Sunteți pe pagina 1din 50

Poporogu Marius Capitolul II

CAPITOLUL I. INTRODUCERE

1.1.Motivarea alegerii temei

Motivul pentru care ma ales aceast tem se datoreaz numrului mare de pacieni cu
acest tip de afeciune cu care lucrez. n secia de recuperare n care-mi desfor activitatea,
existnd i cabinet de protezare, am posibilitatea de a lucra cu pacientul intreaga perioad de
recuperare pre si post protezare. Cazuistica privind amputaia de gamb este vast i variat,
deoarece pacienii vin din cmpul muncii n care, din pcate, accidentele sunt nelipsite i cu
urmri mutilante. Nefiind o afectiune cronic, impactul fizic i psihic pe care-l suport
subiectul este puternic, de aceea i recuperarea este dificil, provocandu-m.

Prin creterea gradului de urbanizare i automatizare n ntreaga lume, accidentele


reprezint cea mai important cauz de morbiditate si mortalitate. Din literatura de specialitate
n afeciunile locomotorii, amputaiile ocup locul III dup anchiloze i artroze, iar ca i
localizare dup segmente, pe locul I se gasete amputaia de membru pelvin. n cazul
traumatismelor grave, indicaia amputaiei este evident cnd membrul rnit este zdrobit n
totalitate.

Un alt aspect ce m-a determinat s aleg aceast tem este modul recuperrii i
complexitatea acesteia. Dup faza de cicatrizare a bontului, pacientul intr ntr-un program de
pregtire pentru protezarea provizorie n paralel cu suportul psihoterapeutic, indispensabil -
datorit pierderii suferite.

Motivat fiind de evoluia i progresul tehnicii de specialitate, in cadrul multitudinii


tipurilor de proteze, am ales s elaborez aceast tem pentru ca, mi-a oferit posibilitatea de a
aduna n lucrare date de actualitate despre aceast afeciune si recuperarea sa.

Am ales acest subiect deoarece n recuperarea amputaiei de gamb se poate aciona


plecnd de la metodologia clasic i evolund spre reabilitarea modern i de actualitate.

mbinnd noutile n domeniul recuperrii amputaiei de gamb, timpul de reabilitare


i redare a nevoilor fundamentale este redus crescnd att ncrederea pacientului n propriile
fore ct i satisfactia mea profesional.

-1-
Poporogu Marius Capitolul II

CAPITOLUL II. INTRODUCEREA N DOMENIU

Amputaia reprezint ndeprtarea chirurgical intenionat a unui membru, a unui


segment de membru sau a unei pri a corpului. Amputaia traumatic se refer la pierderea
unui membru sau a unui segment al acestuia printr-un traumatism ( seciune, smulgere sau
zdrobire) soldat cu inreruperea continuitii.1
Procedeul prin care se realizeaz intervenia chirurgical pentru ndeprtarea
membrului inferior de la nivelul gambei, se defineste ca amputaie de gamb.
Una dintre cele mai vechi proceduri chirurgicale, chirurgia de amputaie, dateaz din
perioada anilor 300 i.e.n. Spiritul ingenios al fiinei umane a cutat ntotdeauna s acopere
lipsurile, existnd proabil de foarte mult timp proteze de fabricaie artizanal, diferite tipuri de
proteze aflandu-se i n prezent expuse n muzee din diverse coluri ale lumii. Cea mai veche
fiind descoperit n 1858 ntr-un mormnt din Capua, Italia, fiind considerat ca datnd din
anul 300 .e.n. . Dar, cu siguran, Ambrosie Pare a fost primul care a pus o protez de coaps
reproductbil la o scar mare, gamba sracului fcut din lemn era rudimentar, din motive
estetice, Ambrosie Pare a conceput proteze complexe, acoperite cu armtur metalic ce
masca segmentul jambier articulat rezervat bogailor.
Caracteristicile principale ale vechilor proteze erau simplitatea prezentau practic un
pilon de sprijin cu o greutate relativ mare fiind realizate din lemn sau fier cu specificaiile i
cerinele individuale de utilizare ale purttorilor lor.
Preocuparea i perfecionarea sistemelor de protezare pentru membrele inferioare a
crescut puternic n America, dup rzboiul de independen, i n ntreaga lume special
America i Europa dup cel de-al doilea rzboi mondial.

2.1. Etiopatogenie

Amputaia poate surveni n urma unui traumatism amputare traumatic cum ar fi


accidentele auto, arsuri grave, electrocuie, plgi mpucate a unei intervenii chirurgicale ca
ultim soluie in anumite afeciuni cum ar fi diabetul zaharat, boala vascular periferic,
probleme de coagulare, osteomielita, diverse maligniti ale esutului moale sau osos, cauze
congenitale.

1
http://chir2cluj.vascular.ro/UMF/Seminar%20rezidenti/Amputatia%20de%20gamba%20-
%20Ovidiu%20Grad.swf

-2-
Poporogu Marius Capitolul II

ntlnit de cel puin dou ori mai des dect amputaia la orice alt nivel dintre celelalte
tipuri, amputaia de gamb reprezint motivul principal pentru majoritatea cazurilor n care
pacienii se adreseaz cadrelor medicale pentru protezare.
n ciuda faptului c medicina ofer noi posibiliti moderne n vederea revascularizrii
membrelor, afeciunea n care amputaia este indicaia cea mai des ntlnit, este membrul
avascular din diabetul zaharat complicat i arteriopatia periferic.
Din cauza diabetului la fiecare 30 secunde, in lume, se amputeaz un picior din cauza
sindromlui de picior diabetic.2

Indicaiile generale ale amputaiei:


Boala vascular periferic n majoritate, 90% din cazuri patologie arterial.
Traumatismele grave cu leziuni complexe i extinse de nervi, axe arteriale, esuturi
moi.
Tumorile maligne ale membrelor n scdere uoar datorit creterii eficienei
tratamentelor oncologice.
Infeciile grave ca exemplu: gangrena gazoas, panosteite conice fistulizate.
Nervi periferici lezai definitiv cu grave tulburri trofice.
Importante sechele postcombustionale cu pierderea functionalitii membrului.
Retuarea bonturilor de amputaie vicioase, neprotezabile.
Cauze iatrogene.

A B C

Figura 2.1. Amputaia de gamb


Sursa: http://www.oandp.org/olc/lessons/html/SSC_02/09ampspec.asp?frmCourseSectionId

2
http://www.umfiasi.ro/Rezidenti/suporturidecurs/Facultatea%20de%20Medicina/Chirurgie%20Vasculara/Picior
ul%20diabetic.pdf

-3-
Poporogu Marius Capitolul II

2.2. Anatomie patologic

n faa unui bolnav cu lips prin amputaie trebuie s se in cont n primul rnd de
modificrile morfo-funcionale care se produc att la nivelul bontului de amputaie, la nivelul
ntregului segment restant, ct i a ntregului aparat locomotor.
Patologia bontului de amputaie trebuie bine cunoscut de ctre medicul recuperator
deoarece ea mpiedic protezarea eficient deci reintegrarea n mediul socio-profesional.
Complicaiile bontului de amputaie pot fi:
Leziuni i ulceraii tegumenare, trofice, atone sau ulceraii suprainfectate,
tromboflebita bontului, nevroame, cicatrici cheloide nfundate aderente de planurile
osoase, osteite, miozit ischemic, dermatit de staz, afeciuni dermatologice, exces
sau lips de pri moi, retracii musculo-tegumentare, nevrite, bont osos scurt sau prea
lung, peroneul mai lung dect tibia ;

Figura 2.2. Cicatrice cheloid post amputaie prin Figura 2.3. Ulceraii tegumentare
electrocuie. post picior diabetic
Sursa : Arhiva personal Sursa: www.diabeticfootsalvage.blogspot.ro

O dat diagnosticate, bolnavul este trimis in clinicile de specialitate pentru


reintervenii chirurgicale corectoare.

2.3. Bontul chirurgical

Amputaia nu este o intervenie chirurgical elementar, trebuie privit ca o operaie


plastic i reconstructiv ce necesit o ngrijire atent a bontului pentru reabilitarea precoce a
pacientului. Din acest motiv, tehnica de amputare presupune o judecat atent cu privire la
determinarea nivelului corect de amputaie. Acesta are o deosebit importan ntruct orice

-4-
Poporogu Marius Capitolul II

reintervenie crete riscul mortalitii mai ales dac este realizat pe un picior avascular, de
aceea este important ca o amputaie s fie realizat bine dintr-o singur intervenie.

Bontul bine acoperit de pri moi : musculara asigur att nutriia osului ct i a
tegumentelor, prevenind durerile ischemice i tulburrile trofice 3
Bontul de amputaie trebuie s fie funcional, solid, nedureros i acoperit de pri moi,
regulat, estetic, cu lungimea necesar aplicrii unei proteze. Cicatricea postoperatorie s fie
supl, mic, s nu fie n contact punct de sprijin cu proteza. Funcia bontului de amputaie este
dependent de mobilizarea articulaiei sale. Din acest punct de vedere, bonturile pot avea o
mobilitate normal sau limitat, din punct de vedere al senzaiilor subiective pot fi dureroase
sau nedureroase; dup gradul pregtirii pentru protezare poate fi matur cu form i
dimensiuni stabile sau bont neformat.
Nivelul de amputaie depinde de zona n care fluxul sanguin este cel mai bun, pentru
a avea maxime anse de insntoire.4
Pielea este un factor important n capacitatea ambulatorie i practic, stabilete
prognosticul final al a pacientului amputat. esutul moale ce acoper bontul chirurgical
devine un organ proprioceptiv terminal pentru interfaa dintre terminaia rezidual i cupa
protezei. Pentru o deplasare eficient acest esut de acoperire trebuie s fie format dintr o
mas suficient, mobil, care s nu adere la muchi, piele i esut subcutanat, ce se pot
acomoda stresului din interiorul cupei protezei. Uneori, pentru a diminua tensiunea la
nchiderea plgii sau pentru a acoperi complet plaga sunt folosite grefe cutanate.

2.3.1. Tratamentul chirurgical

Executat corect i bine protezat, amputaia d un bont perfect funcional care


permite reintegrarea total a pacientului n viaa socio-profesional.5
Avnd n vedere faptul c gamba prezint dou oase tibia i peroneul se urmresc
reguli stricte n vederea rezeciei acestora, deoarece ele vor deveni sprijin pentru protez. De-a
lungul timpului s-au ncercat diverse metode de a reda un bont ct mai bun protezabil.

3
G. Dragotoiu, I. Sgarbur, V. Dragotoiu op. cit. p. 25
4
Adrian Cristian 2006 Lower Limb Amputation A Guide to Living a Quality Life Demos Medical Publishing,
p. 02
5
G. Dragotoiu, I. Sgarbur, V. Dragotoiu 1987 Recuperarea capacitii de munc la bolnavii cu amputaii
Editura Medical, p. 38

-5-
Poporogu Marius Capitolul II

Intraoperator important este seciunea ct mai nalt a nervilor cu ajutorul unui


bisturiu cu lama foarte fin i seciunea pediculilor vasculari ct se poate de distal ( pentru a
preveni ischemia)
Amputaia de gamb, realizat uneori n regim de urgen, trebuie s asigue funciile
vitale, redresarea volemic, tratarea factorilor de risc. n cazurile cronice n care amputaia
este programat, momentul i modul operator trebuie ales cu grij.

Amputaia la nivelul gambei efectuat la lungimea ideal 14 cm sau n zona de


elecie ntre 10 i 14 cm msurai de la linia interarticular d un bont perfect protezabil.
La un bont scurt, protezarea poate fi facilitat prin secionarea tendoanelor ischio- gambierilor
i eliminarea peroneului.

Fig. 2.4.Amputaie de gamb n 1/3 medie cu lambou musculocutanat lung posterior.


Sursa : http://chir2cluj.vascular.ro/UMF/Seminar%20rezidenti/Amputatia.swf

Obiectivele interveniei ortopedico chirurgicale sunt :


Inlturarea segmentului devitalizat ;
Prezervarea unei funcii reziduale optime ;
Realizarea unei vindecri primare ;
Obinerea unui bont protezabil ;
Scderea riscului morbilitii si a mortalitii ;

Tehnicile chirurgicale de abordare a amputaiei sunt multiple, ele fiind alese de ctre
medicul ortoped n funcie de particularitatea cazului.

Metoda lui Ertl


n 1920, Profesorul Janos Ertl, din Ungaria, a dezvoltat un procedeu cu scopul de a
reda ct mai mult din capacitatea de munc a pacientului amputat. Profesorul Janos a acordat
atenie celor dou oase ale gambei i mai ales instabilitii dintre acestea, definit ca micare
excesiv a peroneului fa de tibie ca urmare a aciunilor anexe musculo-tendinoase i de lipsa
de ataament osos distal (stabilitatea redat de articulaia gleznei). n timpul mersului cu
protez, ntre cele dou oase se produce fenomenul de beioare chinezeti acesta ducnd la

-6-
Poporogu Marius Capitolul II

iritaii ale esuturilor moi, nervilor i producnd micri de rotaie a cupei protezei pe bont,
deci instabilitate. Dr. Ertl a ncercat s restabileasc un membru rezidual fr durere, care va
participa n mod activ la deplasare. Problemele pe care dorea s le combat continu s existe
i astzi ca set complex de simptome numit Sindromul Inactiv de Extremitate Rezidual ce
const n dureri la terminaiile nervilor i oaselor amputate, retracii musculare, instabilitatea
peroneului.

Procedeul Ertl este o tehnic ce const n formarea


unei puni ntre tibie i peroneu dup ce membrul este
amputat. Chirurgul, amputeaz gamba i folosete un segment
de peroneu din poriunea amputat pentru realizarea acestui
<<pod>>6
n opinia medicilor Dragotoiu G., Sgarbur I. i
Dragotoiu V., tehnica lui Ertl prezint i unele dezavantaje,
cum ar fi : prelungirea perioadei de convalescen
postoperatorie, necroza frecvent a grefonului i, mai ales,
imobilitatea toatal a peroneului fa de tibie cu
exacerbarea friciunilor dintre bont i protez. 7 Fig. 2.5 Procedeul Ertl
Sursa: www.reboundprosthetics.com

Aceiai autori mai sunt de prere c: innd seama de frecvena complicaiilor i


dezavantajelor, proscriem orice tentativ de osteoplastii, i recomandm nc o dat ca
peroneul s fie mai scurt cu 3 cm, lsat liber n masa muscular.8
Ertl mai susinea c in mod normal, canalul medular este un sistem nchis i menine
un gradient de presiune normal, oferind elemente nutritive osului. n tehnicile de amputare
convenionale, osul este secionat expunnd canalul medular la depresurizare. Pierzndu-se
normo-presiunea, scade nivelul de nutriie al osului totodat i irigarea vascular a zonei se
pierde i apare proliferarea vascular din capetele oaselor. Acest lucru duce la formarea de
fistule arteriovenoase ( conexiunile dintre artere i vene) i la o deficien a sistemului
vascular ce are ca rezultat durere i ineficien a membrului rezidual.
Tot n aceast procedur se mai realizeaz i mioplastia securiznd capetele retractile
ale muchilor secionai unul cu cellalt. Un avantaj al acestei tehnici constituindu-l recrearea
inimii scheletale periferice referindu-se la muchii de pompare de la nivelul bontului, n

6
http://thedenverclinic.com/services/amputation/ertl-below-knee.html
7
G. Dragotoiu, I. Sgarbur, V. Dragotoiu op. cit. p. 39
8
G. Dragotoiu, I. Sgarbur, V. Dragotoiu op. cit. p. 39

-7-
Poporogu Marius Capitolul II

timpul mersului oferind ntoarcerea sngelui venos napoi la inim. Prin restabilirea tensiunii
musculare datorit mioplastiei, muchii se pot contracta activ n acest mod returnnd sangele
ctre inima mult mai eficient.

n cazul n care amputaia nu este una programat i este de natur posttraumatic,


fcut n regim de urgen, medicul chirurg nu mai are posibilitatea de a opta ctre metoda de
amputaie cea mai bun i este nevoit s o aleag pe cea propice situaiei i anume cea care se
potrivete cu parile sntoase ale gambei. De fapt, este vorba de necesarul tesutului moale
(lambou) cu care se nchide rana bontului de amputaie.

A B C D
Fig. 2.6 Tehnici chirurgicale de nchidere a bontului de amputaie
Sursa: http://www.scrigroup.com/sanatate/AMPUTATIA-DE-GAMBA11814.php

A Amputaia de gamb cu lambouri egale nchidere de necesitate neavnd


opiunea unui lambou posterior;
B Amputaia de gamb cu lambouri inegale procedeul Marcellin Duval
realizeaz un segment mai lung de gamb n cazul n care exist o vascularizaie bun a
parilor moi la acest nivel;
C Amputaia de gamb cu lambou extern - nchidere de necesitate neavnd
opiunea unui lambou posterior;
D Amputaia de gamb cu lambou mio-cutanat posterior n ideea c un lambou
posterior este mai bine vascularizat decat cel anterior;

Dezarticulaia de peroneu
O alt situaie particular este aceea cnd, afectarea gambei este in 1/3 proximal.
Medicul trebuie s hotrasc dac va pstra gamba sau va adopta o dezarticulaie de genunchi.
-8-
Poporogu Marius Capitolul II

De regula, un bont mai scurt de 7 cm este inadecvat protezrii, iar la aceast lungime de 7 cm,
se realizeaz dezarticulaia peroneului pentru a-i oferi bontului conicitate, lucru ce ajut la
protezare.

Amputaia la copii
Operaia de amputaie i managementul su
la copii este foarte diferit fa de cea la adult.
Majoritatea amputrilor la adult sunt cauzate
complicaiilor bolilor vasculare periferice. Cea mai
comun cauz a amputaiei la copii fiind problemele
congenitale ale membrului inferior cauzate de
traume, infecii sau neoplasme. Exist mai multe
caracteristici care difer o amputaie juvenil fa de
una a unui adult i anume : cel mai important
dintre toate c oasele continu s creasc; Fig. 2.7 Amputaie de gamb la copil
Sursa: http://www.ijps.org/article.asp?issn=0970-
nevoia funcional de membrul rezidual i de 0358;year=2011

protez este diferit deoarece un copil are nevoie s se joace; nu poate fi comparat cu un
adult sedentar; factorul psihologic de a introduce amputaia i proteza n schema corporal
este unul critic. n final, amputaia juvenil experimenteaz foarte rar durerea membrului
fantom9
Ambele oase i continu procesul de cretere i ajung s proemine sub tegumente,
peroneul crescnd mai mult dect tibia. Sunt autori care i n asemenea cazuri proscriu
sinostoza i/sau rezecia capului proximal al peroneului sau amputaia descris pentru un
adult, cu efectuarea remodelrii tardive a bontului, atunci cnd creterea a ncetat.

O complicaie comun la amputaiile juvenile este creterea exagerat a oaselor


secionate. Aceast problem se manifest ca o proeminen-vrf de cretere, cum ar fi noi
ieiri n relief proeminente la capetele distale ale oaselor amputate. De multe ori aceste
proeminene sunt dureroase, monitorizate i retuate chirurgical doar dup ce s-au facut toate
modificrile posibile asupra cupei protezei i punctelor de sprijin i atunci cnd esutul moale
este inflamat i chiar incepe s se erodeze.

9
http://www.posna.org/education/StudyGuide/amputations.asp

-9-
Poporogu Marius Capitolul II

Creterea osoas excesiv este frecvent ntlnit n rndul amputaiilor de gamb,


peroneul fiind mai mult implicat n cretere dect tibia, fenomenul fiind explicat de activitatea
osteogenic ridicat la nivelul periostului.

Un copil ce are o amputaie, are diferite nevoi, complicaii, diferite rezultate dect
orice adult cu o astfel de amputaie, aadar, tratamentul la un copil cu o amputaie este diferit
fa de cel al unui adult10
Minorul va trebui s se obinuiasc cu ideea
c va avea intotdeauna un picior mai lene. ns,
metodele chirurgicale noi de recuperare i de
protezare, au redus enorm incapacitatea copiilor cu
amputaii de a se juca, alerga, practica divese
sporturi i, uneori chiar ine pasul cu ceilali
copii. Fig. 2.8 Proteze speciale pentru alergat
Sursa : http://globalnews.ca/news/784142/11

2.3.2. Perioada post chirurgical

In timpul fazei postoperaorii de vindecare a plgii, tratamentul se concentreaz pe


ngrijirea rnii i modelarea atent a bontului.11

Pacientul respect administrarea de ctre medic a antibioticelor, si a calmantelor n


vederea reducerii durerilor si evitrii infeciilor.
Postoperator apare imediat edemul bontului care ntreine hipoxia i durerea, ceea ce
determin bolnavul s evite mobilizarea segmentului de membru amputat ducnd la apariia
unui sindrom algoneurodistrofic al segmentului de membru care netratat corespunztor
conduce la apariia retraciilor tendinoase, musculare, redorilor articulare urmate de
osteoporoz care intensific durerea i ngreuneaz reeducarea funcional.

Membrul rezidual trebuie meninut ridicat pentru una sau dou ore, de dou-trei ori pe zi
pentru a reduce edemul i, implicit durerea. 12

10
Esquenazi A, Wikoff E, Lucas M. Amputation Rehabilitation in Physical Medicine and Rehabilitation, The
Complete Approach. Capitolul 93 Grabois M (edt) Blackwell Science 2000. p. 1754

11
http://www.ortoprofil.ro/upload/comunicate/pdf/com_292_161_pdf.pdf
12
http://www.posna.org/news/amputations.pdf

- 10 -
Poporogu Marius Capitolul II

Pentru a grbi timpul de vindecare, chirurgul ortoped realizeaz un bandaj al bontului care
va fi refcut zilnic. Verificarea rnilor trebuie fcut zilnic, lucru neaprat necesar pentru a
evita infeciile sau coagularea sngelui. Pacientul trebuie invat s-i ngrijeasc membrul
rezidual i s efectueze urmtorii pai :
lavaj zilnic ( baie, du ) cu ap cald i spun ;
tergerea uoar a bontului cu un prosop moale, curat acest lucru faciliteaz
circulaia sangvin ;
protejarea pielii mpotriva deshidratrii folosind o crem puternic hidratant ;
bandajarea tehnic n scopul modelrii bontului ;
examinarea bontului pentru a verifica integritatea tegumentului ;

Pentru pacientul amputat, un element foarte important n prognosticul funcional, este


intervenia ct mai precoce posibil a echipei de reeducare n relaie direct cu tehnicianul
ortoprotezist.
Orice pacient amputat treuie s beneficieze de o perioad de reeducare n cadrul unui
centru specializat. Avnd n vedere faptul c protezarea reprezint un proces n continu
schimbare, deoarece de-a lungul timpului apar modificri anatomo-funcionale ale bontului,
dar i modificri ale protezei cauzate de uzur, pacientul amputat trece nu doar printr-o
singur protezare fie c este vorba de modificri ale bontului fie de o revizie a protezei.

Fig 2.9 Redoare articular post cicatrice retractil


Sursa : arhiv personal

- 11 -
Poporogu Marius Capitolul II

Cele mai ntlnite probleme postoperator n vindecarea bontului sunt infeciile, redorile
articulare, edemul bontului, bont dureros.13
Complicaiile postoperatorii ce pot surveni sunt numeroase : durere, membru fantom,
dehiscena plgii, cicatrice retractil/cheloid, edem de bont, ulceraie, gangren cutanat
progresiv, tulburri de sensibilitate cutanat, atrofie muscular, retracie musculo-tendinoas,
miozita, abces/flegmon, hemoragice, tromboflebit, limfangit, osteoporoz, hiperostoz,
redoare articular, etc.

Membrul fantom este descris n general prin prezena paresteziilor si a percepiei


unei forme anatomice care seaman cu experienele somatosenzoriale la nivelul
membrului respectiv nainte de amputaie.14

De obicei amputaii trebuie s fac fa senzaiilor de durere la nivelul segmentului


ndeprtat din cauza impulsurilor senzoriale. Chiar dac o parte a corpului a fost amputat,
cile senzoriale de la ciot pn la centrele senzoriale ale creierului rmn intacte. Pe
msur ce sistemul nervos al organismului ncearc s se adapteze la absena membrului,
activitatea de-a lungul acestor ci poate fi interpretat greit de ctre creier ca venind de la
nivelul segmentului lips. Deoarece activitatea de-a lungul acestor ci senzoriale provine
adesea de la teminaiile nervoase din ciot, ca i tratament pentru dureri la nivelul membrului
fantom este procedura de repoziionare a terminaiilor nervoase cu ajutorul unei noi
inervenii chirurgicale.

2.3.3. Pregatirea bontului in vederea folosirii protezei. Metode.

Dup scoaterea firelor, dac plaga operatorie s-a vindecat, se efectueaz meninerea
unui bandaj elastic strns, fr cute i bine modelat, cu confecionarea unei proteze provizorii
de spital. Se introduce i masajul de 2-4 ori pe zi, pentru activarea circulaiei sangvine i
pentru reducerea congestiei locale. Aplicaii balneo-termo-terapeutice, electroterapie,
gimnastic activ, selectiv a muchilor bontului cu ncrctur treptat, terapie
ocupaional.15

13
Adrian Cristian op. cit.
14
http://mentalhealthclinic.ro/?p=985
15
G. Dragotoiu, I. Sgarbur, V. Dragotoiu op. cit. p. 167

- 12 -
Poporogu Marius Capitolul II

A. Compresia prin bandajare

Pentru a fi protezabil, bontul normal trebuie s ntruneasc o serie de caractere


anatomo-fiziologice. Prin kinetoterapie putem influena forma bontului moderat conic,
tegumentele integre, rezistente, normal colorate, normo-termice i meninerea mobilitii
normale a articulaiilor supraiacente.

Fig. 2.10 Tehnic de bandajare a bontului.


Sursa : http://www.amputee-coalition.org/military-instep/wound-skin-care.html
Bandajarea cu fa rigid se folosete pentru a controla edemul bontului. Dup ce
este nlturat, bontul nu mai este inflamat iar tegumentul nu mai este cald, se introduce
bandajarea cu fa elastic pentru formarea bontului i pentru a stopa riscul cresterii
edemului16
Scopurile bandajului sunt nu numai s modeleze bontul n vederea protezrii, ci i s
mpiedice formarea defectuoas a mobilitii peroneului fa de tibie, s reduc edemul,
durerile membrului fantom i s protejeze bontul de traume mecanice. Bandajarea se
realizeaz cu o fa elastic reaplicat de mai multe ori pe zi pentru a mentine o compresie
propice.

Fig. 2.11 Bandajarea bontului cu fa rigid


Sursa : http://www.ottobock.com/cps/rde/xchg/ob_com_en/hs.xsl

16
1996 Alvin L. Muilenburg, A. Bennett Wilson jr, A Manual for Below-Knee Amputees Dankmeyer Inc.
p. 03

- 13 -
Poporogu Marius Capitolul II

Bontul trebuie bandajat constant cu o fa curat pentru prevenirea infeciilor bandajul


trebuie schimbat la fiecare 4 - 6 ore, chiar mai des n cazul n care bandajul se slbete sau
desface. Trebuie verificat ca faa s fie neted, fr cute sau bride acestea pot crete
presiunea local asupra bontului, ducnd la o maturare inegal sau chiar determinnd leziuni
ale pielii.
De asemenea, trebuie evitat riscul de strangulare a membrului rezidual, pentru c acest
lucru poate aduce unele complicaii extrem de grave. Majoritatea pacienilor pot avea durere
sau jen n momentul bandajrii acesta este un lucru normal. Bontul nu trebuie inut
niciodat mai mult de 12 ore ( n cazuri speciale) fr rebandajare. n cazul n care bontul
intr ntr-un tremor necontrolat, bandajul se ndeprteaz urgent.
Un alt aspect important este lsarea liber a ariculaiei genunchiului pentru a-i putea pstra
mobilitatea i supleea articular. Bandajul se aplica in forma de 8 i nu circular pentru a
facilita circulaia sangvin.
n timp ce membrul rezidual este liber ntre perioadele de nfare, este masat energic timp
de 10- 12 minute pentru a stimula circulaia sangvin.
Intevalul de timp necesar bontului, pna la obinerea bontului protezabil, variaz ntre 3 i
6 sptmni n funcie de corectitudinea cu care este bandajat, nivelul de amputaie i vrsta
subiectului.

B. Masajul
Const ntr-un ansamblu de manipulri manuale sau mecanice, aplicate metodic pe
tegumente, care mobilizeaz sau nu esuturile subiacente, sau declaneaz reflexe la suprafa,
profunde, i la distan. n funcie de manevra folosit, produce efectul decontracturant
acionnd asupra terminaiilor nervoase cutanate.
Cu o manevr uoar se obine sedare, iar dac se dorete excitarea tegumentului, manevra
se efectueaz activ provocnd apariia unui hormon colinic cu aciune stimulant, tonic cea
trofic putnd fi generat de efectul direct asupra vaselor i nervilor favoriznd att circulaia
sangvin ct i excitabilitatea plcilor neuromusculare.
Prin masaj, aciunea de drenare a pachetelor vasculonervoase subcutanate i a spaiilor
lacunare de circulaie a limfei, permite accelerarea surplusului de lichid edeme i a
cataboliilor. Prin aciunea psihogen se obine starea de comfrt, colaborare optimist i
sedare.

- 14 -
Poporogu Marius Capitolul II

Manevra de netezire are ca efect scderea durerii i ameliorarea contracturilor planurilor


superficiale dnd o stare de relaxare a esuturilor i pregtind terenul pentru manevrele forte
ce urmeaz.
Manevr cu rol important n traumatologie, presiunile, efectul mecanic mbuntind
circulaia de ntoarcere venoas i limfatic. Pentru obinerea efectului antialgic, se menin
presiuni statice o perioad mai mare de timp.
Contraindicaiile majore ale acestei manevre sunt fragilitatea capilar i varicele.
Prin frmntat se obine vasodilataie superficia prin reflex de axon i eliberare de
histamin, conjunctivele elibereaz substane chimice de tipul hialuronidazei, analgezie
ntrziat prin decompresia fibrelor nervoase superficiale i efect reflexogen. Benefic n
tratamentul cicatricelor, arsurilor, datorit efectului trofic i n dureri superficiale localizate.
Pe membrul rezidual se face masaj prin rulare sau se mai poate exercita o compresie cu
ajutorul minilor strnse n brar, n jurul segmentului.
Frmntarea produce vasodilataie arteriolar, mrete aportul de snge i eliminarea
produselor metabolice,amelireaz nutriia tisular, neexistnd contraindicaii locale absolute.
La bolnavii cu bonturi ce prezint aderene cicatriceale, retracii periarticulare i redori se
indic friciunea pe muchi ctre planul osos.
Vibraiile reeprezint serii de tremurturi transmise esuturilor fr a pierde contactul cu
tegumentul. Sunt indicate n traumatologie, pe zonele i esuturile dureroase, n stri de
oboseal muscular i n contracturi de asemenea, se mai pot aplica i pe arii dermatomerice
dureroase.
Manevra de batere ce const ntr-o serie de lovituri scurte, dese i repetate ritmic, ce pot fi
executate cu degetele, palmele sau pumnii maseorului. Se indic n cazul contracturii i
spasticitii, atunci cnd efectul masajului trebuie s fie calmant, sedativ.
Masajul, ocup un loc important n recuperarea sechelelor posttraumatice, pregtind
pacientul pentru edinele de kinetoterapie.

C. Aplicaii balneo-fizio-terapeutice
n amputaia de gamb, dup ce plaga s-a vindecat complet, n vederea pregtirii
pentru protezare, se continu cu urmtoarele proceduri:
Electroterapia

- 15 -
Poporogu Marius Capitolul II

Electroterapia rmne un domeniu n curs de aprofundare i cercetare, procedurile de


electroterapie tot mai complexe, reprezentnd un impotant suport, adjuvant sau poteniator, al
altor proceduri fizicale i, mai ales, al programelor kinetice17
Combaterea durerii reprezint obiectivul principal n planul de reeducare funcional ale
unui amputat de membru, deoarece durerea nsi creeaz impoten funcional i mpiedic
aplicarea kinetoterapiei. Alte obiective ar mai fi combaterea tumefierii articulaiilor
supraiacente bontului, tumefierii bontului, a inflamaiei articulaiilor segmentului de bont,
bontului i combaterea redorii articulaiilor supraiacente bontului de amputaie sau a
articulaiilor membrului colateral restant.

Pot fi folosite urmtoarele proceduri fizicale:

Curentul Galvanic

Dezvolt efectul analgezic, de resorbie a edemelor, infiltratelor inflamatorii i creterii


troficitii esuturilor acionnd prin mai multe mecanisme.

Dezvolt aciune analgetic prevalent la polul (+) datorit faptului c la trecerea


curentului galvanic la polul (+) crete pragul sensibilitii tactile i dureroase i se modific
excitabilitatea neuromuscular, aprnd electrotonusul. Aciunea asupra fibrelor vegetative
vasomotorii se exprim prin efectul hiperemizant, de activare a circulaiei prin vasodilataie
reactiv, care determin eritem cutanat i creterea temperaturii locale. Activarea circulaiei
loco-regionale determin i efecte biotrofice favorabile, crescnd nutriia tisular i
accentund resorbia exudatelor i edemelor.

Curenii cu impulsuri de joas frecven

Curenii diadinamici

Pierre Bernard a obinut din curentul tiratronic curenii diadinamici. Se caracterizeaz


printr-o pant ascendent sinusoidal i una descendent exponenial. Datorit multitudinii
tipurilor de modulaie la care pot fi supui, li se poate modfica aciunea fapt ce le confer un
cmp vast de indicaii.

Aplicaiile sunt transversale sau longitudinale i se fac cu electrozi metalici nvelii n


material hifrofil. Se fac aplicaii n regiunea plexului aortic abdominal i iliac.

17
Elena-Luminia Sidenco, Electroterapia Aplicaii n medicina sportiv i n kinetoterapie, Editura Fundaiei
Romnia de Mine, p. 12

- 16 -
Poporogu Marius Capitolul II

Electrozii cilindrici mari se aplic n ambele zone ale coloanei vertebrale ntre vertebrele
L3 i L5 transversal dup formula D.F. fix 2';

Tulburrile trofice locale se trateaz alpicnd electrozi mici, perioad scurt (PS) 2'.

Pe locurile dureroase stabilite prin palpare, se aplic cu ajutorul electrozilor mici,


cilindrici, perioad lung (PL) 1' pe fiecare punct dureros.

n cazul redorilor articulare, electrozii se aleg n funcie de mrimea articulaiei, n cazul


nostru genunchiul sau oldul. Se recomand PS 5' cu inversarea polaritii la mijlocul
intervalului cu gimnastic medical imediat dup edina pentru a ctiga ct mai mult n
amplitudine.

Curenii de frecven medie caracteristicile lor fiind impedana redus la nivelul


pielii, creterea excitabilitii neuromotorii, ncruciarea pragului sensibilitii
senzoriale aferente cu pragul contraciei tetanice (la 3-4000 Hz)18.

Curenii interfereniali

Obinui prin ncruciarea endotisular a doi cureni de frecven medie, de faz uor
decalat (4000 Hz i 4000 50 Hz 0) ce au ca rezultant un curent cu frevena n limite
biologice. Realizeaz o concentraie maxim a energiei n regiunea tratat, superficial sau
profund i minim la nivelul pielii, datorit combinrii frecvenei medii i a particularitilor
terapeutice ale joasei frecvene.

Se folosesc aplicaiile de tip spectru cu frecven variabil

n intervalul de frecven respectiv exist posibilitatea ca aparatul s treac prin toate


valorile, de la o limit la cealalt a spectrului. Spectrul 0(1) 100 Hz n 15 secunde,
aparatul trece prn gama complet de frecvene, cresctor i descresctor determinnd o
alternan ritmic de efecte inhibitorii excitatorii. Apare, deci, o succesiune de relaxri
stimulri. Efectele obinute ale acestui spectru sunt multiple:

- Reglarea tonusului tisular, incluziv vascular;


- Activarea funciilor celulare;
- Hiperemie activ a vaselor profunde;
- Resorbie rapid a edemelor, exudate prin hiperlimfie;

18
G. Dragotoiu, I. Sgarbur, V. Dragotoiu op. cit. p. 179

- 17 -
Poporogu Marius Capitolul II

- Micromasaj activ de profunzime.19

Curenii de nalt frecven acest domeniu cuprinde curenii ce au frecvena de


peste 100.000 Hz. Producerea lor, se realizeaz, printr-un circuit n care exist
obligatoriu un condensator ce are rol de capacitate electric.

Ultrasunetele reprezint un domeniu terapeutic aparinnd naltei frecvene, dar care,


pragmatic, se afl ntr-o zon de interferen ntre electroterapie i mecanoterapie20

Procedur ce se bazeaz pe absorbia i ptrunderea n corp a unor vibraii mecanice


pendulare cu o frecven foarte mare. Aplicate corect, ultrasunetele au efecte fibinolitice,
analgezice, de stimulare a sistemului nervos vegetativ, vasodilatatorii i antiinflamatorii.
Cresc permeabilitatea membranelor celulare i fac ca anumite substane pentru care pielea
este impermeabil, s strbat tegumentul.

Ultrasunetele sunt contraindicate la cei cu tumori, fragilitate capilar, afeciuni cardiace


manifestate sau latente, toate procesele inflamatorii acute de orice natur, zonele de cretere a
oaselor la copii.21

Se aplic ultrasunetele direct pe bontul de amputaie. Sunt bine cunoscute proprietile


microundelor sonore care au o aciune antalgic, fibrinolitic, antiinflamatoare,
vasodilatatoare, spamolitic i eutrofic. Pe de alt parte puterea de penetraie a ultrasunetului
ca i penetraia diverselor medicamente folosite (unguente cu fenilbutazon, cu fastum) n
profunzimea esuturilor pot explica n bun msur efectele favorabile ale acestor proceduri la
bolnavii cu amputaii.

Termoterapia

Foarte eficiente n tratament sunt aplicaiile directe de caldur deoarece au efecte


miorelaxatoare, decontracturante; cresc secreia sudoripar i rezistena la infecii; produc
modificri asupra unor constante fizice ale esuturilor i umorilor si cresc solubilitatea
corpurilor dizolvate; cresc vasodilataia periferic pasiv cu hiperemie, cu o vitez care difer

19
Elena-Luminia Sidenco op. cit. p. 93
20
Elena-Luminia Sidenco op. cit. p. 113
21
G. Dragotoiu, I. Sgarbur, V. Dragotoiu op. cit. p. 186

- 18 -
Poporogu Marius Capitolul II

n funcie de stratul adipos al pacientului; cauzeaz vasoconstricie capsulo-ligamentar, care


are rol antiseptic i analgezic;

Aplicaiile de nmol

Acest tip de aplicaii se fac cel mai indicat sub form de onciuni (prin ungerea pielii)
locale sau generale.
Cele mai utilizate sunt nmolurile sapropelice de turb i cele minerale, deoarece au o
conductibilitate termic mai mic fa de ap, astfel nct temperatura la care se fac aplicaiile
este n jurul a 47C . Grosimea stratului de nmol nu trebuie s depeasc 2-4 cm. Onciunile
generale cresc temperatura organismului pan la valoarea de 39. Efectul hipertermic poate fi
diminuat prin aplicarea unui strat mai subire de namol sau scderea temperaturii nmolului
pan la 42-43C22 .

Aplicaiile de parafin
Utilizate frecvent n serviciile de recuperare, aplicaiile de parafin sunt proceduri
termoterapeutice artificiale, ele folosindu-se nainte de debutul programului kinetic, avnd ca
scop nclzirea zona afectat.

Parafina se utilizeaz n stare semisolid, se nclzete pn la temperatura de 50C, se


aplic maximum 15-20 minute, prin pensulare, sub form de plac de parafin sau baie.22

B. Exerciiul fizic
O etap esenial n procesul de vindecare este kinetoterapia. Nu doar pentru faptul c
grbete vindecarea, ci i acela c red funciile membrului rezidual dar ajut la ntrirea
articulaiilor i a muchilor din restul organismului.

Kinetoterapia se face prin programe de gimnastic general i respiratorie, urmate de


programe de gimnastic selectiv, care urmrind ameliorarea funciei segmentului sau
segmentelor lezate, sunt alcatuite din micri cu finalitate direct. n acest scop se folosesc
totalitatea mijloacelor kinetoterapeutice : miscari libere, contracii izometrice, posturi
alternante, miscari active i cele cu rezisten.

22
www.topmasaj.ro/download/afect19.doc

- 19 -
Poporogu Marius Capitolul II

Dup amputare, mare parte din musculatura gambei rmne, n vederea pregtirii pentru
protezare, pacientul trebuie s menin tonusul muscular al acesteia. n acest fel, cupa protezei
se poate fixa mai bine. Pentru a realiza acest lucru, pacientul execut, ajutndu-se de
imaginaie, micri ale labei piciorului amputat. Se execut miscri de flexie extensie,
inversie eversie, circumducii ale labelor picioarelor.

Se mai efectueaz mobilizri pasive ale bontului i ale segmentului de bont n anumite
posturi corectoare ce sunt schimbate alternativ n cazul edemului de bont, a inflamaiei
articulaiei supraiacente segmentului de amputaie i a poziiei vicioase articulare (redoare n
flexum a oldului sau genunchiului mai ales).

Astfel musculatura rmas pe bont este tonifiat i articulaiile membrului inferior sunt
pregtite pentru protezare.

C. Posturarea
Dup amputaie, musculatura de la nivelul segmentului de membru restant i din
vecintatea acestuia se scurteaz. Aceasta tinde s plaseze articulaia ntr-o poziie flectat.23

Fig. 2.12 Posturare pentru deflectarea genunchiului si a coapsei


Sursa : arhiv personal
Pentru evitarea contracturilor i a poziiei vicioase ale articulaiilor, datorate mai ales
ezutului in fotoliul rulant o lung perioad de timp blocarea articulaiei oldului n flexie-
dar i a retraciilor musculare genu-flexum , pacientului i se indic exerciii de posturare.
Articulaiile implicate sunt cea coxofemural i articulaia genunchiului.

23
http://www.ortoprofil.ro/upload/comunicate/pdf/com_292_161_pdf.pdf

- 20 -
Poporogu Marius Capitolul II

D. Tratament medicamentos
Se pot folosi medicamente antialgice, vasodilata-toare, decontracturante, anxiliotice,
pentru reechilibrri neuro-vegetative i emoionale foarte frecvente la bolnavii cu amputaii de
orice tip.

2.4. Proteza. Generaliti

Proteza reprezint un dispozitiv artificial cu ajutorul caruia se poate inlocui sau


completa o parte a corpului, de obicei un membru. Protezele au evoluat de la simple piloane
din lemn la dispozitive dofosticate asemntoare cu membrul omolog, din material plastic,
fibr de sticl, carbon etc.24
O protez transtibial reprezint o gamb artificial ce nlocuiete segmentul ce
lipsete n urma amputaiei. Pacientul care are o amputaie de gamb este, de obici, capabil s-
i reia micrile normale mult mai rapid dect un altul cu o amputaie la nivelul coapsei
datorit n mare parte, pstrrii articulaiei genunchiului care permite o ambulaie mai uoar.

Condiiile pe care trebuie s le ndeplineasc o protez eficient sunt:

s fie ct mai conform cu bontul sau cu membrul afectat, pentru ca locomoia sau
sprijnul s nu produc leziuni;
s permit o circulaie sanguin bun care s ntrein starea de integritate a prilor
moi i ndeosebi a musculaturii bontului sau a membrului afectat;
s fie funcional pentru a permite reintegrarea social, familial i profesional;
s fie uoar, estetic i neocant pentru a evita complexele de inferioritate.
2.5. Protezarea

Protezarea necesit un bont nedureros, cu musculatur


eficient i mobilitate normal la nivelul articulaiilor
subiacente. De asemenea lungimea bontului are o mare
importan. Ideal n 1/3 medie a gambei.

24
http://en.wikipedia.org/wiki/Prosthesis

- 21 -
Poporogu Marius Capitolul II

Dup scoaterea firelor, daca plaga s-a vindecat, se menine unui bandaj elastic strns,
fr cute i bine modelat, cu confecionarea unei proteze provizorii.

Fig. 2.13 Protez provizorie


Sursa : arhiv personal

La fiecare protezare trebuie realizat un examen ce const


n :

msurarea lungimii bontului ( distana interlinia articular a genunchiului i


extremitatea distal a bontului) ;
msurarea lungimii membrului colateral ;
examinarea formei bontului (osos, conic, cilindric) ;
reperarea cicatricelor bontului ;
evaluarea epidermei bontului, n special a extremitii distale(piele elastic,
neelastic) ;
verificarea mobilitii i stabilitii genunchiului ;
reperarea zonelor dureroase (nevrom, etc.) ;

Aspecte biomecanice n protezare


ntr-o descriere complet a protezrii, din punct de vedere biomecanic, se ine cont de
urmtoarele date:

a) condiii fiziologice analiza mersului stnd, analiza mersului, antrenamentul cderii.


b) Condiiile mediului nconjurtor cum ar fi: locul de munc, situaia familiala, hobby-
uri, ocupaiile sportive.
c) Cerinele de protezare locul de munc protez cosmetic, funcional, special
pentru sport.

Pentru c proteza se ataseaz pe membrul rezidual, se evideniaz urmtoarele suprafee de


sprijin:

a) Planul medial ntreg al osului tibial i anume, partea inferioar pn aproape de


extremitatea osoas a bontului;
b) Suprafaa interosoas dintre tibie i peroneu;
c) Tendonul rotuluian;

- 22 -
Poporogu Marius Capitolul II

d) Suprafaa medial a condilului femural, care poate suporta presiunea lateral i


preveni suprancrcarea medio-lateral a articulaiei anatomice. Prile proximale rein
manonul pe bont cu scopul de a cuprinde condilii femurali.
e) Masa musular a muchilor triceps sural i solear i de asemenea, fosa poplitee.

Luate n calcul la confecionarea negativului gipsat prin


modelarea corespunztoare, aceste suprafee sunt capabile s
fac fa solicitrii mecanice. Ele trebuiesc micorate mai
trziu n mulajul pozitiv, n special n zona suprafeelor
compresibile ale muchilor, ncrcarea i eliberarea
suprafeelor respective reprezentnd de departe cel mai
important criteriu pentru forma pregtitoare a manonului i
cupei.
Pentru evitarea rotaiei i pentru realizarea
Fig 2.14 Suprafee de sprijin pe proteza
tuturor criteriilor indicate mai sus, forma (marcate cu negru)
Sursa: Cristian Budica Kinetoterapia n afeciunile
triunghiular n seciunea transversal a cavitii ortopedico-traumatice.
manonului este cea mai potrivit.
2.5.2 Proteza provizorie

Proteza provizorie este o protez uoar, simpl, ieftin, rapid aplicabil, care ajut la
reeducarea mersului i la pregtirea n vederea protezrii definitive. Protezarea se poate i
trebuie efectuat ct mai precoce, aceasta contituind, mpreun cu exerciiile de reeducare
funcional, cel mai bun tratament pentru modelarea bontului n vederea protezrii
definitive.25

Este o protez de reeducare, care teoretic, permite


corectarea mersului i obiectivizarea oricror complicaii ale
bontului.
Aceast protez pune n eviden orice neajuns
compatibil bolnavului protezat i permite n timp de 4- 5 luni
matuziarea bontului de amputaie pentru a putea trece la
protezarea definitiv.

25
G. Dragotoiu, I. Sgarbur, V. Dragotoiu op. cit. p. 194

- 23 -
Poporogu Marius Capitolul II

Dezavantajele create n variaiile de volum ale bontului pot fi corectate prin


introducerea mai multor perechi de ciorapi groi de bumbac peste membrul restant.

Fig. 2.15 Protez provizorie


Sursa: arhiva personal

2.5.3. Proteza definitiv

Protezarea definitiv efectuat corect, permite amputatului deplasarea fr dureri n


decursul unei zile normale de activitate socio-profesional. Ea trebuie s fie comod, usoar,
bine adaptat tipului de mers al bolnavului amputat.

Protezele de contact sunt formate dintr-o plnie de fixare ia au un pilon de sprijin.


Plnia este constituit din dou straturi, unul intern, moale, i unul extern din mas plastic,
fibr de sticl sau carbon.26

Fig. 2.16 Protez definitiv de gamb


Sursa: arhiv personal

26
G. Dragotoiu, I. Sgarbur, V. Dragotoiu op. cit. p. 197-198

- 24 -
Poporogu Marius Capitolul III

CAPITOLUL III. NOUTI N DOMENIUL RECUPERRII


AMPUTAIILOR PROTEZATE DE GAMB

n acest capitol vor fi prezentate att consideraiile generale privind reabilitarea


pacienilor cu amputaie de gamb, ct i tehnicile moderne i de actualitate n ceea ce
privete recuperarea amputaiilor i protezarea lor.

3.1. Generaliti n programul de recuperare al pacienilor cu amputaie de gamb

Fabricarea a numeroase tipuri de proteze din materiale plastice i adoptarea unor


soluii tehnice din ce n ce mai ergonomice, concomitent cu aprofundarea fiziologiei i
fiziopatologiei bontului, au permis s se imagineze noi metode i mijloace de recuperare
funcional a amputatului.27

Postoperator, terapia ar trebui limitat. Segmentul rezidual este bandajat sau, n funcie
de hotrrea medicului ortoped, este pus in aparat gipsat imediat. Indiferent de metoda i
indicaia operatorie, dup amputaie, n bont i n ntregul segment rmas au avut loc o serie
de modificri morfo-funcionale ce trebuiesc dirijate n scopul obinerii unui bont protezabil,
aa nct ntre segmentul restant i protez s se asigure o simbioz perfect. Pe prim plan,
dintre acestea, se situeaz procesele de atrofie i degenerative, ce neremaniate se vor complica
n decursul vieii.

Fie c protezarea se realizeaz imediat dupa operaie, chiar pe masa acesteia sau dup
vindecarea plgii, pacientul petrece o mare parte din timp n uniti medicale specializate ce
asigur adaptarea intreg corpului cu proteza. Pregtirea fizic general pentru efortul sporit

27
G. Dragotoiu, I. Sgarbur, V. Dragotoiu op. cit. p. 166

- 25 -
Poporogu Marius Capitolul III

impus de mobilizarea protezei este sarcina principal a acestor instituii dar i profilaxia
proceselor degenerative i adaptarea bontului la protez.

Dereglarea echilibrului muscular prin modificarea centrului de greutate inevitabil va


duce la bascularea bazinului de partea membrului inferior afectat. nc de la nceputul
reeducrii funcionale se impune ntrirea musculaturii bontului, trunchiului i membrelor
toracice, eliminarea contracturilor, consolidarea funciei statico-dinamice a membrului
inferior sntos.

Terapia funcional este indicat n acest caz, realizndu-se simultan reeducarea i


creterea tonicitii generale prin exerciii active, masaj, fizioterapie, terapie ocupaionala.

Kinetoterapia se realizeaz cu ajutorul programelor de gimnastic general i


respiratorie, urmate de programe de gimnastic selectiv, care, urmrind ameliorarea funciei
segmentului sau segmentelor lezate, sunt alctuite din micri cu finalitate direct. In acest
scop se folosesc totalitatea mijloacelor kinetoterapeutice : miscri libere, contracii
izometrice, posturi alternante, micri active i cele cu rezisten.

prevenirea redorilor articulare, sau dac acestea s-au instalat, creterea mobilitii
articulare;
tonifierea musculaturii ( combaterea hipotoniei);
tonifierea musculaturii abdominale i paravertebrale implicat n meninerea poziiei
ortostatice;
tonifierea musculaturii membrelor toracice pentru asigurarea sprijinului la paralele,
cadrul de mers, crje canadiene n timpul reeducrii mersului;
gimnastic respiratorie;
reeducarea mersului;

Faza 1
Scopurile iniiale are recuperrii n cel dinti stadiu sunt reducerea durerii, prevenirea
sau reducerea edemelor, modelarea bontului n scopul prozerrii, ndeplinirea condiiilor
optime de vindecare, meninerea mobilitii articulare i prevenirea retraciilor musculare.
Aceast faz ncepe postoperator atunci cnd pacientul este stabil, cosiliat psihologic
privind pierderea suferit, bontul este drenat, se efectueaz profilaxia durerii cu ajutorul

- 26 -
Poporogu Marius Capitolul III

medicaiei. Bontul este bandajat pentru a preveni asepsia plgii, compresia sa mpiedicnd
edemaierea.

n ziua 2-3 postoperator, kinetoterapeutul va stabili tratamentul fizic ce va include:

Uoare exerciii de stretching i mobilizri articulare pe o amplitudine redus;


nva pacientul s se rostogoleasc n pat, cum s se ridice i s stea la marginea
patului i s efectueze transferul din pat n fotoliul rulant n siguran;
nva amputatul cum s-i poziioneze membrul rezidual pentru prevenirea
contracturilor i, implicit, a flexumului postur vicioas adoptat antalgic sau din
diverse motive;

Faza 2
n timpul acestei faze, obiectivele principale are recuperrii sunt: ntrirea musculaturii
i propriocepiei, sporirea controlului neuromuscular, reducerea edemului, formarea bontului
i creterea forei musculare a membrelor superioare pentru ambulaia n cadru de mers,
crje axilare .
Tot n faza doi, se adopt instruirea att a pacientului ct i a nsoitorilor acestuia
privind msurile de igien a bontului i tehnicile de bandajare.

Faza 3
Aceast faz este destinat protezrii provizorii. Scopurile ei vizeaz mbuntirea
echilibrului prin poziii de ortostatism, tonifierea muscular la nivel global a membrelor
inferioare prin exerciii active cu ajutorul protezei provizorii, trecerea de la carjele axilare la
cele canadiene, dac membrul inferior neamputat nu prezint alte afeciuni, complicaii i
dac vrsta i greutatea corporal a pacientului permit.
Pentru a progresa n aceast faz trebuie ca amplitudinea genunchiului i a coapsei s
fie normal, proteza provizorie s fie bine realizat, astfel pacientul s poat performa mersul
normal innd cont de afeciunea avut.
Se renun la fotoliul rulant, mersul pe distane scurte se performeaz fr sprijin, pe
cele medii i lungi cu sprijin unilateral i, spre finalul acestei faze, dac programul de

- 27 -
Poporogu Marius Capitolul III

recuperare decurge fr obsacole la circa 5 6 luni de purtare a protezei provizorii se fac


msurtori pentru cea definitiv.

Faza 4
n timpul acestei faze unul dintre targeturile principale ale recuperrii este
familiarizarea pacientului cu proteza definitiv, realizarea mersului pe distane medii fr
sprijin iar pe cele lungi cu sprijin unilateral. Meninerea celui mai nalt nivel de for i
rezisten muscular i creterea progresiv a activitii n scopul pregtirii pacientului pentru
activiti funcionale i reintroducerea sa n mediul socio-profesional.

3.2. Actualiti n programul de recuperare al pacienior cu amputaie de gamb n


funcie de tipul de protez

3.2.1 Protezarea imediat

Efectuat n primele 24 de ore dup operaia de amputare sau chiar pe masa de


operaie, protezarea imediat, este recomandat din ce n ce mai des pentru c permite
reluarea mersului dupa o zi de la actul chirurgical i
astfel nltur principalele complicaii precoce ale
membrului rezidual.Este contraindicat atunci cnd
amputaia este fcut n condiii proaste, n cazul n care
organismul pacientului prezint afeciuni grave, cronice
ce reduc considerabil capacitatea de efort sau n cazul n
care nu se poate coopera cu bolnavul.

n perioada purtrii acestui tip de protez, ntreinerea


bontului se impun n primul rnd combaterea edemului,
deoarece variaiile de volum ale bontului mpiedic orice

tentativ de protezare. De obicei, edemul


Fig. 3.1 Protez imediat, confecionat
dispare dup aproximativ 6-7 zile de la operaie din aparat gipsat, prins cu ham
Sursa: G. Dragotoiu, I. Sgarbur, V. Dragotoiu
Recuperarea capacitii de munc la bolnavii cu
- 28 - amputaii Editura Medical p. 196
Poporogu Marius Capitolul III

i face necesar refacerea pansamentului i readaptarea protezei.

3.2.2Psihoterapia

Majoritatea persoanelor recent amputate, cunosc foarte puine lucruri despre cum se
realizeaz o amputaie i ce implicaii asupra vieii sale va avea. Facand rost de informaii
despre amputaii, anxietatea sa i a familiei este redus i se obine o cooperare mai bun in
programul de recuperare, schimbndui-se condiia fizic i psihic.

Una dintre marile dificulti ale unei persoane ce sufer o pierdere prin amputaie a
unui membru, este depirea stigmei psihologice pe care societatea o asociaz cu pierderea
membrului. Pacientul poate rmne activ n societate dup operaie i aplicarea unei proteze
adecvate i-i poate menine un stil de via independent.

3.2.3 FLO-TECH-TOR APOPPS. Ortez Ajustabil Postoperativ Pentru


Amputaiile Transtibiale
Tehnologie dezvoltat n privina simplificrii metodei de
bandajare sau, a eliminrii gipsului provizoriu postoperator care este
greoi i incomfortabil.
APOPPS reprezint practic o ortez ajustabil ce
nlocuiete gipsul dup intervenie, nu numai c mbuntete
vindecarea, dar i permite nceperea procesului de reabilitare,
reducnd riscurile producerii de rni cauzate de cuva gipsat.

Dispozitivul este uor, simplu de aplicat i de ndeprtat, prin Fig. 3.2 FLO-TECH-TORTM
Sursa: http://www.1800flo-
orificiile sale permite accesul rapid la ngrijirea atent a tech.com/apopps.html
plgii.

Pregtete pacientul in timpul etapelor de reabilitare preoperatorii;


Asigur accesul rapid pentru bandajare i pansarea atent a rnii;
Are form ajustabil compresiei datorate edematizrii bontului;
Permite pacientului s nceap imediat postoperativ recuperarea i o ambulaie
timpurie;

- 29 -
Poporogu Marius Capitolul III

Ajut la creterea toleranei pentru purtarea ciorapului permanent;


Sistemul ventilat amplific vindecarea postoperativ;
Ajut la meninerea extensiei gambei, evitnd postura vicioas de flexum;
Formeaz bontul pentru o protez definitiv;

3.2.4 Cutia lui Ramachandran


O cutie ce folosete iluzia pentru vindecare ce pare magic.
Explicaia plauzibil a durerii membrului fantom, pe care medicii se confruntau inc
de la inceputurile chirurgiei de amputaie s-o deslueasc, a fost fcut de neurologul Dr.
Vilayanur S. Ramachandran. Medicul a sugerat faptul c, n cazul unei amputaii, exist o
serie de schimbri la nivelul creierului, schimbri ce sunt responsabile de durerile mebrului
fantom. Ramachandran a nceput s cread din ce n ce mai mult n faptul c plasticitatea
creierului joac un rol foarte important. Creierul are capacitatea de a-i reface conexiunile
intr-o anumit msur dac este afectat n diverse condiii patologice.
Senzaia de atingere peste diverse poriuni ale corpului, este asociat cu diverse regiuni
de pe creier, ca de exemplu homununculus, ce poate fi divizat n senzitiv i motor. Unele zone
sunt reprezentate vast fa de altele n funcie de sensibilitatea relativ a suprafeei corpului
reprezentat. Dr. Ramachandran a teoretizat c, lipsit de stimularea zonei aferente segmentului
amputat, n cazul nostru gamba, creierul prezint o funcie alterat, prin urmare se creaz o

- 30 -prilor corpului pe cortexul cerebral


Fig. 3.3 Homununculus reprezentarea
Sursa: http://www.cerebromente.org.br/n18/history/stimulation_i.htm
Poporogu Marius Capitolul III

percepie greit sau durerea fantom.


n multe cazuri, durerea membrului fantom se poate trata cu terapii cum ar fi
stimularea electric nervoas pe nervii ce au legtur cu zona afectat sau combinaii de
produse farmaceutice.
Un studiu arat c durerea membrului fantom apare la 9 din 10 cazuri de amputaii, cutia cu
oglinzi poate inltura durerea membrului fantom, uneori ntr-un timp foarte scurt.

Membrul pierdut este neles de creier ca fiind paralizat, nu disprut. Durerea este
semnalul firesc pe care creierul l d pentru a anuna c exist ceva n neregul cu acea parte a
corpului. Pentru ca durerea s dispar, trebuie transmis creierului c totul este normal28
Aici intervine Cutia lui Ramachandran. Fiind vorba de amputaia de gamb, se
introduc membrele infeioare n cutia cu oglind sau se monteaz o oglind ntre ele ca n
figura de mai jos:

Fig. 3.4 Refacerea vizual a schemei corporale membrului amputat cu ajutorul


unei oglinzi.
Sursa: https://www.youtube.com/watch?v=YL_6OMPywnQ

n timp ce membrul amputat rmne nemicat, pacientul trebuie s priveasc membrul


snatos, ct i imaginea sa reflectat n oglind, reflexia reprezentnd de fapt, membrul
inferior de partea opus dar ntreg. Se continu exerciiul prin cteva micri cum ar fi
apropierea vrfului de oglind i deprtarea sa i micri ale labei piciorului. Prin aceste
aciuni, pacientul i ntrete percepia cum c imaginea din oglind reprezint gamba lui
absent. Simpla iluzie vizual ofer creierului feedbakc-ul de care este nevoie pentru a

28
http://sfatuire.wordpress.com/2010/03/08/energia-iluziilor-reversul/#postcomment

- 31 -
Poporogu Marius Capitolul III

inltura stimularea dureroas. Astfel, creierul nelege c totul este n regul iar durerea
dispare. Iat cum unele iluzii psihice sunt extrem de utile ntr-un context adecvat.
Ca orice terapie, cutia cu oglinzi a Doctorului Ramachandran, are nevoie de anumite
condiii:
este ncesar ca pacientul s aib un membru inferior sntos i ntreg;
s fie cooperant, constient
integru vizual

3.2.5 Kinesio taping-ul

Tratamentul cu benzi elastice cunoscut ca i kinesio-taping, a fost introdus pentru


tratamentul atleilor cu leziuni de tipul ntinderilor, rupturilor musculare etc., n anii 1980.
Pentru domeniul ortopedie-recuperare kinetoterapie, Kinesiology Taping (K-Tape), a fost
dezvoltat n ultimii 25 de ani ca metoda japonez de protecie muscular29, fiind un element
important al tratamentelor de recuperare a sportivului i nu numai.

Banda K-Tape special conceput, prezint urmtoarele caracteristici:

Este realizat din fibre elastice din bumbac i


un adeziv medical, testat deramatologic, fr
latex;
Este rezistent la ap putnd fi folosit i n
timpul notului sau hidrokinetoterapiei;
Permite o bun respiraie a tegumentului pe
care este aplicat;
Permite micarea segmentului, fr a Fig. 3.5 Band Kinesio-Tape
Sursa: http://www.heartratemonitors.com
modific
a amplitudinea normal;
Reduce oboseala muscular
prin asigurarea unui suport elastic;

29
http://www.astecomedical.ro/gimnastica-kinetoterapie-cluj-sala-asteco/kinesiotaping

- 32 -
Poporogu Marius Capitolul III

Poate fi folosit o perioad indelungat- mai multe zile, n funcie de afeciune-


fr a fi nevoie reaplicarea sa;

Eficacitatea acestor benzi, este exprimat prin activarea sistemelor circulatorii i


neurologice. Muchii nu servesc numai micrii corpului, dar i n controlul fluxului
circulaiei venoase i
Fig. 3.6 Reducerea echimozei dup 14 zile de aplicare limfatice, a temperaturii
kinesio-taping
Sursa: http://harmonychirocenter.com/tag/kinesio-tape/ corpului etc. . Folosind o
band elastic, s-a descoperit
c muchii i alte esuturi, ar putea fi ajutate din exterior, K-Taping crend astfel o nou
abordare n tratarea nervilor, muchilor i organelor.30

Banda kinesio atenueaz durerea facilitnd drenajul limfei prin elevarea microscopic
a pielii urmrind diferii recepori din sistemul senzorial. Efectul de ridicare a pielii, formeaz
striaii la nivelul esutului cutanat i subcutanat, crend spaii interstiiale mai mari, asigurnd
astfel un aport ridicat de oxigen i o scdere a inflamaiei n zona afectat.

Partea cea mai important din acest week-end, (29-30 septembrie 2012), a fost
discursul Dr. Kenzo Kase, din Japonia, cel care a inventat metoda Kinesio Taping la
nceputurile anilor 1980 i Preedintele Asociaiei Internionale Kinesio Taping ( KTAI ).Dr.
Kase a avut o prelegere numit legtura dintre Sistemul Nervos Autonom i Metoda Kinesio
Taping. El a fascinat publicul cu o demonstraie live a memoriei musculare pe baza unui
barbat amputat ce suferea de dureri persistente ale membrului fantom. Durerea a fost instant
ameliorat dup aplicarea Kinesio Taping (Fig. 3.) 31

30
http://alexxbaciu.blogspot.ro/2009/06/kinesio-taping_25.html
31
http://www.kinesiotaping.co.uk/news/articles/2012-10-03-KTA-Symposium-Sees-Audience-
Spellbound/index.jsp

- 33 -
Poporogu Marius Capitolul III

Fig. 3.7 Aplicare Kinesio Taping pe un bont de coaps n vederea reducerii durerii
membrului fantom
Sursa: http://www.kinesiotaping.co.uk/news/articles/2012-10-03-KTA-Symposium-Sees-Audience-
Spellbound/index.jsp

3.2.6 Fototerapia
Astzi, este cunoscut faptul c organismul uman
transform lumina n energie electrochimic, lucru care
activeaz un lan de reacii biochimice ntre celule,
stimulnd metabolismul i ntrind imunitatea ntregului
corp. Terapia cu lumin dezvoltat de Bioptron poate fi
folosit ca i tratament complementar pentru a nsoi
tehnicile convenionale sau poate fi folosit i separat n
diferite indicaii. Fig. 3.8 Fototerapie cu tehnoligia
Terapia cu lumin : Bioptron
Sursa: www.positivehealth.com
mbuntete microcirculaia;
Armonizeaz procesele metabolice;
ntarete sistemul imunitar;
Stimuleaz procesele regenerative i reparative n ntreg organismul;
Promoveaz cicatrizarea plgii;
nltur durerea sau i diminueaz intensitatea;

Caracteristica important a cu lumin polarizat, este aceea c lumina nu penetreaz doar


stratul de piele ci i esuturile profunde. Astfel, efectele pozitive nu sunt limitate doar la

- 34 -

Fig. 3.9 Transmitera luminii prin straturile dermice


http://www.zepter.ro/MainMenu/Products/Medical/Bioptron/ProductRange.aspx
Poporogu Marius Capitolul III

tratarea pielii avnd un efect benefic asupra ntregului organism32


umina aplicat pe piele stimuleaz structurile i moleculele intracelulare sensibie la
lumin. Aceasta iniiaz reacii celulare n lan i declaneaz aa numitele rspunsuri
secundare, care nu sunt limitate numai pe zona de piele tratat, ci pot cuprinde ntregul corp;
stimuleaz i moduleaz procesele regenerative i reparatorii precum i procesele umane de
aprare;

Terapia acioneaz ntr-un mod natural prin sprijinirea capacitii de regenerare a


organismului i, prin urmare, ajut organismul s elibereze propriul potenial de vindecare.

n orice parte a corpului unde este necesar mbuntirea circulaiei, ulcere cauzate de
piciorul diabetic, ulcere venoase, etc.33

Folosit i n scop profilactic, terapia cu lumina Bioptron, tratez rnile piciorului diabetic
reducnd astfel cazurile amputaiilor cauzate de diabet.

3.2.7 Terapia prin unde de oc

Terapia extracorporal cu unde de oc este o metod de terapie modern i foarte


eficient care utilizeaz unde sonore cu energie mare. n practic aceste unde de oc sunt
conduse din dispozitiv spre regiunea nevralgic din corp, unde sunt aplicate efectele de
vindecare.

Undele de oc accelereaz procesul de vindecare prin activarea capacitii de auto-


vindecare a corpului. Undele stimuleaz metabolismul i mbuntesc circulaia sngelui.
esutul lezat este gradual regenerat, mergnd ncet ctre vindencare.

Obiectivul terapeutic este reducerea i eliminarea durerilor, dar i combaterea


elementelor ce limiteaz mobilitatea normal n articulaia genunchiului sau a oldului
membrului amputat.

Prin focusarea undelor de oc, energia maxim ajunge la punctul dureros.Prin


dispersia radial a undelor de oc, energia este mprtiat pe o suprafa mai mare. Energia
captat la nivelul punctului nevralgic i zona nconjurtoare este de nivel mediu.

32
http://www.positivehealth.com/article/light-and-colour/bioptron-light-therapy-polarized-incoherent-
polychromatic-and-low-energy-light
33
http://www.advancedlighttherapyuk.com/bioptron_treatment_guidelines.html

- 35 -
Poporogu Marius Capitolul III

Figura 3.10.Terapia prin unde de oc Shockwave


Sursa: http://www.opm.ie/Shockwave_Therapy/shockmaster_brochure_en.pdf

O alt modalitate de aplicare, mai puin folosit ns, este dispersia pneumatic radial
printr-o pies mobil. Proiectilul localizat n vrful dispozitivului accelereaz undele de oc
printr-un puls pneumatic. Efectul este analgezic, decontracturant i de nclzire a zonei, dar
doar superficial.34

3.2.7 Osteointegraia. Proteza endo-exo-


tibia n 1990 primul implant de protez
osteointegrat, percutanat a fost fcut de R.
Branemark ce a obinut o protezare in urma unei
amputaii bilaterale de femur cu o pies
intramedular ce poate susine o exoprotez
convenional.

Idee derivat de la tehnica de implantologie


dentar, Branemark, o dezvolt i n 2010 are deja
peste 200 de pacieni ce au suferit amputaie de
coaps cu protez osteointegrat imediat dup,
fiind adoptat i n amputaiile de gamb. Numit
i ILP ( Integral Leg Prosthesis) protez
integral de membru inferior.35
Fig. 3.9 Endo-exo proteza. Componente
Sursa: http://www.osseointegration-
Implantarea ILP este de obicei fcut n doi germany.de/index.php/en/die-ilp-prothesen-
konstruktion.html
pai, fie cu anestezie general sau local.

n perioada primei etape, pielea i esutul moale sunt deschise pe vechea cicatrice a
bontului, uneori acest esut este remodelat, pentru a scpa de cel cicatriceal sau pentru a
repoziiona osul ntr-un mod dorit. Osul este apoi descoperit i adus la lungimea calculat
34
http://www.opm.ie/Shockwave_Therapy/shockmaster_brochure_en.pdf
35
http://www.osseointegration-germany.de/index.php/en/operation-und-pflege.html

- 36 -
Poporogu Marius Capitolul III

nainte de intervenie de ctre chirurgul ortoped. Este introdus tija-implant, centromedular,


un furtun de dren este introdus iar esutul moale este nchis din nou pentru urmatoarele 5-6
sptamni. n acest timp se dezvolt osteointegrarea ceea ce nseamn creterea i aderarea
esutului osos la tij, formnd o legtur stabil.

n cel de-al doi-lea pas, lucrurile au decurs fr complicaii, se execut o incizie circular
(stoma). Exo-modulul protezei este ataat implantului intern printr-un con dublu ansamblu ce
poarta numele de punte conectoare. n funcie de stabilizarea esutului moale i de
rezultatele analizelor cu ajutorul razelor X, pacientul este ajutat de o echip format din
kinetoterapeut i protezist pentru a incepe recuperarea mersului prin ncrcarea progresiv pe
membrul protezat.

Pentru a evita complicaiile asociate cu zona stomei ( unde endoproteza trece prin esutul
moale ctre exterior) se recomand curarea stomei ct i a exo-modulelor folosind ap i
spun de cel puin de dou ori pe zi. Pentru ngrijirea pielii se recomand folosirea unei creme
neparfumate pentru a preveni iritaiile. n total, aceste ngrijiri dureaz aproximativ 10-15
minute zilnic i se pot face mpreun cu ingrijirea corporal global zilnic.

Fig. 3.10 Endo-exo-tibia bilateral


http://www.osseointegration-germany.de/index.php/en/bildergalerie.html

Dezinfectarea stomei i tratamentul regulat cu antiseptice nu pot mpiedica florei


bacteriene naturale s colonizeze aceast suprafa, dup cum tim, pentru a preveni o infecie
ascendent e necesar ca flora normal a pielii s creasc n regiune pentru a crea un climat
sntos, stabil i homeostatic, fiind cel mai bun scut mpotriva infeciilor.

- 37 -
Poporogu Marius Capitolul III

Fixarea direct pe os, conduce la urmtoarele consecine:

excluderea osetei;
o mobilitate crescut a articulaiei genunchiului;
lucrul muscular al gambei i coapsei mult mai eficient datorat faptului c nu mai este
constrns de cupa vechilor proteze;
consumul redus de energie n timpul mersului;
creterea confortului datorat reducerii greutii protezei;
o amplitudine mai mare de micare, excluderea inhibiiilor cauzate de marginile
protezei, de cupa sa indiferent de faptul c pacientul sta aezat, ntins sau merge;

Ca i contraindicaii, o micare de rotaie excesiv de pivotare a protezei trebuie


evitat ca o chestiune de principiu. n cazul n care, inevitabil se aplic o fora excesiv asupra
protezei, aceasta prezint o pies de siguran care se rupe nainte ca osul s sufere o fractur.
Implanturile sunt realizate din aliaje de metale ce previn reaciile alergice, n consecin, o
ILP nu are nevoie de o prescripie permanent de medicaie antibiotic sau de alt tip.

Unii autori consider c, cu timpul, la majoritatea pacienilor cu endo-exo proteza, va


aprea ca i coplicaie osteoporoza. Atunci bontul nu va mai putea fi funcional, riscul
fracturilor osului principal, de sprijin, ( n cazul nostru tibia) va crete, bontul va deveni
dureros imobiliznd pacientul. n opinia lor, purtarea unei proteze clasice nu prezint nici un
risc i rmne cea mai bun variant n cazul protezrii.

3.2.8 Profilaxia amputaiilor. Terapia prin plasm bogat n trombocite

Este un tip de tratament pentru regenerarea rapid a esuturilor musculare i tendinoase


afectate n urma suturrii cauzate de amputaie dar i n scop profilactic, n tratarea rnilor piciorului
diabetic ce nu se vindec din cauza circulaiei deficitare. Acest tip de terapie face parte dintr-un
domeniu nou al medicinei, numit ortobiologie, care se focuseaz pe combinarea noilor tehnologii
cu abilitatea organismului uman de a se vindeca n mod natural. Scopul fundamental al terapiei prin
plasm bogat n trombocite este de a scurta perioada de vindecare a pacienilor cu afeciuni ale
esuturilor moi.

- 38 -
Poporogu Marius Capitolul III

Se preleveaz o cantitate mic de snge din corpul pacientului, un aparat separ


trombocitele prin centrifugare, de celelalte elemente sangvine i injecteaz n zona afectat plasma
rezultat. Trombocitele elibereaz anumite substane, numite substane de cretere, care
accelereaz vindecarea esuturilor vtmate n urma amputaiei s.

Exist o probabilitate foarte redus ca plasma bogat n trombocite s fie respins de


organismul pacientului, deoarece substana injectat provine din propriul lui corp. Avnd n vedere
metoda de inducere, acest tip de tratament este foarte avantajos, deoarece nu prezint riscul
apariiei unei infecii, iar timpul de recuperare dup intervenie este minim.

Studiile arat c prin injectarea direct a acestor plachete sanguine n muchi i tendon,
ritmul regenerrii tisulare crete cu pn la 3 ori mai mult dect viteza normal de vindecare a
organismului.36

Fig. 3.11 Picior diabetic. Ran tratat cu snge bogat n plasm


https://www.youtube.com/watch?v=YHVPFDeEV8U#t=136

3.2.9 Terapia prin schimb activ de temperatur Game Ready

Dezvoltat n America, tehnologia de schimb activ de temperatur folosete prin


modelul su, circulaia simultan de ap rcit i aer, demonstnd prin aceasta ca terapia rece
i compresia este mai bun dect metodele de rcire folosite pn n prezent.

Dispozitivul prezint un interior format din dou camere unde se realizeaz schimbul
de cldur i un segment detaabil ce se poate cura sau nlocui cu un altul. Realizat din
material textil, se monteaz i demonteaz rapid mbuntind astfel confortul pacientului.

Compresia pneumatic, menine un contact perfect cu suprafaa bontului, ajut


organismul s nlture mai uor edemul bontului i stimuleaz fluxul sangvin bogat n oxigen

36
http://clinicaltrials.gov/show/NCT01355549

- 39 -
Poporogu Marius Capitolul III

i substane nutritive. Eficient chiar i prin rcirea ce duce mai departe la reducerea edemului
a spasmelor musculare i durerii.37

Cu ajutorul acestei terapii reci de profunzime i lung durat, metabolismul


intracelular este ncetinit ajutnd organismul s minimalizeze deteriorarea esuturilor dup

Fig. 3.12 Dispozitiv de racire prin schimb activ de temperatur Game Ready
http://www.gameready.com/professional-cold-compression-wraps
amputare acest lucru nsemnnd o vindecare grabnic

Crioterapia determin o hiperemie activ (dup o prim i scurt faz de


vasoconstricie), scade activitatea receptorilor cutanai (de unde efectul antalgic), scade
spasmul muscular (prin blocarea fibrelor aferente ale fusului muscular).

3.2.10 Biofeedback-ul o nou metod de prevenire a amputaiilor bolnavilor


de diabet38

Cum lucreaz terapia Biofeedback?

Cercettorii au descoperit ca biofeedbackul promoveaz relaxarea, ce ajuta la


inlturarea unui numr mare de condiii provoatoare de stres.

In timpul unei edine de terapie biofeedback sunt ataai electrozi pe pielea


pacientului. Acetia trimit impulsuri electrice ctre un aparat cu un monitor ce red un sunet,
o lumin normal, un flash sau o imagine ce reprezint ritmul inimii i al respiraiei
pacientului , tensiunea arterial, temperatura corpului la nivelul pielii, nivelul de transpiraie
sau activitatea muscular.

37
http://www.gameready.com/professional-cold-compression-wraps
38
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24558906

- 40 -
Poporogu Marius Capitolul III

Atunci cnd rdicm mna s salutm un prieten, sau atunci cnd ridicm genunchiul
pentru a urca o trapt, noi controlm voluntar aceste aciuni. Alte funcii ale corpului, cum ar
fi pulsul, temperatura corporal sau tensiunea arterial, sunt controlate involuntar de voina
noastr de ctre sistemul nostru nervos. Nu poi comanda inimii s bat mai repede. Acest
lucru se ntmpl doar ca rspuns la o anumit situaie din jurul tu sau atunci cnd eti
nervos, entuziasmat sau cnd faci efort susinut.39

Ideea Biofeedback-ului este aceea de a crea o legtur

3.2.11 Proteze speciale


O dat cu evoluia tehnicii medicale dar i a apariiei de noi materiale mai flexibile, uoare,
accesibile, uor de modelat, au aprut diverse tipuri de proteze. Speciale pentru anumite

Fig. 3.13 ssurs Flex-Foot Cheetah


Sursa: http://espn.go.com/blog/playbook/tech/post/_/id/2047/ossurs-flex-foot-cheetah-goes-
for-gold-in-paralympics
activiti i sporturi cum ar fi alergatul, ciclismul, notul etc., aceste proteze uureaz
integrarea amputailor n mediul socio-profesional.

ssurs Flex-Foot Cheetah este cea mai popular protez pentru alergtorii de mare
clas. Pistorius i Singleton au purtat aceasta protez. n timp ce designul protezelor 100%
carbon nu s-a schimbat din 1996 , fiecare dispozitiv Flex-Foot Cheetah este fcut pe
comand n funcie de greutatea i nlimea fiecrui atlet. Aceast particularitate ofer
posibilitatea creterii performanelor precum i a confortului memebrului rezidual, implicit al
amputatului.

39
http://www.webmd.com/a-to-z-guides/biofeedback-therapy-uses-benefits

- 41 -
Poporogu Marius Capitolul III

Fig. 3. 14 Proprio foot protez activ ce imit micrile gleznei


Sursa: http://www.ossur.com/prosthetic-solutions/products/feet/bionic-feet/proprio-foot

Proprio Foot este o protez ajustabil pentru amputaii semi-activi ce red micarea natural
a gleznei. Propulsat de un motor electric, aceasta mrete garda la sol, reduce riscul unui pas
greit i al cderii. Permite utilizatorului s traverseze diverse tipuri de teren ntr-un mod
natural i n siguran. Datorit micrii naturale a gleznei, se reduce riscul entorselor de
genunchi, durerilor de spate.

- 42 -
Poporogu Marius Capitolul IV

CAPITOLUL IV. CONCLUZII I PROPUNERI


4.1. Concluzii

Amputaia de gamb reprezint o afeciune de o importan foarte mare deoarece este


invalidant, limitezaz motilitatea pacientului, reprezentnd un important factor psihologic.
Dei tehnica de amputaie, modalitile de reabilitare i tipurile de proteze au evoluat foarte
mult n ultimul timp, unui amputat i este destul de greu s treac peste aceast afeciune. De
aceea el trebuie consiliat din punct de vedere psihologic i recuperat n clinici de specialitate.

Astfel de patologie nu poate fi tratat cu indiferen. Motilitatea este un important


factor privind independena pacientului, morbiditatea putnd aprea atunci cnd o protezare
este fcut incorect sau proteza nu ndeplinte specificaile adaptate la pacient i bontul
acestuia.

Prin intermediul acestei lucrri, au fost aduse la cunotin att aspectele clinice ale
amputaiilor ct i metode profilactice i terapeutice ale acestora, dat fiind relaia dintre cele
dou.

Toate etapele recuperrii unui pacient amputat sunt importante. nc din momentul
pregtirii interveniei ortopedico-chirurgicale, pacientului i se aplic anumite tehnici speciale.
Acestea necesit o conduit corect, o respectare riguroas a nivelului de amputaie, pentru ca
paii protezrii, s se poat desfura n condiii optime.

Chiar dac amputaia de gamb este printre cele mai uoare amputri i recuperarea
este una rapid i deseori fr complicaii, ea trebuie facut cu atenie, de oameni specializai.
Pacientul avnd drept sarcin ngrijirea bontului i a protezei pe toata perioada vieii.

n concluzie, aceast lucrare nsumeaz actualitile privind aspectele i managementul


recuperrii elaborate a amputaiilor de gamb, cu accent pe multitudinea tehnicilor de
actualitate profilactice, de protezare i recuperare.

- 43 -
Poporogu Marius Capitolul IV

4.2. Propuneri

- n cazul recuperrii unei amputaii de gamb, trebuie avut n vedere meninerea


mobilitii articulaiei genunchiului, i a oldului, mai ales extensia acestuia;

- Pentru o recuperare rapid, bontul de amputaie ar trebui bandajat imediat


postoperator, musculatura sa ar trebui lucrat izometric;

- n recuperarea unei amputaii de membru inferior, membrele toracale ar trebui


tonifiate pentru a facilita mersul n crje;

- O atenie sporit ar trebui acordat durerii membrului fantom i tratrii acesteia;

- Din cauza utilizrii n fotoliul rulant i a statului n poziia aezat n exces, se va


insista asupra micrii de extensie a oldurilor;

- Recuperarea ar trebui s urmeze strategia clasic.

Pentru faza 1 a recuperrii, ar trebui combinate fizioterapia i metodele de bandajare


pentru formarea bontului n vederea protezrii. Importante sunt i reducerea edemului prin
metode tiute dar i cu ajutorul celor de actualitate folosind aparatura special. Vindecarea
rapid a rnii se va realiza cu ajutorul fototerapiei.

n faza 2 a recuperrii se va avea n vedere formarea bontului pentru protezare dar i


invarea pacientului s mearg cu ajutorul dispozitivelor dedicate ambulaiei. Introducerea
progresiv a tehnicilor noi cum ar fi Cutia lui Ramachandran, kinesiotapingul, terapia cu unde
de oc etc.

La faza 3 de recuperare, se insist pe programul kinetic pentru mbuntirea


echilibrului, creterii forei musculare. Urmeaz protezarea provizorie pas important ce
necesit un bont bun i tehnici speciale de protezare. O perioad vital. Bontul ar trebui
verificat atent proteza putnd provoca leziuni insemnate ale pielii deja sensibile. Se poate

- 44 -
Poporogu Marius Capitolul IV

adopta folosirea unui manon siliconic ce protejeaz bontul, permind i o fixare mai bun a
cupei protezei.

Fig. 3.1 Manon siliconic


Sursa: http://www.ortoprofil.ro/proteze-externe-pentru-membre/proteze-externe-pentru-membrul-
inferior/proteza-de-gamba-modulara-cu-manson-intern-din-silicon

introducerea terapiei cu injecii este vital pentru sporirea i facilitarea dezvoltrii


supleii i rezistenei articulare n cazul unei recidive.

n cadrul fazei 4 de recuperare, pacientul este pregtit pentru protezarea definitiv. n


funcie de vrsta, aspectele clinice i perspectivele acestuia, se poate recurge la endo-
exoprotezare. Se continu cu reintegrarea socio-profesional,

- Pentru scurtarea perioadei de pregtire a bontului, propun ca, edinele de


kinetoterapie s se realizeze de dou ori pe zi, pacientul executnd contracii izometrice a
musculaturii bontului la circa dou ore din cele 15-17 de veghe;

- Sportul reprezint sntate att fizic dar i psihic. Un amputat ar trebuie sa fac
parte din cluburi speciale formate din oameni cu probleme asemntoare. Aceste cluburi vor
participa la jocuri i concursuri sportive.

- Persoanele ce sufer de diabet sau boli vasculare periferice, care prezint risc de
gangrenare, ar trebui informate despre acesta i tratate corspunztor pentru a nu ajunge la
amputaie;

- 45 -
Poporogu Marius Capitolul IV

How Does Biofeedback Therapy Work?


Researchers aren't exactly sure how or why biofeedback works. They
During a biofeedback session, electrodes are attached to your skin. These electrodes send signals to
a monitor, which displays a sound, flash of light, or image that represents your heart and breathing
rate, blood pressure, skin temperature, sweating, or muscle activity.

symptom-specific approach

by the physician, psychological and behavioral therapies, and at times surgical intervention.

Your physical therapist may provide hands-on treatment and other interventions and exercises.

Physical treatments may include:

Electrical stimulation

TENS (transcutaneous nerve stimulation)


Electromyofeedback
EMG Biofeedback

Manual therapy http://www.webmd.com/a-to-z-guides/biofeedback-therapy-uses-benefits

One technique can help you gain more control over these normally involuntary functions. It's called
biofeedback, and the therapy is used to help prevent or treat conditions including migraine headaches,
chronic pain, incontinence, and high blood pressure.

The idea behind biofeedback is that, by harnessing the power of your mind and becoming aware of
what's going on inside your body, you can gain more control over your health.

Massage
Manipulation

Stump management

Skin care
Stump sock/shrinker use

Prosthetic fittings, and proper use training

Treatment that focuses on improving how the nervous system is processing sensations from the amputated
limb can help change the brains representation or body image of the affected part and improve conduction
of the sensory nerve pathways. Your physical therapist may prescribe the following interventions/exercises:

- 46 -
Poporogu Marius Capitolul IV

Desensitization. This treatment helps modify how sensitive an area is to factors like clothing pressure or
touch.
Graded motor imagery-movement imagery training. These imagery exercises help your brain process
information about your amputated limb more accurately. It helps you form a clearer image of the affected
limb to improve or resolve phantom pain.
Mirror visual feedback/Mirror box therapy. This treatment uses a mirror or mirror box to "trick" your
brain into believing the reflection of your nonamputated limb is actually your opposite limb. The brain also
perceives the limb it is seeing is the involved side, and sees it as the complete limb. The brain changes and
adapts how it processes perception and sensation of the amputated limb like the normal side. This improved
processing helps you to reduce phantom sensations.

The above exercises should only be performed under the guidance of a trained physical therapist. For more
detailed information on what these treatments involve, see the references below.

Back to Top

Can this Injury or Condition be Prevented?


There is no clear evidence that phantom limb pain can be prevented. Pain management that
eliminates symptoms before and after amputation may help limit the onset of pain and even
prevent it. However, some people will still get phantom limb pain even with excellent pain
management.

http://cir.ca/news/bionic-man-skyscraper-climb

http://www.ertlreconstruction.com/ legatura tibie peroneu

cat are voie sa ca

- 47 -
Poporogu Marius Capitolul IV

scripetoterapiepsihoterapie

http://www.scrigroup.com/sanatate/AMPUTATIA-DE-GAMBA11814.php

http://health.howstuffworks.com/medicine/modern-treatments/amputation1.htm

http://chir2cluj.vascular.ro/UMF/Seminar%20rezidenti/Amputatia%20de%20gamba%20-
%20Ovidiu%20Grad.swf

http://www.rasfoiesc.com/sanatate/medicina/AMPUTATIA-TRANSFEMURALA-CAUZA-93.php

http://health.howstuffworks.com/medicine/modern-treatments/amputation6.htm
http://www.scrigroup.com/sanatate/AMPUTATIA-DE-GAMBA11814.php

http://en.wikipedia.org/wiki/Prosthesis#Limb_Prostheses

http://www.scribd.com/doc/138207954/Echipamente-de-Protezare

http://ro.scribd.com/doc/200738680/AMPUTATIE

http://www.moveforwardpt.com/SymptomsConditionsDetail.aspx?cid=c6bc380c-09fc-4dd5-
987b-4bbba87e45bc#.U0F-lPl_uAU

http://www.moveforwardpt.com/SymptomsConditionsDetail.aspx?cid=86b63d81-5bd3-
4259-961e-d21dd7519c06#.U0F-6_l_uAU

http://www.astecomedical.ro/gimnastica-kinetoterapie-cluj-sala-asteco/kinesiotaping

http://www.kinesiotaping.co.uk/news/articles/2012-10-03-KTA-Symposium-Sees-Audience-
Spellbound/index.jsp

- 48 -
Poporogu Marius Capitolul IV

http://www.zepter.ro/MainMenu/Products/Medical/Bioptron/ProductRange.aspx

Noutti privind programul de recuperare in amputatiile protezate de gamb n funcie de tipul


protezrii

Nu este studiu de caz;


Eseu, interpretare a datelor de ultima ora intr-un domeniu
Studiu retrospectiv;
Prezent spre inapoi;
Cap. III experienta profesionala sau pct de vedere din ce am citit in noutati;
Cap. IV concluzii si propuneri;
Trebuie sa ccontina: -
50 pag.

Motivatia- o pag jumatate- actualitatea si motivarea temei


Particularitati- 15-20 pagini
Noutati- 15- 20 pag
Pct de vedere- 5 pag
Concluzii 1 pag, puncte scurte, telegrafice
Atentie la bibliografie( nu f bogata) bibliografia 50 de pcte

Motivatia :

- 49 -
Poporogu Marius Capitolul IV

- 50 -