6.

Osteosinteza fracturilor pertrohanteriene cu tehnica DHS

Indicatii:

- Fracturi bazicervicale – combinat cu surub antirotator

- Fracture pertrohanterine stabile

- Fracture subtrohanteriene

- Fracturile de col femural cu extensie trohanteriana – combinat cu surub antirotator

Planningul preoperator: pe radiografia soldului sanatos AP in rotatie interna de 15 grade se

apreciaaza lungimea surubului de compresiune, lungimea placii necesare si unghiul optim al
acesteia folosind sabloanele specific DHS.

Anestezia: generala sau rahidiana

Pozitionarea bolnavului: pe masa ortopedica, cu ambele membre in extensie. Soldul bine

expus, si membrul thoracic de partea lezata imobilizat peste torace. Amplificatorul de imagine
pozitionat in asa fel incat sa se poata obtine imagini de fata si profil la nivelul soldului.

Reducerea fracturii: prin tractiune pe masa ortpedica, membrele inferiorare in usoara abductie
si rotatie interna. Reducerea se verifica cu RxTV.

Echipa operatorie: Operatorul si ajutorul de partea membrului inferior lezat. Instrumentarul de

partea opusa.

Timpii operatori:

1. Antisepsia tegumentelor de la nivelul hemibazinului, soldului si coapsei de operat.

Izolare cu campuri sterile.

2. Se practica o incizie de 10-12 cm de la varful marelui trochanter si continuata distal, pe

fata externa a coapsei. Se incizeaza pielea, tesutul cellular subcutanat. Hemostaza.

3. Cu o foarfeca se sectioneaza in sens longitudinal fascia lata si proximal si posterior

tensorul fasciei lata. In plaga apare muschiul vast extern cu insertia sa pe baza marelui
trochanter.

4. Se sectioneaza insertia pe marele trochanter a muschiul vast extern si se ridica anterior,

urmand disectia posterioara a acestuia la aproximativ 0,5 cm de linia aspra. Disectia se
face cu atentie, ligaturand arterele perforante intalnite la acest nivel. Dupa disectie vastul
extern este ridicat anterior si este mentinut cu 1 sau 2 departatoare Hohmann.
5. Cu o razusa se deperiosteaza la nivelul metafizei proximale femurale pe o distanta egala
cu lungimea placii alese.

6. Pentru introducerea brosei de ghidaj se marcheaza anteversia colului plasand o brosa pe

fata anterioara a colului, perfect paralela in plan frontal si care se introduce 1-2 mm in
capul femural. Ghidul brosei va respecta unghiul cervico-diafizar masurat preoperator la
soldul sanatos.

7. Sub controlul amplificatorului de imagine in AP si axial, se aplica ghidul ochitor de 135

de grade, aproximativ in dreptul micului trochanter si se introduce transtrohantero-
cervico-cefalic o brosa Kirschner filetata de 2 mm si 260 mm lungime, trecand prin
focarul de fractura pana in zona subcondrala a capului femural.

Avand in vedere ca aceste fracturi se produc pe fond osteoporotic, este foarte important
ca implantul sa fie plasat in acea parte a colului si capului femural in care calitatea
osului este cea mai buna, respective central si usor inferior pe incidenta AP si central pe
incidenta laterala

Dupa controlul RxTV al pozitionarii brosei, se extrage brosa pentru anteversie.

8. Se masoara lungimea brosei in afara osului = masurandu-se astfel distanta dintre corticala
si osul subcondral. Se allege surubul de compresiune cu 10 mm mai mic.(la tinerii fara
osteoporoza surubul va fi pana la 5mm de zona subcondrala, iar la varstnici pana la 10
mm de zona subcondrala pentru a evita penetrarea articulatiei)

9. Se regleaza burghiul canelat la lungimea masurata si se foreaza un canal peste brosa de

ghidaj.

10. In cazul pacientilor tineri este necesara tarodarea care se face manual. Peste brosa de
ghidaj se introduce surubul cervico-cefalic de compresiune, verificand cu amplificatorul
de imagine avansarea acestuia.

11. Apoi se introduce placa laterala pe brosa de ghidaj, astfel incat mansonul placii se aplica
peste partea externa a surubului cervico-cefalic, dupa care se bate usor cu un impactor,
pana se muleaza perfect pe corticala laterala a femurului.

12. Se fixeaza placa la nivelul diafizei femurale folosind suruburi de 4,5 mm plasate in
centrul gaurilor ovalare.

13. Surubul de compactare, care face legatura dintre placa si surubul de compresiune este
recomandat la pacientii tineri fara osteoporoza. La cei cu osteoporoza exista riscul de a fi
extras surubul cervico-cefalic.
14. La pacientii cu col femural scurt, este recomandat sa se foloseasca o placa cu un cilindru-
manson mai scurt, deoarece daca acesta este lung si fractura va fi instabila necesitand o
compactare mai mare, filetul surubului se va opri in manson si va transforma surubul de
compresiune intr-un implant rigid.

15. Lavaj abundend.

16. Sutura in planuri anatomice pe dren aspirativ.

17. Pansament

Conduita post-operatorie

- Pansamente de control. Firele se extrag la 14 zile

- Drenajul se suprima la 24-48h.

- Antibioterapie profilactica

- Profilaxia trombozei venoase profunde

- A doua zi postoperator . mobilizare in sezut urmata de mobilizare cu carje sau cadru de

mers

- Mersul cu incarcare partiala este permis a 3-a zi postoperator in fracturile stabile, fara
osteoporoza la pacienti tineri, cooperanti

- In fracturile instabile – mersul incepe la 6 saptamani cu sprijin partial, si la 12 saptamani

cu sprijin total

- In fracturile cominutive, mersul este permis la 3-4 luni cand apare consolidarea vizibila
radiologic.

Erori tehnice:

- Reducerea in varus

- Plasarea excentrica a surubului de compresiune – risc de penetrare articulara

- Alegerea unui surub prea scurt sau prea lung – daca e prea lung exista riscul de penetrare
articulara/ daca este scurt risca sa iasa din mansonul placii(pentru ca alunecarea sa fie
posibila, trebuie ca minim 2,5 cm din surub sa fie cuprins in manson)
- Mansonul placii depaseste focarul de fractura – filetul surubului se va opri in manson si
DHS se va transforma intr-un implant rigid

Complicatii:

- Penetrarea surubului

- Indepartarea placii de la nivelul diafizei

- Ruperea surubului cervico-cefalic

- Detasarea surubului de mansonul placii