I.

Anatomia şi biomecanica articulaţiei coxofemurale

‘’Şoldul este o articulaţie importantă, implicată în mecanismele statice şi dinamice ale

locomoţiei şi de aceea, suferinţele şoldului se manifestă precoce prin durere la deplasare asociată
cu mers şchiopătat, dificultate în realizarea unor variate poziţii necesare activităţii obişnuite a
organismului.’’1
În alcătuirea articulaţiei şoldului participă două segmente osoase: osul coxal şi femurul.
Osul coxal (Fig.1) este un os plat, de formă patrulateră, alcătuit din trei piese: iliacul, situat în
sus şi în afară, pubisul, situat înainte şi ischionul situat în jos. Toate aceste trei piese converg
către centrul osului coxal, care prezintă pe faţa lui externă cavitatea cotiloidă. Osul coxal are
două fețe – externă şi internă şi patru margini – superioară, anterioară, inferioară şi posterioară.
Fața externă a osului coxal, prezintă în centrul ei cavitatea cotiloidă (acetabulum), de
formă sferoidă delimitată de o margine sau sprâncena cotiloidă. Cavitatea cotiloidă este suprafaţa
articulară oferită de osul coxal articulaţiei cu capul femural. Deasupra cavităţii cotiloide se
întinde fosa iliacă externă pe care se înseră muşchii fesieri. În zona ei articulară se înseră fesierul
mic, în zona mijlocie, fesierul mijlociu şi în zona posterioară, fesierul mare. Dedesubtul cavităţii
cotiloide se găseşte gaura obturatoare sau ischiopubiana, de forma aproximativ triunghiulară,
formată de ramura orizontală a pubisului, corpul pubisului, ramura descendentă a pubisului,
ramura ascendentă a ischionului şi corpul ischinului.

1
Niculaescu T.H., Voiculescu B. – Anatomia si fiziologia omului, Ed. Corint, Bucuresti, 2002
 Fig. 1 Coxalul
www.eskeletons.org

Fig. 2 Femurul
www.eskeletons.org

Femurul (Fig.2) este un os lung, pereche şi nesimetric, care alcătuieşte scheletul coapsei.
Prezintă o extremintate superioară, un corp şi o extremitate inferioară.
Extremitatea superioară a femurului este formată de un cap articular, un gât, o mare
tuberozitate şi o mică tuberozitate. Cele două tuberozităţi sunt voluminoase, deoarece pe ele se
inseră muşchi puternici. Dimensiunile acestor tuberozităţi indică de la început mărimea forţelor
care acţionează asupra şoldului.
Capul articular reprezintă 2\3 dintr-o sferă, este perfect rotunjit şi orientat în sus, înainte
şi înăuntru. Puţin sub centrul lui se găseşte foseta ligamentului rotund.
Gâtul femurului uneşte corpul cu cele două tuberozităţi. Axul lung al acestuia este
înclinat faţă de axul lung al corpului femural cu 125°-130°, unghiul format luând numele de
unghi de înclinaţie. Datorită faptului că este orientat nu numai de jos în sus, ci şi dinainte-înapoi
şi dinauntru-în afară face planul frontal un unghi de 15°-25°, denumit unghiul de declinaţie.
‘’Lungimea gâtului femural (cel mai lung gât al oaselor corpului omenesc) este în raport
tot cu marimea forţelor care activează asupra şoldului. Lărgirea bazinlui, o caracteristică strictă a
staţiunii bipede, a atras o depărtare a celor două tuberozităţi pe capul femural, mărindu-se astfel
concomitent cu braţul de pârghie şi forţa de acţiune.
Marea tuberozitate sau marele trohanter este o proeminenţă patrulateră, care continuă în
susul corpului osului. Pe fața externă prezintă o creastă pentru inserţia fesierului mijlociu, iar pe
fața internă, o cavitate pentru inserţia obturatorului extern, a obturatorului intern şi a celor doi
gemeni. Pe marginea superioară se inseră piramidalul, pe marginea inferioară vastul extern, pe
marginea anterioară, fesierul mic şi pe marginea posterioară, pătratul femurului.
Mica tuberozitate sau micul trohanter este situat la partea postero-inferioară a gâtului şi
da inserţia psoasiliacului.’’ 2
Pe fețele interne ale celor doi condili se înseră extremităţile proximale ale ligamentelor
încrucişate. Fața laterală a condilului intern prezintă o tuberozitate, pe care se înseră ligamentul
lateral intern al articulaţiei genunchiului. Tot pe această față se mai află şi tuberculul, care
serveşte pentru inserţia marelui adductor şi o mică fosetă pentru inserţia genunchiului intern al
tricepsului sural.
Suprafeţele articulare sunt reprezentate de capul femural şi cavitatea cotiloidă a
coxalului, studiate anterior.
Cum cavitatea cotiloidă nu poate să cuprindă singură capul femurului, este mărită de jur
împrejur de un burelet fibrocartilaginos, prismatic-triunghiular, cu baza de aderenţă de
sprânceană cotiloidă. Trecând peste scobitura puboischiatică, bureletul cotiloid formează

2
Iaroslav Kiss - Fizio-Kinetoterapia și recuperarea medicală în afecțiunile aparatului locomotor, Editura Medicală,
București, 1999
ligamentul transvers, sub care se găseşte un orificiu plin cu un ţesut celulograsos şi câteva
arteriole şi venule pentru ligamentul rotund şi oxul coxal.
Cele două suprafeţe articulare sunt menţinute în contact prin bureletul glenoidian şi
capsulă. Prin marginea lui externă liberă, bureletul glenoidian strânge capul ca un inel. Inserţia
cotiloidă se face pe fața externă a bureletului şi periferia sprâncenei. Inserţia pe col se face
anterior pe linia intertrohanteriană, iar posterior, la un lat de deget înăuntrul crestei
intertrohanteriene posterioare. Capsula puternică şi rezistenţă este formată de două feluri de
fibre: unele superficiale, longitudinale şi altele profunde, circulare. Fibrele se grupează, formând
ligamente.
Ligamentele articulare au rol de întărire a capsulei, asigurând soliditatea extremităţilor
articuare în timpul staţiunii verticale, în timpul mersului, alergării şi săriturii.’’ 3
,,Fibrele superficiale ale capsulei formează următoarele ligamente:
Ligamentul iliofemural (ligamentul Bertin, Ligamentul I. Bigelow) este aşezat ca un larg
evantai pe fața anterioară a articulaţiei.
- Deşi mai subţire decât precedentul, el este foarte puternic şi limitează mişcarea de
extensie a coapsei pe bazin.
Ligamentul pubofemural – este aşezat tot pe fața anterioară ca şi precedentul. Inserţia lui
superioară este mai largă decât a ligamentului iliofemural. Limitează mişcarea de abducţie şi
rotaţie externă.
Ligamentul ischiofemural este aşezat de partea posterioară a articulaţiei. El se înseră
înăuntru pe scobitura subcotiloidă şi pe sprânceana cotiloidă situată deasupra acestei scobituri.
Ligamentul ischiofemural limitează rotaţia înăuntru şi adducția femurului.’’4
,,Zona orbiculară reprezintă fibrele profunde ale capsulei articulare, fapt care simplifică
evidenţierea ei pe o articulaţie deschisă şi îngreunează punerea ei în evidenţă la suprafaţa
capsulei. Prin dispoziţia ei, zona orbiculară prezinta un mijloc de susţinere foarte important al
colului femural. Prin diametrul ei mai mic decât cel al capului femural, opreşte pe acesta în a
părăsi cavitatea cotiloidă.

3
Nowak T. J., Handford, A. G. - Pathophysiology, Third Edition, Mc Graw Hill, Boston, New York, San Francisco,
2004
4
Dobrescu, D., Manolescu, E. şi colab. - Memo med'2004, Ediţia a V-a, Editura Minesan, Bucureşti, 2004
 Ligamentul rotund este o bandeletă fibroasă impropriu denumită ligament rotund, întrucât
el este turtit. Situat intra-articular, între capul femural şi cavitatea cotiloidă, are o lungime de
aproximativ 30-35 mm şi o grosime mai la extremitatea coxală (14-16 mm), decât la cea
femurală (8-10 mm). Pe femur se înseră în foseta capului femural pe care nu o utilizează în acest
sens decât parţial, în porţiunea ei anterosuperioară. Pe coxal, inserţia acestui ligament se face
prin trei rădăcini: mijlocie, antero-superioară şi postero-inferioară. În grosimea ligamentului
rotund se găsesc câteva arteriole şi câteva venule destinate, fie capului femural, fie ligamentului
rotund însuşi. Atunci când este bine dezvoltat, acest ligament este foarte rezistent: la nou-născut
suportă 7-8 kg, iar la adult 30-45 kg. El se prezintă însă în privinţa dezvoltării sub aspecte foarte
variate, utilizând toată gama posibilităţilor în cadrul noţiunilor de ”puternic” şi ”slab”. Astfel, el
poate fi uneori foarte puternic, iar alteori foarte slab, reprezentat sub forma unui simplu pliu
sinovial.
Grupele musculare care intervin în mobilizarea şoldului se împart în: muşchii
lomboiliaci, muşchii bazinului şi muşchii coapsei.’’ 5 6
Muşchii lomboiliaci se întind spre coloana lombară la osul iliac şi sunt în număr de doi:
pătratul lombelor şi psoasul iliac.
Muşchii bazinului sunt în număr de nouă: marele fesier, fesierul mijlociu, micul fesier,
piramidalul, obturatorul intern, obturatorul extern, gemenul superior, gemenul inferior şi pătratul
femural.
,,Muschii coapsei, în număr de doisprezece, se îndreaptă vertical de la bazin la coapsă,
iar unii dintre ei la extremităţile superioare ale oaselor gambei. În regiunea anteroexternă a
coapsei sunt patru muşchi: tensorul fascia lată, croitorul, tensorul sinovialei genunchiului şi
cvadricepsului femural.
Restul de opt muşchi se află în regiunea posterioară şi internă a coapsei: dreptul intern,
pectineul, adductorul mare, adductorul mijlociu, adductorul mic, semitendinosul,
semimembranosul şi bicepsul femural.’’ 7

5
Niculaescu T.H., Voiculescu B. – Anatomia si fiziologia omului, Ed. Corint, Bucuresti, 2002

6
Oravițan M. - Ghid de anatomie – Aparatul locomotor, Editura Mirton, Timișoara, 2003

7
Oravițan M. - Ghid de anatomie – Aparatul locomotor, Editura Mirton, Timișoara, 2003
 II. Testing articular

,,Testarea articulară a şoldului s-a efectuat în varianta pasivă: ca şi materiale necesare ne-
am folosit de un goniometru simplu. Amplitudinile articulare considerate normale au fost flexie
145°, extensie 25°, rotaţie internă 45°, rotaţie externă 45°, abducţie 45°, adducţie 40°.

Articulaţia coxofemurală este o enartroză cu trei grade de libertate, ca şi umărul, dar cu

mobilitate mai redusă decât acesta, deoarece ea este structurată în aceeaşi măsură şi pentru
stabilitate şi pentru mobilitate.

Mişcările efectuate de această articulaţie sunt: flexie şi extensie, abducţie şi adducţie,

rotaţie şi circumducţie. Datorită lungimii colului şi înclinării sale pe diafiză, mişcările de flexie,
extensie, abducţie şi adducţie se asociază cu mişcări de rotaţie.

Amplitudinile medii normale ale acestor mişcări sunt următoarele:

Flexia Extensia Abducţia- Rotaţia Rotaţia

Adducţia Internă Externă

Activ 90°-120° 30° 60° -70° 35° 15°

Pasiv 110°-150° 50° 70°-80° 40° 20°

Diferenţa 20°-30° 20° 10° 5° 5°

 Amplitudinile medii normale ale mişcărilor şoldului variază după poziţia genunchiului.
Când acesta este flectat, ele cresc considerabil (cu aproximativ 20°-30°).

Flexia şi extensia se execută în plan sagital, în jurul unei axe transversale care trece prin vârful
marelui trohanter şi prin foseta ligamentului rotund. Clinic, punctul de reper al axei
biomecanice transversale este reprezentat de vârful marelui trohanter.

Goniometrul se aşează în plan sagital, pe faţa laterală a şoldului, cu baza perpendiculară pe axa
lungă a coapsei, cu axul indicatorului în dreptul vârfului marelui trohanter, cu indicatorul culcat
la 0°, în dreptul axei lungi a coapsei. Pentru determinarea flexiei, subiectul se aşează în decubit
dorsal, iar pentru determinarea extensiei, în decubit ventral.

Abducţia şi adducţia se execută în plan frontal, în jurul unei axe antero-posterioare care trece
prin centrul capului femural. Clinic, axa biomecanică antero-posterioară se reperează pe faţa
anterioară a şoldului, în plică inghinală, la l cm în afara arterei femurale. Goniometrul se aşează
în plan frontal, pe faţa anterioară a şoldului, cu baza proximal, cu axul indicatorului în plică
inghinală, la l cm în afara arterei femurale, cu indicatorul îndreptat distal în dreptul axei lungi a
coapsei.

Rotaţiile internă şi externă se execută în plan transversal, în jurul unei axe verticale care
trece prin centrul capului. Pentru determinarea lor, subiectul se culcă în decubit ventral pe masă,
cu genunchiul flectat la 90° şi cu piciorul la zenit. Goniometrul se aşează în plan transversal, pe
faţa anterioară a genunchiului flectat şi a gambei, cu baza spre planul mesei, cu axul
indicatorului în dreptul vârfului rotulei şi cu indicatorul vertical la zenit, suprapunându-se axei
lungi a gambei.

Flexia activă se face de la 0° (poziţia de start) la 90° (genunchi întins) şi ajunge la 125°
(genunchi flectat), iar cea pasivă atinge 145-150°.

Poziţia de preferat este în decubit dorsal, mai rar, în decubit lateral, cu partea de testat în
sus. Goniometrul se plasează pe marele trohanter, cu braţul fix spre creasta iliacă, paralel cu axa
lungă a trunchiului (pe linia medioaxilară) şi braţul mobil de-alungul coapsei, către condilul
lateral.

Atenţie:

- să se evite bascularea bazinului, motiv pentru care este fixat prin presarea cu mâna a
spinei iliace antero-superioare

- muşchii ischiogambieri retracturaţi limitează flexia când genunchiul este întins.

Flexorii principali sunt: dreptul anterior, psoas-iliacul, tensorul fasciei lata şi croitorul. Până la
orizontală intervin şi adductorii şi dreptul intern, iar de la orizontală în sus-fesierul mijlociu prin
fibrele lui anterioare. Muşchii flexori sunt mai puternici decât muşchii extensori.

Extensia cu genunchiul întins este de 15°-20°, iar cu el flectat nu depăşeşte 10°. Extensia
pasivă atinge 30°.

Poziţia preferabilă pentru testare este decubitul ventral (uneori se recurge şi la decubitul lateral).
Goniometrul se aşează ca la testarea flexiei.

Extensia este limitată de partea anterioară a capsulei şi de ligamentul ilio-femural. Hiperextensia

este posibilă numai prin flexia articulaţiei opuse şi accentuarea curburii lombare. în această
poziţie, ligamentele ilio-pubian şi ischio-femural se întind şi fixează puternic capul în cavitate.

Extensorii principali sunt: semimembranosul, semitendinosul şi bicepsul femural, ajutaţi

de fasciculele posterioare ale fesierului mijlociu şi de fesierul mic. în menţinerea poziţiei de
hiperextensie intervine şi fesierul mare. Când coapsa se află dincolo de orizontală, intervin ca
extensori adductorii, dreptul intern, obturatorul extern şi pătratul femural.

Flexia-extensia se realizează pe un ax transversal în plan sagital.

Abducţia are valori variabile în funcţie de modalitatea de testare. Amplitudinea medie este de
45°.

Măsurarea standard se execută din poziţia de decubit dorsal, cu genunchiul întins. Braţul
fix al goniometrului se plasează orizontal pe o linie paralelă cu linia celor două spine iliace
antero-superioare, iar braţul mobil, pe faţa anterioară a coapsei, spre mijlocul patelei.
 Se măsoară abducţia şi din decubit lateral, şi din decubit dorsal, în acest ultim caz
executându-se însă o abducţie asociată cu flexia genunchiului, ceea ce dă o amplitudine de 50°-
60°.

Atenţie:

- o mişcare de abducţie a şoldului opus măreşte aparent unghiul coxofemuralei testate.

- bascularea laterală a bazinului poate fi de asemenea cauză de eroare în măsurătoare.Când

coapsele sunt extinse, amplitudinea maximă de abducţie este de 60°, astfel că ambele coapse
formează între ele un unghi de 120°. în flexia maximă a coapselor, abducţia atinge 70°, între
ambele coapse formându-se un unghi de 140°.

Abducţia este efectuată de: tensorul fasciei lată, fesierul mijlociu şi croitor. Este limitată prin
punerea sub tensiune a ligamentului ilio-pretrohanterian (când coapsa e în extensie) şi a
ligamentului pubo-femural (când coapsa este în flexie). Muşchii abductori sunt mai slabi ăi mai
puţini ca număr decât adductorii.

Adducţia este imposibilă din poziţia anatomică zero, cu membrele pelviene aliniate unul
lângă altul. Pentru aprecierea acestei mişcări membrul opus trebuie abdus, măsurarea făcându-se
în acelaşi fel ca şi în cazul abducţiei. Valoarea amplitudinii ei este de 30°. Se mai poate testa
abducţia combinându-se cu flexia şoldului, asociind sau nu şi o flexie a genunchiului.

Atenţie:

- să se pornească de la o poziţie corectă de 0°, deoarece uneori nu se sesizează că şoldul

este în uşoară abducţie

- corpul poate să se aplece spre partea în care se face mişcarea falsificând rezultatul
măsurătorii.

La efectuarea adducţiei participă: psoas-iliacul, fesier mic, dreptul intern, pectineul, cei
trei adductori, semitendinosul şi semimembranosul.

Rotaţia internă (medială) are o amplitudine de 35°-45°, mai mare în cazul celei pasive.

Există mai multe poziţii pentru testarea rotaţiilor:

- din şezând sau culcat, cu genunchiul la marginea patului sau mesei flectat la 90°. Este
important ca spina iliacă antero-superioară, linia de mijloc a rotulei şi feţei dorsale a gleznei,
precum şi spaţiul dintre degetele II şi III să fie aliniate- toate acestea laolaltă fiind repere.
Goniometrul se fixează pe rotulă, cu braţul fix aşezat perpendicular pe podea sau orizontal, în
care caz măsurătoarea porneşte de la 90°, braţul mobil, de-a lungul gambei, care se mişcă spre în
afară.

- o altă poziţie de testare este decubitul dorsal, cu genunchiul extins, cu piciorul la 90° faţă
de gambă înclinându-se intern, mişcare ce exprimă rotaţia medială a şoldului.

- de asemenea, din decubit ventral, cu genunchiul la 90° ,ducerea spre înainte a gambei se
realizează prin rotaţia internă a şoldului. Asemănător, din decubit dorsal, cu şoldul şi genunchiul
la 90° .ducerea în afară a gambei determină rotaţia internă în şold.

Rotatorii interni sunt: fesierul mijlociu (prin fasciculele lui anterioare), fesierul mic,
semitendinosul şi semimembranosul. Rotaţia internă este limitată de ligamentul ischio-femural şi
fasciculul ilio-pretrohanterian al ligamentului ilio-femural.

Rotaţia externă (laterală), cu aceeaşi amplitudine (45°) ca şi rotaţia internă, se testează în

aceleaşi moduri ca şi aceasta.

Rotatorii externi sunt: fesierul mijlociu (prin fasciculele posterioare), fesierul mare, cei 2 gemeni,
piramidalul, cei 2 obturatori, pătratul femural, pectineul, dreptul intern şi croitorul.

Mişcarea de rotaţie externă e limitată de fasciculul ilio-pretrohanterian al ligamentului

ilio-femural şi de ligamentul rotund.

Circumducţia este rezultanta tuturor celorlalte mişcări ale şoldului, având o amplitudine
mai mică decât a umărului.

Poziţia funcţională de imobilizare (artrodeza) este în flexie de 15°, abducţie de 5°, iar
poziţia de repaus articular este în flexie de 30°, abducţie de 30° şi rotaţie externă.

Flexia:

- din decubit dorsal se execută flexia de genunchi şi şold

- din decubit dorsal cu genunchii flectaţi sau întinşi se efectuează ridicări ale trunchiului
până la poziţia şezând cu genunchii flectaţi

- din decubit dorsal, bazinul fixat cu o curea la planul patului, se execută flexia şoldului cu
sau fără flectare de genunchi

- din poziţia stând pe genunchi şi mâini se flectează şoldul prin lăsarea trunchiului în faţă
spre podea sau prin sprijinul feselor pe călcâie şi aplecarea trunchiului (poziţia mahomedană)

- din ortostatism se flectează şoldul şi geunchiul, trecând o minge pe sub coapsă-

din ortostatism, cu mâinile fixate pe bara de la spalier, se fac genuflexiuni cu proiecţia
trunchiului în faţă.

Extensia:

- din decubit ventral, cu bazinul fixat, se execută extensii din şold, cu şi fără flectarea
genunchiului

- din decubit dorsal, cu genunchii flectaţi, se fac ridicări ale bazinului

- din poziţia ghemuit se fac treceri repetate la poziţia ortostatică

- din decubit ventral, cu membrele inferioare pe masă şi trunchiul în afara mesei, se fac
ridicări ale trunchiuluidin poziţia şezândă se prinde ferm bara spalierului şi se execută ridicări ale
trunchiului cu genunchiul şi şoldul flectat

- din decubit dorsal mâinile prind o bară şi ridică trunchiul, bazinul este împins în sus,
călcâiele nepărăsind solul

Abducția:

- din decubit dorsal se execută abducţii, alunecănd pe o placă (membrul inferior sănătos
este fixat la nivelul coapsei cu o curea)

- din decubit lateral pe partea sănătoasă se ridică membrul inferior, genunchiul fiind extins

- din decubit ventral se fac abducţii

- din poziţia suspendat se fac abducţii cu ambele membre inferioare, apoi cel sănătos se
fixează la spalier şi se execută abducţia doar cu cel afectat

- din poziţia suspendat, mâinile prinzând bara spalierului şi membrele inferioare fiind

sprijinite pe bara spalierului, se deplasează în abducţie un membru inferior şi membrul

superior de aceeaşi parte

Adducția:

Rar mai avem nevoie să creştem amplitudinea adducţiei, iar contractura-retractura necesită
exerciţii pentru întinderea şi nu pentru tonifierea lor.

- din decubit dorsal se efectuează încrucişarea membrelor inferioare cu şoldul flectat şi cu

genunchiul întins

- din poziţia suspendat se ridică membrele inferioare, în timp ce o minge sau un sac de
nisip sunt ţinute între picioare sau între genunchi.

Rotațiile:

- din decubit ventral, bazinul este fixat, iar genunchiul este flectat la 90° ,se deplasează
gamba în afară (rotaţie externă) sau înăuntru (rotaţie internă).

- şezând turceşte, se apasă spre podea genunchii (rotaţie externă).

- din ortostatism vârfurile picioarelor se apropie, iar călcâiele se îndepărtează (rotaţie

internă), apoi se face mişcarea invers.

- mers cu vârfurile picioarelor înăuntru sau cu vârfurile în afară.

 III. Testing muscular

Bilanţul muscular (testing muscular) reprezintă un sistem de tehnici de examen manual

pentru evaluarea forţei fiecărui muşchi sau a unor grupuri musculare. Scopul acestui bilanţ este
multiplu: ajută la elaborarea atât a diagnosticului complet funcţional, cât şi la precizarea
nivelului lezional; stă la baza alcătuirii programului de recuperare şi stabileşte, secvenţial,
rezultatele obţinute prin aplicarea acestui program; conturează deseori prognosticul funcţional al
pacientului.

Pentru testarea forţei musculare, se utilizează o scară cu 6 trepte (5 - 0). Astfel forţa 5
(normală): muşchiul poate executa mişcarea pe toată amplitudinea contra unei forţe exterioare;
forţa 4 (bună): reprezintă capacitatea muşchiului de a deplasa antigravitaţional,
complet,segmentul contra unei rezistenţe medii; forţa 3 (acceptabilă): este forţa unui muşchi de a
mobiliza complet segmentul contra gravitaţiei (fără altă contrarezistenţă); forţa 2 (mediocră):
permite muşchiului să mobilizeze segmentul, dar cu eliminarea gravitaţiei; forţa 1 (schiţată):
reprezintă sesizarea contracţiei muşchiului prin palparea lui sau a tendonului sau observarea unei
uşoare tremurături a acestuia; forţa 0 (zero): muşchiul nu realizează nici un fel de contracţie.

Flexia

Muşchiul: iliopsoas

De stabilizat: pelvisul

Poziția FG: decubit heterolateral, cu coapsa de testat pe o placă sau susţinută, cu genunchiul
extins

- f1: palpare imposibilă, fiind un muşchi profound

- f2: flexia coapsei, genunchiul fiind menţinut întins
Poziţia AG: a).decubit dorsal, cu şoldul şi genunchiul extinse

b).din şezând, cu gamba atârnată

- f3: din poziţia AG: a).se ridică membrul inferior, cu genunchiul extins
 - f4 şi f5: din poziţia a) .sau b). rezistenţa pe faţa anterioară a coapsei în 1/3
inferioară

Substituţie: în poziţia FG, abdominalii, basculând posterior pelvisul, mimează flexia

şoldului
Notă: - sartorius ca muşchi accesor flexor, suplează deficitul iliopsoasului, din poziţia

AG (b), coapsa se flectează, cu rotare externă şi abducţie.

- tensorul fasciei lata, şi el accesor pentru flexia coapsei, va rota intern şi va abduce
coapsa.

Extensia

De stabilizat: pelvisul

- palpare simplă in centrul fesei

- Tonifierea marelui fesier, muşchi principal al extensiei coapsei, joacă un rol important în
stabilitatea şoldului şi a bazinului în plan antero-posterior. Este indispensabil la urcatul unei
pante sau a scărilor, la alergat.
- Tonifierea fesierului mare trebuie să se facă cu excluderea ischiogambierilor. Din decubit
ventral, genunchiul se flectează la 90°, apoi se execută extensii cu rezistenţă ale coapsei.
- Contracţia izometrică a fesierilor se efectuează şi din decubit dorsal, cu genunchii flectaţi, prin
ridicarea bazinului, sau din decubit ventral, trunchiul fiind în afara mesei.
Substituţie prin: extensia coloanei lombare

Hiperextensia

Muşchiul: gluteus maximus

De stabilizat: pelvisul şi coloana lombară

Poziţia FG: decubit heterolateral, cu susţinerea coapsei de testat şi genunchiul flectat la 90°.

- f1: palpare simplă în centrul fesei

- f2: hiperextensia coapsei
Poziţia AG: decubit ventral, cu genunchiul flectat la 90° (pentru scoaterea ischiogambierilor din
acţiunea de hiperextensori ai coapsei).

- f3: hiperextensia coapsei

-f4 si f5: rezistenţa pe faţa posterioară a coapsei în 1/3 inferioară

Substituţie prin: extensia coloanei lombare

Abducţia

Muşchii: gluteus medius, gluteus minimus şi tensor fasciae latae

De stabilizat: pelvisul

Poziţia FG: decubit dorsal, cu genunchiul extins

-f1: - palpare (pentru fesierii mijlociu şi mic) lateral de articulaţia coxofemurală, sub
creasta iliacă

- palparea tensorului, caudal de spina iliacă supero-anterioară

-f2: abducţia coapsei (cu genunchiul extins) prin alunecarea pe planul patului (sau
prin susţinere de către testator)

Poziţia AG: decubit heterolateral, şoldul şi genunchiul de sprijin, flectate; şoldul şi genunchiul
membrului de testat, extinse

-f3: se ridică membrul inferior complet întins

- f4 şi f5: rezistenţa pe faţa laterală a 1/3 inferioară a coapsei

Substituţie prin: - flexia laterală a trunchiului

- rotaţia externă cu flexie a şoldului

Adducţia

Muşchii: adductor magnus, adductor longus şi adductor brevis

De stabilizat: pelvisul

Poziţia FG: decubit dorsal, cu ambele membre inferioare în abducţie, cu şoldurile şi genunchii
extinşi

- f1: palpare pe faţa medială a coapsei

- f2: se adduce membrul inferior prin alunecarea pe pat (sau prin susţinere de către
testator)

Poziţia AG: decubit homolateral: membrul de deasupra este susţinut în abducţie de către testator,
şoldurile şi genunchii, în extensie

- f3: se adduce membrul inferior, depăşind linia de simetrie

- f4 şi f5: rezistenţa se aplică pe faţa medială a coapsei

Substituţie: - în decubit dorsal, prin rotaţia internă a şoldului

- în decubit lateral, prin rotaţia internă şi flexie

Rotaţia internă

Muşchii: gluteus minimus, gluteus medius şi tensor fasciae latae

De stabilizat: femurul, deasupra genunchiului

Poziţia FG: decubit dorsal, cu şoldul flectat la 90° .genunchiul la 90° şi membrul netestat extins

- f1: palpare (ca la abducţie)

- f2: se rotează intern coapsa, mişcând ca pe un levier, în afară, gamba şi piciorul
Poziţia AG: şezând, cu gamba atârnată la marginea patului

- f3: se mişcă spre lateral gamba

 - f4 şi f5: rezistenţă pe faţa laterală în 1/3 distală a gambei
Substituţie prin: adducţie cu flexia şoldului

Rotaţia externă

Muşchii: obturator internus şi obturator externus, gemellus superior şi inferior, piriformis

(piramidalul), quadratus femoris, gluteus maximus

De stabilizat: femurul, deasupra genunchiului Poziţiile: ca la rotaţia internă, mişcările în sens

opus

- Palparea primilor şase rotatori se face în grup, posterior de marele trohanter

- Substituţie prin: abducţie cu flexia şoldului.
- Tonifierea pelvitrohanterienilor
Acest grup de muşchi au un mare rol în stabilitatea posterioară. Pelvitrohanterienii sunt rotatori
externi. Tonifierea lor se face prin exerciţii izometrice. Pacientul este în decubit dorsal, cu
gambele atârnând la marginea mesei sau a patului, coapsa fiind fixată. Se face rotaţia externă a
şoldului prin ducerea gambei înăntru peste cealaltă gambă. Rezistenţa se aplică pe faţa externă a
gleznei, în timp ce o contrarezistentă se aplică pe faţa externă a genunchiului.’’ 8 9

8
Sidenco Elena Luminița – Bilanțul articular și muscular, Editura APP, București, 1999

9
Sbenghe T. - Kinetologie profilactică terapeutică şi de recuperare, Editura Medicală, Bucureşti, 1987
 IV. Coxartroza - descriere, etiologie, patogenie, morfopatologie, tablou clinic

,,Artrozele coxofemurale domină patologia şoldului atât prin frecvenţa lor mare
(reprezentând peste 90% din artropatiile coxofemurale), cât şi prin potenţialul lor invalidant.
O primă descriere a acestei afecţiuni datează din 1759 şi aparţine lui Hunter (sub
denumirea de ”artrită uscată a şoldului”). Smith (1835) a descris-o sub numele de ”morbus coxae
senilis”. Levi în 1914 creează denumirea de ”coxartrie”. În 1930 lucrările lui Coste, Forestier şi
Lacapere stabilesc distincţia netă între artrită şi artroză.

Coxartroza reprezintă o entitate patologică cu incidența crescută ce afectează 2-4% din

populaţia adultă între 40-70 ani, ajungând la 10% peste vârsta de 70 ani. În 40% din cazuri este
bilateral, cu un decalaj de luni sau ani, între expresia clinică de o parte şi de alta.’’ 10

,,Această boală este caracterizată de două aspecte fundamentale:

- pe de o parte, creşterea tensiunilor articulare din cauze mecanice (încărcare excesivă,

vicii arhitecturale congenitale sau dobândite)

- pe de altă parte, alterarea ţesutului cartilaginous ce duce la dezvoltarea artrozei;

modificările secundare ale cartilajului sunt de cauză metabolică, infecţioasă sau
inflamatorie.’’ 11

Formele clinice ale coxartrozei sunt: primitive şi secundară. O coxartroză este considerată
primitivă atunci când se dezvoltă în absenţa unui factor etiologic cunoscut (atât în ceea ce
priveşte alterarea cartilajului cât şi din punct de vedere al supraîncărcării articulare).
,,Coxartrozele primitive pot fi divizate în:

- coxartroza primitivă simplă

10
Elena Zamora, Rareș Ciocoi Pop - Bazele teoretico-metodice ale kinetoterapiei în bolile reumatice, Editura
Risoprint, Cluj-Napoca, 2006

11
Gligor, Ş. Gligor, R. - Breviar de farmacologie, Editura Politehnica, Timişoara, 2004
 - coxartroza primitivă rapid degenerativă

- coxartroza primitivă anchilozantă’’ 12

Identificarea cât mai exactă a formei clinice permite şi o abordare terapeutică adecvată.

,,Coxartroza primitivă simplă – interesează ambele sexe, ceva mai mult femeile decât
bărbaţii şi debutează la vârsta de 50-60 ani. Primul simptom este durerea pur mecanică cu sediul
în regiunea inghinală şi iradiere pe fața internă a coapsei până la genunchi. Jena funcţională este
minimă. Această simptomatologie este intermitentă, existând perioade relativ lungi de acalmie.
Odată cu trecerea anilor, durerea apare la mers, obligând bolnavul să se oprească şi să se
odihnească, ulterior apare mersul şchiopătat. Mobilitatea şoldului este limitată progresiv în
special datorită contracturii musculare a adductorilor şi pelvitrohanterienilor.
Coxartroza primitivă rapid degenerativă – şi de această formă clinică interesează ceva
mai frecvent sexul feminin, dar debutul este mai tardiv, spre 60-65 ani. Este o condroliză cu o
evoluţie de 2 mm pe an care duce la ştergerea spaţiului articular într-un interval de 2 ani de la
debut. Aceasta condroliză care poate evolua şi mai repede este urmată de osteoliză cu
remodelajul capului femural şi a cavităţii cotiloide. Durerea este mecanică dar mai intensă uneori
se exacerbează nocturn evocând un aspect inflamator. Amplitudinea mişcărilor este limitată
antalgic, impotența funcţională se instalează precoce şi evoluează rapid spre invaliditate.
Coxartroza primitivă anchilozantă – spre deosebire de primele două forme clinice, aici
sunt interesaţi mai frecvent bărbaţii, debutul bolii fiind greu de precizat deoarece durerea este
minimă, ia uneori chiar lipseşte. Aceasta coxartroză apare uneori în cadrul unei spondiloze
hiperostozante Forestier.
Evoluţia clinică este dominată de limitarea progresivă a mobilităţii articulare şi instalarea
unei atitudini vicioase în flexie, adducţie şi rotaţie externă. Deficitul funcţional este minor şi bine
tolerat timp de mulţi ani. Agravarea se produce lent, progresiv, fără pușee de evolutivitate. O
dată cu agravarea locală apar dureri la nivelul coloanei vertebrale lombosacrate şi la nivelul
genunchiului datorită suprasolicitării acestora în cadrul compensării naturale a biomecanicii
membrului inferior afectat.

12
Ivan, Gh. Gheorghe - Coxartroza, Editura Scrisul Românesc, Bucureşti, 1995
 Coxartrozele secundare pot să fie de cauză mecanică sau de cauză medicală. Prin
coxartroza secundară de cauză medicală se înţelege:
- condrocalcinoza;
- coxartroza sechelă după coxita infecţioasă;
- coxartroza din necroză aseptică a capului femural;
- coxartroza din boala Paget;
Din coxartrozele secundare de cauză mecanică, reţinem:
- malformaţiile congenitale ale şoldului (displazia congenitală, subluxaţia, luxaţia
congenitală şi protruzia acetabulară);
- distrofii dobândite: coxa plană, coxa retrosă;
- coxartrozele secundare ”accidentale”: fractură de cotil, de col, post-traumatică,
inegaltatea de lungime a membrelor (mai mare de 4 cm).’’ 13

Etiologie

Coxartroza afectează ambele sexe (cu o uşoară predominanță feminină), frecvența

crescând cu vârsta. Între 35-40% din cazuri, la care nu se poate stabili o etiologie, este vorba de
”coxartroze primitive”, al căror debut se situează între 40 şi 60 ani. Dintre factorii generali
predispozanţi sunt de menţionat obezitatea, menopauza şi senescența.
În circa 60-65% din cazuri este vorba de ”coxartroze secundare” (unor malformaţii,
distrofii de creştere, traumatisme, artrite diverse), debutând înaintea vârstei de 40 ani.
Diagnosticul malformaţiilor preartrozice este esenţial, prin implicaţiile în tratamentul medico-
chirurgical. Cele mai importante sunt: luxaţia congenitală a şoldului, malformaţia protruziva,
anteversia cotului şi colului femural, coxa plana, coxa retrorsa, epifizioliza capului femural
juvenilă, displaziile poliepifizare şi boala Perthes.

Patogenie

,,Au fost propuse mai multe teorii, cele mai reţinute fiind:

13
Ivan, Gh. Gheorghe - Coxartroza, Editura Scrisul Românesc, Bucureşti, 1995
 a) Teoria vasculară (Arlet, de Seze, Durien): ischemia sau stază venoasă la nivelul
osului sub condran (provocate de traumatisme, luxaţii, fracturi) tulbura nutriţia
cartilajului articular.
b) Teoria sinovială: deficitul calitativ sau cantitativ al lichidului sinovial (principala
sursă nutritivă a cartilajului).
c) Teoria chimioenzimatică: coxartrozele ar avea la bază o tulburare a activităţii
enzimatice a condrocitului (un exces de enzime proteolitice cu degradarea
proteoglicaniilor; sau o insuficiență a enzimelor necesare sintezei glicoamiglicanilor).
d) Teoria mecanică (Pauwels, Freeman): un exces de presiune pe un cartilaj articular
normal histochimic. La un unghi cervicodiafizar normal (de 125°-130°), capul
femural suportă alternativ, la fiecare timp de sprijin unipodal, în timpul mersului, o
presiune echivalentă cu de patru ori greutatea corpului (în coxa valga, de 6-7 ori mai
mari decar greutatea corpului, iar în coxa vara de 3 ori greutatea corpului). Pauwels a
demonstrat că presiunea exercitată pe articulaţie depinde nu numai de mărimea forţei
de apăsare, dar şi de suprafața articulară ”portanta”. Orice dismorfie sau incongruența
articulară determină zone pe care se exercită hiperpresiuni nocive.’’ 14

Morfopatologie

,,Studierea anatomiei microscopice a extremităţii superioare a femurului pune în evidenţă

la nivelul polului superior şi extern al capului femural (în zona de presiune): osteoscleroza
subcondrală (neregulată şi predominând la suprafaţă), cu spaţii medulare ocupate de o măduvă
fibroasă şi cu sinusuri venoase şi capilare dilatate, cu zone de metaplazie osteoidă şi condroidă a
ţesutului conjunctiv şi formaţii pseudochistice în zona de osteoscleroză.
La nivelul polului inferior al capului femural se constată zone de osteoporoză, o măduvă
osoasă adipoasă, proliferare vasculară şi neoformaţiuni osoase constituite din ţesut oso-spongios
cu travee osoase neregulate şi măduvă adipoasă.’’ 15

14
Niculaescu T.H., Voiculescu B. – Anatomia si fiziologia omului, Ed. Corint, Bucuresti, 2002

15
Nowak T. J., Handford, A. G. - Pathophysiology, Third Edition, Mc Graw Hill, Boston, New York, San Francisco,
2004
 Tablou clinic

Primul simptom resimţit de bolnav este durerea, în general de intensitate moderată şi de

tip mecanic (apare la ridicarea de pe scaun, la ortostatism prelungit, la mers, la coborârea scărilor
şi dispare în decubit). Ca localizare, durerile predomină în regiunea inghinală sau în triunghiul
Scarpa, cu iradiaţii în regiunea fesieră şi retrotrohanteriană, sau pe fața anterioară a coapsei până
la genunchi (uneori sub formă de gonalgii izolate, care prestează la confuzii diagnostice). În
fazele de acutizare a coxartrozei, din cauza durerilor mai intense, se produce o eschivă a pasului
(de partea coxartrozei) cu şchiopătare şi ”mers salutând”, cu instabilitate a şoldului şi bazinului
la mersul pe distanţe mari, impunând sprijinul în baston.
Limitarea mobilităţii în coxofemurală este moderată şi progresivă. Prin comparaţie cu
coxofemurala de partea opusă se constată limitarea mişcărilor de rotaţie, apoide abducţie şi
adducţie, iar în formele avansate se limitează şi flexia cu accentuarea deficitului de mers, de suit-
coborât şi de aşezare ”pe vine”. Treptat se instalează o atitudine vicioasă a coxofemuralei
afectate (în flexum, rotaţie externă şi adducţie).
Hipotonia apoi atrofia grupelor musculare fesiere şi cvadricipitale apar relativ precoce:
”semnul pantofului” este pozitiv (bolnavul nu poate efectua flexia-rotația necesară sprijinirii
piciorului pe coapsa opusă, pentru a încălţa pantoful). Bolnavul nu poate, de asemenea, adopta
poziţia ”picior peste picior” (de partea coxartrozei). ”Semnul cifrei patru” este pozitiv: din
decubit dorsal, cu bazinul fixat, cu coapsa ţinută în abducţie, genunchiul flectat şi călcâiul
sprijinit pe genunchiul opus se măsoară distanţa dintre genunchi şi planul mesei care normal este
sub 20 cm, iar în cosartroza peste 20-30 cm.
Studiul mecanismului şchiopătării arată că ”dublul sprijin posterior” este deficitar în
coxopatii, prin limitarea extensiei şi atrofia cvadricepsului. Perioada oscilantă este deficitară, în
special în coxartrozele mai avansate. În dublul sprijin anterior când piciorul reia contactul cu
solul, deficitul poate fi provocat de limitarea flexiei active în coxofemurală, asociată cu limitarea
extensiei genunchiului. În sprijinul monopodal deficitul ține de gradul de instabilitate
caracteristică coxopatiilor16 evolutive. La fiecare pas, trunchiul se înclină anterior (mersul
salutând).

16
Coxopatie – Denumire generică pentru bolile șoldului
 IV.1. Examenul funcţional al pacientului cu coxartroză

a) La inspecţie se efectuează mai întâi un examen morfofuncţional de ansamblu. Se cere

bolnavului dezbrăcat să facă câţiva paşi notând: eventualele atitudini vicioase sau
antalgice (redoarea coapsei în flexie sau piciorul în rotaţie externă), tulburări statice
vertebrale (scolioze, hiperlordoză lombară), dezaxațiile genunchilor (plat valg, scobit
valg, scobit var), care pot influenţa statică şi dinamica în coxofemurale. Se notează,
de asemenea, tulburările mersului şi tipul de şchiopătare.

,,La inspecţia de faţă (în ortostatism) se urmăreşte dacă orizontalitatea liniei care
uneşte spinele iliace anterosuperioare este pătrată, notând o eventuală lateroversie a
bazinului.

La inspecţia de profil se studiază linia care uneşte spina iliacă anterosuperioară cu

spina iliacă posterosuperioară. Se notează o eventuală basculare anterioară a bazinului
(însoţită de hiperlordoza lombară) sau o basculare posterioară (însoţită de ştergerea
lordozei lombare).

La inspecţia din spate, în ortostatism, se urmăreşte menţinerea orizontalităţii normale

a liniei care uneşte spinele iliace posterosuperioare. Când se constată o înclinare laterală a
bazinului se aşează subiectul pe un taburet: dacă bascula dispare, cauza este o inegalitate
de lungime a membrelor inferioare, iar dacă bascula se menţine şi în poziţia aşezat, cauza
probabilă a latero-versiei bazinului este o deformaţie vertebrală sau o scolioză. Pe de altă
parte se analizează capacitatea funcţională de menţinere a orizontalităţii bazinului în
timpul mersului şi mai ales în staţiunea unipodală (normal, bazinul îşi menţine
orizontalitatea datorită contracţiei fesierului mijlociu). Dacă în această poziţie bazinul
coboară de partea piciorului ridicat este vorba de o coxopatie însoţită de deficitul
muşchilor pelvitrohanterieni.

b) La palparea efectuată pe subiectul culcat se precizează topografia durerilor şi

eventualele modificări ale grupelor musculare periarticulare (contracturi, atrofii). Se
notează zonele dureroase inghinale, fesiere, trohanteriene, iradiaţiile pe fața externă
 sau internă a coapsei sau către genunchi. Se măsoară comparativ perimetrul coapselor
(la 10 cm deasupra bazei rotulei).

c) Examenul mobilităţii oferă date importane asupra limitării elective sau globale a
mişcărilor fundamentale, instabilitate la ortativ şi tulburările mersului.

- Flexia activă, cu genunchiul întins, este de 90°, iar cu genunchiul flectat este de 120°
(flexia pasivă a genunchiului întins ajunge la 120°, iar cu genunchiul flectat atinge
140°). În caz de redoare a coxofemuralei în ”flexum” se măsoară unghiul dintre
planul mesei şi axul coapsei. Testarea musculară a flexorilor se face global (psoas
iliacul, tensorul fasciei lată, croitorul, pectineul, dreptul anterior). Contrar, rezistența
se aplică pe fața anterioară a coapsei. Flexia se limitează rapid în artrite, în timp ce în
coxartroze se menţine mult timp normală.

- Extensia activă, din decubit ventral, extensia activă este normală de 20°, cu
genunchiul întins şi de 10° cu genunchiul flectat (extensia pasivă atinge 30°). Bilanţul
muscular al extensorilor (mare fesier, ajutat de ischiogambieri, adică
semimembranosul, semitendinosul, bicepsul femural şi fasciculul infero-intern al
marelui adductor) este evaluat global. Contrarezistența se aplică pe fața posterioară a
coapsei. Extensia este limitată în coxite17 şi în puseurile acute de coxartroze.

- Abducţia activă, din decubit lateral în depărtarea membrului inferior de linia zero
este de 45°-60°, cu genunchiul în extensie (prin exerciţiu poate depăşi 90°). Testarea
musculară a abductorilor se efectuează global (fesierul mijlociu, fesierul mare,
tensorul fasciei lată). Se aplică contrarezistența pe fața externă a genunchiului.

- Adducția activă, din decubit dorsal (cu membrul opus deplasat în abducţie sau uşor
ridicat în flexie), goniometria indică o amplitudine de 30°. Se efectuează global
bilanţul muscular al adductorilor (adductorul mare, adductorul mic, adductorul
mijlociu, dreptul intern, pectineul, fesierul mare şi psoasul). Se aplică contrarezistența
pe fața internă a genunchiului.

17
Coxită – Infecție a osului coxal
 - Rotaţia externă şi internă, din decubit ventral, cu genunchiul flectat şi gamba ridicată
vertical la 90°. Se deplasează gamba în afară, măsurând cu goniometrul rotaţia internă
(30°, în raport cu verticală ridicată din genunchi), apoi se deplasează gamba înăuntru
şi se măsoară rotaţia externă a coapsei (60°). În bilanţul muscular al rotatorilor interni
(micul şi mijlociul fesier prin fibrele lor anterioare, tensorul fasciei lată şi fibrele
inferioare ale marelui adductor), se aplică contrarezistență pe fața externă a gambei.
Bilanţul rotatorilor externi (piramidalul, obturatorul extern şi intern, pătratul crural,
marele fesier, marele adductor prin fasciculul posterior, pectineul, mijlociul şi micul
fesier prin fasciculele posterioare), se efectuează global, iar contrarezistență se aplică
pe fața internă a gambei.

d) Studiul mersului (anomaliile participării articulaţiilor coxofemurale la cei patru timpi

ai mersului). ”Dublul sprijin posterior” este deficitar în coxopatii prin limitarea
extensiei şi prin atrofia muşchiului cvadriceps. Perioada ”oscilantă” (deplasarea
membrului superior deasupra solului, dinapoi-inainte) poate fi limitată printr-un
”flexum” al coxofemuralei afectate. În al treilea timp al mersului (”dublul sprijin
anterior”), când piciorul reia contactul cu solul, orice deficit al flexiei active în
coxofemurală limitează desfăşurarea acestui timp. În sfârşit, în al patrulea timp al
mersului (”sprijinul unipodal”) care presupune o bună stabilitate pe un singur picior,
modificările morfofuncţionale ale coxofemuralei pot compromite stabilitatea la
sprijinul unipodal, obligând trunchiul să se aplece anterior.

e) Ultima etapă a examenului funcţional este coxometria indispensabilă pentru

depistarea dismorfiilor coxofemurale mai discrete sau pentru obiectivizarea cifrică a
unor malformaţii avansate.’’ 18

18
Sbenghe T. - Kinetologie profilactică terapeutică şi de recuperare, Editura Medicală, Bucureşti, 1987
 IV 2. Alcătuirea şi aplicarea programului de kinetoterapie

Programele de lucru au fost structurate pe etape, formă de tratament ce ţine cont de:

 Parametrii generali;

- Tipul şi specificul disfuncţionalităţii;

- Vârsta pacientului;

- Profesia pacientului;

- Capacitatea fizică generală;

 Parametrii particulari;

- Stadiul şi forma bolii;

- Semne fizice care însoţesc afecţiunea;

- Gradul de afectare al capacităţii funcţionale;

- Întreg programul de kinetoterapie a fost unitar şi îndreptat spre realizarea obiectivelor

propuse şi scopul vizat de recuperare.

Tratamentul fizical-kinetic al coxartrozei urmăreşte împlinirea următoarelor obiective:

- Combaterea durerii;

- Asigurarea unei bune stabilităţi a şoldului;

- Asigurarea unor unghiuri de mobilitate;

- Evitarea instalării atitudinilor vicioase.

,,Pentru combaterea durerii, căldura locală poate fi la fel de utilă ca şi recele aplicat local
sau crioterapia, depinde doar de substratul morfo-patologic căruia ne adresăm. În durerea acută,
chiar dacă pentru unii ar părea logic, compresele reci schimbate la 5-6 minute, crioterapia
repetată de mai multe ori în cursul zilei, poate ameliora foarte mult intensitatea durerii la bolnavii
la care fenomenele inflamatorii sunt pe primul plan. În suferinţele cronice, torpide, cu durere de
mai mică intensitate dar totuşi sâcâitoare, aplicaţiile de cald local pot aduce rezultate notabile.
Ceea ce este esenţial pentru o reducere semnificativă a durerii se leagă de posturarea antalgică.
Fie că lucrăm cu rece local sau cu cald, aceste tratamente trebuie aplicate în poziţia de decubit cu
şoldul într-o flexie lejeră susţinută pasiv, prin perne, saci de nisip etc..

Dacă mai există posibilitatea tratamentului în apă, baia caldă generală, baia cu nămol,
duşul subacval, prin asigurarea condiţiilor esenţiale, calmarea durerilor este mult mai plăcută. O
încălzire superficială se poate obţine în cele mai multe obişnuite condiţii fără a fi nevoie de
deplasare la un serviciu de fizioterapie: punga cu sare de bucătărie încălzită, perna electrică.

Reducerea durerii cu ajutorul electroterapiei este o realitate de necontestat, verificată în

timp. Utilizarea curentului galvanic fie sub formă de galvanizare simplă, fie sub formă de
ionogalvanizare reclamă o durată mare de timp (în jur de 30 minute), intensităţi relativ mari ale
curentului, şi de aici, respectarea cu mare rigurozitate a regulilor de aplicaţie pentru a evita
apariţia arsurilor clinice care vor compromite tot programul de recuperare. Aceleaşi precauţii se
iau pentru orice aplicaţie de curenţi de joasă frecvenţă. Acolo unde există aparatură necesară este
de preferat utilizarea curenţilor de medie frecvenţă şi a curenţilor interferenţiali. Formele de
lucru antalgic sau excito-motor vor fi alese şi/sau alternate în funcţie de modul în care abordăm
durerea. Tot în scop antalgic se foloseşte şi ultrasunetul a cărui acţiune este de maximă eficienţă
asupra manifestărilor algice şi inflamatorii periarticulare ce însoţesc de obicei coxartroza.

Masajul, pe lângă efectul antalgic este şi miorelaxant sau dacă se doreşte, tonifiant, în
funcţie de manevrele utilizate. Poziţionarea bolnavului este extrem de importantă deoarece
fiecare poziţie permite o mai bună abordare a diferitelor structuri ce trebuiesc masate. Decubit
dorsal este foarte bine suportat de bolnavi, permite cel mai bun acord pentru musculatura coapsei
şi a regiunii lombosacrate şi retrotrohanteriene, dar este mai greu de suportat de bolnavii obezi
sau la cei cu flexum al articulaţiei coxofemurale. Decubitul lateral fiind o poziţie destul de
instabilă este folosită mai rar şi pentru scurt timp.
 Manevrele de masaj depăşesc zona şoldului coborând spre genunchi şi urcând spre
coloana vertebrală lombară şi se adresează tuturor structurilor: piele, ţesut celular subcutanat,
fascii, tendoane şi muşchii. Fiind cunoscut faptul că una din sursele generatoare de durere o
constituie staza venoasă din medulara osului spongios, în prezenţa unui teren sugestiv (varice
hidrostatice ale membrelor inferioare) se efectuează manevre de drenaj veno-limfatic din poziţie
antideclivă a membrelor inferioare. Aceste manevre se alternează cu respiraţii profunde care de
asemenea favorizează întoarcerea venoasă. Fiecare şedinţă de masaj se încheie cu tracțiuni
manuale executate în axul membrului inferior. Se execută succesiv tracţiuni şi detracţiuni
corelate cu ritmul respirator. Forţa de tracţiune va fi moderată deoarece este iluzoriu să se creadă
că prin tracţiune manuală s-ar putea realiza o decoaptare articulară reală.’’ 19

Împotriva redorii articulare, kinetoterapia este arma terapeutică de bază care permite
recâştigarea unor amplitudini funcţionale. Ca regulă generală, sensul mişcării va fi în sens opus
tendinţei naturale a bolii de limitare a mişcărilor. Aşadar, mobilizarea pasivă va insista pe
mişcările de extensie, abducţie şi rotație internă. Mobilizarea pasivă însoţeşte masajul, după
tracţiunea şi comprimarea articulaţiei. Mişcările pasive se efectuează în diferite axe şi planuri,
analitic sau global.

Posturile completează programul de mobilizare. Se porneşte din poziţia de amplitudine

maximă permisă de redoare şi cu ajutorul unor forţe exterioare cu acţiune prelungită în timp se
încearcă creşterea amplitudinii unghiurilor de mişcare, aceste posturi pot fi realizate manual sau
cu ajutorul unor montaje de scripeţi. În căzul în care se lucrează manual, se folosesc unele tehnici
de facilitare neuro-musculară proprioceptivă, cum ar fi: alternanța contracţiei izometrică-
izotonică, stabilizarea ritmică, hold-relax. Acolo unde este posibil, pe lângă tehnicile manuale de
mobilizare articulară, se recurge la mecanoterapia – în special tracţiuni mecanice – care permit o
durată mai mare de acţiune şi o dozare perfect cuantificată a forţei externe de acţiune. Exerciţiile
la bicicleta ergometrică se indică cu condiţia să se ţină seama de parametrii de lucru ce trebuie
individualizaţi pentru fiecare bolnav în parte: înălţimea şeii, încărcarea progresivă a solicitării la
efort, ritmul de pedalare, durata şedinţei.

Iaroslav Kiss - Fizio-Kinetoterapia și recuperarea medicală în afecțiunile aparatului locomotor, Editura

19

Medicală, București, 1999

 Refacerea forţei musculare şi a echilibrului dintre muşchii agonişti şi antagonişti, în
special a muşchilor stabilizatori ai şoldului trebuie începută cât mai percoce şi continuă mereu
printr-un program de întreţinere a tonusului şi forţei musculare, chiar dacă s-a ajuns la o forţă de
contracţie normală. Se insistă asupra tonifierii următorilor muşchi:

- fesierul mijlociu – stabilitatea şoldului în plan frontal;

- fesierul mare şi ischiogambierii – stabilitate în plan sagital şi contracararea

flexumului de şold;

- cvadriceps – pentru a conserva extensia completă a genunchiului.

Tehnica de lucru este clasică, exerciţii izometrice şi izodinamice rezistive contra unor
rezistențe crescute progresiv.

Programul de kinetoterapie prezentat până acum este mai mult analitic şi se adresează
refacerii unghiurilor normale de mişcare şi a forţei musculare care stabilizează şoldul şi asigură
performarea mişcărilor în amplitudine completă.

Odată ce aceste obiective au fost atinse, programul de kinetoterapie devine mult mai
global, funcţional, decât analitic pentru a reintegra articulaţia coxofemurală în schemele normale
de mişcare, sau cât mai aproape de normal. Un aspect important ce nu trebuie neglijat îl
constituie învăţarea bolnavului că în timpul mişcărilor active să poată executa, la început sub
control conştient şi mai apoi automat, următoarele activităţi motorii:

- flexia şoldului cu păstrarea lordozei lombare fiziologice;

- adductia şoldului fără participarea pătratului lombelor;

- rotaţie pură, izolată strict în articulaţia coxofemurală, fără a rota întreg bazinul.

Corelate, toate aceste exerciţii pasive, active izometrice, izodinamice, funcţionale, trebuie
să se reflecte în redobândirea mersului, cât mai normal, în toate condiţiile pe care le oferă viaţa
de zi cu zi.

Kinetoterapeutul are obligaţia să facă educaţia bolnavului privind igiena şoldului:

- efectuarea zilnică a unui program minimal de exerciţii fizice de întreţinere musculară
şi articulară;

- evitarea păstrării prelungite a unor poziţii antalgice precum şi statul prelungit în

fotoliu sau scaune joase; încălţămintea cu tocuri moi;

- pentru odihnă se va prefera poziţia de decubit dorsal cu gambele uşor ridicate

deasupra planului patului;