Controlul ortopedic

a leziunilor
 “ inlaturarea sau minimalizarea
leziunilor produse de”..... ( Meriam
Webster Dict.)
Damage Control

Alegeți și aplicați metoda care tratează, fără

agravarea
POLITRAUMA, 32 yrs
 Ruptura de splina, leziune mezenterica

 TCC.GCS=8

 Fractura cominutiva femurului distal sting

 Fractura dubla a diafizei femurale drepte

 Fractura dubla a humerusului drept

 Fractura bilaterala a claviculilor

 Fractura bilaterala a radiusului distal

 Fracturi bilaterale a coastelor

 Hemopneumotorax
Tratamentul fracturilor in
Politrauma
“Leziunile mai multor regiuni anatomice sau
sisteme de organe,
în cazul în care cel puțin o leziune sau o
combinație de mai multe leziuni este periculoasă
pentru viață, cu
gravitatea vătămării fiind> 16 in
Scorul Severitatii Leziunilor
(ISS)
Abordare
multidisciplinara!!!!!
 Scala abreviata a leziunilor ( AIS )
AIS Scorul Leziunile
 Association for the
Advancement of Automotive 1 Minore
Medicine 1965/revised in 1990
2 Moderate
 Trateaza viata' asociata cu o
leziune 3 Grave

 AIS2-AIS1 nu sunt la fel ca 4 Severe

AIS5-AIS4.
 Cap ori git, fata, torace, 5 Critice
abdomen, extrimitatile si pielea
6 Fara
 ISS = A2 + B2 + C2 supravetuire

Scorul Severitatii leziunilor(ISS)

 Mortalitatea in politrauma
50%- minute
Leziuni incopatibile
cu viata – leziunie
neuro-vasculare

20%- zile-
saptamiini-
insuficienta
poliorganica
Pot fi prevenite
decese
30%- primele ore
Hemoragii
intracraniene, leziuni
toraco-abdominale
 Raspunsul post-lezional
Trauma sistemic

Inflamatie
localizata Alarm phase

VINDECARE
Catabolic phase
Inflamatie persistenta

Complicatii
(-) (+)
Exhaustion Anabolism

ARDS, MSOF, death Healing

 Intensitatea Raspunsului
inflamator sistemic
Durere, hemoragii, leziuni tisulare

MINORE MAJORE
 Fracturi de antebrat
 Fracturi diafizei  Fr diafizei femurale,
humerale FRACTURI DE
 Fracturi diafizei BAZIN,
tibiale
RABDOMIOLIZA
 Politrauma
SIRS CARS
Systemic Inflammatory Response Sindromul raspunsului
Syndrome – Sindromul compensator
raspunsului inflamator sistemic antiinflamator
IL-4,
Faza acuta proteica- IL-10,
-LBP (proteine legate de IL-13,
polizaharide ) TGF-β,
- CRP ( Proteina C reactiva) IL-6
- Pro-calcitonina
- Fibrinogen
- Protrombina
Citokine
- TNFα, IL-8 , MMF, IL-12,
Il-18, γ-interferon
- IL-1β
- IL-6
Marcherul activitatii celulare HLA-DR II
 POLITRAUMA
Faza de alarma

Catabolic
SIRS phase
(-) (+)
Catabolism Anabolism
FEREASTRA
SECUNDARA
MSOF, “ REDECLANSAREA Vindecare
“ SIRS
ARDS, deces
FEREASTRA SECUNDARA
 Fereastra secundara
 Factori
exogenici(„incarcare  Endogenic („incarcare
interventionala/incarcare antigenica”)
 Instabilitate
chirurgicala”) respiratorie/circulatorie
 INTERVENTIE  Ischemie/reperfuzie
EXTENSIVA/  Infectie
EXHAUSTIVA-
 Hemoragie
 Expunere de durata
 Hipotermia
 Leziuni tisulare
 Interventie intirziata,
nepotrivita
 |Transfuzii masive
 Tratamentul Fracturilor in
Politrauma
Flexibilitate Reevaluare
 Impactul Fr ( SPAR)

MASURI DE RESUSCITARE

MINORe MAJORE
Antebrat 1.“Amenintare directa a vietii
Diafiza “= Fr de bazin( 2-3 l)
humerala +traume complexe
+/- tibiala 2. Fr femurale ( 1500 ml)
 Evaluare primara
( ABCDE)= “Procedee pentru salvarea vietii “

Reevaluare

Tratamentul Fr
CUM? CIND?

Reevaluare
“ Interventie chirurgicala
urgenta”= imediata
stabilizarea fracturilor
majore: bazin, diafiza
femurala, fracturi deschise Tratament definitiv
tirziu fracturilor
 Managimentul Clinic
Faza acuta de reanimare
Masuri care salveaza viata si interventii chirurgicale cu
Diagnosticare urgenta
Tratament de urgenta

Faza primara (1. faza de stabilizare)

Diagnosticare urgenta exstinsa (sala de reanimare)
Tratament de urgenta
Proceduri chirurgicale urgente

Faza secundara (2. faza de stabilizare)

Tratament intensiv
Proceduri de diagnosticare ulterioara
Interventii chirurgicale urgente

Faza tertiara (faza de reabilitare)

Proceduri chirurgicale optionale
Program de reabilitare
 5 Proceduri chirurgicale urgente
Se efectuează după măsuri de salvare, cum ar fi intervenția chirurgicală
imediată și stabilizarea primară a parametrilor vitali și diagnosticarea
primară, dacă se suspectează una dintre următoarele:
 Leziuni la vasele majore din trunchi

 Hemoragii intracraniene.

 Leziuni cerebrale deschise

 Leziunile la organele parenchimale (torace și abdomen)

 Leziune pelviană instabilă hemodinamic

 Leziune pelviana instabila pozitional

 Fractură femurală

 Sindromul compartimentului

 Fractură deschisă de energie inalta

 Fracturi care implică leziuni grave ale țesuturilor moi

 Leziune oftalmica deschisa

 Leziune facială mediană care implică sângerare grava

 POLITRAUMA
FRACTURA Leziuni vitale

SPAR- 2 SPAR 1
Tratamentul Tratamentul
fracturilor

SPAR4
SPAR 3

SPAR
 CUM
noi o sa stabilizam Fr majore
Stable patient Unstable patient
Evitarea fenomenului
Per primam
DAMAGE CONTROL
SURGERY ( DCS)
EARLY TOTAL CARE (

“loviturii secundare”
ETC)
Temporary
stabilization

NU depinde de Fr, ci de Definitive fixation

stabilitatea pacientului
Parametrii Stabilitatii
PACIENTULUI
 HOW
do we stabilize major fx

Avoid the “ second

Stable patient Unstable patient
DAMAGE CONTROL
Per primam
EARLY TOTAL CARE ( SURGERY ( DCS)

hit “ phenomenon
ETC)
Temporary
stabilization

Definitive fixation
 CUM
noi o sa stabilizam Fr majore
Stable patient Unstable patient
Evitarea fenomenului
Per primam
DAMAGE CONTROL
SURGERY ( DCS)
EARLY TOTAL CARE (

“loviturii secundare”
ETC)
Temporary
stabilization

NU depinde de Fr, ci de Definitive fixation

stabilitatea pacientului
Fixare definitiva
Parametrii Stabilitatii PACIENTULUI
ETC Damage Control In extremis
 CRITERII

 AIS leziunilor pulmonare

 AIS leziunilor abdominale
 AIS leziunilor creerului Evaluare
 ICP multidisciplinara!!!!!

 Gazele sangvine
 Stabilitatea hemodinamica a pacientului
 Marcheri inflamatori - IL1, IL6, CRP,
fibrinogen.
 Politrauma cu fractura
femurala
 Studiu prospectiv
 55 pacienti politraumatizati cu fracturi femurale,
tratati in periaoada 01.06.2014-01.06.2015
 Evaluare la 12 luni
 32 cazuri – ostesinteza cu tija centromedulara (IMN)
 23 cazuri – osteosinteza pentru controlul leziunilor
 criterii: internare, rata de MSOF, ARDS si
complicatiilor locale (infectii, degradarea implantelor,
pseudoartroze).
 IMN
DCOS
12
10
8
6
4
2
0
ARDS MSOF DEATH

16 IMN
DCOS IMN
14
DCOS
12
12
10
10
8
8
6
6
4 4
2 2
0
1 2 3 4 5
0
ARDS MSOF DEATH
Leziunile toracice Leziunile abdominale
 ESR CRP

-tratati – fara complicatii generale (grupul I)

- Tratati cu complicatii generale (grupul II)
- Deces (grupul III)

IL-1 IL-6
Cazul 1- E.V. 55 ani
Trauma toracica cu hemotorax bilateral
Trauma abdominala – ruptura de ficat
cu hemoperitoneu
Fracturi inchise femurale bilaterale
Fractura deschisa a tibiei drepte
Z.P. 48 ani – Politrauma, 4 zile
oTCCI
oTrauma toracica- hemopneumotorax; multiple
fracturi de coaste bilateral (stabilizate);
oInsuficienta respiratorie acuta (AIS=4)
oContuzie cardiaca
oContuzie hepatica
oFractura diafizara femurala pe dreapta
oPlaga infectata la nivelul gleznei
DC cu Leziuni Complexe
 INTERVENTIE
CHIRURGICALA
URGENTA!!
 Fixare externa a Fr
 Fasciotonie in sindrom de
compartiment
 Restabilirea vascularizarii in
ischemie acuta si fasciotomie
 Excizia muschilor necrotizati!!
( CRUSH SINDROM !!!!)
 !!!!!HEMOSTAZA
 Ei ucid prin hemoragie si
RABDOMIOLIZA!!!!!
Cazul 3-Politrauma- accident rutier. Trauma cerebrala - nivelul 1
Trauma toracica – fracturi de coaste C3-C7 stinga + C3-C6 dreapta,
hemotorax bilateral, contuzie pulmonara
Trauma abdominala- ruptura de ficat si ruptura mezenterica -
hemoperitoneu.
Fractura femurala bilaterala -

Right- fracture of the femoral Left- comminuted fracture of the

shaft+ femoral neck femoral shaft+ acute peripheral
2 ani post-op
 2 ani
post-op
Politrauma cu ractura de BAZIN
 Haemodinamic
Fractura
Stabila Instabila

Stabila

Instabila
 Politrauma cu (suspectie) de Fr de bazin
Hemodinamic INstabila
Hemodinamic stabila
PELVIC BINDER + general
PELVIC BINDER + general
 Politrauma cu (suspectie) de Fr de bazin
Hemodinamic INstabila
Hemodinamic stabila
PELVIC BINDER + general
PELVIC BINDER + general

Timp pentru imagistica (Rx, CT)

Hemoragie NU
arteriala hemoragie
arteriala
Tratamentul Fr

Fr stabila Fr instabila

Ortopedic ETC Fix Ext

Angio si
embolizare
!!!!Pacient stabil
 Politrauma cu (suspectie) de Fr de bazin
Hemodinamic INstabila
Hemodinamic stabila
PELVIC BINDER + general
PELVIC BINDER
Ramine instabil
Timp pentru imagistica (Rx, CT) NU este timp pt clasificare Fr (CT)

NU
Hemoragie
arteriala hemoragie Sala de OP
arteriala
Tratamentul Fr Leziuni
viscerale
Fr stabile

Ortopedic
Pacient instabil
Angio si
embolizare
Ambalare
 Polytrauma with (suspected) pelvic fx
Hemodinamic INstabila
Hemodinamic stabila
PELVIC BINDER + general
PELVIC BINDER
Ramine instabil
Timp pentru imagistica (Rx, CT) NU este timp pt clasificare Fr (CT)

NU
Hemoragie
arteriala hemoragi Sala de OP
arteriala
Tratamentul Fr Leziune viscerala

Fr stabile Fr instabila

Ortopedic ETC
FixEx/ C clamp
Angio si Pacient instabil
embolizare Pacient stabil
Ambalare
 23 ani, femeie
 Leziuni toraco-abdominale
 Trauma abdominala
 Laparatomie

 Ruptura de splina

 Leziune de instestin –

rezectie partiala
LA LIMITA
Concluzii
 Tratamentul fracturilor in
politrauma
 Definitiva = tratament  Controlul leziunilor – damage
precoce definitiv (Early control (DC) = stabilizare
Total Care (ETC)) temporara DUPA pacientul
poate fi tratat definitiv
PRIMUM NON NOCERE !!!
Cuvintele cheie: Flexibilitate si
Reevaluare
Controlul leziunilor
 Urmeaza
 Ajutorul

 Ghidului

 Noi…..
 Politrauma nu
necesita
STARURI….

…ea
necesita
ECHIPA!!!
Asta este inceputul unei
frumoase prietenii!!!