MINISTERUL SĂNĂTĂȚII, MUNCII ȘI PROTECȚIEI SOCIALE

AL REPUBLICII MOLDOVA

INSTITUȚIA PUBLICĂ UNIVERITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ȘI

FARMACIE “NICOLAE TESTEMIȚANU”

CATEDRA DE ANESTEZIOLOGIE ȘI REANIMATOLOGIE NR.1 “VALERIU

GHEREG”

Autor: Medic rezident Ortoped-traumatolog Ștefaniuc Iulian

Chișinău 2020
DEFINIȚIE

Sindromul de implantare a cimentului osos (BCIS)-reprezintă o

complicație intraoperatorie în timpul artroplastiei articulației coxofemurale cu
folosirea cimentului osos, ce se caracterizează prin hipoxie, hipotensiune
arterială, sau ambele cu sau fără pierderea conștienței. Ce are loc în momentul
de introducere a componentelor protezelor cimentate, în timpul reducerei
luxației, sau în timpul desâmflării garoului de la membrul pelvin.

CLASIFICARE

Pierdea
Gradul BCIS Hipoxie Hipotensiune conștienței
Gradul I Moderată: SpO₂<94% Moderată: ↓ TaS ≥20% Absentă

Gradul II Severă: SpO₂<88% Severă: ↓ TaS ≥40% Prezentă

Gradul III Colaps cardiovascular ce necesită RCR

TaS-tensiunea arterială sistolică, RCR-resuscitare cardiorespiratorie

INCIDENȚA

Un studiu retrospectiv realizat de Olsen și colab. realizat în 2014 pe un lot

de 1080 de pacienți care au fost interveniți chirurgical cu hemiartroplastie
cimentată de șold după fractură de femur proximal, utilizând sistemul de
clasificare BCIS pentru a estima incidența și factorii de risc pentru BCIS
precum și impactul acestuia asupra mortalității la o luna și la un an. Un alt studiu
similar, publicat în același an de ASAP (Anesthesia Sprint Audit of Practice)
au analizat incidența BCIS în 3500 de cazuri în hemiartroplastii.
 ASAP 2014 Olsen și colab. 2014
Gradul BCIS Incidența Incidența 30 zile mortalitate 1 an mortalitate

Gradul 0 (absența BCIS) 72,2% 5,2% 25,2%

Gradul I 19,0% 21% 9,3% 29,9%

Gradul II 2,7% 5,1% 35% 48,1%

Gradul III 0,5% 1,7% 88% 94,1%

FIZIOPATOLOGIE

Fiziopatologia BCIS actualmente nu este complet ilucidată, dar există

câteva teorii:

1)Teoria embolică. În timpul aplicării componentelor protezei la nivelul osului

cimentul se află sub o presiune intenționat, pentru a face să fie legatura mai
puternică între os și ciment. Ulterior cimentul se extinde în spațiul dintre os și
proteză, mărind presiunea aerului ce probabil face ca acesta să pătrundă în
circulație. S-a demonstrat că acest conținut embolic conține grăsimi, maduvă,
ciment, aer, particole osoase, trombocite și fibrină. Embolizând aceste particole
pot ajunge în plamâni sau artere coronare. Se presupune că valurile acestor
particule embolice sunt cauza hipoxiei și disfuncției atriului drept în sindromul
BCIS, ce apoi duc la hipotonie.

2) Teoria imună. Anafilaxia și BCIS au multe caracteristici comune, îndeosebi

marită concetrația de histamină în plasmă. Chirurgilor ce sunt în contact
frecvent cu cimentul osos li s-a depistat mariți C3a și C5a în sânge, acestea fac
parte din mediatori anafilactici puternici ce duc la vasoconstricție și
bronhospasm. În final se consideră că acești mediatori produc o rezistență
vasculară pulmonară, ce duc la dereglări de ventilație/perfuzie, insuficiența
ventriculară dreaptă și șoc cardiogen (caracteristici ce sunt prezente și la BCIS)

MANAGEMENTUL

Asociația Anesteziștilor din Marea Britanie și Irlanda (AAGBI) au

publicat în 2015 un protocol din 3 etape pentru minimizarea incidenței și
gestionarea aparaiției BCIS în artroplastia cimentată a șoldului.

1. Identificarea pacienților cu risc înalt de compromis cardiorespirator.

 Vârsta;
 Patologie cardiopulmonară semnificativă;
 Diuretice;
 Sexul masculin.

Agenția Națională pentru Siguranța Pacienților (NPSA) din 2009, au

evidențiat că pacienții cu săraca rezervă cardiorespiratorie prezintă un risc
crescut de morbiditate intraoperatorie datorită efectelor BCIS.

Olsen și colab. au indentificat următorii factori de risc pentru BCIS sever

(gradul II și III):

 ASA gradul III sau IV;

 Obstrucția pulmonară cronică;
 Folosirea diureticilor;
 Folosirea warfarinei.

Totuși, obstrucția pulmonară cronică sau fibrilația atrială cronică nu au

fost ele însuși un factor de risc de dezvoltare a BCIS, ce nu putem spune despre
utilizarea diureticilor sau a warfarinei, care au legaturăcu BCIS.
 Factorii care nu prezic dezvoltarea BCIS sever:
 Ateroscleroza;
 Angina pectorală;
 Insuficiența cardiacă congestivă;
 Beta-blocante;
 Inhibitorii enzimei de conversie.

Condițiile care pot crește probabilitatea de BCIS includ:

osteoporoza, metastazele osoase, și fracturile de femur. Aceste condiții pot
avea legatură cu canalele vasculare crescute sau anormale, prin care
conținutul măduvei poate mai ușor pătrunde în circulație, ce duce la
embolizare.

II. Pregătirea echipei și repartizarea rolurilor în caz de reacție severă

-Planingul preoperator și discuțiile interdisciplinare.

-Consultarea securității chirurgicale a OMS.

Comunicarea eficientă între anesteziologi, chirurgi ortopezi și

geriatri este concepută pentru a sensibiliza potențialul BCIS. În unele
instituții sa implementat un nou protocol ,,timpul de cimentare,, în care toți
membrii echipei de operație își asumă roluri specifice și se concentrează
asupra timpului în care este instalată proteza.

III. Rolurile intraoperatorii

*Echipa anesteziologică

 Asigurarea înainte de intervenție și după o hemodinamică adecvată;

 Introducerea vasopresoarelor în colapsul cardiovascular;
 Pregătirea cimentului/ confirmarea conștientizării aplicării;
  Păstrarea vigilenței la tulburările cardiorespiratorii.

*Echipa chirurgicală

 Preîntâmpină anesteziologul când e momentul aplicării cimentului;

 Lavajul și uscați canalul femural;
 Evitarea suprapresiunii;
 Utilizarea injecției retrograde de ciment folosind un cateter de aspirație
și un dop intramedular în canalul medular.

Din momentul când capul femural a fost este îndepărtat, trebuie

monitorizat atent semnele de tulburări cardiorespiratorii. Trebuie de
monitorizat tensiune a arterială invazivă, sau de crescut frecvența măsurării
non-invazile a tensiunii. Monitorizarea presiunii venoase centrale poate
ajuta, deasemenea, la optimizarea volumului și administrării de ionotrope.
Utilizarea unui cateter pulmonar intraoperator sau ecocardiografie
transesofagiană a fost propusă pentru monitorizarea hemodinamică la
pacienții cu risc ridicat, dar acest lucru nu este posibil în multe condiții
practice.

Metoda anestezică trebuie adaptată fiecărui pacient și operație

individual. Nu s-au efectuat studii majore asupra efectului tehnicilor
anestezice asupra incidenței BCIS. Cu toate acestea, există metode
chirurgicale care au fost identificate ca reducând frecvența BCIS:

 Spălarea canalului femural înainte de a injecta cimentul;

 Presiune ridicată, volum mare, spălare cu lavaj pulsatil
 Curățarea și uscarea canalului femural intramedular înainte de
cimentare;
  Utilizarea unui cateter de aspirație pentru depresurizarea canalului
intramedular;
 Utilizarea tehnicii de vid osos (amestecarea cimentului în vid și
utilizarea injecției de ciment retrograd).
TRATAMENTUL
Sub anestezie generală, o scădere semnificativă a tensiunii sistolice
poate atrage colapsul cardiovascular, în timp ce o scădere bruscă a pCO2 la
sfârșitul expirului poate indica o insuficiență a ventriculului drept care duce la
o scădere catastrofică a debitului cardiac. La un pacient care se trezește sub
anestezie regională, semnele precoce ale BCIS pot include scurtarea respirației
și / sau modificarea sensibilității.
Nu există studii clinice care să compare diferite abordări ale
managementului BCIS, de aceea recomandările actuale sunt empirice și sunt
ghidate de rapoarte de caz, precum și de principii fiziologice de bază.
 Inhalarea 100% cu oxigen;
 Terapie cu perfuzie;
 Suport vasopresor/inotrop.
Colapsul cardiovascular în contextul BCIS trebuie considerat ca
insuficiență ventriculară dreaptă. În general, resuscitarea precoce și agresivă
este piatra de temelie a tratamentului BCIS. Inhalarea de 100% oxigen este o
terapie de primă linie, cu controlul tractului respirator dictat de necesitate
clinică. Ar trebui stabilită o monitorizare hemodinamică invazivă (dacă nu este
deja instalată). În cazurile de BCIS sever (când pacientul se află într-o stare de
moarte clinică), trebuie urmați algoritmi standard pentru resuscitarea
cardiopulmonară avansată.
 Vasopresoarele (de exemplu, mezatonă și norepinefrină) provoacă în
principal vasoconstricție periferică, creșterea tensiunii arteriale, care la rândul
său susține fluxul sanguin coronarian și, prin urmare, îmbunătățeșc perfuzia
miocardică și contractilitatea. Utilizarea vasopresoarelor și a inotropelor
trebuie continuată în perioada postoperatorie, după cum este necesar în secția
de terapie intensivă.
CONCLUZII
1). Sindromul de implantare a cimentului osos (BCIS) este un fenomen
trecător, studiile efectuate la oameni și animale demonstrează convingător că
tensiunea din artera pulmonară se normalizează în 24 de ore.;
2).Chiar și cu încărcături mari embolice, inimile sănătoase se pot
recupera de la câteva secunde până la câteva minute;
3). Mecanismul de bază - hipertensiune pulmonară acută și insuficiență
ventriculară secundară dreaptă - ar trebui să fie considerat reversibil.
Stabilizarea agresivă și îngrijirea de susținere sunt piatra de temelie a BCIS;
4). Pacienții care nu îndeplinesc criteriile pentru BCIS sever, dar au o
imagine clinică suspectă, trebuie monitorizați îndeaproape în secția de terapie
intensivă, cel puțin în primele 24 de ore de la intervenție;
3) Embolia pulmonară cu conținut intramedular este o etiologie
probabilă a BCIS;
4) Managementul corect al BCIS include: stratificarea riscului
pacientului, vigilență intraoperatorie, comunicare bună în echipă și resuscitare
rapidă.
BIBLIOGRAFIE
1. Olsen F, Kotyra M, Houltz E et al. Bone cement implantation syndrome in
cemented hemiarthroplasty for femoral
neck fracture: incidence, risk factors, and effect on outcome. Br J Anaesth.
2014;113:800-806;
2. Griffiths R, Parker M. Bone cement implantation syndrome and proximal
femoral fracture. Br J Anaesth. 2015;114:6-7;
3. Donaldson AJ, Thomson HE, Harper NJ et al. Bone cement implantation
syndrome. Br J Anaesth. 2009;102:12-22;
4. National Hip Fracture Database. Anaesthesia Sprint Audit of Practice
(ASAP).
https://www.aagbi.org/sites/default/files/NHFD%20anaesthestic%20report.p
df (accessed on 08/08/2016);
5. Lafont ND, Kalonji MK, Barre J et al. Clinical features and
echocardiography of embolism during cemented hiparthroplasty. Can J
Anesth. 1997;44:112-117;
6. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, Membership of
the Working Party, Griffiths R, White S, Moppett M et al. Safety guideline:
reducing the risk from cemented hemiarthroplasty for hip fracture 2015.
Anaesthesia. 2015;70:623-626;
7. National Patient Safety Agency. Mitigating surgical risk in patients
undergoing hip arthroplasty for fractures of the
Proximal femur
http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/type/alerts/?entryid45=59867
(accessed on 08/08/2016);
8. Scrase A, Horwood G, Sandys S. Coventry "Cement Curfew": team training
for crisis. Anaesthesia News 2014;327:8-9;
9. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Surveillance
report – Hip fracture (2011) NICE guideline
CG124. https://www.nice.org.uk/guidance/cg124 (accessed on 08/08/2016);
10. Guo W, Zheng Q, Li B et al. An Experimental Study to Determine the
Role of Inferior Vena Cava Filter in Preventing Bone Cement Implantation
Syndrome. Iran J Radiol. 2015 Jul 22;12(3);
11. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, Membership of
the Working Party, Griffiths R, Alper J, Beckingsale A et al. Management of
proximal femoral fractures 2011. Anaesthesia. 2012;67:85-98;
12. Byrick, R.J. Cement implantation syndrome: a time limited embolic
phenomenon. Can J Anaesth (1997) 44: 107.
13. Patterson BM, Healey JH, Cornell CN et al. Cardiac arrest during hip
arthroplasty with a cemented long-stem component. A report of seven cases.
J Bone Joint Surg Am. 1991;73:271.