In 1838, Ward a descris sistemul trabecular intern al capului
femural. Acesta reprezinta structuri osoase liniare orientate de-a lungul liniilor de stres asupra carora actioneaza fortele greutatii corpului. Directia fortelor ce actioneaza in timpul impactului, cat si calitatea osului (osteoporoza) joaca un rol important in fracturile de col femural. Colul femural este in mare parte acoperit de capsula articulara, mai putin o portiune laterala a fetei posterioare. Colul femural aflat sub caspula nu participa la formarea calusului periferic, asa ca vindecarea fracturilor se bazeaza in mare parte pe osificarea interna. Vascularizatia arteriala a capatului proximal al femurului este alcatuita din 4 grupe: 1) un inel extracapsular de la baza colului femural; 2) ramuri ascendente din inelul extracapsular fiind foarte aproape de os sunt in pericol in cazul fracturilor de col femural; 3) vasele din ligamentul rotund s-a constatat ca este insuficienta in cazul fracturilor de col femural cu deplasare; 4) vase cervicale intraosoase care traverseaza interiorul osului de la nivelul inferior. Varstnici. Calitate osoasa scazuta s-a demonstrat ca 84% din pacientii cu fractura de col femural aveau forme medii pana la severe de osteoporoza. La varsta de 65 de ani, 50% din femei au un continut osos mineral sub limita de fracturare, iar la 85 de ani, 100% au un continut osos sub aceasta limita. La aceste persoane un traumatism minor ce implica o cadere accidentala, in lateral, la nivelul marelui trohanter este de ajuns pentru a produce o fractura. Persoane tinere, active implicate in diverse activitati sportive, ce aduc un plus de stres asupra articulatiei.
Traumatisme majore un impact direct in lungul femurului cu sau
fara o componenta rotationala. O cauza aparte este triada atletelor amenoree, osteoporoza, tulburari ale apetitului. Amenoreea se asociaza cu nivele scazute de estrogen ceea ce duce la o scadere in masa osoasa. Semne ce pot aparea sunt oboseala, anemie, depresie, intoleranta la frig, lanugo. Clasificare: Pauwels in functie de traiectul linii de fractura: tipul I la 30o fata de orizontala, tipul II la 50o si tipul III la 70o Varstnici. Calitate osoasa scazuta s-a demonstrat ca 84% din pacientii cu fractura de col femural aveau forme medii pana la severe de osteoporoza. La varsta de 65 de ani, 50% din femei au un continut osos mineral sub limita de fracturare, iar la 85 de ani, 100% au un continut osos sub aceasta limita. La aceste persoane un traumatism minor ce implica o cadere accidentala, in lateral, la nivelul marelui trohanter este de ajuns pentru a produce o fractura. Persoane tinere, active implicate in diverse activitati sportive, ce aduc un plus de stres asupra articulatiei. Traumatisme majore un impact direct in lungul femurului cu sau fara o componenta rotationala. O cauza aparte este triada atletelor amenoree, osteoporoza, tulburari ale apetitului. Amenoreea se asociaza cu nivele scazute de estrogen ceea ce duce la o scadere in masa osoasa. Semne ce pot aparea sunt oboseala, anemie, depresie, intoleranta la frig, lanugo. Clasificare: Pauwels in functie de traiectul linii de fractura: tipul I la 30o fata de orizontala, tipul II la 50o si tipul III la 70o
Garden in functie de gradul de deplasare a fracturii. Garden I
este o fractura incompleta sau impactata; trabeculele inferioare ale colului sunt intacte. Garden II este o fractura completa fara deplasare; linia de fractura traverseaza intregul col femural. Garden III este o fractura cu mica deplasare; se observa scurtare si rotatie externa a piciorului. Garden IV este o fractura totala cu mare deplasare; orice continuitate intre fragmentul distal si cel proximal este intrerupta. Simptomatologie: Examenul clinic trebuie sa fie complet, si sa includa o evaluare a sistemului musculoscheletal si neurologic. De cele mai multe ori, la inspectie se observa o scurtare a membrului pelvin si o rotatie externa. Pacientii nu sunt capabili de a sta in picioare sau de a merge. In cazul unor fracturi fara deplasare e posibil ca pacientul sa se poata mobiliza si durerea poate fi suportabila, cu riscul de a degenera intr-o fractura cu deplasare. La palpare soldul este dureros de obicei la nivelul zonei inghinale, sau la nivelul marelui trohanter.
Diagnostic: In cazul fracturilor cu deplasare diagnosticul poate fi
sugerat de prezentarea clinica a pacientului,
destul de specifica pentru astfel de fracturi, cu piciorul in rotatie externa si mai scurt decat membrul sanatos. Diagnosticul trebuie confirmat cu radiografii de sold si de bazin, intrucat aceeasi prezentare clinica se poate intalni si in alte tipuri de fracturi de la nivelul superior al femurului. Setul de radiografii trebuie sa includa o radiografie AP de bazin, si o radiografie AP de sold cu membrul pelvin in rotatie interna maxima posibila. La pacientii cu radiografii aparent normale, dar la care durerea persista, un RMN de sold este indicat pentru a inlatura orice suspiciune,imediat sau in prima saptamana. Tratament: Tratamentul fracturilor tip Garden I, II Tratament ortopedic: tratamentul chirurgical este tratamentul de electie pentru fracturile de col femural. Exista insa situatii cand pacientul nu poate fi operat si tratamentul trebuie sa fie ortopedic. Astfel de situatii ar fii cazul in care este vorba de o persoana in varsta, tarata, cu alte afectiuni medicale ce ar creste riscul operatiei si al anesteziei. De asemeni pacientii ce nu se mobilizau inaintea fracturii (ex. Hemiplegie, paraplegie) si la care durerea este suportabila sau controlata medicamentos, pot fi tratati ortopedic. Tratamentul ortopedic consta in repaus la pat cu mobilizarea pacientului in scaun imediat ce durerea permite acest lucru. Tratament chirurgical:
1 fixare interna cu suruburi canulate. Desi temporizarea
operatiei este posibila, majoritatea chirurgilor sunt de parere ca ar trebui efectuata in primele 24 ore. Se folosesc 3 suruburi canulate introduse printr-o incizie de aprox 3 cm la nivelul 1/3 superioare a femurului, pozitionate sub control radiologic.
2 fixare interna cu DHS (dynamic hip screw). Avantajele
reprezinta o sustinere mai buna; dezavantajele includ o incizie mai mare si sangerare mai mare dacat in cazul suruburilor canulate si posibilitatea rotatiei capului femural in timpul introducerii primului surub. De asemenea s-a demonstrat o rata usor crescuta de necroza avasculara in cazul DHS.
Tratamentul fracturilor cu deplasare Garden III, IV
Tratament ortopedic: are aceleasi indicatii ca si in cazul fracturilor fara deplasare. Tratament chirurgical: sunt indicate protezele de sold hemiartroplastiile sau artroplastia totala de sold. Artroplastia soldului este o interventie chirurgicala care presupune inlocuirea articulatiei normale cu una artificiala, si aici
ne referim atat la capul femurului cat si la cavitatea cotiloida
apartinand osului bazinului. Este o interventie chirurgicala majora ce necesita indemanare din partea chirurgului ortoped si a intregii echipe medicale ( anestezist, balneofizioterapeut etc) dar si cooperare si rabdare din partea pacientului si a familiei acestuia. Protezarea soldului are indicatie in mai multe afectiuni, dar cele mai frecvente sunt fractura de col femural si coxartroza. De asemenea este indicata NACF, tumori, poliartrita reumatoida. Scopul operatiei este de a scadea sau elimina durerile pe care pacientul le percepe la nivelul soldului si coapsei, redarea mobilitatii articulatiei, dar si reluarea rapida a recuperarii, mobilizarii si mersului pentru a putea prevenii complicatiile date de statul in pat: infectii urinare, pneumonie, escare, trombaza venoasa. A) Hemiartroplastia de sold in care se inlocuieste doar partea femurala a articulatiei soldului ( se scoate capul femural ) si care se poate realiza la rand-i in doua mari feluri Proteza Cervicocefalica de tip Austin-Moore de regula o metoda relativ ieftina care se adreseaza pacientilor foarte batrani si tarati, mai putin cooperanti, dar si cu inconvenientul ca are o durata de viata mai scurta in sensul ca apar complicatii in general mai rapid de la data interventiei chirurgicale legate de dureri la nivelul soldului operat ( cotiloidita ), la nivelul soldului opus prin fortarea piciorului sanatos in exces dar si printr-o potrivire relativa a diferitelor componente ale protezei cu femurul pacientului si Proteza Bipolara-o varianta de hemiartroplastie mai moderna dar si mai costisitoare in care componentele protezei sunt in intregime personalizate femurului operat, ea fiind metoda de electie pentru o fractura de col femural la un pacient de peste 80 de ani, tarat, care avea un sold normal inainte de producerea fracturii cu o
speranta de durata de viata a protezei mai lunga decat
proteza de tip Moore. B) Artroplastia totala de sold sau proteza totala de sold cu cele 2 mari variante:proteza totala necimentata pentru pacientii mai tineri si cea totala necimentataindicata pacientilor de 7080 de ani tinand cont in fiecare caz/situatie de starea generala a bolnavului, experienta echipei chirurgicale, posibilitatile de ingrijire postoperatorie imediat si tardiv ale pacientului si nu in ultimul rand de cat de cooperant este pacientul. In aceste 2 variante si costurile totale sunt mai mari dar speranta de viata a protezei este de asemenea mai mare. Complicatii imediate. Infectia este una din complicatiile ce pot aparea dupa fiecare interventie chirurgicala. Tratamentul profilactic antibiotic a scazut rata infectiilor postoperatorii. Profilaxia se incepe imediat preoperator, de obicei cu o cefalosporina si se continua postoperator intre 3 si 7 zile in functie si de particularitatile sau bolile asociate ale pacientului. Tromboza venoasa profunda reprezinta o complicatie dupa operatia de artroplastie. Reactia imediata este embolismul pulmonar care reprezinta a 4-a cauza de mortalitate in acest gen de operatie. Profilaxia se face de obicei cu heparina cu greutate moleculara scazuta. Tratamentul este indicat sa se mentina pana pacientul se mobilizeaza complet. Luxatia reprezinta o complicatie in cazul artroplastiei de sold. Factori predispozanti includ o anteversie sau retroversie excesiva a componentei acetabulare, capsulotomie posterioara, rotatie si flexie excesiva a membrului operat imediat postoperator. Odata depistata si redusa, luxatia nu trebuie sa puna in pericol rezultatul tratamentului chirurgical. Dupa reducere sub anestezie, se recomanda mentinerea membrului inferior la aproximativ 15o abductie, maxim 70o flexie si evitarea rotatiei externe.
Complicatii tardive. Lipsa consolidarii a fost indentificata in
aproximativ 20-30% din pacientii cu fracturi de col femural cu deplasare, aceasta fiind rara in cazul fracturilor fara deplasare. Fracturile de col femural trebuie sa consolideze pana la 6 luni postoperator. Diagnosticul diferential trebuie facut cu necroza avasculara (in fracturile tratate cu fixare interna). Acesta se face cu ajutorul scintigrafiei osoase. Daca rezultatul este negativ se recomanda CT pentru vizualizarea fracturii. La pacientii in varsta tratamentul de electie este artroplastia de sold. Tratament recuperator BFT I PRINCIPIILE SI OBIECTIVELE TRATAMENTULUI BFT Balneofizioterapia este o ramur a medicinii generale care folosete n scop terapeutic ageni fizici naturali sau artificiali. Balneofizioterapia are cele mai largi recomandri, cu cele mai eficiente rezultate. Aproape c nu exist contraindicaii , excluznd bineneles numai formele complicate (cardiaci, pulmonari decompensai, etc). Mijloacele fizicale cele mai folosite sunt din domeniul electroterapiei, termoterapiei i balneoterapiei. In fractura de col femural aceasta ramura medicala grabeste fenomenul de vindecaresi inlatura mai repede impotenta functionala. 2) Tratamentul prin hidro-termoterapie(tehnica, efecte) Hidroterapie :
Se intelege prin hidroterapie aplicarea in scop profilactic
si curativ a unui numar variat de proceduri, care au la baza apa la diferite temperaturi si sub diferite stari de agregatie, ca si unele tehnici strans legate de aceasta. -Dusul cu aburi Dusul cu aburi consta in proectarea vaporilor supraancalziti asupra regiunii limitate. Tehnicianul trebuie sa fie atent ca nu cumva sa stropeasca bolnavul cu picaturi de apa fierbinte provenite din condensarea vaporilor pe furtun si pe portiunea metalica a dusului. Este nevoie ca instalatia pentru dusul cu aburi sa fie prevazuta cu dispozitive de separare a apei de condensare si cu supraancalzitoare pentru aburi. Inainte de a aplica jetul de vapori asupra bolnavului, tehnicianul si-l proecteaza pe palma pentru a se asigura de lipsa picaturilor de apa fierbinte. Durata dusului cu aburi este de 3-6 minute se poate sa fie dat ca procedura de sine statatoare, poate sa preceada o baie generala sau se poate asocia cu masaj. La sfarsit se aplica o procedura de racire-spalare sau dus de 18-200 . Modul de actiune: dusul cu aburi are o actiune puternica asupra circulatiei, provocand hiperemie si resorbtie locala. -Dusul-masaj Acesta consta in aplicarea mai multor dusuri rozeta la temperatura de 38-400 ,concomitent aplicandu-se si masajul, conform tehnicii obisnuite. Pentru aplicarea lui
exista instalatii speciale cu 4-6 dusuri verticale, in rozeta,
situate unul langa altul, care se pun simultan sau separat in functiune. In lipsa unei instalatii speciale, se poate efectua si cu un dus mobil, la capatul caruia se aplica o rozeta. Durata masajului este de 8-15 minute. Bolnavul este culcat dezbracat complet pe un pat special de lemn. Se deschid dusurile si in timp ce apa curge pe corp, tehnicianul executa masajul conform tehnicii cunoscute. Modul de actiune: dusul-masaj provoaca o hiperemie importanta, mai ales in regiunea tratata; are un important efect resorbant si tonifiant. Tratament prin masaj )Efectele fiziologice ale masajului Efecte locale: 1. Aciune sedativ asupra: - durerilor de tip nevralgic; - durerilor musculare i articulare. Aciunea sedativ se obine prin manevre uoare, lente care stimuleaz repetat extraceptorii i proprioceptorii existenti. 2. Aciunea hiperemiant local se manifest prin nclzirea i nroirea tegumentului asupra cruia se exercit masajul aceast aciime se exercit prin
manevre mai energice care comprim alternativ vasele
sangvine. 3. ndeprtarea lichidelor de staz cu accelerarea proceselor de resorbie n zona masat. Masajul permite nlturarea lichidelor de staz. Acest efect este benefic la persoane cu insuficien venoas periferic i apare dup manevre profunde care conduc lichidul de staz de la periferie spre centru. Efecte generale Creterea metabolismului bazal stimuleaz funciile aparatului respirator i circulator, influenteaz favorabil starea general a organismului, mbuntete somnul, ndeprteaz oboseala muscular. Kinetoterapia.Tehnici de mobilizare si program de exercitii recuperatorii Mobilizarea soldului trebuie inceputa imediat ce devine posibila, deci chia Ca principiu universal valabil, ramane orientarea tipului si intensitatii kinetoterapiei dupa regula non durerii. A.Refacerea mobilitatii si refacerea fortei musculare Se vor aborda in acest context doar aspectele legate de recuperarea amplitudinii miscarilor si recastigarea fortei musculare pentru miscarile fiziologice. Reeducarea flexiei se poate face prin:
1.Prin adoptarea anumitor posturi ;
Exercitiul 1- Corpul pe o planseta inclinata: piciorul homolateral se sprijina pe un scaunel: inaltimea scaunelului este in functie de capacitatea de flexie a articulatiei coxofemurale, inclinarea plansetei fiind un mijloc de gradare. Exercitiul 2 sprijin pe membrul inferior sanatos, cu piciorul homolateral ridicat pe un scaun: inaltimea scaunului si aplecarea trunchiului in fata maresc gradul de flexie a articulatiei. 2.Prin mobilizari pasive; Acestea se realizeaza prin flexia femurului pe bazin sau a bazinului pe femur. Intotdeauna genunchiul trebuie sa fie flectat pentru a destinde ischiogambierii. Exercitiul 1 Pacientul in decubit dorsal, cu membrul inferior sanatos extins: asistentul aplica priza pe treimea inferioara a coapsei, executand flexia articulatiei coxofemurale (genunchiul este flectat). Exercitiul 2 Pacientul in sezand la marginea mesei: asistentul, cu corpul sau, fixeaza coapsa suferinda printro presiune asupra genunchiului in axul coapsei; pacientul apleaca trunchiul inainte; asistentul prinde cu ambele maini regiunea lombara marind bascularea anterioara a bazinului. Mobilizari autopasive; r din perioada de imobilizare la pat a pacientului. Reeducarea rotatiei. TRATAMENT MEDICAMENTOS
Medicatia antiinflamatoare si antalgica
Medicatia antiinflamatorie se asociaza intotdeauna proceselor fizicale. Se utilizeaza in ordinea preferintelor: Fenilbutazona, Indometacina, Aspirina, eventual Piramidonul. Brufenul si Perclusone raman rezervate pentru cazurile in care antiinflamatoarele de mai sus sunt prea agresive pentru tractul digestiv al pacientilor. Unguentele antiinflamatorii aplicate local prin frictiune insistenta (de preferat dupa sedinta de termoterapie) par sa fie un adjuvant pretios, mai ales pentru fenomenele periarticulare. Infiltratia intraarticulara cu Hidrocortizon si Xilina, precedata sau nu de evacuarea partiala a lichidului articular da rezultate bune. Totusi, in masura in care cu celelalte metode se obtine o evolutie favorabila a procesului inflamator, care poate aduce mari neplaceri. Medicatia antalgica obisnuita o administram intotdeauna cand durerile au intensitati mari. In starile dureroase articulare mai vechi, trenante, la indivizii cu un prag dureros coborat, se indica asocierea timolepticelor (Antideprim si Teperin) sau neurolepticelor (Tioridazin). TRATAMENTUL B.F.K.T -reduce durerea -reduce contractura musculara -tonifica musculatura -coordoneaza activitatea rahisului cu membrele inferioare