Artrodeza radiocarpiana

Artrodeza este imobilizarea chirurgicală a unei articulații prin fuziunea oaselor

adiacente. Este de 2 feluri: partiala si totala.
Artrodeza totală a încheieturii mâinii, cunoscută și sub numele de fuziunea
încheieturii mâinii, este o procedură chirurgicală în care articulația încheieturii mâinii este
stabilizată sau imobilizată prin fuziunea osului antebrațului (radiusul) cu oasele mici ale
încheieturii mâinii.

Indicatii: -  bolile degenerative ale articulațiilor și instabilitatea asociată cu amplitudinea de

mișcare (ROM) restrânsă și dureroasă
-reconstrucție după rezecția de tumori segmentare, infecție sau traumatism cu
pierderea osoasă segmentară a radiusului distal și a carpului
-artrodeza partiala sau artroplastia cu sau fara inlocuirea totala a articulatiei
-artrita reumatoida
-paralizii ale incheieturii mainii sau a mainii
Artrodeza totală a încheieturii mâinii de ultimă generație implică utilizarea unei
plăci de compresie dinamică special concepută, care permite fixarea rigidă cu șuruburi mai
mari proximal și șuruburi mai mici distal pentru a reduce riscul de fracturare a
metacarpienilor.
Tehnica chirurgicală depinde în principal de calitatea substanței osoase și de gradul
de degenerare articulară
Poziția artrodezei depinde de nevoile pacientului. O poziție neutră este în general
acceptată la pacienții cu poliartrită reumatoidă, în timp ce o ușoară extensie a încheieturii
mâinii și deviația cubitală sunt preferate la pacienții cu boală degenerativă articulară.
In prezent, este disponibilă o placă de artrodeză special concepută pentru încheietura mâinii,
care combină o placă de compresie dinamică de 3,5 mm proximal și o placă de compresie
dinamică de 2,7 mm distal.
Această placă de artrodeză a încheieturii cu combinație AO/ASIF, permite o fixare
îmbunătățită și stabilă prin utilizarea șuruburilor mai mari în radius distal și reduce riscul de
fractură și fragmentare metacarpiană prin utilizarea șuruburi mai mici de 2,7 mm în
metacarpian.

Pozitionare: in decubit dorsal cu mana pe un suport

Anestezia: generala sau locoregionala, plexurala
Timpii operatori: Dezinfectia mainii si plasarea turniquetului.
Se începe o incizie longitudinală standard în zona metacarpiană mijlocie și centrata pe al
treilea metacarpian.
Incizia trece peste tuberculul Lister și se termină peste fata dorsala a radiusului distal tocmai
proximal de abdomenul muscular al adductorului lung al policelui.
Partea radială a inciziei este ridicată de pe suprafața dorsală a retinaculului si contine ramura
superficiala a nervului radial.
Retinaculul se evidentiaza prin incizie la nivelul compartimentului 3(EPL) sau printr-o Z-
plastie la nivelul compartimentului 4
EPL este mobilizat din compartiment proximal si distal si transpus radial
Radiusul distal este expus subperiostal, iar incizia longitudinală în periost este extinsă distal
prin capsulă spre baza radială a celui de-al treilea metacarpian.
Insertia ECRB ( extensor scurt al carpului) este ridicata subperiostal prin disecție cu bisturiul
și reflectat radial.
Se face o incizie în fascia interosoasă pe partea radială a celui de-al treilea metacarpian.
Suprafața dorsală celui de- al treilea metacarp este expusa fără a perturba musculatura
intrinsecă pe fiecare parte.
O lamă de bisturiu este folosită pentru a ridica cele două lambouri ale capsulei de la nivelul
carpului.
Al doilea compartiment dorsal este ridicat subperiostal față de radius și reflectat radial cu
capsula subiacentă.
Dacă este necesară evaluarea sau rezecția DRUJ (articulatia radioulnara distala), retinaculul
trebuie ridicat prin al cincilea compartiment; adânc în acel compartiment,
accesul la articulația radio-ulnară distală este oferit printr-o incizie capsulară în formă de L.
DRUJ este lăsat netulburata cu excepția cazului în care este necesară rezecția cubitală distală
pentru artrita degenerativă.
Expuneți și decorticați suprafețele articulare în care urmează să fie incluse fuziunea.
Cinci articulații sunt în general necesare pentru a facilita o fuziune reușită: radio-semilunar,
radioscafoid, semilunar-capitat, scafocapitate și a treia articulație carpo-metacarpiana.
Îndepărtați tuberculul lui Lister și partea distală dorsală a radiusului cu un osteotom.
Decorticați suprafețele dorsale ale scafoidul, semilunarului și osului capitat.
Osul indepartat dorsal poate fi păstrat pentru utilizare ca grefa osoasa spongioasa. Dacă
este necesar mai mult os, poate fi obținut și din olecran sau din creasta iliaca sau se
foloseste substituent de os.
Sunt disponibile diferite dimensiuni ale plăcilor cu îndoiri mai scurte sau mai lungi, în funcție
de deformarea preoperatorie a încheieturii mâinii și dacă rândul proximal este reținut sau
excizat.
Aceste plăci nu necesită de obicei conturare și poziționează încheietura mâinii în uşoară
extensie.
Placa se fixează pe cel de-al treilea metacarpian cu șuruburi de 2,7 mm având grijă să se
asigure găurirea centrală în istmul său îngust.
Orificiul metacarpian distal este forat mai întâi și fixat cu un șurub cortical pentru a permite
reglarea fină a poziției și compresia plăcii la os.
Alinierea precisă a placii pe linia mediană dorsală a metacarpianului este esențială, pentru a
evita malrotația și a maximiza potențialul de forță de prindere.
Dupa confirmarea reducerii și alinierii adecvate a încheieturii mâinii, al doilea șurub poate fi
plasat în metacarpian pentru a va asigura ca placa nu se va roti cu compresie înainte de a
trece la radius , apoi se va fixa placa proximal pe radius cu un șurub cortical de 3,5 mm în
modul de compresie.
O comprimare suplimentară poate fi realizată cu un al doilea șurub în radius.
După găurirea celui de-al doilea șurub de compresie, este important să fixati al doilea șurub;
tensiunea din primul șurub de compresie radial este eliberata înainte de fixarea celui de al
doilea șurub, permițând o comprimare ulterioară. Primul șurub radial poate fi strâns și
asigurat.
Deoarece șuruburile radiale sunt mai mari, se obține o compresie mai bună cu ele în
comparație cu suruburile metacarpiane de 2,7 mm.
Găurile de șuruburi rămase în metacarpian, capitat, și radius sunt umplute în modul fără
compresie sau, dacă calitatea osoasă este slabă, se pot folosi șuruburi de blocare pentru a
oferi rezistență la construcția generală.
Utilizarea rx va fi de mare ajutor în timpul poziționării pentru confirmarea
plasarii corespunzătoare a plăcii/șuruburilor și a lungimii șuruburilor.
Se folosește în mod obișnuit un mic dren de aspirație și se scoate proximal.
Capsula este închisă în cea mai bună măsură posibilă pentru a fi acoperită
placa cu sutură împletită întreruptă absorbabilă. Lambourile radiale și ulnare reținute ale
retinaculului deschis anterior, sunt apropiate, cu EPL lăsat transpus radial în afara canalului
Lister pentru a minimiza potențiala iritare a tendonului.
Capcane
-Orificiul de foraj ce trece prin porțiunea metacarpiană a plăcii trebuie să fie în plan sagital.
Dacă nu, placa va fi rotită pe metacarpian. Ulterior fixarea radiusului va determina
deformarea rotațională a celui de-al treilea metacarpian
-Dacă capitatul nu intră în contact cu suprafata dedesubt a plăci, șurubul poate ajunge să fie
prea lung și să iasă în canalul carpian. Verificați lungimea șurubului cu rx
-Dacă se folosesc șuruburi care nu sunt autofiletante, aveți grijă să evitați pătrunderea
excesivă a vârfului prin metacarpian, care poate răni ramura motorie profundă a nervului
ulnar când traversează radial.
-Dacă ulna nu este rezecata, eșecul reducerii semilunarului la fosa semilunară poate provoca
impingement ulnocarpian.

Osteosinteza fracturilor epifizei distale de radius

FEDR au o incidenta destul de crescuta, apar in special la copiii intre 5-14 ani si la adultii
peste 50 ani, in special la femei.
Problema menținerii reducerii unei fracturi de radius distal deplasate dorsal a fost abordată
mai întâi cu ajutorul placii dorsale. Desi a fost conceputa special pt acest tip de fracturi, au
fost constatate multiple complicatii ale tesuturilor moi. Au fost apoi introduse plăci de
blocare volara pentru a se stabiliza fracturile deplasate dorsal, care teoretic confera
suficienta stabilitate.

Placa volara blocata

Indicatii: fracturi cu instabilitate extra sau intraarticulare. De asemenea mai poate fi folosita
si pt osteotomia corectiva in caz de consolidare vicioasa. Poate fi folosit și pentru fracturile
deplasate volare, deși la pacienții mai tineri cu calitate osoasă bună nu este necesară
utilizarea șuruburilor de blocare.
Pozitionarea bolnavului: in decubit dorsal, cu membrul superior de operat plasat pe o masa
suplimentara asezata lateral.
Anestezia : generala sau loco-regionala/plexurala.
Timpii operatori: Abord volar Henry modificat (cel clasic intre brahio-radial si artera
radiala)
1. Se face dezinfectia antebratului si mainii pana in 1/3 superioara a
bratului. Se izoleaza gatul mainii, folosind campuri sterile. Se umfla tourniquet-ul.
2. Se practica o incizie in lungul marginii radiale a tendonului flexorului radial al carpului.
Lungimea Inciziei depinde de lungimea placii.
3. Se deschide teaca tendonului cu grija pt a nu-l leza si acesta este retractat spre ulna
4. Se continua disectia in profunzime intre flexorul lung al policelui si artera radiala. Trebuie
avută grijă pentru a evita lezarea arterei radiale pe partea radială și a ramurii cutanate palmare
a nervului median pe partea ulnară.
5. Se retracta flexorul lung al policelui spre ulna si se expune muschiul patrat pronator
6. Muschiul patrat pronator este incizat sub forma literei L pe marginea sa radiala
7. Se practica deperiostarea
8. Se evidentiaza focarul de fractura, se prepara si se practica reducerea si fixarea provizorie
cu ajutorul broselor K
9. În fracturile deplasate volar fractura trebuie redusă înainte de aplicarea plăcii. Placa este
apoi fixată la diafiza radiala folosind un șurub, de obicei într-un orificiu oval, care permite
reglarea poziției plăcii.
10. Poziționarea placii este apoi confirmată radiologic și ajustată distal sau proximal după
cum este necesar pentru a asigura plasarea corectă a şuruburilor distale.
Placa nu trebuie plasată distal de „watershed line„ deoarece aceasta riscă ruperea FPL.
11. Șuruburile distale sunt apoi introduse sub control radiologic pentru a se asigura că nu trec
in articulaţiile radiocarpiene sau radio-ulnare distale.
Lungimea celor două șuruburi centrale ar trebui să fie cu aproximativ 2 mm mai mica decât
lungimea măsurată pentru a evita pătrunderea in cortexul dorsal și pentru a reduce riscul de
rupere a tendonului.
Există unele dovezi că inserarea șuruburilor în toate orificiile disponibile din fragmentul
distal confera stabilitate suplimentara.
Dupa plasarea suruburilor distale, se introduc restul suruburilor proximale.
În cazurile cu un defect metafizar mare există riscul de tasarea fracturii și migrarea
șuruburilor în articulația radiocarpiană. Acest lucru poate fi prevenit prin augmentare cu
substitut osos, fie grefare.
Se acopera placa cu ajutorul muschiului patrat pronator cu incercarea de-a reatasa
componenta sa orizontala la nivelul capsulei.
12. Se refac prin sutura teaca tendonului flexor radial al carpului, tesutul
celular subcutanat si pielea.
Postoperator
- Se poate purta orteza rc timp de cateva saptamani dar nu este oblogatoriu

Internal distaction plate

Indicatii: fracturi cu un grad mare de cominutie, in special la pacientii varstnici
(osteoporoza)
Aceasta tehnica utilizeaza placi de compresie dinamica de 3.5, 2.5 sau 2.7 mm.
Pozitionare: decubit dorsal cu membrul superior pe o masa.
Anestezia: generala sau locoregionala plexurala
Tehnica: se face o incizie longitudinala de aprox 4 cm pe 1/3 medie a metacarpului 3. Se
expune osul prin retragerea tendonului extensor lung al degetului.
Se face o a doua incizie dorsală de 4 cm la cel puțin 4 cm fata de cel mai proximal segment
cominutiv al radiusului și se expunde osul.
Se face o a treia incizie dorsală de 2 cm peste tuberculul Lister, expunând tendonul extensor
lung al policelui.
Se face un tunel cu ajutorul unui elevator pe sub tendoanele extensorilor.
Treceți o placă cu 12 până la 16 găuri, de 3,5 mm de la incizia distală într-o direcție proximală
folosind planul dintre tendoanele extensoare (al patrulea compartiment dorsal) și capsula
articulară și periostul. Mobilizați tendoanele extensoare daca este necesar.
Fixați placa de diafiza metacarpului cu trei șuruburi bicorticale de 3,5 mm.
Sub ghidaj radiologic, aplicați tracțiune distală pentru a obține lungime radială normală. Cu
mâna la 60 de grade de supinație, fixați placa de radius cu un cleste de os.
Se verifica daca este posibilă rotația completă a antebrațului și flexia degetelor, apoi se
asigura placa proximal cu trei suruburi bicorticale de 3 până la 5 mm.
Suprafața articulară este apoi redusă dacă este necesar prin incizia mijlocie și fragmentele
ținute cu fire de K sau șuruburi.
Grefa osoasa este de obicei necesara deoarece aceste fracturi au de obicei un gol metafizar
mare. Atela este necesară doar pentru o scurta perioadă pt calmarea durerii în urma căreia
pacientul este încurajat a se mobiliza. Placa este îndepărtată după consolidarea fracturii.