1.

INTRODUCERE:

Hippocrate i Galen au considerat c fracturile epifizei distale de

radius erau dislocri ale pumnului. Este considerat una dintre cele mai
frecvente fracturi din patologia ortopedic cu o gam larg de tratament
cu obiectiv principal restabilirea funionalitii normale.

Lucrarea de fa reprezint un studiu realizat pe un lot

reprezentativ de pacieni din Clinica de Ortopedie si Traumtologie
Alexandru Rdulescu Cluj-Napoca , pe parcursul unui an , 1.01.2016-
31.12.2016 care are ca obiectiv stabilirea eventualelor avantaje pe care
le are tratamentul chirurgical fa de cel ortopedic al acestei patologii ,
fiind compus din dou pri : o parte general i a doua special.

Pe aceast cale doresc s mulumesc colectivului Clinicii de

Ortopedie si Traumatologie Alexandru Rdulescu Cluj-Napoca i n
special coordonatorului lucrrii de fa Asist. Univ. Dr. Cristian Buescu
pentru ajutorul acordat n efectuarea acesteia.

1
 I. PARTEA GENERAL

2. ISTORIC:

Chirurgul francez Claude Poteau n 1783 a descris acest tip de

fractur pentru prima oar , cu deplasarea spre partea dorsal a
fragmentului radial. Irlandezul Abraham Colles a publicat o lucrare
despre fractura epifizei distale de radius ntr-un jurnal medical in anul
1814. John Barton a fost primul care a afirmat c fractura epifizei distale
de radius se poate face in ambele direcii , att dorsal ct i palmar.
Tot un irlandez , Robert Smith a descris deplasarea carpului i
fragmentului n direcie palmar.

n anii 1958 o ntrunire a 15 chirurgi si ortopezi din Elveia au

nfiinat grupul AO(Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen).
Menirea acestui grup era inventarea , dezvoltarea a noi tehnici
chirurgicale i a unui instrumentar necesar n tratamentul fracturilor
epifizei distale de radius.

Termenul de fractura a epifizei distale de radius acoper toate

tipurile de fractura a articulaiei radio-carpiene ct i a zonei metafizale.

3. DATE GENERALE

A. Anatomia regiunii radio-carpiene:

Antebraul conine dou oase lungi , paralele : ulna care se afl n

prelungirea degetului mic i radiusul n prelungirea policelui , articulndu-
se la nivelul epifizelor lor. Articulaia radio-carpiana este una complex
care unete antebraul cu mna , alctuit din epifizele distale ale

2
radiusului i ulnei , 8 oase carpiene i poriunea proximal a 5 oase
metacarpiene.

Figur 1 : Anatomia articulaiei radio-carpiene1

Radiusul este alctuit dintr-un corp i dou epifize. Orientarea

radiusului se face prin plasarea n jos a extremitii voluminoase ,
posterior faa prevzut cu anuri i lateral procesul descendent al
acestei extremiti. Corpul are form de prism triunghiular cu trei fee
i margini , o importan mare avnd faa lateral deoarece este
strbtut de o ramur a nervului radial care se poate leza n cazul unor
fracturi.

Extremitatea proximal este alcatuit din cap , col i tuberozitate.

Extremitatea sau epifiza distal a radiusului , care este interesul

n lucrarea de fa , are form de patrulater i prezint patru fee :

Faa anterioar : concav , inseria muchiului ptrat pronator

i ligamentul palmar radio-carpial.
Faa posterioar : convex cu mai multe anuri prin care
alunec tendoanele extesorilor minii i degetelor.

3
 Faa lateral : se continu cu procesul stiloidian al ulnei cu
inseria muchiului rotund pronator.
Faa medial : prezint scobitura ulnar i suprafaa care se
articuleaz cu capul ulnei - fosa sigmoid. Aceast articulaie
permite radiusului s se roteasc n jurul ulnei micrile de
pronaie i supinaie.

n mod normal , procesul stiloid al radiusului este mai distal dect

cel al unlei. Distana dintre cele dou procese stiloide este de 12mm. De
asemenea angulaia radial in plan anterio-posterior este de 23^ i
nclinarea n plan lateral este de 11^.

Figur 2 : Distanele anatomice dintre structurile articulaiei radio-carpiene2

Articulaia radio-carpian este una sinovial format din :

n poriunea distal : rndul proximal de oase carpiene( mai

puin osul pisiform).
n poriunea proximal : extremitatea distal a radiusului i
discul articular.

Ulna nu face parte din aceast articulaie , aceasta se articuleaz

cu radiusul.

4
 Vascularizaia articulaiei este dat de anastomozarea ramurilor
dorsale ale carpului care provin din cele dou artere principale ale
antebraului ulnar si radial. Inervaia este dat de trei nervi median,
radial si ulnar.

Stabilitatea articulaiei este dat de capsula articular care are

dou straturi unul fibros care se ataeaz de radius , ulna i de oasele
proximale carpiene i unul intern care este defapt o membran
sinovial cu rol in secreia de lichid sinovial pentru lubrifierea articulaiei.
Cel de-al doilea mecanism de stabilitate sunt ligamentele :

Palmar radio-carpian are i rol n a asigura supinaia corect a

minii i antebraului.
Dorsal radio-carpian cu rol n asigurarea pronaiei.
Ulnar colateral i radial colateral previn micarea excesiv
a mnii n lateral.

B. Biomecanica articulaiei radio-carpiene:

Articulaia radio-carpian este una elipsoid de tip sinovial care

permite micarea in jurul celor 2 axe. Flexia si extensia , abducia i
adducia sunt miscrile care apar la nivelul acestei articulaii , fiind
asigurate de muchii antebraului.

Flexia produs n special prin aciunea flexorului ulnar. La

micarea de flexie mai particip flexorul radial i flexorul
superficial al degetelor.
Extensia muchiul extensor radial lung i scurt , extensor
ulnar.
Adducia produs de extensorul ulnar i flexorul ulnar.

5
 Abducia produs de abductorul lung al policelui , flexorul
radial , extensorul radial lung i scurt.

Flexia pasiv i activ au o amplitudine de 90^ , extensia activ

75^ iar cea pasiv 85^ , abducia activ este de 25^ iar cea pasiv 10^ ,
adducia activ are amplitudinea de 40^ iar cea pasiv de 45^. Rotaia
antebraului se realizeaz prin rotaia capului radial peste uln care este
fix , cu o micare de la 150^ pn la 180^.

La nivelul articulaiei radio-carpiene avem i micarea de

circumducie , adic trecerea succesiv prin poziiile de flexie , extensie ,
abducie i adducie sau invers.

n repaus poziia natural a articulaiei radio-carpiene este

de uoar flexie , inclinaie ulnar uoar i semipronaie.

4. FRACTURA EPIFIZEI DISTALE DE RADIUS

A. Definiie i generaliti:

Definiia unei fracturi este lipsa continuitii osoase ca rezultat al

unui traumatism. Vrsta cu cea mai mare freven a fracturilor este n jur
de 20-40 ani deoarece n aceast perioad oamenii sunt expui mai
multor traumatisme date de activitatea profesional a acestora. Cea de-a
doua perioad este cea a vrstei a III-a , datorit osteoporozei care are
cea mai mare inciden acuma , astfel oasele devin mai fragile.
Fractura epifizei distale de radius este una dintre cele mai
frecvente din patologia ortopedic. Aceast frecven mare se poate
explica i print-un mecanism de aprare i anume ncercarea de a
atenua cderea prin ntinderea membrului superior. Pentru a fi ncadrat

6
n categoria de fracturi ale epifizei distale de radius , trebuie s se
produc pna la 2.5cm de extremitatea articular radial.
Distribuia acestei fracturi este bimodal : femeile n etate care
sufer traumatisme mici , de exemplu cderea de la acelai nivel (din
picioare) i la tinerii de sex masculin , prin traumatisme puternice , de
exemplu accidente rutiere , cderea de la nalime , traumatisme sportive
etc.
Tratamentul acestei fracturi este chirurgical sau ortopedic ,
decizia lundu-se in funcie de nevoile pacientului i de tipul fracturii.

B. Mecanism de producere:

Orice fractur are dou mecanisme de producere , cel direct i

indirect. n cazul fracturii epifizei distale de radius mecanismul direct este
foarte rar ntlnit. Prin mecanism indirect se ntelege orice for care
actioneaz indirect asupra acelei zone i care determin o fracturare a
osului. Fractura epifizei distale de radius este dat de fora de compresie
(radiusul se lovete de osul scafoid i de cel semilunar) , fora de avulsie(
sau smulgere , prin traciune ligamentar) sau combinarea celor dou
fore , aceasta din urm fiind un mecanism complex.

n funcie de poziia ncheieturii minii n timpul traumatismului ,

de tipul i puterea forei care acioneaz la acel nivel i de proprietile
osului , avem mai multe tipuri de fracturi. De asemenea se pot asocia i
alte leziuni.

Fractura Pouteau-Colles este total extra-articular pn la 2.5

cm de articulaie datorat cderii pe o mn n extensie. Prezint
angulaie , cominuie i deplasare dorsal , pierderea nclinaiei radiale i
scurtarea radiusului , fiind cea mai frecvent fractur de la acest nivel.

7
 Figur 3 : Exemplu de fractur Pouteu-Colles3

Fractura Goyrand Smith este inversul fracturii mai sus

menionat , adic este dat de o cdere pe o mn n hiperflexie. Este
mai rar i deplasarea fragmentului este spre anterior , lateral.

Figur 4 : Exemplu de fractur Goyrand Smith4

Fractura Gerard Marchant este dat de o deplasare lateral a

epifizei distale de radius. Se asociaz cu diastezis radio-ulnar distal i
smulgerea stiloidei ulnare. Este o fractur bistiloidian o celor doua oase
ale antebraului.

Fractura Galeazzi este a epifizei distale radiale cu luxarea ulnei.

Fractura Hutchinson este fractura apofizei stiloide radiale.

8
 Fraturile Letenneur si Rhea-Barton sunt marginale anterioar
respectiv posterioar. Prima este produs prin hiperextensia minii , iar
cea de-a doua prin flexie i pronaie.

Fractura die-punch este dat de o for de compresie aplicat

asupra radiuslui exercitat prin intermediul osului semilunar.

Deplasarea fragmentului se poate produce n toate cele patru

direcii , astfel avem :

Deplasare frontal limitarea prehensiunii.

Deplasare lateral apariia minii n baionet.
Deplasare proximal fragmentul proximal intr n cel distal
(spongios).
Deplsare posterioar apariia minii in dos de furculi.

Fracturile epifizei distale de radius se considera stabile dac au o

angulaie sub 10^ cu o scurtare radial sub 2mm. Instabile sunt fracturile
care au angulaia mai mare de 20^ , scurtarea radial este mai mare de
5mm i prezint un traseu de fractur intra-articular.

C. Clasificarea fracturii epifizei distale de radius:

Datorit diversitii mari avem mai multe clasificri ale acestor

fracturi. Scopul numeroaselor clasificri este de a ne ajuta s ne
orientm asupra unui tratament care s aduc cele mai mari beneficii
pacientului i a unui prognostic optim.

Clasificarea care este adoptat i azi de Societatea de Ortopedie

i Traumatologie este cea Muller clasificarea AO cea mai complex

9
clasificare , cuprinznd 27 de subtipuri , n ordine cresctoare a
severitii leziunilor osoase i articulare.

C.A. Fractur extra-articular:

1. Fractur de uln cu radius intact

a. Fractur a procesului stiloid
b. Fractur metafizar simpl
c. Fractur metafizar ulnar
2. Fractur simpla de radius
a. Fractur simpl fr deplasare
b. Fractur simpl cu deplasare dorsal Pouteau-
Colles
c. Fractur simpl cu deplasare volar Goyrand-Smith
3. Fractur cominutiv de radius
a. Fractur cu scurtare axial
b. Fractur cu deplasare unui fragment n form de ic
c. Fractur cominutiv radial complex

Figur 5 : Tipul A al clasificrii AO a fracturii epifizei distale de raidus 5

C.B. Fractur articular parial (dar cu traiecte diferite la

fiecare subtip):

10
1. n plan sagital
a. Fractur simpl cu traiect lateral
b. Fractur cominutiv cu traiect lateral
c. Fractur cu traiect medial
2. n plan frontal a marginii dorsale (fractura Barton)
a. Simpl
b. Cu traiect lateral
c. Cu dislocare dorsal a carpului
3. n plan frontal a marginii volare (fractura Barton
reverse)
a. Simpl cu deplasarea unui fragment mic
b. Simpl cu deplasarea unui fragnemt mare
c. Fractur cominutiv

Figur 6 : Tipul B al clasificrii AO a fracturii epifizei distale de radius6

C.C. Fractur intra-articular complet:

1. Fractur parial
a. Cu fragment articular postero-medial
b. Cu fragment articular cu traiect sagital
c. Cu fragment articular frontal
2. Fractur simpl

11
 a. Cu traiect sagital
b. Cu traiect frontal
c. Cu continuare la nivel diafizar
3. Fractur radial cominutiv
a. Metafizar simpl
b. Metafizar cominutiv
c. Cu continuare la nivel diafizar

Figur 7 : Tipul C al clasificrii AO a fracturii epifizei distale de radius7

Clasificarea Fernandez i Jupiter este una simpl care clasific

fractura epifizei distale de radius n funcie de mecanismul de producere ,
deplasarea fragmentelor i leziunilor asociate.

1. Prin mecanism de flexie ( fracturile Pouteau-Colles i Smith,

AO tipul A1-3 ).
2. Prin mecanism de forfecare ( fractura Barton , reverse
Barton i a procesului stiloidian , AO tipul B1-3)
3. Prin mecanism de compresie AO tipul C1-2
4. Prin avulsie fractur a stiloidiei radiale sau ulnare i luxaie
radio-carpian inclusiv avulsia ligamentelor

12
 5. Prin mecanisme combinate a forelor mai sus amintite , date
de traumatisme majore , implicnd i alte leziuni extinse , AO
tipul C3

Alt clasificare estea cea a lui Sarmiento (mpreuna cu

colaboratorii si) care clasific fractura epifizei distale de radius n patru
tipuri n funcie de interesarea articulaiei i deplasarea fragmentelor :

1. Fractur extra-articular fr deplasare

2. Fractur extra-articular cu deplasare
3. Fractur intra-articular fr deplasare
4. Fractur intra-articular cu deplasare
a. Potenial instabile dar reductibile
b. Instabile dar reductibile
c. Instabile i ireductibile

Alt clasificare a fracturii intra-articulare este cea propus de

Melone n cinci tipuri :

1. Fractur cu cominuie minim , stabil dup reducere , cu

deplasare spre medial a fragmentelor
2. Fractur cu deplasare important a complexului medial cu
cominuia metafizei radiale ( fractura die-punch )
3. Fractur de tip spike , cu un fragment care protuzioneaz n
compartimentul flexorilor
4. Fractur sever a suprafeei articulare radiale. Fragmentul
volar i dorsal sunt deplasate marcant , leziune a parilor moi
adiacente i leziuni nervoase
5. Fractur sever care survine prin combinarea forelor , cu
cominuie foarte marcant , deseori afectnd i diafiza
radiusului.

13
 D. Simptomatologie i manifestri clinice:

Acuza principal este durerea , deformarea zonei , tumefierea

regiunii , pierderea mobilitii pasive i active (impoten funcional).
Semnele generale unei fracturi sunt utile pentru stabilirea diagnosticului
de etap. Urmeaza diagnosticul final care v-a fi pus n urma efecturii
examenelor radiologice pentru confirmarea prezenei fracturii.

Semnele generale sunt : durere , echimoz , edem , impoten

funcional i redoarea articular.

Durerea este intens , ntr-un punct fix , intensificat la

mobilizare.

Impotena funcional care este ntalnit i n alte patologii este

deseori neltoare , dar rmne un semn important.

Echimoza este cauzat de extravazarea sanguin. Coloraia

difer de la rou nchis pn la verde-galbui , disprnd total n
aproximativ dou sptmni de la apariie.

Edemul este dat de procesul inflamator local , a traumatismului.

Determin perturbri n circulaia sanguin. n cazurile grave se
ntalnete hidrartroz sau hemartroz.

Redoarea articular este prezent mai ales la pacienii care nu se

prezint de urgen la spital , datorit reorganizrii colagenului i
reorganizarea fibroas. Poate fi cauzat i de retraciile musculare.

Fracturile fr deplasare au o simptomatologie srac. Durerea

este vie , spontan sau provocat de palparea unui punct fix. Este
accentuat de mobilizarea articulaiei i de miscrile antebraului.
Edemul , echimozele i redoarea articular apar dar nu sunt specifice.

14
 Fracturile cu deplasare au o simptomatologie bogat. nc din
momentul inspeciei din cadrul examenului obiectiv putem pune un
diagnostic deoarece se poate observa imediat deformarea n dos de
furculi mai bine vizibil din profil sau n baionet la examinarea minii
din fa.

Figur 8 : Deplsare caracteristic n dos de furculi8

Mobilizarea articulaiei este dureroas sau imposibil , apare

edemul i de asemenea se observa ascensionarea stiloidei radiale.

Semnele de certitudine sunt crepitaiile osoase care se deceleaz

la palparea zonei la fel ca ntreruperea continuitii osului , apariia unei
mobiliti anormale , netransmiterea micrilor spre segmentul distal.

Sunt cteva semne de care trebuie s inem minte :

- Velpeau tendoanele radialilor proemin la nivelul epifizei radiale

disociate la palpare pacientul acuz o durere intens.
- Laugier ascensionarea stiloidei radiale.
- Tillaux proeminena capului cubital.
- Forgue scderea forei musculare cnd rugam pacientul s ne
strng de mn.

15
 Alte semne care se mai observ n cadrul inspeciei sunt
orizontalizarea liniei bistiloidiene care in mod normal este oblic ,
devierea axului normal al antebraului spre metarcarpienele IV/V ,
micrile pasive sau active fiind limitate sau imposibile i pacientul acuz
durere n timpul mobilizrii.

Este necesar cercetarea strii vascularizaiei i inervaiei

degetelor suspicionndu-se compresia nervului median sau sindromul de
canal carpian post-traumatic.

E. Explorri paraclinice:

Examinrile paraclinice sunt necesare pentru stablirea unui

diagnostic de certitudine. Gold standardul examinrilor este radiografia
simpl din doua incidene antero-posterioar i latero-lateral.
Acurateea radiografiei simple n detectarea deplasrii eventualelor
fragmente este de 1mm.

n practic se folosesc 3 msutori pentru a evalua epifiza distal

de radius , toate raportate la axul longitunal al acestuia. Pe radiografia
din inciden lateral se msoar nclinarea volar a suprafeei radiale de
10-12^ , pe cea din inciden antero-posterioar nclinarea radial de 22-
23^ iar a 3-a msutoare este lungimea radial de aproximativ 11cm.
Trebuie s inem cont i de faptul c stiloida radial este situat cu 1 cm
mai jos dect cea cubital.

16
 Figur 99 Figur 1010

Radiografia simpl ne mai ofer informaii asupra mrimii i

traiectului liniei de fractur. De asemenea putem s deosebim o fractur
extra-articular de una intra-articular prin aplicarea traciunii n
momentul n care se realizeaz radiografia. Cominuia se observ uor
pe o radiografie simpl.

Figur 11 : Fractur simpl a epifizei distale de radius11

Tehnica realizrii radiografiei simple din profil lateral : braul este

in adducie pe lng torace , articulaia cotului la 90^ si antebraul
perpendicular pe caseta radiografic. Radiografia antero-posterioar se
realizeaz cu braul n adducie fa de torace la 90^ astfel nct cotul s
fie la nivelul umrului i palma s stea pe caseta radografic.

17
 O fractur este stabil dac avem o angulaie sub 10^ , scrutarea
radial s fie sub 2 mm si unghiul radial s nu sufere modificri. Instabile
se consider fracturile care au o angulaie dorsal peste 20^ , scurtarea
radial s fie mai mare de 5 mm , s prezinte traiecte de fractur intra-
articulare , s prezinte cominuie. Instabilitatea secundar este
deplasarea dup reducere.

Alte explorri paraclinice sunt reprezentate de CT , RMN ,

scintigrafie.

CT-ul este util pentru a urmrii traiectul liniei de fractur ,

cominuia , detalii asupra suprafeei articulare radiale , detalii asupra
articulaiei radio-carpiene. Cu toate astea CT-ul poate sa arate un numr
mai mare de fragmente dect cel real.

Figur 12 : CT al articulaiei radio-carpiene12

Scintigrafia este util n detectarea fracturilor deoarece are o

sensibilitate crescut. n faza acut ( primele 3-4 saptamani )
radiofarmaceuticul se fixeaz difuz in jurul focarului de fractur. n
urmatoarele 8-12 saptmni care constituie faza subacut ,
radiofarmaceuticul se fixeaz linear la nivelul fracturii. n faza de
vindecare fixarea diminu pn la normalizarea imaginei scintigrafice.

18
 RMN-ul este util n cazul n care se suspicioneaz i leziuni
ligamentare sau de pri moi , acestea fiind vizibile foarte bine n cazul
acestei explorri , de exemplu sindromul de tunel carpian post traumatic.
n mod normal aceast explorare nu se folosete in practic.

Ecografia se folosete n diagnosticarea fracturi epifizei distale de

radius cu predominare n ortopedia pediatric.

Pe lng aceste explorri imagistice , trebuie s inem cont c o

fractur va declana un proces inflamator i astfel modificri biologice ,
de exemplu : pH acid , acumulare de metabolii , creterea nivelului
histaminei , activarea proteazelor.

F. Diagnostic pozitiv si diferenial:

Diagnosticul pozitiv n cazul fracturilor epifizei distale de radius

este foarte simplu de pus n urma explorrilor paraclinice. Acesta trebuie
s precizeze traiectul liniei de fractura , prezena cominuiei , deplasrii ,
altor fracturi i leziuni asociate.

Se impune efectuarea diagnosticului diferenial cu urmtoarele

entiti :

- Entorsa sau contuzia frecvent se confund cu fractura fr

deplasare
- Luxaia articulaiei radio-carpiene
- Fractura scafoidului simptomatologie foarte asemntoare cu
fractura epifizei distale de radius , nu este vizibil pe indidenele
normale astfel c trebuiesc fcute radiografii simple din incidene
oblice dac se suspicioneaza acest diagnostic
- Fractura de semilunar

19
 5. TRATAMENTUL FRACTURII EPIFIZEI DISTALE DE RADIUS

A. Generaliti ale tratamentului fracturii epifizei distale de

radius:

Scopul tratamentului fracturii epifizei distale de radius este acela

de a reda pacientului funcionalitatea complet avut naintea
traumatismului. Conduita terapeutic se stabilete mpreuna cu pacientul
dup ce se explic acestuia toate variantele pe care medicul curant le
consider adecvate. Trebuie inut cont de vrsta pacientului , de nivelul i
tipul de activitate a pacientului , particularitile locale , tipul fracturii i de
eventualele patologii asociate.

Dac dupa efectuarea tratamentului angulaia dorsal este mai

mare de 20^ , inclinaia radial este sub 10^ i scurtarea radial care
depete 2 mm se consider c vindecarea s-a realizat vicios din punct
de vedere funcional. De asemenea o deplasare de 1mm la nivelul fosei
scafoide i de 3mm la nivelul fosei luneate conduc la creterea presiunii
la nivelul complexului radio-carpian i inter-carpian care produc
modificri degenerative.

B. Tratamentul ortopedic:

n pofida ineficienei tratamentului ortopedic datorat deplasrilor

secundare sau nereducerii corecte a fracturii , un numr foarte mare de
fracturi ale epifizei distale de radius se trateaz conservativ. Controversa
dintre cele doua tratamente este dat de faptul c radiologic se
consider vindecare vicioas iar funcional pacientul este foarte bine , n
cazul tratamentului ortopedic.

Dup aplicarea atelei gipsate antebrahio-palmare sub

analgosedare , durata imobilizrii variaz ntre 3-5 sptmni n cazul
fracturilor simple i nedeplsate pn la 8 sptmni n cazul fracturilor

20
mai complexe. Se uitlizeaz poziia de 20-30^ extensie i 10-20^ deviaie
ulnar n defavoarea poziiei de flexie-adducie. n cazul tratamentului
ortopedic o scurtare a radiusului cu aproximativ 2 mm este aproape
inevitabil.

Deplasrile secundare apar dup 5-7 zile , cauza fiind slbirea

aparatului gipsat. Trebuie s inem cont in primele 2 zile de prezena
edemului la nivelul articulaiei radio-carpiene. Din aceast cauz , pn
la retragerea edemului se prefer utilizarea unei atele gipsate , dup care
aceasta se nlocuiete cu un gips circular.

Figur 13 : Aparat gipsat antebrahio-palmar13

Sunt mai multe tehnici de reducere , cu mna n hiperextensie

sau cu mna n supinaie forat. Imobilizarea este facut n poziie de
extensie uoar cu nclinare cubital , aceast tehni fiind recomandat
de Castaing. Pentru a evita eventualele deplasri secundare , Bohler

21
recomand traciunea bipolar.

Figur 14 : Tehnica tracionrii n cazul fracturii epifizei distale de radius14

Se practic deschiderea canalului carpian cu drenarea

hematoamelor iar n cazul compresiei nervului ulnar se practic
deschiderea canalului Guyon.

Pacientul trebuie s respecte o serie de condiii : membrul afectat

trebuie meninut ntr-o poziie ridicat iar n timpul somnului acesta
trebuie rezemat pe o pern , degetele trebuiesc mobilizate precoce i se
recomand ca pacientul s realizeze contracii musculare izometrice sub
aparatul gipsat.

Cotul se imobilizeaz doar n cazul fracturilor grave ale articulaiei

radio-carpiene sau unor entorse la nivelul aceleai articulaii sau n cazul
fracturii de uln , n rest se aplic un aparat gipsat pn sub nivelul
cotului pentru a permite mobilizarea acestei articulaii.

Alte metode de reducere este cea cu aparatul de suspensie. Se

suspend primele trei degete , cu pacientul n decubit dorsal astfel nct
antebraul i braul s formeze un unghi de 90^. Se menine aproximativ
4 sptmni , timp n care se controleaz reducerea prin control
radiologic.

22
 C. Tratamentul chirugical:

C.A. Modalitti de abord chirurgical:

n mod tradiional se descriu dou aborduri i anume cel dosal i

cel volar.

Abordul dorsal se face cu o incizie centrat la nivelul tuberculului

Liester , se separ compartimentele extensorilor pentru o mai bun
abordare a radiusului distal. Trebuie avut grij de nervul radial care este
situat superficial la acest nivel.

Figur 15 : Abord chirurgical dorsal15

Abordul palmar se face printre tendonul flexorul radial al carpului ,

palmarul lung i artera radial. Trebuie s avem grij la nervul median
care se afl n aceast zon. Se ridic muchiul ptrat pronator cruia i
se secioneaz inseria care se reface dup fixarea intern i astfel
radiusul este expus.

23
 Figur 16 : Abord chirurgical volar16

C.B. Indicaii ale tratamentului chirurgical:

n mod tradiional tratamentul chirurgical al fracturii epifizei distale

de radius era rezervat cazurilor grave care prezentau un grad mare de
deplasare a fragmentelor i cominuie marcat , dar dup ultimele
tendine este utilizat chiar la cererea pacienilor care refuz perioada
lung de imobilizare n aparatul gipsat.

Imobilizarea este mai mic , n jur de 4 sptmni , iar materialul

de osteosintez se extrage imediat dupa consolidarea focarului de
fractur.

Dintre indicaiile tratamentului chirurgical menionm : vrsta

pacientului ( cu ct pacienii sunt mai tineri cu att este tolerat mai bine) ,
fracturile intra-articulare cu deplasare i/sau cominuie , fracturile
deschise , fracturi asociate , n cazul prezenei leziunilor vasculare i
nevoase , absena minii contralaterale , fracturi vechi ( mai mult de 2-3
sptmni ) sau n caz de tratament conservativ care a euat.

Pentru fiecare din urmtoarele tehnici chirurgicale se practic

anestezie troncular n plexul brahial sau anestezie general i dup

24
operaie cteva zile se administreaz antibiotic , anticoagulant ,
antiinflamator i antialgic la nevoie , firele de sutur se scot la 2
sptmni i se face toaleta plgii zilnic.

C.C. Fixarea cu broe percutane:

Acest tratament implic introducerea de broe n timp ce este

meninut reducerea. Este una dintre cele mai populare tehnici
chirurgicale deoarece rezultatele sunt unele foarte bune iar tehnica nu
este una care pune multe probleme. Trebuie avut grij la tendoanele
extensorilor i ramurile nervului radial care pot fi lezate n urma
interveniei chirurgicale de introducere a broelor. Un dezanvataj al
acestei metode este faptul c nu se poate controla cominuia posterioar
i fragmentul deplasat postero-intern. Pentru acest incovenient , s-a
propus introducerea unei broe transversale care controleaz fragmentul
3 deplasat postero-intern.

In practica medicala sunt folosite dou tehnici , Clancey i

Kapandji. Prima tehnic presupune dup o prealabil pregtire pre-
operatorie bun i reducerea intra-operatorie a fracturii , introducerea
unei broe Kirschner n stiloida radial i sub control radiologic broa
este ghidat peste linia de fractur pn la nivelul corticalei opuse. A
doua bro este introdus n partea dorsal a marginii ulnare a radiusului
i tot prin ghidaj radiologic pn n corticala opus. Se mai pot plasa i
alte broe pentru a stabiliza fractura i mai bine.

25
 Figur 17 : Fixarea cu broe percutane17

Tehnica Kapandji introdus in anul 1973 ( osteosinteza

intrafocar cu broe) este cea mai folosit n practica medical pentru
tratarea fracturii epifizei distale de radius cu ajutorul broelor pertucane i
implic introducerea a dou broe direct n focarul de fractur , astfel
deplasarea secundar este puin probabil. Tehnica a evoluat pe
parcusul anilor , astzi se mai introduce nca o bro pentru fixarea
fragmentului postero-intern. Se prefer anestezia local pentru acest
procedeu.

Avanjul major al introducerii broelor n focarul de fractur , pe

lng prevenirea deplasrii secundare , este posibilitatea mobilizrii
precoce astfel improbabilitatea apariiei redorii articulare i altor
manifestri care limiteaz micrile pacientului , reducnd astfel apariia
algoneurodistrofiei.

Dintre dezanvatajele acestei tehnici amintim deplasarea

broelor , att n profunzime ct i superficial i infecia la nivel punctelor
de introducre a broelor.

26
 C.D. Fixatorul extern:

Tehnica fixatorului extern este una noua , minim invaziv care

ofer stabilitate foarte mare , aparut doar n jurul anului 1990 , dar care
a devenit repede popular , n ziua de azi sunt peste 20 de tipuri de
fixatoare externe care se pot utiliza. Aceast metod de tratament este
utilizat n cazul fracturilor cu cominuie mare , instabile i n special la
tineri sau aduli. Reducerea este meninut prin mecanismul de traciune-
extensie. Pentru a se evita leziunile vasculo-nervoase dar i pentru a
plasa corect broele se practic mici incizii la nivelul inseriei acestora.

Primele fixatoare externe permiteau pacientului s i mobilizeze

articulaia radio-carpian , dar acestea au fost abandonate.

Vidai a denumit mecanismul de aciune a fixatorului extern i

anume ligamentotaxis. Se refera la faptul ca traciunea se realizeaz
asupra elementelor ligamentare ale articulaiei radio-carpiene care
alineaz fragmentele. n ziua de azi fixatoarele moderne permit ajustarea
independent a lungimii i a alinerii fracturii n toate planurile.

Metoda este folosit mai ales n cazul in care se necesit

refacerea lungimii i nclinaiei radiale. Este tratamentul de eleie pentru
fracturile de tip C2 si C3 dup clasificarea AO , dar i a fracturilor
deschise i politraumatismelor. n rest aceast metod este relativ sau
facultativ.

Tehnica aplicrii fixatorului extern : introducerea a dou broe la

45^ n metacarp una subcapital alta bazal i cea de-a treia se introduce
metafizo-diafizar exact deasupra focarului. Se mai introduce o bro
radial proximal la limita dintre treimea distal i cele dou treimi
proximale ale radiusului.

27
 Figur 18 : Fixator extern18

De asemenea se poate efectua i un transplant analog osos din

creasta iliac , dar doar daca se observ lipsa osoas in focar.

Fixatorul extern se menine 6-8 sptmni , dup ablaia acestuia

articulaia radio-carpiana trebuie protejat nc aproximativ 2 sptmni ,
printr-o atela.

Dup montarea fixatorului extern pacientul ncepe mobilizarea ct

mai rapid.

C.E. Osteosintez cu plac i uruburi:

Sau osteosinteza metalic , este o tehnic folosit n fracturile

grave i care sunt considerate uor de redus dar foarte greu de meninut
doar prin mijloace ortopedice de tratament.

Fracturile care raspund cel mai bine la aceast metod de

tratament sunt fracturile extra-articulare instabile , fracturile de tip B1,2 i
3 , fracturile deschise , fracturile care merg cu tasare i cele ale marginii
anterioare.

28
 Figur 19 : Osteosintez cu plac i uruburi19

Sunt descrise mai multe metode de abord chirurgical , dar in

practica medical sunt utilizate urmtoarele metode :

- Incizia fcut la 6-8 cm pe marginea lateral a epifizei radiale pn la

nivelul epifizei stiloide , ndepartarea ramurei superficiale a nervului
radial de pe partea ulnar , dupa care se reduce fractura restabilind
raporturile normale anatomice de la nivelul articulaiei radio-carpiene
- Metoda Ledoux : incizie longitudinal deasupra tendonului marelui
palmar de aproximativ 5-6 cm care depaete pliul de flexie a
pumnului cu 1cm , detaarea flexorilor digitali i a ptratului pronator
spre ulna si a elementelor vasculo-nervoase spre exterior , fixarea
plcii cu uruburi.

Se folosesc mai multe tipuri de placue , placa in T ,placa Ellis etc.

29
 C.F. Probleme ale tratamentului fracturii epifizei distale de
radius i rezolvarea acestora:

n cazul tratamentului ortopedic deplasrile secundare , leziunile

vasculare i nervoase datorate aplicrii prea strns a aparatului gipsat ,
redoarea articular datorit imobilizrii prelungite.

n cazul tratamentului chirurgical cele mai frecvente complicaii

sunt probleme la nivelul inseriei tijelor n cazul broelor percutane i
fixatorului extern injurii nervoase i vasculare sau infecii la nivelul
punctului de introducere. Se pot prevenii aceste complicaii prin
tratament antibiotic i curaarea zonei de inserie a broelor. n cazul
osteosintezei cu plci i uruburi complicaiile cele mai frecvente sunt
distrucii ligamentare , nervoase sau vasculare , prin contactul acestor
structuri cu placuele metalice.

n cazul consolidrilor vicioase , tratamentul acestei complicaii

este stabilit n funcie de vrsta pacientului. Dac este vorba de un
pacient in vrst , tratamentul este funcional , iar n cazul unui pacient
tnr , tratamentul prin operaia Cambell abord dorsal pentru fracturile
realizate prin hiperextesie i abord volar pentru fracturile realizate prin
hiperflexie i se realizeaz gref cu os iliac sau cubital , fixare intern i
imobilizare gipsat timp de 6-8 sptmni.

O alt complicaie este formarea de calus vicios i atunci se

practic osteoclazia n primele 6 luni sau osteotomia de corecie dup
aceast perioad.

Operatia Darrach se practic n cazul persistenei deformrii n

baionet , care const n rezecia capului ulnei.

n cazul sindromului de canal carpian post traumatic se practic

secionarea sau excizia ligamentului anterior al carpului.

30
 O complicaie rar este artroza radio-carpian tratamentul fiind
artrodez radio-carpiana.

6. EVOLUIE I PROGNOSTIC

Evoluia este favorabil. Dup tratament , ortopedic sau chirugical

, se urmez o perioad de recuperare , timp n care trebuie avut n plan
i un tratament kinetoterapeutic.

Kinetoterapia este obligatorie post-operator pentru recuperarea

total a mobilitii articulaiei radio-carpiene. Sunt numeroare procedee
care readuc mobilitate articular dintre care amintim exerciii cu mingea
de cauciuc pentru recuperarea motilitii fine , flotri la perete executate
n ortostatism pentru recptarea extensiei etc. Ultimul pas in
recuperarea post-operatorie este acela de a crete fora muscular. De
asemenea se recomand i micri ale cotului.

n concluzie , fractura epifizei distale de radius are o recuperare

foarte bun , pacienii revenind la activitile avute inaintea
traumatismului , inclusiv cele sportive de nalt performan.

n ultimii ani fractura epifizei distale de radius a fost intens

studiat din cauza incidenei mari a acestei patologii. Tratamentul
preferat rmne fixarea cu aparat extern sau utlizarea de broe
percutane.

7. COMPLICAII

Complicaiile fracturii epifizei distale de radius seimpart n

imediate sau tardive. Complicaiile imediate :

- Deschiderea fracturii se poate asocia cu infecii

- Leziuni vasculare

31
- Leziuni nervoase n special de nerv median , se poate asocia cu
sindromul de tunel carpian
- Deplasare secundar

Complicaiile tardive :

- Consolidrile vicioase date de deplasri secundare sau de reduceri

imperfecte. O consecin important este mna strmb radial. Mai
amintim i asocierea luxaiei articulaiei radio-carpiene care limiteaz
micrile acestei articulaii
- Osteoporoza post-traumatic
- Redoarea articular frecvent , dar doar un procent mic determin
incapacitate motorie grav
- Pseudoartroza rar datorit faptului c radiusul este os spongios
- Rupturi ligamentare
- Leziuni nervoase nervii median , ulnar i radial putnd fi afectai
- Tulburri vaso-motorii
- Complicaii septice
- Algoneurodistrofia pot rmne sechele permanente : redori
articulare
- Calusuri vicioase n urma poziiei anormale dupa reducere.

32
 II. PARTEA SPECIAL

1. INTRODUCERE

Am ales s realizez acest studiu deoarece fractura epifizei distale

de radius este una din cele mai frecvente patologii din sfera ortopedic i
are o gam larg de tratament. Studiul l-am realizat pe parcursul unui an
1.01.2016-31.12.2016 i a inclus 828 pacieni ai clinicii de Ortopedie i
Traumatologie Cluj-Napoca , care au fost tratai conservativ 780
pacieni i chirurgical 48 pacieni.

n studiu au fost inclui pacienii cu aceast patologie

diagnosticai clinic i paraclinic , urmrind repartiia pe sex , mediu de
provenien , vrst , mecanismul de producere al fracturii , membrul
afectat , prezena deplasrii , tipul de tratament aplicat , numrul de zile
de spitalizare i prezena complicaiilor post tratament. Pe baza acestor
date am realizat o serie de tabele i teste statistice care s ne confirme
dac exist avantaje pentru a practica diferite tehnici chirurgicale n cazul
fracturii epifizei distale de radius , dect s o tratm ortopedic.

Am exclus din studiu pacienii politraumatizai care au asociat

fractura epifizei distale de radius.

2. MATERIAL I METODE

Acest studiu este unul retrospectiv pe parcursul unui an

1.01.2016-31.12.2016. Datele pentru realiarea studiului au fost culese
din foile de observaie a pacienilor , respectiv din programul informatic al
clinicii. Au fost tratai 828 de pacieni care au prezentat aceasta patologie

33
de la care am cules date calitative si cantitative pentru a realiza studiul
de fa.

Pentru realizarea tabelelor i a testelor statistice am folosit

programul Microsoft Office Excel 2007.

3. REZULTATE

Mai jos am realizat o serie de tabele care sa arate diferite corelaii

ntre datetele culese din foile de observaie a pacienilor pe perioada
realizrii studiului.

A.Ponderea cazurilor n funcie de sex:

Ponderea cazurilor n funcie de sex

700

600

500

400

300 622

200

100 206

0
Femei Brbai

Tabel 1 Ponderea cazurilor n funcie de sex

Se observ c cele mai multe cazuri de fractur a epifizei distale

de radius apar la femei , 622 cazuri adic 75% fa de doar 206 brbai
(25%).

34
 B. Ponderea cazurilor pe grupe de vrst:

Din totalul de 828 pacieni care au fost diagnosticai cu fractura

epifizei distale de radius au fost tratai chirurgical 48 pacieni din care :
nici un pacient sub vrsta de 20 de ani , 6 ntre 20 i 40 de ani adic
12.5% , 20 ntre vrsta de 40-60 de ani adic 41.6% , 18 pacieni ntre 60
i 80 de ani adic 37.5% i 4 pacieni au avut peste 80 de ani n
momentul interveniei chirurgicale care reprezint 8.4% din totalul
pacienilor diagnosticai.

Restul de 780 pacieni au fost tratai ortopedic i dintre acetia 12

au avut sub 20 de ani (1.5%) , 101 pacieni au avut ntre 20-40 de ani
(13%) , 220 pacieni sunt cuprini ntre 40-60 ani (28.2%) , 351 au avut
ntre 60-80 de ani (45%) , iar restul de 96 pacieni au avut peste 80 de
ani in momentul practicrii tratamentului ortopedic.

Distribuia cazurilor pe grupe de

vrst - tratai chirurgical
25

20

15

10 20
18
5
0 6 4
0
<=20 20-40 40-60 60-80 >80

Tabel 2 Distribuia cazurilor tratate chirurgical pe grupe de vrst

35
 Aceast distribuie indic faptul cu ct mai vrstnici sunt pacienii
se practic mai des tratamentul conservativ fa de cel chirurgical.

Distribuia cazurilor pe grupe de

vrst - tratai ortopedic
400
350
300
250
200
351
150
100 220
50 101 96
12
0
<=20 20-40 40-60 60-80 >80

Tabel 3 Distribuia cazurilor tratate ortopedic pe grupe de vrst

C.Distribuia pacienilor n funcie de mediul de provenien:

Ponderea cazurilor n funcie de

mediul de provenien

272, 33%
Urban
Rural
556, 67%

Tabel 4 Ponderea cazurilor n funcie de mediul de provenien

36
 Din totalul de 828 pacieni diagnosticai , 556 (67%) au provenit
din mediul urban iar restul de 272 pacieni (33%) sunt din mediul rural.
De aici tragem concluzia c persoanele care locuiesc n mediul urban
sunt mai predispui s sufere de aceast patologie dect cei care
locuiesc n mediul rural. Putem pune aceast diferen pe seama
condiiilor de munc mai grele din mediul urban : zidari , constructori etc
care sunt mai predispui la accidente de munc care se pot solda cu
czturi i astfel s se produc fractura epifizei distale de radius.

D. Distibuia cazurilor n funcie de mecanismul de producere

al fracturii epifizei distale de radius:

Repartiia cazurilor n funcie de

membrul afectat
500

400

300
460
200
364

100
4
0
Stng Drept Amebele brae

Tabel 5 Repartiia cazurilor n funcie de membrul afectat

n ceea ce privete repartiia cazurilor n funcie de membrul

afectat se observ ca nu exist o mare diferen dintre membrul stng
460 fracturi , adic 55.5% i cel drept 364 fracturi , adic 44%. Din

37
totaul de 828 cazuri prezentate la clinic doar 4 au prezentat fractura
epifizei distale de radius bilateral , adic un procent de 0.5%.

E. Repartiia cazurilor n funcie de prezena deplasrii:

Ponderea cazurilor n funcie de

prezena deplasrii pentru cazurile
tratate ortopedic
600
500
400
300
533
200
100 247

0
Cu deplasare Fr deplasare

Tabel 6 Ponderea cazurilor tratate ortopedic n funcie de prezena deplasrii

Ponderea cazurilor n funcie de

prezena deplasrii pentru cazurile
tratate chirurgical
35
30
25
20
15 31
10 17
5
0
Cu deplasare Fr deplasare

Tabel 7 Ponderea cazurilor tratate chirurgical n funcie de prezena deplasrii

38
 Att in cazul pacienilor tratai ortopedic ct i in cazul pacienilor
tratai chirurgical observm c ponderea cazurilor care au prezentat
deplasare este aproape dubl in favoarea prezenei deplasrii la
momentul prezentrii la clinic. Din cele 780 cazuri tratate ortopedic 533
au prezentat deplasare , adic 68% fa de doar 247 cazuri , adic 32%
care la examinrile paraclinice nu au prezentat deplsare. Din cele 48
cazuri tratate chirurgical 31 au prezentat deplasare , adic 64% i 17
pacieni nu au prezentat deplasri osoase , adic 36%.

F. Repartiia cazurilor n funcie de mecanismul de producere

al fracturii epifizei distale de radius:

Repartiia cazurilor n funcie de

mecanismul de producere al fracturii
53, 6%
42, 5%

Cdere de la acelai nivel

Cdere de la alt nivel

733, 89% Alte mecanisme

Tabel 8 Repartiia cazurilor n funcie de mecanismul de procede al fracturii

Din totalul de 828 cazuri prezentate la clinic , o proporie

covritoare de fracturi ale epifizei distale de radius au fost produse prin
cdere de la acelai nivel prin mpiedicare , alunecare etc , adic 733
cazuri ( 89% ). Doar 42 de cazuri , adic 5% din totalul fracturilor s-au

39
produs prin cdere de la alt nivel datorat accidentelor de munc i 53 de
cazuri ( 6% ) s-au datorat altor mecanisme. Aici enumerm accidente
rutiere , accidente casnice , acte de violen , mucturi de animale etc.

G. Ponderea cazurilor n funcie de prezena altor patologii:

Ponderea cazurilor n funcie de

prezena altor patologii

212, 26%
Da
Nu
616, 74%

Tabel 9 Ponderea cazurilor n funcie de prezena altor patologii

Din tabelul de mai sus observm ca din totalul cazurilor 616 ,

adic 74% nu au prezentat alte patologii n momentul prezentrii la
clinic i 212 pacieni , adic 26% au asociat i alte patologii. Cele mai
asociate patologii asociate de pacienii prezentai la clinic menionez
leziuni de pri moi , fractura stiloidei ulnare , fractura scafoidului etc.

H. Ponderea cazurilor n funcie de apariia complicaiilor:

40
 Din totalul de 780 pacieni care au fost tratai ortopedic , 28 au
revenit pe parcusul anului n care am realizat studiul la care s-a practicat
proceduri chirurgicale. Cei 28 de pacieni care au revenit s-au regsit in
cei 48 care au fost tratai chirurgical , deci doar 20 de pacieni au fost
tratai direct prin manopere chirurgicale. Complicaiile care au aprut la
cei 28 de pacieni care au revenit la clinic dupa procedura ortopedic au
fost legate de redeplasri sub aparatul gipsat sau dup nlturarea
acestuia.

Din totalul de 48 de pacieni care au fost tratai chirurgical

(inclusiv cei care au revenit dup ce au fost tratai ortopedic) un numr
de 13 (27%) au revenit la clinic pentru complicaii post-operatorii. Dintre
aceste complicaii enumerm infeciile post-operatorii ale plgii , reacii
de respingere ale materialului de osteosintez.

Ponderea cazurilor care au fost

internai si cei care au revenit dup
tratament ortopedic n decurs de 1
an
30
25
20
15 28
10 20
5
0
Internai direct Au revenit dup tratament
ortopedic

Tabel 10 Ponderea cazurilor care au fost internai i cei care au revenit dup tratament
ortopedic pe parcursul anului n care am realizat studiul

41
 Repartiia cazurilor n funcie de
revenire la clinica dup tratament
ortopedic
800
600
400 752
200
28
0
Nu Da

Tabel 11 Repartiia cazurilor n funcie de revenirea la clinic dup tratament ortopedic

Repartiia cazurilor n funcie de

apariia complicaiilor dup
tratament chirurgical
40
35
30
25
20 37
15
10
5 13
0
Da Nu

Tabel 12 Repartiia cazurilor n funcie de apariia complicaiilor dup tratament chirurgical

I. Repartiia cazurilor n funcie de timpul de spitalizare i cel

de imobilizare:

42
 n cazul pacienilor tratai ortopedic , ponderea cea mai mare o
gsim n intervalul 4-6 sptmni de imobilizare a antebraului cu aparat
gipsat antebrahio-palmar. 151 pacieni (19%) au fost imobilizai 4
sptmni , 146 pacieni (18%) au fost imobilizai pentru 5 sptmni i
un numr de 454 (59%) pentru 6 sptmni. Au fost 11 pacieni cu care
s-a stabilit o dat ulterioar n care s revin pentru internare dar care nu
au mai revenit la clinic pe perioada studiului , 3 pacieni care au prsit
clinica fr aprobarea doctorului curant , 7 pacieni care au fost
imobilizai pentru 1 sptmn , 5 pacieni pentru 2 sptmni i 3
pacieni pentru 3 sptmni.

n schimb , n cazul pacienilor care au fost tratai prin

metode chirurgicale , cei mai muli pacieni au fost internai pentru maxim
5 zile 34 pacieni , adic 71%. ntre 6-9 zile inclusiv au fost internai 11
pacieni , adic 23% i 3 pacieni , adic 6% au fost internai mai mult de
9 zile.

Repartiia cazurilor n funcie de timpul

de imobilizare
500
400
300
200 454
100 7 5 3 151 146 11 3
0
1 spt 2 spt 3 spt 4 spt 5 spt 6 spt Revenire Pacient
pentru care
internare prsete
clinica

Tabel 13 Repartiia cazurilor n funcie de timpul de imobilizare

43
 Repartiia cazurilor n funcie de
numrul de zile de spitalizare
40
35
30
25
20
34
15
10
5 11
3
0
ntre 1-5 zile ntre 6-9 zile Peste 9 zile

Tabel 14 Repartiia cazurilor n funcie de numrul de zile de spitalizare

J. Repartiia cazurilor n funcie de tratamentul chirurgical

aplicat:

Repartiia cazurilor n funcie de tipul

tratamentului chirurgical
30
25
20
15
25
10
15
5
4 4
0
Broe Plac cu uruburi si Plac cu uruburi Fixator extern
broe

Tabel 15 Repartiia cazurilor n funcie de tipul tratamentului chirurgical

44
 Din totalul de 48 pacieni care au fost tratai chirurgical , cel mai
des procedeu utilizat este placa cu uruburi , aplicat in 25 cazuri (52%) ,
urmnd 15 cazuri n care s-au folosit broele percutane (31%). n ceea
ce privete fixatorul extern i placa cu uruburi si/sau broe , ponderea
este egal i anume de 4 pacieni pentru fiecare procedeu chirurgical
(8.5%).

n cazul pacienilor tratai ortopedic s-a folosit un aparat gipsat

antebrahio-palmar pus n analgosedare n toate cele 780 ce cazuri
tratate conservativ.

K. Ponderea cazurilor n funcie de tipul fracturii:

Ponderea cazurilor n funcie de tipul

fracturii

11, 23%
Angulare dorsal
Angulare volar
29, 60% 8, 17%
Nespecificat

Tabel 16 Ponderea cazurilor n funcie de tipul fracturii

Din totalul de 48 de cazuri care s-au tratat ortopedic , la momentul

prezentrii la clinic 29 dintre acetia (60%) au fost diagnosticai cu
fractur epifizei distale de radius cu deplasare nespecificat , 11 pacieni

45
(23%) au prezentat angulare dorsal , adic fractura Goyrand-Smith iar 8
pacieni (17%) au prezentat angulare volar sau fractura Pouteau-Colles.

L. Corelaia dintre vrsta pacienilor si numrul de zile de

spitalizare n cazul tratamentului chirurgical:

Graficul de mai jos de tip scatter ( nor de puncte ) reprezinta o

corelaie dintre vrsta pacienilor si numrul de zile de spitalizare a
acestora. Am efectual coeficientul de corelaie care arat dac exist o
legatur ntre cele dou variabile luate n discuie.

n cazul studiului de fa coeficientul de determinare R = 0.0026

indic ca nu exist nici o corelaie ntre vrsta pacienilor internai i
tratai chirurgical n Clinica de Ortopedie i Traumatologie Cluj-Napoca i
zilele de spitalizare.

Faptul c nu exist o corelaie ntre vrsta pacienilor i numrul

de zile de spitalizare ne arat faptul c gravitatea fracturii epifizei distale
de radius ne indic perioada spitalizrii.

46
 Corelaia dintre vrst i numrul
Zile spitalizare
16
de zile de spitalizare
14
y = -0.011x + 5.2321
12
R = 0.0026
10
8
6
4
2
0
0 20 40 60 80 100
Vrst

Tabel 17 Corelaia dintre vrst i numrul de zile de spitalizare

M. Ponderea cazurilor n funcie de tratamentul chirurgical

aplicat i apariia complicaiilor post-operatorii:

Ponderea apariiei complicaiilor n

funcie de procedeul chirurgical ales
25
25
20

15
15 Total
10 7 Complicaii

5 3
2
4 4 1
0
Plac cu Broe Fixator Plac cu
uruburi percutane extern uruburi i
broe

Tabel 18 Ponderea apariiei complicaiilor n funcie de procedeul chirurgical ales

47
 Din tabelul de mai sus observm c cele mai multe complicaii
apar n cazul procedeului chirurgical care implic introducerea broelor
percutane cu 7 pacieni care au revenit la clinic din 15 operaii de acest
fel. Din cei 25 de pacieni la care s-a folosit o plac cu uruburi doar 3 au
revenit pentru complicaii , 1 pacient din cei 4 care au fost tratai cu plac
cu ururburi i broe a revenit pentru complcaii i 2 din cei 4 la care s-a
folosit fixatorul extern au revenit la clinic n decurs de un an ct a durat
studiul pe care l-am efectuat.

Aadar tragem concluzia c broele percutane au cea mai mare

frecvena a apariiei complicaiilor post-operatorii i cele mai puine
complicaii apar dac se utilizeaz placa cu uruburi.

Cele mai frecvente complicaii au fost reprezentate de infecii ale

plgii , respingeri ale materialului de osteosintez pentru care s-a
reintervenit chirurgical i s-a practicat ablaia total a materialului sau s-a
reintrodus alt material de osteosintez.

Deci din totalul de 48 pacieni tratai chirurgical 13 au revenit

pentru complicaii , adic 27% dintre acetia.

N. Corelaia dintre vrsta pacienilor i numrul de sptmni

de imobilizare:

Tabelul de mai jos reprezint corelaia dintre vrsta pacienilor

care s-au prezentat la clinic fiind tratai ortopedic i numrul de
sptmni de imobilizare in aparat gipsat.

48
 Corelaia dintre vrst i
numrul de sptmni de
Zile spitaliz
10 imobilziare y = 0,0082x + 4,8332
R = 0,0221

0
0 20 40 60 80 100
Vrsta

Tabel 19 Corelaia dintre vrst i numrul de sptmni de imobilizare

Se observ valoarea coeficientului de determinare R=0.0221 care

indic c nu exist o corelaie ntre vrsta pacienilor i timpul de
imobilizare.

O. Repartiia cazurilor pe grupe de vrst i sex:

Din totalul de 828 de cazuri tratate n clinic , 622 (75%) au fost

de sex feminin i 206 (25%) pacieni au fost de sex masculin. Cei mai
muli pacieni s-au aflat n categoria de vrst 60-80 ani , 369 de pacieni
(44.5%) i cei mai puini , 12 pacieni , aveau sub 20 de ani la momentul
prezentrii la clinic. Diferena mare dintre pacienii de sex masculin i
feminin la pacienii peste 40 de ani este pus pe seama dereglrilor

49
hormonale care apar la persoanele de sex feminin , avnd o inciden
mai mare a osteoporozei.

Repartiia cazurilor pe grupe de

400 vrst i sex
Numrul cazurilor

300
307
200
173 Femei
100 54 67
62 Brbai
53 16
0
84
<=40
<=60
<=80
>20
>40
>60
>80
Grupe de vrst(ani)

Figur 20 Repartiia cazurilor pe grupe de vrst i sex

4. DISCUII:

Fractura epifizei distale de radius este considerat una dintre cele

mai frecvente patologii din sfera ortopedic , fiind foarte frecvent i
avnd o diversitate mare. Din totalul fracturilor membrului superior ,
aceast fractur reprezint 75.5% , 66% din totalul fracturilor aprute la
nivelul antebraului si 19% din totalul fracturilor membrului superior.

n studiul realizat de mine pe parcursul anului trecut , au fost

tratai 828 de pacieni care au fost diagnosticai cu fractur de epifiz
distal de radius. Diagnosticul a fost pus n urma examinrilor clinice si
paraclinice. Din totalul de 828 pacieni , 780 au fost tratai ortopedic prin

50
reducere sub analgosedare i aplicarea unui aparat gipsat antebrahio-
palmar care a fost meninut ntre 1 i 6 sptmni n funcie de tipul
fracturii. Dintre aceti pacieni 28 (4%) au revenit pe parcursul anului n
care am realizat studiul pentru complicaii post reducere , cea mai
frecvent fiind redeplasarea sub aparat gipsat fiind tratai chirurgical la
revenire. De tratament chirurgical au beneficiat 48 de pacieni din cei
828. S-au folosit urmtoarele metode de tratament chirurgical : broe
percutane la 15 pacieni , fixator extern la 4 pacieni , plac cu uruburi i
broe la 4 pacieni i plac cu uruburi simpl la 25 pacieni. Din aceti
48 pacieni 13 (23%) au revenit pentru complicaii post-operatorii pe
parcursul anului n care s-a realizat studiul. Cele mai frecvente au fost
respingerea materialului de osteosintez , infecii la nivelul plgii pentru
care s-a reintervenit chirurgical. Cele mai multe complicaii au aprut la
pacienii la care s-au folosit broele percutane cu 7 pacieni din 15 care
au revenit la clinic. Din cele 25 de cazuri care au fost tratate prin
aplicarea unei plci cu uruburi simpl au fost doar 3 cazuri de
complicaii post-operatorii.

Pe durata studiului am remarcat faptul c fractura epifizei distale

de radius apare mai frecvent la femei , 622 de pacieni (75%) fiind de sex
feminin i 206 (25%) de sex masculin. Aceast diferena este datorat
tulburrilor metabolice i endocrine care apar la femeile la menopauz ,
cnd incidena osteoporozei este cea mai mare. Astfel osul devine mai
succeptibil la fracturi chiar i n cazul unor traumatisme mai minore , fiind
mai fragil.

n ceea ce privete mediul de provenien 556 (67%) din pacieni

au provenit din mediul urban i 272 (33%) din mediul rural. Incidena
crescut in rndul persoanelor care triesc n mediul urban este pus pe
stilul de via al acestora , cu o frecven crescu a accidentelor de

51
munc , rutiere sau sportive dect la persoanele care provin din mediul
rural.

Din cele prezentate mai sus , pe dutata studiului reazilizat de

mine , nu am putut sa demonstrez c exist avantaje dac acest tip de
fractur se trateaz chirurgical fa de un tratamentul ortopedic.
Procentual apar mai multe complicaii n cazul tratamentului chirurgical
dect in cazul celui ortopedic. Dei radiologic cazurile tratate ortopedic
pot prezenta deplasri sau calusuri vicioase , din punct de vedere
funcional sunt considerate vindecate deoarece pacientul are aceeai
mobilitate i funcionalitate ca nainte de producerea traumatismului.
Deasemenea am observat c decizia dintre tratamente se face la comun
cu pacientul , lundu-se n considerare i nevoile pacientului.

Cu toate c procedeele chirurgicale au evoluat mult pe parcursul

ultimilor ani , un numr foarte mare de cazuri cu fractura epifizei distale
de radius se trateaza ortopedic cu rezultate bune.

Ca s susin cele zise mai sus am ales din literatur cteva studii
crora o s le prezint rezultatele n cele ce urmeaz.

Rollando R. a analizat n anul 2010 un lot de 100.000 de pacieni

cu fracturi diverse , dintre care 249 cu fractura epifizei distale de radius
dintre care 33% erau femei. Studii din literatura francez au artat c
aceast fractur apare mai des la femeile mai n vrst de 65 de ani.

n 2013 , un articol din The British Editorial Society of Bone and

Joint Surgery , Distal radius fracture : current concepts and management
, sublinia c la pacienii n vrst se prefer tratamentul ortopedic dect
cel chirurgical deoarece rezultatele sunt satisfctoare chiar dac
aproape n toate cazurile apare o minim deplasare. n schimb , la
pacienii tineri trebuie inut cont de faptul ca acetia au un nivel de

52
activitate fizic mai mare i c trebuie s revin mai repede la activitile
dinaintea traumatismului. Concluzia studiului a fost c nu sunt suficiente
dovezi care s ateste care metoda de tratament este mai eficient.

n anul 2010 David M. Lichtman , MD mpreun cu colaboratorii

acestuia a publicat un studiu n Journal of the American Academy of
Orthopaedic Surgery , Treatment of Distal Radius Fractures , care s-a
bazat pe alte studii care urmreau rezultatele tratamentului chirurgical i
ortopedic.

Acest studiu a constat n 29 de concluzii la care au ajuns autorii.

Nici una dintre aceste concluzii nu a fost n favoarea tratamentului
chirurgical sau ortopedic , deoarece n cazul ambelor procedee exist
cazuri care prezint complicaii. Studiul a concluzionat c n lipsa
dovezilor clare pentru a alege un tratament n defavoarea altuia , acesta
trebuie ales pentru fiecare pacient n parte n funcie de nevoile acestuia.

5. CONCLUZII:

Fractura epifizei distale de radius este una dintre cele

mai frecvente patologii ortopedice , cu o inciden mai
mare la femei pe seama osteoporozei i la
persoanele n vrst.
Apare mai des la persoanele din mediul urban datorit
stilului de via.
Tendina de a amortiza cderea de la acelai nivel
este principala cauz de producere a fracturii epifizei
distale de radius , cderea de la alt nivel sau alte
mecanisme sunt cauze mai rare de apariie a fracturii.

53
 Nu exist o diferen important n ceea ce privete
membrul la care se produce fractura.
Exist o pondere mai mare a fracturilor cu deplasare
dect a celor simple.
Alte patologii apar n 26% din cazuri , dintre acestea
cele mai frecvente sunt fractura stiloidei ulnare ,
fractura semilunarului.
Cu toate c tehnica chirurgical s-a dezvoltat foarte
mult n ultima perioad , cele mai multe cazuri sunt
tratate ortopedic i doar un numr foarte mic de
pacieni revin la clinic pentu complicaii post reducere
adic 4%.
Dintre pacienii tratati chirurgical 27% au revenit pe
parcursul unui an la clinic pentru complicaii post
operatorii care au necesitat reintervenie chirurgical.
Numrul de zile de spitalizare dupa tratament
chirurgical sau sptmni de imobilizare dupa
tratament ortopedic nu depinde de vrsta pacientului ci
de tipul i gravitatea fracturii epifizei distale de radius.
Tratamentul conservativ este preferat n defavoarea
celui chirurgical , fiind utilizat la 780 de pacieni fa de
48 de pacieni tratai prin manopere chirurgicale i rata
apariiei complicaiilor este mai mic in cazul
tratamentului ortopedic pe parcursul studiului.

54
55