ABORDUL STRICT LATERAL IN ARTROPLASTIILE DE SOLD

Hardinge
Pentru prima dată descris de către McFarland și Osborne în 1954, abordul strict
lateral al articulației șosldului a fost ulterior popularizat de către Hardinge. Este un abord
extensibil la nivelul articulației șoldului și poate fi utilizate pentru multe proceduri,
inclusiv hemiartroplastii, artoplastie totale a soldului, artroplastiile de revizie. Acest
abord se realizează prin reflectarea porțiunii anterioare a gluteus medius și a vastus
lateralis ca o manșon pentru a expune articulația șoldului.

Abordul laterală directă este preferat de mulți chirurgi contemporani deoarece

permite conservarea structurilor posterioare de țesuturi moi, reducând astfel riscul de
instabilitate și dislocare a șoldului. Criticii abordului, totuși, cred că lezarea
mecanismului abductor poate provoca șchiopătare și un mers tip Trendelenberg.

Cercetările au arătat că abordul strict lateral are o rată de dislocare foarte

scăzută. Masonis și colaboratorii au examinat 14 studii care au inclus 13203 ATS-uri
primare pentru a evalua influența abordului asupra stabilității șoldului. Ei au raportat că
în ceea ce privește abordul chirurgical și dislocarea, rata combinată de dislocare a
acestor studii a fost de 1,27% pentru abordul transtrohanteric, 3,23% pentru abordul
posterior (3,95% fără repararea posterioară și 2,03% cu repararea posterioară), 2,18%
pentru abordul anterolateral și 0,55% pentru abordul lateral direct. Prin urmare, este
calea de abord de elecție la pacienții cu risc crescut de dislocare.

PLANNING PREOPERATOR

Planificarea preoperatorie ajută în alegerea abordului chirurgical optim, a tipului

implantului și a calibrării. Este important să avem radiografii preoperatorii bune pentru
analiză, inclusiv radiografia anteroposterioară a bazinului și o incidență laterală a
șoldului. Analiza radiografică va permite identificarea deformării osoase și a
discrepanței lungimii piciorului. În plus, se poate planifica dimensionarea acetabulară,
fixarea optimă a femurului, dispunerea poziției de osteotomie a colului femural.
Anatomia șoldului contralateral, mai ales dacă este normală, va ajuta la recreerea
deplasării femurale și a lungimii membrelor.

Se recomandă de a efectua 2 măsurări pe clișeele radiografice preoperatorii:

 Distanța osteotomiei laterale a colului femural de la vârful trohanterului

mare
 Distanța osteotomiei mediale a colului femural de la trohanterul mic.

Identificarea exactă a reperelor osoase și poziția corectă a osteotomiei permit

amplasarea precisă și cu erori minime a componentelor protezei.

POZIȚIONARE

Abordul lateral direct poate fi efectuat cu pacientul în decubit dorsal sau în

decubit lateral. Preferăm poziția in decubit dorsal, deoarece permite poziționarea cu
ușurință a pacientului pe masa de operație și orientarea anatomică a pelvisului
pacientului, ceea ce minimizează potențialul de malpoziție al implantului și permite o
restabilire mai ușoară a lungimii piciorului.

Poziționați pacientul pe masă de operație în decubit dorsal. O masă standard

poate fi utilizată, dar este de preferință să utilizați o masă de imagine ( masa OSI
Jackson) cu acoperire de fibră de carbon pentru a permite efectuarea imagisticii
intraoperatorii (Figura 1). O bucată mică este plasată sub pelvis (Figura 2). Trebuie să
aveți grijă să nu amplasați porțiunea prea distal sau prea proximal, pentru a preveni
înclinarea pelviană. Pacientul este poziționat cât se poate de aproape de marginea
mesei pentru a permite fesei să cadă liber prin gravitate.

Fig. 1. Masă tip Jackson

Fig. 2.

La capătul patului se află o bară de rulare sau un sac de nisip. Cu piciorul care
se sprijină pe bara rulantă, șoldul trebuie să fie flectat la 45-60 de grade și genunchiul
trebuie să fie flectat la 90 de grade (Figura 3).

Fig. 3. Bară de rulare ce permite flexia șoldului la

450 și flexia genunchiului la 900.

O meșă din material plastic, adezivă, este lipită la pacient pentru a desface șoldul
(Figura 4). Piciorul este drapat liber pentru a permite manipularea întregului membru.
Șoldul lateral (inclusiv trohanterul și fesa) și coapsa anterioară sunt incluse în preparat
(Figura 5). Un colant impermeabil este aplicat de la degetele piciorului până la 1/3
medioproximală a coapsei. Coban (3M, St. Paul, MN) este folosit pentru a înfășura
piciorul și a fixa colantul. Ioban (3M, St. Paul, MN) este utilizat pentru izolarea pielii în
câmpul chirurgical.

Fig. 4. Aplicarea meșei adezive.

Fig. 5. Poziția pacientului pregătit pentru

intervenție.

TEHNICA

Incizia pielii și stratului superficial de țesuturi moi

Trebuie identificate reperele osoase ale șoldului. Palpați și evidențiați trohanterul

mare (Figura 6). Incizia este inițiată cu 2-4 cm proximal vârfului trohanterului și se
extinde distal în linie cu femurul. Extinderea distală a inciziei mărește expunerea
acetabulară, în timp ce extinderea proximală va crește expunerea femurală. O lungime
a incizie de 10-15 cm este adecvată pentru majoritatea pacienților (Figura 7).

Fig. 6. Marcajul reperelor osoase.

Fig. 7. Incizia este inițiată cu 2-4 cm proximal de

trohanter și continuă distal pe axul femurului.
 Incizia pielii și țesutului subcutan pînă la fascie. Hemostază (Figura 8).
Dispozitivele retractoare Hibs sau Rake sunt folosite pentru a depărta acest strat,
expunând fascia gluteus maximus . Fascia este incizată peste trochanterul mijlociu, pe
traiectul diafizei femurale (Figura 9). Mușchiul gluteus maximus este împărțit proximal
de-a lungul fibrelor sale. Retrageți manșonul fascial, împreună cu mușchiul gluteus,
pentru a expune mușchiul abductor (gluteus medius) sub acest strat.

Fig. 8. Disecția superficială. Hemostază.

Fig. 9. Incizia fasciei peste trohanter, pe

traiectul diafizei femurale.

Disecția profundă

Marginea anterioară și posterioară a mușchiului gluteus medius sunt identificate

proximal (Figura 10a). Treimea anterioară a gluteus medius, întregul gluteus minimus și
jumătatea anterioară a capsulei șoldului sunt ridicate ca un lambou, împreună cu 1/3
anterioară a vastului lateral, în distal (Figura 10b). Se iau măsuri pentru a lăsa o
manșetă de tendon pe marginea anterioară a trohanterului pentru a permite o suturare
sigură. Acest "lambou" capsulo-muscular este ridicat în porțiunea proximală a femurului
folosind cauterul bovie.
 Fig. 10a. Identificarea proximală a marginii
anterioare și posterioare a mușchiului gluteus medius.

Fig. 10b. Treimea anterioară a gluteus medius,

întregul gluteus minimus și jumătatea anterioară a capsulei șoldului sunt ridicate ca un
singur lambou.

Disecția este facilitată de rotația externă și de flexia piciorului. Asistentul de pe

cealaltă parte a mesei rotește delicat membrele prin plasarea piciorului într-o poziție de
"figură de 4" (șoldul rotat extern, genunchiul flectat). În acest proces, lamboul este
ridicat de la os până când se expune articulația șoldului. Labrumul este incizat în
porțiunea proximală a lamboului pentru a ajuta la dislocarea femurului. Un cârlig este
apoi plasat anterior în jurul colului femural și capul femural este dislocat prin tracțiune
pe cârlig în timpul rotirii externe a piciorului.

Este efectuată o osteotomie standardă a colului femural (Figura 11). De obicei

este o linie efectuată medială, 1 cm superior de trohanterul mic spre lateral.Capul
femural este ulterior extras din câmpul operator permițând expunerea acetabulului.

Fig. 11. Osteotomia colului femural.

Expunerea acetabulului

Trei retractori sunt utilizați pentru a asigură o expunere adecvată a acetabulului:

 Un elevator Cobb este utilizat pentru a forma planul dintre peretele

anterior al acetabulului și capsula anterioară. Inițial se palpează peretele
 anterior al acetabulului și se identifică labrumul anterior. Un elevator Cobb
este amplasat anterior în labrum, formând planul dintre labrum și capsulă.
Trebuie de avut grijă ca vârful Cobbului să fie îndreptat în posterior spre
os pentru a preveni leziunile structurilor neurovasculare. Odată ce acest
plan este format, elevatorul Cobb este înlocuit cu un retractor Hohmann.
 Cel de-al doilea retractor este plasat superior acetabulului. Un retractor
Cobra ascuțit este folosit pentru a retrage musculatura gluteului departe
de câmpul chirurgical. Vârful Cobrei este inserat în os în porțiunea supero-
laterală a pelvisului.
 Un al treilea retractor este amplasat infero-posterior. Un retractor Mueller
cu două picioare este poziționat împotriva ischiului. Alternativ, la pacienții
cu anatomie mai mică, în locul unui retractor Mueller dublu-picior (Figura
12), se poate utiliza un retractor Hohmann cu tăiș ascuțit și cu unghi drept.

Fig. 12. Expunerea acetabulară se realizează

cu un retractor Hohmann anterior, cu un retractor Cobra ascuțit superior și cu
un Hohmann dublu-înclinat postero-inferior.

Odată ce se atinge expunerea adecvată a acetabulului, labrumul este ascuțit

rezectat (Figura 13). Grăsimea din interiorul sprâncenii cotiloidiene este îndepărtată
pentru a expune fundul real al acetabulului. Este imperativ să se vizualizeze întreaga
anatomie a acetabulului. Cu pacientul aflat în poziție de decubit dorsal, pelvisul poate fi
așezat la nivelul podelei pentru a obține o orientare corectă.

Fig. 13. Rezecția labrumului pentru a expune

structura osoasă a acetabulului.

Prepararea acetabulului

Acetabulul este rimat succesiv până la dimensiunea corectă (Figura 14). Începeți
cu un reamer de dimensiuni mici și treceți la dimensiuni mai mari pentru a găsi mărimea
corectă. Sunt disponibile offset reamere, dar nu sunt ncesare pentru a obține o
orientare corectă a componentei acetabulare.
 Fig. 14. Rimarea succesiva a acetabulului.

După terminarea rimării, componenta finală este introdusă utilizând un mâner

drept (de introducere) (Figura 15). Vă recomandăm 45 de grade de deschidere laterală
și 10-15 grade de anteversiune. Este recomandată imagistica intraoperatorie în timpul
plasării componentei acetabulare pentru a asigura orientarea corectă. Odată ce
componenta finală este impactată, scaunele complete sunt verificate prin orificiul de
inserție. Dacă este necesar, pot fi amplasate șuruburi pentru a mări fixarea inițială a
componentelor. Șuruburile sunt plasate în cadranul postero-superior pentru a evita
rănirea vasului (Figura 16). Preferăm un minim de 6-7 mm de polietilenă. Asigurați-vă
că garnitura este "așezată" în componenta acetabulară, verificând periferia cochiliei.

Fig.15. Componenta finală este introdusă

utilizând un mâner drept (de introducere) la 45 de grade de deschidere laterală și 10-15
grade de anteversiune.

Fig. 16. Introducerea unui liner de polietilenă.

Expunerea femurului

Retractoarele acetabulare sunt îndepărtate. Piciorul este poziționat într-o poziție

de "figura de 4" cu piciorul în rotație externă și adducție. Genunchiul este flexat și ținut
în poziție de către asistent. Pentru expunere sunt utilizate două retractoare Mueller cu
două picioare. Un retractor este plasat in 1/3 proximală a femurului pe suprafața
medială (Figura 17). Cel de-al doilea retractor este plasat posterior de trohanterul mare.
Dacă sunt plasate corespunzător, retractoarele vor preveni rănirea țesutului moale din
jur și vor permite o expunere excelentă și accesul la femurul proximal.

Fig. 17. Utilizarea retractorului pentru obținerea unei

expuneri adecvate a femurului.

Prepararea femurală

Prepararea femurală începe cu îndepărtarea osului cortical lateral din incizia

colului femural. Acest lucru poate fi realizat cu un osteotom cu rongeur sau cutie. O
chiuretă poate fi utilizată pentru a intra în canalul medular pentru a acționa ca un
detector de canal (Figura 18). Se utilizează apoi un dispozitiv de tăiere drept (Figura
19). Prelucrarea este inițiată cu o rașpă. Prelucrarea secvențială este finalizată,
începând de la cea mai mică panglică până la atingerea dimensiunii corecte (Figura
20). Imagistica intraoperatorie poate fi utilizată pentru a determina dimensiunea și
orientarea broșei pentru a asigura o potrivire adecvată.

Fig. 18. Prepararea cu chiureta a femurului.

Fig. 19. Utilizarea rașpei pentru a intra

intramedular.
 Fig. 20. Prelucrarea secvențială este efectuată
până la obținerea unei poziționări și stabilități adecvate.

Reducerea procesului se efectuează cu testele corespunzătoare pentru gât și

cap (Figura 21). Decalajul gâtului este determinat de planificarea preoperatorie pentru a
corespunde anatomiei pacientului. Stabilitatea șoldului poate fi determinată prin
tensiunea țesutului moale odată ce șoldul este redus. Pentru a reduce șoldul, o blândă
tracțiune este plasată pe picior, în timp ce forța descendentă este plasată pe capul
femural. Șoldul este ușor îndoit și este treptat rotit în interior până când capul femural
este redus în cochilie.

Fig. 21.

Tensiunea țesutului moale este un determinant important al stabilității și lungimii

picioarelor. Chirurgul trebuie să asigure o tensiunea adecvată a șoldului redus, evitând
forța excesivă în manevra de reducere. Șoldul este preluat printr-o gamă completă de
mișcare, în special flexia adâncă (Figura 22a) și adducție (Figura 22b) și abducție cu
rotație externă (Figura 22c) a membrului operat. Procedând astfel, poate fi determinată
stabilitatea șoldului.

Fig. 22a. Stabilitatea șoldului este verificată în flexie

maximă.
 Fig. 22b. Stabilitatea șoldului este verificată cu
piciorul în aducție, rotația externă și internă.

Fig. 22c. Stabilitatea șoldului este verificată cu

piciorul în abducție, extensie și rotație externă.

Lungimea membrului poate fi determinată prin aducerea ambelor picioare

împreună și palparea directă a maleolei mediale (Figura 23). În plus, imagistica
intraoperatorie poate fi utilizată pentru a compara șoldul operat cu șoldul opus.
Măsurarea distanței dintre lacrimă și trohanterul mic este efectuată și comparată. Șoldul
este dislocat cu tracțiune manuală a extremității combinată cu o forță anterolaterală pe
femurul proximal cu degetul chirurgului sau cu un cârlig.

Fig. 23. Lungimea membrului poate fi determinată prin

aducerea ambelor picioare împreună și palparea directă a maleolei mediale.

Componentele temporare sunt îndepărtate și se introduce implantul femural final

(Figura 24). Se recomandă inserarea manuală a implantului final (care nu este atașat
mânerului inseratorului). Impactori femurali curbați specializați sunt disponibili pentru a
ajuta la orientarea corectă a implantului femural, dar în majoritatea cazurilor, un mâner
de introducere drept este adesea utilizat.
 Fig. 24. Introduceți elementul femural cu mâna liberă și
apoi împingeți cu mânerul inseratorului. Capul femural este introdus pe trunion cu un
impactor.

Implantul este apoi impactat în femur cu o forță direcționată lateral pentru a se

asigura că nu este plasat în varus. Asigurați-vă că orientarea implantului urmează
spațiul determinat de broșă. Calcarul trebuie vizualizat în timp ce componenta femurală
este impactată, pentru a evita fracturarea accidentală. Capul este impactat pe trunion și
șoldul este redus. Imaginile intraoperatorii finale pot fi efectuate în acest moment pentru
a verifica poziția și fixarea implantului.

Suturarea plăgii

PERLE ȘI CAPCANE

 Trebuie acordată atenție disecției și expunerii inițiale.

 Manipularea mecanismului de abducție trebuie să fie blândă.
 Repararea la sfârșitul procedurii ar trebui să fie meticuloasă pentru a
preveni rănirea abductorilor și pentru a evita defectarea reparației.

COMPLICAȚII

1. Asociate abordului – lezarea mușchiului gluteus medius

2. Asociate accesului – rimarea și poziționarea cupei, perforarea/fractura
femurală, poziționarea cozii.
3. Postoperator - șchiopătare, durere, osificare heterotropă.

CONCLUZII

 Scopul final al ATȘ este de a oferi o funcția fără durere a șoldului și fără
complicații. Aceasta include poziția excelentă a implantului și fixarea cu o
funcție remarcabilă care corespunde așteptărilor pacientului.
 Recuperarea trebuie să fie scurtă și reabilitarea rapidă.
 Abordul direct lateral a șoldului este un abord extensiv care poate fi utilizat
pentru atingerea acestor obiective.
 Chirurgul care este interesat de acest abord ar trebui să-și petreacă timpul
să învețe expunerea și să se familiarizeze cu anatomia pentru a evita
complicațiile.
 Această cale de abord realizată de obicei cu pacientul în poziția de
decubit lateral, este excelentă pentru hemiartroplastie sau artroplastie
 totală de șold primară necomplicată și poate fi utilizată și pentru unele
fracturi de cap femural.

REFERINȚĂ

1. McFarland B, Osborne G. Approach to the hip: a suggested improvement on Kocher's

method. J Bone Joint Surg 1954; 36 (B): 364--7.
2. Hardinge K. The direct lateral approach to the hip. J Bone Joint Surg 1982; 64 B: 17--8.
3. Masonis J, Bourne, R. Surgical Approach, Abductor Function, and Total Hip
Arthroplasty Dislocation. CORR 2002; 405:46-53.
 Incizia
o Începeți 5 cm proximal de vârful trohanterului mare
o Incizia longitudinal este centrată de vîrful trohanterului mare și se extinde inferior 8 cm
pe traiectul femurului
Disecția superficială
o Se despică fascia lata si se retract anterior pentru a expune tendonului gluteusului
medius
o Se detașează fibrele gluteusului medius care sunt atașate fasciei lata folosind o disecție
ascuțită

Disecție profundă
o Se despică longitudinal fibrele gluteusului medius începând cu mijlocul trohaterului
mare
 Nu vă extindeți mai mult 3-5 cm superior de trohanterul mare pentru a preveni
lezarea nervului gluteal superior

o Extendindeți incizia inferior prin fibrele mușchiului vast lateral

o Formați lamboul anterior

 Suprafața anterioară a gluteus medius de la trohanterul mare cu gluteus minimus
subiacent
 Porțiunea anterioară a vastului lateral
 Este necesară o disecție tăiată a mușchiului sau recoltarea unei porțiuni mici osoase

o Expuneți capsula articulară anterior

 Continuați disecția anterior de-a lungul trohanterului și spre colul femoral pînă la
capsulă
 gluteus minimus trebuie eliberat de porțiunea anterioară a trohanterului mare

STRUCTURI CE POT FI LEZATE

Nervul superior gluteal
o trece între mușchii gluteus medius și minimus 3-5 cm deasupra trohanterului mare
o protejat prin:
 limitarea proximală a inciziei gluteusului medius

Nervul femural
o cea mai lateral structură în pachetul neurovascular al compartimentului anterior al
coapsei
o mențineți retractorii pe os fără a avea țesuturi moi sub, pentru a preveni lezarea
iatrogenică.

ABORDUL STRICT LATERAL

- descries in 1982 de către Hardinge
- timpul operator este mai redus, cu hemoragie intraoperatorie minimă
- calcificări heterotopice 61%
- luxații 2,3 %

INDICAȚII ALE ABORDULUI LATERAL:

- artroplastie totală a șoldului
- hemiartroplastia șoldului
- fracturile colului femoral cu reducere deschisă și fixare internă
- biopsii

AVANTAJE DEZAVANTAJE
- Expunerea regiunii - Rata crescută a calcificării
 anterioare a articulației și
acetabulului
- Incizie redusă
- Decubit lateral sau dorsal
- Rata mai mică de luxații
- Rata mică de lezare a
nervului sciatic
heterotopice
- Rata crescută de claudicație
(pre reabilitare satorită lezării
mușchiului gluteus medius)
- Rată crescută de fractură
femurală intraoperator