorat a aparatului locomotor este urmarea unor
leziuni scheletice anterioare, a unor boli degenerative, a tulburrilor de postur sau
anomaliilor de vedere, a disfunciilor cerebrale. Dac evaluarea global se poate
face cu oarecare exactitate, nu acelai lucru se poate spune despre evaluarea
funciei anterioare a oldului, un parametru mai greu de interpretat. Acest
parametru va fi luat n calcul la stabilirea indicaiei de tratament a fracturii dar, i
acest lucru doresc a fi subliniat acum, i pentru aprecierea rezultatelor interveniei
chirurgicale pe viitor. Acest grup de bolnavi cu fracturi ale colului femural
reprezint, din punct de vedere al funcionalitii oldului, un grup diferit, care este
bine s fie etichetat dup criterii individualizate. Am descris nainte indexul
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 93

Barthel. Carpenter176 dar i Koval i Zuckerman96 sugereaz c aceti bolnavi

trebuie s fie considerai ca avnd o valoare funcional a oldului de maxim 80%
din cea a unei articulaii normale. Dac aa stau lucrurile, atunci este evident c
pentru aprecierea rezultatelor postoperatorii ar fi neadecvat s se apeleze la cotaia
dup scorurile cunoscute i c starea funcional trebuie raportat i comparat cu
cea anterioar a oldului fracturat.
Un alt element care ne ghideaz indicaia de tratament este coninutul mineral
al extremitii femurale superioare. Gradul de fragilizare al scheletului,
osteoporoza, de care s-a discutat cu ocazia tratamentului profilactic al fracturii,
sunt date ce trebuie analizate i cu ocazia stabilirii indicaiei de tratament. Ne
intereseaz rezistena pieselor osoase att n cazul fixrii interne ct i n cel al
artroplastiei. A existat tendina s se considere c performanele diverselor
implante metalice sunt legate numai de rezistena osului la ncrcare163. S-a ajuns
cu timpul la nelegerea faptului c mijloacele de osteosintez nu fac dect s
solidarizeze fragmentele osoase. Rezistena pieselor scheletice, n funcie de
coninutul lor n minerale, este definitorie pentru rezultatele fixrii interne. S-a
constatat astfel c exist o relaie ntre implant i densitatea osoas dac le privim
din perspectiva rezultatelor clinice. ntr-un studiu experimental fcut pe un numr
de 21 cadavre, Sjstedt163 demonstreaz c stabilitatea, n cazul unei osteotomii a
colului urmat de fixare metalic, att la ncrcri ciclice (echivalente cu mersul pe
o distan de 3000 m) ct i la ncrcri statice, este strns legat de valoarea DMO
care a fost msurat prin tehnica RAT (Radiographic Attenuation Technique). Se
subliniaz n acest fel importana calitii osului pentru a obine o fixare rigid n
fractura colului femural.
Exist un prag, n jurul valorii de 0,4 g/cm2, sub care materialele de
osteosintez cedeaz la solicitri ciclice. Se sugereaz c sub aceast valoare este
mai bine s renunm la fixarea intern n favoarea artroplastiei. Ar nsemna s
practicm o densitometrie la fiecare bolnav cu fractur a colului femural. Acest
lucru nu este posibil iar dac dotarea ar permite aceast msurare, se atrage atenia
c examenul n sine este scump. n situaia n care nu putem cuantifica gradul
osteoporozei prin aprecierea densitii minerale osoase, atunci, n practic, putem
folosi evaluarea radiografic cu ajutorul indicelui Singh162. Cu toate c metoda este
mai puin precis i nu se bucur de credibilitate, noi o folosim att pentru a nu
practica osteosinteza n situaia unui index de 4 sau 3 ct i pentru alegerea tipului
de protez. Indexul de 2 i 1 reprezint o contraindicaie absolut pentru proteza
necimentat170.
Pentru alegerea celei mai bune metode de tratament pot fi folosite i
informaiile furnizate de unele examene paraclinice. Menionm dintre acestea cel
puin trei: radiografia convenional, scintigrafia i RMN. n ultimele decade ale
secolului trecut s-au fcut numeroase eforturi, mai ales din partea autorilor nordici,
pentru a decela care dintre msurtorile efectuate pe radiografia convenional
reprezint cheia rezolvrii corecte a unei fracturi a colului femural. Alho1,2 caut s
ierarhizeze, din punct de vedere al valorii lor predictive, cteva dintre acestea. El
afirma printre altele c, atunci cnd exist un varus postreducional sau o cominuie
important, balana nclin spre artroplastie. Discuia despre cominuia posterioar
94 CAPITOLUL III

este mai veche. Scheck155,156 atrage atenia asupra faptului c prezena cominuiei
este un factor de instabilitate al focarului de fractur. n situaia n care nu o
recunoatem preoperator i practicm o fixare intern exist pericolul de eec din
cauza lipsei stabilitii n focar. Este indicat n consecin s se analizeze atent
acest aspect pe radiografia de profil. n funcie de gradul cominuiei i de vrsta
bolnavului se va opta pentru artroplastie la pacienii vrstnici cu cominuie sau
pentru stabilizarea focarului cu gref posterioar la tineri cu fracturi cominutive. n
afara varusului i cominuiei se va lua n consideraie i gradul deplasrii cu
meniunea c o deplasare important nclin balana spre artroplastie la vrstnici20
pe cnd la tineri devine o indicaie de reducere la vedere i fixare intern75,98.
Dac radiografia ne este de oarecare ajutor n urgen, scintigrafia nu ne este de
folos dect trziu, la 14 zile dup practicarea osteosintezei cnd, dup Sernbo158,
are o valoare predictiv privind evoluia fracturii sau pentru selecia metodei de
tratament n cazul eecurilor fixrii. Se caut o metod de evaluare n urgen a
vascularizaiei capului femural care, pn n prezent, nu este la ndemna
medicului practician. Cunoscnd acest aspect am putea, n principiu, s fixm
fracturile cu cap viabil i s practicm artroplastia atunci cnd vascularizaia a fost
compromis83.
Rezonana magnetic nuclear dinamic ne ofer n urgen imagini cu ajutorul
crora vom putea stabili viabilitatea capului femural. Atragem atenia asupra
posibilitii de reluare a perfuziei capului dup reducerea fracturii chiar n cazul n
care vascularizaia era iniial compromis. n aceast situaie probabil c nu vom
grei prea mult dac vom afirma c, pe baza informaiilor furnizate de mijloacele
paraclinice existente, nu se poate face o alegere sigur ntre fixarea intern i
artroplastie.
Selectarea metodei de tratament se coreleaz obligator cu starea iniial a
scorului mental al pacienilor. Muli bolnavi cu fracturi ale colului femural sunt n
decada a opta de via. Dezorientai i necooperani, ei nu pot respecta indicaiile
postoperatorii i pot compromite grav orice gest terapeutic. Nu de puine ori
bolnavul i ndeprteaz singur pansamentul, coboar din pat i merge cu sprijin
total n noaptea ce urmeaz interveniei. Desigur c, n aceste situaii, infecia
plgilor, deteriorarea fixrii interne, luxaia articulaiei protezate sunt complicaii
ce ar fi putut fi evitate printr-o apreciere corect a gradului de cooperare al
pacientului.
Blessed17 a ntocmit un tabel care este bine s se gseasc n fiecare foaie de
observaie. Tabelul stabilete un punctaj pe baza unui chestionar care cuprinde 10
ntrebri. Numrul de puncte care poate fi realizat este de maxim 13. Se vor
exclude de la tratamentul chirurgical bolnavii care au nsumat mai puin de cinci
puncte (tab. 3.6.).
Madsen43 enumer criteriile de selecie n tratamentul fracturilor colului
amintind, n acest context, vrsta, gradul activitii, DMO, bolile asociate,
cooperarea (de care am vorbit) dar i sperana de via. Sperana de via este n
legtur cu grupa de vrst dar va fi influenat de fractur i de comorbiditi.
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 95

VALOAREA
Nr. NTREBRILE RSPUNSULUI
CORECT
1. Se d o adres ce trebuie reinut
1
(de exemplu: Str. Pcurari nr. 1, Iai)
2. Vrsta n ani 1
3. Ora aproximativ 1
4. Anul 1
5. Numele spitalului 1
6. Recunoaterea a dou persoane 1
7. Ziua 1
Data naterii Luna 1
Anul 1
8. Data celui de al II-lea rzboi mondial 1
9. Numr de la 10 la 1 1
Denumire parial 2
10. Adresa
Denumire complet
TOTAL 13

Tab. 3.6. Scorul mental (Blessed)

Sren167 studiaz acest aspect pe un lot de 2273 femei cu fractur de col i vrsta de
peste 50 de ani. Se remarc faptul c prezena fracturii determin un exces de
mortalitate situat ntre 10-20% pentru fiecare grup de vrst. Sperana de via
(calculat pentru anul 1988) comparat cu statisticile oficiale a fost ca medie de 92
ani dar comorbiditile o pot influena n sensul c bolile creierului o coboar cu 2-
9 ani, cancerul pulmonar cu 2 ani, cel de uter cu 6-7 ani iar bolile cordului cu 3-7
ani.
Sperana de via pentru fracturile oldului va fi atent evaluat. Se studiaz
mortalitatea i YPLL (years of potential life lost) pentru ca, n perspectiva creterii
numrului fracturilor de old, s le putem lua n consideraie n alegerea metodei de
tratament. Acest criteriu devine capital atunci cnd se selecteaz un tip sau altul de
protez sau se indic tratamentul funcional al fracturii de col femural.
Criteriile de selecie ale metodei de tratament de care am discutat pn acum au
fost adunate de ctre Bray20 i mprite n factori indireci i direci (tab. 3.7.).
Factorii indireci sunt cei asupra crora chirurgul nu are control (calitatea osului,
deplasarea, vrsta, timpul de prezentare, comorbiditatea, starea neurologic i
mintal) pe cnd factorii direci sunt cei pe care chirurgul i poate controla
(alegerea metodei de tratament, calitatea reducerii, concepia mecanic a fixrii,
selecia protezei, calea de abord, metodele de profilaxie i tratament ale
complicaiilor). Din nefericire trebuie s remarcm c factorii indireci sunt cei care
dicteaz direcia de tratament i au un rol prioritar n adoptarea deciziei de alegere
a metodei de ngrijire.
96 CAPITOLUL III

NECONTROLAI DE CHIRURG
CONTROLAI DE CHIRURG (DIRECI)
(INDIRECI)
TRATAMENT PREOPERATOR
COMBATEREA DURERII
EXTENSIE PREOPERATORIE
COMORBIDITILE
MOMENTUL INTERVENIEI
TIPUL DE PREZENTARE
CRIF
DMO
MANEVRA DE REDUCERE
STAREA FUNCIONAL
CALITATEA REDUCERII
SPERANA DE VIA
ASPIRAIA HEMATOMULUI
DOTAREA
CONCEPIA MECANIC A FIXRII
ABILITATEA CHIRURGULUI
ARTROPLASTIE
STAREA NEUROLOGIC I MINTAL
CALEA DE ABORD
TIPUL DE PROTEZ
URMRIREA POSTOPERATORIE

Tab. 3.7. Factori care determin decizia de tratament (fixare intern artroplastie)

Stabilizarea i optimizarea pacientului n vederea actului operator

Evaluarea parametrilor de sntate ai pacientului cu o fractur a colului

femural reprezint o etap necesar pentru stabilirea unei conduite terapeutice
individualizate dar va fi de folos i pentru corectarea, ameliorarea sau stabilizarea
comorbiditilor. Aceste ncercri de optimizare a constantelor sunt fcute sub
presiunea timpului care, de aceast dat, nu este n favoarea bolnavului. Fiecare or
care trece influeneaz defavorabil perfuzia capului femural iar mortalitatea crete
pe msur ce intervenia se amn. Suntem n situaia de a obine rezultate foarte
bune sau decese precoce88 i iari apelm la statistic. Decesele la 6 luni au
fost de 9,6% pentru bolnavii operai i 60,8% pentru cei neoperai. Dac ar trebui
s alegem dintre variabilele discutate pe cele care par a fi n relaie cu
supravieuirea atunci, citndu-i pe Ions i Stevens88, putem afirma c:
scorul mental i vrsta sunt parametrii cei mai semnificativi ntr-o analiz
discriminatorie54;
scorul mental a fost gsit cel mai bun factor de predicie al supravieuirilor;
vrsta, bolile cardiovasculare i cancerul urmeaz scorului mental ca
semnificaie de predicie a mortalitii n cazul fracturilor de col femural.
Dup corectarea i ameliorarea comorbiditilor vom avea de tratat un bolnav
cu un risc chirurgical mai mare sau mai mic n funcie de categoria n care a putut
fi ncadrat: sntos, cu o boal sistemic medie, cu o boal sistemic grav, cu mai
multe boli sistemice sau muribund. Se va comunica pacientului gradul de risc i i
se va explica conduita terapeutic pe care am selectat-o pentru fractura sa.

Selecia metodei de tratament

Enumerarea, mprirea i discutarea tuturor acestor parametri nu a avut alt

scop dect acela de a ne furniza datele obiective care ne vor ghida n decizia
noastr de a acorda un tratament individualizat pentru fiecare tip de fractur.
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 97

Aplicarea, punerea n scen, a acestei decizii la care au participat diverse

discipline medicale depinde n final de o singur persoan, medicul chirurg. Ca
orice hotrre, ea antreneaz responsabilitatea i onoarea sa profesional.
Chirurgului ortoped i revine rolul ingrat de a elimina un numr, intr-adevr
restrns, de pacieni de la singura lor speran de revenire la funcia anterioar,
tratamentul chirurgical. Acestui grup restrns i va fi indicat tratamentul funcional,
de fapt o neglijare neleapt a fracturii n sperana supravieuirii. Unii dintre aceti
defavorizai pot beneficia totui de un gest chirurgical minim, osteosinteza de
confort.
Majoritatea pacienilor vor fi rezolvai cu ajutorul a dou metode chirurgicale,
fixarea intern sau artroplastia. Repetm c aceast alegere nu depinde numai de
chirurg ci i de factorii indireci descrii de Bray, factori care nclin balana de
multe ori spre artroplastie ca singurul mijloc de rezolvare al acestei fracturi la
vrstnici. Am evitat intenionat s amintim despre tratamentul conservator al
fracturilor impactate ale colului femural145 care ar putea fi indicat la bolnavii
cooperani i agili75. El rmne nc o atitudine controversat15.
n ncheierea acestui capitol sunt de subliniat cteva aspecte:
fractura colului femural este o urgen i ea survine la o vrst cnd pacientul
este n mod natural purttor al unor parametri biologici modificai;
depistarea i optimizarea acestor parametri naintea interveniei este cel mai
sigur mijloc de evitare a complicaiilor, de scdere a mortalitii
postoperatorii;
rezultatele obinute n fracturile colului femural depind n mare parte de
organizarea sanitar, de unitatea n care bolnavul a fost spitalizat. n
principiu, un centru de traumatologie trebuie s dispun de posibilitatea
consulturilor interdisciplinare (boli de nutriie, neurologice, psihiatrice) i de
o dotare de excepie (CT, RMN, scintigrafie). Numai n acest mod se va
putea investiga pacientul ntr-un timp record, att n ceea ce privete starea sa
de sntate ct i n legtur cu perfuzia capului femural (RMN).

TRATAMENTUL CONSERVATOR

Metoda tratamentului conservator n fracturile colului femural este o atitudine

de excepie. Regula care guverneaz concepia terapeutic este aceea ca toate
fracturile cu deplasare ale colului femural s fie tratate chirurgical.
Posibilitile tratamentului conservator pot fi grupate n trei metode: procedee
istorice, metoda funcional, descris de Lucas-Championnire i osteosinteza de
confort.
Din prima grup, a metodelor istorice, amintim reducerea ortopedic a fracturii
urmat de imobilizare cu aparat gipsat pelvipedios n poziia de reducere. A fost
ntrebuinat pn n 1930 i era cunoscut sub numele de metoda Whitman188. O
alt posibilitate const n tratamentul fracturilor colului femural prin extensie
continu. Metoda a fost susinut de Anderson75. Ambele metode, aparatul gipsat i
98 CAPITOLUL III

extensia continu, au fost abandonate dup cteva decenii pentru motivul c s-au
soldat cu o rat nepermis de crescut a complicaiilor.
Din cea de a dou grup de metode de tratament conservator vom discuta
despre metoda funcional descris de Lucas-Championnire. La aceast
modalitate de tratament, skilfull neglected43, se apeleaz atunci cnd terenul
contraindic orice alt opiune de tratament. Scopul vizat este acela de a obine
salvarea vieii bolnavului cu preul abandonrii deliberate a fracturii din cauza
riscului vital. Funcia oldului, att ct a mai rmas, trece de aceast dat pe plan
secund i rezultatele funcionale vor fi totdeauna modeste.
Selecia pentru aceast modalitate de tratament va fi atent evaluat. Atunci
cnd bolnavul cu o fractur deplasat a colului parcurge toate etapele tratamentului
conservator, rezultatele nu vor fi n msur s-i satisfac dect parial cerinele sale
funcionale. Sunt pacieni la care gestul terapeutic necesar pentru ngrijirea fracturii
implic riscuri vitale pe care echipa medical le apreciaz ca majore i pe care
bolnavul sau/i familia nu pot s le accepte. n aceste cazuri se va apela la
tratamentul conservator. Reamintim c n capitolul evalurii preoperatorii s-au
discutat elementele pe baza crora se va face selecia metodelor de tratament. Un
factor important era i ncrctura patologic. Se vor exclude de la tratamentul
chirurgical pacienii cu grad IV i V de risc operator (tab. 3.4.) Ions i Stevens88
selecteaz n acest sens un numr de 22 bolnavi dintr-un lot de 158. Cauza
excluderilor a fost faptul c, la internare, pacienii erau purttori ai unui infarct
miocardic recent, ai unui accident cerebrovascular sau se ncadrau n ultima
categorie de risc descris de White, cea a bolnavilor muribunzi.
Decizia de tratament conservator nu nseamn abandon terapeutic ci o
ncercare de depire a momentului traumatic i de supravieuire a bolnavului cu
preul unui handicap funcional ct mai modest.
n practic se parcurg mai multe etape:
etapa repausului la pat are o durat de aproximativ 30 zile. Este i cea mai
dificil de depit. n acest interval ne confruntm cu o contradicie i anume aceea
c mobilizarea este necesar dar fiecare ncercare de mobilizare determin dureri.
Pentru a depi acest moment, unii autori avizeaz la nceput o traciune de cteva
zile asociat unui tratament medicamentos antalgic. n acest fel va fi posibil
ridicarea bolnavului n ezut nc din primele zile. Aceast poziie reprezint i o
prim victorie deoarece prin ridicarea bolnavului se evit escarele i complicaiile
respiratorii. Programul de ngrijire avanseaz prin adugarea masajului tegumentar
al zonelor de sprijin i pudrarea acestor zone cu talc. Se vizeaz regiunile sacrat,
fesier i cea a talonului. Se vor folosi i alte mijloace cum ar fi colaci de cauciuc,
ridicarea gambei cu un suport pentru a evita sprijinul pe talon. Concomitent se
practic tapotaj toracic i gimnastic respiratorie. Cu timpul devine posibil i
alternarea poziiilor de repaus (semidecubitus lateral pe oldul sntos). Manevrele
se repet de cel puin 3 ori pe zi. n aceast perioad se recomand consumarea
unor cantiti sporite de lichide (pentru prevenirea deshidratrii i a litiazei renale),
un regim hiperproteic i vitaminizant, variaie n alimentaie pentru a preveni
constipaia. Mobilizarea membrelor sntoase face parte din protocolul de
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 99

tratament. n aceast prim perioad se va continua tratarea bolilor asociate ca i a

unor eventuale complicaii.
a doua etap a tratamentului funcional ncepe dup o lun de la accident.
Toate ngrijirile menionate n prima etap vor fi continuate i n a doua etap. Se
presupune c n aceast perioad durerile au diminuat i c, profitnd de aceast
evoluie favorabil, se va putea trece la o mobilizare variat a pacientului. Se
ncepe cu ridicarea bolnavului la marginea patului, aezarea lui ntr-un fotoliu i,
dac este posibil, ridicarea la vertical i chiar mersul, ajutat fie cu un cadru, fie cu
crje axilare. La 10-12 sptmni de la accident se va permite chiar o ncrcare
uoar (5-10 kg) prin atingerea solului cu talpa i se ncepe pregtirea pentru
sprijin.
a treia etap a tratamentului funcional ncepe la 4-5 luni de la accident i
const n reeducarea mersului. ncrcarea membrului inferior fracturat se face
treptat, n sensul c se crete sprijinul cu 10 kg n fiecare sptmn n aa fel nct,
dup 5 luni de la accident, s se poat abandona crjele n favoarea unui baston
care rmne a fi purtat n mna opus membrului fracturat.
Dac prima etap se desfoar n spital sub supravegherea unor cadre
specializate, ultimele dou etape se vor derula ntr-un spital postcur, n instituii
sanatoriale de profil sau chiar la domiciliu.
Am vzut c scopul metodei este salvarea vieii. Din punct de vedere al funciei
oldului, metoda nseamn de fapt o pseudartroz a colului femural i n acest sens
bolnavul rmne cu un handicap funcional, care const n poziie vicioas
(scurtare i rotaie); la reluarea mersului se va indica confecionarea unei ghete
ortopedice cu nlare de partea membrului bolnav.
Vom descrie i o a treia posibilitate a tratamentului conservator, osteosinteza
de confort. Pare c ne gsim n faa unei contradicii n termeni pe care dorim s o
explicm. Nu este vorba de o intervenie chirurgical ad literamci de folosirea
chirurgiei pentru a uura ngrijirile bolnavului n prima etap a tratamentului
conservator. ns, cum am semnalat deja, n aceast perioad prezena durerilor
reprezint un obstacol greu de depit. Prima lun este i cea mai dificil pentru
tratamentul conservator. Chirurgia a minima nu face dect s contribuie la
ncercarea de diminuare a durerilor i, n acest fel, la posibilitatea de derulare cu
succes a etapelor tratamentului conservator. Sunt bolnavi la care fiecare tentativ
de mobilizare determin dureri insuportabile i la care se creeaz o situaie greu de
depit. Durerile ne pot determina s abandonm orice tentativ de mobilizare.
Renunarea este echivalent cu acceptarea unor complicaii care au de obicei un
final nedorit. La aceast categorie de bolnavi se poate indica osteosinteza de
confort cu scopul de a anula mobilitatea anormal dureroas n focarul de fractur.
n acest fel chirurgia uureaz ngrijirile i evit complicaiile. Metoda este uor de
aplicat n fracturile fr deplasare i este mai dificil de practicat n cazul fracturilor
deplasate.

Tehnica osteosintezei de confort

Fracturile fr deplasare. Se opereaz pe masa ortopedic, sub control Rx-
Tv. Dup poziionarea bolnavului se practic anestezie local. Se injecteaz, dup
100 CAPITOLUL III

puncia articulaiei, o soluie de novocain 1% (sau similar) n cantitate de 1015

cm3. Se dezinfecteaz tegumentele i se izoleaz oldul n maniera obinuit. Se
continu cu anestezia local a tegumentelor ntr-o zon situat imediat sub marele
trohanter. Fixarea fracturii se poate face percutanat sau printr-o mic incizie (de 3
cm), situat sub marginea inferioar a feei externe a trohanterului). Urmeaz
timpul de fixare al fracturii cu un snop cu trei sau patru broe Kirschner35,75,108
introduse transtrohantero-cervico-capital. n final broele se ndoaie, se
secioneaz, dup care se ascund sub piele (tehnica percutanat) sau se aeaz
paralel cu faa extern a osului (tehnica cu incizie). Date fiind pericolele de
penetraie i dificultatea de a le seciona i ndoi, se prefer fixarea cu broe
Knowels i Neufeld. Existena unor mutelci pe coada broelor sau a filetului la vrf
le mpiedic migrarea.
Fracturile cu deplasare. n
situaia n care exist contraindicaie
anestezic, se aplic aceeai
procedur. Dup o reducere
aproximativ a fracturii cu un abord
standard, se fixeaz focarul cu broe
Knowels sau Neufeld (fig. 3.30.).
Semnalm, n ncheierea acestui
capitol al tratamentului conservator
n fracturile colului femural, opiniile
Fig. 3.30. Broe pentru osteosinteza de confort
controversate asupra acestei
a fracturilor de col femural modaliti de tratament n cazul
fracturilor impactate. Sunt autori
mai vechi ca Hilleboe43, Crawford34 dar i mai noi15 care subliniaz unele avantaje
ale tratamentului conservator n fracturile impactate (evitarea interveniei,
spitalizare scurt, procedeu necostisitor) i propun145, n cazul pacienilor agili i
cooperani acest fel de ngrijire. Raaymakers i Marti145 gsesc tratamentul
funcional justificat la pacieni sub 70 de ani, cu stare general bun n ciuda
faptului c se soldeaz cu o rat de 15% a deplasrilor secundare. Acest mod de a
proceda este n contradicie cu opiniile mai vechi ale lui Bentley15 dar i cu cele
actuale43,75,89,108,132,133 care susin fixarea intern de la nceput. Ideea tratamentului
neoperator n fracturile impactate ale colului femural poate fi pstrat n arsenalul
terapeutic al pacienilor prezentnd o categorie crescut a riscului chirurgical.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Fracturile colului femural se trateaz de regul chirurgical. Dou metode i

disput prioritile: osteosinteza i artroplastia. Majoritatea autorilor1,2,15,43,75,131,
146,147,177,180
sunt de acord c prima opiune ar trebui s fie fixarea intern. n acest
fel se conserv capul femural. Din pcate evaluarea preoperatorie ca i rezultatele
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 101

fixrii interne ne determin de multe ori s preferm motivat artroplastia i s

refuzm osteosinteza.

FIXAREA INTERN

Fixarea intern n fracturile colului femural se poate practica simplu, fr

reducere, n cazul fracturilor nedeplasate sau dup reducerea focarului de fractur
n cazul fracturilor cu deplasare.
Pentru a putea urmri o descriere complet a gesturilor n fixarea intern, am
ales modul de a proceda n cazul unei fracturi cu deplasare a colului femural de tip
Garden III. Aceast situaie tipic este desemnat n literatur cu iniialele CRIF
(closed reduction and internal fixation). Exist i dou variante, ntr-adevr mai
rare, dac nu chiar excepionale. Ele se refer la situaia n care fractura nu se
reduce dar pacientul fiind tnr, pstrarea capului devine imperioas sau a
situaiilor fracturilor colului de tip B1.1.. n prima situaie, atitudinea este cunoscut
n literatur ca ORIF (open reduction and internal fixation) iar pentru cea de a doua
se cer a fi fcute unele comentarii privind corecia angulaiei de peste 15.
Indiferent de manevra de reducere (au fost nedeplasate, au fost reduse nchis
sau deschis), pentru fixarea fracturilor se admit dou maniere: de cele mai multe ori
cu uruburi canulate i paralele i uneori cu un urub antirotator urmat de fixarea cu
un sistem tip DHS

REDUCEREA NCHIS I FIXAREA INTERN (CRIF)

Reducerea

Reducerea face parte din factorii direci pe care chirurgul i poate controla20. n
acest sens vom avea prezent n memorie afirmaia lui Putti c piatra unghiular a
vindecrii fracturii este reducerea perfect119 i c acuratea gestului de reducere
este n legtur strns cu prognosticul. Manevrele reducerii nchise ncearc s
plaseze fragmentul distal al fracturii n prelungirea celui proximal avnd drept scop
acela de a obine refacerea anatomiei extremitii femurale superioare i un contact
ct mai mare la nivelul suprafeelor de fractur. n practic se ncepe cu anestezia
rahidian (de preferat), i cu aezarea bolnavului pe masa ortopedic fr
corectarea diformitii. Pentru controlul reducerii se ntrebuineaz un aparat Rx-Tv
cuplat cu un amplificator de luminozitate. Sunt descrise mai multe tehnici de
reducere nchis a fracturilor colului femural. Dup poziia oldului n timpul
reducerii, ele se mpart n tehnici de reducere cu oldul n extensie i tehnici de
reducere cu oldul n flexie.

Reducerea cu oldul n extensie

n cazul reducerii cu oldul n extensie putem opta pentru metodele descrise de
Whitman188, McElvenny120 sau de Deyerlle45. Toate manevrele se bazeaz pe
presupunerea c ntre fragmentele de fractur se mai pstreaz unele legturi prin
102 CAPITOLUL III

intermediul prilor moi. Reducerea va fi ncununat de succes dac presupunerea a

fost corect i invers, reducerea va fi imposibil dac aceste legturi ntre
fragmentele fracturare nu mai exist. Smith43 subliniaz importana retinaculului
Weitbrecht, care este comparat cu cotorul unei cri. n fracturile cu deplasare,
cartea rmne deschis (rotaie extern) iar nchiderea crii (rotaia intern) este
echivalent cu reducerea. Condiia rmne una singur, cotorul s fi rmas intact
sau, altfel spus, s fie pstrate legturile capsulo-sinoviale. Indiferent de manevra
de reducere pe care o vom folosi, se insist asupra poziionrii bolnavului pe masa
ortopedic. Se va controla ca bazinul s fie echilibrat (spinele iliace
anterosuperioare s fie la acelai nivel craniocaudal i n acelai plan frontal) iar
membrul inferior fracturat s fie fixat la piciorul mesei cu oldul n extensie i fr
corecia diformitii, adic n rotaie extern i scurtat. Membrul sntos poate fi
aezat flectat la 90 (fig.3.31.). Poziia n flexie uureaz controlul radiografic dar
dezechilibreaz bazinul n timp ce poziia n extensie pstreaz bazinul echilibrat n
timpul traciunii n ax.

Fig. 3.31. Reducerea fracturii de col femural

Controlul radiografic din profil nu va fi mpiedicat dac se aeaz membrul

sntos n abducie. Plecnd de la aceast poziie, gesturile care urmeaz variaz n
funcie de tehnica de reducere preferat de chirurg.
Tehnica Whitman188 este i cea mai veche (din anul 1920) dar i una din cele
mai utilizate metode de reducere. Era folosit chiar de Garden65. Se admite c poate
conduce la rezultate excelente dac evaluarea preoperatorie a reductibilitii s-a
fcut corect. Pe bolnavul anesteziat i poziionat pe masa ortopedic se practic trei
manevre care se vor derula n ordinea urmtoare: traciune, abducie, rotaie
intern.
Se ncepe cu traciunea n axul membrului n poziia de extensie a oldului i cu
membrul n rotaie extern pn la egalizarea membrelor; se continu cu o uoar
abducie (de 20-30) urmat de rotaia intern a membrului cu 20-30. Gesturile de
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 103

reducere se vor executa cu mare blndee. Pentru a sublinia acest lucru autorii
francezi, care o descriu sub numele de tehnica Robineau i Contremoulin148,
subliniaz faptul c trebuie s ne mulumim cu o rotaie uoar asociat cu
minim abducie i traciune foarte moderat148. Mai mult, se afirm c uneori
simpla rotaie intern a membrului inferior asociat la o uoar abducie148 este
de ajuns pentru reducere, fapt asupra cruia insist i Denischi44. Manevrele n
for nu conduc la reduceri perfecte ci risc s agraveze leziunile prilor moi cu
toate consecinele lor nefavorabile. Kyle98 amintete c Green i Gay72 au fost
printre primii care recomandau traciunea uoar nsoit de rotaie intern. Sunt
autori care descriu cele dou micri ca fiind practicate concomitent.
McElvenny120 descrie o tehnic de reducere a fracturilor colului ce conine
unele modificri fa de metoda Whitman. Se ncepe tot cu o traciune important
n ax a ambelor membre inferioare, cu meniunea c de partea membrului bolnav se
pstreaz rotaia extern dar se practic i o uoar abducie; urmeaz micarea de
rotaie intern important a membrului inferior fracturat obinut prin manevrarea
mesei ortopedice dar completat prin rotaia intern a coapsei executat de
operator, care prinde cu minile coapsa deasupra genunchiului; n acest moment se
execut o apsare pe marele trohanter cu direcie intern i posterior i se renun la
abducia membrului.
Manevra de reducere descris de Deyerle45 ncepe cu traciune puternic n ax
n poziia de rotaie extern; autorul intenioneaz o hipercorecie n focar; n
continuare se trece la rotaia intern de aproximativ 40 i n final la apsarea pe
faa anterioar a marelui trohanter (cu dou mini) n direcie posterioar (un ajutor
fixeaz pelvisul pentru ca acesta s nu roteze).

Reducerea cu oldul n flexie

n cazul reducerii cu oldul n flexie putem opta pentru metodele descrise de
Leadbetter105, Smith Petersen165 sau Flynn105.
Cea mai cunoscut tehnic de reducere cu oldul n flexie a fost imaginat n
anul 1938 de Leadbetter. Se ncepe cu o flexie a oldului la 90. n aceast poziie
se practic o traciune la zenit n timp ce coapsa este plasat n uoar abducie.
Prin aceste manevre fractura se dezimpacteaz. Reducerea se obine prin
manevrarea coapsei n rotaie intern (traciunea i abducia se menin). n
continuare membrul inferior va fi condus din poziia de flexie n cea de extensie a
oldului. n acest moment se apreciaz clinic rezultatul manevrei: talonul
pacientului se aeaz pe palma deschis a chirurgului; dac membrul nu mai
roteaz extern nseamn c manevra a reuit. n aceast eventualitate, piciorul se
fixeaz la suportul mesei ortopedice. Se verific reducerea radiografic.
Lhowe108 folosete aceast tehnic cu unele modificri: oldul se flecteaz cu
numai 30 (n timp ce un asistent stabilizeaz bazinul) i este condus n extensie
practicnd concomitent i manevrele de reducere: traciunea n ax, rotaia intern i
abducia.
Smith Petersen165 descrie o tehnic de reducere cu oldul n flexie. n poziia de
flexie a oldului se exercit o uoar traciune n ax (n timp ce bazinul este
stabilizat prin apsare pe crestele iliace), traciune urmat de aceleai gesturi de
104 CAPITOLUL III

rotaie intern i abducie. Se fixeaz piciorul la suportul mesei n poziia de

reducere.
Rockwood i Green43 descriu metoda Flynn105 de reducere a fracturilor colului
femural. Bazndu-se pe detalii anatomice, autorul practic la nceput o
dezimpactare a fracturii n poziia de uoar flexie a oldului. Pentru a obine
dezimpactarea, acesta aeaz oldul n abducie i tracioneaz n axul membrului.
n continuare oldul se plaseaz n extensie (meninnd traciunea) i se adaug
rotaia intern a coapsei. Amplitudinea rotaiei interne este n funcie de mobilitatea
oldului controlateral.
Remarcm mpreun cu Swiontkowsky177 c tehnicile de reducere nchis a
fracturilor deplasate au ntre ele diferene minore. Autorul prefer metoda de flexie
a oldului la 45, n uoar abducie. n aceast poziie ncepe traciunea i extensia
oldului. Odat ajuns n aceast poziie roteaz intern la 30-45.
Dup aceast descriere a celor mai cunoscute metode de reducere a fracturilor
cu deplasare vom ncerca s exprimm i opinia noastr. Plecnd de la concepia c
blndeea manevrelor este esenial n cursul ncercrilor de reducere am optat
pentru reducerea cu oldul n extensie i am folosit de cele mai multe ori metoda
Whitman. Credem, ca i Parker132, c reducerile n flexie sunt periculoase i este
mai bine s fie evitate. Manevrele de dezimpactare ale fracturilor, urmate de
micri de rotaie intern, pot compromite circulaia fragmentului cefalic prin
ruptura prilor moi restante. i ali autori65,75,98,112 menioneaz riscul unor
agresiuni vasculare n manipulrile cu oldul n flexie marcat. Flexia i traciunea
la zenit se coreleaz cu micri de mare amplitudine ntre fragmente, deplasri mari
n focar, de unde i posibilitatea interesrii vascularizaiei restante.
Am dozat gradul de rotaie intern n funcie de deplasare. Rotaia intern de
numai 10 s-a preferat n cazul fracturilor nedeplasate i ea a ajuns la maximum 30
n cazul fracturilor cu deplasare. Aprecierea gradului de rotaie se va face dup
poziia feei anterioare a rotulei i nu dup poziia halucelui.
Aprecierea rezultatului manevrelor de reducere se poate face, dup cum am
vzut deja, pe baza unor criterii clinice. Testul hellpalm descris de Leadbetter
este unul dintre posibilitile de apreciere clinic. Metoda radiologic rmne ns
obligatorie i suveran. n trecut se foloseau radiografiile cu dou aparate portabile,
poziionate pe fa i profil. Urma developarea i citirea clieelor. Fiecare
imperfeciune se corecta i erau necesare noi radiografii. n acest fel intervenia se
prelungea uneori nepermis de mult. Apariia aparatelor rentgen cu bra n C, cu
amplificator de luminozitate i stocarea imaginilor pe monitor a nsemnat c
metoda anterior descris a rmas de interes istoric dar i faptul c intervenia a
devenit mai uoar i mai rapid.
Rezultatul manevrelor de reducere se apreciaz pe baza unor criterii
radiologice. Este meritul lui Garden65 de a fi stabilit aceste criterii. A reuit n acest
fel s standardizeze calitatea reducerii prin descrierea indexului de aliniere (fig.
3.32.). Pe incidena de fa se msoar unghiul format ntre o linie ce trece prin
axul central al traveelor de compresiune i o a doua linie paralel cu cortexul
medial al diafizei. Valorile normale sunt de 160. Pe incidena de profil unghiul
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 105

este format tot de dou linii care

urmresc axul capului i axul
colului. Valorile normale sunt de
180. De notat c pentru vizualizarea
traveelor din cap avem nevoie de
imagini de cea mai bun calitate. De
aici i o prim constatare i anume a
dependenei interpretrilor n funcie
de calitatea imaginilor, de
tehnologia folosit.
Mai exist i alte criterii
radiologice de apreciere a reducerii.
Fig. 3.32. Indexul de aliniere Garden Astfel, Lowell112 demonstreaz
experimental c imaginile
radiografice normale ale capului i colului deseneaz curburi ce pot fi asemnate cu
litera S, normal i inversat (fig.3.33.). Dac colul devine tangent la cap atunci
avem de a face cu o reducere incomplet. Aceste criterii devin operante, ne sunt de
ajutor, atunci cnd valoarea indexului Garden nu este prea clar. De obicei folosim
indexul. Din nefericire nu avem posibilitatea radiografic de evaluare a defectelor
de rotaie care uneori exist i explic i insuccesele acestei metode de tratament108.
Sunt autori68 care, pe lng aprecierea reducerii pe baza indexului Garden, gsesc
necesar i evaluarea pe baza unghiului de forfecare, unghiului lateral i WIG
(western infirmary angle).
Pe baza acestor msurtori putem considera reducerea ca fiind anatomic,
acceptabil, insuficient, imperfect sau imposibil. n cazul reducerilor anatomice
sau acceptabile se poate continua intervenia cu fixarea intern a focarului de
fractur. Pentru celelalte eventualiti (insuficien i imperfect) se va ncerca o
mbuntire a parametrilor urmat de continuare interveniei. n cazul reducerilor
imposibile trebuie s apelm la o alt metod de tratament. mbuntirea unor
reduceri insuficiente sau imperfecte este o problem n discuie. Cnd reducerea
fracturii nu reuete din prima tentativ, reluarea manevrei de reducere este
permis o singur dat75 sau de dou
ori43. Dac i dup aceste ncercri
nu se obine o reducere anatomic
sau acceptabil, vom considera
manevra ca imposibil n varianta
nchis i este bine s optm
pentru reducerea deschis dect s
ne angajm n repetarea manevrelor,
cteodat n for, cu toate
consecinele lor asupra
vascularizaiei132. Nu este lipsit de
interes s precizm, dac ne hotrm
s relum manevra de reducere, c Fig. 3.33. Reducerea anatomic
se va proceda mai nti la dup criteriile Lowell
106 CAPITOLUL III

reorientarea membrului n rotaie extern pentru a dezangrena fragmentele.

Manipularea cu fragmentele blocate, n rotaie intern, va fi de la nceput sortit
eecului.

Impactarea

naintea fixrii fragmentelor de fractur se recomand uneori impactarea n

focar. Este o manevr imaginat de Cotton32 n anul 1911. Ca tehnic const din
aplicarea mai multor lovituri pe faa extern a marelui trohanter cu scopul de a
stabiliza reducerea. Dac acest gest este necesar, rmne un subiect n dezbatere.
Noi nu am folosit niciodat manevra n maniera descris de autor. Mai degrab,
imediat dup reducere, am testat stabilitatea reducerii printr-o apsare discret cu
policele pe faa extern a marelui trohanter. n cazurile de instabilitate capul
femural basculeaz, n valgus (reducere imperfect) sau n retropulsie (reducere
acceptabil care iese din sfera de securitate). Manevra are beneficiul c
adapteaz gestul urmtor, fixarea, la aceast stabilitate precar. Vom adapta
ordinea de introducere a broelor i cea de strngere a uruburilor la situaia
constatat.
Reinem c, n principiu, se poate foarte bine trece peste manevra de impactare
cu att mai mult cu ct exist i autori75,177 care consider impactarea ca un gest
nociv.

Fixarea focarului de fractur

Dintre diversele tipuri de implante, timpul a selectat dou: uruburile paralele

sau urubul de compresie (tip DHS) cu urub adiional. Cu toate c nu exist un
consens privind indicaia uneia sau alteia din aceste dou metode de fixare putem
afirma c, atunci cnd calitatea osului este perfect, osteosinteza cu uruburi
paralele rmne opiunea corect iar urubul adiional urmat de un sistem SHS va fi
de preferat pentru persoanele active, la tineri sau la vrstnicii cu fracturi instabile,
necooperani.

Tehnica fixrii interne cu uruburi paralele

Dup anestezie, poziionarea corect a bolnavului i reducerea fracturii se trece
la intervenia propriu zis care const n dezinfecia tegumentelor, aezarea
cmpurilor, abord extern i fixarea fragmentelor cu uruburi canulate paralele
(tehnica AO).
Abordul. Se folosete calea de abord extern. Incizia ncepe de la nivelul vrfului
marelui trohanter i coboar, n direcia capului peroneului, pe o lungime de 10-12
cm. Dup secionarea fasciei lata, pe aceeai direcie, se introduc dou
deprttoare, unul anterior i cellalt posterior. Deprttorul anterior este plasat
aproximativ la nivelul trohanterului mic iar cel posterior deasupra inseriei
inferioare a marelui fesier. Se observ bine inseria superioar a vastului extern. Se
practic o incizie n L inversat a acestei inserii, de preferat cu bisturiul electric. Cu
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 107

o rzu se ndeprteaz fibrele musculare anterior iar deprttorul anterior va fi

repoziionat pentru a ndeprta vastul extern dezinserat. n acest moment faa
extern a trohanterului i regiunea subtrohanterian a femurului sunt vizibile.
Marcarea anteversiei. Pentru nceput se va plasa o bro ghid n prile moi de pe
faa anterioar a colului. Cu ajutorul ei se determin anteversia i, n consecin, ea
trebuie direcionat paralel cu colul femural. innd cont de faptul c membrul
inferior se gsete de obicei n rotaie intern, poziia corect a broei, care
pornete de la 2 cm distal de inseria trohanterian a vastului extern i se ndreapt
cu un unghi de 135 fa de diafiz spre centrul capului femural, va fi paralel cu
solul dac nu chiar uor nclinat cu vrful spre posterior. Se avanseaz broa prin
mpingere cu mna pn cnd ntlnete un obstacol. n acest moment a ajuns i
urmeaz a fi nfipt n capul femural cu ajutorul unor lovituri de ciocan; un prim
control radiografic confirm poziia bun a broei ghid (paralel cu colul i avnd
vrful fixat n sfera capului);
Broa ghid. n continuare se va introduce cea de a doua bro ghid; este vorba de
aceast dat de o bro filetat la vrf care se introduce cu motorul i cu ajutorul
unui ghid telescopic care evit ndoirea. Se ncearc plasarea celei de a doua broe
n centrul colului i centrul capului femural. Pentru a realiza plasarea corect din
prima ncercare, trebuie ca a doua bro s porneasc de pe faa extern a diafizei,
la egal distan ntre corticala anterioar i cea posterioar i cam la 2-3 cm sub
marginea inferioar a marelui trohanter. Se va verifica din profil ca aceast bro s
urmeze o direcie paralel cu prima. Se confirm radiografic poziia corect a celei
de a doua broe ghid (fig. 3.34.a.). Se extrage prima bro ghid.
Plasarea broelor. n acest moment al interveniei, ghidul romboidal AO se
alunec pe a doua bro ghid folosind gaura sa central (fig. 3.34.b.). Ghidul este
prevzut cu trei guri aezate sub forma unui triunghi isoscel cu vrful n sus. n
fiecare din aceste orificii se va introduce, cu motorul, cte o bro filetat care
trebuie s se opreasc n osul subcondral i s treac la o distan confortabil de
corticale (fig. 3.34.c.). Se controleaz radiografic poziia corect a celor trei broe
i se extrage i a doua bro ghid cu motorul turat invers;
Introducerea uruburilor canulate se face folosind cele trei broe ghid. Pentru
fiecare dintre uruburi se folosete tehnica standard n patru timpi: msurare,
forare, tarodare i nurubare.
Msurarea lungimii uruburilor. Aceasta se face cu ajutorul unui dispozitiv
existent n trus; se alunec msurtorul pe broa ghid i se citete lungimea, din
aceast lungime se scad 10 mm pentru a preveni penetrarea urubului n articulaie:
5 mm este reprezentat de capul urubului i 5 mm vor fi de siguran.
Forarea unui tunel osos. Cu un burghiu de 4-5 mm, canulat, aezat n manon
pe broa ghid, se va fora ncet, n direcie axial, cu nclinaia cunoscut, un canal
osos pn la partea filetat a broei ghid. Se va evita depirea acestui reper prin
control radiologic.
108 CAPITOLUL III

Tarodarea tunelului osos. Se folosete un tarod canulat care se avanseaz pe o

adncime de 2-3 cm de la suprafaa osului (se tarodeaz numai corticala); n cazul
unui os dens se poate taroda ntreaga lungime a urubului (adic pn la filetul
broei ghid);
nurubarea. Se alege un urub a crui filet s se plaseze dincolo de traiectul de
fractur. Se introduce urubul cu urubelnia canulat i se rotete pn la blocaj.
Uneori, pentru urubul proximal se folosete o aib care s previn nfundarea lui
n os.

Fig. 3.34. Etapele fixrii interne

Manevrele se repet pentru fiecare urub. Se extrag broele filetate cu motorul

turat invers. nurubarea se termin cu compactarea traiectului de fractur. Se
procedeaz, pe rnd i repetat, la strngerea uruburilor (fig. 3.34.d.). Compactarea
nu va fi posibil dect dac filetul depete linia de fractur.

marcarea anteversiei 2 broe ghid (profil) 3 broe ghid (profil)

Fig. 3.35. Etape n inseria

uruburilor

broe ghid (fa) rezultat final

 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 109

Un control radiografic final verific poziia corect a uruburilor i reducerea

fracturii. Se schimb poziia oldului (rotaie indiferent i rotaie extern) ca i a
aparatului i se obin imagini noi pentru a verifica dac uruburile nu penetreaz
capul sau nu efracteaz corticalele. Cu aceast ocazie se poate schimba un urub
incorect plasat. Se obine o imagine final care se consemneaz n foaia de
observaie (fig. 3.35.).
Se nchide plaga operatorie n planuri anatomice i se instituie un drenaj
aspirator.

Variante tehnice
Nu exist prea multe posibiliti admise de abatere de la tehnica standard.
Semnalm unele variante posibile:
introducerea uruburilor percutanat sau printr-o incizie mic de numai 3-4
cm;
poziionarea uruburilor sub forma unui triunghi cu vrful n jos i baza n
sus (fig. 3.36.), aa cum procedeaz Parker, Pryor i Thorngren132;

Fig. 3.36. Poziionarea uruburilor (Parker, Pryor, Thorngren)

folosirea unor uruburi din oel sau din titan;

fixarea cu un numr mai mic (dou) sau mai mare (patru) de uruburi;
fixarea fracturii cu uruburi necanulate.

Erori tehnice. Penetraia capului i efracia corticalei colului.

Acest incident reprezint o complicaie mult mai frecvent dect se apreciaz
n general de ctre chirurgi81,82. La o analiz atent, probabilitatea penetraiei
ajunge la 20%. Riscul teoretic este pentru un caz din cinci. Autorii explic cum, pe
radiografiile de fa i profil, este imposibil s apreciem corect dac extremitatea
urubului se afl n afara sau n interiorul capului femural. Acelai risc exist i
pentru efracia corticalelor colului la trecerea uruburilor spre extremitatea cefalic.
ntr-o proiecie octogonal a capului sferic se deseneaz un cerc nscris ntr-un
ptrat. Zonele periferice ale ptratului, dup nscrierea capului sferic, sunt
110 CAPITOLUL III

considerate oarbe. Zonele oarbe reprezint cam 27% din volumul sferei (fig.
3.37.). n acest fel, n interiorul sferei capului exist zone de securitate i de
insecuritate. Pentru a rmne n zona de securitate, extremitatea urubului trebuie,
ntr-o sfer cu raza de 25 mm, s se afle la o distan de 7.4 mm de osul
subcondral. n ceea ce privete colul, dac l asemnm cu un cilindru, se pot
descrie i aici zone sigure i nesigure. ntr-un col avnd diametrul teoretic de 30
mm, probabilitatea de efracie a corticalelor ajunge global la 21% i se evit dac
implantul respect distana de 5 mm fa de corticale.

Fig. 3.37. Condiiile radiologice

intraoperatorii n fixarea intern
determin apariia zonelor
oarbe la exteriorul sferei capului
i n interiorul ptratului
(Hernigou i Bernard)

Autorii descriu i dou metode de calcul (una grafic i alta matematic) prin
care intra- sau postoperator se poate afla dac materialul de osteosintez a penetrat
capul sau a efractat colul. Pentru a evita aceast eroare tehnic trebuie urmate mai
multe reguli:
incidentele radiografice s fie strict verticale i orizontale;
colul femural dup reducere s se gseasc n planul frontal (orizontal);
broele ghid s se afle n zonele de securitate iar extremitile lor s nu fie
depite (burghiu, tarod);
dac bnuim o eroare este bine s verificm prin injectarea unei substane de
contrast (pe orificiul intraosos al broei sau pe orificiul de ghidaj al
urubului);
s se respecte distanele estimate (7,4 mm i respectiv 5 mm).
Este obligatoriu ca la sfritul interveniei s se controleze radiografic n poziie
de rotaie extern a oldului sau modificnd poziia tubului pe braul C, cu intenia
de a vizualiza zonele oarbe. n lipsa acestor precauii, folosind numai examenul
radiografic standard, erorile tehnice calculate se estimeaz a fi de aproximativ
25%, cifr semnificativ din punct de vedere statistic ( 0,03)82.
Cum procedm atunci cnd complicaia se constat intraoperator? Exist o
singur posibilitate i anume nlocuirea urubului. Toat lumea este de acord c
acest urub este bine s fie mai scurt dar problema n dezbatere este dac nlocuirea
se va face pe vechiul traiect sau pe un traiect nou. Sundgren i Persson175 afirm c
urubul alunec de cele mai multe ori n afar n timpul sprijinului i numai
excepional penetreaz n acetabul, aa cum au raportat i Molander123, Posman144,
Kolstad175 i Johnson93, care raporteaz pe 160 fracturi operate cu urub Olmed, 4
migrri excepionale, din care un caz letal prin leziune vascular. Swiontkowski177
atrage atenia c, dac nlocuirea urubului se face pe vechiul traiect, atunci cnd
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 111

fractura se va tasa, urubul nu va iei din cortical ci va penetra n articulaie. Iat

motivul pentru care autorul sftuiete ca urubul de nlocuire s urmeze un traiect
nou. Se nelege c de aceast dat se va proceda i la o nou msurare. Pentru a
preveni aceast migrare periculoas intraarticular i intrapelvin a urubului unii
autori175 propun s se ataeze la captul extern, nefiletat, al urubului Olmed un fel
de calot, puin mai mare dect diametrul de foraj. Tot ei constat c acest tip de
dispozitiv nu exist. Olerud129 crede c adugarea acestei calote la partea distal a
urubului poate fi surs de dureri n zon i pentru aceasta propune adaptarea la
canalul urubului a unei broe centrale care, prin elasticitate, s se exteriorizeze
printr-o fereastr practicat n poriunea proximal, filetat, a urubului, prevenind
astfel rotaia i migraia (fig. 3.38.). Broa se introduce n canalul central al
urubului. Prin elasticitate, cnd ajunge la nivelul ferestrei, iese din interiorul
urubului, blocndu-i alunecarea.

Fig. 3.38. Adaptarea la canalul urubului a

unei broe centrale
care prin elasticitate se exteriorizeaz
a - broa care va fi introdus n canalul
urubului are trei poriuni:
1 extremitatea proximal elastic pe
un suport patrulater
2 poriunea mijlocie cilindric
3 - extremitatea inferioar ptrat
b - urubul are o fereastr n zona filetat
c - dup introducere, migrarea urubului va
fi blocat prin avansarea broei n canal i
exteriorizarea ei prin fereastr

Reinem c, n caz de penetrare, avem trei posibiliti de corecie: schimbarea

traiectului, adugarea unei mici calote la captul periferic al urubului sau folosirea
unui urub special conceput. Prima metod este i cea mai simpl.

Tehnica fixrii interne cu urub de compresie i urub adiional

A doua metod acceptat de fixare a fracturilor colului femural este urubul
adiional urmat de inseria unui urub de alunecare tip DHS.
Se folosete acelai abord extern cu singura meniune c incizia va fi de aceast
dat puin mai lung (distal), pentru a permite introducerea unei plci diafizare cu
12 guri. Dup eliberarea feei externe a osului n regiunea subtrohanterian
operaia ncepe prin inseria a dou broe ghid, paralele. Broa superioar este
destinat unui urub canulat iar cea inferioar va servi pentru inseria urubului din
sistemul DHS. Se va ine cont, la plasarea broelor, n afara paralelismului, s se
respecte o distan convenabil ntre ele deoarece al doilea implant este voluminos.
ntre broe este de dorit s existe cel puin 2 cm. Broa destinat urubului adiional
(superioar) se plaseaz pe imaginea de fa pornind de la baza trohanterului mare
spre treimea superioar a capului iar pe imaginea de profil ncercm a trece prin
112 CAPITOLUL III

zona de cominuie posterioar. A doua bro pornete cu 2 cm distal fa de prima

i, pe fa, se ndreapt paralel cu calcarul trecnd sub centrul colului i intind
cvadrantul inferior al capului. Din profil va fi raportat uor anterior, dar la o
distan confortabil de corticala anterioar. Pentru inseria urubului se respect
tehnica standard iar pentru inseria sistemului DHS tehnica descris la fracturile
trohanteriene. O remarc de maxim importan: urubul adiional va fi inserat
naintea urubului din sistemul DHS deoarece el este destinat s previn rotaia
capului n timpul plasrii celuilalt implant43. n cazul unui col mic, tehnica este
imposibil de executat.

Urmrirea postoperatorie a fixrii interne

Conduita postoperatorie este identic n cazul ambelor tehnici. Principala

preocupare const n mobilizarea bolnavului. Pacientul va fi ncurajat s se ridice
n ezut, s stea la marginea patului sau ntr-un fotoliu nc din a doua zi. Se ncep
concomitent micrile de reeducare ale articulaiei oldului. La nceput micrile
vor fi pasive, apoi pasive i active i n sfrit active. Imediat ce pacientul va fi n
msur s-i coordoneze micrile i are fora necesar, i reia mersul nesprijinit
(ajutat cu crje axilare sau cu un cadru metalic) trecnd treptat la sprijin parial,
dozat i nedureros. Pn n acest moment al reeducrii exist un acord perfect.
Momentul sprijinului total genereaz unele controverse. Sunt chirurgi43,75,132 care
autorizeaz sprijinul precoce i cred c acest fel de a proceda nu influeneaz
vindecarea fracturii. Se apreciaz c forele generate de muchii din jurul oldului,
n cazul sprijinului parial, solicit, de aceeai manier ca i sprijinul total, focarul
de fractur. Pe de alt parte este dificil, la vrstnici mai ales, s se dozeze fora de
sprijin. Majoritatea operatorilor adopt o atitudine mai prudent i admit o
ncrcare progresiv dup 21 zile108. Dac dup acest interval nu exist dureri i un
eventual recontrol radiografic arat, comparativ cu radiografia postoperatorie
imediat, o situaie neschimbat n focarul de fractur, acetia permit sprijinul total,
abandonarea crjelor i pstrarea unui baston n mna opus oldului operat.
Conduita postoperatorie poate fi uneori mai nuanat. n situaia n care nu s-a
putut realiza o fixare stabil, o compactare n focar sau pacientul prezint un grad
de osteoporoz, nu coopereaz, este bine s fim precaui. Se va proceda n aceste
cazuri la mobilizare atent, se va acorda prioritate micrilor pasive i se vor ngriji
afeciunile conexe. Este atitudinea de urmat n cazul fracturilor fixate intern cu
focar deschis, la tineri. Dup un interval de 7090 zile, o radiografie bun ne
ndreptete s mobilizm activ i s ncepem treptat sprijinul.
Antibioterapia profilactic nu este obligatorie.
Pentru profilaxia bolii tromboembolice preferm administrarea heparinelor cu
greutate molecular mic dup schema pe care o vom detalia n cazul
artroplastiilor. Notm c un mod eficace de a evita complicaiile venoase const
din mobilizarea precoce, activ, a membrului operat i reluarea rapid a mersului.
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 113

REDUCEREA DESCHIS I FIXAREA INTERN (ORIF)

Expunerea de mai sus a prezentat situaia unei fracturi deplasate a colului

femural la care reducerea a fost posibil i unde s-a procedat la fixarea focarului de
fractur. Am amintit cu aceast ocazie de unele situaii n care manevra de reducere
eueaz (ireductibilitate). Ne propunem s discutm acum rezolvarea fracturii cu
deplasare a colului femural n ipoteza n care reducerea nchis s-a dovedit a fi
imposibil. Avem la dispoziie dou modaliti de rezolvare n funcie de vrst. La
vrstnici, soluia rmne artroplastia. La tineri, unde este imperios necesar
pstrarea capului femural, soluia admis este reducerea deschis a focarului de
fractur urmat de fixarea intern ntr-una din manierele expuse anterior.

Tehnica fixrii interne dup reducerea deschis (Kyle)

Bolnavul anesteziat este aezat pe masa ortopedic.
Calea de abord trebuie s aib acces asupra articulaiei (pentru reducerea
fracturii) dar i asupra feei laterale a femurului (pentru fixarea intern).
Se practic o incizie a tegumentelor de 15 cm lungime care pornete de
deasupra vrfului marelui trohanter i coboar n direcia capului peroneului. Se
secioneaz esutul celular i, n continuare, fascia lata pe aceeai direcie (fig.
3.39.a.). Se ncepe cu o incizie n L inversat a inseriei muchiului vast extern i
dup dezinserie se plaseaz trei deprttoare: primul la marginea inferioar a
capului (ndeprteaz tendonul ilio-psoasului i vastul extern), al doilea la
marginea superioar a capsulei (ndeprteaz mijlociul fesier) i al treilea pe
marginea anterioar a cotilului (ndeprteaz tensorul). n acest fel se evideniaz
bine capsula articular (fig. 3.39.b.).

Fig. 3.39. Tehnica reducerii deschise a incizia tegumentelor i linia de incizie a fascia
lata; b inseria a trei deprttoare dup dezinseria vastului extern (la marginea superioar
i inferioar a capsulei i la marginea anterioar a cotilului; c manipularea capului cu
elevatorul

Printr-o capsulotomie longitudinal anterioar se vizualizeaz focarul de

fractur. Se ncep manevrele de reducere, att prin manipularea mesei (traciunea i
rotaia membrului) ct i prin gesturi aplicate capului. Capul se mobilizeaz cu
ajutorul unor disectoare sau prin presiune digital direct. Dac reducerea n focar
nu reuete, se va ncerca stabilizarea capului cu un elevator n timp ce membrul se
roteaz cu ajutorul mesei ortopedice (fig. 3.39.c.). Reducerea poate fi perfectat
114 CAPITOLUL III

prin extinderea capsulotomiei sau prin manipularea capului cu un crlig (plasat la

partea lui inferioar) care aduce fragmentul superior n poziia de reducere.
Dup obinerea reducerii, poziia se menine cu ajutorul a trei broe ghid,
introduse de visu, la un unghi de 135 fa de diafiz: una inferioar, aproape de
pinten i dou superioare n poriunea mijlocie a capului, anterior i posterior. Se
controleaz radiografic poziia i profunzimea broelor (5 mm de osul subcondral).
Se msoar lungimea uruburilor i se plaseaz cte un urub dup tehnica descris
anterior. Se extrag broele. Se relaxeaz traciunea i se strng pe rnd uruburile
pentru a realiza compresiune n focar (fig. 3.39.d.). Se ncepe compresiunea
anterior i numai la final se strnge urubul posterior pentru a evita retroversia
capului (mai ales dac exist o cominuie posterioar). Se controleaz clinic
mobilitatea i radiografic poziia uruburilor. Dac exist suspiciunea de penetraie
intraarticular, se injecteaz pe canalul uruburilor o substan de contrast pentru a
vedea dac migreaz n articulaie. Se irig articulaia cu o soluie antibiotic. Se
nchide capsula. Se refac planurile sub protecia unui drenaj subfascial.
ngrijirile postoperatorii sunt identice cu cele descrise n cazul fixrii interne
fr deschiderea articulaiei. Se amn sprijinul cel puin 60 zile postoperator.
Antibioterapia profilactic devine obligatorie, urmnd aceeai schem ca n cazul
artroplastiilor. Tratamentul profilactic al bolii tromboembolice face parte integrant
a protocolului de tratament postoperator.

FIXAREA FRACTURILOR ANGRENATE

Am vzut c fracturile nedeplasate ale colului femural pot fi, la rndul lor, de
dou tipuri, fracturi angrenate i fracturi fr deplasare (dup Garden). Clasificarea
AO mparte fracturile angrenate (B1) n impactate n valgus cu un unghi de 15 sau
mai mare (B1.1) i impactate n valgus cu un unghi mai mic de 15 (B1.2). Atunci
cnd Garden a introdus termenul de reducere acceptabil, admitea, pentru indexul
de aliniere, ca variaii acceptabile pentru imaginea de fa cel mult 20 i insista
asupra numrului mare de necroze atunci cnd valgusul depete 20. n prezent se
consider c valgusul de peste 15 ncepe s devin o problem. Valgizarea are loc
tocmai la nivelul hilului vascular al capului i din aceast perspectiv se explic
apariia necrozelor.
Aceste considerente ne ndreptesc s credem c deplasrile n valgus mai
mari de 15 este bine s fie corectate nainte de fixarea fragmentelor.
Corecia (reducerea) deplasrilor se poate obine nchis prin presiune n axul
membrului dup o rotaie intern de 10 a membrului inferior.
Pentru situaiile n care reducerea valgusului nu s-a putut obine prin manevre
nchise, externe, Lamare i Cohen99 au descris o metod de reducere
intraoperatorie.

Tehnica de reducere Lamare i Cohen a fracturilor angrenate

Pacientul este instalat pe masa ortopedic n decubitus dorsal. Se practic un
abord extern i se degajeaz faa extern a marelui trohanter i a regiunii
subtrohanteriene. Se inser un cui Steinman care traverseaz corticala extern la un
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 115

unghi de 150 cu diafiza. Extremitatea cuiului trebuie s treac puin deasupra

centrului capului. Penetrarea sa n cap poate s reduc parial valgusul. n
continuare se sap deasupra inseriei cuiului, n corticala extern, o tranee osoas,
pe o lungime de 4 cm. Cuiul Steinman poate fi acum ridicat fr dificultate pn ce
face un unghi de 130 cu diafiza. Manevra antreneaz i o reducere a valgusului. O
bro este introdus pe marginea inferioar a cuiului Steinman. Cuiul Steinman
este retras i nlocuit cu o lam plac. Sprijinul este permis la 6 sptmni. Autorii
recomand plombarea cu os spongios recoltat din trohanter a cominuiei aprute
dup reducere.
nainte de introducerea tehnicii de reducere, autorii au avut, la 9 fracturi cu un
valgus de peste 20, un numr de 3 necroze. Au folosit tehnica de reducere, la
nceput, numai la pacieni tineri. Avnd o impresie favorabil pentru vrsta tnr
(4 reduceri fr necroz), au extins-o i la persoane vrstnice. Pe 5 reduceri la
vrstnici nu s-a constatat nici o necroz.

COMPLICAIILE FIXRII INTERNE

Este simplu s tratezi un subiect, n cazul de fa fractura colului femural,

descriind metodele de tratament. Ceea ce nu este deloc simplu este de a face
opiuni asupra uneia sau alteia din metodele descrise i a susine alegerea pe baza
unor probe obiective. Suntem n situaia de a susine argumentat valoarea fixrii
interne i pentru aceasta ne vom referi la rezultatele n timp ale acestui mod de a
proceda. Aa cum am amintit, evaluarea rezultatelor are n vedere funcia oldului
operat n comparaie cu cea de dinaintea producerii accidentului. Funcia este n
strns relaie cu complicaiile actului operator i, n acest sens, vom aborda
eecurile fixrii interne(tab. 3.8.).

FELUL COMPLICAIEI FRECVENA (%) FELUL COMPLICAIEI FRECVENA (%)

MORTALITATEA 8 PSEUDARTROZE 33 (20 25)
INFECIA 1 - 14 NECROZ 16
ERORI TEHNICE 20 25 TROMBOZE 4,3 24

Tab. 3.8. Complicaiile fixrii interne

Infecia

Apariia unei infecii dup fixarea intern a unei fracturi a colului femural este
o complicaie de temut. Frecvena acestei complicaii este estimat a fi n jur de
1%. Sunt autori75 care raporteaz i valori mai mari, de pn la 14%. Aceast
cretere ar putea fi explicat de terenul pe care se practic intervenia: bolnav
vrstnic, n decada a 7-a sau a 8-a de via, purttor a numeroase comorbiditi (la
acest capitol amintim diabetul i retenia cronic de urin cu infecie urinar),
uneori mai puin cooperant, dezorientat. Am enumerat destule motive care ne
ndreptesc s considerm c uneori antibioterapia profilactic postoperatorie este
uneori pe deplin justificat.
116 CAPITOLUL III

Diagnosticul de infecie va fi suspectat ori de cte ori bolnavul acuz dureri

persistente la nivelul coapsei177 sau atunci cnd micrile oldului sunt nsoite de
durere. Pentru stabilirea diagnosticului vom folosi informaiile furnizate de
examenele de laborator (unde leucograma i VSH, mai ales, sunt crescute) i de
puncia-aspiraie a articulaiei care este un criteriu important de difereniere ntre
infecia superficial (puncie-aspiraie negativ) i cea profund (puncie-aspiraie
pozitiv).
Infecia superficial se dezvolt n primele 14 zile postoperator. Uneori
diagnosticul este uor. Bolnavul prezint semnele clasice generale (febr, frison) i
locale ale infeciei (tumefierea i roeaa plgii). La pansament se constat c
printre firele de sutur se scurge o secreie modificat. Antibiograma selecteaz
germenul i i stabilete sensibilitatea. Dac este identic cu cel din puncia-aspiraie
atunci diagnosticul de infecie profund se impune. n asemenea situaii radiografia
aduce un argument n plus, osteoporoza regional. Alteori osteoporoza se
localizeaz n jurul materialului de osteosintez i se nsoete de deplasare
secundar, de pierderea fixrii n focarul de fractur.
Atitudinea terapeutic difer n funcie de forma clinic. n cazul infeciilor
superficiale, drenajul i antibioterapia conform antibiogramei vor fi n msur s
conduc la vindecarea complicaiei. n cazul infeciilor profunde aprute precoce,
acelai gest de drenaj, mult mai larg, cu toaleta atent a articulaiei, nsoit de
antibioterapie intit ne poate permite s pstrm pe loc materialul folosit pentru
fixarea intern. Sub protecia stabilitii n focarul fracturar se poate spera la
vindecarea complicaiei i la consolidarea fracturii. Evoluia nu este aceeai n
cazul infeciilor profunde depistate tardiv. n aceast situaie, pe lng drenajul larg
al articulaiei i antibioterapia adecvat, vom fi nevoii s renunm la fixarea
focarului, procednd la ablaia materialului de osteosintez. Capul femural va fi
rezecat. Evoluia complicaiei dicteaz i atitudinea de urmat vis vis de funcia
articular.

Erori tehnice (pierderea fixrii, deplasare secundar)

A doua complicaie posibil n fracturile colului femural tratate prin fixare

intern este pierderea fixrii urmat de deplasare secundar a focarului de fractur.
Complicaia apare indiferent de rezultatul obinut imediat postoperator sau de tipul
de fixare1,2,20,115. Este adevrat c autorii citai nu se refer la tipul de osteosintez
descris de noi, cu trei uruburi canulate i paralele. Pierderea fixrii nseamn
migrarea mijloacelor de osteosintez. Se constat fie penetrarea lor intraarticular,
fie expulzia la nivelul orificiilor de inserie. Alteori uruburile se rup (fig. 3.40.).
Toate aceste situaii vor fi nsoite de deplasare secundar a focarului de fractur
(var, valg, retropulsie). Alho1 i pune ntrebarea dac aceast complicaie ar putea
fi prevzut. Studiind 40 de cazuri n care au fost folosite dou uruburi von Bahr,
autorul crede c doi factori explic apariia complicaiei: starea vascularizaiei
capului femural i cominuia n focar.
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 117

n acest sens propune evaluarea atent a

cominuiei preoperator deoarece aceasta se
coreleaz cu pierderea precoce a fixrii. n ceea
ce privete circulaia cefalic, autorul crede c o
investigaie postoperatorie prin scintigrafie (la 3
luni) ne poate avertiza asupra disfunciei
circulatorii care amenin fixarea. Altfel spus,
pierderile precoce ale fixrii sunt n legtur cu
stabilitatea reducerii i depind de rezistena
mecanic a montajului iar cele tardive sunt
biologice i n relaie cu circulaia deficitar de
la nivelul capului. Necroza fragilizeaz punctele
de ancorare ale materialului de osteosintez. Din
nefericire trebuie s admitem c unele erori de
tehnic, imperfeciuni de reducere sau erori de
selecie n vederea osteosintezei se regsesc de
Fig. 3.40. Osteosintez euat n asemenea n etiologia deplasrilor secundare.
fractura de col femural Pierderea fixrii se descoper pe baza unor
semne clinice. Destabilizarea n focar va fi
nsoit de micro micri i de apariia durerilor la nivelul oldului, dureri care
iradiaz spre coaps i spre fes177. Radiografia descoper modificarea raporturilor
osoase n comparaie cu situaia preoperatorie. n jurul materialelor de osteosintez
apar zone de radiotransparen iar poziia lor iniial se modific. Sernbo158 pe un
numr de 410 pacieni urmrii radiografic postoperator n primul an la 1, 3, 6, 12
luni i apoi la 24 luni, afirma c: (1) frecvena complicaiei dup o urmrire de 20
luni a fost de 40%; (2) semnele de pierdere a fixrii pot fi prezente nc din primele
7 zile; (3) cele mai multe modificri se constat la 30 zile i cresc la 90 zile.
Atitudinea terapeutic ine cont de vrsta, funcia oldului, gradul de
osteoporoz i numrul de comorbiditi. La pacientul tnr, activ, fr osteoporoz
i comorbiditi se indic reluarea procedurii de fixare dac diagnosticul a fost
stabilit precoce. n cazurile n care deplasarea a fost surprins tardiv i se nsoete
de varizarea capului, atunci osteotomia de valgizare ar fi cea mai bun soluie de
salvare a funciei articulare a capului femural. Complicaia descoperit tardiv, la 1
an de la data interveniei, n prezena semnelor de necroz, va fi rezolvat n funcie
de vrst prin artroplastie (vrstnici, puin activi, cu osteoporoz i comorbiditi)
sau prin diverse procedee conservatoare de tratament a necrozei (tineri, activi, fr
osteoporoz sau comorbiditi).

Fractura subtrohanterian

Aceast complicaie este n legtur cu tehnica de implantare a uruburilor.

Apare atunci cnd pacientul sufer un traumatism imediat dup operaie. Se
presupune c fractura de la acest nivel a fost favorizat de gurile practicate pentru
introducerea uruburilor, cu meniunea c sediul inseriei, mai jos de micul
trohanter, pare a avea rolul principal n apariia acestui tip de fractur108. Lhowe o
118 CAPITOLUL III

numete chiar o fractur extins. Sunt autori care prefer osteosinteza cu DHS i
urub adiional tocmai pentru a evita aceast complicaie. Fractura subtrohanterian
se trateaz prin schimbarea implantului. Dac fractura colului nu s-a deplasat, unul
dintre uruburi se pstreaz. Pe traiectul unuia din cele dou uruburi care se extrag
se va introduce un sistem DHS. Dac fractura colului s-a deplasat, se extrag toate
trei uruburile i se reiau manevrele de reducere ale fracturii colului femural.
Fixarea se practic cu DHS i urub adiional.

Pseudartroza colului femural

Apariia calusului presupune ntrunirea a cel puin dou condiii. Una se refer
la vascularizaie iar cea de a doua la stabilitatea n focarul de fractur. Relativ la
prima condiie, vascularizaia, putem afirma c fractura colului femural reprezint
o regiune defavorizat datorit unor particulariti regionale. Situaia intraarticular
a focarului de fractur, contactul focarului cu lichidul sinovial, lipsa nveliului
periostic i a unor pri moi periferice care s-i aduc aportul lor vascular sunt tot
attea elemente care nclin balana spre neconsolidare138. Aa cum arat Hulth85,de
multe ori particip la consolidare numai fragmentul extern al colului deoarece
capul a fost privat de aportul su vascular. ntreaga extremitate femural superioar
sufer din punct de vedere vascular la bolnavii cu vrste naintate58,90. Nici referitor
la cea de a doua condiie a consolidrii, stabilitatea n focar, lucrurile nu stau mai
bine. Exist cel puin dou motive care influeneaz defavorabil stabilitatea:
direcia traiectului de fractur i cominuia
posterioar. Ambele destabilizeaz focarul fie
prin existena unor fore de forfecare n
focarul de fractur, fie prin lipsa unui contact
destul de mare al suprafeelor de fractur. Iat
dou motive, vascular i mecanic, care
amenin cu neconsolidarea n procesul de
vindecare al unei fracturi a colului femural. Pe
acest fond intervine chirurgul, care poate
accepta o reducere mai puin perfect i care
are opiunile sale n ceea ce privete cele mai
bune mijloace de osteosintez. Sunt ntrunite
astfel destule condiii pentru a afirma c una
dintre cele mai redutabile complicaii n
fracturile colului femural rmne pseudartroza
(fig. 3.41.).
n ceea ce privete frecvena complicaiei,
Fig. 3.41. Pseudartroz dup
fractur de col femural
exist multe neconcordane. Este normal s fie
aa deoarece frecvena depinde de o seam de
variabile cum ar fi vrsta, tipul fracturii, calitatea reducerii i mijloacele de fixare.
Se nelege atunci de ce unii raporteaz apariia complicaiei la o treime dintre
fracturi12 pe cnd alii la numai 5%46. Media frecvent citat este de 20-30% sau de
10-25%43,75,132.
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 119

Diagnosticul complicaiei este relativ uor i se precizeaz radiografic prin

constatarea lipsei semnelor consolidrii la 6-12 luni de la practicarea
osteosintezei43,75. Focarul de fractur este nc vizibil i pstrarea configuraiei
anatomice a extremitii femurale superioare este explicat de prezena materialului
de osteosintez. De notat c pseudartroza poate fi acompaniat i de necroza
capului75,98. Aceast combinaie ne intereseaz atunci cnd vom stabili atitudinea
terapeutic.
Evaluarea viabilitii capului n pseudartroze este posibil printr-un examen
RMN. Aceast examinare ofer informaii mai sigure, mai precise, dac s-au folosit
uruburi din titan pentru osteosintez. uruburile din oel influeneaz negativ
calitatea imaginilor. Punciaaspiraie a oldului este un examen necesar pentru a
exclude un sepsis latent177.
Conduita terapeutic depinde de vrst. La pacientul vrstnic, unde complicaia
apare mai frecvent, artroplastia rmne singura indicaie de tratament. La pacientul
tnr, unde complicaia este mai rar, avem de ales ntre mai multe variante.
Osteotomia de valgizare urmat de refixarea fracturii rmne nc o soluie (fig.
3.42.).

Fig. 3.42. Osteotomia de valgizare

Se consider c orizontalizarea traiectului de fractur transform forele de

forfecare de la nivelul focarului n fore de compresiune, favoriznd consolidarea.
Se pare c osteotomia de valgizare este o bun alegere terapeutic98 prin care se
reuete consolidarea fr a modifica prea mult anatomia. Ca o variant tehnic a
acestei intervenii amintim osteotomia geometric descris de Dickson47. Operaia
ncepe cu ablaia materialului de osteosintez (fig. 3.43.), inseria unui urub de la
un sistem DHS la un unghi de 90 fa de cortexul lateral, practicarea unei
osteotomii n faete i rotaia n valgus a planului de osteotomie; intervenia
presupune i grefarea focarului de fractur printr-o fereastr practicat pe faa
anterioar a colului.
120 CAPITOLUL III

Fig. 3.43. Osteotomia Dickson Fig. 3.44. Grefonul pediculat

posterior

O alt opiune terapeutic este reintervenia pentru cura pseudartrozei. Operaia

const n ablaia materialului de osteosintez urmat de avivarea n focar,
reducerea, grefarea focarului i fixarea cu compactare. La tineri se practic cura
pseudartrozei pe cale posterioar. Intervenia se indic atunci cnd se constat
combinaia pseudartrozei cu necroza. Dup avivarea fragmentelor se folosete
grefonul pediculat posterior cu intenia de revascularizare a capului necrozat (fig.
3.44.). n situaiile n care colul este resorbit, pot fi indicate, de necesitate,
procedeele vechi de reconstrucie tip Brackett (a), Collona (b), Milch (c), Whitman
(d), sau osteotomia Mc Murray (e) (fig. 3.45.).

Fig. 3.45. Procedee de

reconstrucie

n sfrit, n situaia n care pseudartroza este asociat cu necroza, pentru a

obine o bun funcionalitate a oldului, artroplastia rmne indicat chiar i pentru
pacienii tineri.

Osteonecroza

Frecvena osteonecrozei variaz iar diferenele sunt explicabile dac le

raportm la diferitele tipuri de fractur, la vrsta pacientului, metoda de reducere i
concepia biomecanic a chirurgului privind stabilizarea focarului de fractur.
Unele cifre, cum ar fi 84% i respectiv 66%12, par a fi uor exagerate chiar pentru
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 121

decada a 7-a a secolului XX. Frecvena necrozei nu poate fi mai mic de 11% sau
mai mare de 40%131. Parker131 o apreciaz ca avnd valori medii de 10-20%. Riscul
apariiei complicaiei depinde de amplitudinea deplasrii, timpul scurs ntre
accident i momentul aplicrii tratamentului, metoda de reducere, drenajul sau nu
al hematomului intracapsular. Dintre toi aceti factori gradul deplasrii este bine a
fi atent evaluat nc de la nceput.
Interesarea vascular a capului poate consta din implicarea uneia sau mai
multor artere retinaculare i, n unele situaii, ajunge s depind de existena sau
non-existena sursei vasculare de la nivelul ligamentului rotund. Apar n acest fel
necroze pariale sau totale. Indiferent de forma anatomopatologic, diagnosticul ne
va fi sugerat uneori de durere. Apariia durerilor cu
sediul inghinal, fesier sau cu iradieri la nivelul
coapsei sunt semne necaracteristice. Prezena lor
ne determin ns s aprofundm investigaiile
paraclinice i s descoperim cauza durerilor. De
foarte multe ori durerea nu face parte din tabloul
clinic. Descoperirea complicaiei se face printr-un
examen radiografic de rutin. Ceea ce ne atrage
atenia iniial este o cretere a densitii osoase a
capului. Aceast modificare radiografic apare
ntr-un stadiu avansat al afeciunii (stadiul 2),
aproximativ la 1 an de la accident (fig. 3.46.). n
continuare, evoluia radiografic este cea
cunoscut, cu scleroz i chisturi (stadiul 2 A) dar
cu pstrarea sfericitii capului (tab. 3.9.). Ulterior
Fig. 3.46. Necroza aseptic de se ajunge la apariia unor turtiri pariale ale
cap femural postfracturar capului, apariia semnului semilunei (2 B),
semne care anun c va urma o pierdere de
sfericitate a capului, cu sechestrare i abraziune a zonei de necroz (stadiul 3) i, n
final, cu interesarea cotilului (stadiul 4). Ceea ce ne intereseaz din punct de vedere
terapeutic ar fi detecia precoce a bolii (n stadiile 0 i 1), cnd radiografia nu
descoper modificri dar cnd, printr-un tratament adecvat, se poate spera pstrarea
unui cap femural vascularizat, sferic, ntr-un cotil indemn.

STADIUL SIMPTOME ASPECT RADIOGRAFIC

0 FR NORMAL
1 MINORE NORMAL
2 UOARE MODIFICRI ALE DENSITII CAPULUI
2A UOARE SCLEROZ SAU CHISTURI, CONTURUL CAPULUI I
INTERLINIUL ARTICULAR NORMALE
2B UOARE SEMNUL SEMILUNEI
3 MODERATE CONTURUL CAPULUI MODIFICAT
(PIERDEREA SFERICITII)
4 SEVERE NGUSTAREA INTERLINIULUI
MODIFICRI ALE ACETABULULUI

Tab. 3.9. Clasificarea necrozelor avasculare ale capului femural

122 CAPITOLUL III

Detecia precoce se poate face cu ajutorul scintigrafiei i a examenului RMN.

Scintigrafia postoperatorie are valoare prognostic172 cnd este executat la 14 zile
dup fixarea intern i arat o absorbie subunitar. Diagnosticul devine din ce n
ce mai probabil dac absorbia crete progresiv la 12 i 14 luni postoperator,
cretere explicat de hipermetabolismul local (fig. 3.47.). Broeng21 propune o
urmrire scintigrafic, mai ales n cazul fracturilor cu deplasare sau la bolnavi cu
sperana de via mare. O captare deficitar de partea oldului bolnav comparativ
cu cel sntos, descoperit la 2-3 sptmni postoperator, are o specificitate de 68-
75%.

Fig. 3.47. Aspecte scintigrafice n necroze

Dac valorile se menin subunitare i dup 2 luni, se va interpreta ca o cretere

a riscului de apariie a complicaiei i specificitatea ajunge la 80%-90%. n aceste
circumstane, bolnavul rmne a fi supravegheat i, atunci cnd soldul devine
dureros, intervenia poate fi luat n considerare. RMN este examenul paraclinic
care ne poate oferi posibilitatea unui diagnostic ntr-un stadiu preclinic i
preradiografic. La interfaa dintre osul viabil i cel necrozat se obine un semnal
intens i unul slab. Acest semn al liniei duble caracterizeaz necrozele pariale5.
Dac semnalul de mic intensitate (T1) i de mare intensitate (T2) se detecteaz pe
tot capul i pe col, atunci suntem n prezena unui edem al mduvei osoase
(denumit de Lequesne osteoporoza tranzitorie), o imagine de debut a necrozei
avasculare masive, reversibil. Exist deci posibilitatea de difereniere a
osteoporozei de necroz. Mai mult, RMN este n msur s detecteze localizarea
corect i extinderea necrozei la nivelul capului fr false rezultate negative49.
Aceast detecie precoce, n stadiile 1 i 2, ofer posibilitatea de a identifica
pacientul cu risc de colaps i a aplica metodele moderne de tratament prin care se
intenioneaz prevenirea colapsului. n acest fel examenul RMN devine
indispensabil n cazul n care dorim s evitm operaiile clasice (uneori ineficiente
i alteori de anvergur) n favoarea unor gesturi chirurgicale care, atunci cnd sunt
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 123

corect executate, putem spera la rezultate care echivaleaz cu o vindecare. Este

important faptul c imaginea nu este distorsionat de uruburile din titan dar i c
experiena clinic cu acest mod de investigaie este nc la nceput. Sugano173 a
urmrit prospectiv un numr de 17 pacieni cu fracturi transcervicale care au fost
operai ntre a 2-a i a 15-a zi de la accident procedndu-se la fixarea intern cu
uruburi canulate de titan.
RMN a fost executat la 1, 6
i 12 luni dup intervenie prin
tehnica spin-echo. La o lun
de la intervenie au fost
Fig. 3. 48. Clasificarea osteonecrozelor capului
detectate trei tipuri de imagini
femural dup examenul RMN (fig.3. 48.); tipul I, care
corespunde unui infarct mic n
zona superolateral; tipul II, care corespunde unui infarct superficial ntins de la
zona superolateral la fovee i tipul III al unui infarct ce cuprinde capul n
ntregime. Tipul I se coreleaz unei nutriii deficitare a vaselor epifizare mediale
i/sau inferioare metafizare; tipul II rezult ca urmare a limitrii anastomozelor cu
vasele metafizare inferioare; tipul III apare cnd anastomozele lipsesc. Au fost
constatate 3 imagini de tip I, 3 de tipul II i 2 de tipul III. Comparnd frecvena
crescut a necrozei la lotul studiat, de aproape 50% (8 din cei 17 pacieni), ca i
faptul c la 4 pacieni imaginile s-au normalizat la 6 luni, se ajunge, n ceea ce
privete frecvena complicaiei la aceleai cifre raportate de Barnes12: 11-16% n
fracturile nedeplasate i 20-28% n fracturile cu deplasare. Chiar dac iniial RMN
deceleaz un numr crescut de suferine vasculare, exist posibilitatea ca, printr-un
tratament adecvat, n evoluia unora dintre ele s se evite apariia complicaiei.
Forme clinice. Este bine de fcut distincia ntre necroza aseptic a capului,
fenomen precoce, al crui debut se situeaz imediat dup accidentul traumatic i pe
care noi nu avem deocamdat mijloacele de a o depista i colapsul segmental
tardiv, termen care se refer la prbuirea osului subcondral i a cartilajului aflat
deasupra zonei de necroz.
Relaia dintre eecul fixrii interne i necroz. Se consider c interesarea
vascularizaiei osului spongios de la nivelul capului este cauza necrozei.
Interesarea vascularizaiei este un termen imprecis i se cuvine a ncerca s
detaliem diferitele posibiliti de interesare ale vascularizaiei cefalice. Se cunoate
faptul c, n momentul producerii fracturii vasele pot fi comprimate, elongate sau
rupte. Pentru ultima ipostaz lezional deplasarea n focarul de fractur i are
importana sa. S presupunem ns c acest moment a fost depit fr interesarea
vascularizaiei. Urmeaz pericolul vascular al manevrelor de reducere care, aa
cum arat Cleveland i Bosworth75, dac sunt executate n for pot obstrua vase
nc permeabile sau le comprim prin creterea presiunii intraarticulare. Pe noi ne
intereseaz dac momentul osteosintezei poate fi corelat cu lezarea vascularizaiei
capului. Este clasic regula de a evita trecerea materialelor de fixare prin hilul
capului i, pentru acest motiv, este bine s fie plasate ct mai departe de polul
124 CAPITOLUL III

superior al capului. Mai recent, Hernigou81,82 arat riscul teoretic al efraciei

corticalei posterioare ce are drept consecin o leziune a arterei circumflexe
posterioare. El discut i despre riscul de penetraie a capului i felul n care
aceast penetrare poate fi corelat cu apariia necrozei. Prin penetraie se pune n
contact osul subcondral cu hemartroza intraarticular. Hemartroza sub presiune
ptrunde n osul spongios al capului, fapt recunoscut ca generator de leziuni
ireversibile ale osteocitelor i de necroze parcelare. Presupunnd c aceste pericole
vasculare au existat dar c s-a reuit o reducere corect i o fixare intern stabil,
exist nc posibilitatea unei revascularizri cu punct de pornire n anastomozele
vasculare. n acest moment intervine factorul vrst. Se afirm c de la o anumit
vrst nu se mai poate conta pe acest mod de revascularizare75. n situaia n care
circulaia a fost total compromis n momentul accidentului, fixarea stabil poate
oferi sperana unei revascularizri prin intermediul suprafeelor osoase. Condiia
este ns aceea a contactului dintre suprafee osoase ntinse (fr cominuie) i a
unei osteosinteze stabile. Vom aminti i de unele situaii n momentul practicrii
fixrii interne, cnd reducerea imperfect, persistena unor defecte de rotaie,
fixarea mediocr (cu migraia implantelor i deplasare secundar) sunt factorii prin
care viabilitatea capului poate fi compromis intra sau postoperator. Oricum, s-a
constatat c dup interveniile de corecie ale defectelor de fixare, rata colapsului
segmental tardiv este mai mare.
nainte de a aborda soluiile terapeutice este necesar s facem precizarea c nu
toate necrozele capului necesit o sanciune terapeutic. Muli bolnavi cu necroz
confirmat nu au dect o simptomatologie minor, dureri suportabile i pot fi
ncadrai ntr-un grup de bolnavi care vor rmne sub simpl observaie. Se cunosc
cazuri n care evoluia necrozei a fost mai mult dect favorabil i la care colapsul
segmental tardiv a aprut numai dup 17 ani de la fractura colului117. Procentul
celor care solicit intervenia se situeaz ntre 18% i 30%75. Uneori, chiar dup
apariia colapsului, tolerana funcional este bun, ceea ce permite amnarea
interveniei.
n ncheiere vom aminti pe scurt posibilitile de tratament ale acestei
complicaii. Tratamentul este dificil132. Avem la dispoziie mai multe metode de
tratament la bolnavul tnr i o singur opiune terapeutic la pacienii vrstnici.
Vrsta de grani pare a fi de 50 de ani, pe care Urbaniak185 o consider a fi
maxim pentru folosirea grefonului osos vascularizat.
La bolnavul vrstnic se va proceda pentru nceput numai la o supraveghere a
evoluiei. Dac intensitatea durerilor nu se amplific n timp iar funcia oldului
rmne n parametrii impui de vrst, atunci monitorizarea pacientului la intervale
regulate rmne singura atitudine de urmat. Pentru situaiile n care oldul devine
dureros, soluia este artroplastia. La alegerea protezei se penduleaz ntre proteza
bipolar cimentat sau proteza total cimentat.
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 125

Selecia metodei de tratament la tineri rmne ns o mare problem. La

aceast vrst, complicaia beneficiaz de toat gama interveniilor indicate n
necroza idiopatic. Prevenirea colapsului sau oprirea progresiei acestuia este scopul
pe care l urmrim n cadrul concepiei de tratament. Avnd n vedere c rezistena
osului necrozat este redus cu 75%24, iminena prbuirii n zona necrozat este
evident. Mijloacele moderne de diagnostic n stadiul preclinic i preradiografic au
drept scop tocmai folosirea unor intervenii prin care s se evite n viitor
artroplastia. Unul dintre mijloacele de tratament mult discutate este forajul simplu
prin care se obine decompresia zonei necrozate. Forajul rmne a fi ncercat n
stadiile iniiale dar succesul acestei operaii este incert iar rezultatele sunt
controversate. Muli autori au dubii asupra valorii acestei intervenii n necrozele
posttraumatice26,56,181. n stadiul actual al cunotinelor, folosirea decompresiei ca
unic metod de tratament143 pare nesigur. De aici i preferina multor chirurgi de
a asocia forajul cu gref osoas. Nagi126 crede c se poate face profilaxia
complicaiei prin reducerea deschis i
fixarea fracturilor neglijate ale tinerilor cu
un auto-grefon peronier. Sunt raportate
rezultate ncurajatoare n necroza post
traumatic prin asocierea forajelor
multiple i a grefonului osos pediculat
muscular. Baksi9 deschide articulaia,
practic o fereastr la nivelul colului i
forajul capului grefon subcondral
introduce un grefon muscular pediculat
Fig. 3.49. Susinerea plcii subcondrale din ptratul crural, fesierul mijlociu,
cu grefon cilindric croitor sau tensor. Capul femural a fost n
prealabil chiuretat. Operaia este
considerat extensiv. Forajul nu ofer, din punct de vedere biomecanic, un suport
osului necrozat subcondral, pe cnd grefarea osoas reduce benefic tensiunile plcii
subcondrale cu condiia de a se respecta unele detalii tehnice: grefa s se sprijine pe
plac i s fie fixat ferm n poriunea sa distal25,26. n lipsa acestor condiii
grefonul devine chiar ostil deoarece tensiunile cresc comparativ cu situaia
dinaintea interveniei (fig. 3.49.). Un nou concept este dezvoltat de ctre
Pedersen25, care folosete o vergea de
tantalum poros introdus n maniera unui
grefon (sprijinit sub plac i fixat distal).
S-a constatat c metoda constituie un
substitut biomecanic rezonabil al
autogrefonului peronier (fig. 3.50.). Grefa
osoas sub forma peroneului cu pedicul
vascular anastomozat este cunoscut din
anul 1975143, cnd a fost introdus de
Taylor. Yoo folosete, la un numr de 121 grefon peronier tij tantal
olduri, varianta anastomozei cu prima i a Fig. 3.50. Tij de tantal ce poate suplini
doua perforant a arterei femurale grefonul peronier
profunde. Noi sperane au aprut atunci
126 CAPITOLUL III

cnd Urbaniak185 raporteaz un studiu cu o perioad de urmrire medie de 7 ani a

unui numr de 103 bolnavi operai cu grefon peronier vascularizat. Se
anastomozeaz vasele circumflexe laterale cu artera i vena peronier. Operaia
prezint cteva avantaje n comparaie cu celelalte tehnici. Astfel, n primul rnd,
realizeaz o decompresiune ca urmare a forrii unui canal osos (de 16-21mm
diametru) ntre femurul lateral i capul femural i la 3-5 mm de suprafaa articular
(fig. 3.51.); n al doilea rnd, excizeaz minuios zonele sechestrate din cap,
controlnd intraoperator dac acest lucru s-a realizat; ntr-un al treilea timp
operator umple cu o gref de os spongios recoltat din trohanter zonele osoase
excizate. esutul spongios este incapabil s creasc imediat rezistena mecanic a
plcii subcondorale dar s-a dovedit c n timp reduce cu 45% stressul asupra
acesteia25; n al patrulea rnd, plaseaz n canalul restant un grefon peronier
vascularizat, respectnd condiiile biomecanice ideale (sprijinit pe plac i fixat la
orificiul de ieire cu o bro Kirschner).

Fig. 3.51. Grefonul peronier vascularizat (tehnica Urbaniak) a - tunel de 16-21 mm

diametru pn la osul necrozat din cap; b - grefonul peronier vascularizat (recoltat cu artera
i vena peronier); c - tunel umplut cu os spongios din trohanter i grefonul peronier
vascularizat ce a fost anastomozat la vasele circumflexe i stabilizat cu o bro Kirschner.

Procednd n acest mod, autorul a reuit s conserve capul femural la 70% din
pacieni, n unele cazuri n stadii avansate de necroz. Dac se iau n considerare
numai bolnavii aflai n stadiile precoce, atunci procentul succeselor crete la 83%.
Soucacos168 obine, n 92,4% din cazuri, salvarea capului femural necrozat.
Urbaniak este nevoit s revizuiasc 30% dintre operaii prin artroplastie. El
constat c, n comparaie cu artroplastia, grefonul peronier vascularizat ofer
cteva avantaje: pstreaz capul femural, intervenia practicat nainte de fractura
subcondral este echivalent cu o vindecare iar artroplastia primar n insuccesele
grefonului peronier este o operaie mai simpl dect o revizie protetic. Exist n
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 127

cadrul acestui grup de intervenii o metod n care se folosete un grefon

vascularizat din creasta iliac51 cu avantajul c n acest fel se evit anastomoza
vascular dar cu dezavantajul de a deschide articulaia.
O alt modalitate de tratament a necrozei postraumatice a capului femural n
stadiile II i III, la tineri, este osteotomia femural. Mrimea ariei de necroz i
mobilitatea oldului sunt de luat n consideraie preoperator. Procedeul este indicat
dac este interesat o suprafa a capului sub 2/3101,126 sau dac unghiul necrotic
combinat va fi sub 200 143. Va fi luat n consideraie i vrsta, sub 40-45 de ani,
ca i mobilitatea oldului. Mobilitatea trebuie s permit transpoziia segmentului
necrotic n afara ariei de ncrcare. Bazat pe analiza cu elemente finite, Barer11
realizeaz un studiu cu modele de necroz pe care le analizeaz n timpul mersului
dup reorientarea capului prin osteotomie (varus, valgus, rotaie). Autorul constat
c osteotomiile sub 30 au fost insuficiente pentru o descrcare eficient i, mai
mult, dac au redus presiunile ntr-o faz a mersului, au suprancrcat capul n alte
faze. n concluzie, el crede c numai leziunile necrotice limitate beneficiaz de
osteotomia de varizare (mai puin de cea de valgizare). Osteotomiile rotaionale, tip
Sugioka174, rmn n arsenalul terapeutic dac aria de colaps cuprinde mai puin de
50% din suprafaa capului, cu meniunea c este bine s se foloseasc varizarea
parazit, modificare asupra creia au insistat Atsumi i Kuroki8.
n sfrit, artrodeza ar putea fi luat n consideraie pentru tinerii care dezvolt
activiti fizice importante. Artrodeza se lovete de dificulti n consolidare din
cauza capului necrozat.
Constatm privitor la tratamentul necrozei postraumatice c indicaiile la tineri
sunt nuanate pe cnd, dup 50 de ani, ele se rezum la artroplastie. n legtur cu
artroplastia, se oscileaz n ceea ce privete tipul de protez. n lipsa rezultatelor pe
termen lung pentru hemiartroplastia bipolar48 ca i a rezultatelor pentru protezele
necimentate177, artroplastia total cimentat rmne procedura de ales, chiar la
tineri. O metod de tratament care pare s fi ieit din faza experimental i ncepe
s aib aplicabilitate n clinic este artroplastia de suprafa78,80,97. Acest mod de a
proceda pare a fi o soluie pentru bolnavii tineri n stadiile III i IV ale necrozei.
Odat cu apariia unor studii de urmrire va fi interesant de evaluat rezultatele
protezelor necimentate, care pot fi o soluie pe care unii autori o susin i n
prezent192.

Metoda de reducere i fixare intern a fracturilor colului femural mai este

grevat nc de dou complicaii care nu sunt n legtur cu tehnica operatorie
propriu zis ci cu o intervenie chirurgical ntr-o regiune cum este oldul,
cunoscut a fi generatoare de tromboz i embolie. Terenul pe care se practic
operaia, cel al unui bolnav vrstnic, uneori cu multiple comorbiditi, comport i
un anume risc n ceea ce privete mortalitatea postoperatorie.
Despre msurile de profilaxie a trombozei venoase profunde n cazul
interveniilor majore pe old vom discuta n detaliu ntr-un subcapitol separat (vezi
artroplastii).
128 CAPITOLUL III

Mortalitatea

n ceea ce privete mortalitatea, vom ncepe cu afirmaia lui Iorio89, care

constat c mortalitatea n primele 30 zile n cazul fracturilor colului femural
tratate prin fixare intern a fost n general de 8%. A doua constatare important
privind mortalitatea este aceea c intervenia chirurgical executat n primele 24
ore reduce rata deceselor. Explicaia const n faptul c morbiditatea postoperatorie
(confuzie, escare, complicaii pulmonare) descrete evident dup fixarea focarului
de fractur89,131,133,177. Perez137 revede 22 486 autopsii, din care 581 au avut o
fractur a femurului proximal. El constat c principala cauz de moarte dup
fractura oldului a fost bronhopneumonia, insuficiena cardiac, infarctul miocardic
i embolia pulmonar. Dac ne vom referi la principalele 3 cauze de deces
remarcm faptul c bronhopneumonia rmne pe primul loc n constatrile
autopsice (tab. 3.10.) i se remarc o reducere a acestei cauze de moarte n ultima
decad, mai ales dac se opereaz precoce dup internare, dac se mobilizeaz
bolnavul i dac se practic profilaxia postoperatorie cu antibiotice. Nu acelai
lucru se poate afirma despre embolia pulmonar care are un vrf n sptmna a II
a dup accident. n ceea ce privete bolile cordului (infarctul i insuficiena
cardiac) ele sunt cauz de moarte n primele 2 zile.

Insuficiena
Numrul Embolia
Anul Autorul Bronhopneumonia cardiac i
de autopsii pulmonar
infarctul
1971 Beals 43 41 12 7
1986 Holmberg .a. 180 12 25 14
1990 Bannister 34 41 2,5 16
Bergqvist i
1991 42 31 48 7
Fredin
Schroder i
1993 180 15
Andreasson
1993 Perez .a. 581 46 23 14
TOTAL 1060 38% 24% 14%

Tab. 3.10. Cauzele de deces dup fractura colului femural - studiu autopsic (Perez)

REZULTATELE TRATAMENTULUI PRIN FIXARE INTERN

Vom ncerca s extragem unele concluzii bazate pe datele de care dispunem.

Prima opiune n tratamentul fracturilor deplasate ale colului femural la vrstnici
trebuie s fie reducerea fracturii urmat de fixarea intern. Pentru a nu deveni
fanatici ai fixrii interne, este bine s admitem c pentru unii bolnavi aceast
atitudine nu este convenabil. Aa cum s-a afirmat anterior i cum toat literatura
recomand2,10,12,43,58,65,75,89,91,108,133,134, 145,146,147,176,180, se vor folosi pentru alegerea
indicaiei de osteosintez unele criterii de preselecie1,2,75,89.
Procednd n aceast manier, rezultatele fixrii interne (cu trei uruburi
paralele) sunt cele inserate n tab. 3.11. Remarcm n aceast etap c 30% dintre
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 129

bolnavi au dureri, c ei au recuperat numai 70% din funcia anterioar i c 35%

vor necesita noi intervenii.

PARAMETRII DE EVALUARE
METODA GRADUL DE
LIPSA
RECUPERARE FR REINTERVENII
DURERILOR
FUNCIONAL
TREI URUBURI
70% 70% 65%
PARALELE*
*
se consider c fixarea cu DHS plus urub adiional are rezultate similare

Tab. 3.11. Rezultatele fixrii interne

Un alt indicator privind rezultatele tratamentului prin fixare intern ar putea fi

cel al complicaiilor (tab. 3.8.). Pe marginea cifrelor privind rata complicaiilor
dup osteosinteza fracturilor de col femural, singurul comentariu necesar ar putea fi
cel referitor la rata mortalitii, de 8% i la faptul c osteosinteza este pndit de
dou mari pericole, pseudartroza i necroza, ambele imprevizibile n principiu,
nsumnd o cifr care trece de 40%. Amintim erorile tehnice pentru a sublinia c,
folosind o tehnic minuioas, un calcul grafic sau matematic, este n puterea
operatorului de a diminua valoarea procentelor nscrise n acest tabel.
n sfrit, rezultatele osteosintezei
trebuie privite i din perspectiva
reinterveniilor (fig. 3.51.). Valoarea
medie a acestora se situeaz n jurul
valorii de 35%. Fr a comenta
prtinitor, trebuie s constatm c
aproape un sfert dintre osteosinteze,
din diferite cauze, ajung s necesite o
artroplastie.
n ncheierea capitolului privind
Fig. 3.51. Reinterveniile dup fixarea intern rezultatele fixrii interne n fracturile
deplasate ale colului femural la
vrstnici cred c cel puin dou idei merit a fi subliniate:
se va proceda la o selecie riguroas a cazurilor;
se va informa pacientul asupra riscurilor i rezultatelor acestei metode de
tratament.

ARTROPLASTIA

Aa cum aminteam anterior, tratamentul chirurgical al fracturilor colului

femural pune n joc dou metode, fixarea intern i artroplastia. Ne propunem
acum s discutm despre artroplastie ca metod chirurgical de tratament n
fracturile cu deplasare ale colului femural la vrstnici.
130 CAPITOLUL III

Abordm acest capitol privindu-l din punct de vedere al indicaiilor metodei

(1), al alegerii tipului de protez (2), al tehnicilor de implantare (3), al conduitei
postoperatorii (4), al complicaiilor (5) i al rezultatelor (6).

INDICAIILE ARTROPLASTIEI N FRACTURILE RECENTE ALE

COLULUI FEMURAL

Russel152 afirma, n Campbell Orthopaedics, n anul 1992, c utilizarea

artroplastiei n fracturile recente ale colului femural trebuie s fie considerat o
metod de salvare i nu una de rutin. Autorul i sprijinea afirmaia i pe opinia lui
Boyd i Salvatore19 care, nc din anul 1964 rspundeau n felul urmtor la
ntrebarea osteosintez sau protez: sacrificarea capului i colului i nlocuirea lor
cu o substan metalic strin nu este un rspuns la majoritatea pacienilor. La
peste jumtate dintre bolnavi cea mai valabil atitudine ar fi cea de pstrarea a
capului i colului existente n interiorul articulaiei. n urmtoarea ediie, cea din
1998, a celebrului tratat, Guyton75 reia ideile dar pe un ton mai puin categoric. n
ceea ce privete nlocuirea protetic n fracturile recente ale colului autorul susine
c muli chirurgi recomand nlocuirea protetic primar ca o alternativ de
tratament la bolnavul vrstnic. Plecnd de la aceast concepie, autorul stabilete
indicaiile absolute i relative ale artroplastiei.
Printre indicaiile absolute se citeaz: (1) ireductibilitatea sau imposibilitatea
fixrii focarului de fractur, (2) eecurile fixrii interne, (3) fracturile vechi ale
colului femural. Dup enumerarea acestor trei indicaii absolute este necesar s
facem o precizare asupra termenului de fractur veche. Opiniile autorilor mai
vechi19,33 admiteau c fractura colului femural poate fi nc osteosintezat dup un
interval de 7-10 zile. n timp, aceast opinie a fost din ce n ce mai puin susinut
i au rmas numai autori izolai care procedeaz i n prezent, mai ales la tineri, la
reducerea fracturilor vechi 126. De notat c acetia fixeaz fractura cu un grefon
peronier. Vom considera acest mod de rezolvare ca o excepie iar ca o regul aceea
c fracturile colului trebuie s fie operate ct mai devreme posibil. i acest
termen este necesar a fi discutat deoarece se admite c, pe msur ce timpul trece,
riscurile necrozei cresc nepermis de mult. Massie118, ntr-un studiu de urmrire din
anul 1973, constata c la fracturile operate n primele 12 ore, necroza apare n 25%,
iar dup acest interval frecvena ei crete la 30% n primele 24 de ore, la 40% n
primele 48 de ore i la 100% dup 7 zile. Desigur c acest interval de timp se refer
la fracturile cu deplasare i credem c dup 5 zile reducerea unei fracturi a colului
femural rmne un exerciiu de medicin operatorie i c, dup acest interval,
fractura se poate considera ca fiind veche. n consecin, la vrstnici, dup 5 zile
artroplastia are o indicaie absolut.
Alte indicaii absolute ale artroplastiei sunt: (4) fracturile pe os bolnav (leziuni
neoplazice localizate pe col), (5) cazul bolnavilor neurologici, cu atacuri de
contractur care nu pot fi controlate prin tratament medicamentos (epilepsie, boal
Parkinson, terapie de oc), (6) cazul bolnavilor necooperani sau al celor cu
deteriorri mintale. n toate aceste situaii proteza rmne singura soluie de
tratament a fracturii. Mai trebuie amintite i situaiile, rare sau excepionale, ale
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 131

bolnavilor tineri la care (7) asocierea lezional (fractur luxaie) pune indicaia
justificat pentru artroplastie i n sfrit (8) cazul bolnavilor cu boli preexistente
ale oldului (necroz avansat, artrit reumatoid sau coxartroz).
Dintre indicaiile relative ale artroplastiei sunt citate cazurile n care existena
unor (1) comorbiditi nu mai permite o a doua intervenie, (2) osteoporoza care ar
pune n pericol stabilitatea osteosintezei i mai ales (3) vrsta fiziologic de peste
70 de ani dup care artroplastia este admis drept soluia ideal ntr-o fractur cu
deplasare a colului femural. Alegerea tipului de protez se va face n funcie de
sperana de via

ALEGEREA TIPULUI DE PROTEZ

Dup selecia tipului de tratament se va proceda la selecia tipului de protez.

n fracturile recente ale colului femural, la vrstnici, avem de ales ntre patru
variante: hemiartroplastia unipolar, hemiartroplastia bipolar, artroplastia total
cimentat i artroplastia total hibrid. Nu este stabilit locul artroplastiei
necimentate n fracturile colului femural177.

Hemiartroplastia unipolar

Pentru hemiartroplastia unipolar exist dou tipuri de proteze la care se face

de obicei referin, proteza Austin-Moore i proteza Thompson. Proteza Austin-
Moore are o geometrie care se adapteaz fracturilor care mai pstreaz jumtate din
lungimea colului iar proteza Thompson este desenat n aa fel nct se adapteaz
fracturilor la care lungimea colului rmne limitat. Aceste proteze au fost
concepute atunci cnd metaacrilatul de metil nu era cunoscut i cnd exista o
singur posibilitate de fixare a cozii la bontul femural, prin potrivire perfect.
Pentru o i mai bun stabilitate primar, proteza Moore prezint i cteva
fenestraii la nivelul cozii care, umplute cu os spongios, asigur o ancorare iniial
i, prin colonizare osoas secundar, mbuntete stabilitatea final a implantului.
Odat cu apariia cimentului de os, muli autori au ncercat fixarea cozii acestui tip
de proteze cu metaacrilat de metil. n timp s-a constatat c acest mod de a proceda
este benefic numai pentru protezele Thompson. Apariia modularitii i a noilor
generaii de proteze n care, pe o pies femural cu con tip mors se pot implanta
capete de diferite mrimi, a schimbat oarecum datele clasice. Cele dou proteze au
rmas ns n uz i n varianta lor iniial.
Datele prezentate privitoare la cele dou tipuri de proteze sunt necesare n
alegerea indicaiilor acestora. Pn n prezent indicaiile lor erau limitate de apariia
unor dureri la nivelul oldului dup implantare. Durerile localizate la nivelul
coapsei se pot explica ca fiind datorate mobilizrii cozii n canalul medular iar cele
inghinale datorate nepotrivirii dimensiunilor dintre capul metalic i cotil. Durerile
inghinale pot fi explicate i prin agresiunea capului metalic bine calibrat dar care se
mobilizeaz ntr-o cavitate cotiloid mai mult sau mai puin normal. Acest conflict
metal os, pe terenul unui bolnav vrstnic (de peste 70 de ani), genereaz pe lng
dureri i modificri radiografice n sensul protruziei capului metalic n bazin.
132 CAPITOLUL III

Aceast cotiloidit protruziv, complicaie de temut a artroplastiilor unipolare,

pune indicaia unei operaii precoce de revizie. (fig. 3.52.). Acest scenariu este cel
mai bine ilustrat n cazul artroplastiilor Austin-Moore cimentate, mai ales dac
purttorul este i o persoan activ. Iat unul dintre criteriile de selecie ale
artroplastiilor cu proteze unipolare pacienii cu sperana de via limitat i puin
activi. n acest fel sperm s nu apar complicaii i a doua intervenie, cea de
revizie, s nu mai fie necesar.

imediat postoperator 2 ani postoperator 3 ani postoperator dup revizie

Fig. 3.52. Protruzia acetabular dup hemiartroplastie cu protez Austin Moore

Privitor la cimentarea cozii, se va evita cimentarea protezelor Austin-Moore. n

situaia n care canalul medular este larg, stocul osos este slab reprezentat iar coada
protezei joac n canalul medular, este mai bine s folosim o protez Thompson
cimentat.
Davison42 crediteaz proteza Thompson, dup o urmrire de 6 ani, cu o rat a
reinterveniilor de numai 3,3%, iar Emery52 susine c durerile sunt ameliorate de
proteza Thompson. Deoarece nu exist studii comparative ntre cele dou tipuri de
proteze (Austin Moore i Thompson), Parker131 afirm c, n prezent, nu se poate
spune care dintre ele ar fi de preferat.
n aceast situaie indicaia pentru hemiartroplastia unipolar n principiu se
poate nuana astfel: bolnavi cu o vrst biologic de peste 75 ani, care se
mobilizeaz numai n interiorul locuinei i care au o speran de via mai mic de
2 ani75 sau de 5 ani43.
Reinem i opinia altor autori42 care sunt mult mai generoi n ceea ce privete
indicaia acestui tip de intervenie la vrstnicii cu fracturi deplasate ale colului
femural. Ei nu au observat, dup o urmrire de 5 ani, o diferen ntre
hemiartroplastia Thompson cimentat i cea bipolar (Monk cimentat). Studiul se
refer la 28 pacieni cu vrste ntre 65 i 79 ani. Dimpotriv, bolnavii cu proteze
unipolare s-au declarat mai satisfcui dect cei din grupul protezelor bipolare.
Aceast afirmaie trebuie reinut mai ales pentru faptul c vine n contradicie cu
lucrri mai vechi19,124 care considerau hemiartroplastia unipolar ca fiind frecvent
asociat cu o serie de complicaii.
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 133

n concluzie, vor fi selectai pentru hemiartroplastia unipolar pacienii

vrstnici (peste 75 de ani), cu speran de via limitat (ntre 2 i 5 ani) i cu o
funcionalitate redus a oldului. Se opteaz pentru proteza Austin Moore
necimentat n cazul unui col lung i stoc osos bun i pentru proteza Thompson
cimentat n cazul unui col scurt i stoc osos diminuat. Procednd astfel sperm s
evitm cotiloidita protruziv i deci a doua intervenie, de revizie, pe care bolnavul
vrstnic nu are resursele biologice pentru a o depi.

Hemiartroplastia bipolar

De la apariia primelor rezultate ale acestui tip de artroplastie s-a constatat c

proteza bipolar poate fi considerat ca o opiune corect acolo unde protezele
Moore sau Thompson sunt prea puin, iar n proteza total cimentat pare s fie o
indicaie n exces43,75. Din acest motiv a mai fost numit i intermediar.
Trebuie subliniat faptul c n acest tip de artroplastie micrile oldului sunt
dispersate la nivelul a dou articulaii: extern, ntre cupa bipolar i cotil i
intern, ntre capul metalic i cupa de polietilen (fig. 3.53.). n acest mod s-a
sperat a se obine o reducere
a uzurii la nivelul articulaiei
interne prin preluarea
parial a micrilor n
articulaia extern. Se va
preveni astfel uzura
polietilenei. Al doilea
avantaj al acestui tip de
artroplastie este acela c,
dac totui cotiloidita apare,
totalizarea protezei este mai
uoar deoarece revizia
comport numai componenta
cotiloidian n timp ce
componenta femural
rmne pe loc. n sfrit, s-a
Fig. 3.54. n protezele reuit, prin mbuntiri de
bipolare centrul capului concepie ale protezelor
este intern bipolare, s se evite, pn
Fig. 3.53. Protez
aproape de dispariie, una
bipolar
dintre complicaiile
neplcute ale artroplastiei i
anume luxaia. Aceast complicaie este, n dou treimi din cazuri, de etiologie
mecanic43. n concepia protezelor bipolare, centrul articulaiei interne se situeaz
intern fa de centrul cupei bipolare. n acest fel, n poziie de sprijin, n ncrcare,
se mpiedic aezarea cupei n poziie vertical, poziie n care se pierde contactul
134 CAPITOLUL III

n articulaia intern i apare luxaia (fig. 3.54.). Mai mult, articulaia intern este
prevzut cu un inel de zvorre a capului metalic n cupa de polietilen.
Cu aceste atribute proteza bipolar ar putea fi considerat soluia ideal pentru
multe din fracturile colului femural la vrstnici atunci cnd anatomia osoas a
femurului nu a fost modificat dect de fractur iar cotilul nu sufer din cauza
vrstei.
Semnalm ns i unele controverse. Dac Bochner i Lausten52,104 confirm
existena micrilor n ambele articulaii ca i reducerea uzurii cotiloidiene
comparativ cu hemiartroplastia unipolar, ali autori (Long109, Lang100, Honton84)
nu mai sunt la fel de ncntai de rezultatele n timp ale acestor proteze. Acetia
demonstreaz c ambele articulaii se pot bloca. Este vorba de diminuarea
progresiv a mobilitii articulaiei externe sau de dispariia micrilor
intraprotetice. Un esut fibros se interpune ntre cupa bipolar i marginea colului.
n acest caz micrile se execut numai n articulaia extern i proteza se comport
ca i una unipolar. Invers, dac blocajul micrilor se situeaz la nivelul
articulaiei externe proteza se comport ca una total. Luxaiile apar n 2% - 7% din
cazuri i, cnd apar, sunt foarte greu de tratat. Cotiloidita se consider absent sau
rar dar dup unii autori84 poate ajunge la 25%. Nici revizia unei astfel de proteze
bipolare nu este aa de uoar cum s-a crezut177. n faa acestei situaii se nate
ntrebarea dac mai exist un avantaj al artroplastiei bipolare n comparaie cu
hemiartroplastia unipolar, mai ales la vrstnici, unde Davison42 nclin net n
favoarea protezei cimentate Thompson. 177.
n ciuda acestor preri, uneori uor divergente, studiile clinice sugereaz
rezultate mai bune ale protezelor bipolare128, de unde indicaia de elecie a acestora
n varianta cimentat la vrstnicii puini activi i n varianta necimentat ca singura
indicaie corect de artroplastie la tineri activi cu fracturi deplasate i ireductibile
ale colului femural.
n sfrit, trebuie abordat i problema costurilor. Dac se compar preul
protezei unipolare i bipolare atunci este evident c hemiartroplastia unipolar este
incomparabil mai ieftin. Dac se face o analiz comparativ a costurilor pentru
toate tipurile de artroplastie indicate n fracturile colului femural, comparativ chiar
cu fixarea intern, atunci diferenele vor fi att de mici nct devin
nesemnificative89.

Artroplastia total cimentat

Este al treilea tip de artroplastie care poate fi folosit n tratamentul fracturilor

cu deplasare ale colului femural. De Lee43 o rezerv la urmtoarele grupe de
pacieni:
pacieni cu interesarea anterioar a oldului fracturat (artroz, artrit
reumatoid, necroz, boal Paget);
pacieni cu o vrst fiziologic de peste 60 de ani, la care se presupune c
exist o degenerescen articular;
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 135

pacieni cu leziuni preexistente ale oldului controlateral sau purttori ai unei

artroplastii de partea oldului opus;
pacieni de peste 70 de ani, activi, cu o fractur de oboseal;
pacieni vrstnici, sntoi i activi, cu speran de via de peste 5-10 ani; la
aceast categorie de bolnavi se va evita fixarea intern a fracturii deoarece, n
cazul apariiei unor complicaii, se presupune c starea sntii lor se va
deteriora n timp i nu vor putea suporta o a doua intervenie (artroplastia)
pacienii cu metastaze ale cotilului de partea fracturat.
Swiontkowski177 crede c artroplastia cimentat rmne procedura de elecie
chiar i sub 50 de ani.
Deoarece nu exist dect puine studii randomizate privind locul artroplastiei
totale cimentate n fracturile colului femural164 iar rata complicaiilor este mai mare
dect n cazul folosirii lor n artroze131, rmne s folosim acest tip de artroplastie
pentru pacienii cu boli preexistente ale oldului sau la cei cu stoc osos de slab
calitate. Majoritatea autorilor o indic la pacienii peste 65 de ani puin activi. Sub
aceast vrst se prefer proteza necimentat108.

Artroplastia total hibrid

Ultima variant de artroplastie destinat fracturilor colului femural este

artroplastia total hibrid. Cnd vorbim de acest tip de artroplastie ne referim la
artroplastia necimentat a cotilului i cimentat a femurului. Indicaia artroplastiei
hibrid se suprapune peste cea a artroplastiei totale dar este preferat la pacieni sub
65 de ani, activi, avnd un stoc osos de bun calitate i cu o speran de via care
depete 10 ani43.

TEHNICA ARTROPLASTIEI OLDULUI N FRACTURILE COLULUI

FEMURAL PRIN ABORD LATERAL

Am discutat rnd pe rnd indicaiile artroplastiei i selecia tipului de protez.

Ne propunem s abordm n continuare tehnica de inserie a protezelor. Pentru
situaia n care exist suficient experien vom descrie modul nostru de lucru iar
pentru situaiile mai deosebite, de excepie sau mai puin folosite, ne vom permite
s redm tehnicile originale.

Planificarea preoperatorie

Ca i n cazul altor artroplastii i n fracturile colului femural este necesar s se

procedeze, naintea interveniei, la planificarea dimensiunilor componentelor, att
de partea cotilului ct i de partea femurului. Este inutil s menionm c
procednd astfel scurtm timpul interveniei, evitm erori privind dimensiunile
implantului cu toate repercursiunile lor nedorite cum ar fi nepotrivirea protezei la
anatomia osoas, inegalitatea membrelor, etc.
136 CAPITOLUL III

Pentru msurare avem nevoie de o radiografie corect a bazinului. Radiografia

se execut de la distana de un metru, va fi bine centrat i vom fi ateni ca oldul
sntos, pe care se fac msurtorile, s se afle n uoar rotaie intern iar
radiografia s cuprind suficient din extremitatea femural superioar pentru a
permite msurarea n bune condiii a componentei femurale. Pe caset apare i un
marker metalic, de mrime cunoscut, cu ajutorul cruia se va aprecia gradul de
amplificare al imaginii.

Tehnica msurtorilor
n cazul fracturilor de old vom fi n situaia de a msura componentele unei
proteze unipolare, bipolare, cimentate, necimentate sau hibrid.
Selecia componentei cotiloidiene. Se folosete oldul indemn. Ne intereseaz
determinarea centrului de rotaie al acetabulului ce va fi protezat. Vom aeza folia
de plastic cu desenul cupei nclinat cu 45 fa de orizontal i avnd marginea
inferioar a componentei la partea superioar a gurii obturatorii. Acetabulul
selectat trebuie s se potriveasc perfect, s pstreze osul subcondral i s fie bine
acoperit. Se noteaz noul centru de rotaie al articulaiei i mrimea componentei
selectate. (fig.3.55.a.).

a. planning pentru componenta b. planning" pentru componenta

acetabular femural

Fig. 3.55. Planning preoperator

Selecia componentei femurale. Folia de plastic cu desenul cozii se aeaz n aa

fel nct s se potriveasc axului diafizar i s aib o lungime a colului care s
corespund centrului de rotaie al articulaiei protetice. Gtul protezei rmne
deasupra micului trohanter cu 1-2 cm. Aceast distan variaz n funcie de nivelul
liniei de fractur. Se alege o mrime a cozii care s corespund acestor parametri,
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 137

innd cont i de potrivirea proximal i distal. Se noteaz mrimea componentei,

nivelul de rezecie al colului fa de micul trohanter, distana dintre umrul protezei
i vrful marelui trohanter ca i offset-ul protezei. Un offset medial este de dorit.
(fig.3.55b.).

Elemente tehnice comune

Pentru nceput vom descrie gesturile de tehnic chirurgical care se folosesc

indiferent de tipul de protez care urmeaz a fi implantat. Aceti timpi comuni se
refer la anestezie, poziionarea bolnavului, izolarea regiunii i abordul articulaiei.
Anestezia. Artroplastia oldului poate fi practicat cu anestezie general sau
rahidian (noi preferm anestezia rahidian). Notm faptul c dac se estimeaz
prelungirea interveniei peste dou ore, este bine s folosim ca anestezic
bupivacaina hidrocloric (ex. Marcaine 0,5%, 5 mg/ml).
Poziionarea pacientului. Se opereaz pe masa obinuit n decubitus dorsal. Sub
fesa de partea bolnav se introduce un suport. Astfel bazinul se nclin de partea
opus. Pentru a fi echilibrat n plan frontal este necesar un contrasprijin care s-l
orizontalizeze. Dac n final spinele iliace anterosuperioare nu se gsesc la acelai
nivel atunci este bine ca acest aspect s fie notat i luat n consideraie.
Izolarea regiunii. Mai nti se iodeaz regiunea de la nivelul treimii superioare a
toracelui pn la linia median i apoi ntreg membrul inferior. Fiecare chirurg
prefer n acest timp anumite gesturi. Noi ncredinm ntr-un prim timp membrul
inferior unei infirmiere care l prinde de la nivelul gleznei n timp ce asistenta
iodeaz tegumentele. n continuare un ajutor steril sprijin gamba de sub genunchi
i se continu iodarea piciorului. Se aeaz cmpurile de aa manier nct s
izolm perfect regiunile genital i perineal. n final rmne descoperit o zon
tegumentar dreptunghiular avnd laturile verticale (pacientul n decubitus dorsal)
situate la spina iliac antero-superioar (sus) i la 10 cm sub vrful marelui
trohanter (jos). Aceste laturi sunt unite prin alte dou (orizontale) situate naintea i
ndrtul marelui trohanter. Se iodeaz a doua oar aceast zon i se aplic o folie
transparent i steril. Se prefer cmpurile de unic folosin. Se monteaz
sistemul de aspiraie, electrocauterul i, eventual, sacii cu comprese sterile.
Operatorul se aeaz de partea membrului de operat, un ajutor n fa, al doilea
ajutor lng chirurg iar sora instrumentist lng masa cu instrumente.
Incizia. Se centreaz pe marele trohanter i se extinde proximal i uor posterior
pn la nivelul spinei iliace antero-superioare iar distal se prelungete n direcia
capului peroneului. Se expune fascia lata prin decolarea esutului celular
subcutanat; se practic o mic butonier n fascia lata. De la nivelul acestei
butoniere se incizeaz aponevroza, n sus i n jos, pe aceeai linie i lungime ca i
incizia cutanat. Se introduc dou deprttoare, unul anterior i altul posterior, n
aa fel nct n mijlocul inciziei s se evidenieze trohanterul cu inseriile sale. n
acest moment al interveniei se trece la detaarea inseriilor musculare n varianta
138 CAPITOLUL III

Learmonth106. n aceast variant a tehnicii Hardinge77 (fig. 3.56.a.) se practic o

incizie n Omega (fig. 3.56.b.). Se obine n final un lambou osteo-musculo-
aponevrotic care cuprinde, proximal, fesierul mijlociu i mic iar distal, un al doilea
lambou cu inseria vastului extern. n detaliu se ncepe cu braul superior al literei
omega, de 3-4 cm lungime, care este situat la marginea posterioar a mijlociului
fesier, n intervalul dintre acesta i piramidal.

a. Incizia mijlociului fesier b. Incizia n Omega c. Tendoanele (vast extern,

i a vastului extern (Learmonth) mic i mare fesier) formeaz
(Hardinge) un singur lambou care va fi
mobilizat
Fig. 3.56. Abordul extern al oldului

Braul inferior al literei omega, de 5 cm lungime, se traseaz puin anterior fa

de septul intermuscular extern al coapsei (la marginea posterioar a vastului).
Extremitile braelor vor fi unite printr-o incizie semicircular care urmeaz,
rnd pe rnd, inseriile pe trohanter ale vastului extern i fesierilor. La terminarea
dezinseriei se mobilizeaz spre anterior lamboul (fig. 3.56.c.) i decolarea lui de
capsula articular permite aezarea a trei deprttoare: la marginea anterioar a
cotilului, la polul superior i inferior al cavitii cotiloide. Obinem astfel un abord
perfect al feei anterioare a capsulei articulaiei oldului.

Elemente tehnice particulare

Hemiartroplastia cu protez Austin-Moore

Dup anestezie, poziionarea bolnavului i abord se ajunge pe faa anterioar a
capsulei articulare.
Timpul capsular. Capsula se incizeaz sub
forma literei T inversat (fig. 3.57.). Prima
seciune const n dezinseria
intertrohanterian a capsulei. Pentru piciorul
T-ului se practic mai nti incizia liniar a
capsulei la nivelul labrului cotiloidian i
median pn se unete cu ramura T-ului.
Pentru uurina reducerii protezei este mai
bine ca seciunea capsulei s se decaleze
Fig. 3.57. Incizia n T a capsulei
proximal, spre marginea superioar a
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 139

colului. Rezult n acest fel dou lambouri capsulare care vor fi reperate cu fire de
a ataate la o pens n traciune.
Seciunea colului restant. Se tracioneaz de reperele capsulare iar membrului
inferior i se imprim o micare de rotaie extern. Se evacueaz hematomul i se
chiureteaz suprafaa de fractur. Se introduc n articulaie dou deprttoare
rotunjite la capt. Cu fierstrul oscilant se secioneaz restul de col n aa fel nct
s obinem o suprafa de seciune nclinat anterior 10-15 (anteversat) i care s
aib polul inferior situat la 1-2 cm deasupra micului trohanter67. Dac linia de
fractur nu ne permite respectarea acestei distane fa de micul trohanter este mai
bine s ne orientm spre un alt tip de protez femural.
Extragerea capului femural. Dup seciunea bontului de col, n timp ce se execut
traciune asupra reperelor capsulare i se imprim o rotaie extern a membrului, se
observ suprafaa de fractur a capului. n esutul spongios de la acest nivel se
nurubeaz un burghiu care ptrunde pe o distan de 3-4 cm. Prin traciunea n ax
i micri de rotaie ale burghiului dar i prin introducerea unei linguri speciale
ntre cap i cotil, instrument cu care se secioneaz ligamentul rotund dar cu care se
execut i o micare de levier, se va obine exteriorizarea capului din cotil. Dup
extragerea capului se trece la msurarea dimensiunilor acestuia folosind un ubler
sau o gril metalic steril. Se compar mrimea capului cu cea rezultat din
planificarea preoperatorie.
Inspecia i curirea cotilului. Pentru a se aprecia starea cartilajului cotiloidian
dar i pentru a ndeprta eventualele resturi osteocartilaginoase (din cap i col) sau
ale ligamentului rotund este necesar s se plaseze deprttoarele pentru
evidenierea cotilului, s se excizeze esuturile amintite i s se irige cavitatea. Cu
aceast ocazie se verific i mrimea selectat a capului. Se introduce proba n cotil
i se execut o presiune axial. n aceast poziie se apreciaz jocul lateral.
Pregtirea femurului. Ajutorul
aeaz oldul operat n poziie de
adducie i rotaie extern.
Genunchiul se flecteaz la 90. n
aceast poziie se plaseaz
deprttoarele de aa manier nct
s se vizualizeze vrful marelui
trohanter, linia de osteotomie i
eventual micul trohanter. Pregtirea
femurului ncepe prin ridicarea unei
mici pastile osoase de la nivelul
marginii superioare a trohanterului.
Locul ales va fi la nivelul fosetei
piriforme i de aici se va fora n Fig. 3.58. Punctul de intrare trohanterian
direcia canalului medular (o linie ce pentru prepararea canalului femural
trece prin micul trohanter i se
140 CAPITOLUL III

ndreapt spre condilul femural intern) (fig. 3.58.). n acest punct, cu o dalt
special, se ptrunde n direcia canalului medular ridicnd o pastil din osul
spongios. n continuare, cu alezoare de diferite mrimi i apoi cu freza potrivit, se
lrgete canalul femural pn la dimensiunea conform cu coada protezei. Avnd
n vedere faptul c vom insera proteza n varianta necimentat, se va evita
sacrificarea n exces a osului spongios i n acest fel se va evita
supradimensionarea canalului femural. Este bine s rmn ct mai mult os
spongios care s stabilizeze primar coada protezei. Cnd prelucrarea canalului s-a
terminat se trece la implantarea protezei.
Implantarea protezei. Mai nti se obtureaz ferestrele existente n coada protezei
cu os spongios. Se introduce proteza n canal i se preseaz cu blndee pn cnd
colul ajunge la 1 cm de calcar. Cu un instrument potrivit, aezat pe capul metalic,
se lovete cu ciocanul n direcia axului diafizar pn cnd gulerul protezei ia
contact cu trana de seciune. Se verific stabilitatea. n situaia n care stabilitatea
este satisfctoare, se trece la timpul urmtor. Dac proteza este instabil (roteaz)
o vom nlocui cu una avnd dimensiuni mai mari.
Reducerea protezei. n acest moment este necesar o deosebit atenie. n timp ce
un ajutor extinde genunchiul i exercit o traciune n ax n poziie de uoar
adducie a coapsei, al doilea ajutor tracioneaz lambourile capsulare iar operatorul
conduce capul protezei spre cotil n timp ce, cu un instrument sau cu policele,
exercit o uoar presiune distal. Atunci cnd se apreciaz c s-a ajuns n dreptul
cotilului, se solicit ajutorului s execute o micare de rotaie intern. n cursul
acestei manevre capul metalic intr n cavitatea cotiloid. Se verific reducerea de
visu. Ne asigurm c nu exist o interpoziie. Se exercit o traciune n ax pentru a
aprecia tensiunea muscular. Tensiunea este bun atunci cnd la traciune capul se
ndeprteaz puin (5 mm) fa de suprafaa cartilaginoas a cotilului. Se verific
lungimea membrelor. Se testeaz amplitudinea micrilor i stabilitatea.
Refacerea planurilor ncepe cu nchiderea capsulei i se continu cu reinseria
manonului musculoaponevrotic. Se continu cu sutura fasciei lata cu drenaj
subfascial i sutura tegumentelor.

Hemiartroplastia cu protez cimentat Thompson

Dup anestezie, poziionarea bolnavului, izolare i abord se ajunge pe faa
anterioar a articulaiei. Timpul capsular, extragerea capului, inspecia cotilului,
msurarea dimensiunilor i proba intraoperatorie se deruleaz ca i n cazul
hemiartroplastiei cu protez Austin-Moore.
Pentru pregtirea femurului se aeaz membrul inferior n aceeai poziie dar
linia de osteotomie va fi diferit, n sensul c desenul protezei permite ca polul
inferior al acesteia s se gseasc mai aproape de micul trohanter. Deschiderea
canalului medular se execut n aceeai manier dar canalul va fi preparat dup
tehnica descris la protezele cimentate. Din acest moment se urmrete tehnica
operatorie ca pentru inseria cozii protezelor cimentate. Refacerea planurilor
urmeaz aceeai ordine.
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 141

Hemiartroplastia cu protez bipolar

Anestezia, poziionarea, izolarea, abordul, timpul capsular, seciunea colului,
extragerea capului, inspecia cotilului, msurarea dimensiunilor, proba
intraoperatorie se deruleaz ca i n cazul hemiartroplastiilor unipolare.
Pentru pregtirea femurului i introducerea componentei femurale se
procedeaz ca i n cazul protezelor cimentate.
Dup cimentarea cozii se aeaz capul metalic ales i deasupra acestuia cupa
bipolar. Se procedeaz la reducerea protezei ca i n cazul hemiartroplastiei
unipolare. nchiderea se face n maniera obinuit.
Exist i dou situaii particulare: (a) la tineri, unde se implanteaz componenta
femural necimentat (vezi tehnica protezelor necimentate) i (b) n prezena unui
acetabul cu protruzie. n aceast a doua situaie se va selecta o cup bipolar avnd
un diametru mai mare cu 2 mm dect cupa de prob. Scopul este acela de a obine
un contact periferic ntre cup i acetabul. n acest fel cupa rmne la distan de
fundul cotilului. Pentru stabilizare, se grefeaz cu grefe fragmentate i impactate
zona fundului cotilului i se frezeaz zona grefat cu o frez, cu 2 mm mai mic,
frez care se roteaz invers (fig. 3.59.).

Fig. 3.59. Pregtirea acetabuului cu defecte a plombare cu esut osos spongios i frezare
invers; b implantarea cupei bipolare.

Artroplastia total cimentat

Se ncepe cu anestezia, poziionarea bolnavului, izolarea i abordul i se ajunge
n acest fel pe faa anterioar a articulaiei.
Capsulectomia. Se traseaz cu bisturiul electric laturile unui dreptunghi. Dou
laturi sunt situate la marginile superioar i inferioar ale capsulei. Celelalte dou
laturi urmresc sprnceana cotilului (cea superioar) i inseria intertrohanterian a
capsulei (cea inferioar). Se excizeaz acest dreptunghi capsular i prin fereastra
capsular se observ fractura.
Extragerea capului femural. Se introduc intraarticular dou deprttoare, se
roteaz extern membrul inferior i se practic o seciune a colului restant cu
ajutorul ferstrului oscilant. Se extrag deprttoarele intracapsulare i, n maniera
142 CAPITOLUL III

descris anterior, cu burghiul i lingura special se practic extragerea capului

femural.
Prepararea cavitii cotiloide. Se ncepe cu irigarea plgii, aspiraie i se
repoziioneaz deprttoarele pentru cotil. Pentru a avea o imagine perfect asupra
cavitii se finalizeaz capsulectomia iar n final se aeaz patru deprttoare: unul
posterior, care ndeprteaz bontul femural i trei anterior (median, superior i
anteroinferior), care ndeprteaz prile moi. Vrfurile ascuite ale acestora se vor
sprijini pe os n apropierea marginilor cotilului; se va controla (de visu i prin
palpare) ca vrfurile deprttoarelor s nu se evidenieze la suprafaa cartilajului
articular (pentru a nu mpiedica frezarea). Se va evita i plasarea lor n prile moi
(unde pot produce leziuni vasculonervoase). O alt alternativ de expunere a
cavitii cotiloide ar putea fi prin plasarea n locul deprttoarelor a trei cuie
Steinman.
n aceast etap operatorie se excizeaz toate prile moi (capsul, labrum) ca
i osteofitele care blocheaz vederea sau accesul n cavitatea acetabular. Se ncepe
curarea prilor moi din pulvinar prin excizie cu bisturiul sau prin chiuretare. n
acest timp operator poate exista o sngerare care face necesar hemostaza prin
electrocoagulare.
n cazul unui cotil cu dublu fund, acesta se va prelucra prin excizia masei
osoase care mpiedic accesul spre peretele intern. Cu ajutorul unui osteotom curb
se ncepe ndeprtarea blocului osteocartilaginos i se continu cu pensa
muctoare sau cu chiureta.
Dup terminarea exciziei se poate trece la frezarea acetabulului. Se ncepe cu o
frez mic poziionat cu o nclinare de 40-45 fa de planul sagital i o anteversie
de 10-20 fa de planul frontal. Se crete treptat dimensiunea frezelor pn se
ajunge, n principiu, la dimensiunea indicat de planning-ul preoperator. Este
bine s irigm frecvent i s observm momentul n care cartilajul a fost ndeprtat
i osul ncepe s sngereze. Acesta este momentul cnd se consider c s-a ajuns la
placa osoas subcondral din care este bine s pstrm ct mai mult. Dac n
aceast etap apar chiti subcondrali, acetia se chiureteaz iar cavitile rezultate
se umplu cu grefe fragmentate i impactate din capul femural. Se irig i se aspir.
n continuare se msoar dimensiunea piesei cotiloidiene. Pentru stabilirea mrimii
ideale ne vom folosi de probele cotiloidiene. Proba se aeaz n cotil n poziia
dorit. Prin inspecie i palpare se verific poziia, acoperirea i raporturile cu
marginile acetabulului. Raportm aceast verificare la planningul preoperator, la
ultima frez folosit, la mrimea capului extras i la tipul cupei de polietilen pe
care intenionm s o implantm. Se va ine cont de nlimea
(3 mm) unor eventuali spaiatori. Se creeaz la nivelul suprafeei cotiloidiene
orificiile de ancorare a cimentului (fig. 3.60.). Dac osul este poros, orificiile se pot
practica cu chiureta dar dac este scleros avem nevoie de instrumente adecvate.
Chitii osoi subcondrali, negrefai, pot fi folosii n acest scop. Este bine s plasm
aceste orificii la nivelul ilionului, ischionului i s evitm fundul cotilului, subire,
unde este posibil penetrarea n pelvis. Dac acest incident s-a produs, orificiul va
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 143

fi obturat cu grefe. Fiecare orificiu se chiureteaz atent i se usuc. Cotilul se irig

i la nevoie hemostaza va fi asigurat cu burei hemostatici.
Cimentarea cotilului i inseria cupei. Vom descrie cimentarea de prim generaie
a unei cupe din polietilen prevzut cu spaiatori. Preferm acest tip de cup
deoarece uniformizeaz mantia de ciment. Folosim un ciment tip Palacos. Se
toarn ntr-un bolus pudra i apoi lichidul. Se
prepar manual prin amestecarea coninutului
pn se obine o past. Pasta se folosete n
momentul n care nu mai ader de mnuile
chirurgului. Se prepar la nceput mici bile de
ciment care se introduc n fiecare orificiu
practicat n cotil. Mrimea orificiului de
intrare trebuie s fie ct o pulp de deget
pentru ca cimentul s poat fi presurizat n
fiecare orificiu. Din cimentul care rmne se
construiete o mic mas asemntoare cu
plria unei ciuperci care se introduce n cotil
i se distribuie uniform pe suprafaa acestuia.
Fig. 3.60. Caviti cilindrice
Se presurizeaz cimentul cu un impactor.
practicate n cotil pentru ancorarea
cupei
n acest timp cupa a fost montat pe un
poziioner. Poziionerul cu cupa se aeaz n
centrul masei de ciment n poziia selectat prin cupa de prob. Se preseaz
puternic pe cup i se pot aplica i cteva lovituri de ciocan. n cazul n care cupa
nu are spaiatori se evit presiunea prea puternic. Cu o chiuret se extrage
cimentul n exces. Se verific nc o dat poziia cupei i se menine apsarea pn
la ntrirea cimentului. Se extrage poziionerul, se irig plaga i se verific
stabilitatea cupei. Pentru aceast testare se folosete un impactor cu care se
preseaz pe circumferina cupei. Cupa trebuie s rmn fix i s nu se exprime
snge la interfaa dintre os i ciment. Dac stabilitatea este perfect, se ndeprteaz
eventualele resturi de ciment sau osteofitele care fac relief i ar putea intra n
contact cu colul piesei femurale, limitnd micarea i instabiliznd proteza.
Prepararea femurului. Pentru inseria componentei femurale avem nevoie de
acces spre canalul medular. Intrarea n canal este obturat de marginea superioar a
marelui trohanter. Se poziioneaz dou deprttoare, unul posterior, la nivelul
vrfului marelui trohanter i cellalt anterior, n dreptul micului trohanter. n acest
moment se cere ajutorului s flecteze genunchiul bolnavului la 90 i s execute o
rotaie extern a oldului n aa fel nct gamba s fie paralel cu solul. Coapsa va
fi aezat i n uoar adducie. n aceast poziie avem acces asupra vrfului
marelui trohanter. Cu un instrument adecvat se practic un prim orificiu la vrful
marelui trohanter, la nivelul fosetei piriforme i n direcia trohanterului mic i a
condilului femural intern. Acest orificiu poate fi lrgit i prin el se ptrunde n
canalul medular cu un prim alezor, cu vrf ascuit, urmrind direcia menionat.
144 CAPITOLUL III

Adncimea la care ajungem (fa de trana de seciune) se citete pe gradaiile

existente pe alezor i este n conformitate cu planning-ul. Se continu alezarea
folosind dimensiuni sporite, de aceast dat cu alezoare cu vrful bont. n
continuare urmeaz frezarea canalului. Se folosesc freze care au conformaia
protezei femurale. n acest fel se extrage osul spongios i se lrgete treptat canalul
nct s obinem o suprafa cortical neted, cu puin os spongios, care s se
ntreptrund cu mantia de ciment. Se ncepe cu freze de mici dimensiuni i se
avanseaz pn la mrimea antecalculat (fig. 3.61.a.). Ultima frez trebuie s fie
cu 2 mm sub planul de seciune al cotilului(fig. 3.61.b.).
Pentru a aduce la acelai nivel suprafaa de osteotomie cu freza, se poate folosi
un alezor circular ataat la frez i care, prin rotaie, secioneaz osul la acelai
nivel cu freza (fig. 3.61.c.).
n acest timp al operaiei se
poate face o prim prob. Se
monteaz pe frez un col de prob
(corespunztor dimensiunilor
ultimei freze) i un cap de prob al
crui centru trebuie s se gseasc la
nivelul vrfului marelui trohanter
(fig. 3.61.d.). Se scot deprttoarele
i se practic o reducere de prob.
Cu aceast ocazie se fac aprecieri
asupra lungimii membrelor,
amplitudinilor de micare i a
stabilitii. n funcie de aceast
prob se pot lua decizii n legtur Fig. 3.61. Prepararea femurului
cu unele corecii necesare (lungimea
colului i chiar seciunea osului).
Se repoziioneaz deprttoarele, se luxeaz oldul i se extrag componentele
de prob (capul, gtul i freza). Se continu prepararea canalului prin chiuretare
blnd a osului spongios restant, se irig canalul. Ne pregtim pentru cimentare i
n acest sens se trece mai nti la obturarea canalului cu un dop de os (recoltat din
cap sau din trohanter) care mai nti se nfund n canal cu degetul. n continuare
este presat distal cu ultimul alezor bont sau cu penultima frez. Vom calcula ca el
s fie plasat cu 2-3 cm distal de vrful cozii protezei (la care se poate aduga
centrorul). Se probeaz iari cu freza care trebuie s se aeze cu uurin pe
vechea sa poziie. Se extrage freza, se irig canalul, de preferat sub presiune sau
pulsatil, pentru a ndeprta resturile de os, mduv sau snge. Pentru a diminua
sngerarea se pot folosi burei hemostatici sau o soluie de epinefrin. n canal se
introduce un dren din plastic (cu orificii la extremitatea inferioar) adaptat la un
aspirator. Se trece la prepararea cimentului.
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 145

Prepararea cimentului i tipul acestuia va fi ales n funcie de tipul cimentrii.

Descriem n continuare cimentarea de prim generaie. n cazul n care s-a optat
pentru acest tip de cimentare, se va ntrebuina un ciment tip Palacos. n funcie de
mrimea femurului, se vor folosi una sau dou doze. ntr-un bol se rstoarn pudra
i apoi lichidul i se ncepe amestecul lor pentru o perioad de 2-3 minute. Imediat
ce pasta care se formeaz nu mai ader de mnui, ntre 5 i 8 minute, avem
intervalul de lucru. n acest rstimp
se modeleaz pasta n form de bile
rotunde care se introduc cu degetul
n canalul medular, ct mai distal
posibil (fig. 3.62.a.). La presarea
cimentului n canal, prin dren se
elimin bule de aer i snge. Vom
evita amestecul cimentului cu
sngele. Dup ce canalul medular a
fost umplut, se apas cu degetul35
sau cu un impactor mecanic (fig.
3.62.b.c.). Dac s-a optat pentru o
cimentare de generaia a IIa, se va
Fig. 3.62. Cimentare de prim generaie
folosi un ciment tip Simplex care se
a introducerea cimentului n canal; b - prepar de asemenea manual. n bol
impactarea cu policele; c - impactarea se rstoarn pudra i lichidul i se
mecanic. ncepe amestecul (manual sau cu
mixerul). n primele 2-3 minute
compoziia care s-a obinut, lichid, se toarn ntr-un pistol cu care se introduce
cimentul, retrograd, n canal. Prin tubul de dren se elimin aerul i sngele. Atunci
cnd canalul medular s-a umplut, se impacteaz cimentul cu un impactor mecanic
(15-30 secunde). Presurizarea favorizeaz amestecul dintre pasta semilichid i
trabeculele restante ale osului spongios. Amprenta rmas dup ndeprtarea
impactorului se umple cu ciment. Cam la 6 minute de la nceperea amestecului
trebuie introdus componenta femural. Dac s-a optat pentru o cimentare de
generaia a III-a, cimentul se prepar n sistem vacuum sau cu centrifuga i se
introduce cu pistolul, retrograd. Gesturile care urmeaz sunt asemntoare:
presurizare, completare.
Inseria componentei femurale. Vrful cozii se aeaz n centrul orificiului
superior al canalului medular. Se preseaz distal i n acest fel se reuete s se
nfunde o parte din lungimea cozii. Atunci cnd naintarea nu mai este posibil prin
apsare manual se folosete un impactor. Lovirea cu ciocanul, n axul canalului,
completeaz inseria. Cnd coada a ptruns n canal pe dou treimi din lungimea sa
se extrage drenul din plastic. Se continu nfundarea cozii pn cnd centrul
capului se gsete la nlimea vrfului marelui trohanter. n aceast poziie se
ateapt, presnd uor, ntrirea mantiei de ciment. Concomitent se ndeprteaz
cimentul care s-a exteriorizat la introducerea cozii. Manevra poate continua i dup
ntrirea cimentului dar de aceast dat vom avea nevoie de o dalt i un ciocan sau
146 CAPITOLUL III

de o pens ciupitoare. Se verific stabilitatea piesei femurale. Pe conul mors al

protezei se monteaz i se impacteaz capul femural selectat.
Reducerea. Se reduce articulaia protetic. Se verific n final lungimea
membrelor, tensiunea muscular, stabilitatea la micri. Dac toate acestea sunt n
limite normale, se trece la nchiderea de rutin a plgii (reinseria abductorilor i a
vastului extern, drenaj subaponevrotic, sutura fasciei, a esutului celular subcutanat
i a tegumentelor).

Artroplastia total necimentat

Anestezia, izolarea, incizia, abordul, capsulectomia, seciunea colului i
extragerea capului sunt identice cu cele din tehnica descris anterior. O singur
precizare: vom fi scrupuloi cu excizia prilor moi, cu ndeprtarea osteofitelor
pentru c vom avea nevoie de o vedere perfect asupra cavitii cotiloide.
Pregtirea cavitii cotiloide. Cu toate c se admite c pregtirea este similar cu
cea pentru protezele cimentate cred c atunci cnd intenionm o artroplastie
necimentat exist i unele diferene. Una dintre ele se refer la potrivirea perfect
a cupei cu cotilul frezat. Nu se admit nici cele mai mici imperfeciuni. Insistm
asupra necesitii de inserie a frezelor n cotil n poziii identice. Se direcioneaz
prima frez i se ncepe frezarea numai dup verificarea atent a coordonatelor.
Exist posibilitatea de a folosi o component acetabular care se fixeaz primitiv
prin expansiune sau prin potrivire perfect (press-fit) eventual cu nurubare. Ne
vom referi la aceast ultim posibilitate de inserie a cupei cotiloidiene
necimentate.
Inseria componentei acetabulare. Se verific
mai nti poziia cupei de prob n cotilul
pregtit. Cu aceast ocazie vom nota distana
marginilor probei fa de marginile cotilului i
vom verifica dac proba se afl n contact cu
fundul cotilului. Cu aceste imagini n memorie
se aeaz cupa de mrimea aleas (de obicei din
metal acoperit cu hidroxiapatit) n cotil,
cutnd a respecta nclinarea, anteversia i
raporturile cu marginile cotilului. Gurile
destinate nurubrii se poziioneaz spre
cadranul postero-superior al cotilului sau spre
Fig. 3.63. uruburile vor fi plasate cel postero-inferior (cadranele Wasielewski)
n cadranele posterosuperior i (fig. 3.63.). Atunci cnd suntem satisfcui de
posteroinferior
poziia cupei, aceasta se impacteaz n cotil.
Pentru impactarea cupei se lovete cu ciocanul prin intermediul instrumentului de
conducere al cupei i se urmrete avansarea ei ca i zgomotul produs la lovirea cu
ciocanul. Se verific poziia cupei. Dac aceasta este cea corect, se trece la
verificarea stabilitii.
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 147

Cu gesturi blnde dar ferme se ncearc extragerea cupei sau rotirea acesteia.
Se extrage instrumentul. Se verific contactul dintre cup i cotil. Pentru aceasta,
cu un instrument bont i uor curb, se palpeaz fundul cotilului la nivelul gurilor
destinate nurubrii sau la nivelul orificiului su central. Dac cupa este stabil i
se afl n contact cu placa subcondral, se trece la introducerea insertului din
polietilen. n situaia n care cupa nu este stabil, se va stabiliza prin repoziionare
(mai dificil) sau prin nurubare. Dac nici una dintre aceste soluii nu par a oferi
siguran, singura posibilitate care ne rmne este cimentarea (vezi proteza
cimentat). Dup inseria i stabilizarea cupei metalice se introduce insertul de
polietilen. Tehnica de introducere a insertului difer dup productor. Se verific
poziia lui i contactul cu cupa metalic.
Prepararea femurului. Se vor lua n consideraie elementele planning-ului. Ca i
n cazul componentei acetabulare, precizia are mare importan (nivelul de seciune
al colului, mrimea cozii, distana umrului protezei fa de vrful marelui
trohanter).
Cu membrul inferior n aceeai poziie (adducia coapsei, rotaie extern 90,
genunchiul flectat i gamba orizontal) se evideniaz bine bontul femural cu
ajutorul celor dou deprttoare aezate anterior i posterior, se identific nivelul
micului trohanter i foseta piriform. Se alege punctul de penetrare i se ptrunde
cu primul alezor cu vrf ascuit n direcia canalului medular (spre micul trohanter,
condilul femural medial i paralel cu corticala extern a trohanterului i a femurului
proximal). Se procedeaz ca i n cazul protezelor cimentate. Dac alezorul nu
avanseaz, se va decupa mai nti cu dalta o pastil osoas din marginea superioar
a marelui trohanter i baza colului femural. Dup introducerea primului alezor, care
avanseaz n canal conform cu mrimea antecalculat, se continu alezarea pn la
dimensiunile din planificare.
Se continu cu frezarea canalului. Se ncepe cu o frez avnd o mrime
inferioar cu dou nivele fa de cea planificat (sau fa de ultimul alezor). Se
urmeaz aceeai direcie ca i cu alezorul. De aceast dat se vor lua n
consideraie, n afara direciei, nc dou elemente: rotaia i nfundarea n canal. n
ceea ce privete rotaia, pentru a obine anteversia dorit, freza trebuie rotat uor
spre anterior pentru a umple metafiza i a se stabiliza rotator. Orice rotaie excesiv
va poziiona instabil componenta femural. Dup alegerea atent a direciei i
rotaiei se nfund freza n canal pn cnd suprafaa sa zimat se afl la nivelul de
seciune a osului. Se repet manevra cu freze din ce n ce mai mari, fiecare trecut
o singur dat. Nu se alterneaz avansarea cu extragerea frezei pentru a obine
coborrea ei complet. Nu se depete mrimea ultimului alezor. Dac avansarea
se oprete, se verific rotaia i o eventual blocare prin contact cu calcarul i se
continu dup corecia rotaiei sau dup excizia zonei osoase din calcar care
blocheaz naintarea. Dac se foreaz prin lovire puternic cu ciocanul exist
pericolul de fractur.
Ultima frez este verificat ca stabilitate n rotaie i ca grad de nfundare
(dinii au ajuns cu 2 mm sub nivelul de seciune al osului i umrul se afl la
distana planificat fa de vrful marelui trohanter, l umple complet). Dac se
148 CAPITOLUL III

dovedete instabil n rotaie, se trece la dimensiunea urmtoare (dup ce se reia

alezarea la nivelul corespunztor).
n cazul n care freza este stabil n rotaie i nfundat corespunztor, se poate
practica netezirea colului, mai ales dac proteza este prevzut cu o flan de
sprijin la nivelul colului.
Se practic o prim prob. Pe frez se monteaz colul adecvat i capul ales, se
extrag deprttoarele i se reduce, de prob, articulaia protetic. Cu aceast ocazie
se verific lungimea membrelor, tensiunea muscular i stabilitatea articular. Dac
exist un conflict care instabilizeaz proteza, se fac gesturile complementare de
corecie. Pentru un conflict n rotaie extern se netezete partea posterioar a
marelui trohanter sau se excizeaz osteofitele situate posterior fa de acetabul.
Pentru un conflict n abducie se mrete offsetul, se alege un col mai lung, se
rezec partea superioar a marelui trohanter sau se excizeaz osteofitele de la
nivelul cotilului. n final, rotaia extern de 40 n extensie complet i rotaia
intern de 45 n flexie de 90 trebuie s fie posibil fr a instabiliza montajul.
Se luxeaz oldul de prob i se repoziioneaz deprttoarele, se extrage
capul, colul de prob i freza. Se irig, dac se poate pulsatil, canalul medular.
Inseria componentei femurale. Se inser componenta femural necimentat n
direcia, cu rotaia i pn la nivelul testat anterior. Nu se va fora la final
introducerea. Se oprete avansarea imediat ce se schimb tonul loviturilor de
ciocan. Se monteaz capul ales pe conul mors. Se reduce articulaia protetic i se
testeaz din nou lungimea membrelor, tensiunea muscular i stabilitatea.
Intervenia continu cu refacerea planurilor i nchiderea plgii sub protecia unui
drenaj aspirativ.

Artroplastia total hibrid

Reamintim indicaia acestui tip de artroplastie pentru bolnavii cu fracturi
ale colului femural. Tehnica este aplicabil bolnavilor sub 65 de ani, cu stoc osos
foarte bun, activi i cu o speran de via peste limita de longevitate cunoscut a
protezelor. Acest grup de bolnavi vor beneficia de acest tip de artroplastie n care
se inser un cotil necimentat i o coad cimentat. Tehnica operatorie este identic
cu a tuturor artroplastiilor n partea comun (anestezie, poziionare, izolare, incizie
i abord). Pentru inseria componentei cotiloidiene se urmrete tehnica cotilului
necimentat iar pentru femur, tehnica cozii cimentate. O singur precizare cred c
este necesar. Pentru cimentarea cozii este de dorit s se foloseasc o tehnic de a
treia generaie. Refacerea planurilor se face conform procedeului obinuit.

CONDUITA POSTOPERATORIE DUP ARTROPLASTIILE PENTRU

FRACTURILE COLULUI FEMURAL

Scopul ngrijirilor postoperatorii este acela de a supraveghea plaga, de a urmri

evoluia interveniei, de a iniia msuri de profilaxie ale unor complicaii i de a
ncepe ct mai precoce un program de reeducare funcional. Avem, teoretic, un
avantaj comparativ cu alte indicaii ale artroplastiei. Dac se intervine precoce,
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 149

musculatura oldului se gsete ntr-o stare bun i, n general, nu exist atrofii,

retracii sau poziii vicioase. Vrsta naintat a bolnavilor anuleaz uneori acest
avantaj.

ngrijirea plgii operatorii

Pansamentul va fi schimbat n prima zi postoperator i se va suprima drenajul
la 24-48 h. n cazul n care plaga evolueaz normal (nu infiltreaz, nu exist dureri
la acest nivel) iar bolnavul este afebril, pansamentul se va schimba la 2-3 zile i la
14 zile postoperator se suprim firele de sutur.

Combaterea durerii
Durerea din primele zile se combate prin administrarea unui antiinflamator
nesteroidian, din grupa inhibitorilor selectivi de ciclooxigenaz 2. n funcie de
tipul artroplastiei, sensibilitatea la durere i eventualele boli asociate preferm
celecoxibul (Celebrex) n doze de 200 mg x 3/zi n primele 2 zile i 200 mg x 2/zi,
pn la 5 zile sau rofecoxib (Vioxx) n doze mici de 50 mg n prima zi i 25 mg/zi
pn la 5 zile. Dup acest interval durerile devin suportabile i medicamentul se
administreaz numai naintea edinelor de reeducare (50 mg x 2/zi pentru
Celebrex, 25 mg/zi pentru Vioxx).

Profilaxia infeciei
Infecia se previne printr-o schem de antibioterapie standard. De obicei se
ncepe cu o doz de cefalosporin generaia II-a (Zinacef, Mandol) n seara
premergtoare operaiei i se continu timp de 3 zile. n cazul reinterveniilor pe
old (revizia fixrii interne) se asociaz la cefalosporin un aminoglicozid
(gentamicin) i se prelungete antibioterapia pentru 5 zile. Aceeai atitudine de
prelungire a antibioterapiei va fi adoptat i pentru pacienii a cror imunitate pare
compromis (boli autoimune, neoplasm, etc.).

Profilaxia trombozei venoase *

Pacienii supui interveniilor chirurgicale pentru fracturi ale oldului i cei cu
artroplastii totale de old (alturi de artroplastiile totale de genunchi i
politraumatisme), prezint, conform consensului societii American College of
Chest Physicians ACCP 31,64,66,127 un risc foarte crescut de tromboembolism
venos (TEV).
Fr profilaxie (tab. 3.11.), incidena trombozei venoase profunde (TVP) i
emboliei pulmonare (EP) este inacceptabil de mare.31,66.
Acest risc tromboembolic foarte crescut a determinat o larg aplicare a unor
msuri profilactice31,66 reprezentate de metode farmacologice (placebo, aspirin,
dextran, warfarin, heparin nefracionat - HNF, heparine cu mas molecular
mic - HMMM, hirudin - acceptat n terapia trombocitopeniei indus de
heparin, heparinoid - Danaparoid) sau metode mecanice (ciorapi elastici-CE,
mobilizare rapid, compresiunea pneumatic intermitent - CPI). Nici una din

*
Subcapitol realizat de dr. P. Srbu, U.M.F. Iai
150 CAPITOLUL III

aceste metode nu este ideal sau unanim acceptat.

TVP EP
Procedura Total % Proximal % Clinic % Fatal %
Artroplastie total
de old 45-57 23-36 0,7-30 0,1-0,4
Chirurgia fracturilor
oldului 36-60 17-36 4,3-24 3,6-12,9

Tab. 3.11. Incidena TVP i EP dup chirurgia major a oldului

Dei EP fatal este mai frecvent la pacienii cu fracturi ale oldului dect dup
artroplastia total reglat, exist puine studii despre tromboprofilaxia n chirurgia
fracturilor oldului i recomandrile se bazeaz n principal pe opiniile
experilor31,66. Chiar cu metodele curente de tromboprofilaxie, incidena TVP totale
este de 24-34% (tab. 3.12).

Numr IncidenaTVP Reducerea relativ

Numr studii
Profilaxie pacieni (95% Cl) a riscului %
Placebo 9 381 48 -
Aspirin 3 171 34 29
HNF n doze mici 2 59 27 44
HMMM 5 437 27 44
Warfarin 5 239 24 48

Tab. 3.12. Profilaxia TVP dup chirurgia fracturilor oldului

Riscul TVP este crescut dac prezentarea la spital este ntrziat mai mult de
dou zile79. Riscul emboliei pulmonare fatale este ns redus dac pacienii cu
fracturi la nivelul oldului sunt operai n primele 24 h de la accident137. Pentru c
riscul TEV apare imediat dup producerea fracturii, profilaxia trebuie nceput
preoperator dac intervenia este amnat, sau imediat dup hemostaza
chirurgical31,66. Chiar n absena profilaxiei farmacologice, sngerarea este o
problem major la aceti pacieni vrstnici cu traume recente136.
Avnd n vedere datele studiilor i raportul cost-eficien, experii n tromboz
ai societii ACCP31,66 recomand pentru profilaxia TEV n chirurgia fracturilor
oldului:
folosirea HMMM sau a dozelor ajustate de warfarin;
HNF n doze mici poate fi o alternativ dar datele sunt insuficiente;
folosirea aspirinei ca terapie unic este nerecomandat datorit eficienei mai
slabe.
TEV rmne o complicaie important n chirurgia artroplastic a oldului.
Intraoperator, leziunea pereilor vasculari, accentuarea activrii coagulrii i
stagnarea perfuziei sanguine declaneaz evenimentele tromboembolice38,39,40,171.
Postoperator, diminuarea activitii sistemului fibrinolitic, urmat de reactivarea
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 151

coagulrii i reducerea fluxului sanguin, favorizeaz tromboza pentru cel puin

cinci sptmni37,121. Dup artroplastia oldului, TVP este n majoritatea cazurilor
asimptomatic i poate cauza EP fatal fr avertizare154.
Profilaxia TEV n spital pentru o perioad de 7-10 zile este bine documentat
n literatur31,66,87. Metodele acceptate pentru profilaxia n spital66 sunt metodele
mecanice, farmacologice, sau ambele (tab. 3.13.).

TVP TVP
Nr. pacieni total proximal
Nr. studii

Incidena %

Incidena %
Profilaxia Reducerea Reducerea
relativ a relativ a
riscului % riscului %
(95%Cl) (95%Cl)

Placebo 12 626 54.2 - 26,6 -

Ciorapi elastici 4 290 41.7 23 25,5 4
Aspirin 6 473 40.2 26 11,4 57
HNF n doze mici 11 1016 30.1 45 19,3 27
Warfarin 13 1828 22.1 59 5,2 80
CPI 7 423 20.3 63 13,7 48
Hirudin 3 1172 16.3 70 4,1 85
HMMM 30 6216 16.1 70 5,9 78
Danaparoid 3 441 15.6 71 4,1 85
HNF n doze ajustate 4 293 14.0 74 10,2 62

Tab. 3.13. Profilaxia TVP dup artroplastia oldului

ntr-o metaanaliz ce include 56 de studii pe 7976 pacieni cu artroplastii de

old87, Imperiale i Speroff87 au demonstrat c HMMM i warfarina ofer cea mai
bun protecie (6% i respectiv 5%) pentru TVP proximal (responsabil de EP
fatal), asociate i cu un risc de sngerare comparabil (1,8%, respectiv 1,3%).
HMMM i CPI au fost la fel de eficiente (0,7%) pentru prevenirea EP (cu
meniunea c metodele mecanice sunt greu tolerate de pacieni), iar HMMM au
fost superioare n profilaxia TVP proximale i distale (17%).
Patru tipuri de HMMM sunt utilizate n mod curent: dalteparina, enoxaparina,
nadroparina i tinzaparina; la dozele recomandate, toate sunt eficiente i sigure n
profilaxia TEV n chirurgia ortopedic major31,66,76,139,141,169. Dei puine studii
compar HMMM ntre ele139,141, ntr-o metaanaliz ce include 32 studii pe 15863
de pacieni, Leizorowicz i Haugh107 au demonstrat c nadroparina (adaptat n
funcie de greutate i ziua operatorie) este superioar altor HMMM n prevenirea
TVP i EP n spital.
Dac tratamentul profilactic n spital este acceptat de majoritatea autorilor,
necesitatea profilaxiei dup externare i durata optim a tratamentului profilactic
postoperator n chirurgia major a oldului este intens dezbtut n ultimii ani i
rmne incert30,66. Riscul tromboembolic persist pn la dou luni postoperator
37,66,135,183. Explicaia este dat de faptul c ntreruperea profilaxiei la 7-10 zile
152 CAPITOLUL III

dup operaie activeaz coagularea36,37, neutralizarea de scurt durat a activitii

trombinei fiind insuficient pentru prevenirea tromboembolismului tardiv.
Reducerea fluxului sanguin prelungete perioada de hipercoagulabilitate121. Dei
contraciile musculare gambiere cresc fluxul sanguin121, exerciiile fizice nu previn
TVP dup chirurgia protetic a oldului41. Patru studii europene16,41,103,139
recomand continuarea profilaxiei cu HMMM 5 sptmni postoperator.
Rezultatele sunt concludente, incidena EP fiind dubl n cazul opririi profilaxiei
dup o sptmn.
Ca o concluzie, experii n tromboz ai societii ACCP66 recomand pentru
profilaxia TEV dup artroplastia oldului (att n anestezia general ct i n cea
spinal):
1. Terapie cu HMMM administrat subcutanat (nceput cu 12 h preoperator, 12-24
h postoperator, sau 4-6 h postoperator cu jumtate din doza uzual pentru risc
mare i continuat cu doza uzual pentru risc mare n ziua urmtoare) sau doze
ajustate de warfarin (INR=2,0-3,0; nceput preoperator sau imediat
postoperator). Momentul administrrii primei doze la pacienii cu risc mare de
sngerare trebuie amnat 12-24 h postoperator.
2. Terapia cu doze ajustate de heparin nefracionat este acceptabil dar mai
complex.
3. Profilaxia adjuvant cu CE sau CPI poate avea o eficacitate adiional.
4. Heparina nefracionat n dozele mici, aspirina, dextranul sau CPI singur, pot
reduce incidena TEV, dar sunt mai puin eficiente i nu sunt recomandate.
5. Durata profilaxiei trebuie s fie cel puin 7-10 zile, prelungirea ei pn la 35 de
zile postoperator ducnd la reducerea semnificativ a evenimentelor
tromboembolice, mai ales la pacienii cu risc (obezitate, insuficien venoas
cronic membrele inferioare, mobilizare dificil, antecedente de TEV).
Menionm c n serviciul nostru folosim schema de profilaxie cu HMMM
(nadroparina sau enoxaparina) recomandat de experii ACCP, continuat pn la
30-35 zile postoperator; aceast schem este aplicat att n artroplastiile de old,
ct i n chirurgia fracturilor oldului.
Formarea de trombin cauzat de trauma osoas n chirurgia major ortopedic
este mai sever n circuitul arterial dect n cel venos36-41. Aceasta este reflectat de
o mortalitate crescut datorat problemelor de coagulare41. n consecin, profilaxia
trebuie reconsiderat n sensul prevenirii att a tromboembolismului venos, ct i a
celui arterial. Controlul formrii de trombin poate preveni intraoperator colapsul
cardiorespirator i vascular, iar postoperator, infarctul miocardic, accidentul
vascular embolic i tromboembolismul venos.
Pentru c incidena accidentelor tromboembolice este mare cu cele mai bune
mijloace profilactice la ndemn, noi metode terapeutice sunt necesare pentru
mbuntirea rezultatelor. Fondaparinux sodium (Arixtra) este primul agent al unei
noii clase de antitrombotice: inhibitori selectivi de factor Xa. n ntregime sintetic,
acesta ofer o eficien semnificativ n chirurgia ortopedic major14,53,184, prin
reducerea la jumtate a incidenei TEV (comparativ cu enoxaparina). Pe lng
superioritatea evident (demonstrat indiferent de tipul de anestezie folosit, vrsta
sau greutatea bolnavului), el este valoros n profilaxia i tratamentul
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 153

tromboembolismului arterial i venos14,53,184.

Profilaxia luxaiei
Luxaia este prevenit postoperator prin imobilizarea bolnavului la ieirea din
sala de operaie cu membrul n poziie de uoar abducie (fig. 3.64.a.). Pentru
unele ngrijiri se admite ntoarcerea n decubitus lateral, cu sprijin pe membrul
sntos, dar pstrnd poziia de abducie (fig. 3.64.b.). Aceeai protecie o putem
realiza cu o pern (voluminoas i nu prea moale) introdus ntre genunchi. Poziia
de abducie este de maxim stabilitate pentru articulaia protetic dar are i
avantajul c evit traciunile asupra suturilor muchilor inserai pe trohanter.

Fig. 3.64. Imobilizarea postoperatorie dup artroplastie

Osificrile periarticulare se previn prin tratament medicamentos sau

rentgenterapie.

Refacerea funcionalitii articulare

Aceasta reprezint de fapt scopul interveniei chirurgicale. Programul de
reeducare este ncredinat unui kinetoterapeut i ncepe din a doua zi postoperator.
n prima zi sunt permise numai exerciii de contracie izometric a musculaturii
periarticulare. Din a doua zi se ridic bolnavul n ezut i se mobilizeaz pasiv
oldul operat. Din a treia zi pacientul poate fi aezat la marginea patului (cu
genunchii ndeprtai), micrile devin pasivo-active. n zilele ce urmeaz bolnavul
este ncurajat s adopte poziia vertical i chiar s se deplaseze, ajutat cu un cadru
de mers sau cu crje axilare.
Atitudinea n legtur cu sprijinul pe membrul operat va fi diferit. Ea variaz
n funcie de tipul de artroplastie dar i de preferinele operatorului. Sprijinul poate
fi reluat imediat n hemiartroplastiile Thompson, cimentate bipolare sau n cele
totale cimentate. Sprijinul va fi amnat pn la 6-8 sptmni n hemiartroplastiile
154 CAPITOLUL III

Austin-Moore, n hemiartroplastiile necimentate sau n cele totale necimentate sau

n artroplastiile hibrid.
n ceea ce privete reeducarea, micrile progreseaz treptat spre activo-pasive
i active. Se continu cu un program de tonifiere muscular. Vom avea n vedere
abductorii pentru evitarea mersului chioptat, extensorii pentru a avea un pas
posterior simetric cu cel de partea sntoas i flexorii pentru uurina urcrii unor
trepte.
Bolnavii rmn spitalizai aproximativ 14 zile i se recomand continuarea
recuperrii funcionale timp de nc 6 sptmni. Se va insista n sensul obinerii
unui old funcional (comparativ cu cel sntos) i pentru realizarea independenei
locomotorii. Se va informa pacientul asupra pericolului de luxaie pe care l
reprezint adducia exagerat i combinarea adduciei cu rotaia extern (n cazul
abordului lateral). Se va indica folosirea unei toalete ridicate i se va evita
decubitusul lateral de partea oldului operat.
Dup acest interval bolnavii sedentari i pot relua ocupaiile iar pacienii activi
amn activitatea pn la 12 sptmni. Deprinderile atletice vor fi limitate la cele
uoare (tenis, alergare) iar sportul extrem nu va fi recomandat deoarece poate
compromite intervenia. Se indic un control periodic la 3, 6, 12 luni i n
continuare anual.

COMPLICAIILE ARTROPLASTIILOR

Au fost trecute n revist indicaiile, selecia tipului de protez i tehnica de

implantare a protezelor n fracturile colului femural. Ne propunem s abordm
acum complicaiile acestei metode de tratament. n acest sens se va discuta despre
(1) leziunile nervoase, (2) vasculare, (3) urinare, (4) inegalitatea membrelor. Exist
un grup de patru complicaii care necesit intervenii chirurgicale. Sunt cuprinse n
acest grup (5) luxaiile oldului protezat, (6) fracturile femurului, (7) infeciile i
(8) osificrile heterotopice. Complicaiile trombotice au fost discutate n cadrul
profilaxiei trombozei venoase.

Leziunile nervoase
Pot fi interesai nervii din regiune (marele sciatic, crurarul sau obturatorul).
Aceste leziuni se ntlnesc mai ales n revizii i n artroplastiile pentru displazii.
Sunt puse n legtur cu complexitatea interveniei sau cu alungirea postoperatorie
a membrului. n fracturile colului femural, unde nu exist scurtare i unde alungirea
postoperatorie poate fi exclus drept cauz a leziunilor nervoase, singura explicaie
posibil rmne procedura chirurgical.
Frecvena acestei complicaii pentru artroplastiile primare este apreciat diferit
de la 3,5% la 6,7%. n timpul operaiei manipularea deprttoarelor, poziiile
extreme, cimentul, variaiile anatomice, nurubarea cotilului pot explica leziunile
nervoase.
n legtur cu calea de abord, lateral, Learmont i Allen106 atrag atenia asupra
nervului fesier superior care se gsete la 5 cm deasupra vrfului marelui trohanter,
aezat ntre mijlociul i micul fesier. Prelungirea braului superior al inciziei n
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 155

forma literei omega poate interesa acest ram nervos. Simons75 raporteaz 2,3%
paralizii ale nervului crural la pacienii operai pe calea direct, lateral, descris de
Hardinge.
Nervul crural se gsete naintea articulaiei de care este separat prin tendonul
psoasului iliac. Un deprttor plasat nu pe sprncean ci anterior fa de psoas sau
cimentul n exces care se exteriorizeaz la inseria componentei cotiloidiene sunt
dou dintre cauzele posibile de interesare a acestui trunchi nervos.

Leziunile vasculare
n timpul artroplastiei exist posibilitatea interesrii vasculare imediate
(femurale, obturatorii, iliace) i a unor leziuni vasculare tardive (tromboze, fistule
arteriovenoase, anevrisme). Frecvena complicaiei este de numai 0,2-0,3%.
Vasele femurale se gsesc n apropierea nervului crural i manipularea atent a
deprttoarelor, aezarea lor exact pe marginea anterioar a acetabulului, sunt
precauii utile privind acest tip de leziuni.
Vasele obturatorii pot fi interesate n cursul capsulectomiilor excesive, la
partea inferioar a acetabulului.
Vasele iliace pot fi lezate fie de cimentul care ptrunde n bazin printr-o
perforaie a fundului cotilului, fie prin nurubarea unei cupe necimentate.
Obturarea perforaiilor nainte de nceperea cimentrii sau evitarea cvadrantelor
anterioare la nurubare sunt mijloace de prevenire a unor asemenea leziuni.
Mai dificil de evitat sunt vasele fesiere superioare care pot fi lezate atunci cnd
folosim pentru nurubare cvadrantul posterosuperior (preferat pentru plasarea
uruburilor). Pentru profilaxia acestei complicaii vom fora o singur cortical i
vom alege un urub cu lungime mai redus. Dac totui leziunea s-a produs, se
abordeaz vasele retroperitoneal i dup clamparea lor temporar se procedeaz la
hemostaz definitiv de ctre chirurgul vascular.

Leziunile urinare
Sunt leziuni posibile dar rare. Vezica urinar poate fi lezat de cimentul care a
ptruns n bazin. Perforarea fundului cotilului urmat de cimentarea sub presiune
fr obturarea perforaiei este mecanismul acestei complicaii. Reparaia fistulei va
fi ncredinat n acest caz urologului.

Inegalitatea membrelor
Aceast complicaie este apreciat uneori ca fiind foarte frecvent. Astfel,
Williamson190 afirm c la 95% dintre pacieni descoper o alungire medie de 1,6
cm. Love111 raporteaz inegaliti de peste 1,5 cm la 18% dintre pacieni. Dac se
consider c obiectivele artroplastiei sunt, n ordinea importanei, dispariia
durerilor, stabilitatea, mobilitatea i egalizarea membrelor75, atunci trebuie s
privim problema acestei complicaii ca fiind una dintre cele mai importante. Notm
i faptul c o alungire de peste 2,5 cm se poate solda cu o paralizie a marelui
sciatic. Complicaia poate fi prevzut i evitat prin combinarea informaiilor
preoperatorii cu un pachet de msuri intraoperatorii.
156 CAPITOLUL III

Vom aborda n cele ce urmeaz un grup de patru complicaii ale artroplastiei

care au un factor comun i anume acela c necesit uneori o intervenie
chirurgical. Acestea sunt complicaiile pe care diveri autori43,75,89,113,131,134 le
consider c greveaz cu 6-18 % rezultatele artroplastiei i fac necesar un nou gest
chirurgical. Cele patru complicaii sunt luxaia, fractura femural, infecia i
osificrile heterotopice.

Luxaia
Incidena global a complicaiei variaz ntre 1% i 10%43. Ea este n medie de
75
3% i difer n funcie de calea de abord, de indicaia pentru artroplastie i de
tipul de protez implantat.
n ceea ce privete calea de abord, se pare c acest parametru influeneaz
semnificativ frecvena complicaiei. Woo191 raporteaz 5,8% pentru abordul
posterolateral i 2-3% pentru cel anterolateral. Parker131 avanseaz cifre de 4,4%
fa de 1,7%. Notm de asemenea c artroplastia pentru fracturi are o rat mai
ridicat a acestei complicaii dect n cazul artroplastiilor practicate n artroze.
Tipul de artroplastie poate influena frecvena complicaiei: 2,1% n
hemiartroplastiile unipolare, 2,9% n cele bipolare i 10,7% n totale89.
De cele mai multe ori explicaia apariiei luxaiei rezid n cauze mecanice.
Amintim astfel poziionarea incorect a uneia sau a ambelor componente, contactul
dintre piesele protetice n micare cu efect de levier, tensiunea insuficient a
prilor moi, insuficiena muscular (abductori paretici sau paralizai), retracii
musculare avnd drept consecin poziionarea periculoas a membrului i
instabilizarea articulaiei (adducie i rotaie extern).
O alt cauz de luxaie o reprezint necooperarea postoperatorie a pacientului,
aa cum se ntmpl n demen, boal Parkinson sau la cei cu crize comiiale.
Salvati153 insist asupra unei alte cauze a luxaiilor. El afirm c 30% dintre luxaii
se explic prin infecia postoperatorie.
Cauzele mecanice rmn ns n prim plan i dintre ele amintim orientarea
incorect a cupei (anteversie, retroversie, valgus) sau a cozii (anteversie sau
retroversie), cauze care se gsesc n etiologia multor luxaii. Poziia vicioas a
componentelor protetice determin i contacte periculoase. Astfel, un contact ntre
gtul protezei i cupa de polietilen (ciment sau osteofit) duce la apariia efectului
de cam i la aruncarea capului metalic din cupa de polietilen. Contactul poate
exista i la vrful trohanterului mare (n abducie) sau marginea lui posterioar (n
rotaie extern). Reamintim cum la reducerea de prob aceste contacte periculoase
este bine s fie corectate.
Un alt element mecanic important este tensiunea adecvat a prilor moi.
Stabilitatea este mai important dect egalitatea membrelor. Nu vom ezita s
nlocuim un cap scurt, care se ndeprteaz din cotil la traciunea n ax cu mai mult
de 5 mm, cu unul lung (alungind uor membrul). Vom prefera din acest punct de
vedere o coad cu offset mare, uneia cu offset mic. Corecia prin tenotomie a unor
poziii vicioase este uneori un gest necesar pentru stabilizarea articulaiei protetice.
Profilaxia complicaiei const n pstrarea unei atitudini n abducie n zilele ce
urmeaz interveniei, evitarea unor micri interzise (adducia cuplat cu rotaia
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 157

extern), controlul tonusului muscular i ntr-o ameliorare a colaborrii cu

pacientul n ngrijirile postoperatorii. Dac se apreciaz c aceast colaborare va fi
n unele momente imposibil (pacieni alcoolici, cu demen, crize convulsivante
sau boal Parkinson) este prudent s anticipm situaia i s folosim un tip de
protez creditat cu o frecven sczut a complicaiei (hemiartroplastia bipolar).
Tratamentul difer dup cum ne gsim n faa unei luxaii care apare n
perioada postoperatorie imediat (imediat postoperator) sau dup cteva zile de la
operaie.
n prima eventualitate a luxaiilor imediate, se va proceda cu anestezie general
la reducere blnd (uneori sub control Rx-Tv). Reducerea se obine cu uurin.
n cazul luxaiilor aprute n zilele ce urmeaz interveniei dar descoperite la
cteva ore, atitudinea este identic, cu meniunea c de aceast dat reducerea se
estimeaz a fi uneori mai dificil. n funcie de stabilitatea reducerii se procedeaz
la simplul repaus la pat, cu membrele n abducie, la extensie continu sau la
imobilizare ntr-un aparat gipsat tip Ducroquet (cu o bar transversal ntre dou
aparate gipsate cruro-pedioase). Dup 6-12 sptmni se reia programul de
reeducare. n artroplastia bipolar reducerea nchis este uneori imposibil177. n
aceste situaii, ca i n luxaiile recidivante, reintervenia va fi necesar.

Fractura femurului
A doua complicaie care necesit un gest chirurgical suplimentar n cursul
artroplastiei primare pentru fracturile colului femural este fractura femurului. Ne
vom referi numai la fracturile care survin n cursul implantrii protezei primare.
Frecvena lor este apreciat ca fiind de 4,5% n cazul hemiartroplastiilor
unipolare60 sau de 3,5% n cazul celor totale cimentate.
Pentru fracturile aprute intraoperator (n artroplastiile necimentate) se accept
clasificarea Mallory116 care le mparte n 3 tipuri: tipul I cuprinde fracturile din
zona micului trohanter, tipul II, fracturile care se prelungesc distal pn la 4 cm
fa de vrful cozii i tipul III, al fracturilor ce se extind sub vrful cozii
componentei femurale.
Fracturile se produc fie atunci cnd se frezeaz canalul medular, fie cnd se
implanteaz proteza. ncercarea de reducere n for a componentei femurale se
poate solda de asemenea cu fractura femurului sau cu o fractur smulgere a
inseriilor rotatorilor externi pe femur. n timpul inseriei componentei femurale se
ncepe frezarea canalului. Pe msur ce cresc dimensiunile frezelor, cantitatea de
esut spongios scade. Ultima frez este i cea mai voluminoas. La introducerea
acesteia, mai ales dac ajutorul exagereaz adducia coapsei, apare o fractur prin
smulgere. Se detaeaz o pastil osoas avnd un traiect spiroid din partea
posterosuperioar a trohanterului mare. Fractura a fost mai frecvent atunci cnd
am folosit calea de abord descris de Hardinge. n acest tip de abord fibrele
restante ale mijlociului fesier, piramidalului i rotatoriilor particip la smulgerea
unei pastile osoase. Dup schimbarea tehnicii de abord, folosind varianta n omega
descris de Learmonth, aceast fractura iatrogen a devenit mai puin frecvent.
Explicaia const n faptul c pe trohanter rmn s se opun adduciei coapsei
numai rotatorii externi.
158 CAPITOLUL III

Tratamentul profilactic al complicaiei ncepe cu respectarea add literam a

indicaiilor tehnice la alezarea i frezarea canalului medular. Dac totui fractura
apare, atunci atitudinea terapeutic difer n funcie de tipul acesteia.
n fracturile stabile (de tip I i II)43 se indic amnarea ncrcrii membrului n
perioada postoperatorie sau cerclaj profilactic. Pentru inseria cerclajului se
procedeaz n felul urmtor: se extrage freza i se expune partea distal a
traiectului de fractur; se trec cteva fire de srm i se tensioneaz; acest gest nu
prelungete prea mult operaia75. Dup strngerea firelor se continu inseria
componentei femurale, se reia frezarea cu un diametru inferior ultimei freze i se
introduce proteza definitiv. Dac firele au fost bine strnse, traiectul de fractur nu
trebuie s se evidenieze n acest timp operator.
Fracturile instabile (de tip III) vor fi tratate prin implantarea unei componente
femurale cu coada lung92,157,189.
n cazul n care proteza inserat este una cimentat, fractura trebuie redus
anatomic i fixat cu compactare pentru ca cimentul s nu migreze n linia de
fractur. Migrarea cimentului n focarul de fractur instabilizeaz proteza (prin
apariia pseudartrozei).
Fa de fractura smulgere a inseriilor musculare de pe marele trohanter, soluia
pe care am adoptat-o a fost cea de reducere a articulaiei protetice urmat de fixarea
fragmentului smuls cu un sistem tip hoban. n cazul n care se intenioneaz
cimentarea, este mai bine de practicat osteosinteza ferm naintea inseriei
componentei femurale.
De notat i faptul c fracturile apar mai frecvent n pseudartrozele colului
femural care se adreseaz spre rezolvare trziu, atunci cnd osteoporoza regional a
fragilizat osul. Sexul pacientului se pare c are importana sa deoarece Hendel80 a
ntlnit acest tip de fractur numai la femei.

Infecia
Este o complicaie de temut i uneori mai greu de evitat datorit terenului pe
care se practic aceast chirurgie major. Notm frecvena complicaiei de 1% n
primul an postoperator75 i faptul c infecia influeneaz rata mortalitii care
ajunge la pacienii cu infecie la 62%.
Privitor la diagnostic i tratament vom urma schema propus de Fizgerald59
care mparte infeciile postoperatorii din artroplastia total de old n imediate,
amnate i tardive. Cele imediate apar n primele 12 sptmni, cele amnate ntre
6-24 luni postoperator iar cele tardive dup 2 ani. Vom aborda numai infecia
imediat.
Prevenirea infeciei rmne mereu n actualitate. Iat de ce tratamentul
profilactic cu antibiotice se justific pe deplin. Din acest punct de vedere dac
artroplastia urmeaz unei intervenii anterioare pe old (de fixare a fracturii) sau
dac bolnavul sufer de diabet, artrit reumatoid, se va modifica schema de
tratament cu antibiotice n sensul c se folosete o combinaie care s acopere un
spectru microbian ct mai larg. Se vor exclude de la artroplastie purttorii unei
infecii urinare i se vor accepta numai cei sterilizai i la care va exista totdeauna o
urocultur negativ. n acest fel, primele 3-4 zile postoperator vor fi acoperite cu
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 159

antibiotic iar n continuare antibioterapia se va face, la nevoie, conform

antibiogramei. Rmn de amintit mbuntirea condiiilor din slile de operaii
unde se practic acest tip de intervenii (flux laminar, bul Chanley, etc.).
n ciuda acestor precauii, atunci cnd infecia apare, rmne s fie
diagnosticat i tratat. Semnele generale sunt cele cunoscute (frison, febr) iar
cele locale (durere, plag congestiv, cald i de unde dreneaz secreia ce va fi
recoltat pentru antibiogram) vor fi bine interpretate pentru a ncepe tratamentul.
Pe baza acestor semne se precizeaz diagnosticul clinic. Examenele de laborator
(leucocitoz cu polimorfonucleoz, VSH crescut), radiografia negativ, eventual
scintigrafia ne pot confirma supoziia clinic.
n aceast situaie trebuie s facem deosebirea ntre infecia superficial i cea
profund. Un mijloc de difereniere l reprezint puncia aspiraie a oldului (fcut
sub anestezie n sala de operaie). Imediat dup practicarea unei puncii se continu
cu drenarea coleciei superficiale i se ncearc, dup splare, exprimarea unei
secreii subaponevrotice. Dac nu se exprim nimic, operaia se oprete n acest
stadiu. Dac de sub aponevroz dreneaz o secreie, se scot firele de sutur i se
repet manevrele din planul superficial (excizie i splare). Am ajuns la planul
muscular. Se ncearc exprimarea de secreie din profunzime. Dac nimic nu
dreneaz din profunzime i puncia articular a fost macroscopic normal vom
considera iari c am fost n faa unei infecii superficiale. Dac dimpotriv, la
apsare pe faa anterioar a oldului, se exprim o secreie sau dac la puncia
articular s-a extras o secreie macroscopic modificat este obligatoriu s drenm
neoarticulaia deoarece ne aflm n faa unei infecii profunde. Se luxeaz
articulaia protetic i se procedeaz la excizia esuturilor necrotice i la splarea
componentelor protetice. Se testeaz stabilitatea cotilului i a cozii. n primele zile
postoperator i numai excepional, se las componentele pe loc, se reduce
articulaia protetic i se refac planurile la adpostul unui drenaj instilator-aspirativ.
n camera protezei se pot lsa catene din granule de ciment impregnate cu
antibiotic. Tratamentul general cu antibiotice se continu conform antibiogramei.
Dac evoluia este favorabil se extrag granulele la 21 de zile iar antibioterapia se
prelungete timp de 6 sptmni (din care patru sptmni intravenos). Se ncepe
progresiv reeducarea.
Mai trziu (n infeciile amnate sau tardive) avem de practicat o operaie de
revizie pentru infecie. Cum scopul tratamentului este eradicarea infeciei i numai
n al doilea rnd restabilirea funciei oldului se va proceda la ablaia ambelor
componente protetice. Mai neplcut este situaia n care operaia de reconstrucie
nu se mai poate practica (ntr-un al doilea timp) i se recurge la rezecia
artroplastic tip Girdlestone sau, mai grav, la o dezarticulaie de necesitate a
oldului.

Osificrile heterotopice
Frecvena complicaiei este cotat diferit: ntre 3% i 56%75 sau ntre 25% i
40%43. Vom reine o cifr medie de 13%. Cauza este necunoscut. Se presupune
c ar fi n legtur cu rezecia osoas, disecia extensiv a prilor moi,
nsmnarea hematomului cu resturi osoase, cu calea de abord sau cu
160 CAPITOLUL III

bilateralitatea artroplastiei. Se manifest clinic n puine cazuri prin limitarea

micrilor oldului (2-7%) iar diagnosticul este de fapt radiografic cnd, la 3-12
luni postoperator, descoperim: insule de os n esuturile moi, spiculi de os, plecai
de pe femur sau cotil, avnd ntre ei o distan de cel puin 1 cm, spiculi de os cu
aceeai origine dar la o distan mai mic de 1 cm i uneori spiculi unii
(ankiloz)22.
Ca tratament se prefer cel profilactic. Exist dou posibiliti de prevenire a
osificrilor: radioterapia i indometacina. Pentru tratamentul cu radiaii se admite o
doz de 600-700 cGy administrat o singur dat la 3 zile de la intervenie iar
pentru indometacin, 75 mg/zi timp de 6 sptmni. Tratamentul curativ este
operator. Intervenia are ca scop excizia formaiunilor care blocheaz micarea.
Este o operaie dificil, sngeroas, de anvergur i pndit de recidive.

n finalul acestui capitol cteva cuvinte despre mortalitate n general i

mortalitatea postoperatorie. n general se poate afirma c apariia evenimentului
traumatic la un bolnav vrstnic, uneori cu multiple comorbiditi, este n msur s
influeneze nedorit sperana sa de via. Statisticile arat c n primul an dup
accident mortalitatea este de 14-36%43. Dac urmrirea continu pn la 2 ani, se
ajunge la o mortalitate de 41%182. Dup un an se consider c mortalitatea revine la
valorile naturale i este legat de vrst i nu de fractur. Cauzele decesului n
primul an postoperator sunt legate de afeciunile pulmonare, cardiace sau
embolice137 dar se pare c scorul mental are o influen important asupra
mortalitii.
Atunci cnd s-a optat pentru artroplastie, mortalitatea global, n prima lun
postoperator, este de 10%89,113. Variaii de la 10% la 41% determinate de tipul de
artroplastie nu se mai regsesc n studiile recente. Precocitatea actului terapeutic
influeneaz benefic mortalitatea177 ca i calea de abord folosit.

REZULTATELE TRATAMENTULUI PRIN ARTROPLASTIE

Rezultatele artroplastiilor n fracturile recente ale colului femural pot fi

apreciate din perspectiva funciei articulare, a complicaiilor i a reinterveniilor.
Rezultatele funcionale ale artroplastiilor (tab. 3.14.) ar putea fi comentate
astfel: funcia oldului nu poate fi recuperat integral; se estimeaz o pierdere
funcional de 10% n cazul artroplastiilor totale cimentate, de 15% n cazul
hemiartroplastiilor bipolare i de 20% n cazul hemiartroplastiilor unipolare.
Cifrele se refer la o perioad de urmrire de 2 ani.
n tabel este inserat i frecvena supravieuirilor peste 7 ani. Ea se cifreaz
ntre 80 - 90% n cazul hemiartroplastiilor. Dac ar fi s comentm aceast valoare
nu putem dect s constatm c sperana de via nu s-a apreciat corect pentru
hemiartroplastiile tip Austin-Moore.
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 161
FUNCIA OLDULUI
TIPUL DE ARTROPLASTIE I FR
FR MOBILITATE SUPRAVIEUITORI
FRECVENA* INTERVENII
DURERI + MERS***

Unipolare 80% 70% 80%

plastii (26%)
Hemiartro-

80%
Tipuri de artroplastii (34%)

(9%) (1 an) (1 an) (7 ani)

Bipolare 85% 85% 80%

90%
(17%) (2 ani) (2 ani) (7 ani)

Cimentate 96%
90% 87% 96%
(3%) (4 ani)
Totale (8%)

96%
Hibrid (5%) 90% 87% 96%
(4 ani)
Necimentate
** ** ** **
(0%)
*
Frecvena interveniei pe un lot de 165 de bolnavi cu 34% artroplastii (dup Iorio i colab.)
**
Nu sunt date n literatur
***
Comparativ cu starea anterioar

Tab. 3.14. Rezultatele artroplastiilor

* La 2 ani postoperator i un an postoperator pentru hemiartroplastiile unipolare

** Mortalitatea se reduce cu 60 % la abordul anterior
*** Explic 60% dintre decese

Tab. 3.15. Rezultatele artroplastiilor din punct de vedere al complicaiilor

postoperatorii
162 CAPITOLUL III

Al doilea element pentru aprecierea rezultatelor se refer la frecvena

complicaiilor postoperatorii (tab. 3.15). Artroplastia este o procedur chirurgical
important i rezultatele ei pot fi umbrite de apariia unor multiple complicaii. O
tehnic operatorie bine reglat ar putea evita unele dintre ele (fractura femural,
luxaia, inegalitatea membrelor) pe cnd altele rmn tributul care trebuie acceptat
n chirurgia major a celei mai mari articulaii a corpului omenesc. Pentru alte
complicaii (infecia, tromboza), o importan decisiv revine condiiilor de
spitalizare, slilor de operaie sau concepiei de tratament profilactic n perioada
postoperatorie. Evitarea tuturor acestor complicaii va influena mortalitatea
postoperatorie care este creditat a fi de 10% n primele 30 zile dup operaie, cifr
care, analizat statistic, nu are o valoare semnificativ n comparaie cu alte metode
de tratament folosite n cazul fracturilor colului femural.
Al treilea element care poate servi la aprecierea rezultatelor artroplastiilor de
old n fracturile colului femural se refer la rata reinterveniilor (tab. 3.16.). Ea
este apreciat global ntre 6% i 18%. Dac o comparm cu valoarea de 35%
raportat n cazul fixrii interne, atunci ar trebui s acordm prioritate artroplastiei.

CAUZELE REINTERVENIILOR

HETEROTOPICE
ARTROPLASTIE

(TOTALIZARE)
CONVERSIE
FRACTUR

OSIFICRI
TIPUL DE

INFECIE
LUXAIE
GLOBAL

REVIZIE
FEMUR

20%
HEMIARTROPLASTII

(7 ani) 4,5%
TIPURI DE ARTROPLASTII (34%)

(170)
(26%)

10%
6% - 18%

(7 ani) 4,5%
(170) 3% 1% RAR * *
TOTALE (8%)

4%
3,5%
(7 ani)

* nu sunt raportate datorit urmririi pe termen scurt

Tab. 3.16. Rezultatele artroplastiilor n funcie de frecvena reinterveniilor

Cauzele reinterveniilor sunt reprezentate de complicaiile postoperatorii. Aa

cum artam anterior, aceste complicaii ar putea fi diminuate i, din acest punct de
vedere, cifra este susceptibil de mbuntire. Dac inem cont de faptul c
perioada de urmrire a fost de numai 2 ani, atunci cifra ar putea fi crescut. Aceast
eventualitate pare a fi cea mai probabil i, dac timpul de urmrire crete, va
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 163

crete inevitabil i numrul totalizrilor n cazul hemiartroplastiilor i al reviziilor

protetice.

MODALITI DE RAIONAMENT IN ALEGEREA METODEI DE

TRATAMENT

n prezena unei fracturi deplasate a colului femural exist mai totdeauna

motive de ezitare care trebuie depite atunci cnd se procedeaz la alegerea
metodei de tratament. Cum majoritatea fracturilor colului femural se trateaz
chirurgical ne aflm, simplificnd nepermis de mult, n situaia de a opta ntre
fixarea intern i artroplastie.

Scurt pledoarie n favoarea fixrii interne

Rezolvarea unei fracturi a colului femural prin sacrificarea capului este o

modalitate discutabil de tratament. Dac vom analiza n detaliu fiecare caz se va
constata c nu dispunem de argumente de nezdruncinat atunci cnd dorim s
susinem artroplastia ca opiune terapeutic. n principiu ne bazm pe timpul scurs
de la accident, pe aspectele radiologice sau pe vrsta pacienilor. Am vzut cum,
folosind aceti parametri, se poate pleda pro i contra acestei metode de tratament.
Nu revenim cu discuii detaliate. Singura informaie care ar putea susine fr
ezitare decizia de sacrificare a capului femural ar fi compromiterea vascularizaiei
acestuia. Din nefericire, deocamdat, parametrii de evaluare preoperatorie nu pot
face referin la starea vascularizaiei capului femural n urgen.
n aceast situaie fixarea intern este considerat a fi indicaia lipsit de
echivoc numai n cazul bolnavilor tineri (sub 50 de ani) i n cazul fracturilor
nedeplasate. Controversele ncep la vrstnici cu fracturi deplasate. Vom ncerca n
cele ce urmeaz s analizm care sunt motivele nencrederii n fixarea intern la
vrstnici. n acest sens ne propunem s discutm pe rnd despre fiabilitatea
metodei n funcie de particularitile fracturii (tab. 3.17.).
N FUNCIE DE: CRITERIILE
Fractur Nedeplasat
Vrst Tineri (sub 50 ani)
Stoc osos bun
Bolnav
Spaiu articular nemodificat
Prezentare n timp util
Organizarea sanitar
Centre de traum
Calitatea reducerii
Chirurg
Tehnica de fixare
Frecvena complicaiilor
Alte argumente Datele din literatur
Posibiliti de optimizare a tehnicilor de fixare

Tab. 3.17. Argumente de selecie pentru fixarea intern

164 CAPITOLUL III

Se consider n principiu c fixarea intern va fi indicat fr rezerve dac se

ndeplinesc pentru nceput dou condiii: stoc osos bun i spaiu articular
nemodificat. Stocul osos poate fi evaluat (DEXA, indicele Singh) la fel i spaiul
articular (radiografie convenional).
Dac aceste dou condiii care in de bolnav au fost depite, pentru alegerea
fixrii interne ca metod de tratament se apeleaz la un al treilea element care
depinde numai parial de bolnav, dar este n strns legtur cu organizarea
sanitar. Acesta se refer la timpul care a trecut ntre producerea accidentului i
prezentarea la spital. Dac vom presupune c prezentarea s-a fcut n timp util i c
unitatea sanitar dispune de toate condiiile pentru a executa osteosinteza n
urgen (6-48 ore), atunci reuita fixrii interne depinde de chirurg care este chemat
s procedeze la reducerea fracturii i s aleag cea mai adecvat modalitate de
fixare a fragmentelor. Asupra acestor dou aspecte ne propunem s insistm.
Calitatea reducerii este n legtur cu metoda de reducere dar depinde i de
experiena chirurgului. n capitolele anterioare s-a pledat pentru reducere
anatomic cu oldul n extensie blnd, repetat o singur dat.
Pentru fixarea reducerilor anatomice sau acceptabile, din arsenalul tehnicilor de
fixare a rmas ca metod de elecie osteosinteza cu trei uruburi paralele (canulate)
i, cu indicaii particulare, urubul de compresiune completat cu un urub adiional.
Ca orice intervenie chirurgical, fixarea intern va fi urmat de o serie de
complicaii. Dou dintre ele zdruncin prin frecvena lor ncrederea n metod:
complicaia mecanic (eecurile fixrii) i complicaia biologic (necroza
posttraumatic a capului femural). Frecvena lor este n prezent att de crescut
nct complicaiile mecanice se regsesc drept cauz a reinterveniilor n peste 1/3
din cazuri iar cele biologice (motivul principal de ngrijorare) explic restul de 2/3
al reinterveniilor dup fixarea intern. Dac 35% dintre fixrile interne presupun o
a doua operaie i dac de multe ori aceasta va fi o artroplastie secundar, atunci
vom nelege perfect pe cei care prefer artroplastia primar la vrstnici pentru a
evita artroplastia secundar destinat corectrii complicaiilor fixrii interne.
Avem toate motivele s credem c, n stadiul actual al cunotinelor, putem
restabili ncrederea n metoda fixrii interne prin scderea frecvenei complicaiilor
mecanice i biologice. Pentru a susine argumentat aceast afirmaie ne vom folosi
de trecerea n revist a unor studii din literatur. Pentru nceput ne vom referi la
dou studii care se refer mai ales la complicaia mecanic. Primul are ca autori pe
Rehnberg i Olerud146,147 i a fost fcut n cadrul spitalului universitar din Uppsala
(Suedia). Autorii au descris, nc din anul 1989, o nou metod de fixare cu dou
uruburi canulate, cu scopul de a reduce frecvena complicaiilor precedente. Au
fost tratate n aceast manier 44 de fracturi, 43 deplasate i una fr deplasare la
29 femei i 15 brbai avnd vrsta medie de 82 8 ani i nu s-a practicat primar
nici o artroplastie. Toate fracturile s-au vindecat dup 12 luni. Se descoper tardiv
(la 30 luni) 4 cazuri (9%) cu colaps segmental. Al doilea studiu selectat pentru a
susine afirmaia conform creia frecvena complicaiilor poate fi diminuat a fost
cel semnat de Asnis i Wanek7. De aceast dat investigaiile au fost fcute n dou
spitale: unul din New-York (Universitatea Cornell) i altul din California (Santa
Monica). Publicaia privete un studiu retrospectiv al unui lot de 141 pacieni tratai
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 165

ntre 1980-1985. n acest lot au existat 50 de fracturi nedeplasate (35%) i 91 de

fracturi deplasate (65%), 112 femei i 29 brbai, avnd o vrst medie de 68 de
ani. Fracturile au fost fixate n primele 48 de ore cu uruburi canulate i bolnavii au
fost urmrii timp de 8 ani. Se consemneaz iniial vindecarea unui numr de 136
de pacieni (96%) i apariia unor complicaii la 5 dintre acetia (4%). n perioada
de urmrire se mai descoper 26 de osteonecroze i 10 eecuri ale fixrii.
Rezultatele finale se modific astfel: vindecri 115 (82%), artroplastii secundare
(11%), ablaia uruburilor 7%, cu o rat a supravieuirii de peste 75% (105
bolnavi).
Ce aduc particular aceste dou studii pentru restabilirea ncrederii n metoda
fixrii interne? Studiul suedez subliniaz faptul c metoda fixrii cu dou uruburi
canulate ofer precizia necesar i este urmat de evitarea complicaiilor mecanice
n cazul fracturilor bine reduse. Numrul mic al eecurilor fixrii sunt explicate de
autori prin reducerea de calitate, experiena chirurgilor i, mai ales, prin metoda de
osteosintez. Studiul american este mai interesant deoarece se refer la osteosintez
cu trei uruburi canulate i paralele. Rezultatele perfecte din punct de vedere al
complicaiilor mecanice sunt explicate de tehnica operatorie care permite
determinarea poziiei i lungimii uruburilor, plasarea precis a implantelor
metalice i respectarea paralelismului dintre uruburi care favorizeaz
compresiunea (impactarea) atraumatic n focarul de fractur (efect de alunecare).
A doua complicaie care mineaz ncrederea n fixarea intern a fracturilor
colului femural este cea biologic, reprezentat de necroza capului. Complicaia a
fost explicat prin dou mecanisme: alterarea traumatic a surselor vasculare sau
efectul de tamponad al hematomului intracapsular. ngrijortoare este frecvena
complicaiei dar i faptul c necroza se asociaz adesea cu eecurile fixrii interne.
n situaia actual se apreciaz c 1/3 dintre fixrile interne vor trebui reluate
printr-o artroplastie. Aceast modalitate de rezolvare a fracturilor colului,
artroplastia n doi timpi, este inacceptabil, att pentru chirurg ct i pentru
bolnav. Singura modalitate de a putea susine motivat fixarea intern n fracturile
deplasate ale colului femural ar fi prin scderea frecvenei acestei complicaii.
Frecvena necrozei traumatice nregistreaz valori de 11-16% pentru fracturile
nedeplasate i ajunge la 20-28% n cele deplasate10,12. Lu Yao113 avanseaz o
frecven global ntre 11-19%. Cum putem nscrie frecvena complicaiei la valori
minime? Mai nti este necesar s se respecte msurile de profilaxie care constau
din intervenie precoce (ideal n primele ase ore), o singur ncercare de reducere,
fixarea reducerilor anatomice, drenajul hematomului intracapsular, osteosinteza
minim invaziv, terapia anticoagulant i, nu n ultimul rnd, indicaia ca
intervenia s fie practicat de chirurgi cu experien. n aceste condiii i cu aceste
precauii cifra necrozelor dup fixarea intern se apropie de 11%, ajungnd uneori
chiar sub 10%10. Dac inem cont c nu toate necrozele se opereaz, atunci rata
reinterveniilor dup fixarea intern se reduce substanial, putnd ajunge la 18%,
din care numai 4% revine necrozei. Avem n acest fel, n condiii ideale, destule
motive de a lrgi indicaiile fixrii interne (vrstnici cu demen senil i stoc osos
bun) i a renuna la aceast metod numai rareori, din cauza ireductibilitii. n
166 CAPITOLUL III

aceste situaii bolnavul va fi transferat de pe masa ortopedic pe cea obinuit

pentru a-i practica o artroplastie primar.
Am vzut cum metoda fixrii interne n fracturile colului femural se poate
susine prin reducerea cifrei complicaiilor. Dorim a sublinia n cele ce urmeaz un
set de nc trei argumente care pledeaz n favoarea acestui mod de tratament n
fracturile deplasate ale colului femural. Primul se refer la constatarea c, n
literatur, fixarea intern rmne metoda preferat, cel de al doilea se refer la
faptul c fixarea intern se susine prin concepia tehnicii actuale, minim invaziv
i biomecanic i ultimul argument, deloc lipsit de importan, acela c metoda
fixrii interne este nc susceptibil de a ctiga n precizie prin folosirea chirurgiei
asistate de computer.
Pstrarea capului femural n cursul tratamentului chirurgical al fracturilor
colului femural la vrstnici rmne un deziderat care poate fi realizat numai prin
fixarea intern. Tratatele clasice susin acest mod de rezolvare al fracturilor
deplasate iar majoritatea autorilor scandinavi practic acest principiu terapeutic n
toate fracturile deplasate. Ei rezerv artroplastia numai pentru complicaiile fixrii
interne. Aceeai opinie o are i Iorio89 care, pe un lot de 185 de bolnavi vrstnici cu
fracturi deplasate ale colului femural, practic fixarea la 66% dintre pacieni sau
Bosch18, care alege fixarea intern n 66% din cazuri.
n Danemarca nu exist acelai consens. O anchet fcut n 48 spitale arat c
osteosintezele adesea eueaz i se prefer artroplastia n ciuda faptului c este
recunoscut a fi o metod mult mai costisitoare89. Aceast atitudine poate fi
motivat de cifra complicaiilor.
Concluzia care se impune este aceea c fixarea intern (perfect indicat i
executat) constituie prima alegere att n literatura clasic ct i n studiile recente
i rmne metoda principal de tratament n fracturile deplasate ale colului femural.
Exist chiar o tentativ de extindere a metodei la pacienii vrstnici.
n favoarea fixrii interne se mai pot aduce i alte
argumente. Unul dintre acestea ar fi acela c
osteosinteza cu uruburi canulate se comport ca o
metod minim invaziv, afirmaie ce poate fi susinut
de dou aspecte tehnice: unul se refer la posibilitatea
de a introduce uruburile percutanat (sau cu mici
incizii) iar cel de al doilea la faptul c plasarea
uruburilor canulate pe broe ghid respect la maximum
vascularizaia fragmentelor fracturii. Tehnica
osteosintezei cu uruburi canulate i paralele respect i
principiul unei fixri valabile din punct de vedere
biomecanic. Este vorba de fixarea cu trei puncte de
Fig. 3.65. Fixarea corect sprijin reprezentate de corticala extern a femurului, de
a fracturilor de col femural calcarul femural postero-inferior i de ancorarea prii
(poziia urubului distal) filetate n osul subcondral de la nivelul capului
femural18 (fig. 3.65.).
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 167

Un ultim avantaj al metodei ar fi i acela c este susceptibil de a ctiga n

precizie i deveni mai sigur prin asistarea intraoperatorie de ctre un sistem de
robotizare. Dac vom reui s adaptm un sistem de navigaie atunci metoda
devine i mai puin invaziv, timpul operator se scurteaz, iar rata eecurilor
tehnice va scdea cu siguran. Unui sistem de robotizare care particip la fixarea
intern a fracturilor colului femural trebuie s i se ofere n principiu o investigaie
preoperatorie (prin CT sau RMN) i un program decizional bazat pe reperele
anatomice. n acest fel, dup reducerea fracturii riscurile de penetrare sau de
efracie dispar deoarece poziionarea bun a implantului este confirmat de calcule
prin metoda grafic sau prin cea matematic81,82. Astfel erorile scad pn aproape
de dispariie. Reamintim c aceste erori au n prezent o frecven important (un
caz din cinci) i explic 1/3 din motivele reinterveniilor dup fixarea intern.
Sper c au fost prezentate suficiente argumente n sprijinul afirmaiei c
tendina actual de detronare a fixrii interne nu este justificat. Dac pe viitor
perfecionrile tehnice vor fi n msur s scad semnificativ frecvena actual a
reinterveniilor atunci desigur c fixarea intern are toate ansele de a-i pstra
prioritatea n arsenalul terapeutic al fracturilor colului femural.
Tendina actual este ns adesea de abandonare a fixrii interne n favoarea
artroplastiei. Vom ncerca n capitolul care urmeaz s vedem dac exist motive
care s susin aceast tendin.

Fixare intern sau artroplastie?

Aa cum am artat, fixarea intern i artroplastia sunt cele dou modaliti

importante de tratament n fracturile colului femural. Fixarea intern este indicat
fr echivoc numai n cazul fracturilor nedeplasate sau n cazul fracturilor colului
femural la tineri. Selecia ntre cele dou metode de tratament devine discutabil i
greu de precizat n cazul fracturilor deplasate la vrstnici. n acest segment de
vrst se situeaz majoritatea fracturilor i exist argumente pro i contra pentru
una sau alta dintre cele dou metode.
Scopul acestui capitol este acela de a ncerca s oferim un rspuns la ntrebarea
care revine insistent atunci cnd avem de tratat o fractur deplasat a colului la
vrstnici: osteosintez sau artroplastie? Cu intenia de a elimina, pe ct posibil,
elementele subiective i de a adopta o decizie terapeutic corect i obiectiv ne
vom referi n continuare la cele trei modaliti de stabilire a indicaiei:
- n funcie de criteriile de evaluare preoperatorie,
- prin compararea rezultatelor celor dou metode de tratament,
- n funcie de viabilitatea capului femural.
Pentru a evita sacrificarea inutil a capului femural vom ncerca o analiz a
celor trei modaliti de selecie a metodei de tratament.
Vom ncepe cu evaluarea preoperatorie. Evaluarea preoperatorie a fost
discutat pe larg ntr-un capitol anterior. Artam atunci cum factorii indireci20,
asupra crora chirurgul nu are control (masa osoas, gradul deplasrii, timpul de
prezentare, comorbiditile, starea neurologic i mintal) au un rol preponderent n
168 CAPITOLUL III

adoptare a deciziei terapeutice. Chirurgul controleaz i poate influena benefic

factorii indireci (calitatea reducerii, concepia fixrii, profilaxia complicaiilor).
Analiza acestor factori se face cu intenia de a reui salvarea capului femural i a
pstra proteza de old n rezerv pentru o eventual artroplastie secundar.
O alt modalitate de selecie a metodei de tratament este prin comparaia unor
opinii din literatur. n anul 1979 Soreide166 compar rezultatele osteosintezei cu
uruburi cu cele ale hemiartroplastiei. Concluzia sa era c hemiartroplastia este de
preferat la vrstnicii cu fracturi deplasate ale colului femural. Sikorschi161, n anul
1981, pledeaz tot pentru hemiartroplastie. Hunter86, n anul 1983, crede c este
mai corect s fixezi primitiv toate fracturile iar artroplastia s fie rezervat unor
eventuale complicaii ale fixrii interne. Se evit n acest fel o procedur
chirurgical major la vrstnici. Welch186, n acelai an, este susintorul
hemiartroplastiei pe care o consider acceptabil din punct de vedere al funciei
oldului, complicaiilor i reinterveniilor. n acest fel se evit de la nceput
osteonecroza i pseudartroza. Bray20, n anul 1988, comparnd fixarea intern (cu
broe Knowels) cu hemiartroplastia bipolar, afirm c rezultatele hemiartroplastiei
par superioare broajului percutanat. Seria sa cuprindea un numr de 134 pacieni.
O a treia modalitate de selecie ntre fixarea intern i artroplastie ar putea fi
prin examenul preoperator al viabilitii capului femural fracturat. Evaluarea
perfuziei sanguine a capului este dificil dac nu imposibil de efectuat de rutin
pentru toate fracturile deplasate ale colului. Ar fi nevoie de un examen RMN n
primele ore dup accident. Dac pe viitor aceast investigaie va deveni posibil,
desigur c vom avea la dispoziie curbele de vascularizaie ale capului. Indicaia de
osteosintez devine absolut pentru curbele de tip A i B i relativ n cazul
curbelor de tip C. Relativitatea ine de faptul c s-a constatat c necroza nu a
complicat toate fracturile avnd curbe de tip C atunci cnd s-a practicat fixarea
intern. Aceast constatare vine n sprijinul conduitei care susine ca prim alegere
fixarea intern i rezerv artroplastia eecurilor acestei metode. Remarcm totodat
i incertitudinea care planeaz asupra indicaiei de tratament n fracturile deplasate
la vrstnici chiar dup investigaia preoperatorie cu metode moderne.
Dac am ncerca acum un rspuns la ntrebarea fixare intern sau artroplastie n
fracturile deplasate ale colului femural la vrstnici, atunci trebuie s constatm c
n prezent rspunsul trebuie formulat cu pruden. Nu vom grei dac afirmm c
fixarea intern rmne metoda de preferat i c n prezent pentru alegerea
artroplastiei singura posibilitate de selecie o reprezint criteriile de evaluare
preoperatorie. Pe viitor rspunsul s-ar putea modifica n funcie de apariia unor
studii care s compare rezultatele osteosintezelor practicate n condiii ideale cu
cele ale artroplastiilor de old urmrite suficient pentru a putea considera
rezultatele lor ca definitive. Mirajul ultimei jumti a secolului XX de a gsi o
metod sigur de apreciere a vascularizaiei capului pare c se contureaz graie
investigaiilor neinvazive moderne. Probabil c perfecionrile tehnice paraclinice
vor fi n msur s ne ofere un rspuns lipsit de echivoc cu ajutorul cruia vom
selecta fiecrui caz metoda adecvat de tratament.
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 169

ALGORITM DE TRATAMENT N FRACTURILE COLULUI

FEMURAL

Acest ultim capitol se dorete a fi o concluzie privind concepia actual de

tratament n fracturile colului femural (fig. 3.66.).
Tratamentul se va adapta condiiilor de organizare sanitar, unitii spitaliceti
n care se deruleaz procedura terapeutic i criteriilor de tratament existente n
Ghidul de Practic Medical al Colegiului Medicilor din Romnia.
Vom ncepe cu afirmaia c singura modalitate de selecie care poate fi folosit
n prezent n practica spitaliceasc pentru alegerea metodei de tratament este cea
care se bazeaz pe o atent evaluare preoperatorie.
Dup aceasta selecie a metodei de tratament vom constata c puine dintre
fracturile colului femural urmeaz a fi tratate conservator prin metoda funcional
cu scopul de a salva viaa bolnavului (risc operator major). Toi ceilali pacieni
(majoritatea) urmeaz a fi rezolvai chirurgical. Tratamentul chirurgical se bazeaz
pe dou metode principale: fixarea intern i artroplastia (cu riscuri operatorii
identice).
Prima opiune terapeutic rmne fixarea intern. Tehnica acceptat const din
implantarea a trei uruburi paralele. Metoda se folosete de regul fr deschiderea
focarului (CRIF close reduction and internal fixation) i numai rareori dup
reducerea deschis a fragmentelor (ORIF- open reduction and internal fixation).
De la aceast tehnic de rutin se admit dou modificri. Una const din fixarea
focarului cu un urub de compresie (tip DHS) cu un urub adiional (la pacieni
vrstnici, activi, necooperani), iar cea de-a doua dintr-o osteosintez de confort,
percutanat, cu patru broe Knowels (la pacieni cu risc operator mare, reeducare
imposibil din cauza durerilor). A doua metod de tratament chirurgical a
fracturilor deplasate ale colului femural la vrstnici o reprezint artroplastia. Este
modalitatea de tratament acceptat primar n fracturile deplasate la vrstnici (peste
70 de ani) ca i pentru toate fracturile ireductibile. Tot artroplastiei i revine rolul
de a rezolva, n a doua intenie, unele dintre complicaiile fixrii interne. n ceea ce
privete tipul de artroplastie, selecia ntre hemiartroplastie i artroplastia total va
ine cont de sperana de via, osteoporoz i starea articulaiei.
n cadrul algoritmului terapeutic se cuvin i cteva comentarii despre costurile
ngrijirilor medicale. n tabelul cu algoritmul sunt inserate dou cifre care au fost
extrase din publicaia lui Iorio89. Prima se refer la costurile tratamentului n cazul
n care tratamentul chirurgical al fracturii reuete i nu apar complicaii (10383 $).
A doua cifr, totdeauna mai ridicat, evalueaz valorile tratamentului n
situaia n care procedura chirurgical se complic (24606$). Cifrele se refer la o
urmrire de doi ani. Aa cum am artat i anterior, perioada este suficient n cazul
fixrii interne dar total nesemnificativ pentru artroplastie. Dac acestea sunt
informaiile din literatur, atunci ele ar putea fi comentate astfel:
cea mai ieftin procedur este osteosinteza, dar devine i cea mai costisitoare
atunci cnd trebuie reluat printr-o artroplastie;
 170
CAPITOLUL III

Fig. 3.66. Algoritmul opiunilor terapeutice n fracturile de col femural

 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 171

dac ar fi s evalum pe ce se cheltuie aceste sume, s detailm tipul ngrijirilor

medicale, atunci se cuvine fcut precizarea c interveniei chirurgicale i
revine cam 1/3 din investiie, iar restul de 2/3 altor gesturi medicale, printre
care un rol important este ocupat de reeducare.
Opiunea n favoarea unei proceduri de tratament n funcie de criteriul
financiar pare imposibil deoarece nu este la ndemna noastr s facem o predicie
n ceea ce privete apariia unei complicaii. Dac nu este posibil s raionm
economic, singura posibilitate rmne cea medical.
Iat de ce fixarea intern se susine i prin preul ei sczut i putem spera
uneori ca preul s rmn nemodificat chiar dac apare o complicaie (necroz),
complicaie care nu presupune obligatoriu o reluare prin artroplastie. Dac s-a ales
artroplastia, costurile acestui tip de tratament vor fi din pornire mai mari i preurile
nscrise n tabel pot fi considerate subevaluate din cauza timpului insuficient de
urmrire.
Este deci justificat, atunci cnd se discut preul tratamentului chirurgical n
fracturile colului femural la vrstnici, s pledm frecvent pentru o fixare intern
perfect executat i s ncercm a economisi n acest fel resurse financiare
importante.
ntr-o organizare sanitar ideal i n cazul unei populaii care a beneficiat de o
educaie sanitar perfect, datele din literatura recent ne las s nelegem c
aproximativ 80% dintre fracturile colului femural ar putea fi tratate prin fixare
intern i 20% prin artroplastie.
Dac ar fi s ne ndreptm privirea spre viitor i s ne imaginm care ar putea fi
evoluia concepiilor de tratament, putem afirma, fr teama de a grei, c n viitor
tratamentul va fi individualizat i bine codificat. Este evident c tratamentul trebuie
s nceap printr-un efort de educaie sanitar al populaiei i printr-o organizare
sanitar din care s nu lipseasc centrele de traumatologie. n aceste centre
spitaliceti va fi posibil investigarea prin RMN iar aprecierea viabilitii capului
femural va deveni o examinare de rutin. n funcie de acest parametru se va putea
opta motivat pentru o eventual artroplastie. Tehnica fixrii interne se va
perfeciona (reeducare anatomic, osteosintez asistat de un sistem de navigaie)
n aa fel nct artroplastia va rmne s fie indicat n cazurile lipsite de echivoc
(probabil cu proteze modulare sau personalizate).
Oricum, fracturile colului femural vor rmne n atenia specialitilor att
datorit frecvenei ct i a implicaiilor economice asupra bugetelor de sntate.

BIBLIOGRAFIE
1. Alho A, Benterud GJ, Mller C, Husby T: Prediction of fixation failure in femoral neck fractures.
Cominution and avascularity studied in 46 patients. Acta Orthop. Scand, 64(4), 408: 410,1993.
2. Alho A, Benterud GJ, Salovieva S: Internally fixed femoral neck fractures. Early prediction of failure
in 203 elderly patients with displaced fractures. Acta Orthop. Scand., 70(2): 141, 1999.
3. Amstatz HC, Grigoris P, Safran MR: Precision fit hemiarthroplasty for femoral head osteonecrosis. J.
Bone Joint Surg., 76B: 423, 1994.
4. Anderson LD, Hamsa KAR, Waring TL: Femoral head prosthesis. J. Bone Joint Surg., 46: 1041,
1964.
172 CAPITOLUL III

5. Antonescu D: Ncrose asepique de la tt fmorale. Ethiopathognie-Diagnostic. Confrence

denseignement, LouvainLa Neuve, AOLF, Universa Press, 1998.
6. Anuca D, Grecu D: Artroplastiile oldului n fracturile colului femural. Rev. Ortopedie
Traumatologie, 11: 213, 2001.
7. Asnis SE, Wanek SL: Intracapsular fractures of the femoral neck. Results of cannulated screw
fixation. J. Bone Joint Surg. 76A: 1793, 1994.
8. Atsuni T, Kuroki Y: Modified Sugiokas osteotomy: more than 130 posterior rotation for
osteonecrosis of the femoral head with large lesion. Clin. Orthop., 334: 98, 1997.
9. Baksi DP: Treatment of osteonecrosis of the femoral head; low drilling and muscle-pedide grafting. J.
Bone Joint Surg., 73B: 241, 1995.
10. Bachiller FG, Coballer AP, Portal LP: Avascular necrosis of the femoral head after femoral neck
fracture. Clin. Orthop., 399: 87, 2002.
11. Barer KN, Brown TD, Brand RA: Finite element analyses of the effects of intertrochanteric
osteotomy on stress in femoral head osteonecrosis. Clin. Orthop., 249: 183, 1989.
12. Barnes R, Brown JT, Garden RS, Nicoll EA: Subcapital fracture of the femur: a prospective review. J.
Bone Joint Surg., 58B: 24, 1976.
13. Basset LW, Gold RH, Reicher M: Magnetic resonance imaging in the early diagnosis of ischemic
necrosis of the femoral head: preliminary results. Clin. Orthop., 214: 237, 1987.
14. Bauer KA, Eriksson BI, Lassen MR, Turpie AG: Fondaparinux compared with enoxaparin for the
prevention of venous thromboembolism after elective major knee surgery. N. Engl. J. Med., 345:
1305, 2001.
15. Bentley G: Impacted fractures of the neck of the femur. J. Bone Joint Surg., 50B: 551, 1968.
16. Bergqvist D, Benoni G, Bjorgell O, Fredin H, Hedlundh U, Nicolas S, Nilsson P, Nylander G: Low-
molecular-weight heparin (enoxaparin) as prophylaxis against venous thromboembolism after total
hip replacement. N. Engl. J. Med., 696: 335, 1996.
17. Blessed G, Tomiliwon BE, Roth M: The association between quantitative measures of dementia and
senile change in the cerebral grey matter of elderly subjects. J. Bone Joint Surg., 83B: 212, 2001.
18. Bosch U, Schreiber T, Krettek C: Reduction and fixation of displaced intracapsular fractures of the
proximal femur. Clin. Orthop., 399: 59, 2002.
19. Boyd HB, Salvatore JE: Acute fracture of the femoral neck: internal fixation or prosthesis. J. Bone
Joint Surg., 46A: 1066, 1964.
20. Bray TJ: Femoral neck fracture fixation: Clinical decision making. Clin. Orthop., 339: 20, 1997.
21. Broeng L, Hansen B, Sperling K, Kanstrup LI: Femoral neck fractures. Acta Orthop.
Scand.65(2),171,1994.
22. Brooker AF, Bowerman JW, Robinson RH, Riley LH jr.: Ectopic ossification following total hip
replacement: incidence and a method of classification. J. Bone Joint Surg., 55A: 1629, 1973.
23. Broos PL, Stappaerts KH, Luiten GJ, Gruwez JA: Endoprosthesis. The best way to treat unstable
intracapsular hip fractures in elderly patients. Unfallchirurg. 90: 347, 1981.
24. Brown TD, Brand RA, Heiner AD, Poggie RA, Christie MJ: Biomechanics of femoral head
osteonecrosis: natural history an head preserving surgical management. Exhibit at AAOS, Anaheim,
California, 1999.
25. Brown TD, Pedersen DR, Baker KJ, Brand RA: Mechanical consequences of core drilling and bone
grafting on osteonecrosis of the femoral head. J. Bone Joint Surg., 75A: 1358, 1993.
26. Camp JF, Colwll CW Jr: Core decompression of the femoral head for osteonecrosis. J. Bone Joint
Surg., 68A: 1313: 1319, 1986.
27. Campbell LE: Emergency department orthopaedics. Lower extremity injuries. An Aspen publication,
London, 1982.
28. Catto M: A histological study of avascular necrosis of the femoral head after transcervical fracture. J.
Bone Joint Surg., 47B: 749, 1965.
29. Catto M: The histological appearances of late segmental collapse of the femoral head after
transcervical fracture J. Bone Joint Surg., 47B: 777, 1965.
30. Clagett GP, Anderson FAJr, Geerts W, Heit JA, Knudson Margaret, Lieberman JR, Merli GJ,
Wheeler HB: Prevention of venous thromboembolism. Chest, 114: 531 S, 1998.
31. Colwell CW, Spiro TE, Trowbridge AA: Use of enoxaparin, a low-molecular-weight heparin, and
unfractionated heparin for the prevention of deep venous thrombosis after elective hip replacement: a
trial comparing efficacy and safety. J. Bone Joint Surg., 76A: 3, 1994.
32. Cotton FJ: Artificial impactation in hip fractures. Am. J. Orthop. Surg. 8: 680, 1911.
33. Coventry MB: Fresh fractures of the hip treated with prosthesis. Instr. Course Lect. 16: 292, 1959.
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 173
34. Crawford HB: Experience with the non-operative treatment of impacted fractures of the neck of the
femur. J. Bone Joint Surg., 47A: 830, 1965.
35. DAubign RM: Traumatologie, Ed. Flammarion et Cie, 1976.
36. Dahl OE, Andreassen G, Aspelin T, Mller C, Mathiesen P, Nyhus S, Abdelnoor M, Solhaung JH:
Prolonged thromboprophylaxis following hip replacement surgery. Thromb. Haemost., 1: 26,1997.
37. Dahl OE, Aspelin T, Arnesen H, Seljeflot I, Kierulf P, Ruyter R, Lyberg T: Increased activation of
coagulation and formation of late deep venous thrombosis following discontinuation of
thromboprophylaxis after hip replacement surgery. Thromb. Res., 80: 299, 1995.
38. Dahl OE, Johnsen H, Kierulf P, Molnar I, R JS, Vinje A, Mowinkel P: Intra- pulmonary thrombin
generation and its relation to monomethyl-methacrylate plasma levels during hip arthroplasty. Acta
Anaesthesiol. Scand., 36: 331,1992.
39. Dahl OE, Molnar I,Vinje A, R JS, Kierulf P, Andersen W, Dalaker K,Prydz H: Studies on
coagulation, fibrinolysis, kalikrein-kinin and complement activation in systemic and pulmonary
circulation during hip arthroplasty with acrylic cement. Thromb. Res., 50: 875, 1988.
40. Dahl OE, Pedersen T, Kierulf P, Westvik B, Arnesen H, Seljeflot I, Abdelnoor M, Lyberg T:
Sequential intrapulmonary and systemic activation of coagulation and fibrinolysis during and after
total hip replacement. Thromb. Res., 70: 451, 1993.
41. Dahl OE: Cardiorespiratory and vascular dysfunction related to major reconstructive orthopedic
surgery. Acta Ortopedica Scand., 68: 607, 1997.
42. Davidson SNJ, Calder JS, Anderson HG, Ward G, Jagger C, Harper MW, Greg JP: Treatment for
displaced intracapsular fracture of the proximal femur. A prospective, randomised trial in patients
aged 65 to 79 years. J. Bone Joint Surg., 83B: 206, 2001.
43. DeLee JC: Fractures and dislocation of the hip, In: Rockwood CA, Green DP, Fractures in adults, 4th
Ed., Lippincott-Raven, 1996.
44. Denischi A: Patologie chirurgical. Ortopedia, vol. III, Ed. Medical Bucuresti, 1988.
45. Deyerle WM: Absolute fixation with contact compression in the hip fractures. Clin. Orthop. 13: 279,
1959.
46. Deyerle WM: Impacted fixation over resilient multiple pins. Clin. Orthop., 152: 102, 1980.
47. Dickson JA: The high geometric osteotomy with rotation and bone graft for ununited fractures of the
neck of the femur. J. Bone Joint Surg., 29: 1005, 1947.
48. Drinker H, Murray WR: The universal proximal femoral prosthesis. A short-term comparison with
conventional hemiarthroplasty. J. Bone Joint Surg., 61A: 1167, 1979.
49. Dutkowsky PJ: Miscellaneous nontraumatic disorders. In: Campbells Operative Orthopaedics, 9th
ed., Mosby, 1, 23: 787, 1998.
50. Dutton RO, Amstatz HC, Thomas BJ: Tharies surface replacement in osteonecrosis of the hip. J. Bone
Joint Surg., 64A: 1225, 1982.
51. Eisenschek A, Lautenbach M, Schwetlick G, Weber U: Treatment of femoral head necrosis with
vascularized iliac crest transplants. Clin. Orthop., 386: 100, 2001.
52. Emery RI, Broughton NS, Desai K: Bipolar hemiarthroplasty for subcapital fracture of the femoral
neck: a prospective randomised trial of cemented Thompson and uncemented Moore stems. J. Bone
Joint Surg., 73B: 322, 1991.
53. Eriksson BI, Bauer KA, Lassen MR, Turpie AGG: Fondaparinux compared with enoxaparin for the
prevention of venous thromboembolism after hip-fracture surgery. N. Engl. J. Med., 345: 1298, 2001.
54. Evans JF, Prudham D, Wandless I: A prospective study of fractured proximal femur. Factors
predisposing to survival. Age Agening., 8: 246, 1979.
55. Ficat RP, Arlet J: Ischemia and necrosis of bone. Wiliams&Wiliams, Baltimore, London, 1980.
56. Ficat RP: Idiopathic bone necrosis of the femoral head, early diagnosis and treatment. J. Bone Joint
Surg., 67B: 3, 1985.
57. Fielding JW, Wilson SA, Ratzan S: Continuing end-result of displaced intracapsular fractures of the
neck of the femur treated with the Pugh nail. J. Bone Joint Surg., 56A: 1464, 1974.
58. Firic A, Popescu R, Petre GH: Lostosynthse des fractures du col du femur par trois clous courbes
elastiques. Rev. Chir. Orthop., 70: 5, 1984.
59. Fitzgerald A: Infected total hip arthroplasty: diagnosis and treatment. J. AAOS 3: 249, 1995.
60. Fitzgerald RH jr, Brindley GW, Kavanagh BF: The uncemented total hip arthroplasty: intraoperative
femoral fractures. Clin. Orthop., 235: 61, 1988.
61. Frandsen PA, Andersen PE jr, Christoffersen PB: Ostheosynthesis of femoral neck fracture: the
slinding-screw-plate with or without compression. Acta Orthop. Scand. 55: 620, 1984.
62. Frangakis EK: Intracapsular fractures of the neck of the femur. J. Bone Joint Surg. 48B: 17, 1966.
174 CAPITOLUL III

63. Frankel VH: Mechanical factors for internal fixation of the femoral neck. Acta Orthop. Scand. 21
(supl 29):42, 1959.
64. Gallus AS, Salzman EW, Hirsh J: Prevention of VTE. In: Hemostasis and thrombosis: basic principles
and clinical practice Ed: Colman RW, Hirsh J, Marder VJ, et al, 3rd, Philadelphia, JB Lippincott,
1331, 1994.
65. Garden RS: Reduction and fixation of subcapital fractures of the femur. Orthop. Clin. North Am., 5:
683, 1974.
66. Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, Pineo GF, Colwell CW, Anderson FA Jr, Wheeler HB: Prevention
of venous thromboembolism. Chest, 119: 132, 2001.
67. Goldstein AL: Atlas of orthopaedics surgery. Mosby Company, Saint Louis 1974.
68. Goodman B, Schatzker J: Internal fixation of femoral neck fractures: a prospective study. Canadian J.
Surg., 29(5): 351, 1986.
69. Gottischalk F: Indications and results in intertrochanteric osteotomy in osteonecrosis of the femoral
head. Clin. Orthop., 249: 219, 1989.
70. Gratan J: Early or delayed weight bearing after internal fixation of transcervical fracture of the femur.
J. Bone Joint Surg., 56B: 562, 1968.
71. Green D, Hirsh J, Heit J: Low molecular weight heparin: a critical analysis of clinical trials.
Pharmacol. Rev., 46: 89, 1994.
72. Green JT, Gay FH: High femural neck fractures treated by multiple-nail fixation. A survey of 100
cases. Clin. Orthop., 11: 117, 1958.
73. Gregory RJH, Gibson MJ, Moran CG: Dislocation after primary arthroplasty for subcapital fracture of
the hip: wide range of movement is a risk factor. J. Bone Joint Surg., 73B: 11, 1991.
74. Gruen TA, McNeice GM, Amstutz HC: Modes of failure of cemented stem-type femoral
components: a radiographic analyses of loosening. Clin. Orthop., 141: 17, 1979.
75. Guyton LJ: Campbell Operative Orthopaedics, Mosby-Year Book, 9th ed., 3: 2181, 1992.
76. Hamulyak K, Lensing AWA, van der Meer J: Subcutaneous low-molecular weight heparin or oral
anticoagulants for the prevention of deep-vein thrombosis in elective hip and knee replacement?
Thromb. Haemost., 74: 1428, 1995.
77. Hardinge K: The direct lateral approach to the hip. J. Bone Joint Surg. 64B: 17, 1982.
78. Head WC: Wagner surface replacement arthroplasty of the hip. Analysis of 14 failures in 41 hips. J.
Bone Joint Surg., 63A: 420, 1981.
79. Hefley WJr, Nelson CL, Puskarich-May CL: Effect of delayed admission to the hospital on the
preoperative prevalence of deep-vein thrombosis associated with fractures about the hip. J. Bone Joint
Surg., 78A: 581, 1996.
80. Hendel D, Wesbort M, Beloosesky Y: Fracture of the greater trochanter during hip replacement. A
retrospective analyses of 21/372 cases. Acta Orthop. Scand., 73(3): 295, 2002.
81. Hernigou P, Bernard PH: Articular penetration is more likely in Garden I fractures of the hip. J. Bone
Joint Surg., 79B: 285, 1997.
82. Hernigou P, Bernard PH: Fractures du col du fmur: position de limplant, effraction articulare
nconnue et ses consquences. Rev. Chir. Orthop., 80: 503, 1994.
83. Hirata T, Konishiike T, Kawai A, Sato T, Inoue H: Dynamic magnetic resonance imaging of femoral
head perfuzion in femoral neck fractures. Clin. Orthop. 393: 294, 2001.
84. Honton JL: Place de la prothse intermediare. Rev. Chir. Orthop., 72: 34, 1986.
85. Hulth A: Intra-osseous venographies of medial fractures of the femoral neck. Acta Chir. Scand., supl
214, 7: 112, 1956.
86. Hunter GA: Rationale for internal fixation and against hemiarthroplasty. The hip-proceedings of the
eleventh open meeting of Hip Society. Ed. Hungerford, Mosby, Saint Louis, 1983.
87. Imperiale TF, Speroff T: A meta-analysis of methods to prevent venous thromboembolism following
total hip replacement. J. Am. Med. Assn., 271: 1780, 1994.
88. Ions GK, Stevens J: Prediction of survival in patients with femural neck fractures. J. Bone Joint
Surg., 69B: 384, 1985.
89. Iorio R, Healy LW, Lemos WD, Appleby D, Luccesi A, Saleh JK: Displaced femoral neck fractures
in the elderly: outcomes and cost effectivness. Clin. Orthop., 383: 229, 2001.
90. Jacobsson B, Daln N: Femoral head vitality after peroperative impactation of the hip. Acta Orthop.
Scand., 56: 313, 1985.
91. Jain R, Koo M, Kreder JH, Schemitsch HE, Davey RD, Mahomed NN: Comparasion of early and
delayed fixation of subcapital hip fractures in patients sixty year of age or less. J. Bone Joint Surg., 84
A: 1605, 2002.
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 175
92. Johannsson JE, MCBroom R, Barrington TW, Hunter GA: Fracture of the ipsilateral femur in patients
with total hip replacement J. Bone Joint Surg., 63A: 1435, 1981.
93. Johnson E, Benterud JG, Alho A: Perforation of pelvic iliac artery by hip pins. Acta Orthop. Scand.,
61(4): 367, 1990.
94. Johnston CE, Ryley LP, Bray CB, Shaffer LW, Strong TE, Henniug GD, Pruner RA: Primary
endoprosthesic replacement for acute femoral neck fractures: a review of 150 cases. Clin. Orthop.,
167: 123, 1982.
95. Keller CS, Laros GS: Indication for open reduction of femoral neck fractures. Clin. Orthop., 152: 131,
1980.
96. Koval K, Zuckerman J: Functional recovery after fracture of the hip: current concepts. J. Bone Joint
Surg., 54A: 1472, 1972.
97. Krackow KA, Mont MA, Moar DC: Limited femoral endoprothesis for avascular necrosis of the
femoral head. Orthop. Rev., 22: 457, 1993.
98. Kyle FR: Fractures of the hip. In: Fractures and Dislocations. Mosby, 2, 23: 801, 1993.
99. Lamare PJ, Cohen P: Reduction des fractures transcervicales du col du fmur engrenes en coxa-
valgas. Rev. Chir. Orthop. 72: 25, 1986.
100. Lang NP: The Giliberty bipolar prosthesis. A clinical and radiographical review. Clin. Orthop., 141:
169, 1979.
101. Langlais F, Bombelli R, Maquet P, Jacomy LP: Osteotomie de lextremite superieure de femur.
E.MC., Techniques, Paris. A10-44654: 1, 1991.
102. Langlais F, Fourastier J: Rotation osteotomies for osteonecrosis of the femoral head. Clin. Orthop.,
343: 110, 1997.
103. Lassen M, Borris L: On behalf of the Danish Prolonged Prophylaxis Study Group: Prolonged
thromboprophylaxis with low-molecular-weight heparin (Fragmin) after elective total hip
arthroplasty. A placebo-controlled study. Thromb. Haemost., 6: 781, 1995.
104. Lausten GS, Vedel P, Nielsen PM: Fractures of the femoral neck treated with bipolar endoprosthesis.
Clin. Orthop., 218: 63, 1987.
105. Leadbetter GK: Closed reduction of fractures of the neck of the femur. J. Bone Joint Surg., 20B: 108,
1938.
106. Learmonth LD, Allen PE: The omega lateral approach to the hip. J. Bone Joint Surg., 78B: 559, 1996.
107. Leizorovicz A, Haugh M: A meta-analysis of clinical trials of low-molecular-weight heparin in
surgical patients. Proc. Third Int. Symp. on Recent Advances in Anti-Thrombotic Therapy, eds:
Turpie AGG, Bller HR, ADIS International, Chester, 37, 1994.
108. Lhowe WD: Intracapsular fractures of the femur. In: Surgery of musculoskeletal system. 2nd ed.,
Chuchill Livingstone, 3, 89, 1990.
109. Long JW, Knight W: Bateman UPF Prosthesis in fractures of the femoral neck. Clin. Orthop., 152:
198, 1980.
110. Lord G, Samuel P: Fractures de lextremite superieure du femur. Encycl. Med. Chir., Paris, Appareil
locomoteur, 14076, A10 9, 1981.
111. Love BRT, Wright K: Leg lenght discrepancy after total hip joint replacement. J. Bone Joint Surg.,
65B: 103, 1983.
112. Lowell JD: Results and complications of femoral neck fractures. Clin. Orthop., 152: 162, 1980.
113. Lu-yao GL, Keller RB, Littenberg B, Wennberg JE: Outcomes after displaced fractures of the femoral
neck. A meta-analysis of one hundred and six published reports. J. Bone Joint Surg., 76A: 15, 1992.
114. Mller ME, Allgower M, Schneider R, Willenegger H: Manual of internal fixation, 3rd Ed., Springer
Verlag, Berlin Heidelberg, 1991.
115. Madsen F, Linde F, Andersen E, Birke H, Hvass I, Poulsen TD: Fixation of displaced femoral neck
fractures. A comparison between slinding screw plate and four cancellous bone screws. Acta Orthop.
Scand. 58(3): 212, 1987.
116. Mallory TH, Krause TJ, Vollen BK: Intraoperative femoral fractures associated with cementless
THA. Orthopaedics, 12: 231, 1989.
117. Massie WK: Fractures of the hip. J. Bone Joint Surg., 46A: 658, 1964.
118. Massie WK: Treatment of the femoral neck fracture emphasising long term folllow-up observations of
aseptic necrosis. Clin. Orthop., 92: 16, 1973.
119. Matiu I: Fracturile trohanteriene si de col femural in condiii de osteoporoz. Ed. Universitii
Oradea, 1998.
120. Mc Elvenny RT: Concepts and principles in the treatment of intracapsular fractures of the hip. Am. J.
Orthop., 2: 161, 1960.
176 CAPITOLUL III

121. McNally MA, Cooke EA, Molland RAB: The effect of active flow movement of the foot on venous
blood flow after total hip replacement. J. Bone Joint Surg., 79A: 1198, 1997.
122. McNally MA, Molland RAB: Total hip replacement, lower limb blood flow and venous
thrombogenesis. J. Bone Joint Surg., 75B: 640, 1993.
123. Molander H: Ovanlig komplikation after collumfractur oppererad ad moclum von Bahr. Opus Med.,
23: 103, 1978.
124. Moore AT, Bohlman HR: Metal hip joint. A case report. J. Bone Joint Surg., 25: 688, 1943.
125. Mouchet A: Ecueils et chausse-trappes de lenclouage du col fmoral. Rev. Chir. Orthop., 27: 134,
1941.
126. Nagi NO, Onkar N, Dhillon MS, Goni GV: Open reduction, internal fixation and fibular autografting
for neglected fractures of the femoral neck J. Bone Joint Surg., 80B: 798, 1998.
127. Nicolaides AN, Bergqvist D, Hull R: Prevention of VTE: international consensus statement
(guidelines according to scientific evidence). Int. Angiol., 16: 3, 1997.
128. Nottage WM, Mc Naster WC: Comparison of bipolar implants with fixed-neck prostheses in femoral
neck fractures. Clin. Orthop., 251: 38, 1990.
129. Olerud S, Olerud C, Rehnberg L: A screw for cervical hip fractures designed to minimize migration.
Acta Orthop. Scand., 66(5): 476, 1995.
130. Ong BC, Maurer SG, Aharnoff GB, Zuckermann JD, Koval KJ: Unipolar vs bipolar hemiarthroplasty:
functional outcome after femoral neck fracture at a minimum of thirty-six months of follow-up. J.
Orthop. Trauma, 16(5): 317, 2002.
131. Parker J: The cervical hip fracture. European Instructional Course Lectures, 5: 67, 2001.
132. Parker JM, Pryor AG, Thorngren GK: Handbook of hip fracture surgery. Ed. Butterworth-Heinemann,
Oxford, 1997.
133. Parker MJ, Pryor G: The timing of surgery for proximal femoral fractures J. Bone Joint Surg., 79B:
285, 1997.
134. Parker MJ, Pryor GA: Internal Fixation or arthroplasty for displaced cervical hip fractures in the
elderly: a randomised, controlled trial of 208 patients. Acta Orthop. Scand., 71: 440, 2000.
135. Pellegrini VD, Clement D, Lush-Ehmann C: Natural history of thromboembolic disease after total hip
arthroplasty. Clin. Orthop., 333: 27, 1996.
136. Pelet S, Arlettaz Y, Chevalley F: Osteosynthesis of per- and subtrochanteric fractures by blade plate
versus gamma nail. A randomized prospective study. Swiss Surg., 7(3): 126, 2001.
137. Perez VJ, Warwick PJ, Case PC, Bannister CG: Death after proximal femoral fracture: an autopsy
study. Injury, 26(4): 237, 1995.
138. Phemister DB: The pathology of ununitied fractures of the neck of the femur with special reference to
the head. J. Bone Joint Surg., 21A: 681, 1939.
139. Planes A, Samama MM, Lensing AWA: Prevention of deep vein thrombosis after hip replacement:
comparisson between two low-molecular weight heparin (tinzaparin and enoxaparin) in elective hip
arthroplasty. Clin. Appl. Thromb. Haemost., 81: 22, 1999.
140. Planes A, Vochelle N, Darmon JY, Fagola M, Bellaud M, Huet Y: Risk of deep-venous thrombosis
after hospital discharge in patients having undergone total hip replacement: doubleblind randomized
comparison enoxaparin versus placebo. Lancet, 348: 224, 1996.
141. Planes A, Vochelle N, Fagola M: Comparison of two low-molecular-weight heparins for the
prevention of postoperative VTE after elective hip surgery. Blood Coagul. Fibrinolysis., 9: 499, 1998.
142. Pop A, Trocan I, Iovnescu Z: Osteosinteza n fracturile de col femural. Rev. Ortopedie
Traumatologie, 4(1-2): 73, 1994.
143. Pop TS, Nagy SO, Balint CA: Necroza avascular a capului femural. Casa de Editur Mure. Tg.
Mure, 1999.
144. Posnan CL, Morawa L: Vascular injury from intrapelvic migration of a threaded pin. A case report. J.
Bone Joint Surg., 67A: 804, 1985.
145. Raaymakers EL, Marti RK: Non-operative treatment of impacted neck fractures. A prospective study
of 170 cases. J. Bone Joint Surg., 73B: 150, 1991.
146. Rehnberg L, Olerud C: Subcondral screw fixation for femoral neck fractures. J. Bone Joint Surg. 71B,
178, 1989.
147. Rehnberg L, Olerud C: The stability of femoral neck fractures and its influence on nailing. J. Bone
Joint Surg., 71B: 173, 1989.
148. Ricard R, Mol L: Les fractures cervicales vraies rcentes du femur. Rev. Chir. Orthop., 51 (4): 327,
1965.
 FRACTURILE COLULUI FEMURAL 177
149. Rodriguez Merchan EC: Displaced intracapsular hip fractures: Hemiarthroplasty or total arthroplasty?
Clin. Orthop., 399: 72, 1994.
150. Redi TP, Murphy WM: AO Principles of fracture management, Thieme, 2000.
151. Ruland LJ, Wang GJ, Teates CD, Rijke A: A comparison of magnetic resonance imaging to bone
scintigraphy in early traumatic ischemia of the femoral head. Clin. Orthop., 285: 30, 1992.
152. Russel TA: Campbell Operative Orthopaedics, 8th ed., Mosby-Year Book,Inc., 1992.
153. Salvati EA, Wilson PD: Long term results of femoral head replacement. J. Bone Joint Surg., 54A:
1355, 1972.
154. Sandler DA, Martin JF: Autopsy-proven pulmonary embolism in hospital patients: are we detecting
enough deep vein thrombosis? J. Roy. Soc. Med., 82: 203, 1989.
155. Schek M: Intracapsular fractures of the femoral neck: Cominution of the posterior cortex as a a cause
unstable fixation. J. Bone Joint Surg., 41A: 1187, 1959.
156. Schek M: The significance of posterior comminution in femoral neck fractures. Clin. Orthop., 152:
138, 1980.
157. Scott RD, Turner RH, Leitzes SM, Aufrance CE: Femoral fractures in conjunction with total hip
replacement. J. Bone Joint Surg., 57A: 494, 1975.
158. Sernbo I, Holhquist H, Johnelll RI, Johnell O: Radiographic prediction of failure after fixation of
cervical hip fracture. Acta Orthop. Scand., 65(3): 295, 1994.
159. Sevitt S: Avascular necrosis and revascularization of the femoral head after intracapsular fracture. J.
Bone Joint Surg., 46B: 270, 1964.
160. Sigwier T, Sigwier M, Judet T, Charnley G: Partial resurfacing arthroplasty of the femoral head in
avascular necrosis: methods, indications and results. Clin. Orthop., 386: 85, 2001.
161. Sikorski JM: Internal fixation vs hemiarthroplasty for displaced subcapital fracture of femur. A
prospective randomized study. J. Bone Joint Surg., 63B: 357, 1981.
162. Singh M, Nagrath XR, Maini PS: Changes in trabecular pattern of the upper end of the femur as an
index of osteoporosis. J. Bone Joint Surg., 52A: 457, 1970.
163. Sjstedt A, Zettenberg C, Hansson T, Hult E, Ekstrm L: Bone mineral content and fixation strenght
of femoral neck fractures. A cadaver study. Acta Orthop. Scand. 65(2): 161, 1994.
164. Skinner P, Riley P, Ellery J: Displaced subcapital fractures of the femur: a prospective randomised
comparison of internal fixation, hemiartroplasty and total hip replacement. Injury, 20: 291, 1989.
165. Smith Petersen MN, Cave EF, Van Gorder GW: Intracapsular fractures of the neck of the femur.
Arch. Surg. 23: 715, 1931.
166. Sreide O: Internal fixation vs primary prosthetic replacement in acute femoral neck fractures. A
prospective randomized clinical study. Br. J. Surg. 66: 56, 1979.
167. Sren E, Svend EO, Bent WJ, Jrn J, Ulf L: Years of potential life lost after fracture among
postmenopausal women. Acta Orthop. Scand., 65(3): 293, 1992.
168. Soucanos NP, Beris EA, Malizos K, Rodopilias A, Zlavras H, Dailiana Z: Treatment of avascular
necrosis of the femoral head with vascularized fibular transplant. Clin. Orthop., 386: 120, 2001.
169. Spiro TE, Johnson GJ, Christie MJ: Efficacy and safety of enoxaparin to prevent deep venous
thrombosis after hip replacement surgery. Ann. Intern. Med., 121: 81, 1994.
170. Spotorno L, Romagnoli S: Systmes de prothses totales non cimentes CLS. Sulzer-Medica.,
Werbelinie A.G., Thun, 1991.
171. Stewart GJ, Alburger PD, Stone EA, Soszka TW: Total hip replacement induces injury to remote
veins in a canine model. J. Bone Joint Surg., 65A: 97, 1983.
172. Strmquist B: Etudes scintimtriques dans la fracture du col fmoral. Rev. Chir. Orthop., 72: 3, 1986.
173. Sugano N: MRI of early osteonecrosis of the femoral head after transcervical fracture. J. Bone Joint
Surg., 78B: 253, 1996.
174. Sugioka Y: Transtrochanteric anterior rotational osteotomy of the femoral head in the treatment of
osteonecrosis affecting the hip: a new osteotomy operation. Clin. Orthop., 130: 191, 1978.
175. Sundgren K, Persson L: Penetrating cervical hip fracture screws. Report of 4 cases. Acta. Orthop.
Scand., 65: 511, 1994.
176. Swiontkowski MF, Harrington RM, Keller TS, Van Patten PK: Torsion and bending analyses of
internal fixation technique for femoral neck fractures; the role of implant design and bone density. J.
Orthop. Res., 5(3): 433, 1987.
177. Swiontkowski MF: Current concepts review. Intracapsular fractures of the hip. J. Bone Joint Surg.,
76A: 129, 1994.
178. Taine WH, Armour PC: Primary total hip replacement for displaced subcapital fractures of the femur
J. Bone Joint Surg., 67B: 214, 1985.
178 CAPITOLUL III

179. Thompson RF: Two and half years experience with a vitallium intramedullary hip prosthesis. J. Bone
Joint Surg., 36A: 489, 1954.
180. Thorngren GK, Rden-Berglund M, Wingstrand H: The swedish multicenter hip fracture study-
influence of age. Acta Orthop. Scand., 65 (suppl. 260): 31, 1994.
181. Told TE, Bostrom PM, Simic MP, Lyden PJ, Cornell MC, Thorngren GK: The short term outcome of
elderly patients with hip fracture. Intern. Orthop., 23: 279, 1999.
182. Tonetti J, Couturier P, Rmy A, Nicolas L, Merloe P, Franco A: Fractures de E.F.S. du femur apres
75 ans. Prognostic vital et functional dune chohorte de 75 patients survie 2,5 ans. Rev. Chir. Orthop.,
83: 636, 1997.
183. Trowbridge A, Boese CK, Woodruff B: Incidence of posthospitalization proximal deep venous
thrombosis after total hip arthroplasty: a pilot study. Clin. Orthop. 299: 203, 1994.
184. Turpie AGG, Gallus AS, Hoek JA: A synthetic pentasaccharide for the prevention of deep-vein
thrombosis after total hip replacement. N. Engl. J. Med., 344: 619, 2001.
185. Urbaniak JR, Coogan PG, Gunneson EB, Nunley JA: Treatment of osteonecrosis of the femoral head
with free vascularized fibular graffing: a long-term follow-up study of one hundred and three hips. J.
Bone Joint Surg., 77A: 681, 1995.
186. Welch RB: The rationale for hemiarthroplasty in the treatment of fractures of the femoral neck in
elderly patients. The hip-proceedings of the 12th open meeting of the Hip Society. Ed. Hugerford,
Mosby, Saint Louis, 1983.
187. White BL, Fisher WD, Laurin CA: Rate of mortality for elderly patients after fracture of the hip in the
1980s. J. Bone Joint Surg., 69A: 1335, 1987.
188. Whitman R: The abduction method considered as the standard routine in the treatment of fractures of
the neck of the femur. J. Orthop. Surg. 2: 547, 1920.
189. Whittaker RP, Sotos LN, Ralston EL: Fractures of the femur about femoral end of prostheses. J.
Trauma, 14: 675, 1974.
190. Williamson JA, Reckling FW: Limb lenght discrepancy and related problems following total hip
replacement. Clin. Orthop., 130: 135, 1978.
191. Woo RY, Morrey BF: Dislocations after total hip arthhroplasty. J. Bone Joint Surg., 64A: 1295, 1982.
192. Xenakis AT, Gelalis J, Koukobis AT, Zaharis CK, Soucacos NP: Cementless hip arthroplasty in
treatment of patients with femoral head necrosis. Clin. Orthop., 386: 93, 2001.
193. Yanagata N, Chao EY, Listrup DM, Melton LJ, Coventry MB, Stauffer RN: Fixed head and bipolar
endoprostheses. A retrospective clinical and roentgenographic study. J. Artroplasty, 2: 327, 1987.
194. xxx A National Chemical Guideline recommended for use in Scotland Scottish Intercollegiate
Guidelines Network (SIGN). Pilot Edition, 1997.
 179

Capitolul IV
Fracturile trohanteriene
O. Alexa

4.1. EVALUAREA FRACTURILOR TROHANTERIENE

TERMINOLOGIE
MECANISM DE PRODUCERE
DIAGNOSTIC
CLASIFICARE

4.2. TRATAMENTUL
FRACTURILOR
TROHANTERIENE
TRATAMENTUL
CONSERVATOR
TRATAMENTUL FUNCIONAL
EXTENSIA CONTINU
FIXAREA EXTERN

TRATAMENTUL OPERATOR
PREGTIREA
PREOPERATORIE
REDUCEREA
OSTEOSINTEZA
OSTEOSINTEZA CU URUB DE COMPRESIE (DHS)
OSTEOSINTEZA CU SISTEM GAMMA (GAMMA NAIL)
OSTEOSINTEZA CU URUB DE COMPRESIE CONDILIAN (DCS)
OSTEOSINTEZA CU TIJE ELASTICE (ENDER)
OSTEOSINTEZA CU LAM PLAC CONDILIAN (AO)
ALTE IMPLANTE UTILIZATE N FRACTURILE TROHANTERIENE
COMPLICAII
METODE DE MBUNTIRE A STABILITII
ARTROPLASTIA

TRATAMENTUL N FUNCIE DE TIPUL FRACTURII

180 CAPITOLUL IV

4.1. EVALUAREA FRACTURILOR TROHANTERIENE

TERMINOLOGIE
MECANISM DE PRODUCERE
DIAGNOSTIC
CLASIFICARE

TERMINOLOGIE

Pentru desemnarea fracturilor

regiunii trohanteriene exist n
literatura de specialitate un mare
numr de termeni care pot
determina confuzii. Pentru a evita
astfel de situaii utilizm
terminologia propus de Parker15
(fig. 4.1.):
Fracturile bazicervicale apar
la baza colului femural,
imediat intern de linia
intertrohanterian, au un
traiect oblic de sus n jos i din
afar spre nuntru, sunt
Fig. 4.1. Terminologia fracturilor trohanteriene
extracapsulare i respect
integritatea marelui trohanter.
Fracturile pertrohanteriene au traiectul principal orientat de sus n jos i
dinafar nuntru, pornesc de la nivelul marelui tohanter i ajung la nivelul
micului trohanter, inferior sau superior de acesta. La nivelul marelui trohanter
poate exista cominuie iar micul trohanter este frecvent detaat.
Fracturile intertrohanteriene au traiectul orizontal sau ascendent dinafar
nuntru, situat ntre marele i micul trohanter. Sunt numite i fracturi
transtrohanteriene sau fracturi oblic inversate. Sunt frecvent deplasate de
tendina diafizei de a se deplasa intern fiind tras de adductori.
Fracturile trohantero-diafizare sunt fracturi pertrohanteriene care prezint
traiecte de fractur ce ajung n regiunea subtrohanterian.
Fracturile subtrohanteriene au sediul ntr-o regiune situat de la 5 cm sub
micul trohanter i din punct de vedere biomecanic sunt mai apropiate de
fracturile diafizare dect de cele ale extremitii femurale superioare.
 FRACTURILE TROHANTERIENE 181

MECANISM DE PRODUCERE

Principalul mecanism de producere

al fracturilor trohanteriene este
reprezentat de cderea pe old suferit
de pacieni vrstnici, cu osteoporoz.
Acest fapt este favorizat i de faptul c,
aa cum sugereaz Cummings3, modul
de cdere al vrstnicilor este deosebit de
cel al tinerilor (fig. 4.2.) i cderea de la
acelai nivel se soldeaz adesea cu un
traumatism direct la nivelul marelui
trohanter combinat cu o rotaie extern
la nivelul membrului inferior. Geometria
fracturii este determinat i de traciunea
psoasului la nivelul micului trohanter
combinat cu cea a abductorului de la
nivelul marelui trohanter9. Cominuia Fig. 4.2. Diferena ntre modul de cdere al
fracturii este determinat att de gradul vrstnicilor i tinerilor
de osteoporoz ct i de fora impactului
ce determin energia traumatismului.
La tineri fracturile trohanteriene pot aprea n urma unor traumatisme de mare
intensitate produse prin cderi de la nlime sau accidente de trafic. Acestea sunt
de obicei asociate unor politraumatisme i evaluarea acestor pacieni trebuie fcut
n acest context.
Fracturile de stress sunt o raritate dar exist cazuri publicate. Al-Aubaidi1
descrie o fractur de stress la o femeie de 62 de ani care alerga zilnic pe distane
medii. Simptomele au aprut dup 11 sptmni iar diagnosticul exact a fost
stabilit la 6 luni de la producerea fracturii. Imaginea radiologic arta o fractur
trohanterian de stress consolidat cu un varus de 105o.
Fracturile trohanteriene pe os patologic au o etiologie similar celei descrise la
fracturile colului femural. Cele mai frecvente fracturi trohanteriene pe os patologic
sunt datorate metastazelor osoase.
n mod excepional fracturile regiunii trohanteriene ar putea fi datorate i unei
traciuni musculare violente soldate cu fracturi ale marelui i micului trohanter.

DIAGNOSTIC

Diagnosticul fracturilor trohanteriene este facil n majoritatea cazurilor.

Dificultile de diagnostic sunt legate de diagnosticul fracturilor oculte care
necesit aprofundarea investigaiilor. De rutin, diagnosticul se bazeaz pe semnele
clinice i radiografia oldului. Numai n situaii deosebite este necesar
aprofundarea investigaiilor pentru precizarea diagnosticului.
182 CAPITOLUL IV

Semne clinice
Semnele clinice n cazul fracturilor trohanteriene sunt urmtoarele (fig. 4.3.):
scurtarea: membrul inferior fracturat este mai scurt
dect cel controlateral cu 4-6 cm. Aceast scurtare
este mai marcat dect n cazul fracturilor colului
femural i poate fi obiectivat msurnd comparativ
distana de la spina iliac antero-superioar la vrful
maleolei interne.
rotaia extern: membrul inferior fracturat este rotat
extern i piciorul se aeaz cu marginea extern pe
planul patului.
imposibilitatea ridicrii talonului: dac solicitm
pacientului s ridice membrul inferior afectat, acest
gest va fi imposibil.
Semnele de ascensiune ale marelui trohanter sunt
necaracteristice i inutil de cercetat n fracturile
trohanteriene. Acestea vor fi prezente n unele tipuri de
fractur (bazicervicale) dar vor lipsi n alte tipuri (oblic
inversate). Fig. 4.3. Semne clinice n
Semnele clinice pot fi discrete sau lipsi n cazul fracturile trohanteriene
fracturilor fr deplasare.

Radiografia
Examenul radiografic standard este definitoriu n fracturile trohanteriene.
Pentru stabilirea unui diagnostic i a unei conduite terapeutice corecte sunt
necesare 3 radiografii: antero-posterioar (fa), profil i old controlateral.
Radiografia de fa a oldului cu fractur este prima investigaie radiologic i
se face n rotaie intern de 10-15o. Dac radiografia a fost executat n rotaie
extern, aceasta fiind poziia membrului inferior atunci cnd exist o fractur
trohanterian deplasat, marele trohanter se va suprapune peste traiectul de fractur
i interpretarea radiografiei va fi mai dificil. Rotaia intern a membrului inferior
este dureroas i manevra trebuie efectuat cu blndee.
Radiografia de profil este necesar pentru precizarea cominuiei posterioare.
Aceast inciden este foarte important pentru determinarea stabilitii fracturii
dar este mai dificil de executat din punct de vedere tehnic i nu se face de rutin.
Radiografia oldului controlateral n rotaie intern este util pentru efectuarea
planning-ului preoperator i stabilirea parametrilor optimi ai implantului ce va fi
utilizat. Pentru a evita expunerile multiple ale pacientului la radiaii este
recomandabil ca de la nceput s se efectueze o radiografie de bazin pe care se
evalueaz fractura i se poate face i planning-ul preoperator (fig. 4.4.).

Scintigrafia
Diagnosticul izotopic cu Tc99 este util n situaia cnd exist semne clinice de
fractur trohanterian dar radiografia convenional nu evideniaz traiectul de
 FRACTURILE TROHANTERIENE 183

fractur. Diagnosticul este evident la cteva zile de la fractur6 dei exist i studii
(Holmberg8) ce demonstreaz c scintigrafia este pozitiv n prima zi dup fractur.
Rezultatul scintigrafiei poate fi mascat de leziuni inflamatorii la nivelul oldului ce
dau imagini fals pozitive.

Fig. 4.4. Radiografie de bazin

la un pacient cu fractur
trohanterian pe care se poate
efectua i planning-ul
preoperator

Tomografia computerizat
Aceast explorare este relativ rar utilizat n diagnosticul fracturilor
trohanteriene i utilitatea sa este pus n discuie de muli autori.

Rezonana magnetic nuclear (RMN)

RMN pare a fi cea mai fidel explorare n diagnosticul fracturilor trohanteriene
oculte. Leziunea este evident n prima zi dup fractur iar investigaia este
neinvaziv. Singurul dezavantaj al diagnosticului bazat pe RMN este preul ridicat
de cost al acestei explorri. Este rar indicat, numai cnd exist istoric semnificativ
i semne clinice de fractur la nivelul oldului dar radiografia este negativ.

Evaluarea strii generale

Pacienii cu fracturi trohanteriene sunt de obicei vrstnici i prezint multiple
comorbiditi asociate ce influeneaz prognosticul i tratamentul. O atenie
deosebit trebuie acordat motivului cderii care poate releva un accident vascular
cerebral tranzitoriu sau ali factori ce conduc la pierderea echilibrului. Fractura
duce la deshidratarea pacientului, avnd n vedere c la nivelul unei fracturi
trohanteriene se acumuleaz 500-700 ml de snge (Kovall11). Evaluarea strii
generale i echilibrarea pacientului trebuie s se fac foarte rapid pentru a nu
ntrzia intervenia chirurgical peste 24-48 de ore. Detalii despre evaluarea
pacienilor cu fracturi ale EFS au fost prezentate n capitolul III.
La examinarea pacientului trebuie cutate i alte fracturi care se asociaz
frecvent cu fracturile trohanteriene cum ar fi fracturile extremitii distale ale
radiusului, fracturile i luxaiile extremitii superioare ale humerusului sau
fracturile-tasare ale coloanei vertebrale.
O atenie deosebit necesit pacienii tineri cu fracturi trohanteriene. La acetia
fractura se produce de obicei n contextul unui politraumatism i leziunile vitale pot
fi pe primul plan.
184 CAPITOLUL IV

CLASIFICARE
O bun clasificare a fracturilor EFS trebuie
CLASIFICRI
s aib dou caliti: s indice posibilitatea
obinerii unei reduceri stabile i s evalueze
1949 - Evans
riscul unei deplasri secundare dup
10 14 1949 - Boyd i Griffin
osteosintez . Mller afirm c o clasificare
1956 - Ramadier
este folositoare numai dac ine cont de
1961 - Boyd i Anderson
severitatea leziunii osoase i este util pentru
1969 - Decoulx i Lavarde
ghidarea tratamentului i evaluarea rezultatelor.
1973 - Tronzo
Valoarea unei clasificri este dat i de intra- i
1979 - Kyle
interobservabilitatea acesteia: n ultimii ani au
1980 - Jensen
fost publicate numeroase studii pe aceast tem
1989 - AO
care au demonstrat c un criteriu important de
apreciere a unei clasificri este simplitatea acesteia. Au fost propuse mai multe
clasificri pentru fracturile trohanteriene bazate pe anatomia traiectului de fractur
sau a deplasrii. Mai utile sunt acele sisteme de clasificare ce iau n considerare
posibilitatea reducerii
fracturii i stabilitatea,
oferind n consecin
informaii despre
prognosticul fracturii.

CLASIFICAREA
EVANS (1949)

Evans6 clasific
fracturile regiunii
trohanteriene n funcie
de stabilitate n fracturi
stabile i instabile (fig.
4.5.). Pentru mai mult
acuratee stabilitatea se
apreciaz att pe
radiografia iniial ct i
pe cea obinut dup
tentativa de reducere. O
fractur este considerat
stabil atunci cnd dup
reducere exist sprijin
intern ntre cele dou
fragmente principale. n
caz contrar fracturile au
Fig. 4.5. Clasificarea Evans
tendin la varizare.
 FRACTURILE TROHANTERIENE 185

Fracturile sunt de dou tipuri: tipul I au traiectul de fractur oblic de sus n jos
i din afar nuntru; tipul II prezint traiectul inversat, de jos n sus i din afar
nuntru. Fracturile de tip I au 4 subtipuri, dintre care primele dou sunt stabile iar
urmtoarele dou instabile. Pe radiografia iniial se apreciaz traiectul i
deplasarea iar pe radiografia dup reducere se apreciaz sprijinul medial ntre
fragmentele principale i stabilitatea. Fracturile de tipul II sunt totdeauna instabile
deoarece adductorii trag intern fragmentul distal. Datorit simplitii i conceptului
de stabilitate, aceast clasificare este i astzi folosit.

CLASIFICAREA BOYD I GRIFFIN (1949)

Aceast clasificare3 ia n considerare sediul traiectului de fractur i cominuia

acestuia. Este o clasificare anatomo-patologic, rar folosit i din acest punct de
vedere fracturile trohanteriene sunt clasificate n patru tipuri (fig. 4.6.).
Tip I: Fractur simpl la nivelul liniei intertrohanteriene.
Tip II: Fractur cominutiv la nivelul liniei intertrohanteriene.
Tip III: Fractur cu oblicitate inversat ce trece prin micul trohanter sau imediat
distal de acesta.
Tip IV: Fractur trohanterian cu extensie la nivelul diafizei femurale.

Tip I Tip II Tip III Tip IV

Fig. 4.6. Clasificarea Boyd i Griffin

CLASIFICAREA BOYD I ANDERSON (1961)

n 1961 Boyd aduce unele modificri clasificrii iniiale i public mpreun cu

Anderson varianta modificat2. Singura deosebire fa de clasificarea publicat n
1949 const n faptul c n fracturile de tip III componenta subtrohanterian este
asociat unei fracturi la nivelul liniei intertrohanteriene (fig. 4.7.). Similitudinea
celor dou clasificri a fcut pe muli autori s le numeasc pe ambele clasificarea
Boyd.
186 CAPITOLUL IV

Tip I Tip II Tip III Tip IV

Fig. 4.7. Clasificarea Boyd i Anderson

CLASIFICAREA RAMADIER (1956)

Aceast clasificare se bazeaz pe aspectul anatomopatologic al traiectului de

fractur i a fost mult utilizat, n special de autorii francezi13. Pe baza ei, Decoulx
i Lavarde aveau s dezvolte o clasificare mult mai larg acceptat. Ramadier
identific urmtoarele tipuri de fracturi (fig. 4.8.):
I. Fracturi cervico-trohanteriene
II. Fracturi pertrohanteriene
III. Fracturi trohantero-diafizare
IV. Fracturi subtrohanteriene

Tip I Tip II Tip III Tip IV

Fig. 4.8. Clasificarea Ramadier

CLASIFICAREA DECOULX I LAVARDE (1969)

ntr-un studiu de referin, publicat n 1969, Decoulx i Lavarde5 disting

urmtoarele tipuri de fracturi trohantriene (fig. 4.9.):
fracturi cervico-trohanteriene
fracturi pertrohanteriene
fracturi intertrohanteriene
fracturi subtrohanteriene
fracturi trohantero-diafizare
 FRACTURILE TROHANTERIENE 187

De remarcat faptul c autorii au pornit de la clasificarea Ramadier i au

adugat un al cincilea tip de fractur: fractura intertrohanterian.
Fracturile cervico-trohanteriene (bazicervicale) apar la unirea colului cu
masivul trohanterian, pornesc de la nivelul fosetei digitale cu direcie n jos i
nuntru, lsnd intact micul trohanter. De obicei sunt deplasate n varus dar exist
i o variant excepional de fractur n coxa valga.
Fracturile pertrohanteriene se caracterizeaz prin faptul c traiectul de
fractur traverseaz marele trohanter. Fracturile simple separ un fragment
proximal de unul distal iar cele complexe se caracterizeaz prin unul sau mai multe
fragmente intermediare. Autorii atrag atenia asupra faptului c n fracturile
complexe adesea exist un fragment mare posterior, deplasat, vizibil pe radiografia
de profil.
Fracturile intertrohanteriene au un traiect orizontal sau uor oblic ntre
marele i micul trohanter. Fragmentul distal se deplaseaz intern sub aciunea
muchilor psoas iliac i adductori.
Fracturile subtrohanteriene se caracterizeaz printr-un traiect situat sub
micul trohanter, dar nu mai departe de 2,5 cm de acesta, deoarece dup acest nivel
fractura este considerat de autori diafizar.
Fracturile trohantero-diafizare prezint traiecte de fractur ce intereseaz
masivul trohanterian i partea superioar a diafizei femurale. Se disting 4 categorii
de fracturi trohantero-diafizare:
Fracturi trohantero-diafizare simple: au un traiect simplu ce pornete le la
nivelul marelui trohanter i se termin distal i intern la civa centimetri
sub micul trohanter.
Fracturi cervico-diafizare: traiectul pornete din zona inferioar a colului i
are direcie oblic n jos i nafar, terminndu-se la nivelul diafizei
femurale.
Fracturi pertrohantero-diafizare: au un traiect superior, similar celui din
fracturile pertrohanteriene i un al doilea traiect, de la micul trohanter n
jos i nafar ctre faa extern a diafizei.
Fracturi trohantero-cervico-diafizare: difer de cele pertrohantero-diafizare
prin faptul c traiectul proximal este relativ orizontal i ajunge intern
deasupra micului trohanter.
Referindu-se la stabilitate, Decoulx i Lavarde consider c fracturile cervico-
trohanteriene i pertrohanteriene simple sunt stabile n timp ce fracturile
pertrohanteriene complexe, intertrohanteriene, subtrohanteriene i trohantero-
diafizare sunt instabile.
Autorii gsesc urmtoarea distribuie procentual a fracturilor: fracturi cervico-
trohanteriene 27%, fracturi pertrohanteriene simple 24%, fracturi pertrohanteriene
complexe 31%, fracturi intertrohanteriene 3%, fracturi subtrohanteriene 5% i
fracturi trohantero-diafizare 10%.
188 CAPITOLUL IV

FRACTURI CERVICO-TROHANTERIENE FRACTURI PERTROHANTERIENE

n coxa vara n coxa valga simple complexe

FRACTURI INTERTROHANTERIENE FRACTURI SUBTROHANTERIENE

FRACTURI TROHANTERO-DIAFIZARE

trohantero- pertrohantero- trohantero cervico-

cervico-diafizare
diafizare simple diafizare diafizare

Fig. 4.9. Clasificarea Decoulx i Lavarde

CLASIFICAREA KYLE (1979)

Kyle12, pornind de la clasificarea Boyd i Anderson elaboreaz o clasificare ce

ine cont att de traiectul de fractur, ct i de stabilitate. Stabilitatea fracturii este
definit de autor n relaie cu cominuia postero-intern. Pentru aprecierea corect a
traiectului i stabilitii fracturii este necesar i incidena de profil (fig. 4.10.).
Aceast clasificare a fost realizat n cadrul unui centru de cercetare i este
cunoscut i sub denumirea de Clasificarea Centrului Medical Hennepin.
Autorul distinge urmtoarele tipuri de fracturi:
Tip I, stabil: fractur la nivelul liniei intertrohanteriene, fr deplasare.
Tip II, stabil: fractur la nivelul liniei intertrohanteriene, cu deplasare. Poate
exista un grad mic de cominuie. Micul trohanter este fracturat fr a implica o
mare suprafa osoas la contactul intern dintre fragmentul proximal i distal.
 FRACTURILE TROHANTERIENE 189

Fragmentul proximal este varizat. Dup reducere aceste fracturi sunt stabile i
permit sprijin la nivel postrointern.
Tip III, instabil: fractur deplasat, cominutiv la nivelul marelui trohanter.
Autorul denumete aceast fractur fractura problem. Micul trohanter este
detaat cu o baz larg i exist o cominuie postero-intern important.
Fragmentul proximal este varizat.

Tip I Tip II

Tip III Tip IV

Fig. 4.10. Clasificarea Kyle

Tip IV, instabil: fractur deplasat, cominutiv la nivelul marelui trohanter la

care se asociaz o component subtrohanterian. Este numit i fractur inter-
subtrohanterian.

CLASIFICAREA TRONZO (1973)

Tronzo16 propune un sistem de clasificare bazat pe clasificarea Boyd i Griffin.

Tipul III din clasificarea Boyd a fost subdivizat n dou tipuri, n funcie de poziia
fragmentului proximal fa de cel distal i astfel rezult 5 tipuri de fracturi (fig.
4.11.). Autorul acord o atenie deosebit cominuiei posterioare asociat
fracturilor trohanteriene i, n consecin, clasificarea poate fi corect utilizat numai
dac exist i radiografii de profil ale oldului. Cele 5 tipuri de fracturi
trohanteriene sunt:
Tip I: Fractur incomplet.
Tip II: Traiect simplu de fractur ce intereseaz marele i micul trohanter, cu
sau fr deplasare.
Tip III: Fractur cominutiv, micul trohanter este fracturat cu o baz mare.
Peretele posterior al marelui trohanter prezint cominuie important iar colul
femural este telescopat n canalul medular al femurului.
190 CAPITOLUL IV

Tip IV: Traiectele de fractur sunt relativ similare cu cele din tipul III dar colul
este deplasat anterior sau posterior fa de masivul trohanterian. Pentru a
diferenia tipul III de IV sunt necesare radiografii de profil.
Tip V: fracturi cu oblicitate inversat.

Tip I Tip II Tip III Tip IV Tip V

Fig. 4.11. Clasificarea Tronzo

CLASIFICAREA JENSEN

Respectnd conceptul de stabilitate al lui Evans, Jensen10 propune o clasificare

bazat pe numrul de fragmente (fig. 4.12.). Clasificarea este valoroas prin
simplitatea sa i prin faptul c autorul atrage atenia asupra fracturilor fr suport
postero-extern care sunt considerate instabile, dei exist sprijin medial. Fracturile
bazicervicale, cu traiect inversat i cele subtrohanteriene reprezint entiti aparte.
n opinia autorului exist urmtoarele tipuri de fracturi:

Fracturi cu 2 fragmente. Sunt fracturi stabile. Pot fi fr deplasare sau cu

deplasare.
Fracturi cu 3 fragmente. Sunt fracturi instabile. Al treilea fragment poate fi
detaat postero-extern sau medial.
Fracturi cu 4 fragmente. Sunt fracturi instabile. Se caracterizeaz att prin
detaarea micului trohanter ct i prin fractura marelui trohanter.

Fracturi cu Fracturi cu Fracturi cu

2 fragmente 3 fragmente 4 fragmente

Fig. 4.12. Clasificarea Jensen

 FRACTURILE TROHANTERIENE 191

CLASIFICAREA AO/ASIF (1989)

Mller14, reprezentnd grupul AO, propune o clasificare universal a fracturilor

bazat pe principii identice pentru fiecare regiune. Fracturile sunt codificate prin
cifre i litere i a rezultat astfel una dintre cele mai complete clasificri. Fracturile
regiunii trohanteriene fac parte dintre fracturile extremitii femurale superioare
(31) i reprezint tipul A.
Referindu-se la fracturile trohanteriene (tip A) autorii clasificrii consider c
termenii de stabil i instabil arat de fapt c unele fracturi sunt mai greu de
stabilizat dect altele. Fracturile din grupul A1 sunt fracturi cu dou pri, cu traiect
simplu iar cortexul intern este fracturat la un singur nivel. Fracturile A2 sunt
fracturi multifragmentare iar A3 sunt fracturi ce intereseaz cortexul extern.
Fiecare grup este mprit n 3 subgrupe (fig. 4.13.).

A1 FRACTUR
PERTROHANTERIAN
SIMPL
1 cervicotrohanterian
2 pertrohanterian
3 trohanterodiafizar
A2 FRACTUR
PERTROHANTERIAN
MULTIFRAGMENTAR
1 cu un fragment
intermediar
2 cu dou fragmente
intermediare
3 cu peste dou
fragmente intermediare
A3 FRACTUR
INTERTROHANTERIAN
1 simpl oblic
2 simpl transvers
3 multifragmentar

Fig. 4.13. Clasificarea AO a fracturilor trohanteriene

Dintre clasificrile prezentate unele sunt mult utilizate, altele au interes istoric
sau tiinific. Sunt clasificri de complexitate diferit, bazate pe anatomie
patologic sau pe stabilitate. Una dintre cele mai complete este clasificarea AO dar
aceasta este dificil de utilizat i, n forma extins, are o reproductibilitate sczut.
n practica curent, n clinica noastr distingem urmtoarele tipuri de fracturi pe
care le considerm entiti diferite deoarece se preteaz la modaliti diferite de
tratament (fig. 4.14.):
192 CAPITOLUL IV

1.
Fig. 4.14. Tipuri de fracturi trohanteriene

1. Fracturi bazicervicale
2. Fracturi trohanteriene simple (stabile)
3. Fracturi trohanteriene complexe
(instabile)
4. Fracturi cu oblicitate inversat
5. Fracturi trohantero-diafizare

2. 3.

4. 5.

Fig. 4.14. Diferenierea diferitelor tipuri de fracturi trohanteriene utilizat de autori n

practica curent.
 FRACTURILE TROHANTERIENE 193

BIBLIOGRAFIE

1. Al-Aubaidi ZT, Lind T: Pertrochanteric stress fracture after fitness running. Ugeskr. Laeger.
165(24): 2494, 2003.
2. Boyd HB, Anderson LD: Management of unstable trochanteric fractures. Surg. Gynec. Obstet.,
12: 633, 1961.
3. Boyd HB, Griffin LL: Classification and treatment of trochanteric fractures. Arch. Surg., 58: 853,
1949.
4. Cummings SR, Newitt MC: A hyphothesis: the causes of hip fracture. J. Gerontol., 44: 107, 1989.
5. Decoulx P, Lavarde G: Les fractures de la region trochanterienne (2612 observations), Paris,
1969.
6. DeLee JC: Fractures and dislocation of the hip, In: Rockwood CA, Green DP, Fractures in adults,
4th Ed., Lippincott-Raven, 1996.
7. Evans EM: The treatment of the trochanteric fractures of the femur. J. Bone Joint Surg. 31B: 190,
1949.
8. Holmberg S, Thorngren KG: Preoperative 99mTc-MDP scintimetry of femoral neck fractures.
Acta Orthop. Scand., 52: 639, 1981.
9. Inman VT: Functional aspects of the abductor muscles of the hip. J. Bone Joint Surg. 29: 607,
1947.
10. Jensen JS: Classification of trochanteric fractures. Acta Orthop. Scand.. 51: 803, 1980.
11. Kovall KJ, Zuckerman JD: Hip fractures. Evaluation and treatment of intertrochanteric fractures.
J. AAOS, 2: 150, 1994.
12. Kyle RF, Gustilo RB, Premer RF: Analysis of six hundred and twenty-two intertrochanteric hip
fractures. A retrospective and prospective study. J. Bone Joint Surg. 61A, 3: 216, 1979.
13. Mabesoone F: Classificatione of trochanteric fracture patterns. On line, www. maitrise-
orthop.com, 2003.
14. Mller ME, Algower M, Schneider R, Willenegger H: Manual of internal fixation. 3rd Edition,
Springer-Verlag, Berlin, 1991.
15. Parker MJ, Pryor GA, Thorngren KG: Handbook of hip fracture surgery. Butterworth-
Heinemann, 1997.
16. Tronzo RG: Surgery of the hip joint. Lee & Febiger, Philadelphia, 1973.
194 CAPITOLUL IV

4.2. TRATAMENTUL FRACTURILOR TROHANTERIENE

TRATAMENTUL CONSERVATOR
TRATAMENTUL FUNCIONAL
EXTENSIA CONTINU
FIXAREA EXTERN

TRATAMENTUL OPERATOR
PREGTIREA PREOPERATORIE
REDUCEREA
OSTEOSINTEZA
OSTEOSINTEZA CU URUB DE COMPRESIE (DHS)
OSTEOSINTEZA CU SISTEM GAMMA (GAMMA NAIL)
OSTEOSINTEZA CU URUB DE COMPRESIE CONDILIAN (DCS)
OSTEOSINTEZA CU TIJE ELASTICE (ENDER)
OSTEOSINTEZA CU LAM PLAC CONDILIAN (AO)
ALTE IMPLANTE UTILIZATE N FRACTURILE TROHANTERIENE
COMPLICAII
METODE DE MBUNTIRE A STABILITII
OSTEOTOMIILE DE STABILIZARE
CIMENTAREA
ARTROPLASTIA

TRATAMENTUL N FUNCIE DE TIPUL FRACTURII

TRATAMENTUL CONSERVATOR

Mortalitatea ridicat din fracturile trohanteriene, chiar dup osteosinteza

fracturii, a fcut pe muli autori s reconsidere tratamentul non-operator. Exist mai
multe variante ale tratamentului conservator:
tratamentul funcional ce const n abandonarea focarului de fractur n scopul
salvrii vieii pacientului;
extensia continu cu scopul de a realinia fragmentele fracturare;
fixatorul extern care dei implic unele manevre chirurgicale minime este
considerat de muli autori ca o variant a tratamentului conservator.
Imobilizarea n aparat gipsat pelvi-pedios sau cizma antirotatorie, frecvent
folosite n trecut, trebuie abandonate deoarece nu dau rezultate satisfctoare i pun
n pericol viaa bolnavului.
Indicaiile tratamentului conservator sunt urmtoarele:
pacieni cu boli n stare terminal;
pacieni cu fracturi vechi, bine tolerate;
pacieni ce nu se puteau deplasa nainte de fractur;
pacieni ce prezint contraindicaii anestezice i chirurgicale majore;
 FRACTURILE TROHANTERIENE 195

fracturi incomplete la pacieni ce nu accept riscul unei operaii care ar permite

sprijin integral precoce.

Schneider155 recomand tratamentul conservator la acei pacieni la care riscul

anestezic i operator este mai mare dect beneficiul posibil al unei osteosinteze iar
Friedenberg61 opteaz pentru tratamentul conservator la pacieni cu boli terminale,
fracturi vechi, sau care nu se puteau deplasa nainte de fractur46. Costurile aparent
sczute ale tratamentului conservator asociat cu faptul c, la aceti pacieni cu
multiple comorbiditi, mortalitatea este foarte mare indiferent de alegerea
terapeutic, au dus la reconsiderarea tratamentului neoperator de ctre mai muli
autori.

TRATAMENTUL FUNCIONAL

Tratamentul funcional se bazeaz pe principiul mobilizrii precoce descris de

Lucas-Championnire. Focarul de fractur este abandonat cu scopul salvrii vieii
pacientului. Cel mai frecvent acest tratament este indicat la pacieni cu
contraindicaii chirurgicale majore. Este un tratament dificil de aplicat, de lung
durat (cteva luni) i mortalitatea n rndul acestor pacieni este foarte ridicat.
Pacientul va fi mobilizat imediat i mutat zilnic n fotoliu. n primele zile se vor
administra antalgice mpotriva durerii produs de mobilizare.
Se vor lua toate msurile necesare pentru profilaxia bronhopneumoniei,
infeciei urinare i a escarelor de decubit. Bolile asociate, ce au contraindicat
intervenia chirurgical, vor fi atent supravegheate i tratate avnd n vedere riscul
agravrii acestora n contextul traumatismului. O atenie deosebit va fi acordat
meninerii tonusului muscular, n special la membrele inferioare.
Reluarea mersului cu sprijin parial cu crje sau cadru de mers se va face ct de
repede posibil n funcie de starea general a bolnavului i tolerana durerii din
focarul de fractur. Mersul cu sprijin integral va fi autorizat dup 3-4 luni.
Tratamentul este dificil, de lung durat i necesit ngrijiri medicale acordate
de personal specializat.
Consolidarea fracturii se va face n rotaie i varus, avnd drept consecin
scurtarea i rotaia extern a membrului inferior. Dup reluarea mersului cu sprijin
scurtarea va putea fi compensat de o gheat ortopedic cu nlare de aproximativ
5-7 cm. Mersul va rmne dificil i chioptat i de acest fapt pacientul va trebui
informat nainte de nceperea tratamentului.
Jain87 realizeaz un studiu retrospectiv pe un lot impresionant de pacieni
pentru a compara rezultatele tratamentului operator versus conservator n fracturile
oldului. Peste 50 000 de fracturi au fost analizate, acestea fiind tratate chirurgical
(89,4%) sau conservator (10,6%) iar parametrul urmrit a fost mortalitatea n
primele 30 de zile de la producerea fracturii. Pacienii tratai chirurgical au
prezentat o mortalitate de 11% n timp ce la cei cu tratament conservator
mortalitatea a fost de 18,8%. Tratamentul conservator a constat fie n mobilizare
precoce, fie n repaus la pat, cu sau fr traciune. Este de subliniat faptul c
196 CAPITOLUL IV

mortalitatea pacienilor mobilizai imediat a fost similar cu cea din grupul

pacienilor tratai chirurgical. Rezultate net nefavorabile s-au nregistrat numai la
pacienii crora li s-a recomandat repaus la pat. Concluzia studiului, care de altfel
este i opinia noastr este c, dac se opteaz pentru un tratament neoperator,
pacientul trebuie imediat mobilizat.

EXTENSIA CONTINU

Extensia continu este foarte rar folosit avnd n prezent indicaii doar la
pacienii tineri, capabili s suporte o imobilizare prelungit i care refuz s
accepte riscul unei intervenii chirurgicale din diferite motive (convingeri
religioase, risc septic major determinat de diabet, SIDA, etc.).
n literatur au fost descrise multiple metode de extensie continu (ex: extensia
prin benzi adezive) dar acestea nu mai sunt astzi utilizate.
Extensia continu se poate realiza pe atel Braun, sau n traciune-suspensie.
Extensia continu pe atel Braun se face cu coapsa n abducie pentru a evita
consolidarea fracturii n varus. Metoda nu permite mobilizarea oldului i
genunchiului iar ngrijirile zilnice ale bolnavului se fac cu dificultate. Extensia
continu n suspensie a fost promovat de Russel n literatura anglo-saxon i de
Rieunau n cea francez. Avantajul metodei const n faptul c exist posibilitatea
mobilizrii oldului i genunchiului, fapt ce va evita ulterior redoarea acestor
articulaii.
Pe durata extensiei se vor executa sptmnal radiografii i se vor face
coreciile necesare.
Indiferent de metoda utilizat, extensia continu se menine 8-10 sptmni
dup care, n funcie de stabilitatea fracturii i starea general a pacientului se
continu prin reluarea mersului fr sprijin pe membrul inferior afectat, sau repaus
la pat sau imobilizare ghipsat pn la 3-4 luni. Dup acest interval pacientul va
relua mersul cu sprijin iniial parial i apoi integral. Aufranc46, consider c mersul
cu sprijin integral trebuie amnat pn la 6 luni deoarece deplasri secundare n
varus pot apare chiar la 3-4 luni dup fractur.
Hornby86 realizeaz unul dintre puinele studii prospective randomizate pentru
a compara rezultatele tratamentului conservator cu cele ale osteosintezei cu urub
de compresiune. Autorul noteaz un mare numr de complicaii n lotul tratat prin
extensie continu constnd n: infecii la nivelul broei, mobilizarea broei, escare
de decubit, ntrzieri n consolidare. Calusul vicios n varus i rotaie extern a fost
notat la peste jumtate dintre pacienii tratai conservator. n aceste condiii autorul
recomand renunarea la extensia continu.
Rezultate similare remarc i Horowitz160 care constat o mortalitate foarte
mare (34,6%) la pacienii tratai prin extensie continu.

FIXAREA EXTERN

Fixatorul extern a intrat n arsenalul terapeutic al fracturilor trohanteriene nc

din anii 50 cnd Scott157 l utiliza n fracturile trohanteriene. Dei metoda prezint
 FRACTURILE TROHANTERIENE 197

unele avantaje (fixare acceptabil AUTOR AN CAZURI

cu riscuri minime) aceast metod Dhal49 (India) 1991 154
a fost folosit relativ rar (tab. Lahbabi106 (Maroc) 1994 29
4.1.). Au fost utilizate diferite Barros19 (Brazilia) 1995 40
tipuri de fixare (fig. 4. 15.), Kamble94 (India) 1996 40
numrul de fie fiind variabil n Badras12 (Grecia) 1997 42
funcie de preferinele autorului. Christodoulou37 (Grecia) 2000 41
52
Majoritatea autorilor care au Eksioglu (Turcia) 2000 108
Subasi167 (Turcia) 2001 33
utilizat aceast metod au raportat Kourtzis97 (Grecia) 2001 101
rezultate favorabile, insistnd pe Vossinakis178 (Grecia) 2002 50
faptul c este o tehnic mimin Devgan48 (India) 2002 110
invaziv. Ozdemir130 (Turcia) 2002 25
Lahabi106 solidarizeaz fiele
proximale i diafizare prin Tab. 4.1. Studii n domeniul fixrii externe n
intermediul cimentului acrilic. Pe fracturile trohanteriene
un lot de 29 de cazuri de pacieni vrstnici, cu risc operator major la care s-a
utilizat aceast tehnic autorul remarc prezena unor complicaii minore
(inflamaie superficial la nivelul fielor). Durata de spitalizare a fost de doar 24 de
ore iar mobilizarea oldului i genunchiului a nceput de a doua zi postoperator.
Fiind o metod facil, ce nu necesit instrumentar special, prezentm tehnica de
inserie.

Tehnica de fixare extern cu fie i ciment (Lahabi)

Se folosesc 6 fie de 4 mm diametru i 250 mm lungime i 4-5 doze de ciment.
Sub rahianestezie se reduce fractura pe masa ortopedic i se verific reducerea cu
ajutorul Rx-Tv. Se folosete un motor cu vitez mic de rotaie i se introduc fiele
percutan. Prima fi se introduce n axul colului, de la nivelul corticalei externe a
femurului, spre col, razant cu corticala inferioar, pn n cap, la nivelul osului
subcondral. Urmtoarele 2 fie trohantero-cervico-capitale se introduc deasupra, la
15 mm una de alta. Fiele diafizare se introduc perpendicular pe diafiza femural.
Se ncepe cu cea mai distal. Locul de intrare se alege n aa fel nct captul
extern al fiei s fie la nivelul captului extern al celei mai inferioare fie epifizare.
Fia va penetra ambele corticale. Urmtoarele dou fie sunt plasate proximal de
prima, la 15 mm distan. Din 4-5 doze de ciment se face un bol masiv ce
nglobeaz captul extern al celor 6 fie. n timpul cimentrii tegumentul coapsei
este protejat cu cumprese umede. Durata medie a interveniei este de 15 minute.
Badras12 trateaz 42 de pacieni vrstnici, cu multiple comorbiditi prin fixare
extern cu fixator Hoffmann. 80% dintre pacieni au supravieuit la 6 luni i la toi
s-a obinut consolidarea fracturii i reluarea mersului. Complicaiile (migrarea
fielor 18% i infecia superficial 38%) au fost considerate minore iar
rezultatele ncurajatoare. Dhal49 are numai 12 decese i 6 infecii profunde la
nivelul fielor pe un lot de 154 de pacieni tratai prin fixare extern. 74% dintre
pacienii tratai de Devgan prin fixare extern se puteau deplasa la 18 luni
postoperator. Gotfried67 consider c fixarea extern are riscuri minime i permite
198 CAPITOLUL IV

imediat reluarea mersului. Eksioglu52 prezint o statistic larg, de 108 pacieni

operai cu fracturi trohanteriene tratai cu fixator extern la care a obinut rezultate
foarte bune. Autorul recomand tehnica la pacienii vrstnici la care se poate obine
o reducere anatomic prin manevre externe.

Fixare extern cu broe Fixare extern cu fixator Fixare cu fixator Orthofix

i ciment (Lahabi, 1994) Hoffmann (Badras, 1997) (Vossinakis, 2002)
Fig. 4.15. Fixare extern n fracturile trohanteriene

Vossinakis177,178 prefer fixatorul Orthofix i compar, ntr-un studiu

prospectiv, randomizat, fixarea extern cu osteosinteza cu urub de compresiune.
Rezultatele similare obinute l ndreptesc s considere fixatorul extern o
alternativ valoroas la alte metode de fixare.
n pofida avantajelor teoretice, fixatorul extern are i unele dezavantaje: fixarea
nu este foarte solid iar infeciile la nivelul fielor sunt mai frecvente dect n
fixarea pe tibie (Buckley46). Cu toate acestea, tehnica poate fi luat n discuie la
pacienii cu risc chirurgical major la care se poate obine o reducere anatomic prin
manevre externe.

TRATAMENTUL OPERATOR

Tratamentul operator este n prezent considerat n unanimitate tratamentul de

elecie n fracturile trohanteriene. Progresele n domeniul tehnicilor de anestezie i
terapie intensiv au fcut ca un numr tot mai redus de pacieni s fie orientai ctre
tratamentul conservator datorit contraindicaiilor operatorii. Statistici pe un mare
numr de pacieni au demonstrat superioritatea tratamentului chirurgical, care se
bazeaz pe implanturi tot mai performante. Mortalitatea, att imediat postoperator,
ct i la 6-12 luni postoperator este redus de intervenia chirurgical. Exist i
eecuri dar acestea sunt excepia i au explicaia n vrsta naintat a pacienilor cu
fracturi trohanteriene care frecvent prezint multiple boli asociate.
 FRACTURILE TROHANTERIENE 199

PREGTIREA PREOPERATORIE

Evaluarea preoperatorie a fracturilor extremitii femurale superioare este

identic pentru fracturile trohanteriene i pentru cele ale colului femural i a fost
descris n capitolul III. Diferenele apar n ceea ce privete momentul operator
ideal. Dac la fracturile colului femural la care se opteaz pentru osteosintez
intervenia chirurgical este o urgen, n fracturile trohanteriene momentul
operator ideal este la 24-48 de ore. Avem nevoie de acest interval de timp pentru o
evaluare corect a pacientului i eventual corectarea unor dezechilibre fiziologice.
Studiile publicate46 relev o cretere a mortalitii att n cazurile operate n ziua
prezentrii ct i n cele amnate peste 48 de ore. ntr-un serviciu de urgen
eficient, 24 de ore sunt suficiente pentru a evalua corect starea general a
bolnavului. Dac exist contraindicaii legate de starea general ce pot fi rezolvate
n cteva zile, intervenia chirurgical va fi amnat, reducerea i fixarea fiind
posibile chiar la 10-12 zile de la fractur. n opinia noastr ideal este ca n prima zi
de la internare s efectum evaluarea pacientului i la maxim 48 ore s urmeze
intervenia chirurgical.

REDUCEREA FRACTURII

Scopul reducerii este obinerea unei fracturi stabile. O fractur stabil este o
fractur care dup reducere prezint contact intern i posterior ntre principalele
fragmente (proximal i distal) i este capabil s reziste tendinei la varus i
translaie.
Reducerea se face dup anestezie, cu pacientul plasat pe masa ortopedic.
Reducerea se va face sub control Rx-Tv capabil s ofere ambele incidene, de fa
i profil.
Fracturile fr deplasare nu necesit reducere i pacientul este plasat pe masa
ortopedic cu membrul inferior n abducie de 20o-30o i rotaie intern de 10o-15o.
Aceast poziie are rolul de a facilita inseria implantului i accesul Rx-Tv pentru
imaginile de fa i profil. Traciunea va fi minim i se va face cu blndee pentru
a nu valgiza fractura.
n cazul fracturilor deplasate, ideal este ca acestea s fie reduse anatomic prin
manevre ortopedice, nainte de abordul chirurgical, dar aceasta nu este totdeauna
posibil. Fracturile stabile se reduc prin abducie, traciunea membrului n ax i
rotaie intern. Traciunea n ax se va face pn la restaurarea unghiului
cervicodiafizar. Varusul este inacceptabil dar 5-10o valgus sunt recomandabile.
Rotaia intern se va face iniial pn cnd membrul inferior ajunge n poziie
neutr. Dac reducerea pe imaginea de profil nu este suficient se va continua
rotaia intern pn la obinerea reducerii. Numai n situaii excepionale reducerea
fracturilor stabile se obine prin rotaie extern. Abducia membrului influeneaz
foarte puin reducerea i se face mai mult pentru a permite accesul tubului Rx-Tv.
Fracturile instabile se reduc prin traciune n ax i rotaie intern sau extern,
sub control Rx-Tv. Se pare c integritatea prilor moi ce solidarizeaz posterior
200 CAPITOLUL IV

fragmentele principale, proximal i distal, determin dac reducerea se obine n

rotaie intern sau extern16. Dac exist posterior pri moi ce solidarizeaz
fragmentele, la rotaia intern fractura se va comporta ca la nchiderea unei cri iar
fragmentul proximal se va deplasa n rotaie intern odat cu cel distal. Dac nu
exist continuitatea prilor moi, fragmentul proximal va sta n rotaie extern i nu
va fi antrenat, indiferent de manevrele efectuate la nivelul membrului inferior, fapt
confirmat de imaginea de profil. n aceast situaie singura ans este de a roti
membrul inferior n poziie extern pentru a alinia fragmentul distal la cel proximal
(trohantero-cervico-capital) a crui poziie nu putem s o influenm. Bannister16
constat pe un lot de 154 de fracturi trohanteriene c reducerea s-a obinut prin
urmtorul tip de rotaie (tab. 4.2):

POZIIE ROTAIE ROTAIE

NEUTR INTERN EXTERN
FRACTURI STABILE 48% 44% 8%
FRACTURI INSTABILE 50% 25% 25%
Tab. 4.2. Poziia de obinere a reducerii (Bannister, 1990)

Reducerea anatomic nu se obine totdeauna prin manevre ortopedice i n

aceste situaii va fi corectat intraoperator. Cel mai frecvent, fragmentul diafizar
este translat posterior. n aceste situaii coapsa poate fi sprijinit cu o crj axilar
sau, intraoperator, diafiza va fi ridicat cu un clete iar fractura va fi fixat cu broe
Kirschner. Alteori, ntre fragmentele principale exist o translaie n plan sagital
sau frontal. Intraoperator se va introduce un levier (decolator) ntre fragmente i se
va corecta imperfeciunea. Este important ca atunci cnd pentru reducere se fac
astfel de manevre, fragmentele principale reduse s fie fixate cu 1-2 broe
Kirschner provizorii, plasate n jumtatea superioar a colului i capului. Dac se
mizeaz ca numai broa ghid s menin reducerea, aceasta se va ndoi i nu va
permite alunecarea implantului.
Dac reducerea anatomic este instabil, se poate alege o tehnic de reducere
n poziie neanatomic dar stabil.
Pentru creterea stabilitii fracturii unii autori46 mai recurg intraoperator la
gesturi suplimentare cum ar fi: fixarea micului trohanter sau fixarea suplimentar a
fragmentelor postero-interne dar acestea necesit aborduri largi i prelungesc
durata operaiei.
n fracturile cominutive, la pacieni vrstnici, Verghese174 i pune ntrebarea
dac trebuie insistat pentru obinerea unei reduceri. n 20 de cazuri autorul prefer
fixarea fracturii fr o reducere acceptabil i obine rezultate satisfctoare.
Exist i fracturi trohanteriene despre care se poate afirma preoperator c vor fi
ireductibile prin manevre nchise i vor necesita reducere sngernd. Moehring120
descrie o astfel de fractur (fig. 4.16.) care, dei prezint un traiect simplu, va fi
ireductibil. Caracteristica acestui tip de fractur este c traiectul trece prin micul
trohanter iar tendonul psoasului rmne ataat la fragmentul proximal care este
angulat i rotat, fapt ce permite interpoziia prilor moi.
 FRACTURILE TROHANTERIENE 201

Un alt element
important pentru o
reducere de calitate
este durata de timp de
la producerea
fracturii. Este indicat
ca fracturile
trohanteriene s fie
reduse i fixate n
primele 24-48 de ore.
Osteosinteza este
posibil i dup acest
interval dar ansele
unei reduceri
Fig. 4.16. Fractur ireductibil prin manevre nchise
anatomice prin
manevre externe sunt diminuate.
n concluzie, considerm c reducerea fracturii are o importan deosebit i
multe eecuri se datoreaz unei reduceri inadecvate, indiferent de metoda de fixare
aleas.

OSTEOSINTEZA

La peste un secol de la prima osteosintez a unei fracturi la nivelul extremitii

superioare a femurului, chirurgul ortoped are la dispoziie o gam foarte larg de
implante i uneori alegerea poate fi dificil. n 1974 n lucrarea Hip nails for all
ocasions Tronzo a catalogat peste 80 de implanturi folosite pentru fracturile
oldului (fig. 4.17.). De atunci i pn n prezent numrul acestora a crescut
substanial i alctuirea unei liste exhaustive este probabil imposibil. Unele
implante, catalogate n cele ce urmeaz istorice, sunt nc folosite acolo unde
dotrile (n direct legtur cu finanarea) sunt reduse. Prezentm n continuare
doar cele mai importante repere n istoricul osteosintezei fracturilor trohanteriene.
1850 Von Langenbeck realizeaz prima fixare intern a unei fracturi de la nivelul
oldului
1908 Davis42 fixeaz fracturile oldului cu uruburi de lemn
1916 Hey-Groves83 realizeaz un cui cu 4 flane care ns a fost rar utilizat i cu
rezultate slabe
1931 Smith-Petersen161 propune un cui trilamelar pentru fixarea percutanat a
fracturilor oldului
1932 Johansson92 mbuntete substanial cuiul Smith Peterson introducnd
conceptul de cui canulat ce permite introducerea pe o bro. Acest principiu
al implantelor canulate este folosit i n prezent pentru ghidarea unui mare
numr de implante
1933 Danis117 realizeaz primul cui-plac ce se sprijin pe faa extern a
femurului. Acest implant permitea impactarea fracturii i era destinat
202 CAPITOLUL IV

fracturilor cervicale. n anii 30 se difereniaz net tratamentul fracturilor

intracapsulare de cele extracapsulare. Valoarea osteosintezei este
recunoscut de Merle dAubign care afirma n 1936 c este mai bine s
operezi dect s nu operezi un pacient vrstnic cu fractur trohanterian.
1937 Thornton168 propune un cui-plac prin fixarea cu un urub a unui cui Smith
Petersen la o plac ce se nurubeaz pe faa extern a femurului.
1941 Jewett91 prefer un implant rezistent, monobloc, cu un cui canulat
asemntor cuiului Johansson. Acest implant a fost folosit de numeroi
autori cu rezultate satisfctoare.
1944 Neufeld nlocuiete cuiul cu o lam n forma literei V. Acest implant avea
s fie folosit o lung perioad de timp n special n fracturile cervicale.
1947 Mac Laughlin112 realizeaz un implant cu unghi variabil, mai uor de inserat
i mai bine adaptat geometriei extremitii femurale superioare. n pofida
acestor avantaje, acest implant nu a oferit rezultate satisfctoare datorit
fragilitii la nivelul unghiului dintre piese.
1955 Schumpelick156 utilizeaz un implant pentru fracturile trohanteriene ce
permite alunecarea cuiului i n consecin impactarea i stabilizarea
fracturii. Acest principiu va sta la baza uruburilor de compresiune, larg
folosite n prezent.

Fig. 4.17. Implante istorice n fracturile trohanteriene

 FRACTURILE TROHANTERIENE 203

1960 Judet112 propune osteosinteza fracturilor trohanteriene cu o plac adaptat

feei externe a femurului, mulat pe baza marelui trohanter i fixat proximal
cu uruburi de spongie n capul femural.
1964 Descamp folosete un cui plac monobloc numit cuiul-plac Staca, folosit
frecvent n special n Frana.
1964 Massie117 realizeaz un urub cu alunecare, pe principiul propus de
Schumpelick dar captul su ascuit favoriza frecvent penetrarea capului
femural.
1964 Clawson39 folosete un urub cu alunecare ce are captul ce ptrunde n
capul femural mai voluminos, neascuit, i astfel se reduce riscul de
penetrare.
1964 Kntscher realizeaz un sistem n Y folosind un cui cervico-cefalic
traversat de o tij centromedular.
1967 Zickel183 propune o tij centromedular lung ce permite fixarea proximal
cu un cui cervico-cefalic.
1968 Ender56 propune utilizarea tijelor elastice centromedulare n fracturile
trohanteriene.
1980 Grosse adaug un sistem de alunecare tijei Gamma ceea ce o transform
ntr-un implant dinamic.
1985 Grupul AO123 promoveaz lama plac condilian alturi de lama plac la
130o, n tratamentul fracturilor trohanteriene.
1989 DCS (Dynamic Condylar Screw realizat de grupul AO pentru fracturile
supracondiliene) este utilizat de Schatzker154 n fracturile trohanteriene.
1991 Medoff119 public rezultatele osteosintezei cu un urub de compresiune
mbuntit, care permite o dubl alunecare, att n axul colului femural, ct
i n axul diafizei femurale.
1993 Baixauli13 propune placa RAB, un impant rigid, ranforsat cu o bar oblic
pentru a rezista tendinei la varizare.

OSTEOSINTEZA CU URUB DE COMPRESIE

uruburile de compresiune au nceput s fie

utilizate n tratamentul fracturilor trohanteriene nc
din anii 50 dar numai n anii 70 modelul propus de
Richards a cunoscut o larg rspndire. Exist n lume
multe firme ce produc implante bazate pe acest
principiu dar cel mai larg utilizat este Dynamic Hip
Screw (DHS) dezvoltat n Elveia sub conducerea
grupului AO. Alte implante aproape similare, realizate
pe acelai principiu, sunt: Omega (Compression Hip
Screw System) realizat de Howmedica, OHS (Osteo
Hip Screw) realizat de Stryker, Dynamic Hip Screw
System produs de Aesculap sau CHS (Compression Fig. 4.18. Dynamic Hip
Hip Screw) realizat de DePuy. Datele prezentate n Screw (DHS)
204 CAPITOLUL IV

continuare se refer n principal la DHS. Celelalte implante sunt foarte

asemntoare iar tehnica de inserie se bazeaz pe aceleai principii.
uruburile de compresiune (fig. 4.18.) sunt implante formate din dou piese: o
plac ce se fixeaz cu uruburi pe faa extern a femurului i un urub cervico-
cefalic de compresiune. Placa prezint n partea superioar un manon n unghi fix
de 135o, 140o sau 145o i poate avea ntre 2 i 12 guri. n manonul respectiv poate
aluneca un urub cu lungime variabil de 50-120 mm, mrimile fiind din 5 n 5 cm.
Implantul rezist la angulaie dar permite scurtarea n axul urubului de
compresiune. n captul distal al urubului de compresiune exist un filet intern
unde se potrivete un mic urub capabil s tracioneze nafar urubul de
compresiune. Acest mic urub este numit urub de compactare.

Indicaii
urubul de compresiune este implantul preferat de majoritatea autorilor n
fracturile pertrohanteriene. Este utilizat i n fracturile bazicervicale, n asociere cu
un urub antirotator. Este rar indicat n
fracturile trohantero-diafizare i contraindicat
n fracturile intertrohanteriene (cu oblicitate
inversat).

Planning-ul preoperator
Planning-ul se realizeaz pe radiografia
oldului sntos, efectuat n rotaie intern de
10o-15o. Exist dou folii transparente, una
pentru a aprecia lungimea plcii i unghiul
optim i cealalt pentru msurarea lungimii
urubului de compresiune (fig. 4.19.).
Planning-ul preoperator corect efectuat
poate reduce considerabil durata operaiei.
Fig. 4.19. Planning preoperator
Poziionarea pacientului pentru osteosinteza cu DHS
Pacientul este plasat pe o mas de operaie
ortopedic, cu ambele membre fixate pe supori. Rx-Tv va fi situat de partea
fracturii i poziionat n aa fel nct s se poat obine imagini de fa i profil ale
oldului (fig. 4.20.). n absena unui Rx-Tv osteosinteza cu DHS este o aventur
chirurgical nerecomandabil.

Fig. 4.20. Poziionarea pacientului i a Rx-Tv

 FRACTURILE TROHANTERIENE 205

Reducerea fracturii
Reducerea se face conform principiilor expuse anterior. Fractura trebuie redus
ct mai anatomic nainte de nceperea interveniei chirurgicale propriu-zise iar
reducerea se verific cu ajutorul Rx-Tv. n situaia n care rmn imperfeciuni de
reducere acestea vor fi corectate intraoperator. urubul de compresiune este un
implant care are marele avantaj de a-i cuta stabilitatea. n aceste condiii se
pune ntrebarea: ct de anatomic trebuie s fie reducerea i ct se poate lsa pe
seama dinamizrii. O reducere anatomic necesit uneori un abord mai larg cu
posibila devascularizare a fragmentelor. Rmne la latitudinea fiecrui operator ct
va insista cu reducerea dar trebuie subliniat faptul c, spre deosebire de alte
implante rigide, DHS poate oferi rezultate bune i n cazul reducerilor imperfecte.
Muli autori recomand reducerea n uor valgus, ce poate fi obinut prin
traciunea longitudinal a membrului. Parker136 consider c naintea nceperii
osteosintezei cu DHS, unghiul cervico-diafizar, msurat pe imaginea de fa oferit
de Rx-Tv, trebuie s fie de 165-175o.

Instrumentar special
Pentru inseria DHS sunt necesare
instrumente speciale fr de care
intervenia nu se poate desfura (fig.
4.21.):
1. bro ghid cu vrf filetat
2. mner n T
3. ghid de bro
4. msurtor pentru urubul de
compresiune
5. burghiu triplu
6. tarod cu centror
7. pies canulat pentru inseria
urubului de compresiune
8. impactor
9. instrumentar pentru nurubarea
plcii. Fig. 4.21. Instrumentar pentru inseria DHS

Abordul
Pentru osteosinteza cu urub de compresiune se folosete abordul extern al
oldului. Se face o incizie de 15-20 cm (n funcie de dimensiunile implantului
ales) ce ncepe de la vrful marelui trohanter i se continu distal, pe faa extern a
coapsei, eventual 1-2 cm posterior. Se incizeaz pielea i esutul celular subcutanat
dup care n plag apare fascia lata i, la polul proximal, anterior, tensorul fasciei
lata. Fascia lata se incizeaz distal, apoi, cu foarfecele, se prelungete incizia
proximal i se curbeaz uor posterior pentru a evita secionarea fibrelor tensorului.
Fascia este retractat anterior i posterior i n plag apare muchiul vast extern cu
inseria sa de pe baza marelui trohanter. Cu electrocauterul se secioneaz
206 CAPITOLUL IV

transversal inseria muchiului vast extern iar apoi

fascia muscular este secionat longitudinal la 0,5
cm de linia aspr. Dac incizia longitudinal a
vastului extern ar fi mai anterioar, separnd trane
egale, partea posterioar a muchiului ar rmne
denervat. Disecia muchiului vast extern se face
cu deosebit atenie, ligaturnd arterele perforante
ntlnite. Dac perforantele nu sunt identificate i
ligaturate ele se pot retracta dup linia aspr i
sngera n continuare. Dup disecia vastului extern a. reducere
acesta este ridicat anterior i meninut cu unul sau
dou deprttoare Hohmann. Posterior, aceste
deprttoare sunt rar utile i greu de introdus
datorit inseriilor ferme pe linia aspr. Exist i
opinii contrare secionrii inseriei vastului extern.
Grupul AO consider c aceast tehnic este prea
traumatic i trebuie rezervat situaiilor
excepionale. O soluie alternativ este secionarea
longitudinal a muchiului vast extern n plan
posterior, ct mai aproape de linia aspr a b. bro de anteversie
femurului.

Reducerea intraoperatorie
Frecvent n fracturile instabile rmne un defect
de reducere constnd n deplasarea posterioar a
diafizei ce face cu fragmentul proximal un unghi cu
vrful posterior. Perfectarea reducerii se face prin
ridicarea (deplasarea anterioar) diafizei. Aceasta
se poate face cu un clete diafizar sau cu un levier.
n ambele situaii ajutorul trebuie s menin
reducerea pe toat durata operaiei, nu numai pn c. bro ghid (fa)
la introducerea broei ghid. Este iluzoriu c broa
ghid va menine reducerea. Broa se va curba i
urubul nu va putea fi avansat. O soluie alternativ
este fixarea reducerii cu dou broe de 3 mm plasate
superior pentru a nu interfera cu traiectul DHS.

Inseria implantului (tehnic recomandat de

AO123 i Synthes) (fig. 4.22.)
Introducerea broei ghid. Se recomand
d. bro ghid (profil)
stabilizarea provizorie de rutin, indiferent de
stabilitatea reducerii, cu 2 broe plasate superior.
Introducerea broei ghid este momentul principal al Fig. 4.22. Tehnica inseriei
operaiei i de corectitudinea acestui gest va depinde DHS
 FRACTURILE TROHANTERIENE 207

n mare msur reuita interveniei chirurgicale.

Pentru a marca anteversia colului se plaseaz o
bro pe faa anterioar a colului, perfect paralel
cu colul femural n plan frontal i se introduce 1-2
mm n capul femural.
Pentru ghidarea urubului de compresiune se
folosete o bro ghid 2 mm filetat la capt.
Inseria broei se face cu ajutorul ghidului de 135o.
n situaii anatomice speciale se pot folosi implante
cu diferite unghiuri (130o, 140o) i n aceste cazuri se e. forare
va folosi ghidul adecvat. Dac unghiul ghidului
folosit i unghiul implantului nu sunt similare,
asamblarea DHS la final va fi dificil i fractura va
fi forat n varus sau valgus. Locul de intrare al
broei n plan frontal va fi predeterminat cu ajutorul
planning-ului preoperator n aa fel nct broa s
ajung n centrul capului pe imaginea de fa. n
plan sagital ghidul va fi plasat la egal distan de
marginile anterioar i posterioar ale femurului iar
pe imaginea de profil broa trebuie s se gseasc n
centrul colului i capului. La locul de intrare al f. tarodare
broei se foreaz corticala extern a femurului cu un
burghiu de 2 mm iar apoi se introduce broa cu un
motor de turaie mic ce se rotete n sens orar
(broa este filetat) pn cnd vrful broei atinge
zona osoas subcondral. Dac reducerea fracturii
nu a fost stabil i pentru introducerea broei s-a
folosit o poziie manual meninut (ex: meninerea
anterioar a diafizei), atunci cnd manevra
nceteaz, broa ghid se va ndoi i poziionarea
implantului se va face cu dificultate. Se scoate broa g. inseria urubului
de anteversie care nu mai este necesar.
Cu ajutorul msurtorului special se determin
distana dintre corticala extern i osul subcondral.
urubul se alege cu 10 mm mai scurt. Dimensiunile
urubului variaz din 5 n 5 mm astfel c de fapt
urubul va fi la 5-10 mm de osul subcondral. La
pacienii tineri, fr osteoporoz, vrful urubului va
fi la 5 mm de zona subcondral iar la pacieni
vrstnici, osteoporotici este bine ca aceast distan
s fie de 10 mm, pentru a evita penetrarea articular.
h. montarea implantului
Msurarea va fi eronat dac nu se folosesc broe
originale, corespunztoare msurtorului sau dac Fig. 4.22. Tehnica inseriei
vrful broei nu este situat exact la nivelul esutului DHS (cont.)
208 CAPITOLUL IV

subcondral.
Este posibil ca la retragerea burghiului broa s rmn n canal i s fie astfel
extras. n aceast situaie broa va fi repoziionat. Pentru a replasa broa central
se introduce centrorul de tarod cu un urub pus invers (cu filetul n afar) prin care
se reintroduce broa.
Tarodarea. Se face manual cu tarodul trecut prin centror pentru ca manevra s se
fac perfect n ax. Pe tarod se citete lungimea traiectului tarodat i tarodarea se
oprete la lungimea prestabilit.
Introducerea urubului de compresiune. Se msoar lungimea urubului care va
ajunge la 10 mm de esutul subcondral la pacienii vrstnici (osteoporotici) i la 5
mm n cazul pacienilor tineri. Una dintre facilitile oferite de instrumentarul AO,
care nu se regsete i n cazul altor productori, este faptul c urubul de
compresiune este solidarizat la piesa de inserie a urubului care are acelai profil.
nainte de asamblare placa este montat la deprtare de urub. Dup punerea
urubului n poziie placa va fi doar glisat i se evit astfel dificultile de a monta
o plac la un urub inserat care poate fi uor excentric.
Montarea plcii. Placa se alunec pe piesa de inserie a urubului de compresiune
pn cnd se lipete de diafiz. Placa este impactat cu un impactor de plastic i
apoi se demonteaz piesa de inserie a urubului. Fixarea plcii se face cu uruburi
corticale de 4,5 mm plasate n centrul gurii ovalare. Numrul gurilor (lungimea
plcii) depinde de tipul de fractur dar cel mai frecvent se folosesc plci cu 4-5
guri.

Modaliti de mbuntire a stabilitii

urubul de compactare. Acest urub face legtura dintre plac i urubul de
compresiune. Este rar recomandat i poate fi periculos la pacienii osteoporotici
deoarece urubul de compresiune poate fi tras nafar. Utilizarea sa este
recomandabil numai la pacieni tineri, cu os de bun calitate la care nu exist
riscul de a trage nafar urubul de compresiune i care nu vor putea merge curnd
cu sprijin integral (ex: datorit coexistenei altor fracturi etajate). O alt situaie
cnd acest urub este util este atunci cnd urubul de compresiune este prea scurt i
profund inserat i exist riscul ca el s se deplaseze intern i s ias din manonul
plcii.
Placa de stabilizare a marelui trohanter. n prezena cominuiei marelui trohanter,
se poate utiliza placa de stabilizare a marelui trohanter (TSP trochanteric
stabilizing plate) ce permite osteosinteza marii tuberoziti (fig. 4.23.a.). n plus,
placa prezint o gaur pentru inseria unui urub antirotator n jumtatea superioar
a capului. Broos29 recomand utilizarea acestei plci n fracturi cu cominuia
marelui trohanter, fracturi deosebit de instabile, cu contact minim postero-intern. n
fracturile cu oblicitate inversat, dac se utilizeaz DHS, este recomandabil s se
asocieze TSP. n caz contrar diafiza se va medializa (fig. 4.23.b.) motiv pentru care
evitm folosirea DHS n acest tip particular de fracturi. Nuber125 compar
 FRACTURILE TROHANTERIENE 209

rezultatele DHS + TSP cu cele ale sistemului Gamma la 129 de pacieni cu fracturi
instabile. Rezultatele au fost similare dar este remarcabil faptul c pacienii cu
fracturi instabile tratai cu DHS +TSP au reluat mersul cu sprijin integral imediat
postoperator n 88% din cazuri. Rudig148 trateaz 73 de pacieni cu fracturi instabile
prin aceeai metod (DHS + TSP) i constat numai 3 eecuri ale fixrii, ceea ce
pentru fracturile trohanteriene instabile reprezint un procentaj mic.

a. placa de stabilizare a marelui

trohanter (imagine preluat din ghidul b. medializarea diafizei n absena TSP
de utilizare al TSP Synthes)
Fig. 4.23. TSP (Trochanteric Stabilizing Plate)

urubul de blocaj. Fracturile cu cominuie important au tendina accentuat la

colaps mai ales dac nu exist nici un sprijin ntre fragmentul cervical i cel
diafizar. n aceste situaii alunecarea urubului de compresiune constituie un
dezavantaj. Pentru a contracara aceasta se folosete un urub de blocaj special ce
transform DHS ntr-un implant rigid, fr posibilitatea alunecrii. La 10-12
sptmni urubul de blocaj poate fi scos permindu-se astfel compactarea.
Cimentarea. Este o variant de mbuntire a stabilitii DHS ce va fi detaliat n
subcapitolul Cimentarea.

Conduita postoperatorie
Postoperator majoritatea autorilor recomand drenaj 36-48 ore, antibioterapie
profilactic i profilaxia trombozei venoase profunde. De a doua zi pacientul poate
sta n ezut dup care se va mobiliza cu crje sau cadru de mers n funcie de starea
sa general. Referitor la momentul i greutatea sprijinului pe membrul inferior
operat acestea depind de tipul fracturii, gradul de osteoporoz i stabilitate a fixrii
210 CAPITOLUL IV

apreciat intraoperator. Parker136 permite sprijinul integral imediat postoperator

indiferent de tipul fracturii, considernd c fractura i va gsi stabilitatea. Nu de
aceeai opinie este Broos29 care subliniaz faptul c reluarea imediat a mersului cu
sprijin integral n fracturile instabile este riscant. Conduita noastr este
urmtoarea: n cazul fracturilor stabile permitem pacientului reluarea mersului cu
sprijin ct poate suporta din a treia zi postoperator. n cazul fracturilor instabile
mersul ncepe la 6 sptmni cu sprijin parial i la 12 sptmni cu sprijin total iar
n cazul fracturilor deosebit de cominutive, cu o fixare precar, mersul cu sprijin
este autorizat dup apariia calusului radiologic (la 3-4 luni).

Variante tehnice
Fracturile bazicervicale (asociate fracturilor trohanteriene, extracapsulare) sunt
fracturi instabile, al cror tratament de elecie const n osteosinteza cu urub de
compresiune. Avnd n vedere c fragmentul proximal este mic, exist riscul s
apar o rotaie a fragmentului cervico-capital n timpul nurubrii urubului de
compresiune sau postoperator. Pentru a evita aceasta fixarea cu DHS este
suplimentat cu un urub adiional, plasat n polul superior al capului al crui rol
este de a mpiedica rotaia. Tehnica este utilizat i n fracturile colului femural.
Este important ca urubul cu rol antirotator s fie inserat naintea DHS. Se
poziioneaz de la nceput dou broe ghid destinate urubului antirotator i
urubului de compresiune. Pe imaginea de fa trebuie s existe cel puin 20 mm
ntre broe. Pe imaginea de profil este recomandabil ca urubul antirotator s fie
mai posterior (fig. 4.24.).

a. poziia broelor (fa) b. poziia broelor (profil) c. urubul antirotator

Fig. 4.24. Tehnica de

inserie
a DHS cu urub
adiional antirotator

d. rezultat final (fa) e. rezultat final (profil)

 FRACTURILE TROHANTERIENE 211

Erori tehnice
Dei osteosinteza cu DHS este o tehnic aparent facil, ea nu este scutit de
posibilitatea erorilor tehnice care pot compromite fixarea. Cele mai comune erori
sunt:
Reducerea n varus. Inseria DHS dup o reducere n varus va avea drept
consecin anularea calitilor dinamice ale implantului. Forele gravitaionale vor
aciona aproape perpendicular pe urub n loc de axul urubului. Consecina va fi
lipsa compactrii, blocarea i rigidizarea implantului. Kyle recomand utilizarea de
rutin a plcilor cu unghi de 150o n loc de 130o.
Plasarea excentric a urubului de compresiune. Plasarea n centrul capului, att
pe imaginea de fa ct i pe cea de profil, a
broei ghid i n consecin a urubului de
compresiune este condiia principal a reuitei
tehnice. Dac vrful urubului va ajunge n
polul superior al capului are anse mari s
penetreze articular, mai ales la pacienii
osteoporotici. Davis43 demonstreaz relaia
dintre plasamentul uruburilor i rata
eecurilor: complicaiile mecanice au fost
ntre 0% i 30% i au depins de poziia
urubului (fig. 4.25.). Kyle103 imagineaz un
mod de nregistrare a poziiei urubului Fig. 4.25. Rata complicaiilor n
preluat ulterior de muli ali autori. Poziia funcie de poziia implantului
(Davis, 1990)
urubului este notat cu 1-superior, 2-central,
3-inferior pe imaginea de fa i 1-anterior, 2-
central, 3-posterior pe imaginea de profil. Lipsa complicaiilor a fost notat n
varianta 2/2 (urub central pe fa i profil) i n varianta 2/1 (urub central pe fa
i anterior pe profil). Cele mai multe complicaii au fost nregistrate dup plasarea
urubului n poziiile 1/2, 1/3, ce corespund poziiei superioare (tab. 4.3.). A existat
i o complicaie pentru o osteosintez n poziia 3/3 (postero-inferior) dar a fost
explicat prin alte motive.

Fracturi Distana (mm) ntre vrful Eecuri

Poziia broei Nr % broei i osul subcondral Nr %
(F/P)
2/2 34 46 11/12 0 0
2/3 22 30 14/7 1 4,5
2/1 4 5 9/5 0 0
1/2 6 8 12/18 2 33
1/3 4 5 14/11 1 25
3/3 4 5 15/16 1 25
Tab. 4. 3. Rata complicaiilor n funcie de poziia implantului (Kyle, 1993)
212 CAPITOLUL IV

Baumgaertner21 propune un mod mai exact de

msurare a poziiei urubului. Distana, numit de
autor tip-apex, este reprezentat de suma distanelor
pe fa i profil, n milimetri, de la vrful urubului
la apex-ul capului (fig. 4.26.). Apex-ul este definit
ca punctul de intersecie dintre osul subcondral i o
linie ce trece prin centrul colului i capului.
Msurtoarea se face pe radiografiile postoperatorii
de fa i profil. Pentru a afla distana real trebuie Fig. 4.26. Distana tip-apex
s se fac corecia magnificrii date de imaginea (Baumgaertner, 1995)
radiologic. Pentru aceasta se msoar pe
radiografie diametrul urubului i se compar cu diametrul real al urubului.
Exemplu, dac diametrul real este de 8 mm iar pe radiografie apare de 8,8 mm
nseamn c radiografia mrete cu 10% i din distana tip-apex msurat se vor
scdea 10%. Autorul a constatat c la lotul de pacieni care a evoluat favorabil
distana tip-apex a fost n medie de 24 mm n timp ce la cazurile la care s-a
observat penetrarea distana medie a fost de 38 mm.
Alegerea unui urub prea scurt sau prea lung. Alegerea lungimii corespunztoare
a urubului este deosebit de important pentru reuita operaiei. Un urub prea lung
va fi prea aproape de articulaie (riscul penetrrii) sau va rmne prea mult n afara
manonului (extern) i va genera dureri la nivelul oldului. Un urub prea scurt,
dac este avansat nct vrful su s fie corect plasat (la 5-10 mm de osul
subcondral) risc s nu mai alunece sau s ias din manonul plcii. Pentru ca
alunecarea s fie posibil, trebuie ca minim 2,5 cm din urub s fie cuprins de
manon. Dac urubul prea scurt va fi plasat corect la nivelul manonului atunci el
se va opri la nivelul jonciunii cap-col, forele nu se vor transmite n axul urubului
i este posibil pierderea fixrii (fig. 4.27.). Ideal, aceast distan trebuie s fie de
5-10 mm; dac este mai mare sau mai mic poate compromite osteosinteza.

imagine iniial imediat postoperator 4 luni postoperator

Fig. 4.27. Consecinele posibile ale alegerii unui urub prea scurt
 FRACTURILE TROHANTERIENE 213

Manonul plcii depete focarul de fractur. Lungimea manonului plcii este

standard dar exist firme ce ofer implante cu diferite lungimi ale manonului
plcii. Trebuie s alegem, dac este posibil, un manon mai scurt dac varianta
standard depete focarul de fractur. A doua situaie cnd este necesar un manon
scurt este la pacienii cu col scurt la care se folosete un urub scurt. Dac
manonul este lung sau fractura este cominutiv i va genera un colaps important,
filetul urubului se va opri n manon i DHS se va transforma ntr-un implant
rigid.

Complicaii
Complicaiile mecanice, specifice utilizrii uruburilor de compresiune, variaz
ntre 5 i 10%; sunt foarte rare n fracturile stabile fiind caracteristice fracturilor
instabile, unde procentul eecurilor mecanice este de 11%-14% (tab. 4.4.) Aceste
complicaii sunt reprezentate de: penetrararea urubului n partea superioar a
capului cu colaps n varus; smulgerea plcii de la nivelul diafizei; detaarea
urubului din manonul plcii; ruperea urubului162.

COMPLICAII COMPLICAII
AUTOR AUTOR
MECANICE (%) MECANICE (%)
Nuber125, 2003 10** Leung109, 1992 4**
Lunsjo115, 2000 3** Nungu126 1991 16**
Buciuto32, 1998 11** Clark38 1990 13**
Baumgaertner22, 1998 2,9 Davis43, 1990 0*, 13**
Watson179, 1998 0*, 14** Hornby86, 1989 11
Stappaerts163, 1995 4** Heyse-Moore84, 1983 0*, 14**
Radford140, 1993 7** Laskin108, 1979 0
Kyle103, 1993 10 Jensen90, 1978 5,3**
Barios17, 1993 26** Mulholland122, 1972 4,8
Desjardins47, 1993 5** Clawson39, 1964 5,2* 11,5**
* fracturi stabile **fracturi instabile

Tab. 4.4. Incidena complicaiilor mecanice dup

osteosinteza cu DHS

Penetrarea urubului. Aceasta este cea mai frecvent

complicaie mecanic ce conduce la pierderea fixrii
(fig. 4.28.). Extremitatea superioar femural
varizeaz fr a antrena urubul de compresiune care
penetreaz articular. Rata acestei complicaii este dup
Parker136 de 2-10%. Dou sunt motivele apariiei
acestei complicaii: inseria incorect a DHS i/sau
osteoporoza marcat. Clinic, aceast complicaie se
manifest prin dureri la mers, scurtare i rotaie
extern a membrului. Penetrarea superioar este relativ Fig. 4.28. Pierderea fixrii
mai frecvent dac nu exist sprijin solid ntre prin penetrare superioar
fragmente, aa cum se ntmpl n fracturile
214 CAPITOLUL IV

bazicervicale (fig. 4.29.). Soluia terapeutic depinde de momentul surprinderii

complicaiei. n primele sptmni dup operaie se recomand reluarea fixrii
interne i poziionarea urubului de compresiune ntr-o zon intact a capului
femural. Soluia este util cnd eecul se datoreaz unei fixri iniiale n polul
superior. Dac osteoporoza a fost cauza eecului, Kyle103 consider c lama plac
condilian este indicat pentru nlocuirea implantului deoarece ofer o zon mai
larg de sprijin.

imagine iniial postoperator 2 luni postoperator 4 luni postoperator

Fig. 4.29. Penetraia urubului ntr-o fractur bazicervical urmrit 4 luni

ndeprtarea plcii de la nivelul diafizei. Aceast complicaie este posibil fie prin
ruperea uruburilor, fie prin smulgerea lor din diafiza femural i a fost notat n 1-
3% dintre osteosintezele cu DHS. Apare dac fractura a fost foarte instabil i a
solicitat mecanic implantul iar lungimea cozii a fost mic i nu a permis fixarea
diafizar cu un numr suficient de uruburi. La reluarea interveniei chirurgicale
urubul de compresiune (care rmne corect plasat) poate fi pstrat. Se schimb
numai placa cu una mai lung i se solidarizeaz suplimentar la diafiz cu cerclaje
sau cabluri Dall Miles. O precauie suplimentar la pacieni osteoporotici este
oferit de ranforsarea cu ciment a gurilor diafizare.
Detaarea urubului din manonul plcii. Este foarte rar i este posibil atunci
cnd s-a ales un urub prea scurt care a fost mult avansat n fragmentul cervico-
cefalic i numai civa milimetri sunt n manon. Complicaia poate fi evitat dac
s-a montat urubul de compactare care nu mai permite alunecarea intern a
urubului de compresiune. Oricum, chiar dac s-a folosit acest artificiu osteosinteza
are mari anse s eueze deoarece urubul nu va aluneca extern fiind prea puin
prins n manon.
Ruperea urubului. Este o complicaie rar avnd n vedere calitatea materialelor
folosite pentru realizarea DHS.

La aceste complicaii se adaug posibilitatea alunecrii externe accentuate a

urubului. Aceast compactare este benefic pentru pacient dac se desfoar pe
 FRACTURILE TROHANTERIENE 215

distana a 2-3 mm. Dac fractura este deosebit de instabil colapsul este important,
coada urubului poate ajunge subcutanat i genereaz dureri la nivelul coapsei. n
plus, dac alunecarea urubului nu mai este posibil deoarece captul proximal al
urubului se sprijin pe manon, implantul devine rigid.
Rata complicaiilor prezentate este redus comparativ cu cea nregistrat n
cazul altor implante n fracturile trohanteriene. Aceasta a fcut ca, n prezent,
osteosinteza cu urub de compresiune s fie prima opiune n tratamentul fracturilor
trohanteriene. Inseria DHS este o tehnic relativ facil, indicat n toate fracturile
stabile i n majoritatea celor instabile. Utilizarea larg n lume a acestui tip de
implant a demonstrat n timp obinerea unor rezultate superioare altor implante. n
momentul de fa singura osteosintez capabil s rivalizeze cu DHS este sistemul
Gamma, care se bazeaz pe acelai principiu al alunecrii i compactrii dinamice
n focar, dar are avantajul de a fi un implant centromedular. Este ilustrativ n acest
sens un articol al lui Baumgaertner22 care compar ntr-un studiu prospectiv
randomizat pe 135 de fracturi trohanteriene, rezultatele fixrii extramedulare (urub
de compresiune) i intramedulare (sistem Gamma). n fracturile instabile inseria
Gamma s-a fcut ntr-un timp cu 23% mai mic i sngerarea a fost cu 44% mai
redus. n schimb, n fracturile stabile osteosinteza cu sistem Gamma a necesitat cu
70% mai mult timp de iradiere dect pentru cea cu urub de compresiune.
Mortalitatea, rata complicaiilor, numrul pacienilor ce au revenit la status-ul
funcional iniial nu au diferit statistic pentru cele dou tipuri de osteosintez.
Considernd i preul de cost moderat al DHS, credem c aceast tehnic
trebuie s fac parte din arsenalul terapeutic al
oricrui serviciu de traumatologie.

OSTEOSINTEZA CU SISTEM GAMMA

Kntscher are meritul de a promova

osteosinteza centromedular i tot el adaug tijei
centromedulare o component cervico-cefalic,
realiznd un implant n forma literei Y pe care
se bazeaz sistemele Gamma moderne.
mbuntirile au fost aduse de Grosse i Kempf
sau de grupul AO rezultnd un implant
centromedular dinamic ce permite compactarea
focarului de fractur. Conceptul osteosintezei cu
tije sistem Gamma a fost preluat de un mare
numr de productori i, n consecin, exist
diferite variante ale acestui implant dar toate se
bazeaz pe acelai principiu: tij centromedular
prin care trece un cui n axul colului ce poate Fig. 4.30. Trochanteric
aluneca extern. Dintre aceste produse am ales Gamma Nail (Howmedica-
pentru utilizare curent n serviciul nostru tija Stryker)
TROCHANTERIC GAMMA LOCKING NAIL realizat
216 CAPITOLUL IV

de Howmedica-Stryker a crei tehnic de inserie este prezentat n continuare.

Avantajele acestui implant fa de alte sisteme Gamma sunt reprezentate de inseria
facil (un singur urub distal, un singur diametru distal, 180 mm lungime pentru
toate tijele), soliditate i un pre de cost acceptabil. Dezavantajele constatate de noi
sunt urmtoarele: diametrul mare proximal (17 mm) face utilizarea dificil atunci
cnd exist cominuia marelui trohanter iar pentru fracturile mai distale se impune
utilizarea altei tije (Long Gamma Nail). Un sistem Gamma cel puin la fel de
apreciat n lume este PFN (Proximal Femoral Nail) promovat de crupul AO i
realizat de Synthes.
Sistemul Gamma produs de Howmedica-Stryker (Trochanteric Gamma Nail)
prezint urmtoarele caracteristici (fig. 4.30.): tijele au lungimea de 180 mm,
diametrul proximal de 17 mm i cel distal de 11 mm. Orificiul tijei pentru urubul
de compresiune poate avea 125o, 130o sau 135o. uruburile de compresiune au
lungimea ntre 85 mm i 120 mm cu variaii de 5 mm. urubul de fixare are 22 mm
i este unic pentru toate tijele. urubul de blocaj distal are 25-50 mm cu variaii de
5 mm. Captul proximal al tijei poate fi obturat cu un urub de acoperire, unic
pentru toate tijele. Tija are o angulaie de 8o i datorit acestui fapt va fi plasat
diferit pe dreapta i stnga.

Indicaii
Tijele Gamma sunt indicate n fracturile intertrohanteriene unde reprezint, n
opinia noastr, implantul ideal (fig. 4.31.). n fracturile pertrohanteriene instabile
sistemul Gamma poate fi utilizat ca o alternativ la urubul de compresiune (DHS).
n varianta Long Gamma Nail reprezint indicaia de elecie pentru fracturile
trohantero-diafizare.

Fig. 4.31. Osteosintez cu tij Gamma

pentru fractur intertrohanterian
 FRACTURILE TROHANTERIENE 217

Planning preoperator
Se msoar cu ajutorul unui goniometru
unghiul cervico-diafizar pe radiografia
oldului sntos n rotaie intern de 10-15o
(fig. 4.32.). Rezultatul obinut ne va ajuta s
alegem o tij cu unghi corespunztor. n
majoritatea cazurilor tija cu unghi de 130o va
fi adecvat, cele cu alte unghiuri fiind
recomandate dac exist varus sau valgus
fiziologic.

Poziionarea pacientului
Poziionarea pacientului pe masa
ortopedic este deosebit de important n
cazul osteosintezei cu tij Gamma. Poziia
corect a pacientului este cu membrul inferior
Fig. 4.32. Planning preoperator n adducie i cu trunchiul angulat la 10-15o
deoarece astfel este favorizat inseria tijei
prin vrful marelui trohanter (fig. 4.33.). Cu
ct pacientul este mai obez cu att angulaia
trebuie s fie mai accentuat. Rx-Tv va fi
plasat ntre membrele inferioare n aa fel
nct s poat oferi imagini de fa i profil ale
oldului.

Reducerea fracturii
Reducerea se face prin manevrele descrise
anterior. Trebuie inut cont de faptul c, spre
deosebire de alte tipuri de osteosintez care
permit corecii intraoperatorii, n acest caz
reducerea trebuie s fie anatomic nainte de a
ncepe osteosinteza. Dac reducerea
anatomic nu reuete este recomandabil s se
abandoneze acest tip de fixare i s se Fig. 4.33. Poziionarea
foloseasc un implant ce permite reducerea cu pacientului
focar deschis. O atenie special necesit
fracturile intertrohanteriene (oblic inversate) pentru care noi am folosit cel mai des
tija Gamma. Aceste fracturi se nvechesc foarte repede i dup 3-4 zile reducerea
anatomic este dificil. Din acest motiv recomandm ca osteosinteza, cel puin n
acest tip de fractur, s se fac la maxim 24-48 de ore, n caz contrar fiind nevoii
s practicm o reducere deschis.
218 CAPITOLUL IV

Instrumentar special
Tijele Gamma sunt nsoite de instrumentar special, recomandat de productor
(fig. 4.34.). Instrumentarul este complex i cuprinde:
1. epu curb
2. ghid femural
3. dispozitiv de ochire
4. urub de fixare a
dispozitivului de ochire
5. cheie pentru urub de
fixare a dispozitivului
de ochire
6. ghid tubular pentru
urubul de compresiune
7. protector de pri moi
pentru ghidul urubului
de compresiune
8. epu dreapt pentru
urubul de compresiune
9. ghid pentru urubul de
compresiune
10. burghiu pentru urubul
de compresiune
11. msurtor pentru
urubul de compresiune
12. urubelni pentru Fig. 4.34. Instrumentar Gamma
urubul de compresiune
13. urubelni pentru urubul proximal de fixare
14. ghid tubular pentru urubul distal
15. protector de pri moi pentru urubul distal
16. epu dreapt pentru urubul distal
17. ghid tubular pentru burghiul de 5,5mm
18. burghiu de 5,5mm
19. msurtor pentru urubul distal
20. urubelni pentru urubul distal.

Abordul
Se face o incizie de 5 cm de la vrful marelui trohanter ctre creasta iliac.
Incizia intereseaz tegumentele i esutul celular subcutanat. Se evideniaz fascia
lata i se incizeaz la acelai nivel. Se ptrunde printre fibrele musculare ale
abductorului care se separ i se ajunge la vrful marelui trohanter.
 FRACTURILE TROHANTERIENE 219

Inseria implantului (fig. 4.35.)

Plasarea broei ghid de anteversie. Se plaseaz o
bro Kirschner pe faa anterioar a colului care are
rolul de a marca anteversia colului. Poziia acestei
broe ne va ajuta s stabilim poziia corect n plan
frontal dup introducerea tijei i a sistemului de
ochire. Poziia broei se controleaz radiologic.
Introducerea ghidului femural. Punctul de intrare
al ghidului este pe vrful marelui trohanter, la unirea a. reducerea fracturii
treimii anterioare cu dou treimi posterioare. La
acest nivel corticala este perforat cu o epu curb
ce va fi direcionat n axul femurului. La pacienii
obezi sau incorect poziionai pe mas epua curb
are tendina de a se deplasa intern i aceast direcie
va duce la poziionarea greit a ghidului. Un ghid
femural lung, ce va fi folosit att pentru alezaj ct i
pentru introducerea tijei este introdus prin acest
orificiu i avansat distal sub control Rx-Tv.
Prepararea canalului medular. Canalul medular se b. marcarea anteversiei
alezeaz cu alezoare flexibile ncepnd de la 9 mm
i crescnd cu 0,5 mm pn la 13 mm. Tehnica
original recomand s se alezeze pn la 13 mm
dar intraoperator am constatat c este bine ca primii
2-3 cm de la nivelul trohanterului s fie alezai pn
la 15-16 mm, n funcie de gradul de osteoporoz,
pentru a facilita inseria uoar a tijei al crei
diametru proximal este de 17 mm.
Asamblarea tijei cu sistemul de ochire. Pe tij se
fixeaz susintorul ochitorului care este diferit c. perforarea corticalei
pentru dreapta i stnga. Pe susintor se fixeaz
ochitorul corespunztor. Exist 3 ochitoare, de 125o,
130o sau 135o corespunztoare cu tija aleas; dac
aceast coresponden nu este respectat ochitorul
va indica direcii greite. Montajul se va solidariza
ferm pentru a nu exista nici un joc ntre tij i
sistemul de ochire. Cel mai mic joc ntre sisteme
este suficient pentru a compromite osteosinteza.
Introducerea tijei. Tija mpreun cu sistemul de
ochire se introduce cu mna, fr utilizarea d. introducerea ghidului
ciocanului. Dac tija nu intr, nu trebuie forat, Fig. 4.35. Tehnica inseriei
probabil alezarea nu a fost suficient. n funcie de tijei Gamma
profunzimea introducerii tijei, urubul de
220
e. introducerea tijei
f. ghidul urubului cervical pn pe faa extern a femurului. Se scoate
g. burghiul cervico-capital
h. control final
Fig. 4.35. Tehnica inseriei finalul nurubrii coada n T a piesei s fie
tijei Gamma (cont.)
CAPITOLUL IV
compresiune va fi plasat n cap mai superior sau mai
inferior. Pentru aceasta tija trebuie introdus n
femur exact ct este necesar. Determinarea nivelului
de introducere al tijei se face astfel: dup ce se
introduce tija sub control Rx-Tv, pe ecranul
televizorului se traseaz cu un goniometru o linie la
130o fa de axul diafizei (dac am folosit tij i
ghid de 130o) ce trece prin centrul orificiului
urubului de compresiune. Locul unde va ajunge
aceast linie n capul femural arat cum va fi plasat
urubul de compresiune. Locul ideal este n centrul
capului sau 1-2 mm inferior.
Introducerea urubului de compresiune. Se
extrage ghidul femural pe care a fost plasat tija.
Prin orificiul oblic al sistemului de ghidaj se
introduce conductorul urubului de compresiune.
Prin acesta se trece protectorul de pri moi care ne
indic unde trebuie fcut o incizie de 1 cm la
nivelul tegumentelor; apoi protectorul se avanseaz
protectorul de pri moi i apoi cu epua se
perforeaz cortexul extern. Se reintroduce
protectorul de pri moi care, fiind canulat
acioneaz ca un ghid de bro. Se introduce broa
ghid, filetat la captul ascuit, pn n esutul osos
subcondral al capului. O bro corect plasat
trebuie s fie 2-3 mm inferior fa de centru pe
imaginea de fa i central pe imaginea de profil. Se
msoar lungimea urubului cu msurtorul
corespunztor broei introduse. Un urub de
lungime corect trebuie s ajung la 5-10 mm de
osul subcondral i trebuie s protruzioneze extern 5
mm fa de corticala extern a femurului. Aceast
lungime suplimentar stabilizeaz tija antirotaional
i permite alunecarea facil a urubului de
compresiune. Cu burghiul canulat se foreaz colul i
capul. Burghiul are un sistem de oprire care
mpiedic avansarea sa excesiv. Se retrage
burghiul lsndu-se broa ghid n poziie. Se
introduce urubul de compresiune care este
autotarodant i prezint 4 anuri longitudinale.
Pentru ca un an s fie n axul tijei trebuie ca la
paralel sau perpendicular cu femurul.
 FRACTURILE TROHANTERIENE 221

Introducerea urubului de blocaj. Prin captul tijei se introduce cu urubelnia

urubul de blocaj. Acesta are un colier de plastic pentru a evita deurubarea
accidental i din acest motiv nurubarea sa necesit o for suplimentar. Se
nfileteaz urubul pn la capt i n aceast poziie urubul de compresiune este
total blocat, att rotirea ct i alunecarea fiind imposibile. Se deurubeaz cu un
sfert de tur i acest gest va permite alunecarea urubului n axul colului dar nu i
rotirea sa. Dac fractura prezint o cominuie important i se dorete evitarea unui
colaps important, urubul de blocaj poate fi strns total iar alunecarea este blocat,
urmnd ca la 6-8 sptmni s dinamizm fixarea.
Blocarea distal. Indicaiile blocrii distale sunt urmtoarele:
fracturi instabile
atunci cnd exist o diferen mare ntre diametrul tijei i al femurului.
Prin dispozitivul de ochire se introduce pn la corticala extern a femurului
protectorul de pri moi pentru urubul distal. Apoi acesta este nlocuit cu ghidul
tubular pentru urubul distal. Cu epua dreapt introdus prin ghidul tubular se
perforeaz faa extern a femurului. Se introduce apoi ghidul tubular pentru
burghiu i cu burghiul de 5,5 mm se perforeaz ambele corticale. Se msoar cu
msurtorul pentru urubul distal i introduce urubul de lungime adecvat.

Conduit postoperatorie
Mersul cu sprijin integral, n limita posibilitilor pacientului, va fi autorizat la 2-3
zile postoperator. Excepie fac pacienii cu fracturi deosebit de cominutive iar n
aceste situaii este recomandabil ca mersul cu sprijin integral s fie permis numai
dup 4-6 sptmni.

Complicaii specifice
n pofida faptului c sistemul Gamma este intramedular i n consecin forele
de sprijin de la nivelul capului se transmit n axul diafizar, au fost raportate
numeroase complicaii mecanice asociate acestui implant. Aceste complicaii sunt:
Fracturile intraoperatorii. Apar n aproximativ 3% din cazuri136 i intereseaz cel
mai frecvent diafiza. Cauza pare a fi n principal alezarea excesiv sau excentric.
Intraoperator pot apare i fracturi ale marelui trohanter dac inseria tijei este
forat cu ciocanul dup o alezare insuficient. O alt variant fracturar este
fractura marelui trohanter la baz i n aceast situaie blocajul distal devine
obligatoriu. S-au nregistrat i fracturi la nivelul corticalei externe, la locul de
intrare al urubului cervico-capital. Explicaia este oferit de faptul c, spre
deosebire de sistemele tip DHS, urubul nu este protejat de un manon.
Fracturile postoperatorii. Sunt cele mai importante complicaii mecanice deoarece
de obicei impun reintervenia chirurgical. Aceste fracturi apar la 1-3 luni
postoperator, la nivelul cozii tijei, dup ce pacientul a reluat mersul cu sprijin. Sunt
specifice numai pentru utilizarea unui sistem Gamma scurt i incidena lor variaz
ntre 3% i 6%. Studii experimentale34 au demonstrat c n fracturile instabile tija
Gamma scurt, aa cum este cea recomandat n fracturile trohanteriane, transmite
222 CAPITOLUL IV

puine fore la nivelul calcarului i n consecin stabilitatea fracturii nu se

mbuntete suficient. Forele rezultate se vor transmite la vrful cozii unde va
exista o ncrcare excesiv i astfel apare posibilitatea fracturii de femur. Alte
explicaii ale fracturii la acest nivel sunt:
vrful subire al tijei erodeaz corticala femural
alezarea a fost excesiv i a fragilizat corticala femurului
alezarea a fost asimetric
stress mecanic produs de vrful tijei, n special pe os osteoporotic
ntre coada tijei i cortical exist micromicri ce acioneaz ca o fractur de
oboseal
tija are un diametru prea mare
curbura excesiv a femurului astfel nct tija erodeaz corticala anterioar.
Sunt autori care atribuie uruburilor distale un rol important n producerea
fracturilor femurale la captul distal al implantului. n opinia acestora, rezistena
corticalei este mult redus dac tija este blocat cu dou uruburi. Pentru a evita
aceast situaie, Lindsey111 recomand scoaterea uruburilor distale imediat ce a
aprut calusul radiologic, la 2-3 luni postoperator.
Penetrarea urubului de compresiune (cut out). Mecanismul acestei complicaii
este identic cu cel din cazul sistemelor tip DHS dar incidena este mai mic.
Explicaiile sunt reprezentate de plasarea incorect a urubului cervico-cefalic
eventual asociat unei osteoporoze marcate. Comparativ cu Gamma nail, PFN pare
a genera mai frecvent acest tip de
complicaie. Fracturi intraoperatorii 1,8%
Ruperea tijei. Aceasta este o complicaie Penetrare (Cut out) 7,1%
Fracturi diafizare 3,1%
excepional dac se folosesc tije realizate
Colaps peste 2 cm 1,5%
de firme de tradiie care utilizeaz aliaje Infecie 0,9%
de cea mai bun calitate. Chiar n aceste ntrziere n consolidare 0,9%
condiii sunt raportate cazuri izolate. Ruperea implantului 0,3%
Broos29 noteaz o astfel de complicaie Persistena durerii 6,2%
dup utilizarea PFN. Reintervenii 11,5%
Total complicaii 19,2%
Ilustrative pentru frecvena
complicaiilor osteosintezei cu sistem Tab. 4.5. Complicaiile osteosintezei
Gamma sunt datele nregistrate de cu sistem Gamma (Docquier)
Docquier51 pe 439 de cazuri (tab. 4.5.).
Exist o multitudine de studii care compar urubul de compresiune cu
sistemul Gamma. Rezultatele sunt adesea contradictorii i nu exist unanimitate de
opinii n susinerea unuia sau altuia dintre aceste dou implante.
Halder74 este satisfcut de rezultate deoarece noteaz o singur fractur la
coada tijei pe un lot de 123 de pacieni operai. Leung109 obine rezultate la distan
identice pentru Gamma i DHS dar remarc pentru tija Gamma un timp operator
mai mic, cu sngerare redus. Ahrengart2 noteaz rezultate similare pentru Gamma
i DHS dar constat c fixarea sistemului Gamma cu urub distal nu aduce nici o
 FRACTURILE TROHANTERIENE 223

mbuntire. Banan15 consider ncurajatoare utilizarea tijei Gamma n fracturile

instabile dei remarc 10% complicaii mecanice. Al-yassari6 utilizeaz PFN n 76
de cazuri i constat penetrarea n 8% din cazuri i un singur caz de fractur la
nivelul cozii. Saudan152, Audige10 sau Boldin26 ajung la aceeai concluzie i, n
consecin, consider c nu se justific utilizarea unui implant cu un pre de cost
mai ridicat cum este Gamma nail. Hardy75, comparnd Gamma cu DHS ajunge la
concluzia c rezultatele sunt similare dar colapsul (msurat prin gradul de
alunecare al urubului) a fost mai important n cazul DHS fa de Gamma.
Arnaout9 este satisfcut de utilizarea tijei Gamma la care noteaz numai 5%
complicaii mecanice.
Ali autori sunt mai puin satisfcui de rezultatele obinute prin utilizarea
sistemului Gamma n fracturile trohanteriene. Werner-Tutschku180, pe 70 de
pacieni operai cu PFN, constat o rat ridicat a complicaiilor (25,7%) dintre
care penetrarea articular n 8,6%. Broos29, la 42 de pacieni la care a utilizat PFN,
constat 5 deteriorri mecanice (11%) i ntr-un caz ruperea tijei. Bridle28 remarc
pentru tija Gamma 9% fracturi femurale i 4% penetrare articular n timp ce
pentru DHS rata complicaiilor a fost mai redus. Radford140 este categoric n a
recomanda renunarea la utilizarea tijei Gamma deoarece nregistreaz la pacieni
vrstnici o inciden mare a fracturilor femurale. Adams1 nu recomand utilizarea
de rutin a tijei Gamma deoarece consider c rata fracturilor femurale este ridicat
comparativ cu complicaiile mecanice ale DHS. ntr-o metaanaliz a 17 studii
nglobnd 2472 de pacieni, Parker135 ajunge la concluzia c uruburile de
compresiune genereaz mai puine complicaii dect sistemul Gamma.
Herrera80 compar dou tipuri de sisteme Gamma: Gamma nail i PFN
(Proximal Femoral Nail) i ajunge la concluzia c n timp rezultatele sunt similare
dar la pacienii tratai cu Gamma nail s-au constatat mai multe fracturi femurale n
timp ce la cei cu PFN rata penetrrilor articulare a urubului a fost mai mare.
Calvet33, n 1992, se ntreba ntr-un editorial dac Gamma nail este un pas
nainte n tratamentul fracturilor trohanteriene sau o mod trectoare. 10 ani de
utilizare larg a acestui implant au demonstrat c tija Gamma nu a fost o mod
trectoare i rezultatele sunt relativ similare utilizrii urubului de compresiune
(care rmne totui golden standard n fracturile trohanteriene). Avantajele
sistemului Gamma fa de urubul de compresiune sunt: intervenie cu focar nchis,
minim invaziv, reluarea mersului se poate face mai precoce, penetrarea articular
a urubului este mai rar, rata infeciilor este mai mic. Dezavantajele sunt
reprezentate de: posibilitatea fracturilor femurale, timp de iradiere mai mare, o
tehnic operatorie mai dificil i un pre de cost mai ridicat.

OSTEOSINTEZA CU TIJE ENDER

n 1970 Ender56 imagineaz o osteosintez centromedular fr deschiderea

focarului de fractur care prezenta o serie de avantaje: implant centromedular ce
suport un stress mecanic mai mic dect cele extramedulare, abord minim, la
distan de fractur, traumatism operator redus, osteosintez bazat pe principiul
224 CAPITOLUL IV

elasticitii. Pentru urmtorii 10-15 ani aceast metod avea s fie una dintre cele
mai utilizate n tratamentul fracturilor trohanteriene. Promovat de Firic imediat
dup apariie, metoda a fost larg utilizat i n Romnia. Rata ridicat a
complicaiilor a fcut ca n ultimii ani numrul celor ce prefer tijele Ender n
fracturile trohanteriene s fie tot mai redus, n pofida mbuntirilor aduse tehnicii.

Tijele Ender au grosimea de 4,5 cm, sunt elastice i au

captul distal aplatizat, cu un orificiu pentru extractor sau o
eventual fixare (fig. 4.36.). Setul complet cuprinde tije cu
lungimea ntre 34 i 49 cm, diferena dintre tije fiind de 1
cm.
Curbura tijelor este adecvat formei femurului i n
majoritatea cazurilor nu sunt necesare corecii. Curburile
tijelor trebuie modificate corespunztor numai n cazurile
excepionale n care femurul are o conformaie anatomic
deosebit (coxa vara, coxa valga, anteversie neobinuit).

Indicaii
Osteosinteza cu tije elastice Ender este indicat n
fracturile trohanteriene stabile, la pacieni vrstnici, cu
multiple tare organice la care este necesar ca intervenia
chirurgical s se efectueze rapid i cu pierdere minim de
snge.
Fig. 4.36. Tije Ender
Pregtirea preoperatorie
n general, pacienii selectai pentru osteosintez cu tije Ender prezint multiple
afeciuni sistemice i primul obiectiv const n ameliorarea strii generale astfel
nct pacientul s fie apt s suporte o intervenie chirurgical. Ideal este ca acest
tratament s nu depeasc 2-3 zile.

Planning preoperator
Preoperator se va determina lungimea tijelor ce vor fi folosite. Pe coapsa
sntoas se msoar distana de la spina iliac antero-superioar la baza rotulei i
se scad 2 cm. Msurtoarea este aproximativ i sunt posibile erori de 1-2 cm.
Intraoperator se va reverifica lungimea tijelor i se va alege lungimea
corespunztoare. Pe radiografia de fa a femurului se msoar diametrul canalului
femural la nivelul istmului pentru a putea aprecia preoperator numrul de tije ce
vor fi folosite pentru a umple canalul.

Poziionarea pacientului
Dup rahianestezie, pacientul va fi plasat pe masa ortopedic, cu membrele
inferioare n abducie. Intervenia chirurgical necesit prezena unui Rx-Tv plasat
astfel nct s poat oferi imagini de fa i profil ale oldului. Operatorul principal
va sta ntre membrele inferioare ale pacientului i acest fapt trebuie avut n vedere
atunci cnd se realizeaz izolarea cu cmpuri sterile.
 FRACTURILE TROHANTERIENE 225

Reducerea
nainte de nceperea interveniei chirurgicale fractura trebuie redus prin
manevrele descrise anterior. n caz contrar, osteosinteza cu focar nchis nu poate fi
efectuat i trebuie aleas alt tehnic chirurgical. n mod normal, reducerea este
facil dac pentru acest tip de osteosintez au fost selectai numai pacieni cu
fracturi stabile. Ender subliniaz c reducerea nu este obligator s fie anatomic ci
s ofere o suprafa maxim de contact ntre fragmente. Un mare numr de chirurgi
recomand reducerea n uor valgus a fragmentului proximal. Aceasta va permite
inseria tijelor n jumtatea inferioar a capului femural, zon mai rezistent la
penetraie. Pe imaginea de profil, imperfeciunea const de obicei ntr-o angulaie
anterioar. Pentru corecie se roteaz 10-
15o intern att membrul fracturat ct i cel
controlateral, pentru a echilibra bazinul.

Instrumentar special necesar (fig. 4.37.)

1. epue pentru perforarea femurului
2. pies n T pentru rotaia i avansarea
tijelor
3. extractor
4. ciocan diapazon
5. impactor.

Inseria implantului (tehnic chirurgical

recomandat H.G. Ender54)
Fig. 4.37. Instrumentar pentru inseria
tijelor Ender Abordul. Se face o incizie de 7 cm pe faa
intern a condilului femural, la jumtatea
distanei dintre anterior i posterior (fig. 4.38.). Captul distal al inciziei
corespunde vrfului rotulei. Fascia este
secionat pe aceeai lungime. Vastul intern
este retractat anterior i apare o suprafa
osoas plat, triunghiular, ce corespunde
feei interne a condilului femural.
Realizarea orificiului de intrare. La polul
distal al suprafeei triunghiulare se observ
subperiostal artera geniculat supero-intern
care este un reper important pentru stabilirea Fig. 4.38. Abordul pentru
nivelului gurii de intrare a tijelor. Dac osteosinteza cu tije Ender
artera nu este uor vizibil, Ender
recomand secionarea longitudinal a periostului, se va observa locul sngerrii
iar artera va fi coagulat. La 1 cm proximal de aceast arter se realizeaz orificiul
de intrare pentru tije. Corticala este perforat iniial cu un cui Steinmann iar apoi
orificiul este lrgit cu epua. Pentru a evita fracturi iatrogene la inseria tijelor,
226 CAPITOLUL IV

orificiul trebuie lrgit pn va avea 15 mm lime i 20-25 mm lungime. Dac osul

este osteoporotic se recomand fixarea unui clete autostatic imediat deasupra
orificiului de intrare pentru a evita propagarea unei fracturi iatrogene.
Tehnica de inserie a tijelor. Se verific dac planning-ul operator a fost corect
n ceea ce privete estimarea lungimii tijelor. Pentru aceasta, o tij este pus peste
cmpuri, pe faa anterioar a coapsei, cu captul distal n dreptul orificiului de
intrare. Vrful tijei trebuie s corespund pe imaginea
radiologic de fa cu suprafaa articular a capului
femural. Aceasta nu nseamn c tija va penetra articular
deoarece lungimea real intramedular va fi mai mic
prin curbarea tijei dup curbura diafizei femurale i
anteversia colului. nainte de inseria tijelor, tegumentul
va fi protejat cu o compres cu ser fiziologic pentru a nu
fi lezat de partea cea mai distal a tijelor. Aceasta se
ntmpl n special dac incizia nu este suficient de
lung la polul distal. Prima tij este cea mai intern. n
timpul avansrii tijei se execut micri de rotaie intern
sau extern pentru ca vrful s nu se opreasc ntr-o
cortical. Tija este trecut de focarul de fractur dup
care avansarea sa este oprit la 2-3 cm de poziia final
i se trece la introducerea celei de a doua tije. Dac
prima tij este prea lung, nu se extrage imediat ci se
las n poziie pentru a stabiliza fractura, se introduce a
doua tij de lungime corect i apoi se nlocuiete prima
tij. Numrul tijelor se alege n aa fel nct s umple
canalul medular. De obicei sunt necesare 3 tije la femei Fig. 4.39. Osteosintez cu
i 4 tije la brbai. Dup ce toate tijele au trecut de focar tije Ender
se avanseaz ultimii 2-3 cm. Pentru aceasta se folosete
un impactor special. La nivelul capului, tijele nu trebuie s ajung n acelai punct
ci ele sunt dirijate prin rotaie (care ncepe din regiunea metafizar) n puncte
diferite pentru a forma o zon de sprijin ct mai larg (fig. 4.39.).

Conduita postoperatorie
Se instituie un drenaj aspirativ pentru 24-48 ore. Ender recomand ca n
primele 2 ore postoperator drenajul s se fac pasiv, pentru a evita sngerarea
excesiv din canalul medular. n fracturile stabile, pacientul poate sta la marginea
patului n prima sau a doua zi postoperator. Din a treia zi va relua mersul cu sprijin,
iniial cu ajutorul unui cadru de mers. n fracturile instabile, ce implic o cominuie
important nu recomandm aceast tehnic. Dac totui s-a optat pentru aceast
modalitate de fixare, Ender atrage atenia asupra deplasrilor secundare i
recomand postoperator traciune continu pentru 3-6 sptmni.
 FRACTURILE TROHANTERIENE 227

Erori de tehnic
Dei aparent osteosinteza cu tije Ender este o tehnic facil, ncredinat adesea
medicilor cu mai puin experien, exist multiple erori de tehnic ce trebuie
evitate pentru realizarea unei osteosinteze de calitate. Cele mai frecvente erori sunt:
plasarea tijelor n triunghiul lui Ward sau la nivelul jonciunii col-cap; aceasta
se ntmpl atunci cnd tijele sunt prea scurte i rezistena lor la varizare devine
minim;
vrful tijelor este grupat i nu realizeaz un evantai; zona de sprijin la nivelul
capului este redus i penetrarea articular este posibil;
utilizarea unui numr prea mic de tije ce nu pot umple canalul; tijele vor avea
tendin accentuat la migrare;
utilizarea unui numr prea mare de tije fapt ce poate conduce intraoperator la
blocarea lor n canalul medular; tija nu mai poate avansa i uneori extracia ei
poate fi foarte dificil;
orificiul de intrare a fost realizat prea distal prea proximal sau anterior; n
aceast situaie capetele distale ale tijelor nu se vor aranja corespunztor;
orificiul de intrare este prea mic i la introducerea tijelor va aprea o fractur
iatrogen;
alegerea de tije prea scurte sau prea lungi poate compromite osteosinteza.

Rezultate radiologice
Ender consider c o osteosintez reuit trebuie s ndeplineasc urmtoarele
criterii radiologice imediat postoperator:
la nivelul capului femural: vrful tijelor trebuie s fie plasat la o distan de 5-
10 mm de cartilaj iar tijele vor alctui un evantai att pe imaginea de fa ct i
pe cea de profil;
la nivelul fracturii: fractura trebuie redus anatomic sau n uor valgus;
la nivelul canalului medular: acesta trebuie s conin suficiente tije pentru a fi
bine umplut;
la nivelul genunchiului: captul plat al tijelor va iei din orificiul de intrare
aproximativ 1 cm i tijele vor sta pe faa intern a condilului sub forma plcilor
unui acoperi.

Tehnici de blocaj
Principala problem a osteosintezei cu tije Ender este posibilitatea migrrii
acestora, fie ascendent, penetrnd articulaia, fie descendent, afectnd mobilitatea
genunchiului (fig. 4.40.). Aceste deplasri apar n special n fracturile instabile i
pentru a le evita au fost propuse mai multe variante tehnice.
1. Blocarea canalului medular cu o tij scurt. Este modalitatea de blocaj propus
de Ender care, dup plasarea tijelor n capul femural, introduce o tij
suplimentar scurt, a crei lungime corespunde distanei pn la nivelul
istmului. Tija se introduce forat, cu ciocanul i blocheaz tot grupul de tije.
228 CAPITOLUL IV

2. Modificarea formei tijelor proximal este o metod

utilizat de van Elegem172 care ndoaie suplimentar
captul proximal al tijelor astfel ca acestea s fie
direcionate ctre polul inferior (fig. 4.41.a.). n
opinia autorului, n acest fel riscul de penetraie
articular a tijelor este redus.
3. Cerclajul distal pe un urub a fost imaginat pentru a
evita migrarea distal a tijelor, la nivelul
genunchiului. Se plaseaz n femur un urub
transversal, la 2-3 cm proximal de orificiul de
intrare al tijelor. Se trece o srm prin capetele
tijelor i se trece dup urub (fig. 4.41.b.) Pentru a
evita alunecarea srmei de pe urub, o aib este
recomandabil. Srma trebuie s fie suficient de
groas pentru a rezista forelor importante de
traciune la care este supus. Ali autori prefer
trecerea unui urub direct prin urechea tijei. Fig. 4.40. Migrarea distal
4. Stabilizarea extern a fost propus de Firic 59 a tijelor Ender
pentru a permite extinderea indicaiilor osteosintezei elastice i n fracturile
instabile. Osteosinteza cu tije Ender este suplimentat de un sistem asemntor
fixatorului extern dar care nu modific semnificativ calitile elastice ale
osteosintezei (fig. 4.41.c.).

a. direcionarea tijelor n c. stabilizare extern

b. blocaj distal
polul inferior al capului (Firic, 2001)

Fig. 4.41. Metode de stabilizare a tijelor Ender

Complicaii specifice implantului

Complicaiile specifice fixrii cu tije Ender sunt reprezentate de: migrarea
tijelor, ce genereaz dureri la nivelul genunchiului, penetrarea articular a tijelor,
pierderea fixrii, calusul vicios n rotaie extern i fractura la nivelul orificiului de
 FRACTURILE TROHANTERIENE 229

intrare al tijelor. Ca urmare a acestor complicaii rata reoperaiilor este mare

comparativ cu alte implante.
Una dintre cele mai ncurajatoare statistici a fost publicat de Ender55 n 1978
care, pe un lot impresionant de 1258 pacieni, constat 1,2% infecii superficiale,
0,2% infecii profunde, 9,9% alunecarea tijelor, 0,9% pierderea stabilitii i numai
1% dintre pacieni au necesitat o a doua intervenie. Harper76 este satisfcut de
rezultatele osteosintezei cu tije Ender cu condiia s se reueasc o reducere
anatomic i s se utilizeze minim 4 tije. Pankovich133 este de asemenea mulumit
de rezultatele osteosintezei cu tije Ender. ntr-un articol, publicat n 1980 autorul
gsete la 42 de pacieni 39 de cazuri consolidate la 3 luni. Este de menionat c
Pankovich utilizeaz o variant diferit de inserie a tijelor: dou sunt direcionate
n cap printr-o incizie intern i una sau dou n marele trohanter printr-un abord
extern. Barrios18, ntr-un studiu prospectiv pe 92 de pacieni, compar urubul de
compresiune cu tijele Ender i constat c rezultatele depind de calitatea reducerii
mai mult dect de implantul utilizat. Chapman36 (1981) este i el satisfcut de
utilizarea tijelor Ender. ntr-un studiu prospectiv randomizat pe 100 de cazuri el
remarc absena pseudartrozei, a infeciilor profunde i o inciden de 16% a
problemelor la nivelul genunchiului.
Pe msur ce tehnica a nceput s fie larg utilizat au aprut o serie de studii
care atrag atenia asupra ratei mari a complicaiilor n special n fracturile instabile
(tab. 4.6.). Levy110, pe un lot de 200 de cazuri operate constat eecul fixrii n
toate fracturile bazicervicale i migrarea tijelor distal cu peste 2 cm n 50% din
cazuri. Durerea la nivelul genunchiului a fost notat n 76% din cazuri iar 36 dintre
pacieni prezentau calus vicios n rotaie extern. Sernbo158 compar ntr-un studiu
prospectiv, randomizat osteosinteza cu tije Ender cu cea cu urub de compresiune
i constat c rata reoperaiilor este mult mai mare n cazul tijelor Ender. De
Palma45 consider c osteosinteza cu tije Ender nu ofer stabilitate n fracturile
cominutive i bazicervicale iar indicaia trebuie limitat la fracturile stabile la
pacieni fragili.
Kuderna101 pe un lot de 203 pacieni la care a practicat osteosintez cu tije Ender
remarc 7 infecii la locul de inserie a
COMPLICAIILE FIXRII tijei, o fractur supracondilian i
%*
CU TIJE ENDER calus vicios (malrotaie) la 50% dintre
Mortalitate 13-22 pacieni. La 38 de pacieni a fost
Migrarea tijelor 15-35 necesar o a doua intervenie
Pierderea fixrii 12-22 chirurgical iar 33 de pacieni au
Reoperare 16-28 necesitat scoaterea tijelor datorit
Calus vicios 20-45 problemelor aprute la genunchi.
Infecie 1-3 Malrotaia a fost remarcat de
NACF rar Raugstad142 la 70% dintre pacieni.
*media datelor din literatur Richmond143 noteaz scurtare i
rotaie extern la 27% din cazuri i
Tab. 4.6. Complicaiile fixrii cu tije probleme la genunchi la 25% dintre
Ender
pacieni. Cobelli40 constat o rat
230 CAPITOLUL IV

mare a complicaiilor chiar n fracturile stabile. Astfel, autorul gsete c n 28%

din cazurile de fracturi stabile una sau mai multe tije au migrat peste 1 cm iar n
11% din cazuri tijele au penetrat capul femural. Jensen89 constat c 64% dintre
fracturile instabile tratate cu tije Ender s-au deplasat secundar i 46% au necesitat o
nou intervenie chirurgical. Probleme la nivelul genunchiului au fost constatate
n 32% din cazuri n fracturile stabile i n 59% din cazuri n fracturile instabile.
Nungu126, ntr-un studiu comparativ, remarc faptul c rata complicaiilor este
dubl la pacienii operai cu tije Ender comparativ cu cei la care fixarea s-a fcut cu
ajutorul unui urub de compresiune. Sisk160 remarc numrul mare de complicaii
(malrotaie, penetraie, migrare distal cu pierderea reducerii) motiv pentru care
consider c indicaiile acestui tip de osteosintez sunt limitate. Kyle105 atrage
atenia asupra ratei mari a complicaiilor generate de osteosinteza cu tije Ender
(consolidare n varus i probleme la nivelul genunchiului) i, n consecin,
recomand renunarea la acest implant.
O complicaie rar este necroza aseptic de cap femural asupra creia atrage
atenia Ferreres-Claramunt58 care prezint un caz de NACF la un an postoperator,
la un pacient cu fractur trohanterian tratat prin osteosintez cu tije Ender.
Sugestiv pentru evoluia tratamentului n fracturile trohanteriene este un articol
al lui Krause99 din 1995 care revede tratamentul fracturilor trohanteriene pe o
perioad de 15 ani. Dac n prima perioad (1986-1989) fracturile trohanteriene
erau tratate prin osteosintez cu tije Ender n proporie de 65%, dup 15 ani
tratamentul acestor fracturi se face n proporie de 80% cu DHS i sistem Gamma.
Pe msura trecerii timpului tot mai puine studii se refer la tijele Ender. Notm
n ultimii ani studiile lui David41 i Habernek71 care recomand renunarea la tijele
Ender datorit ratei mari a complicaiilor; Eren57 mai consider util aceast
osteosintez la pacieni vrstnici cu fracturi nedeplasate sau stabile.
n opinia noastr utilizarea tijelor Ender este justificat numai n fracturi
stabile, la pacieni cu risc chirurgical major. Acest tip de osteosintez, prezint
avantajul unui pre de cost sczut, fapt important n condiiile unui sistem de
sntate cu multiple probleme financiare. Avantajele conferite de faptul c este o
osteosintez centromedular elastic sunt compensate de implantele dinamice
moderne (urub de compresiune, sistem Gamma).

OSTEOSINTEZA CU URUB DE
COMPRESIE CONDILIAN

Nevoia unui implant cu unghi de 95o a

aprut datorit faptului c inseria sistemelor cu
unghi de 130o n fracturile intertrohanteriene
implic abordul corticalei femurale la nivelul
focarului de fractur, fapt ce determin o fixare
dificil din punct de vedere tehnic i relativ
instabil. urubul de compresiune condilian a Fig. 4.42. Dynamic
fost proiectat iniial pentru fracturile extremitii Condylar Screw (DCS)
femurale inferioare (fig. 4.42.). Ulterior
 FRACTURILE TROHANTERIENE 231

utilizarea sa a fost extins i la fracturile EFS154. Cel mai utilizat urub de

compresiune condilian este cel realizat de AO - Synthes sub denumirea de DCS
(Dynamic Condylar Screw). n prezent sistemul este produs sub diferite denumiri
de majoritatea firmelor importante n domeniu (Stryker-Howmedica, Aesculap,
DePuy). DCS are aceleai caracteristici ca DHS cu excepia faptului c unghiul
dintre plac i urub este de 95o.

Indicaii
DCS este folosit n urmtoarele tipuri de fracturi ale EFS:
fracturi intertrohanteriene (oblic inversate)
fracturi trohantero-diafizare cominutive (preferabil prin tehnica minim
invaziv).

Planning-ul preoperator
Planning-ul se face pe radiografia oldului sntos n rotaie intern 10-15o.
Dac estimm c reducerea obinut pe masa ortopedic va fi dificil de meninut,
este posibil s nu putem folosi intraoperator ghidul de bro. n aceste situaii
planning-ul devine foarte important deoarece inseria broei se va face fr ghid
(care nu poate fi sprijinit pe diafiz iar reducerea se face dup montarea plcii).

Poziionarea pacientului pe masa ortopedic

Este similar cu cea descris la tehnica osteosintezei cu DHS.

Instrumentar special necesar (fig. 4.43.)

1. bro ghid cu vrf filetat
2. mner n T
3. ghid de bro pentru inserie
la 95o
4. msurtor pentru urubul de
compresiune
5. burghiu triplu
6. tarod cu centror
7. pies pentru inseria
urubului de compresiune
8. impactor
9. instrumentar pentru
nurubarea plcii i a
urubului de compactare.
Fig. 4.43. Instrumentar de inserie a DCS
Instrumentarul este comun cu cel utilizat pentru DHS cu excepia a dou piese:
ghidul de bro care are unghi de 85o i burghiul triplu care are o configuraie
diferit.
232 CAPITOLUL IV

Abordul
Inseria DCS se face clasic printr-un abord extern al oldului, descris la
osteosinteza cu DHS. DCS este folosit cu predilecie n fracturile trohanteriene cu
extensie diafizar i aceasta implic un abord extensiv. Pentru a evita dezavantajele
inerente unui abord larg, n aceste situaii preferm tehnica minim invaziv ce
reduce substanial disecia anatomic (vezi variante de inserie ale DCS).

Inseria implantului (tehnic recomandat de AO123)

Marcarea anteversiei. Pe faa anterioar a colului, n prile moi, se plaseaz o

bro Kirschner ce va fi introdus cu ciocanul 2-3 mm n corticala capului. Aceasta
este un reper pentru anteversia colului i va fi
paralel cu broa ghid n plan frontal.
Broa ghid. Un ghid cu unghiul de 85o permite
inseria broei la 95o. Broa este filetat i se
introduce cu un motor de turaie mic. n plan
frontal broa ghid va fi paralel cu cea de
anteversie. Punctul de intrare se alege la unirea
treimii anterioare a feei externe a marelui
trohanter cu dou treimi posterioare. Vrful broei a. msurarea
se direcioneaz ctre polul inferior al capului iar
ca profunzime se va opri la 20 mm de suprafaa
articular (spre deosebire de tehnica DHS unde
broa avanseaz pn la nivelul osului
subcondral). Se verific radiologic poziia corect
a broei ghid i se msoar cu msurtorul special.
Lungimea citit pe msurtor este egal cu
lungimea urubului i nu mai este necesar
scderea a 5-10mm, ca n cazul DHS (fig. 4.44.a.). b. forarea
Forarea. Se folosete un burghiu triplu special
destinat inseriei DCS (fig. 4.44.b.). Burghiul
pentru DHS nu este corespunztor deoarece
segmentul cu diametrul cel mai mare, unde va veni
manonul de alunecare, este mult mai scurt n
cazul DCS. Pe instrumente este imprimat
destinaia lor i este important verificarea
intraoperatorie deoarece de obicei burghiile triple c. tarodarea
pentru DHS i DCS sunt asemntoare, fac parte
din aceeai trus i sunt posibile confuzii. Forarea Fig. 4. 44. Inseria DCS
se face cu 10 mm mai puin dect lungimea
urubului. Dup forare se tarodeaz numai n situaia n care osul este dur (la tineri)
(fig. 4.44.c.).
 FRACTURILE TROHANTERIENE 233

Inseria urubului de compresiune. Cu ajutorul unei piese speciale, urubul

cervico-capital este inserat n cap. La pacienii osteoporotici, urubul depete cu
5 mm zona forat i tarodat. La terminarea nurubrii, mnerul n T trebuie s
fie paralel cu diafiza femural.
Montarea plcii. Placa se ataeaz la urub,
se impacteaz i se fixeaz pe diafiz cu un
clete. Placa trebuie s intre uor pe urub i
impactarea cu ciocanul nu se va face dect
pentru ultimii milimetri. Primul urub
proximal va fi plasat n calcar i are un rol
deosebit n stabilitatea montajului. Pentru a
evita ndoirea i ruperea burghiului atunci
cnd alunec pe faa interioar a corticalei
interne, se face nti un orificiu de 4,5 mm
prin care se trece un aprtor de burghiu i
apoi se perforeaz corticala intern cu un
burghiu de 3,2 mm (fig. 4.45.).
urubul de compactare. urubul de
compresiune poate fi solidarizat la plac
prin intermediul unui urub mai mic, numit
urub de compactare. Dac urubul de
compresiune nu traverseaz nici un traiect Fig. 4.45. Osteosintez cu DCS
de fractur, aa cum se ntmpl n fracturile
oblic inversate cu traiect transversal (fracturi A3) nu are nici un rost s strngem
urubul de compactare. Aceasta va avea ca rezultat retragerea pe civa milimetri a
urubului principal, de compresiune, i deci fragilizarea osteosintezei. n situaiile
n care urubul de compresiune traverseaz focarul fracturar (fracturi A1, A2,
trohantero-diafizare), atunci strngerea urubului de compactare este logic i
indicat.
Variante de inserie a DCS
DCS este folosit frecvent pentru osteosinteza fracturilor trohantero-diafizare
care implic o plac lung i, n consecin un abord foarte mare. Pentru a evita
devascularizarea larg preferm un abord minim-invaziv: dup reducerea nchis a
fracturii, printr-o incizie de 3-4 cm la nivelul marelui trohanter, se face inseria
urubului de compresiune. Prin aceeai incizie se alunec pe diafiz, sub vastul
extern, coada plcii, rotit nafar cu partea ce va cuprinde urubul de compresiune.
Aceast poziie faciliteaz alunecarea plcii lng diafiz. Se controleaz
radiologic poziia plcii, se rotete cu 180o n poziia normal i se monteaz pe
urub. Montarea pe urub este ceva mai dificil din punct de vedere tehnic dac
alinierea celor dou componente nu este perfect. Pentru a elimina aceast
problem a fost creat un instrument special care este trecut prin plac, fixat apoi pe
urub i astfel permite glisarea plcii n poziie corect.
234 CAPITOLUL IV

Dificulti tehnice
Spre deosebire de restul fracturilor trohanteriene, reducerea fracturilor oblic
inversate este dificil de realizat pe masa ortopedic, naintea abordului chirurgical.
Intraoperator am constatat frecvent c diafiza era translat intern i posterior.
Reducerea fracturii a fost posibil, dar meninerea reducerii pn n momentul
fixrii reprezint o problem deoarece plasarea corect a implantului depinde de
acurateea reducerii. n opinia noast exist dou modaliti de a proceda:
1. n fracturile cu deplasare mic i tendin redus la redeplasare fractura poate fi
fixat provizor cu una-dou broe Kirschner. Acestea trebuiesc astfel
poziionate nct s nu mpiedice plasarea ulterioar a DCS. Procednd n acest
mod putem utiliza ghidul de unghi al broei pe care va fi plasat urubul.
2. Dac fractura este mai veche de 48-72 de ore sau dac deplasarea este
important, tendina la redeplasare este considerabil i fixarea provizorie nu
este capabil s menin reducerea. n aceste situaii ne bazm pe un planning
preoperator foarte exact care ne indic cu acuratee locul de introducere al
broei ghid precum i unghiul acesteia. Broa ghid o introducem n fragmentul
proximal, cu fractura neredus, deci fr poziioner sprijinit pe diafiz iar
reducerea fracturii se va face ulterior, cu placa pus n poziie. Acest mod de a
proceda este mai simplu, reduce durata operaiei dar necesit experien, avnd
n vedere c introducerea broei ghid n varus sau valgus va determina
reducerea incorect a fracturii.

Complicaii
Fiind un implant rigid, DCS este supus unui stres mecanic important rezultat
din tendina la varizare comun fracturilor instabile. n literatur s-au descris cazuri
de uruburi rupte dar, pe 14 cazuri operate n clinica noastr, nu am avut astfel de
situaii.
Haidukewych73 utilizeaz acest implant n fracturile trohanteriene cu oblicitate
invers i constat rezultate superioare osteosintezei cu DHS. Rata eecurilor a
fost de 3 din 10 cazuri pentru DCS fa de 9 eecuri din 16 cazuri pentru DHS.
Autorul consider acest implant foarte util n fracturile oblic inversate dar atrage
atenia asupra riscului de rotaie a fragmentului epifizar la introducerea urubului
cervico-capital.
Hoffmann85 consider c folosirea acestui implant n fracturile trohanteriene
oblic inversate reprezint o alternativ util la tija Gamma.
Habernek71, pe un lot de 183 de cazuri operate noteaz doar 5 eecuri iar
Lunsjo116 utilizeaz DCS n 12 cazuri i constat c rata eecurilor este mai mic
dect n cazul altor implante.
Lundy113 demonstreaz experimental c n cazul DHS forele exercitate sunt de
586 newtoni/mm fa de 404 newtoni/mm pentru osteosinteza cu DCS.
Radford139 este de prere c DCS nlocuiete cu succes lama-plac condilian
i are aplicaii n toate situaiile n care preferm un implant la 95o. Autorul atrage
atenia asupra dificultilor ce survin n cazul inseriei la pacieni osteoporotici.
 FRACTURILE TROHANTERIENE 235

Krettek100 este adeptul abordului minim invaziv a DCS (MIPPO minimmaly

invasive percutaneous plate osteosynthesis). Prin aceast variant tehnic autorul
obine rezultate bune i foarte bune la 12/14 fracturi operate.
n opinia noastr DCS este o alternativ la sistemul Gamma n fracturile cu
oblicitate inversat. Dac presupunem c fractura nu va putea fi redus anatomic
prin metode nchise i se va impune deschiderea focarului, atunci alegem
osteosinteza cu DCS deoarece inseria sistemului Gamma nu permite de principiu
abordul focarului de fractur. A doua situaie n care preferm acest implant este
fixarea fracturilor trohantero-diafizare cominutive. n acest al doilea caz o soluie
alternativ eficient este sistemul Long Gamma Nail dar n fracturile cominutive
ghidul centromedular este dificil sau imposibil de trecut iar DCS se poate insera n
variant minim invaziv, cu respectul prilor moi.
n raport cu lama plac condilian avantajele sunt: inserie mai facil i
posibilitatea de abord minim-invaziv iar dezavantajele sunt: posibilitatea rotaiei
fragmentului epifizar intraoperator i preul de cost mai ridicat.

OSTEOSINTEZA CU LAM-PLAC CONDILIAN

Lama plac condilian a fost promovat n anii

80 de grupul AO pentru tratamentul fracturilor
extremitii inferioare a femurului. A nceput s fie
utilizat n tratamentul fracturilor trohanteriene
deoarece utilizarea lamei-plci la 130o conducea
frecvent la penetraie articular n fracturile
instabile. Noul tip de lam plac permitea capului
femural s se sprijine pe lam iar forele de la
nivelul extremitii femurale superioare ntlneau o
suprafa de sprijin mult mai mare iar penetraia
articular este mai puin probabil.
Fig. 4.46. Lam-plac
Lama plac este un implant monobloc format condilian
dintr-o lam ce are profilul literei U i o plac cu
guri ce permite nurubarea pe diafiz. Unghiul dintre aceste componente este de
95o. Lama are lungime de 50, 60, 70 i 80 mm iar placa are ntre 5 i 12 guri (fig.
4.46.). Este un implant deosebit de solid, capabil s reziste forelor deosebite la
care este supus.

Indicaii
Osteosinteza cu lam-plac 95o este indicat n urmtoarele tipuri de fracturi
trohanteriene:
fracturi pertrohanteriene stabile (A1) ca alternativ mai ieftin la DHS
fracturi intertrohanteriene (A3) ca alternativ mai ieftin la DCS
236 CAPITOLUL IV

Planning-ul preoperator
Pentru determinarea lungimii lamei i a cozii,
precum i stabilirea locului de intrare a lamei se
folosesc folii transparente (template) suprapuse
peste imaginea radiologic a oldului sntos,
rotat intern cu 10-15o (fig.4.47.).

Poziionarea pacientului pe masa ortopedic

Este similar cu cea descris la tehnica
osteosintezei cu DHS.

Reducerea fracturii
Reducerea se face conform principiilor
expuse. Particularitatea acestui tip de osteosintez
const n faptul c reducerea trebuie s fie
anatomic. Nu sunt admise reduceri n valgus sau
fr sprijin postero-intern. n situaia n care
Fig. 4.47. Planning reducerea anatomic nu poate fi obinut, este
preoperator recomandabil s se renune la osteosinteza cu
lam-plac.

Instrumentar special necesar

Pentru inseria acestui implant sunt necesare urmtoarele instrumente speciale
(fig. 4.48.):
1. 2 broe Kirschner 2mm
2. ghid triunghiular cu unghiul de 85o
3. dalt dreapt de 10mm
4. dalt cu profil n forma literei U
5. diapazon pentru
controlul rotaiei i
extragerea dlii
6. pies pentru inseria
plcii
7. impactor pentru
inseria plcii
8. instrumentar pentru
inseria uruburilor
de 4,5mm (motor,
burghiu, tarod,
msurtor). Fig. 4.48. Instrumentar pentru osteosintez cu
lam-plac condilian
Abordul
Abordul este identic cu cel descris la osteosinteza cu urub de compresiune cu
meniunea c dintre cele 2 variante (secionare longitudinal sau transversal a
 FRACTURILE TROHANTERIENE 237

vastului extern) preferm pentru inseria acestui implant

seciunea n L a vastului extern deoarece ofer un
acces mai larg, necesar n aceast situaie.

Inseria implantului (tehnic chirurgical recomandat

de AO123) (fig. 4.49.)

Marcarea anteversiei. Se marcheaz cu o bro

Kirschner 2 mm axul i anterversia colului femural. a. marcarea anteversiei
Broa va fi plasat pe faa anterioar a colului, la
marginea sa inferioar, n axul colului pe imaginea de
fa i paralel cu colul pe imaginea de profil. Broa va
fi introdus n capul femural 1-2 mm.
Broa ghid. Pe faa extern a femurului se plaseaz
ghidul triunghiular i, proximal de acesta, se introduce
broa ghid. Plasarea corect a broei ghid se face avnd b. broa ghid
n vedere 3 elemente:
punctul de intrare: acesta se determin prin planning-
ul preoperator lund ca reper pe radiografia de fa
linia aspr a marelui trohanter. Se determin locul de
intrare al lamei i broa se introduce 2 mm proximal c. pregtirea orificiului
de acest punct. n plan sagital punctul de intrare va fi de intrare
n jumtatea anterioar a marelui trohanter deoarece
aceast zon corespunde axului colului.
nclinaia n plan frontal (proximal-distal): broa se
introduce paralel cu marginea superioar a ghidului
triunghiular.
nclinaia n plan sagital (anterior-posterior): broa se
introduce paralel cu broa ce marcheaz anteversia
colului.
Se verific radiologic poziia broei ghid. Dac aceasta d. introducerea dlii
este corect plasat atunci pe imaginea de fa va avea 95o
fa de diafiz i va fi plasat n capul femural n aa
mod nct s permit lamei s ajung la locul de
intersecie a trabeculelor de tensiune i compresiune,
adic n polul inferior al capului. Pe imaginea de profil
broa va fi n centrul colului. Cu ajutorul msurtorului
sau a unei broe de mrime egal se msoar lungimea e. fixarea plcii
necesar a lamei i se confirm dac msurarea pe
planning a fost corect. Fig. 4.49. Etape n
osteosinteza cu lam-
Pregtirea orificiului de intrare. La 2 mm sub broa plac condilian
ghid se foreaz cu burghiul de 4,5 mm 3 orificii n linie
pe o distan corespunztoare limii lamei. Apoi
238 CAPITOLUL IV

orificiul se lrgete cu osteotomul avnd n vedere c va trebui s cuprind i

umrul plcii. Dac nu se va realiza acest orificiu de intrare, exist riscul unei
fracturi la intrarea forat a dlii.
Introducerea dlii. Imediat distal de broa ghid, n treimea anterioar i paralel cu
broa se introduce dalta cu profil n form de U. Dalta are un ghid ce trebuie s
se alinieze perfect cu axul femurului, n caz contrar coada plcii nu se va mai putea
lipi de diafiza femural. Controlul rotaiei dlii se face cu ciocanul-diapazon.
Adncimea de introducere a dlii se citete pe marcajul aflat pe ambele fee ale
instrumentului. Cu un ciocan se bate dalta pn la 10 mm de zona subcondral a
capului i apoi se scoate cu ajutorul ciocanului diapazon.
Introducerea lamei plci. Placa, fixat n piesa pentru inseria plcii se introduce
uor, fr ajutorul ciocanului. Dac inseria este dificil este posibil s aib un
traiect eronat. Pentru ultimii 5 mm se scoate piesa de fixare i se finalizeaz
inseria cu ajutorul impactorului. Se scoate broa ghid i se impacteaz suplimentar
dac este necesar.
Fixarea plcii. Placa se fixeaz la diafiz cu un clete autostatic dup care se trece
la nurubarea acesteia cu uruburi de cortical de 4,5 mm. Cel mai proximal urub
este foarte important deoarece va suplimenta fixarea lamei n fragmentul proximal
i pentru aceasta vrful su trebuie s ajung la nivelul calcarului. Este posibil ca
atunci cnd ncercm s gurim calcarul cu burghiul, acesta s alunece proximal pe
corticala inferioar a colului, s se ndoaie i s se rup. Pentru a evita aceast
complicaie este recomandabil ca orificiul n cortexul extern s fie fcut cu un
burghiu de 4,5 mm, apoi s se introduc un conductor (aprtor) de 3,2 mm i prin
acesta s se foreze orificiul intern. n acest mod se realizeaz i compactarea
focarului de fractur. Apoi placa se fixeaz cu uruburi corticale plasate n centrul
gurii. Numai n fracturile intertrohanteriene este necesar compactarea i n acest
caz burghiul va fi situat la polul distal al plcii tip DCP. Lungimea plcii i
numrul uruburilor vor fi n funcie de tipul fracturii. n general am utilizat plci
cu 5-6 guri, din care cea mai proximal a fost pentru fixare n calcar i 4-5 guri
pentru fixarea diafizar.

Conduit postoperatorie
De a doua zi postoperator pacientul se poate mobiliza i ridica n ezut la
marginea patului. Dup 2-3 zile mersul este autorizat cu crje axilare fr sprijin pe
membrul inferior operat. Aceast indicaie este greu de respectat de ctre pacienii
vrstnici, care i pierd uor echilibrul i se pot sprijini cu toat greutatea pe
membrul inferior operat. Din acest motiv noi recomandm reluarea mersului cu
crje axilare numai la pacieni mai tineri, cu un tonus muscular bun. Majoritatea
pacienilor vor relua mersul cu ajutorul unui cadru de mers. Momentul relurii
sprijinului (parial sau total) depinde de tipul fracturii (stabil sau instabil), gradul
de osteoporoz i de soliditatea montajului, aa cum a fost apreciat intraoperator.
n general noi autorizm sprijinul parial la 4-6 sptmni n fracturile stabile i la
8-12 sptmni n cele instabile (fig. 4.50.).
 FRACTURILE TROHANTERIENE 239

fractur stabil fractur instabil

Fig. 4.50. Osteosintez cu lam plac condilian

Complicaii specifice
Lama-plac condilian este un implant rigid
i n fracturile instabile este supus la presiuni
mecanice care uneori depesc rezistena
implantului. n aceste cazuri exist dou
posibiliti de deteriorare mecanic: ruperea
plcii (fig. 4.51.) sau ruperea uruburilor soldat
cu deprtarea cozii de diafiz. Cauzele
generatoare ale acestor complicaii sunt
reprezentate de reducerea neanatomic sau
reluarea prematur a mersului cu sprijin integral.
Necroza aseptic de cap femural este rar n
fracturile trohanteriene i n general a fost
raportat dup osteosinteza cu sistem Gamma.
Dintre implantele extramedulare se pare c cel
mai frecvent lama-plac condilian genereaz
necroza aseptic a capului27,137.
n ambele situaii singura soluie acceptabil
este protezarea oldului, n special la pacienii
Fig. 4.51. Deteriorarea
vrstnici. osteosintezei
Exist puine studii cu referire la tratamentul
fracturilor trohanteriene cu lam plac condilian. Parker135, ntr-o metaanaliz
exhaustiv gsete numai 2 studii prospective referitoare la osteosinteza cu lam-
240 CAPITOLUL IV

plac condilian. n aceste studii comparative sistemul Gamma a demonstrat

rezultate net superioare. Pelet137 trateaz 12 pacieni prin osteosintez cu lam-
plac i remarc un mare numr de complicaii: 3 necroze ale capului femural, 2
pseudartroze, 2 calusuri vicioase i o deteriorare de implant. Aceste rezultate
conduc autorul la concluzia c osteosinteza cu sistem Gamma este preferabil.
Rosso146 ajunge la o concluzie similar, n sensul c DHS este un implant mai bun
dect lama-plac. Rezultate favorabile au fost raportate de van Meeteren173 care
folosete lama-plac n special n fracturile subtrohanteriene. Haidukewych73
abordeaz, ntr-un articol din 2001 subiectul fracturilor oblic inversate. Din 1035
de fracturi trohanteriene au fost identificate 55 de fracturi cu oblicitate inversat.
Dintre acestea, 15 au fost tratate cu lam-plac condilian i 10 cu DCS.
Rezultatele nu au diferit ntre aceste dou tipuri de osteosintez i au demonstrat c
implantele cu unghi fix de 95o sunt recomandabile n tratamentul acestui tip de
fracturi.
n perioada 1991-1999 n clinica autorilor lama-plac condilian a fost utilizat
de rutin n fracturile trohanteriene65. Rezultatele obinute au fost relativ bune n
special n fracturile stabile. Rata complicaiilor mecanice nu a depit 20%, ceea ce
este o cifr acceptabil pentru astfel de fracturi. n prezent acest implant a fost
nlocuit (DHS, DCS, sistem Gamma) dar este nc folosit n fracturile cu oblicitate
inversat sau n cele cu component subtrohanterian, cu condiia unei reduceri
anatomice. Calitatea reducerii este deosebit de important. n fracturile stabile se
poate obine o reducere anatomic, pe cnd n fracturile instabile suntem nevoii s
ne mulumim uneori cu o reducere instabil, neanatomic (cnd contactul intern
este imposibil de restabilit). Astfel persist la acest nivel un gol postero-intern care
poate conduce la varizare, solicitarea implantului i ruperea plcii. Sunt cazurile n
care micul trohanter nu a putut fi ataat la metafiz sau cele la care s-a acceptat
reducerea n uor valgus (10-15o). Pentru aceste fracturi este recomandabil s se
renune la fixarea cu lam-plac.
Este de remarcat faptul c indicaiile osteosintezei cu lam-plac se suprapun
peste cele ale DCS care este similar din punct de vedere biomecanic i este mai
uor de implantat. Singurul avantaj al lamei-plci rmne preul de cost mai sczut.

ALTE IMPLANTE UTILIZATE N FRACTURILE TROHANTERIENE

Acest subcapitol abordeaz o serie de implante actuale care sunt folosite n

prezent n fracturile trohanteriene de un numr restrns de chirurgi ale cror
rezultate publicate pledeaz pentru valoarea acestor implante. Dintre acestea
menionm:
Placa Medoff
Placa RAB
Placa Gotfried
Cuiul plac blocat
Placa premulat
Cuiul Hansson cu dublu crlig
 FRACTURILE TROHANTERIENE 241

Placa Medoff

n 1991 Medoff119 propune o

modificare a urubului de
compresiune care a condus la
apariia implantului ce-i poart
numele. Placa rigid a urubului de
compresiune a fost nlocuit cu un
sistem care permite alunecarea axial
ce se adaug la cea a urubului de
compresiune (fig. 4.52.). A rezultat
astfel un implant dinamic n dou
planuri ce permite o mai bun
impactare a fracturii, reduce
semnificativ fora suportat de
implant i n aceste condiii
consolidarea este mai rapid. Fig. 4.52. Placa Medoff
Placa Medoff original prezint
o plac de sprijin femural relativ lung, cu guri pentru 6 uruburi. Adugnd i
urubul de compresiune din coad rezult necesitatea unui abord excesiv de mare
pentru implantare. Din aceste motive Ceder34 a realizat o variant mbuntit, cu
4 uruburi i fr urubul de compactare din coad pe care l consider inutil. Placa
astfel modificat poate fi implantat cu un abord mai mic i scade astfel durata
operaiei.
Alunecarea poate fi permis n ambele direcii, numai n axul colului sau numai
diafizar. Medoff consider c alunecarea la nivel diafizar este deosebit de
important. n articolul su din 1991, Medoff119 raporteaz absena complicaiilor
mecanice pe o serie de 25 de pacieni dar autorul dinamizeaz placa numai la nivel
diafizar.
n Europa placa Medoff este utilizat sistematic numai n rile scandinave.
Unul dintre cei mai entuziati utilizatori ai acestui implant este Ceder34 (Suedia)
care raporteaz pentru placa Medoff o reducere semnificativ a eecurilor mecanice
ale fixrii pn la 3% n fracturile instabile.
Lunsj115 coordoneaz un studiu randomizat multicentric care analizeaz
rezultatele fixrii a 569 de fracturi trohanteriene instabile tratate prin 4 metode de
osteosintez: placa Medoff (268 cazuri), DHS (238 cazuri), DHS cu plac
trohanterian de sprijin (49 cazuri) i DCS (14 cazuri). Acesta este un studiu de
referin prin lotul impresionant de fracturi instabile studiate. Rata complicaiilor
mecanice (deteriorarea implantului) este prezentat n tab. 4.7.
Watson179 compar, ntr-un studiu prospectiv randomizat pe 160 de fracturi
trohanteriene, rezultatele fixrii cu plac Medoff vs urub de compresiune standard.
Fracturile au fost clasificate n stabile i instabile. n grupul fracturilor stabile
rezultatele au fost bune i similare indiferent de implantul utilizat. Rezultatele din
fracturile instabile au diferit semnificativ: rata complcaiilor mecanice (pierderea
242 CAPITOLUL IV

IMPLANT NR. COMPLICAII % COMPLICAII

Placa Medoff 18/268 6,7
DHS 8/238 3,3
DHS+plac stabilizare 3/49 6,1
DCS 1/14 7,1

Tab. 4.7. Rata complicaiilor pentru diferite implante (Lunsj, 2001)

fixrii) a fost de 14% pentru urubul de compresiune i 3% pentru placa Medoff.

Reprourile pe care le aduce autorul plcii Medoff sunt creterea duratei operaiei
i a sngerrii intraoperatorii. Rezultatele net diferite obinute pentru fracturile
instabile conduc autorul la concluzia ferm c n fracturile instabile placa Medoff
este net superioar urubului de compresiune.
n opinia noastr placa Medoff are indicaii numai n fracturile
intertrohanteriene (oblic inversate). n aceste fracturi placa trebuie utilizat cu
posibilitatea alunecrii numai la diafiz i blocarea alunecrii n axul colului
(dinamizare uniaxial).

Placa RAB

n fracturile trohanteriene deosebit de instabile fixate

cu implant dinamic reluarea mersului cu sprijin integral
nu este imediat posibil. Baixauli13 propune pentru
fixarea acestor fracturi utilizarea unui implant rigid,
foarte rezistent care permite mersul cu sprijin integral
imediat postoperator. Implantul, cunoscut sub numele de
plac RAB (Resistance Augmented Baixauli) este un
sistem tip cui-plac la 120o ranforsat cu o bar de sprijin
(fig. 4.53.). Rezistena acestui implant este de 4 ori mai
mare dect n cazul DHS sau sistemului Gamma. Este
deosebit de important faptul c, n opinia autorilor,
reducerea anatomic cu contact medial ferm ntre
fragmente nu este absolut necesar pentru a permite
sprijin integral imediat postoperator, implantul avnd o Fig. 4.53. Placa RAB
rezisten suficient de mare. Pe un lot de 358 de pacieni (Baixauli, 1993)
cu fracturi trohanteriene operai prin aceast metod, Baixauli14 raporteaz
rezultate superioare altor implante: mortalitate la 16 luni de 7,4%, deteriorarea
fixrii 5,4%, principala cauz a eecului fiind calitatea redus a osului. Buciuto31
compar placa RAB cu urubul de compresiune pe 218 fracturi instabile. Pentru
urubul de compresiune consolidarea s-a realizat n medie cu 10o mai n varus.
Concluzia autorului este c n fracturile instabile placa RAB pare s ofere o fixare
mai stabil dect urubul de compresiune.
Avnd n vedere faptul c pacienii cu fracturi trohanteriene sunt vrstnici, cu
osteoporoz marcat, considerm c aceast tehnic este aplicabil numai la un
numr limitat de pacieni, care nu prezint osteoporoz. Acesta este probabil
 FRACTURILE TROHANTERIENE 243

motivul pentru care, n pofida rezultatelor foarte bune publicate de autori, acest
implant a fost rar utilizat n alte centre medicale.

Cuiul plac blocat

Caffinire44 consider c alunecarea oferit

de uruburile de compresiune nu este totdeauna
benefic i prefer un implant static al crui
design mpiedic alunecarea la nivelul focarului
de fractur. Implantul este un cui plac
monobloc cu unghi de 130o. Cuiul este cilindric
i la 30 mm de captul proximal prezint un
orificiu perpendicular (fig. 4.54.). Sunt
disponibile 3 variante de lungime a cuiului: 75,
85 i 95mm. n fracturile stabile cuiul plac
poate fi utilizat fr blocaj. n fracturile instabile
se folosete un ochitor montat pe plac ce
permite inseria unui urub perpendicular pe cui.
n acest mod este mpiedicat penetrarea
articular i mersul poate fi reluat precoce. ntr-
un studiu experimental autorul demonstreaz
rezistena deosebit a montajului. Prin aceast
metod Caffinire opereaz 56 de pacieni Fig. 4.54. Cuiul plac blocat
vrstnici (medie 81 ani) cu fracturi trohanteriene (de la Caffinire, 1997)
instabile. Cu excepia unui caz de deteriorare
mecanic (placa smuls de pe diafiz) toi pacienii urmrii 6 luni au evoluat spre
consolidare. Avnd n vedere vrsta medie a lotului i dificultatea tipului de
fractur, rezultatele sunt foarte bune comparativ
cu cele publicate dup alte tipuri de osteosintez.
Autorul realizeaz i un studiu arteriografic pentru
a demonstra c inseria implantului nu afecteaz
vascularizaia EFS.

Placa Gotfried

Placa Gotfried este cunoscut sub denumirea

de PCCP (Percutaneous Compression Plate) i a
intrat recent n arsenalul terapeutic al fracturilor
trohanteriene fiind promovat iniial de Efratgo
Ltd i apoi preluat de firma Orthofix (fig. 4.55.).
Principalul avantaj al acestei plci fa de alte
implante extramedulare este faptul c permite Fig. 4.55. Placa Gotfried
inseria percutanat, cu un abord minim. PCCP (Orthofix, 2003)
este destinat numai fracturilor trohanteriene i
244 CAPITOLUL IV

este format dintr-o plac diafizar cu 3 guri i dou uruburi cervico-capitale

dinamice, la 135o. Inseria componentelor implantului se face separat prin 2 incizii
mici i apoi se asambleaz. Printr-o incizie de 2 cm pe faa extern a coapsei, la
nivelul micului trohanter, se alunec placa pe faa extern a femurului. O a doua
incizie minim, mai distal, va permite fixarea plcii iniial cu un clete i apoi cu
uruburi de cortical. Cele 2 uruburi cervico-capitale se introduc percutan pe broe
ghid. Prin aceast tehnic cu numai 2 incizii de 2-3 cm de poate insera un implant
dinamic la nivelul oldului. Prezena a 2 uruburi la nivelul capului mpiedic
rotaia i face implantul util i n fracturile bazicervicale. Gotfried68, pe 98 de
fracturi operate prin metoda care i poart numele, raporteaz rezultate foarte bune,
superioare altor implante: nu s-au nregistrat penetrri, colapsuri sau pierderi ale
fixrii. Au fost necesare 3 reintervenii, una pentru necroz aseptic, i dou pentru
bursit trohanterian. Dup consolidare, o singur fractur prezenta varus de 8o.
Kosygan96, ntr-un studiu prospectiv randomizat compar rezultatele obinute la 44
de pacieni la care fixarea s-a fcut cu PCCP cu un lot similar de pacieni tratai cu
urub de compresiune (CHS). Rezultatele obinute au fost similare n ambele grupe
dar autorul remarc faptul c PCCP are un unghi fix de 135o i n consecin nu
poate fi utilizat la toi pacienii cu fracturi trohanteriene.

Placa premulat

Fixarea fracturilor trohantero-diafizare reprezint o

problem indiferent de implantul utilizat. Cel mai
frecvent aceste fracturi sunt n prezent fixate cu implante
centromedulare tip Long Gamma Nail. n cazul
fracturilor cu cominuie important tehnica de inserie a
implantului centromedular este dificil i acest fapt a
fcut pe unii autori s utilizeze alte implante pentru
osteosinteza acestor fracturi. Placa premulat este un
astfel de implant alternativ utilizat de Rowe147 n
fracturile trohantero-diafizare. Este o plac ce prezint
curburi corespunztoare feei externe a marelui
trohanter. La partea proximal este prevzut cu 4 guri
rotunde plasate n zig-zag ce permit utilizarea
uruburilor de 6,5 mm (fig. 4.56.). Rowe folosete
aceast plac pe un lot de 25 de fracturi trohantero-
diafizare cu cominuie marcat. Tehnica operatorie Fig. 4.56. Placa
necesit un abord larg, cu seciunea transversal a premulat
inseriei proximale a vastului extern. Prin aceast (Rowe, 1991)
metod de fixare autorul raporteaz rezultate foarte
bune: 24/25 de fracturi erau consolidate la 6 luni. Nagi124 susine placa premulat
n situaiile cnd exist cominuie marcat, la tineri ce au suferit traumatisme de
mare energie. Autorul a folosit o plac AO premulat dup conturul marelui
trohanter i apreciaz la aceast metod faptul c exist o versatilitate mare n
 FRACTURILE TROHANTERIENE 245

plasarea uruburilor i c nu necesit instrumentar special, fapt important n rile

lumii a treia. n pofida rezultatelor bune raportate, metoda este rar folosit. O
variant modern este prin abord minim invaziv pentru a evita devascularizarea
datorat unui abord extensiv. Este de remarcat i faptul c aceast metod a fost
promovat i n Romnia de Pintilie care a imaginat o plac asemntoare utilizat
n osteotomii i care i poart numele11.

Hansson Twin Hook

n rile scandinave, n fracturile colului femural se

folosete cu prioritate un cui imaginat de Hansson care se
fixeaz la nivelul capului femural prin intermediul a dou
crlige (fig. 4.57.). Avantajele acestui sistem sunt: ocup
mai puin volum la nivelul capului dect un sistem DHS
sau dect 3 uruburi; inseria este facil i prin nfiletare
cele dou crlige ptrund n capul femural mpiedicnd
astfel penetraia sau rotaia implantului. Succesul utilizrii
acestui implant n fracturile colului femural a impus
extinderea utilizrii i n fracturile trohanteriene. Firma
Swemac Orthopaedics a adaptat acest urub la o plac i a
rezultat un urub de compresiune care nu se nfileteaz, Fig. 4.57.
este puin voluminos, nu roteaz la nivelul capului i nu Hansson Twin
permite penetrarea articular. Acest implant este recent Hook
realizat i nu exist nc studii clinice care s i (Swemac, 2002)
demonstreze valoarea.

COMPLICAII

Alturi de complicaiile mecanice, specifice fiecrui implant, tratamentul

fracturilor trohanteriene este grevat de o serie de complicaii comune tratamentului
chirurgical al fracturilor extremitii femurale superioare.
Infecia. Rata infeciilor profunde depinde de tipul abordului i al implantului. n
osteosintezele centromedulare cu focar nchis infeciile reprezint 1%-2% n timp
ce pentru implantele extramedulare infeciile pot ajunge pn la 4%.
Complicaiile tromboembolice. Acestea sunt comune fracturilor EFS i au fost
descrise n Capitolul III.
Necroza aseptic de cap femural (NACF). Spre deosebire de fracturile colului
femural, NACF este rar dup tratamentul fracturilor trohanteriene. Cauzele acestei
complicaii sunt legate de traumatism sau de tehnica chirurgical. Majoritatea
cazurilor au fost nregistrate dup osteosintez cu sistem Gamma dar n literatur
exist i cazuri de NACF dup utilizarea implantelor extramedulare.
246 CAPITOLUL IV

Pseudartroza. Este rar deoarece fracturile trohanteriene apar la nivelul unei

regiuni bogat n os spongios, cu mare capacitate de osteogenez. Pseudartroza este
de obicei o consecin a complicaiilor mecanice, cnd deteriorarea montajului se
soldeaz cu varizare. Complicaia apare la 4-6 luni postoperator i necesit
reintervenie care const de obicei n protezare.
Fractura subcapital. Aceasta este o complicaie excepional; n literatur au
fost descrise numai 12 cazuri. Fractura apare asociat implantelor extramedulare i
nu este n legtur cu erorile tehnice. Otsuka129 raporteaz o astfel de complicaie
aprut la 4 luni dup osteosinteza cu DHS a unei fracturi trohanteriene instabile.
Fractura subcapital era fr deplasare, nu a fost asociat cu deteriorarea
montajului i nu a aprut n punctul de stress mecanic maxim. n prezent nu exist
o explicaie plauzibil a mecanismului acestei complicaii.
Luxaia. este o complicaie excepional posibil n cazul fixrii n valgus i
rotaie. Modificarea marcat a anatomiei EFS poate conduce la luxaie n urma
unor eforturi minime.
Principala problem postoperatorie a fracturilor trohanteriene este reprezentat
de rata mare a mortalitii care este similar pentru toate fracturile EFS i a fost
descris n Capitolul II.

METODE DE MBUNTIRE A STABILITII

OSTEOTOMIILE DE STABILIZARE

Ideea fixrii fracturilor trohanteriene n poziie neanatomic dar stabil a aprut

nc din anii 50 cnd Evans a propus fixarea n varus pentru a obine contact
medial ntre fragmente, evitnd astfel o varizare ulterioar necontrolat. Scurtarea
membrului inferior asociat acestui tip de fixare a fcut ca tehnica s fie
abandonat dar ideea unei fixri neanatomice stabile a fost preluat de ali autori
(fig. 4.58.). Scopul osteotomiilor este de a obine o configuraie anatomic stabil
ce reduce mobilitatea ntre fragmente n ncrcare i faciliteaz un contact ferm
medial ntre EFS i fragmentul diafizar.
Reducerea n valgus Wayne County a fost promovat de Stover166 i se bazeaz
pe principiul eliminrii fragmentelor cominutive superioare dintre col i trohanter
pentru a favoriza sprijinul ferm ntre fragmentele principale. Metoda a fost foarte
rar folosit i n prezent este practic abandonat.
Dimon i Hughston50 propun o osteotomie de medializare cu rolul de a
mpiedica varizarea fracturilor trohanteriene instabile fixate cu implante rigide.
Femurul este secionat transversal la nivelul micului trohanter, diafiza este
medializat i ciocul fragmentului proximal este introdus n canalul diafizar. n
opinia autorilor aceast tehnic reduce complicaiile fracturilor trohanteriene
instabile cu 8%.
 FRACTURILE TROHANTERIENE 247

Sarmiento151 imagineaz o
osteotomie de valgizare cu scopul
de a obine contact medial ntre
fragmente. Osteotomia femurului se
face la 45o, la 1cm distal de traiectul
de fractur. Se msoar lungimea
tranei femurale i implantul se
introduce n fragmentul proximal la
o distan fa de vrful intern egal
cu lungimea tranei femurale Osteotomie Wayne County
+0,5cm (care reprezint jumtate
din grosimea implantului). n acest
mod fragmentele proximal i distal
vor avea contact ferm la nivel
medial i se evit varizarea sau
colapsul fragmentelor.
Osteotomiile de stabilizare sunt
utile atunci cnd se folosesc pentru
fixarea fracturilor trohanteriene
Osteotomie Dimon i Hughston
instabile cu un implant rigid (ex:
o
lam-plac 130 ). n prezent
implantele dinamice (DHS) sunt cea
mai frecvent opiune n fracturile
instabile i se pune problema dac
mai sunt indicate osteotomiile
urmate de fixare cu un implant
dinamic. Harrington77 este unul
dintre puinii autori care consider
c osteotomiile sunt utile n
Osteotomie Sarmiento
condiiile utilizrii unui implant
dinamic dar studiul pe care se Fig. 4.58. Osteotomii n fracturile trohanteriene
bazeaz este retrospectiv, pe 39 de
pacieni.
Gargan62 efectueaz un studiu prospectiv pentru a evalua eficacitatea
osteotomiilor. Lotul de studiu a constat din 100 de pacieni cu fracturi instabile. n
toate cazurile fixarea s-a fcut cu urub de compresiune (DHS). Reducerea
anatomic a fost posibil n 55 de cazuri iar n 45 s-a optat pentru osteotomie de
valgizare sau medializare pentru a mri stabilitatea fracturii. Rezultatele au
demonstrat c osteotomiile asociate unui implant dinamic sunt ineficiente, mresc
durata operaiei i nu aduc nici un beneficiu. Rezultate similare au publicat Rao141,
Clark38 sau Parker136 care prefer reducerile anatomice n toate situaiile iar atunci
cnd acestea nu sunt posibile urmeaz ca implantul dinamic s permit fracturii s
i gseasc stabilitatea.
248 CAPITOLUL IV

n concluzie, considerm c osteotomiile de stabilizare sunt utile numai n

cazul n care se utilizeaz un implant rigid. Utilizarea pe scar larg a urubului de
compresiune face ca aceste tehnici s fie ineficiente n tratamentul fracturilor
trohanteriene.

CIMENTAREA

Fracturile trohanteriene instabile cu cominuie marcat, precum i cele ce se

produc la pacieni osteoporotici, ridic probleme deosebite datorit posibilitii de
deteriorare a fixrii prin varizare sau prin tendina implantului de a penetra capul
femural osteoporotic. n aceste situaii mai muli autori au propus utilizarea
cimentului (metilmetacrilat) ca adjuvant al fixrii interne n fracturile trohanteriene.
Exist dou posibiliti de utilizare a cimentului:
stabilizarea suplimentar a focarului de fractur;
ntrirea rezistenei capului femural pentru a rezista la penetrare.

Stabilizarea focarului de fractur

Stabilizarea focarului de fractur cu ajutorul cimentului acrilic este indicat n

fracturile trohanteriene instabile, cu cominuie marcat, atunci cnd se folosete un
implant rigid cum este lama plac monobloc 95o sau 130o. Scopul este de a reduce
tendina la varizare a fracturii i de a micora astfel ncrcarea de la nivelul
implantului. Principiul metodei const n introducerea cimentului n focar pentru a
stabiliza astfel fractura.

Tehnica fixrii cu lam-plac i ciment

(Schatzker153) (fig. 4.59.)
Reducerea fracturii se face preferabil n uor
valgus. Dac reducerea este instabil, fragmentele
sunt fixate provizoriu cu broe Kirschner. Pe faa
extern a femurului, acolo unde va intra lama
implantului, cu dalta se face o fereastr larg. Cu
ajutorul unei chiurete se ndeprteaz esutul osos
spongios din col i diafiz. Spongia obinut este
plasat postero-intern i impactat. Cu dalta n
form de U se creeaz locul unde va fi plasat
lama implantului. Se introduce de prob lama- Fig. 4.59. Fixare cu lam-
plac condilian i ciment
plac i ne asigurm c este corect poziionat.
Deasupra lamei, n col i cap trebuie s existe un gol ce va fi umplut cu ciment. Se
scoate lama plac i se prepar cimentul care este introdus n golul dintre
fragmentele proximal i distal. Imediat, ct cimentul este nc moale, se introduce
lama plac i se fixeaz cu un clete Verbrugge la diafiz. Excesul de ciment ce a
extravazat este eliminat. Fragmentele osoase interne sunt reduse cu degetul i
meninute n poziie pn la polimerizarea cimentului. Pentru a fi posibile toate
 FRACTURILE TROHANTERIENE 249

aceste manevre este bine s se aleag un ciment cu polimerizare lent sau s se

refrigereze cimentul nainte de utilizare. Apoi coada plcii se nurubeaz la
diafiz.
Avantajele metodei sunt reprezentate de creterea stabilitii fracturii, fapt ce
ofer posibilitatea unei recuperri mai rapide78,121,153. Metoda este controversat
deoarece prezint unele dezavantaje: nu este indicat n asociere cu implantele
dinamice i prezena cimentului n focar poate favoriza apariia pseudartrozei.

n prezent, cimentul acrilic este nlocuit cu substane active biologic (Norian

SRS) pentru a stabiliza fractura cu un risc redus de pseudartroz181. Dac fractura
este instabil, dup fixarea cu urub de compresiune va aprea o impactare care,
dac este de mic amplitudine (3-5mm), este benefic pentru formarea calusului.
Dac colapsul fragmentului proximal este important (peste 25 mm) aceasta va
conduce la rezultate funcionale nesatisfctoare (scurtarea membrului, dureri la
mers, detensionarea abductorilor). Pentru a evita aceste consecine neplcute
focarul de fractur poate fi ranforsat cu Norian SRS care este un ciment rezorbabil.
Acesta poate fi injectat att la nivelul focarului, ct i pe traiectul urubului de
compresiune. Goodman66 trateaz 39 de pacieni cu DHS i fixare suplimentar cu
Norian SRS. La 6 luni toate fracturile au consolidat i imaginea radiografic arta
diminuarea semnificativ a cimentului i nlocuirea sa cu esut osos. Complicaiile
nregistrate au fost minore iar alunecarea medie a urubului de compresiune nu a
depit 15mm. Pe baza acestor rezultate autorul consider c ranforsarea cu ciment
resorbabil este o soluie eficient n tratamentul fracturilor instabile.

ntrirea rezistenei capului femural

Cimentul acrilic poate fi utilizat pentru ntrirea rezistenei capului femural,

fr a ajunge n focarul de fractur. Metoda este util la pacieni osteoporotici unde
exist riscul ca urubul de compresiune s penetreze superior capul femural n
momentul relurii mersului cu sprijin integral.

Tehnica fixrii cu urub de compresiune i

ciment (Bartucci20) (fig. 4.60.)
Pacientul este plasat pe masa ortopedic i
fractura este redus. Se va evita fixarea n valgus
sau n distracie deoarece aceasta genereaz un
spaiu ntre fragmente prin care cimentul va putea
extravaza. Pentru a evita aceast situaie, dup
reducere se va slbi traciunea astfel nct s existe
un contact maxim ntre fragmente. Abordul nu
prezint particulariti. Inseria broei ghid se va
face cu atenie deosebit, n aa fel nct vrful s
nu perforeze articular deoarece, prin orificiul astfel Fig. 4.60. Fixare cu urub
creat, cimentul poate difuza intraarticular. Pentru de compresie i ciment
250 CAPITOLUL IV

siguran, este bine ca vrful broei s se opreasc la 2-3 mm de osul subcondral i

s se fac corecia necesar atunci cnd se va msura lungimea urubului de
compresiune. Broa va fi plasat n jumtatea inferioar a capului (pe imaginea de
fa) i n centrul capului (pe imaginea de profil). Cu un burghiu canulat de 12,7
mm (1/2 inch) se face un tunel de-a lungul broei ghid, de la corticala extern pn
la 0,5 mm de osul subcondral. Cu o chiuret se lrgete tunelul, n special n partea
superioar a capului femural. Se introduce de prob urubul de compresiune i se
monteaz placa pentru a fi siguri c nu vom ntmpina dificulti tehnice, apoi
implantul va fi scos, mpreun cu broa ghid. Se mixeaz cimentul ntr-un cement-
gun, prevzut cu un tub lung de plastic, similar celor folosite la cimentarea
componentei femurale n artroplastii. Se introduce cimentul retrograd, dinspre cel
mai profund punct al capului pn la 2-3 cm de focarul de fractur. Umplerea cu
ciment poate fi urmrit pe ecranul Roentgen-TV. Cimentul trebuie s fie relativ
vscos deoarece, dac este prea fluid, acesta se va scurge retrograd pn n focarul
de fractur. n timpul injectrii cimentului chirurgul va plasa un deget posterior la
nivelul marelui trohanter pentru a evita extravazarea cimentului n focarul de
fractur. Imediat se introduce urubul, se monteaz placa, se relaxeaz traciunea i
placa se fixeaz la diafiz cu un clete Verbrugge. Dup ntrirea cimentului placa
este nurubat la diafiz.
Dac tehnica nu este executat corect exist posibilitatea ca cimentul s
mpiedice alunecarea urubului i astfel urubul de compresiune se transform ntr-
un implant rigid. De asemenea, trebuie evitat ajungerea cimentului n focarul de
fractur pentru a reduce riscul pseudartrozei. Dac sunt respectate aceste reguli
tehnice, metoda ranforsrii capului cu ciment acrilic este foarte util la pacienii cu
un grad avansat de osteoporoz.

ARTROPLASTIA

Fracturile trohanteriene instabile cu cominuie foarte important, la pacieni

osteoporotici, sunt dificil de tratat. Indiferent de implantul utilizat, problemele
ridicate de acest tip de fracturi sunt aceleai: stabilitatea implantului la nivelul
capului femural este afectat de osteoporoz, sprijinul trebuie amnat pn la
formarea calusului, reluarea mersului este tardiv, iar recuperarea poate fi mult
ntrziat. Chiar dac se utilizeaz implante dinamice (urub de compresiune,
sistem Gamma) rezultatele pot fi nesatisfctoare datorit unei compactri
accentuate soldate cu scurtarea membrului inferior. n aceste cazuri o soluie poate
fi reprezentat de artroplastia oldului.
Primele publicaii referitoare la aceast modalitate de tratament apar n anii 70
cnd Rosenfeld145, Tronzo170 i apoi Elberg53 prezint posibilitatea protezrii
pacienilor cu fracturi trohanteriene instabile.
Fracturile marelui i micului trohanter n astfel de situaii au fcut necesar
utilizarea unei proteze speciale ce permite reconstrucia osoas. Astfel s-a impus
proteza Leinbach, promovat de Stern165. Este o protez ce permite un sprijin solid
 FRACTURILE TROHANTERIENE 251

la nivelul calcarului i refacerea marelui trohanter (fig. 4.61.). Pe o serie mare, de

105 fracturi trohanteriene instabile tratate cu protez Leinbach, Stern165 noteaz
rezultate superioare osteosintezei. Datele publicate de autor relev o rat mic a
complicaiilor i faptul c majoritatea pacienilor au reluat imediat mersul cu sprijin
integral.
Dei a fost larg utilizat n anii 8079,165,
interesul pentru proteza Leinbach a sczut
deoarece s-a constatat c prezint unele
dezavantaje69: coada este subire i proteza poate
rota n canalul femural; inseria protezei,
voluminoas n treimea superioar, necesit
nlturarea unei mari cantiti din stocul osos, i
aa precar. La aceasta se adaug faptul c primele
modele au fost unipolare, fapt ce genera
cotiloidit. n aceste condiii muli autori au optat
pentru o protez standard n fracturile
trohanteriene.
Haentjens72 public o lucrare de referin n Fig. 4.61. Protez Leinbach
utilizat pentru fracturi
domeniul tratamentului fracturilor trohanteriene
trohanteriene
prin artroplastie. Autorul, ntr-un studiu
prospectiv, a preferat artroplastia la 37 pacieni vrstnici (peste 75 de ani) cu
osteoporoz accentuat i care prezentau o cominuie deosebit a fracturii. Proteza
utilizat a fost o variant a protezei Mller (tip 316 L) prevzut cu uruburi pentru
fixarea marelui trohanter i cu guri ce permit trecerea unui cerclaj pentru fixarea
micului trohanter. Rezultatele obinute (75% bune i foarte bune) au fost
ncurajatoare avnd n vedere rata mare a eecurilor n cazul osteosintezei acestor
fracturi instabile.
Broos30 analizeaz rezultatele a 324 de fracturi instabile tratate pe o perioada
de 10 ani cu diferite implante (tije Ender, lam plac sau urub de compresiune).
Rezultatele slabe obinute obinute la un mare numr de pacieni sugereaz ipoteza
c artroplastia ar putea fi luat n considerare n fracturile instabile ce prezint un
grad important de cominuie.
Vahl171, pe un lot de 154 de pacieni cu fracturi instabile, alege tratamentul prin
hemiartroplastie n 17 cazuri la pacieni cu afeciuni neurologice sau
cardiovasculare. Mortalitatea n prima lun a fost relativ sczut (2 cazuri) iar
mersul cu sprijin integral a fost reluat de 77% dintre pacieni. Rezultatele
prezentate de autor sugereaz c hemiartroplastia este o soluie acceptabil la
pacienii cu fracturi instabile, cu cominuie important i la care recuperarea de
durat este dificil datorit afeciunilor colaterale.
Pentru Chan35 artroplastia este considerat prima opiune n tratamentul
fracturilor trohanteriene. Pe un lot de 62 de pacieni cu fracturi trohanteriene
autorul practic 55 de artroplastii i doar 7 osteosinteze cu urub de compresiune.
Artroplastia a fost indicat la toi pacienii de peste 72 de ani cu fracturi instabile i
a fost utilizat o protez unipolar modular cimentat. La 6 luni mortalitatea a fost
252 CAPITOLUL IV

redus i majoritatea pacienilor au reluat mersul cu sprijin integral. Concluzia

autorului este c la vrstnici cu fracturi instabile artroplastia este preferabil
osteosintezei.
Rodop144 trateaz 54 de pacieni cu fracturi trohanteriene instabile prin
artroplastie primar cu protez bipolar cimentat. La 2 ani postoperator s-au
nregistrat 57% rezultate bune i foarte bune. n 8% din cazuri autorul a constatat
pseudartroza marelui trohanter care este o complicaie specific n astfel de situaii.
n concluzie, tratamentul fracturilor trohanteriene prin artroplastie rmne
controversat. Tehnica prezint att avantaje ct i dezavantaje i nu exist n
prezent suficiente date care s recomande utilizarea larg a artroplastiei n aceste
fracturi instabile. Principalul avantaj al metodei este reprezentat de recuperarea
imediat; dezavantajele constau n dificultile tehnice generate de extensia
frecvent a fracturii la nivelul calcarului i a marelui trohanter precum i de
amploarea interveniei. Indicaia poate fi justificat la pacieni vrstnici (peste 75
de ani) cu osteoporoz marcat, ce prezint fracturi cu cominuie important iar
starea general permite o intervenie chirurgical de amploarea unei artroplastii.

TRATAMENTUL N FUNCIE DE TIPUL FRACTURII

Au fost descrise n acest capitol o multitudine de implante utilizate n fracturile

trohanteriene. Problema principal este alegerea implantului ideal pentru fiecare tip
de fractur i pentru aceasta nu exist un consens unanim acceptat. Cu toate
acestea, pe baza datelor din literatur i a experienei proprii putem recomanda
utilizarea anumitor implante n funcie de tipul fracturii:
Fracturile bazicervicale (A1.1.). Tratamentul optim const n osteosintez cu urub
de compresiune asociat cu un urub antirotator plasat cervico-cefalic superior.
Fracturile pertrohanteriene stabile (A1.2.). Au fost numite plastic forgiven
fractures (fracturi ierttoare) pentru a sublinia prognosticul favorabil al acestora,
indiferent de implantul utilizat. Prima noastr opiune n aceste fracturi este urubul
de compresiune (DHS) care este o tehnic facil i permite pacientului reluarea
mersului cu sprijin integral imediat. n funcie de preferina chirurgului i de
presiunea exercitat din punct de vedere financiar de ctre sistemul de sntate,
pentru aceste fracturi se pot folosi, cu rezultate comparabile, tijele Ender sau lama
plac condilian care au un pre de cost mai sczut. i tija Gamma este o soluie
terapeutic bun dar preul de cost este mare i exist riscul fracturilor femurale.
Fracturile pertrohanteriene instabile (A2). Asupra acestor fracturi exist cele mai
multe controverse legate de modalitatea optim de fixare. Noi preferm fixarea
acestor fracturi cu urub de compresiune (DHS) dar cazurile cu cominuie
important necesit o atenie special. Dac micul trohanter este fracturat cu o baz
mare, ncercm s fixm micul trohanter la diafiz cu cel mai proximal urub
diafizar al plcii. Dac marele trohanter prezint cominuie sau fractura are i un
 FRACTURILE TROHANTERIENE 253

traiect transversal (component intertrohanterian) ideal este s se utilizeze placa

de sprijin a marelui trohanter pentru a mpiedica medializarea diafizei.
Osteosinteza cu tije Ender, DCS sau cu lam plac condilian trebuie evitat n
aceste fracturi. Tija Gamma este dificil de introdus prin marele trohanter fracturat
cominutiv i, din acest motiv, nu am practicat niciodat osteosintez cu sistem
Gamma n prezena cominuiei marelui trohanter.
Fracturile intertrohanteriene (cu oblicitate inversat A3). Pentru aceste fracturi
considerm c soluia optim o reprezint cuiul Gamma dac marele trohanter este
integru. n caz contrar folosim DCS care, avnd unghi de 95o, se inser la nivelul
diafizei deasupra focarului de fractur. Lama plac condilian confer rezultate
similare, este mai ieftin dar inseria sa este mai dificil i necesit mai mult
experien.
Fracturile trohantero-diafizare pot fi fixate, n funcie de tipul fracturii i de
experiena chirurgului, prin sistem Gamma lung, DCS (preferabil n varianta de
inserie minim invaziv) sau urub de compresiune cu component diafizar lung.

BIBLIOGRAFIE
1. Adams CI, Robinson CM, Court-Brown CM, McQueen MM: Prospective randomized controlled trial
of an intramedullary nail versus dynamic screw and plate for intertrochanteric fractures of the femur. J.
Orthop. Trauma, 15(6): 394, 2001.
2. Ahrengart L, Tornkvist H, Fornander P, Thorngren KG, Pasanen L, Wahlstrom P, Honkonen S,
Lindgren U: A randomized study of the compression hip screw and Gamma nail in 426 fractures. Clin.
Orthop., 401: 209, 2002.
3. Alcivar E: External fixation for trochanteric fractures. International Conference of Hoffmann External
Fixation., 152, 1989.
4. Alexa O, Georgescu N: Osteosinteza cu urub de compresie n fracturile trohanteriene. Consideraii pe
baza a 128 de cazuri operate. Rev. Med. Chir., 105(4): 595, 2001.
5. Alexa O, Georgescu N: Utilitatea urubului de compresie condilian n fracturile intertrohanteriene.
Rev. Med. Chir., 107(2): 414, 2003.
6. Al-yassari G, Langstaff RJ, Jones JW, Al-Lami M: The AO/ASIF proximal femoral nail (PFN) for the
treatment of unstable trochanteric femoral fracture. Injury, 33(5): 395, 2002.
7. Andersson S, Herrlin K, Walloe A, Lidgren L: Complications after trochanteric fractures. A
comparison between Ender and nail-plate osteosynthesis. Acta Orthop. Scand., 55, 2: 187, 1984.
8. Antonescu D, Cristea S, Stoica C, Ursu T, Ble A, Bnacu L: Mai este astzi indicat osteosinteza
fracturilor pertrohanteriene cu tije elestice Ender? Revista de Ortopedie i Traumatologie, 4(3-4): 133,
1994.
9. Arnaout A, Beya B, Deplace J, Vial D, Lecastre P: Osteosinthese des fractures de la region
trochanterienne par clou Gamma, a propos de 76 cas revus. Acta Orthop. Belgica, 59(1): 30, 1993.
10. Audige L, Hanson B, Swiontkowski MF: Implant-related complications in the treatment of unstable
intertrochanteric fractures: meta-analysis of dynamic screw-plate versus dynamic screw-
intramedullary nail devices. Int. Orthop., 7, 2003.
11. Baciu C: Chirurgia i protezarea aparatului locomotor. Ed. Medical, Bucureti, 1986.
12. Badras L, Skretas E, Vayanos ED: The use of external fixation in the treatment of trochanteric
fractures. Rev. Chir. Orthop., 83: 461, 1997.
13. Baixauli F, Baixauli E: Trochanteric fractures: A new method of treatment with RAB (Resistance
Augmented Baixauli) plate and immediate weight-bearing. J. Bone Joint Surg. 75B: 200, 1993.
14. Baixauli F, Vicent V, Baixauli E, Serra V, Sanchez-Alepuz E, Gomez V, Martos F: A reinforced rigid
fixation device for unstable intertrochanteric fractures. Clin. Orthop. 361: 205, 1999.
254 CAPITOLUL IV

15. Banan H, Al-Sabti A, Jimulia T, Hart AJ: The treatment of unstable, extracapsular hip fractures with
the AO/ASIF proximal femoral nail (PFN) - our first 60 cases. Injury, 33(5): 401, 2002.
16. Bannister GC, Gibson AGF, Ackroyd CE: The closed reduction of trochanteric fractures. J. Bone Joint
Surg., 72B: 317, 1990.
17. Barrios C, Brostrm LA, Stark A, Walheim G: Healing complications after internal fixation of
trochanteric hip fractures: the prognostic value of osteoporoses. J. Orthop. Trauma., 7: 438, 1993.
18. Barrios C, Walheim G, Brostrom LA, Olsson E, Stark A: Walking ability after internal fixation of
trochanteric hip fractures with Ender nails or sliding screw plate. A comparative study of gait. Clin.
Orthop. 294: 187, 1993.
19. Barros JV, Ferreira CD, Freitas AA, Farah S: External fixation of intertrochanteric fractures of the
femur. Int. Orthop, 19: 217, 1995.
20. Bartucci EJ, Gonzalez MH, Cooperman DR, Freedberg HI, Barmada R, Laros GS: The effect of
adjunctive methylmethacrylate on failures of fixation and function in patients with intertrochanteric
fractures and osteoporosis. J. Bone Joint Surg. 67A, 7: 1094, 1985.
21. Baumgaertner MR, Curtin SL, Lindskog DM, Keggi JM: The value of the tip-apex distance in
predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip. J. Bone Joint Surg. 77A: 1058,
1995.
22. Baumgaertner MR, Curtin SL, Lindskog DM: Intramedullary versus extramedullary fixation for the
treatment of the intertrochanteric hip fractures. Clin. Orthop., 348: 87, 1998.
23. Bag T, Ors N, Seres-Sturm L: Fractura de old n osteoporoz. Ed. Mure, 1999.
24. Berglund-Roden M, Swierstra BA, Wingstrand H, Thorngren KG: Prospective comparison of hip
fracture treatment. 856 cases followed for 4 months in The Netherlands and Sweden. Acta Orthop.
Scand., 65, 3: 287, 1994.
25. Blendea SG, Kerver AJH: Rezolvarea fracturilor prii proximale a femurului cu ajutorul cuiului
Gamma. Revista de Ortopedie i Traumatologie, 7(2): 111, 1997.
26. Boldin C, Seibert FJ, Fankhauser F, Peicha G, Grechenig W, Szyszkowitz R: The proximal femoral
nail (PFN) - a minimal invasive treatment of unstable proximal femoral fractures: a prospective study
of 55 patients with a follow-up of 15 months. Acta Orthop. Scand., 74(1):53, 2003.
27. Braune C, Pohlemann T, Schandelmaier P, Tscherne H: Osteonecrosis of the femoral head after
osteosynthesis of a proximal femur fracture with a 95 degree condylar plate. Unfallchirurg., 102(3):
236, 1999.
28. Bridle SH, Patel AD, Bircher M, Calvert PT: Fixation of intertrochanteric fractures of the femur. A
randomised prospective comparison of the gamma nail and the dynamic hip screw. J. Bone Joint
Surg., 73B, 2: 330, 1991.
29. Broos PL, Janzing HMJ, Reynders P, Vanderschot P, Degreef I, Founeau I: Unstable pertrochanteric
fractures. Osteosynthese Int., 8: 177, 2000.
30. Broos PL, Rommens PM, Deleyn PR, Geens VR, Stappaerts KH: Pertrochanteric fractures in the
elderly: are there indications for primary prosthetic replacement? J. Orthop. Trauma, 5(4): 446, 1991.
31. Buciuto R, Hammer R: Rab plate versus sliding hip screw for unstable trochanteric hip fractures:
stability of the fixation and modes of failure. Radiographic analysis of 218 fractures. J. Trauma.,
50(3): 545, 2001.
32. Buciuto R, Uhlin B, Hammerby S, Hammer R: RAB-plate vs Richards CHS plate for unstable
trochanteric hip fractures. A randomized study of 233 patients with 1-year follow-up. Acta Orthop.
Scand., 69: 25, 1998.
33. Calvet PT: The Gamma nail a significant advance or a passing fashion? J. Bone Joint Surg., 74B:
329, 1992.
34. Ceder L: The difficult extracapsular hip fracture (including subtrochanteric). Current Orthopaedics,
14: 93, 2000.
35. Chan KC, Gill GS: Cemented hemiarthroplasties for eldery patients with intertrochanteric fractures.
Clin. Orthop., 371: 206, 2000.
36. Chapman MW, Bowman WE, Csongradi JJ, Day LJ, Trafton PG, Bovill EG: The use of Ender's pins
in extracapsular fractures of the hip. J. Bone Joint Surg., 63A:14, 1981.
37. Christodoulou NA, Sdrenias CV: External fixation of select intertrochanteric fractures with single hip
screw. Clin. Orthop., 381: 204, 2000.
38. Clark DW, Ribbans WJ: Treatment of unstable intertrochanteric fractures of the femur: a prospective
trial comparing anatomical reduction and valgus osteotomy. Injury, 21: 84, 1990.
39. Clawson DK: Trochanteric fractures treated by the sliding screw plate fixation method. J. Trauma, 4:
737, 1964.
 FRACTURILE TROHANTERIENE 255

40. Cobelli NJ, Sadler AH: Ender rod versus compression screw fixation of hip fractures. Clin. Orthop.,
201: 123, 1985.
41. David A, von der Heyde D, Pommer A: Therapeutic possibilities in trochanteric fractures. Orthopade,
29(4): 294, 2000.
42. Davis GG: The operative treatment of intracapsular fracture of the neck of the femur. Am. J. Orthop.
Surg., 6: 481, 1908.
43. Davis TR, Sher JL, Horsman A, Simpson M, Porter BB, Checketts RG: Intertrochanteric femoral
fractures. Mecanical failure after internal fixation. J. Bone Joint Surg., 72B: 26, 1990.
44. de la Caffinire JY, de la Caffinire M, Meunier A, Lacaze F, Balian C: Le clou plaque verrouill:
un nouveau traitement pour les fractures pertrochanteriennes instables. Rev. Chir. Orthop. 84: 454,
1997.
45. De Palma L, Specchia N, Rizzi L, Gigante A, Greco F: Critical analysis of intramedullary nailing by
the Ender method in the treatment of intertrochanteric fractures. Ital. J. Orthop. Traumatol., 19(1): 25,
1993.
46. DeLee JC: Fractures and dislocation of the hip, In: Rockwood CA, Green DP, Fractures in adults, 4th
Ed., Lippincott-Raven, 1996.
47. Desjardins AL, Roy A, Paiement G, Newman N, Pedlow F, Desloges D: Unstable intertrochanteric
fracture of the femur. A prospective randomized study comparing anatomical reduction and medial
displacement osteotomy. J. Bone Joint Surg., 75: 445, 1993.
48. Devgan A, Sangwan SS: External fixator in the management of trochanteric fractures in high risk
geriatric patients - a friend to the elderly. Indian J. Med. Sci., 56(8): 385, 2002.
49. Dhal A, Varghese M, Bhasin VB: External fixation of intertrochanteric fractures of the femur. J. Bone
Joint Surg. 73B: 955, 1991
50. Dimon JH, Hughston JC: Unstable intertrochanteric fractures of the hip. J. Bone Joint Surg., 49A: 440,
1967.
51. Docquier PL, Manche E, Autrique JC, Geulette B: Complications associated with gamma nailing. A
review of 439 cases. Acta Orthop. Belg., 68(3): 251, 2002.
52. Eksioglu F, Gudemez E, Cavusoglu T, Sepici B: Treatment of intertrochanteric fractures by external
fixation. Bull. Hosp. Jt. Dis., 59(3): 131, 2000.
53. Elberg JF, Peze W: La prothese dia-cephalique. Une nouvelle approche des fractures de la region
cervico-trochanterienne chez la veillard. Acta Orthop. Belgica, 48: 823, 1982.
54. Ender HG: Ender nailing of the femur and hip. In: Operative Orthopaedics, Ed: Chapman MW,
Lipincott, 1988.
55. Ender HG: Treatment of pertrochanteric and subtrochanteric fractures of the femur with Ender pins.
In: The Hip: Procedings of the Sixth Open Scientific Meeting of the Hip Society, St. Louis, CV
Mosby, 187, 1978.
56. Ender J, Simon-Weidner R: Der fixierung der trochanteren bruche mit runden elastichen
condylennagelen. Acta Chir. Austriaca, 1: 40, 1970.
57. Eren OT, Kucukkaya M, Tezer M, Yilmaz C, Kuzgun U: Treatment of intertrochanteric fractures of
the femur with Ender nails in patients over the age of 65 years. Acta Orthop. Traumatol. Turc., 37(2):
102, 2003.
58. Ferreres-Claramunt A, Castillo-Garcia F, Macule-Beneyto F, Suso-Vergara S, Ramon-Soler R:
Femoral head necrosis after intertrochanteric fracture: a case report after synthesis with Ender nails. J.
Trauma, 39(5): 1000, 1995.
59. Firic A, Negruiu M, Lptoiu D, Pru C, Malincenco S, Firic AD: Reabilitarea osteosintezei
elastice. Osteosinteza elastic mixt stabilizat a oaselor lungi. Revista de Ortopedie i Traumatologie,
11 (3): 113, 2001.
60. Floare G, Georgescu N, Popescu L, Svescu C: Indicaiile tratamentului cu tije elastice Ender n
fracturile femurului. Rev. Med. Chir., 82(3): 419, 1978.
61. Friedenberg, Z.B., Gentchos, E., Rutt, C.: Fixation in Intertrochanteric Fractures of the Hip. Surg.
Gynecol. Obstet., 135:225228, 1972.
62. Gargan MF, Gundle R, Simpson RW: How effective are osteotomies for unstable intertrochanteric
fractures. J. Bone Joint Surg., 76B: 789, 1994.
63. Georgeanu V, Panait G, Predescu V, Atasiei T: Tratamentul fracturilor trohanteriene: Ender vs DHS.
Studiu comparativ al eficienei celor dou metode. Revista de Ortopedie i Traumatologie, 10(4): 197,
2000.
64. Georgescu N, Alexa O, Cozma T, Iancu C: Conduita terapeutic n fracturile trohanteriene. Rev. Med.
Chir, 99(3-4): 269, 1995.
256 CAPITOLUL IV

65. Georgescu N, Alexa O, Cozma T: Tratamentul fracturilor trohanteriene cu lam plac condilian
(AO). Revista de Ortopedie i Traumatologie, 5(4): 229, 1995.
66. Goodman SB, Bauer TW, Carter D, Casteleyn PP, Goldstein SA, Kyle RF: Norian SRS cement
augmentation in hip fracture treatment. Laboratory and initial clinical results. Clin. Orthop, 348: 42,
1998.
67. Gotfried Y, Frish E, Mendes DG, Roffman M: Intertrochanteric fractures in high risk geriatric patients
treated by external fixation. Orthopedics., 8(6): 769, 1985.
68. Gotfried Y: Percutaneous compression plating of intertrochanteric hip fractures. J. Orthop. Trauma,
14(7): 490, 2000.
69. Green S, Moore T, Proano F: Bipolar prosthetic replacement for the management of unstable
intertrochanteric hip fractures in eldery. Clin. Orthop. 224: 169, 1987.
70. Guyton JL: Fractures of hip, acetabulum and pelvis. In: Campbells Operative Orthopaedics, 9th ed.,
Ed: Canale ST, Mosby, 1999.
71. Habernek H, Wallner T, Aschauer E, Schmid L: Comparison of Ender nails, dynamic hip screws, and
Gamma nails in the treatment of peritrochanteric femoral fractures. Orthopedics, 23(2): 121, 2000.
72. Haentjens P, Casteleyn PP, De Boeck H, Handelberg F, Opdecam P: Treatment of unstable
intertrochanteric and subtrochanteric fractures in elderly patients. Primary bipolar arthroplasty
compared with internal fixation. J. Bone Joint Surg. 71A, 8: 1214, 1989.
73. Haidukewych GJ, Israel TA, Berry DJ: Reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of
the femur. J. Bone Joint Surg., 83A: 643, 2001.
74. Halder S: The Gamma nail for peritrochanteric fractures. J. Bone Joint Surg., 74B, 1: 340, 1992.
75. Hardy D, Descamps PY, Krallis P, Fabeck L, Smets P, Bertens C, Delince P: Use of an
intramedulllary hip screw compared with a compression hip screw with a plate for intertrochanteric
femoral fractures. A prospective, randomized study of one hundred patients. J. Bone Joint Surg., 80A:
618, 1998.
76. Harper MC, Walsh T: Ender nailing for peritrochanteric fractures of the femur. An analysis of
indications, factors related to mechanical failure, and postoperative results. J. Bone Joint Surg., 67-A,
1: 79, 1985.
77. Harrington KD, Johnston JO: The management of comminuted unstable intertrochanteric fractures. J.
Bone Joint Surg., 55A: 1367, 1973.
78. Harrington KD: The use of methylmethacrylate as an adjunct in the internal fixation of unstable
comminuted intertrochanteric fractures in osteoporotic patients. J. Bone Joint Surg., 57A: 744, 1975.
79. Heiman ML: Leinbach prosthesis in unstable intertrochanteric fractures. Contemp. Orthop., 5: 37,
1982.
80. Herrera A, Domingo LJ, Calvo A, Martinez A, Cuenca J: A comparative study of trochanteric
fractures treated with the Gamma nail or the proximal femoral nail. Int. Orthop., 26(6):365, 2002.
81. Herrlin K, Stromberg T, Pettersson H, Walloe A, Lidgren L: Trochanteric fractures - a clinical and
radiologic evaluation of McLaughlin, Ender, and Richard's osteosynthesis. Arch. Orthop. Trauma
Surg., 108, 1: 36, 1989.
82. Hesse B, Lampert C, Remiger A, Ebert T, Gachter A: Treatment of trochanteric fractures with the
gamma nail. Unfallchirurg., 106(4): 281, 2003.
83. Hey-Groves EW: Some contributions to the reconstructive surgery of the hip. Br. J. Surg., 14: 486,
1926.
84. Heyse-Moore GH, MacEachern AG, Jameson-Evans DC: A comparison of the Richards screw-plate
with the Jewett nail-plate. J. Bone Joint Surg., 65B: 262, 1983.
85. Hoffmann R, Haas NP: Femur proximal. In: AO principles of fracture management. Thieme, 2000.
86. Hornby R, Grimley Evans J, Vardon V: Operative or conservative treatment for trochanteric fractures
of the femur. A randomised epidemiological trial in eldery patients. J. Bone Joint Surg. 71B: 619,
1989.
87. Jain R, Basinski A, Kreder HJ: Nonoperative treatment of hip fractures. Int. Orthop., 27(1): 11, 2003.
88. Jalovaara P, Berglund-Roden M, Wingstrand H, Thorngren KG: Treatment of hip fracture in Finland
and Sweden. Prospective comparison of 788 cases in three hospitals. Acta Orthop. Scand. 63(5): 531,
1992.
89. Jensen JS, Sonne-Holm S.: Critical analysis of Ender nailing in the treatment of trochanteric fractures.
Acta Orthop. Scand., 51: 817, 1980.
90. Jensen TS, Tondewald E, Mossing N: Unstable trochanteric fractures treated with the sliding screw-
plate system. Acta Orthop. Scand., 49: 392, 1978.
91. Jewett EL: One piece angle nail for trochanteric fractures. J. Bone Joint Surg., 23: 803, 1941.
 FRACTURILE TROHANTERIENE 257

92. Johansson S: On the operative treatment of medial fractures of the femoral neck. Acta Orthop. Scand.,
3:362385, 1932.
93. Juhn A, Krimerman J, Mendes DG: Intertrochanteric fracture of the hip. Comparison of nail-plate
fixation and Ender's nailing. Arch. Orthop. Trauma Surg., 107, 3: 136, 1988.
94. Kamble KT, Murthy BS, Pal V, Rao KS: External fixation in unstable intertrochanteric fractures of the
femur. Injury, 27: 139, 1996.
95. Kempf I: Les fractures de l'extrmit suprieures du fmur. Cahier d'enseignement de la SOFCOT no
12. Expansion Scientifique Franaise, Paris, 1980.
96. Kosygan KP, Mohan R, Newman RJ: The Gotfried percutaneous compression plate compared with the
conventional classic hip screw for the fixation of intertrochanteric fractures of the hip. J. Bone Joint
Surg. 84B: 19, 2002.
97. Kourtzis N, Pafilas D, Kasimatis G: Management of pertrochanteric fractures in the elderly patients
with an external fixation. Injury, 32 Suppl 4: 115, 2001.
98. Kowal KJ, Egol KA, Zuckerman JD. Hip fractures and dislocations. In: Principles of orthopaedic
practice. 2nd ed. Ed: Dee R, McGeraw-Hill, 1997.
99. Krause D, Philipp J, Lucke C: Surgical results of per- and subtrochanteric femoral fractures. An
overview of 15 years. Z Arztl Fortbild (Jena), 89(8): 833, 1995.
100. Krettek C, Schandelmaier P, Miclau T, Tscherne H: Minimally invasive percutaneous plate
osteosynthesis (MIPPO) using the DCS in proximal and distal femoral fractures. Injury, 28, Suppl 1:
A20, 1997.
101. Kuderna H, Bohler N, Collon DJ: Treatment of intertrochanteric and subtrochanteric fractures of the
hip by the Ender method. J. Bone Joint Surg., 58A: 604, 1976.
102. Kntscher G: Praxis der Marknagelung. Schattauer Verlag, Stuttgart, 1972.
103. Kyle RF: Fractures of the hip, In: Gustilo RB, Kyle RF, Templeman DC, Fractures and dislocations,
Mosby, 1993.
104. Kyle RF: Fractures of the proximal part of the femur. J. Bone Joint Surg., 76A, 6: 924, 1994.
105. Kyle RF: Intertrochanteric fractures. In: The hip and its disorders. Ed: Steinberg ME, WB Saunders
Comp., 1991.
106. Lahbabi S: Fixation externe-ciment dans les fractures cervico-trochanteriennes du grand veillard. Rev.
Chir. Orthop., 80: 135, 1994.
107. Laros GS: Intertrochanteric fractures. In: McCollister Evarts C, Surgery of the musculoskeletal
system, Churchill-Livingstone, 1990.
108. Laskin RS, Gruber MA, Zimmerman AJ: Intertrochanteric fractures of the hip in the eldery: a
retrospective analysis of 236 cases. Clin. Orthop., 141: 188, 1979.
109. Leung KS, So WS, Shen WY, Hui PW: Gamma nails and dynamic hip screws for peritrochanteric
fractures. A randomised prospective study in elderly patients. J. Bone Joint Surg., 74B, 1: 345, 1992.
110. Levy RN, Siegel M, Sedlin ED, Siffert RS: Complications of Ender-pin fixation in basicervical,
intertrochanteric, and subtrochanteric fractures of the hip. J. Bone Joint Surg 65-A, 1: 66, 1983.
111. Lindsey RW, Teal P, Probe RA, Rhoads D, Davenport S, Schauder K.: Early experience with a
gamma interlocking nail for peri-trochanteric fractures of the proximal femur. J. Orthop. Trauma, 31:
1649, 1991.
112. Lord G, Samuel P: Fractures de lextremite superieure du femur. Encycl. Med. Chir., Paris, Appareil
locomoteur, 14076, A10 9, 1981.
113. Lundy DW, Acevedo JI, Ganey TM, Ogden JA, Hutton WC: Mechanical comparison of plates used in
the treatment of unstable subtrochanteric femur fractures. J. Orthop. Trauma, 13(8): 534, 1999.
114. Lunsjo K, Ceder L, Hauggaard A, Stigsoon L: The role of the greater trochanter in fracture stability in
uni- or biaxial dynamisation with the Medoff sliding plate. Hip international, 11, 2: 71, 2001.
115. Lunsjo K, Ceder L, Thorngren KG, Skytting B, Tidermark J, Berntson PO, Allvin I, Norberg S,
Hjalmars K, Larsson S, Knebel R, Hauggaard A, Stigsson L: Extramedullary fixation of 569 unstable
intertrochanteric fractures: a randomized multicenter trial of the Medoff sliding plate versus three
other screw-plate systems. Acta Orthop. Scand., 72(2): 133, 2001.
116. Lunsjo K: Dynamic fixation of unstable trochanteric hip fractures. A clinical and radiographic
evaluation of the Medoff sliding plate. Ed. Lund University, 1998.
117. Massie WK: Fractures of the Hip. J. Bone Joint Surg., 46A:658690, 1964.
118. Matiu I: Fracturile trohanteriene i de col femural n condiii de osteoporoz. Ed. Universitii
Oradea, 1998.
119. Medoff RJ, Maes K: A new device for the fixation of unstable pertrochanteric fractures of the hip. J.
Bone Joint Surg. 73A, 1192, 1991.
258 CAPITOLUL IV

120. Moehring HD, Nowinski GP, Chapman MW, Voigtlander JP: Irreductibile intertrochanteric fractures
of the femur. Clin Orthop., 339: 197, 1997.
121. Muhr C: Tscherne H, Thomas R: Comminuted trochanteric femoral fractures in geriatric patients: the
results of 231 cases treated with internal fixation and acrylic cement. Clin. Orthop., 138: 41, 1979.
122. Mulholland RC, Gunn DR: Sliding screw plate fixation of intertrochanteric femoral fractures. J.
Trauma, 12: 581, 1972.
123. Mller ME, Allgower M, Schneider R, Willenegger H: Manual of internal fixation, 3rd Ed., Springer
Verlag, Berlin Heidelberg, 1991.
124. Nagi ON, Pannikar KV, Dhillon M: The versatility of the contoured AO plate as a mode of fixation for
proximal femoral fractures. Contemp. Orthop., 28(5): 428, 1994.
125. Nuber S, Schonweiss T, Ruter A: Stabilisation of unstable trochanteric femoral fractures. Dynamic hip
screw (DHS) with trochanteric stabilisation plate vs. proximal femur nail (PFN). Unfallchirurg.,
106(1): 39, 2003.
126. Nungu S, Olerud C, Rehnberg L: Treatment of intertrochanteric fractures: Comparison of Ender nails
and sliding screw-plates. J. Orthop. Trauma, 5: 452, 1991.
127. Olerud S, Stark A, Gilstrom P: Malrotation following Ender nailing. Clin. Orthop., 147: 139, 1980.
128. Olsson O: Alternative techniques in trochanteric hip fracture surgery. Clinical and biomechanical
studies on the Medoff sliding plate and the twin hook. Acta Orthop. Scand., 71, Suppl 295, 2000.
129. Otsuka NY, Schatzker J: Subcapital fracture of the hip after internal fixation of an intertrochanteric
fracture. A case report. Arch. Orthop. Trauma Surg., 112: 69, 1993.
130. Ozdemir H, Urguden M, Dabak TK, Soyuncu Y: Treatment of intertrochanteric femoral fractures with
the use of a modular axial fixator device. Acta Orthop. Traumatol. Turc. 36(5): 375, 2002.
131. Pai CH: Dynamic condylar screw for subtrochanteric femur fractures with greater trochanteric
extension. J Orthop. Trauma 10(5): 317, 1996.
132. Panait G, Cndea G, Ciocrlan S, Ceck T, Stoica C, Popa S, Creu F, Rifai M: Not particular n
patogenia i tratamentul fracturilor trohanteriene la vrstnicii foarte avansai cronologic. Revista de
Ortopedie i Traumatologie, 4(3-4): 137, 1994.
133. Pankovich AM, Tarabishy IE: Ender nailing of intertrochanteric and subtrochanteric fractures of the
femur. J. Bone Joint Surg. 62A: 635, 1980.
134. Parker MJ, Handoll HH: Extramedullary fixation implants and external fixators for extracapsular hip
fractures. Cochrane Database Syst Rev., (4):CD000339, 2002.
135. Parker MJ, Handoll HH: Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus
extramedullary implants for extracapsular hip fractures. Cochrane Database Syst. Rev., (4):
CD000093, 2002.
136. Parker MJ, Pryor GA, Thorngren KG: Handbook of hip fracture surgery. Butterworth Heinmann,
1997.
137. Pelet S, Arlettaz Y, Chevalley F: Osteosynthesis of per- and subtrochanteric fractures by blade plate
versus gamma nail. A randomized prospective study. Swiss Surg., 7(3): 126, 2001.
138. Pitsaer E, Samuel AW: Functional outcome after intertrochanteric fractures of the femur: does the
implant matter? A prospective study of 100 consecutive cases. Injury, 24: 35, 1993.
139. Radford PJ, Howell CJ: The AO dynamic condylar screw for fractures of the femur. Injury, 23(2): 89,
1992.
140. Radford PJ, Needoff M, Webb JK: A prospective randomised comparison of the dynamic hip screw
and the gamma locking nail. J. Bone Joint Surg., 75B, 5: 789, 1993.
141. Rao JP, Banzon MT, Weiss AB, Rayhack J. Treatment of unstable intertrochanteric fractures with
anatomic reduction and compression hip screw fixation. Clin. Orthop., 175: 65, 1983.
142. Raugstad TS, Molster A, Haukeland W, Hestenes O, Olerud S: Treatment of peritrochanteric and
subtrochanteric fractures of the femur by the Ender method. Clin. Orthop., 138: 231, 1979.
143. Richmond JC, Kazes JA, MacAusland WR: An evaluation of three current techniques of internal
fixation for intertrochanteric and subtrochanteric fractures of the hip. Orthopedics, 4: 895, 1981.
144. Rodop O, Kiral A, Kaplan H, Akmaz I: Primary bipolar hemiprosthesis for unstable intertrochanteric
fractures. Int. Orthop., 26(4): 233, 2002.
145. Rosenfeld RT, Schwartz DR, Alter AH: Prosthetic replacement for trochanteric fractures of the femur.
J. Bone Joint Surg., 55A: 420, 1973.
146. Rosso R, Renner N, Heberer M, Babst R, Regazzoni P: Proximal femoral fractures: trochanteric area
(classification 31 A1-A3). Helv. Chir. Acta., 59(5-6): 955, 1993.
147. Rowe SM, Chung JY, Moon ES, Song EK: Bent plate fixation in combined intertrochanteric and
subtrochanteric fractures of the femur. Orthopedics, 14(10): 1123, 1991.
 FRACTURILE TROHANTERIENE 259

148. Rudig I, Schafer VF, Rommens PM: Die DHS bei instabilier pertrochanterer femurfraktur.
Osteosynthese Int., 8: 186, 2000.
149. Redi TP, Murphy WM: AO Principles of fracture management, Thieme, 2000.
150. Russin LA, Sonni A: Treatment of intertrochanteric and subtrochanteric fractures with Ender's
intramedullary rods. Clin. Orthop., 148: 203, 1980.
151. Sarmiento A.: Intertrochanteric Fractures of the femur: 150-degree-angle nail-plate fixation and early
rehabilitation: A preliminary report of 100 cases. J. Bone Joint Surg., 45A: 706, 1963.
152. Saudan M, Lubbeke A, Sadowski C, Riand N, Stern R, Hoffmeyer P: Pertrochanteric fractures: is
there an advantage to an intramedullary nail?: a randomized, prospective study of 206 patients
comparing the dynamic hip screw and proximal femoral nail. J Orthop Trauma, 16(6): 386, 2002.
153. Schatzker J, Haeri GB, Chapman M: Methylmetacrylate as an adjunct in the in the internal fixation of
intertrochanteric fractures of the femur. J. Trauma, 18, 10: 732, 1978.
154. Schatzker J, Mahomed N, Schiffman K, Kellam J: Dynamic Condylar Screw: A new device. A
preliminary report. J. Orthop. Trauma 3, 2: 124, 1989.
155. Schneider, M.: Hip Fractures in Elderly Patients. JAMA, 239:106107, 1978.
156. Schumpelick W, Jantzen PM: A new principle in the operative treatment of trochanteric fractures of
the femur. J. Bone Joint Surg., 37A:693698, 1955.
157. Scott IH: Treatment of intertrochanteric fractures by skeletal pinning and external fixation. Clin.
Orthop. 10: 326, 1957.
158. Sernbo I, Johnell O, Gentz CF, Nilsson JA: Unstable intertrochanteric fractures of the hip. J. Bone
Joint Surg., 70A: 1297, 1988.
159. Sherk HH, Foster MD: Hip Fractures: Condylocephalic rod versus compression screw. Clin. Orthop.,
192: 255, 1985.
160. Sisk TD: Fractures of hip and pelvis. In: Campbells operative orthopaedics, 7th Ed. Ed: Crenshaw
AH, Mosby, 1987.
161. Smith-Petersen MN, Cave EF, Van Gorder GW: Intracapsular fractures of the neck of the femur. Arch.
Surg., 23:715759, 1931.
162. Spivak JM, Zuckerman JD, Kummer FJ, Frankel VH: Fatigue failure of sliding screw in hip fracture
fixation; report of three cases. J. Orthop. Trauma, 3: 325, 1991.
163. Stappaerts KH, Deldycke J, Broos PL, Staes FF, Rommens PM, Claes P: Treatment of unstable
peritrochanteric fractures in elderly patients with a compression hip screw or with the Vandeputte
(VDP) endoprosthesis: a prospective randomized study. J. Orthop. Trauma, 9: 292, 1995.
164. Stark A, Brostrom LA, Barrios C, Walheim G, Olsson E: A prospective randomized study of the use
of sliding hip screws and Ender nails for trochanteric fractures of the femur. Int. Orthop., 16(4): 359,
1992.
165. Stern MB, Angerman A: Comminuted intertrochanteric fractures treated with a Leinbach prosthesis.
Clin. Orthop., 218: 75, 1987.
166. Stover CN, Fish JB, Heap WR: Open reduction of trochanteric fracture. NY State J. Med., 71: 2173,
1971.
167. Subasi M, Kesemenli C, Kapukaya A, Necmioglu S: Treatment of intertrochanteric fractures by
external fixation. Acta Orthop. Belg., 67(5): 468, 2001.
168. Thornton L: The Treatment of trochanteric fracture of the femur: two new methods. Piedmont Hosp.
Bull., 10:2137, 1937.
169. Tomoaia G, Socol T, Besoiu S, Petarlacean R, Rogojan R, Ojog M, Sandu V: Studiu comparativ al
osteosintezei cu tije elastice i lam plac AO. Revista de Ortopedie i Traumatologie, 10(4): 201,
2000.
170. Tronzo RG: The use of an endoprothesis for severely comminuted trochanteric fractures. Orthop. Clin.
North Am., 5: 679, 1974.
171. Vahl AC, Dunki Jacobs PB, Patka P, Haarman HJ: Hemiarthroplasty in elderly, debilitated patients
with an unstable femoral fracture in the trochanteric region. Acta Orthop. Belg., 60(3): 274, 1994.
172. van Elegem P: Le double enclouage elastique verrouille pour les fractures intertrochanteriennes et
quelques indications diaphisaires. Acta Orthop. Belg., 55, 3: 295, 1989.
173. van Meeteren MC, van Rief YE, Roukema JA, van der Werken C: Condylar plate fixation of
subtrochanteric femoral fractures. Injury., 27(10): 715, 1996.
174. Verghese GB, Jaffrray D: Should comminuted trochanteric fractures of the hip in the eldery be
reduced before fixation? Injury, 18(4): 270, 1987.
260 CAPITOLUL IV

175. Vicario C, Marco F, Ortega L, Alcobendas M, Dominguez I, Lopez-Duran L: Necrosis of the femoral
head after fixation of trochanteric fractures with Gamma Locking Nail. A cause of late mechanical
failure. Injury, 34(2): 129, 2003.
176. Von Langenbeck B: Verhandl, d. deutsch, p. 92. Gesellsch. f. Chir., 1878.
177. Vossinakis IC, Badras LS: Management of pertrochanteric fractures in high-risk patients with an
external fixation. Int Orthop., 25(4): 219, 2001.
178. Vossinakis IC, Badras LS: The external fixator compared with sliding hip screw for pertrochanteric
fractures of the femur. J. Bone Joint Surg. 84B, 1: 23, 2002.
179. Watson JT, Moed BR, Cramer KE, Karges DE: Comparison of the compression hip screw and the
Medoff sliding plate for intertrochanteric fractures. Clin. Orthop., 348: 79, 1998.
180. Werner-Tutschku W, Lajtai G, Schmiedhuber G, Lang T, Pirkl C, Orthner E: Intra- and perioperative
complications in the stabilization of per- and subtrochanteric femoral fractures by means of PFN.
Unfallchirurg., 105(10):881, 2002.
181. Yetkinler DN, Goodman SB, Reindel ES, Carter D, Poser RD, Constantz BR: Mechanical evaluation
of a carbonated apatite cement in the fixation of unstable intertrochanteric fractures. Acta Orthop.
Scand. 73(2): 157, 2002.
182. Zain Elabdien BS, Olerud S, Karlstrom G: Ender nailing of pertrochanteric fractures. Complications
related to technical failures and bone quality. Acta Orthop. Scand., 56, 2: 138, 1985.
183. Zickel RE: A new fixation device for subtrochanteric fractures of the femur. Clin. Orthop., 54: 115,
1967.
 261

Capitolul V
Scoruri de urmrire n afeciunile extremitii
femurale superioare
O. Alexa

SCORUL JUDET
SCORUL MERLE DAUBIGNE-POSTEL
SCORUL LARSON (IOWA)
SCORUL LAZANSKY
SCORUL HARRIS
SCORUL CHARNLEY
SCORUL MAYO

Scorurile de evaluare la nivelul oldului au aprut datorit necesitii de a

compara ct mai riguros diferite metode de tratament. n principal, aceste scoruri
au fost realizate pentru aprecierea rezultatelor artroplastiilor dar ulterior utilizarea
lor a fost extins i la evaluarea rezultatelor tratamentului fracturilor prin
osteosintez.
n literatura de specialitate au fost publicate o serie de sisteme de evaluare a
funcionalitii oldului, fiecare dintre acestea prezentnd avantaje i dezavantaje.

SCORUL JUDET
Fraii Judet4 sunt primii care au propus un scor de evaluare al funcionalitii
oldului. Sistemul propus de autori se bazeaz pe trei criterii: durere, mobilitate
articular i mers. Fiecare dintre acestea este cotat cu 1-6 puncte iar scorul final
este dat de suma celor trei notri (tab. 5.1.). Pe baza acestui sistem, oldul normal
va fi cotat cu 18 puncte iar cel cu funcionalitate minim cu 3 puncte. Rata de
ameliorare dup intervenia chirurgical este diferena dintre punctajul preoperator
i cel postoperator.

SCORUL MERLE DAUBIGNE-POSTEL

Metoda de evaluare a lui Merle dAubign i Postel2 ine cont de durere,
mobilitate articular i abilitatea pacientului de a merge (tab. 5.2.). Pentru fiecare
categorie exist 7 variante cu punctaj cuprins ntre 0 i 6. Autorii consider c cele
3 criterii nu au valoare egal: durerea i abilitatea de a merge sunt mai importante
262 CAPITOLUL V

dect mobilitatea articular. Funcionalitatea oldului este dat de suma punctelor

acordate pentru durere i abilitate de mers.
Compararea funcionalitii oldului pre- i postoperator este reprezentat de
diferena de punctaj total, dar scorurile referitoare la durere i mers se dubleaz.
Exemplu:
PREOPERATOR POSTOPERATOR DIFEREN
DURERE 2 4 2x2=4
MOBILITATE 6 5 -1 TOTAL=9
MERS 2 5 3x2=6

Pe baza acestui mod de calcul se poate aprecia ameliorarea adus

funcionalitii oldului de o intervenie chirurgical.

SCORUL LARSON (IOWA)

Larson6 propune un sistem de punctaj cunoscut i sub numele de scorul Iowa
care se bazeaz pe durere, funcie, mers, diformitate i mobilitate (tab. 5.3.). Scorul
maxim posibil este de 100 puncte dar durerea i funcia la nivelul oldului prezint
o importan deosebit i sunt apreciate cu cte 35 de puncte fa de mers,
diformitate i mobilitate (cte 10 puncte).

SCORUL LAZANSKY
Scorul Lazansky7 permite evaluarea durerii, funciei i mobilitii i difer de
celelalte prin faptul c este aplicabil pacienilor cu leziuni bilaterale (tab. 5.4.).
Intenia autorului este de a exprima printr-un singur calcul funcionalitatea
pacientului n ansamblu. Se consider c un pacient cu ambele olduri afectate
moderat va avea o capacitate funcional mai bun dect dac ar fi afectat foarte
grav un singur old. Calcularea acestui scor este foarte dificil, necesit aplicarea
unui alt index de mobilitate (indexul Gade, care subliniaz ideea c primele 45o de
flexie sunt mai importante dect cele de la 90o la 130o). Probabil c datorit acestor
neajunsuri scorul Lazansky este rar ntlnit n literatura de specialitate.

SCORUL HARRIS
Scorul Harris3 reprezint o mbuntire semnificativ a scorului Larson i se
bazeaz pe analiza a 5 elemente ce primesc punctaj diferit n funcie de importan:
durere (44p), mers (33p), funcionalitate (14p), diformitate (4p) i amplitudinea
micrilor (5p) (tab. 5.5.). Punctajul diferit este creat pe baza ideii c la un pacient
care merge bine, fr durere, are mai puin importan amplitudinea micrilor.
Similar, diferite tipuri de mobilitate sunt cotate diferit ca importan i numrul de
grade va fi nmulit cu un indice de corecie care subliniaz importana diferitelor
micri. Spre exemplu, flexia oldului pn la 45o este foarte important i va primi
un indice de corecie 1,0 comparativ cu adducia 0-15o care va fi nmulit cu 0,2.
Sistemul poate prea complicat la prima vedere dar n prezent, avnd n vedere c
SCORURI DE URMRIRE 263

acest scor este larg utilizat, exist programe de calculator care necesit doar
introducerea datelor despre pacient iar calculul se face automat.

SCORUL CHARNLEY
Charnley1 utilizeaz un scor asemntor cu cel descris de Merle dAubign dar
punctele pentru fiecare categorie (durere, distan parcurs, mod de mers) sunt
exprimate separat astfel nct rezultatul pentru un old normal se exprim astfel:
6:6:6 (tab. 5.6.).

SCORUL MAYO
Kavanagh5 public n 1984 un scor ce este utilizat n clinica Mayo. Din 100 de
puncte, 80 reprezint aspectele clinice i 20 cele radiografice. Avantajul acestui
scor este c evaluarea se poate face prin telefon sau pot pentru partea clinic;
dac pacientul rspunde la chestionar i trimite radiografiile, prezena sa nu este
absolut necesar. Utiliznd aceast metod, procentul pacienilor controlai se
poate mbunti.
Tabel 5.1. SCORUL JUDET

DURERE
sever, inclusiv noaptea 1
sever la mers, nu poate munci 2
moderat, permite munci uoare 3
numai la efort 4
uoar, intermitent, permite activiti normale 5
absent 6
MOBILITATE*
anchiloz n poziie vicioas 1
anchiloz n poziie funcional 2
0-70o 3
70-140 o 4
140-200 o 5
200-300 o 6
MERS
imposibil 1
distane foarte scurte 2
cu un baston, sub o or 3
mult timp cu baston, dificil fr baston 4
fr baston, dar uor chioptat 5
normal 6
*
se calculeaz suma mobilitilor: F+E+ABD+ADD+RE+RI
RATA DE AMELIORARE POSTOPERATOR
0-3p=rea, 4-6p=slab, 7-9p=bun, >9p=excelent
264 CAPITOLUL V

Tabel 5.2. SCORUL MERLE dAUBIGNE POSTEL

DURERE
intens i permanent 0
sever, apare inclusiv noaptea 1
sever la mers, nu permite activiti 2
tolerabil, permite activiti limitate 3
medie la mers, dispare n repaus 4
uoar, inconstant, permite activiti normale 5
absent 6
MOBILITATE
anchiloz n poziie vicioas 0
absent 1
flexie < 40o 2
flexie 40-60o 3
flexie 60-80o, poate ridica piciorul 4
flexie 80-90o, abducie >15o 5
flexie >90o, abducie pn la 30o 6
MERS
imposibil 0
numai cu crje 1
numai cu bastoane 2
cu un baston, sub o or 3
mult timp cu baston, dificil fr baston 4
fr baston, dar uor chioptat 5
normal 6

APRECIEREA FUNCIONAL EVALUAREA REZULTATELOR

Suma punctelor Rezultat comparativ pre
Cotaia Puncte
durere + mers i postoperator
11-12 foarte bun > 12 mbuntire foarte mare
10 bun 7-11 mbuntire mare
9 mediu 3-6 mbuntire acceptabil
8 acceptabil <3 eec
0-7 ru
SCORURI DE URMRIRE 265

Tabel 5.3. SCORUL LARSON

CAPACITATE FUNCIONAL (35 puncte)

poate face muncile uzuale din cas 5
se mbrac i se ncal fr ajutor 5
merge suficient ct s fie independent 5
st fr probleme aezat la mas sau toalet 4
ridic obiecte de pe podea 3
face baie fr ajutor 3
poate urca i cobor scrile 3
poate cra obiecte de mrimea unei geni diplomat 2
folosete transportul public 2
conduce automobilul 1
DURERE (35 puncte) (se alege numai una)
absent 35
la oboseal 30
la mers 20
n majoritatea situaiilor 15
n ezut sau n pat 10
continu 0
MERS (10 puncte) (se alege numai una)
normal 10
cu baston 8
chioptat 8
cu dou bastoane 6
cu dou crje 4
imposibil 0
DIFORMITI (10 puncte)
fr flexie fix > 30o 3
fr adducie fix > 10o 3
fr rotaie fix > 10o 2
fr scurtare > 3 cm 2
MOBILITATE (10 puncte)
flexie-extensie (normal 140o) _o
abducie-adducie (normal 80o) _o
rotaie intern-extern (normal 80o) _o
Total grade _o
Total puncte (1 punct/30o)
 266 CAPITOLUL V

Tabel 5.4. SCORUL LAZANSKY

DURERE MOBILITATE
sever, spontan 1 Indexul Gade
sever la mers 2 1-10=1 51-60=6
tolerabil, permite unele activiti 3 11-20=2 61-70=7
numai la activiti intense 4 21-30=3 71-80=8
intermitent 5 31-40=4 81-90=9
absent 6 41-50=5 >91=10
CAPACITATE FUNCIONAL
Mers Abducie npotriva gravitaiei
st numai n pat 1 imposibil 1
st numai n pat sau pe scaun 2 <15o 2
cu dou crje 3 15-30o 3
cu dou bastoane 4 >30o 4
cu un baston totdeauna 5 Ridicarea membrului inf. ntins
cu un baston afar 6 imposibil 1
normal 7 <30o 2
Distan parcurs posibil 30-60o 3
civa metri 1 >60o 4
distane foarte mici 2 Scurtare
maximum o or, cu baston 3 >3cm 1
distane lungi cu baston 4 <3cm 2
uoar limitare a distanei 5 minim sau absent 3
normal 6 Deprtarea membrelor inf.
(distana dintre maleolele interne)
chioptare <30 cm 1
nu poate merge 1 30-45 cm 2
merge cu pai mici 2 46-60 cm 3
chioptare major 3 61-75 cm 4
chioptare medie 4 76-90 cm 5
chioptare uoar 5 >90 cm 6
mers normal 6
nclare Limitarea micrii
cu ajutor 1 adducie sau flexie >30o 1
fr ajutor 2 flexie <30o 2
Tierea unghiilor de la picioare flexie <5o 3
nu 1
da 2
SCORURI DE URMRIRE 267

Tabel 5.5. SCORUL HARRIS

DURERE (total 44p) nclare

lipsa durerii 44 uoar 4
minim, ocazional 40 dificil 2
uoar la activiti neobinuite 30 imposibil 0
moderat, tolerabil 20 Poate sta
intens la activiti curente 10 pe orice scaun, 1 or 5
maxim, total invalidant 0 pe scaun nalt, or 3
nu poate sta or pe scaun 0
MERS (total 33p) Transport public
chioptare poate utiliza 1
absent 11 nu poate utiliza 0
uoar 8
moderat 5 DIFORMITATE (total 4p)
mers imposibil 0 contractur n flexie < 30o
Suport la mers rotaie intern fix <10o
fr suport 11 adducie fix <10o
un baston pentru distane mari 7 diferen lungime < 3,2cm
un baston permanent 5 absena diformitilor 4
o crj 4 prezena oricrei diformiti 0
dou bastoane 2
dou crje 0 AMPLITUDINEA
MICRILOR (total 5p)
nu poate merge 0 flexie 0-45o x 1,0
Distan parcurs flexie 45-90o x 0,6
nelimitat 11 flexie 90-110o x 0,3
500-600 metri 8 abducie 0-15o x 0,8
200-300 metri 5 abducie 15-20o x 0,3
numai n interior 2 abducie >20o x 0
st numai pe scaun sau pat 0 rotaie extern 0-15 o x 0,4
rotaie extern >15 o x 0
ACTIVITI (total 14p) rotaie intern x0
Deplasarea pe scri adducie 0-15 o x 0,2
normal 4
Totalul gradelor nmulite cu
normal utiliznd balustrada 2
indicele de corecie se
dificil 1
nmulete cu 0,05
imposibil 0
268 CAPITOLUL V

Tabel 5.6. SCORUL CHARNLEY

DURERE
sever, spontan 1
sever la mers 2
tolerabil, permite activiti limitate 3
apare numai dup unele activiti 4
uoar, intermitent 5
absent 6

DISTAN PARCURS
civa metri, cu dou crje 1
distane foarte limitate 2
sub o or, cu un baston, dificil fr baston 3
distane mari cu un baston, limitate fr baston 4
distane mari fr baston dar uor chioptat 5
normal 6

MOD DE MERS
imposibil 1
cu greutate 2
cu chioptare important 3
cu chioptare medie 4
cu chioptare uoar 5
normal 6

BIBLIOGRAFIE

1. Charnley J: Low friction arthroplasty. Springer-Verlag 1979.

2. dAubigne MR, Postel M: Functional results of hip arthroplasty with acrylic prosthesis. J. Bone
Joint Surg., 36A, 3: 451, 1954.
3. Harris WH: Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by
mold arthroplasty. And end-result study using a new method of result evaluation. J. Bone Joint
Surg. 51A, 4: 737, 1969.
4. Judet R, Judet J: Technique and results with the acrylic femoral head prosthesis. J. Bone Joint
Surg. 34B, 2: 173, 1952.
5. Kavanagh BF, Fitzgerald RH: Clinical and roentgenographic assesment of total hip arthroplaty.
A new hip score. Clin. Orthop. 193: 133, 1985.
6. Larson CB: Rating scale for hip disabilities. Clin. Orthop. 31: 85, 1963.
7. Lazansky MG: A method for grading hips. J. Bone Joint Surg., 49B, 4:644, 1967.
8. Sheperd MM: Assesment of function after arthroplasty of the hip. J. Bone Joint Surg. 36B: 354,
1954.